“ Struma Nodular Non Toksik”: Laporan Presentasi Kasus

LAPORAN PRESENTASI KASUS

“ Struma Nodular Non Toksik”

Disusun oleh:

Karis Amalia Derina Rahmanandhika Swadari

Pembimbing :

dr. N. Soebijanto, Sp.PD, K-EMD, MM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN LMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH H IDAYATULLAH JAKARTA 2013 1

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim. Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini. Salawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW. Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar, fasilitator, dan narasumber SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati khususnya dr. N. Soebijanto, Sp.PD, K-EMD, MM selaku pembimbing kami. Kami sadari Laporan presentasi kasus tentang “Toxic Noduler Goiter” ini masih jauh dari kesempurnaan.Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kita yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi adik-adik kami selanjutnya. “Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah  selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain. Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6- 7)”

Jakarta, Oktober 2013

Penyusun

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................

1

KATA PENGANTAR..............................................................................................

2

DAFTAR ISI.............................................................................................................

3

BAB I ILUSTRASI KASUS....................................................................................

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................

12

BAB III ANALISA KASUS…................................ ..................................................

26

BAB IV KESIMPULAN.....…..................................................................................

28

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................

29

3

BAB I ILUSTRASI KASUS

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN

 NO RM

: 1225849

 Nama

: Ny. S. A. S

Jenis Kelamin

: Wanita

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Jl. Tegal Parang Utara, Mampang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Tamat SLTP

Status pernikahan : Menikah

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 23 September 2013 di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Fatmawati pukul 11.30 WIB.

Keluhan utama:

Benjolan di leher sejak 7 tahun SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Os datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS. Benjolan awalnya sebesar kelereng. Lama kelamaan benjolan semakin membesar perlahanlahan, saat ini sebesar bola tenis. Benjolan pertama kali muncul saat pasien hamil anak kedua. Benjolan tidak terasa nyeri. Tidak terlihat perubahan warna seperti kemerahan. Keluhan mata semakin membesar, tangan gemetar, jantung berdebar, sulit tidur, diare, banyak berkeringat lemas,. intoleransi terhadap dingin dan mudah lupa disangkal. Berat badan dan nafsu makan tidak naik dan tidak turun . Riwayat demam, batuk lama, keringat dingin dimalam hari, riwayat penggunaan obat dan sesak, disfagia, batuk serta perubahan suara disangkal. Keluhan sakit

4

kepala, mual muntah, gangguan penglihatan, gangguan menstruasi, rambut rontok disangkal. Pasien pertama kali berobat pada bulan April 2013 karena benjolan dileher tersebut dilakukan pemeriksaan lab dan diberi obat Euthyrax 1x1 tab dan  Neurodex. Pasien mengonsumsi obat tersebut selama 3 bulan namun benjolan tidak terlihat mengalami perubahan ukuran. Setelah 3 bulan pasien tidak lagi mengonsumsi Euthyrax, pasien sudah melakukan pemeriksaan USG.

Riwayat penyakit dahulu:

Sebelum muncul benjolan sejak 7 tahun SMRS, pasien belum pernah mengalami benjolan serupa sebelumnya. Riwayat sakit paru-paru, kencing manis, darah tinggi, alergi obat, dan keganasan disangkal. Riwayat penggunaan obat lama dan penyinaran terutama pada daerah leher disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang mempunya keluhan serupa. Riwayat dinyatakan hipotiroid ataupun hipertiroid tidak ada. Riwayat kanker disangkal. Riwayat sakit paru-paru, kencing manis, darah tinggi, alergi obat, dan keganasan disangkal.

Riwayat kebiasaan dan sosial:

Pasien seorang ibu rumah tangga. Konsumsi garam beryodium (+). Masyarakat sekitar tidak ada yang mengalami keluhan benjolan di leher. Riwayat radiasi disangkal. Pasien tidak pernah tinggal di daerah pegunungan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Pemeriksaan Umum

Kesadaran

:

compos mentis

Keadaan umum

:

tampak sakit ringan

 Nadi

:

88 x/menit, reguler

Keadaan Gizi

:

Normal 5

Tekanan Darah

:

110/70 mmHg

Tinggi Badan

:

150 cm

Pernafasan

:

18 x/menit

Berat badan

:

52 kg

Suhu

:

36.6°C

BMI

:

23,1 kg/m

Edema

:

(-)

Anemis

:

(-)

Ikterus

:

(-)

Kulit

Coklat kehitaman, ikterik (-), perabaan hangat (+), halus, turgor baik, keringat (+)

Kepala

 Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

edema palpebra -/-, ptosis -/-, sklera ikterik -/-, conjunctiva anemis -/-, conjunctiva hiperemis -/-, pupil bulat, isokor, tepi regular +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, lensa mata jernih, eksolftalmus -/-, enoftalmus -/-, lid lag -/-, lid retraction -/-, gerak bola mata baik +/+

Telinga

 Normotia, simetris kanan-kiri, nyeri tarik -/-, nyeri tekan tragus dan mastoid -/-, serumen +/+ minimal, sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung

Simetris, deviasi septum (-), oedem konka -/-, hiperemis -/-, sekret -/-

Mulut dan tenggorokan

Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-), oral candidiasis (-), mukosa warna merah jambu, gigi caries (-), uvula letak tengah, arcus faring simetris, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, tenang, hiperemis (-)

Leher

Inspeksi

: tampak masa di regio coli anterior warna sama dengan kulit sekitar simetris, tidak tampak pulsasi vena jugularis.

