Komplikasi Hd Fokus Hemodinamik

 Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi SMF /Dept IP. Dalam RS. Hasan Sadikin – FK Unpad Bandung PERNEFRI KORWIL JAWA BARAT

Komposisi dialisat Plasma

 

Dialysate

Sodium (meq/L)

140

140 (132 140 (132--155)

Potassium (meq/L)

5.0

3.0 (0 (0-4)

Chloride (meq/L)

114

110 (90 (90-120)

Bicarbonate (meq/L)

20

35 (27 (27-40)

Calcium (meq/L)

2.5

Magmesium

0.25-0.75

pH

7.4

7.1-7.4

Urea nitrogen (mg/dL)

40

0

dextrose

0-5.5

SOLUT BERAT MOLEKUL RENDAH LARUT DALAM AIR

Conventional Hemodialysis

SOLUT BERAT MOLEKUL SEDANG

Convective HD

KOMPLIKASI TINDAKAN HEMODIALISIS

Teknik Intradialitik Komplikasi Klinis

Non - Teknik Interdialitik

Komplikasi teknik selama prosedur hemodialisis Resiko Teknik

Presentasi Klinik  

Udara masuk sirkuit darah

Emboli udara

Dialisat hipotonik 

Hemolisis masif 

Dialisat hipertonik 

Hipernatremia, haus, sakit kepala, bendungan paru, kejang

Dialisat overheated

Hemolisis dan pembekuan darah

Pertukaran bikarbonat dengan  Alkalosis hebat konsentrat acid Gangguan softener (Hard water syndrome)

Hiperkalsemia akut, sakit kepala, hipertensi dan kejang

Diskoneksi tabung darah

Perdarahan , kolapse

Komplikasi non teknis yang sering didapat pada saat HD Hipotensi Hipertensi intradialitik   Aritmia jantung

25-60 % 15-25 % 5  – 10 % (asimptomatik)

Kram otot

5  – 20 %

Mual muntah

5  – 15 %

Sakit kepala

5  – 10 %

Nyeri punggung

2  – 5 %

Nyeri dada

2  – 5 %

Gatal-gatal

1  – 5 %

Demam

1%

INDONESIAN RENAL REGISTRY

JUMLAH INSIDENSI PENYULIT SAAT HD DI INDONESIA TAHUN 2014

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH BB : 66,7 KG

TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG: VOLUME SEKUNCUP DENYUT JANTUNG

VASKULAR: KELENTURAN ARTERI

Keseimbangan cairan Tekanan hidrostatik : volume Cairan akan berpindah dari tekanan hidrostatik  tinggi ke rendah  Tekanan osmotik : elektrolit ( tu natrium) cairan akan berpindah dari tekanan osmotik rendah ke tinggi  Tekanan onkotik : protein (tu albumin) Cairan akan berpindah dari tekanan onkotik rendah ke tinggi 

Tekanan Osmotik : OSMOLARITAS PLASMA  2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6

Contoh : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240 Osmolaritas : 2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327

Definisi 

Penurunan TD sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure=MAP) 10 mmHg

 Disertai 

manifestasi klinik

Perlu penanganan perawat

Patogenesis hipotensi intradialitik  Dialysate Na < 140 mmol/L Bioincompatibility (IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilatation  Acetate icons

Peripheral vascular  resistance Dialysis hypotension

Hypoxemia Drugs Myocardiopathy  Arrythmia

Cardiac output

Hight ultrafiltration rate Low targeted dry weight

LEC and Plasma volume

Penurunan kelenturan Vena

Hipertensi

Penurunan kelenturan arteri

Penurunan venous return

Hipertrofi ventrikel

Ultrafiltrasi

Penurunan pengisian Diastolik

Penurunan volume Sirkulasi Iskemi miokardium berulang Refleks vaso-vagal

Penurunan Curah Jantung



Disfungsi otonom

Kegagalan refleks vasokonstriksi

Produksi NO meningkat

HIPOTENSI INTRA DIALISIS

Apparatus dialiser

PATOGENESIS DIFUSI ULTRAFILTRASI KOMPARTEMEN DARAH

 VOLUME KADAR UREUM

KOMPARTEMEN DIALISAT

OSMOLARITAS PLASMA  2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6 Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240 Osmolaritas : 2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327 Contoh Post HD : Na 135, K 4, GDS 90, Ureum 90 Osmolaritas : 2 (135 + 4) + 90/18 + 90/6 = 297

