Laporan Kasus Asites, Hemel, Sirosis

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN KELUHAN PERUT SEMAKIN MEMBESAR Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun oleh : Anita Mayasari H2A010006 Pembimbing : dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAF KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2015

HALAMAN PENGESAHAN Nama

: Anita Mayasari

NIM

: H2A010006

Fakultas

: Kedokteran Umum

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

: dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAF

Telah dipresentasikan pada tanggal

, 2015

Pembimbing

dr. Jacobus Albert, Sp.PD K-GEH, FINASIM, FASSGE, AGAF

2

DAFTAR MASALAH Tanggal 23 Juli 2015

Masalah Aktif Sirosis Hepatis Ascites grade III

Masalah Pasif -

Hematemesis Melena et causa Ruptur Varises esofagus

3

KASUS I. Identitas Pasien Nama

: Tn. Siswoyo

Umur

: 54 Tahun

Alamat

: Kaligading, Boja , Kendal

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

No. RM

: 48-00-81

Tanggal masuk

: 18 Juli 2015

Tanggal periksa

: 23 Juli 2015

II. Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Juli 2015 pukul 08.00 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo secara autoanamnesis. A. Keluhan utama

: Perut semakin lama semakin membesar

B. Riwayat Penyakit Sekarang No. Tanggal 1. 1 bulan SMRS

Keluhan  Perut semakin lama semakin membesar secara perlahan  Perut dirasakan semakin menegang dan rasa sebah (+)  Ke 2 mata menguning secara perlahan (+)  Mual (+)  Badan lemas (+)

2.

1 minggu SMRS

 Sesak nafas (-)  Perut semakin lama semakin membesar secara perlahan  Mual (+), muntah berupa darah berwarna 4

kehitaman (+)  BAB berwarna kehitaman (+)  BAK seperti teh (+)  Kedua kaki menjadi bengkak secara 3.

17 Juli 2015 (masuk RS)

perlahan (+)  Perut semakin

membesar

perlahan,

menegang dan rasa penuh diperut  Nyeri perut (+)  Mual (+)  Muntah darah kehitaman > 5x  BAB berwarna kehitaman  Kedua kaki bengkak (+)  Badan lemas (+)  Pusing (+)

4.

23

Juli

2015

(perawatan hari ke- 5 )

 Demam (-)  Perut besar, menegang dan rasa penuh diperut  Nafsu makan menurun (+)  Nyeri perut (+)  Mual (+)  Muntah darah kehitaman (+) >4x  BAB berwarna kehitaman (+) >3x  BAK seperti teh (+)  Kedua kaki bengkak (+)  Badan lemas (+)  Pusing (+)  Demam (-)

5

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa

: diakui, pada tahun 2010 rawat inap di RSDK karena muntah darah kehitaman dan BAB hitam. Pasien mengaku sudah pernah diteropong, namun tidak mengetahui hasil dari teropong tersebut.

Riwayat sakit kuning

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat alergi makanan

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit kuning

: diakui, pada ibu pasien

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

E. Riwayat Pribadi Kebiasaan merokok

: disangkal

Kebiasaan konsumsi alkohol

:

pernah

mengkonsumsi

alkohol

waktu muda Kebiasaan konsumsi obat-obatan

: disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berobat ditanggung oleh BPJS

6

G. Anamnesis Sistem Keluhan utama

Perut semakin lama semakin membesar

Kepala

Pusing (+), pusing berputar (-),leher kaku (-) Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan

Mata

berputar (-), berkunang-kunang (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+)

Hidung Telinga

Mulut

pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) pendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar cairan (-), darah (-). sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecahpecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Leher

Pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorokan

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

Sesak nafas (-), batuk (-), mengii (-)

Sistem

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),

kardiovaskuler

berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal

mual (+), muntah berwarna merah kehitaman (+), BAB darah kehitaman (+),nafsu makan menurun (+)

Sistem

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan

muskuloskeletal

lemes (+)

Sistem genitourinaria

Ekstremitas atas

Warna seperti teh (+), sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),kencing nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-). Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-)

Ekstremitas

Luka (-), kesemutan (-) kaku digerakan (-) bengkak

bawah

(+) sakit sendi (-) panas (-)

7

Sistem

Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-),

neuropsikiatri

emosi tidak stabil (-)

Sistem

Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

Integumentum

III. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Juli 2015 pukul 08.30 WIB di bangsal Dahlia 4 RSUD Tugurejo. A. Keadaan Umum

: cukup

B. Kesadaran

: compos mentis

C. Tanda vital -

TD

: 118/80 mmHg

-

Nadi

: 80 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)

-

RR

: 20 x/menit

-

Suhu

: 37 0C (per axilla)

D. Status Internus 1. Kepala

: kesan mesocephal

2. Mata

: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

3. Telinga

: serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

4. Hidung

: nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

5. Mulut

: sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

6. Leher

: pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)

7. Thoraks

:

a. Cor Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal 8

-

Batas atas jatung

: ICS II linea parasternal sinistra

-

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinistra

-

Batas kiri bawah jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra

-

Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi

: suara jantung I dan II murni, bising jantung (-), gallop (-)

b. Pulmo Dextra

Sinistra

Bentuk dada

Normal

Normal

Hemitohorax

Simetris, statis, dinamis

Simetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit

Sama seperti kulit

sekitar

sekitar

(-)

(-)

Normal Sonor seluruh lapang

Normal Sonor seluruh lapang

paru

paru

Vesikuler

Vesikuler

- Wheezing

(-)

(-)

- Ronki kasar

(-)

(-)

- RBH

(-)

(-)

(-)

(-)

Bentuk dada

Normal

Normal

Hemitohorax

Simetris, statis, dinamis

Simetris, statis, dinamis

Sama seperti kulit

Sama seperti kulit

sekitar

sekitar

Pulmo Depan Inspeksi

Warna Palpasi Nyeri tekan Stem fremitus Perkusi Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

- Stridor Pulmo Belakang Inspeksi

Warna

9

Palpasi Nyeri tekan

(-)

(-)

Normal Sonor seluruh lapang

Normal Sonor seluruh lapang

paru

paru

Vesikuler

Vesikuler

- Wheezing

(-)

(-)

- Ronki kasar

(-)

(-)

- RBH

(-)

(-)

- Stridor Tampak pulmo anterior

(-)

Stem fremitus Perkusi Auskultasi Suara dasar Suara tambahan

(-) Tampak pulmo posterior

Suara dasar vesikuler

8. Abdomen Inspeksi

: permukaan cembung, distensi (+), warna sama seperti kulit sekitar, spider nevi (-), venectasi kolateral (+), caput medusa (-) , umbilicus cembung (-)

Auskultasi : bising usus (+) melemah Perkusi

:

Redup

Timpani

Redup

Redup

Timpani

Redup

10

Redup

Redup

Redup

pekak sisi (+), pekak alih (+),shifting dullness (+) dan traube space redup Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), hepar, lien dan renal sulit dievaluasi, undulasi (+)

Lingkar perut : 104cm Ektremitas Superior -/-/-/