01.005 Protocolo diagnóstico de la disfagia

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la disfagia M. J. Devesa Medina Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... El término “disfagia” significa dificultad para la deglución. Se trata de un trastorno frecuente de importantes consecuencias en los casos más graves, ya que se puede llegar a situaciones de deshidratación, desnutrición, complicaciones pulmonares por aspiración e incluso muerte. La deglución es un proceso complejo en el que participan múltiples estructuras como el sistema nervioso central, huesos de cabeza y cuello y más de 40 pares de músculos. Comprende tres fases: oral, faríngea y esofágica; la disfagia puede producirse por alteración en cualquiera de ellas. Es

esta complejidad la que hace necesaria en ocasiones la participación de múltiples especialistas en el protocolo diagnóstico de la disfagia: internista, gastroenterólogo, neurólogo, otorrinolaringólogo, radiólogo, etc... Inicialmente es fundamental diferenciar la disfagia del “globo histérico” o “globo faríngeo”: sensación no dolorosa de nudo u ocupación en la garganta, de etiología desconocida y sin tratamiento específico, en la que no existe daño en el transporte del bolo alimentario, haciéndose más aparente entre las comidas (incluso se alivia comiendo).

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Historia clínica

Síntomas asociados

Ante todo paciente que consulta por disfagia surgen una serie de interrogantes fundamentales: ¿se trata de una disfagia orofaríngea (alta) o esofágica (baja)?; ¿se sospecha una lesión estructural o un trastorno funcional?; ¿existe alguna enfermedad subyacente causante de la disfagia o relacionada con ella? Para responder a estas preguntas es esencial la realización de una historia clínica exhaustiva, insistiendo en algunos datos clave.

La existencia de síntomas asociados como dificultad para el inicio de la deglución, regurgitación nasal, tos o carraspera durante la ingesta, disfonía o disartria se observa en la disfagia orofaríngea; en la esofágica, estos síntomas suelen estar ausentes y puede haber, en cambio, clínica de reflujo gastroesofágico.

Consistencia del alimento Localización La localización de los síntomas puede ayudar a diferenciar una disfagia orofaríngea de la esofágica. Teniendo en cuenta que existe tendencia general a identificar el nivel de la obstrucción al nivel de la lesión o por encima de ella, ante un paciente que refiera la sensación disfágica por debajo del hueco supraesternal sospecharemos alteración esofágica; sin embargo, la localización cervical del síntoma tiene escasa especificidad y per se no ayuda a diferenciar causas faríngeas de causas esofágicas1. 55

La consistencia del alimento que provoca las molestias tiene, en general, escaso valor para el diagnóstico diferencial entre ambos tipos de disfagia: en la orofaríngea, la dificultad para deglutir líquidos es mayor que para los sólidos, mientras que en la esofágica la disfagia es igual o mayor para sólidos que para líquidos. Sin embargo, este dato puede ser útil para diferenciar lesiones estructurales de problemas funcionales: ante un paciente con disfagia similar para sólidos y líquidos sospecharemos un trastorno funcional; por el contrario, las alteraciones orgánicas comienzan típicamente con disfagia para sólidos que, conforme progresa la lesión y obstruye el tubo digestivo, termina siendo más tarde también para líquidos. Medicine 2004; 9(1): 37-40

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Historia clínica Exploración física

Dificultad para el inicio de la deglución Tos o carraspera durante la deglución Regurgitación nasal Disfonía o disartria

Disfagia orofaríngea

Sospecha alteración estructural

Sospecha alteración funcional

Divertículo faríngeo Membrana cervical Osteofito cervical Tumor orofaríngeo

Espasmo cricofaríngeo Enfermedad neurológica Miopatía

Valorar riesgo de aspiración

Videofluoroscopia Esofagograma baritado

Manometría esofágica

Nasoendoscopia

Biopsia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la disfagia orofaríngea.

Duración y evolución La duración y constancia de los síntomas es importante: una disfagia de instauración brusca asociada a síntomas neurológicos apunta a un accidente cerebrovascular agudo como causa del trastorno. La presencia de disfagia progresiva y de corta duración orienta a la existencia de enfermedad neoplásica de base, sobre todo si hay importante pérdida de peso asociada.

endocrinológico o enfermedades del tejido conectivo que podrían ser causantes de disfagia.

Fármacos Será importante también investigar si el paciente toma medicamentos potencialmente cáusticos para el esófago (antiinflamatorios no esteroideos, doxiciclina, alendronato sódico, etc.) que pudieran producir úlceras y estenosis esofágicas.