Cairan dalam tubuh

327 327

 297

Penurunan tekanan di intravaskuler : hipotensi

 Volume 

 Volume

 Volume di kompartemen dialisat 

TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG: VOLUME SEKUNCUP DENYUT JANTUNG

VASKULAR: KELENTURAN ARTERI

Hipotensi selama atau akhir HD → Kenaikan ultrafiltration rate untuk mencapai target berat badan Hipotensi pada awal HD → berhubungan dengan bioinkompatibiliti dializer atau dialisat asetat dengan konsentrasi Na < 140 mg/L

Patogenesis hipotensi intradialitik  Dialysate Na < 140 mmol/L Bioincompatibility (IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilatation  Acetate icons

Peripheral vascular  resistance Dialysis hypotension

Hypoxemia Drugs Myocardiopathy  Arrythmia

Cardiac output

Hight ultrafiltration rate Low targeted dry weight

LEC and Plasma volume

1. Evaluasi pasien a. Penilaian berat badan kering (BBK) b. Pengukuran TD dan HR selama dialisis c. Evaluasi kardiovaskuler

a. Penilaian berat badan kering (BBK) 1. Status hidrasi sebaiknya secara reguler dinilai dengan

pemeriksaan klinis  



Penilaian BBK yang tidak benar  under  hidrasi atau over  hidrasi Under  hidrasi : volume interstitial terbatas dan pengisian volume darah berkurang  bila dilakukan UF akan terjadi penurunan volume darah berlebihan Over estimasi BBK : mengakibatkan hipertensi  risiko dilatasi jantung dan edema paru

2. Metode objektif untuk menilai status cairan

 Analisis bioimpedance (BIA)

b. Pengukuran TD dan HR selama dialisis 

2 tipe hipotensi selama dialisis : bradikardia dan takhikardia



Paling sering : penurunan TD secara gradual dan peningkatan HR



HID dapat terjadi secara tiba-tiba  terkait dengan respon bradikardi (Bezold Jarish reflex) disebabkan aktivasi mekanoreseptor ventrikel kiri akibat berkurangnya pengisian ventrikel yang berat



HID tipe takikardia : dicegah dengan penyesuaian ultrafiltrasi 

c. Evaluasi kardiovaskuler 

Adanya peny. jantung menyebabkan disfungsi sistolik dan diastolik  meningkatkan risiko HID

  Pemeriksaan

ekhokardiografi

2. Intervensi gaya hidup 

Untuk mengontrol kenaikan BB inter-dialitik dan mengurangi risiko HID  penilaian asupan garam < 6 g/hari (garam dapur)   Pembatasan

garam mengurangi kenaikan BB inter-dialitik dan memperbaiki kontrol TD inter dialitik   Pada pasien diabetes, hiperglikemia dapat merangsang haus  kenaikan BB inter dialitik 

Asupan makanan selama atau sebelum dialisis sebaiknya dihindari pada pasien yang sering mengalami episode IDH   Asupan

makanan selama dialisis menyebabkan vasodilatasi splanchnic  kontribusi HID   Kafein tidak mempunyai pengaruh untuk mencegah HID

3. Faktor-faktor terkait dengan terapi dialisis a.

Optimalisasi UF : UF profiling dan blood volume controlled ultrafiltration

b. Komposisi dialisat c.

Membran dializer dan kontaminasi dialisat

d. Dialisat dan suhu tubuh e. Teknik konvektif dan isolated ultrafiltration f.

