Pancreatitis y Ulcera Péptica Perforada

 

Pancreatitis y Ulcus Péptico Perforado Perforado  

Pancreatitis Es una enfermedad del páncreas que se produce por inflamación, está dada inicialmente por 3 fases: 1)  Activación de los zimógenos. 2)  Activación de las células acinares. 3)  Degradación de acinos pancreáticos Todo esto conlleva a un cuadro cíclico en el cual se va a desarrollar la pancreatitis. Esta patología puede ser activada por diferentes efectos directos:

           



Lesión alcohólica.



Parásitos: en la cual hay una oclusión o actúa el e l parasito directamente dentro del páncreas.



Causas virales: en los cuales estos actúan directamente sobre las células acinares del páncreas.



Ofídicos (serpientes) o escorpiónicos.



Causas tumorales.



Causa inmunológica, se puede predecir una pancreatitis desde el punto de vista inmunológico.

c omplejo Manejo de la pancreatitis: Puede ser desde sencillo a complejo a)  Manejo sencillo: Tratamiento médico. b)  Tratamiento complejo: Cuando se llega a procedimiento quirúrgico, el cual puede ser:

  Manejo de las complicaciones de la pancreatitis.   Pancreatectomía.





Lo que le importa al doctor es saber: el manejo de la pancreatitis, anatomía y criterios de Ranson.

Criterios de Ranson: Estos criterios miden la severidad de la pancreatitis , los cuales están dados en las primeras 24 horas y 48 horas subsiguientes al inicio de la clínica o al inicio del ingresado del paciente. A su vez, estos criterios vienen dados para criterios de Ranson para colecistitis y los que no presentan colecistitis, es decir, litiasis vesicular. A las 24 horas se encontrará

       



Leucocitosis > 16.000



Hemoglobina < 10% LDH > 40



Glicemia > 320



A las 48 horas se encontrará Un secuestro de líquido. o  Descenso de las proteínas. o  Al mismo tiempo puede o  producirse un desbalance en el equilibrio acido-base.

Todos estos criterios permitirán evaluar la severidad de la pancreatitis y también las posibles complicaciones complicaciones..

1

 

Exámenes a solicitar:                     



Hemograma + VHS.



Pruebas de coagulación.



Glicemia. Urea.



Creatinina.







Amilasa que es una prueba basal, no es una prueba específica de la pancreatitis. Lipasa: tampoco es específica de pancreatitis debido a que también tam bién se eleva en otros cuadros.



Alfa-1-antitripsina: solo se pide en países desarrollados, la cual es específica para pancreatitis.



Gases arteriales.



Scanner, en donde se establecen las pruebas de Baltazar, las cuales se categorizan por las letras A, B, C, D y E: o  Baltazar A: páncreas normal. Baltazar B: páncreas edematizado. o  Baltazar C: páncreas con necrosis o áreas puntiformes de necrosis. o  Baltazar D: es un área con una colección. o  Baltazar E: se encuentran áreas con múltiples colecciones. o  Esto también permitirá evaluar la severidad de la patología

Tratamiento:  Todo paciente que ingresa con clínica de pancreatitis inicialmente debe ser invadido, colocarle una sonda  nasogástrica  para descomprimir estómago, colocar una vía central, una sonda de Foley y de acuerdo a eso manejar los esquemas de Ranson para manejar al paciente adecuadamente. Algunas escuelas dicen que se debe colocar antibióticos y otras dicen que no, particularmente nosotros le colocamos antibióticos. La hidratación  parenteral  está indicada en el paciente, el manejo de protectores  gástricos, el reposo absoluto de las vías digestivas y de acuerdo a eso mejorar su condición.

Clínica:   Dolor en epigastrio:  que se puede o no irradiar en banda, lo que es el



flanco derecho o el izquierdo, también puede haber un dolor especifico en epigastrio lo cual no es característico car acterístico en toda la zona.

  Signo Cullen: que es una equimosis en la zona umbilical, es característico



de pancreatitis y de la severidad que tenga.