Manifestaciones extradigestivas La clínica intermitente suele ser consecuencia de trastornos motores, membranas o anillos esofágicos. La existencia de síntomas acompañantes a otros niveles (ataxia, temblor, diplopía, debilidad muscular, etc.) ayuda al diagnóstico de enfermedades subyacentes de tipo neurológico, muscular, 38

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Exploración física La exploración física, además de informar sobre el estado nutricional del paciente, puede revelar signos neurológicos, musculoesqueléticos, cutáneos o endocrinometabólicos im56

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Dificultad para el paso del alimento a nivel retroesternal Ni tos ni atragantamiento Con/sin síntomas de RGE

Historia clínica Exploración física

Estenosis péptica Esofagitis péptica Anillo Schatzki Esofagitis infecciosa Tumor esofágico Compresión extrínseca

Disfagia esofágica

Disfagia funcional (líquidos ≥ sólidos)

Disfagia orgánica (sólidos > líquidos)

Acalasia Espasmo esofágico difuso Trastorno motor inespecífico Esclerodermia

Endoscopia

Lesión mucosa

Lesión submucosa

Compresión extrínseca

Normal

Biopsia

Ecoendoscopia TAC tórax

Rx tórax/TAC

Esofagograma

Compresión extrínseca

Sospecha trastorno motor

Normal

Lesión mucosa

Manometría pHmetría

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico de la disfagia de origen esofágico.

RGE: reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada. portantes a la hora de enfocar el diagnóstico etiológico. La exploración de cabeza y cuello sirve para detectar la presencia de erosiones del esmalte dental, glositis, ulceraciones orales, masas cervicales, adenopatías, bocio, etc.

Pruebas complementarias La realización de exploraciones complementarias vendrá determinada por la naturaleza de la disfagia (orofaríngea o esofágica).

Disfagia orofaríngea La disfagia orofaríngea puede ser consecuencia de enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple, tumores 57

etc.), musculares (miastenia gravis, polimiositis, etc.) o estructurales (membranas cervicales, divertículo faríngeo, osteofitos cervicales, etc.). En el estudio de este tipo de disfagia (fig. 1), el esofagograma baritado permite la detección de lesiones orgánicas; sin embargo, éste ha sido sustituido por la videofluoroscopia o videorradiología, técnica que graba en vídeo una serie de degluciones de material de contraste de diferentes volúmenes y consistencias. Además de detectar lesiones estructurales, la videofluoroscopia proporciona información funcional del proceso de la deglución y permite evaluar el riesgo de aspiración en estos pacientes. La nasoendoscopia es un método óptico para identificar lesiones estructurales y mucosas en cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe, permitiendo además la toma de biopsia; es la primera exploración a realizar ante la sospecha de proceso neoformativo a este nivel. La manometría esofágica sirve para cuantificar la fuerza de la contracción faríngea, evaluar la reMedicine 2004; 9(1): 37-40

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

lajación del esfínter esofágico superior y estudiar la coordinación entre estos dos eventos2.

Disfagia de origen esofágico En el estudio de la disfagia de origen esofágico, la radiografía de tórax puede aportar datos importantes: la presencia de masas mediastínicas o cardiomegalia que produzcan compresión extrínseca esofágica, o la existencia de un nivel hidroaéreo en esófago dilatado en el caso de acalasia avanzada. Tras una adecuada historia clínica y exploración física, estableceremos el diagnóstico de sospecha de trastorno orgánico o funcional (fig. 2). El esofagograma baritado permite descartar compresiones extrínsecas y lesiones orgánicas de la mucosa esofágica: anillos o membranas esofágicos, carcinomas o estenosis pépticas (útil para valorar el calibre y la longitud de éstas)3. Proporciona además información sobre la presencia de reflujo gastroesofágico y sobre el peristaltismo esofágico, mostrando en ocasiones signos radiológicos sugerentes de trastorno motor esofágico (por ejemplo, esófago en sacacorchos en el espasmo esofágico difuso)4. La endoscopia es la prueba de elección ante la sospecha de lesión mucosa esofágica, benigna o maligna; además de visualizar estas lesiones permite la toma de muestras para cultivo, citología y estudio histológico, necesarias para el diagnóstico de esofagitis infecciosas y neoplasias. Ante el hallazgo endoscópico de tumoración submucosa esofágica, será precisa la realización de una ecoendoscopia superior o tomografía axial computariza-

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da (TAC) de tórax para completar el estudio. La manometría esofágica será necesaria en todos aquellos pacientes con disfagia en los que no se han detectado alteraciones estructurales esofágicas en la endoscopia, o en caso de sospecha de trastorno motor esofágico (acalasia, espasmo esofágico difuso, etc.). La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede causar disfagia por la producción de una esofagitis o una estenosis péptica o a través de la inducción de trastorno motor inespecífico secundario al reflujo. La pHmetría esofágica, método de elección para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico, puede ser por tanto necesaria para el estudio de pacientes con trastorno motor esofágico.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and manage✔ ment of chronic dysphagia. Br Med J 2003;326:433-6. 2. •• Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of ✔ oropharingeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116:455-78. 3. •• Spechler SJ. AGA technical review on treatment of patients ✔ with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;117:233-54.

4. Esfandyari T, Potter JW, Vaezi MF. Dysphagia: a cost analysis of the ✔ diagnostic approach. Am J Gastroenterol 2002;97(11):2733-7.

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