Lama dan frekuensi dialisis

a. Optimalisasi UF   UF

profiling : dapat mempengaruhi perubahan volume darah

  Biasanya



dikombinasikan dengan sodium profiling

Kemampuan berpindahnya cairan dari interstitial ke intravaskular : 750 cc/menit (plasma refilling rate) pada keadaan normal

b. Komposisi dialisat   Dialisat 

sodium

Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (≥144 mmol/L) efektif mengurangi HID

 tidak dilakukan secara rutin karena dapat meningkatkan risiko haus, hipertensi dan meningkatkan penambahan BB inter-dialitik 

Dialisat sodium berperan dalam refill volume darah dari ruang interstitial

OSMOLARITAS PLASMA  2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6 Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240 Osmolaritas : 2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327 Contoh Post HD : Na 135, K 4, GDS 90, Ureum 90 Osmolaritas : 2 (135 + 4) + 90/18 + 90/6 = 297

OSMOLARITAS PLASMA  2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6 Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240 Osmolaritas : 2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327 Contoh Post HD : Na 140, K 4, GDS 90, Ureum 90 Osmolaritas : 2 (140 + 4) + 90/18 + 90/6 = 308



Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidak stabilan hemodinamik saat HD



Kombinasi dengan UF profiling : lebih efektif 



Sodium profiling + konsentrasi sodium tinggi + cool dialysis  lebih toleransi terhadap hemodinamik

Cairan dalam tubuh

327 327

 308  Volume  bertahap  Volume

 Volume di kompartemen dialisat 

Penurunan tekanan di intravaskuler tidak terlalu besar : hipotensi dicegah

  Dialisat

buffer



Dialisis bicarbonat sebaiknya digunakan untuk mencegah HID



Bicarbonat : hemodinamik stabil karena alkalemia dapat mengakibatkan penurunan kadar ion calsium



Konsentrasi : 32 mmol/l



Kadar bicarbonat rendah : koreksi asidosis tidak adekuat dan berpengaruh terhadap metabolisme tulang dan status nutrisi pasien



Asetat : vasodilatasi dan kardiodepresan



Dialisat Calsium  





Konsentrasi calsium : 1,50 mmol/l  untuk pasien dengan episode HID frekuen Perubahan ion Ca penting untuk kontraktilitas miokard selama proses dialisis Konsentrasi Ca tinggi : berpengaruh terhadap arterial stiffness dan relaksasi jantung, penurunan TD sedikit, balans Ca positif  K/DOQI : konsentrasi Ca 1,25 mmol/l  efek potensial untuk kalsifikasi vaskuler tetapi efek negatif untuk hemodinamik pada pasien dengan episode frekuen HID

c. Membran dialiser dan kontaminasi dialisat   Tidak

ada bukti membran biokompatibel mempunyai efek menguntungkan dalam pencegahan HID

  Belum

ada penelitian membandingkan low vs high-flux membranes terhadap hemodinamik

  Diduga

pada unmodified cellulosic membran : aktivasi sel MN dan pembentukan sitokin lebih tinggi dibanding membran biokompatibel  patogenesis HID : gagalnya respon vaskuler terhadap penurunan volume darah

  Insiden

HID antara high-flux polysulfone sama dengan low-flux cuprophane membrane

d. Dialisat dan suhu tubuh   Dengan

cool temperature dialysis : suhu dialisat secara gradual diturunkan 0,5oC dari 36,5oC sampai gejala-gejala terkontrol/teratasi

  Tidak

disarankan memakai suhu < 35 oC

f. Lama dan frekuensi dialisis   Waktu

dialisis diperpanjang atau frekuensi dialisis ditambah 

Pemanjangan waktu dialisis akan mengurangi UFR , menyebabkan penurunan volume darah gradual