Palpasi

: JVP 5 - 2 cm H2O KGB tidak teraba membesar. 6

Tiroid terba membesar dengan ukuran 7x6x3 cm. kenyal, mobile, batas tegas, tidak terba hangat, tidak ada nyeri tekan dan bergerak saat menelan. Trakea terletak ditengah, denyut arteri carotis teraba. Auskultasi

: Bising tiroid (-), Arterial bruit (-)

Gambar:

Thoraks Paru

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, bentuk dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis, tipe thorako-abdominal, retraksi (suprasternal, retraksi sela iga, subkostal) (-), venektasis (-), spider nevi (-), ginekomastia (-)

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri = kanan

Auskultasi

: Suara nafas bronkovesikuler, rhonki (-), whezing (-). 7

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat, pulsasi abnormal (-)

Abdomen

Inspeksi

: simetris,datar

Palpasi

: supel(+), datar, nyeri tekan(-), nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani,shifting dullness(-), tes undulasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Punggung

 Nyeri Ketok CVA -/-

Ekstremitas

Palmar eritema (-), clubbing finger (-) Keempat akral hangat, oedem (-), tremor jari ekstremitas atas (-/-), tangan basah  berkeringat (-/-). Reflek fisiologis +2/+2, reflek patologis -/-, pitti ng oedem -/-

Status lokalis regio colli: Leher

Inspeksi

: tampak masa di regio coli anterior warna sama dengan kulit sekitar simetris tidak tampak pulsasi vena jugularis.

Palpasi

: JVP 5 - 2 cm H2O KGB tidak teraba membesar. Tiroid terba membesar dengan ukuran 7x6x3 cm. kenyal, mobil, batas tegas, tidak terba hangat, tidak ada nyeri tekan dan bergerak saat menelan. Trakea terletak ditengah, denyut arteri carotis teraba.

Abuskultasi

IV.

: Bising tiroid (-), Arterial bruit (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 8

Pemeriksaan laboratorium

30-04-2013 Pemeriksaan

Metode

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Sero imunologi Tyroid FT4

Chemiluminiescens

1,25

ng/dl

0.89-1.76

TSHs

Chemiluminiescens

0,789

mIU/l

< 0-35: hiperiroid 0,35-5,5: eutroid >5,5: hipotiroid

20-06-2013 Pemeriksaan

Metode

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Sero imunologi Tyroid FT4

Chemiluminiescens

1,64

ng/dl

0.89-1.76

TSHs

Chemiluminiescens

0,90

mIU/l

< 0,35: hiperiroid 0,35-5,5: eutroid >5,5: hipotiroid

10-07-2013 Pemeriksaan

Metode

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Sero imunologi Tyroid FT4

Chemiluminiescens

1,35

ng/dl

0.89-1.76

TSHs

Chemiluminiescens

5,5: hipotiroid

Pemeriksaan USG Tyroid (19/6/2013)

Lobus kanan: -

Ukuran sangat membesar (7,6 x4x3,8 cm) 9

-

Tampak nodul iso dan anechoic pada tiroid kanan dengan ukuran 6,1x4 cm

-

 Nodule berbatas tegas dengan halo disekitarnya dengan tepi reguler

-

Tak tampak kalsifikasi pada nodul

-

Tak tampak peningkatan flow vaskuler pada nodul

Lobus kiri -

Ukuran 3,8x1,5x1,5 cm

-

Tampak nodul iso dan anechoic kecil 0.9x1,5 cm di pool inferior dengan  batas tak tegas

-

Tak tampak kalsifikasi pada nodul

Isthmus tiroid normal Tak tampak pembesaran colli bilateral kesan: Struma nodusa dengan komponen kistik pada kedua lobus tiroid dengan ukuran 6,1 x 4 cm pada tiroid lobus kanan dan 0,9 x 1,5 cm pada tiroid lobus kiri.

V.

RESUME

Pasien, Perempuan usia 32 tahun datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS. Os datang dengan keluhan benjolan pada leher sejak 7 tahun SMRS. Benjolan awalnya sebesar kelereng. Lama kelamaan benjolan semakin membesar perlahan-lahan, saat ini sebesar bola tenis. Benjolan pertama kali muncul saat pasien hamil anak kedua. Benjolan tidak terasa nyeri. Tidak terlihat  perubahan warna seperti kemerahan. Keluhan mata semakin membesar, tangan gemetar, jantung berdebar, sulit tidur, diare, banyak berkeringat lemas,. intoleransi terhadap dingin dan mudah lupa disangkal. Berat badan dan nafsu makan tidak naik dan tidak turun . Pasien pertama kali berobat pada bulan April 2013 karena benjolan dileher tersebut dilakukan pemeriksaan lab dan diberi obat Euthyrax 1x1 tab dan  Neurodex. Pasien mengonsumsi obat tersebut selama 3 bulan namun benjolan tidak terlihat mengalami perubahan ukuran. Setelah 3 bulan pasien tidak lagi mengonsumsi Euthyrax, pasien sudah melakukan pemeriksaan USG. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis. Tanda vital, TD 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,6 0C. kepala dalam batas normal, mata KP (-) SI (-), eksoftalmus -/-. Leher KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH 2O. jantung,  paru, dan abdomen dalam batas normal. Ekstremitas, akral hangat, tremor -/-. 10

Pada status lokalis regio colli, tampak benjolan. Tiroid teraba membesar dengan ukuran 7x6x3 cm. kenyal, mobile, batas tegas, tidak terba hangat, tidak ada nyeri tekan dan bergerak saat menelan. Kelenjar getah bening servikal, submandibular, klavikular tidak teraba membesar. Pada auskultasi bruit tidak ada. Pada pemeriksaan laboratorium (30-04-2013) F T4 1,25 ng/dl, TSH 0.789 μIU/ml. Pemeriksaan laboratorium (10-07-2013) F T4 1,35 ng/dl, TSH