El s ig no de Cullen Cu llen es una equimosis  periumbilical que aparece, de forma excepcional, en la pancreatitis aguda necrohemorrágica como extensión de un hematoma por el ligamento redondo del hígado. (Internet) 

Causas más comunes de pancreatitis:

1-  1-  Causa alcohólica 2-  2-  Origen biliar Se debe manejar de forma parenteral, también la parte de protectores gástricos, en específico los de la última generación tipo esomeprazole u omeprazol, dieta absoluta, sonda nasogástrica.

Pregunta: ¿Se pide procalcitonina y calcemia? 2

 

Eso forma parte de los criterios de Ranson, como se produce un descenso del calcio dentro de las 48 horas, la  procalcitonina es un reactante de la fase aguda y se puede pedir después de las 24-48 horas de procedimiento, pero lo que es gases arteriales, calcio, la baja de proteínas y todo, forman parte de los criterios de Ranson a Ranson a las 48 horas.

También hay otros criterios:

  Criterios de Marshall.    Criterios de Ranson.    Criterios de apache I y apache II. 

  

Son criterios que se van a manejar de acuerdo al centro donde se labore y de acuerdo a la parte de unidad de cuidados intensivos. Estos criterios se van a manejar de acuerdo a la zona donde se encuentre el paciente, en unidad de cuidados intensivos se puede manejar apache, si se está en unidad de emergencia no se maneja apache, se utilizan criterios de Ranson. Entonces será de acuerdo acuer do a esto y a la patología que produjo la pancreatitis como tal.

Quirúrgico:   La parte quirúrgica de una pancreatitis, inicialmente cuando se producen COLECCIONES POR EDEMA se produce



un procedimiento invasivo inicial que es para depleción de los líquidos o las colecciones como tal. Cuando hay LEUCOCITOSIS ELEVADA SIN MEJORÍA CLÍNICA  del paciente es cuando se puede plantear un   procedimiento quirúrgico o que una de las colecciones en vez de ser estéril se infecte, también se hace quirúrgico. Gold standard en pancreatitis es la tomografía 

Diagnóstico: Inicialmente se realiza por clínica y por paraclínicos, como se mencionó anteriormente, que se tenga una  hiperamilasemia no indica en ningún momento que el paciente con una amilasa elevada tenga una pancreatitis porque se pueden dar casos donde se produce una elevación de la amilasa, una parotiditis que puede dar una amilasa elevada y no haber pancreatitis, o sea que todas las patologías digestivas tranquilamente nos pueden producir elevación de la amilasa y no ser patognomónico de una pancreatitis como tal. El único que es específico de pancreatitis es la alfa-1antitripsina, la cual no se encuentre en todos los países de Sudamérica, se puede pedir en ciertas clínicas, pero no es un examen que se solicita de forma fácil fác il para la atención hospitalaria.

Comentarios finales sobre pancreatitis: Si al paciente le da clínica de dolor abdominal localizado puede ser difuso podríamos estar pensando en una colecistitis aguda, gastritis más lo que es la clínica como tal en la evaluación del paciente con el dolor que sea en banda, nauseas, vómitos asociados a un signo de Cullen que es evidente y asociados a los paraclínicos

se

puede

hacer

el

diagnóstico.

Y

posteriormente a lo que es el manejo del paciente con una pancreatitis tenemos que estar pendientes del manejo clínico de dicho paciente. 3

 

A un paciente en urgencia se indica:  

Dieta absoluta

 

Sonda nasogástrica,

 

Hidratación parenteral

 

Protección gástrica (siempre).

Hay que saber para pancreatitis:

  Citerios de Ranson, al ingreso – a las 48 horas   Criterios de Baltasar.   La fisiopatología de la pancreatitis: activación de los zimógenos y el proceso de degradación del páncreas. Es una







cascada de secuencias que se produce. Parte clínica, no es 100% específica de pancreatitis  

Ulcus Péptico Perforado Corresponde a una patología que se presenta directamente en la vía digestiva, específicamente en el estómago. Principalmente se produce por lesiones que involucran toda la mucosa gástrica la cual puede ser por múltiples causas:

 

1) Causas infecciosas (Helicobacter pylori ). ). 2)  Causas tumorales. 3)  Uso indiscriminado de medicamentos tipo analgésicos o AINES, los cuales pueden producir erosión a nivel de la pared del estómago. Todo esto se produce en un marco donde hay una lesión cada vez más severa, no hay un aspecto de protección adecuado del paciente a nivel de la mucosa gástrica y esta producción de erosión constante puede llevar a sangrado hasta posteriormente producir una ruptura de la pared hacia la cavidad digestiva, produciéndose el ulcus péptico perforado.

Diagnóstico:   Radiografía simple de pie: El examen más económico y especifico corresponde a la radiografía simple de pie, donde se ve el SIGNO DE JOBERT

Signo de JOBERT: presencia JOBERT: presencia de gas en la

POSITIVO, que es un neumoperitoneo donde se evidencia la presencia de aire entre el diafragma y la cavidad abdominal, eso es patognomónico  de este

 perforación gástrica libre, con desaparición de la matidez hepática. hepática.



cara

superior

del

hígado

en

la

(internet)

caso.

  TC: Otros estudios que se pueden solicitar es el TC, aunque el TC como tal debido al aire libre o líquido que hay en



peritoneo hay veces que no se evidencia la ulcera perforada como tal.

  Exámenes de laboratorio, Son los que se piden normalmente en estos casos: -  Hemograma -  Glicemia -  Urea. -  Creatinina.



4

 

  Clínica: La clínica como tal no radica de un día para otro , ese paciente debería comenzar con gastritis, 5, 7 días



previos a lo que es la presentación del cuadro clínico especifico de UP perforada y este cuadro clínico se exacerba en las ultimas 48 hrs. instaurando en ese momento un abdomen en tabla, que es un abdomen rígido, doloroso, es en la única parte clínica (refiriéndose a la ulcera péptica perforada) en donde ustedes van a ver un abdomen en tabla, todos los demás pacientes no tienen abdomen en tabla y se produce por un abdomen en tabla porque el ácido clorhídrico sale del estómago a la pared abdominal y es donde se produce esta patología. Algo más de la clínica el dolor en epigastrio  este se puede producir inicialmente pre o post prandial haciéndose después un cuadro clínico doloroso y no es intermitente es constante. Dentro de la clínica ya sabemos que el dolor es importante, dentro de los estudios est udios paraclínicos ya los comentamos.

Manejo: Posteriormente el paciente con el diagnostico de ulcera péptica perforada es quirúrgico 100%, es un paciente al cual se le hace una laparotomia exploradora los procedimientos como tales en un UP perforado es que hay que tomar biopsia de los bordes, se puede hacer una técnica de “rocco graham”, que es en el cual se produce una rafia inicial o una rafia de lo que es la lesión como tal y se coloca un parche parc he de epiplón el cual cubre la lesión, se puede dar 48/72 horas de dieta absoluta para luego retomar su dieta, son pacientes que no producen mayor complicación como tal. Comentarios finales sobre Ulcus Péptico Perforado:

El paciente va a llegar con algias muy marcadas , con una posición fetal. Al evaluarlo hay una irritación peritoneal generalizada todo el abdomen con un abdomen en tabla. Los paraclínicos en este caso Rx y laboratorios de entrada.

OPERARLO LO MÁS RÁPIDO POSIBLE, ANTES DE LAS 6-8 HRS después de esas horas el proceso infeccioso que se instalo es más severo. Hay que saber para uncus péptico perforado:

  Signo que se observa a los rayos X → Signo de Jobert   Puede simular otras patologías, pero hay que saber discernir.   Diagnóstico de ulcus péptico perforado: Clínico + radiografía 



 

Se va a tener un paciente con abdomen en tabla, con dolor en el epigástrio de instauración inicial, ya esto sugiere que hay un ulcus péptico perforado. Si a esto se le realiza rayos X y se evidencia el signo de Jobert (+) indica que es un uncus péptico perforado en un 98% y no hay que buscar nada más.

Signo de Jobert (positivo) + Abdomen en tabla = GOLD STANDARD Ulcus Péptico Perforado

Signo de Jobert   

Percusión: Desaparición de la matidez hepática   Auscultación: Ausencia de ruidos hidroaéreos

Lo importante es saber diagnosticar los dos casos: Pancreatitis y Ulcus Péptico Perforado.

5