Frekuensi dialisis lebih sering (short daily dialysis)  kontrol TD lebih baik dan mass ventrikel kiri menurun

g. Alih program ke dialisis peritoneal   Untuk

pasien dengan refrakter HID walaupun sudah mendapat terapi intervensi



Dialisis peritoneal : perpindahan cairan lebih perlahanlahan dibanding intermitten HD  baik untuk pasien dengan intractable dialysis hypotension

4. Hindari obat anti hipertensi dan peresepan medikasi vasoaktif sebelum dialisis a. Pada pasien yang sering terjadi HID, obat anti hipertensi sebaiknya diberikan secara hati-hati sebelum dialisis tergantung farmakodinamik, tetapi sebaiknya tidak rutin dihentikan pada hari terapi dialisis 

Pengurangan secara perlahan-lahan obat anti hipertensi diperlukan untuk mencapai BBK pada penderita dialisis. Mungkin masih diperlukan untuk melanjutkan obat-obat vasoaktif (beta blocker, ACEI dan ARB) karena adanya penyerta penyakit kardiovaskuler atau persistent volumeindependent hypertension



CCB dan ACEI bukan prediktor untuk terjadinya risiko HID

  Terjadi post-dialytic

orthostatic hypotension pada semua pasiien HD yang mendapat 100 mg captopril sesudah dialisis  tidak dianjurkan pemberian obat anti hipertensi short acting segera sesudah sesi dialisis

Penggunaan nitrat terkait risiko episode HID

5. Stratifikasi pendekatan pencegahan IDH   Pendekatan

tahap pertama



Konseling diet (pembatasan garam )



Menahan diri untuk tidak makan selama dialisis



Penilaian kembali secara klinik berat badan kering pasien



Menggunakan bicarbonat sebagai buffer dialisis



Menggunakan dialisat dengan suhu 36,50C



Periksa kembali dosis dan waktu pemberian obat anti hipertensi



Pendekatan tahap kedua 

Gunakan metode objektif untuk menilai berat badan kering

  Lakukan

evaluasi kardiovaskuler



Turunkan secara gradual suhu dialisat dari 36,5 oC (paling rendah 35oC)



Waktu dialisis diperpanjang atau tingkatkan frekuensi dialisis



Gunakan dialisat dengan konsentrasi calsium 1,5 mmol/L

  Pendekatan

tahap ketiga



Pertimbangkan pemberian midodrine



Pertimbangkan pemberian suplemen L-carnitine



Pertimbangkan alih program : dialisis peritoneal

1. Posisi Trendelenberg 

Pada pasien uremik yang mengalami hipotensi, posisi Trendelenberg ini tidak begitu efektif meningkatkan TD



Volume darah yang kembali ke jantung bertambah bertamb ah



  Efikasi?

 penelitian : meningkatkan TD hanya 0,4%

2. Hentikan ultrafiltrasi 

Mencegah penurunan volume darah dan diharapkan pengisian kembali volume darah dari ruang interstitial



Meningkatkan Meningkatkan volume darah 2-2,3%



Perlambat Qb

3. Pemberian cairan  Pemberian

cairan isotonik (saline)  Pemberian cairan koloid bila tidak respon terhadap saline   Tidak

ada perbedaan efikasi antara infus albumin dan NaCl 0,9% pada terapi HID   Respon TD (+) pada HES (hydroxyethylstarch) 10% dibanding saline hipertonik   HES terakumulasi pada PGK (3x lebih panjang)  100 ml HES 10%/minggu aman diberikan pada HID

HEMODINAMIK TIDAK STABIL

SCUF: SLOW CONTINOUS ULTRAFILTATION

Overhidrasi

filtrasi SLED : SUSTAINED LOW EFFICIENCY DIALYSIS SLEDD SLOW HD

Overhidrasi Hiperkalemia Uremia

dialisis

SLED-f  SLED-HFR  dia-filtrasi

Overhidrasi Hiperkalemia Uremia Sepsis

SLED Time dialysis diperpanjang : 6 – 12 jam  Qb : diturunkan (125 – 150 ml/jam)  Qd : diturunkan ( 200 – 300 ml/jam)  Profiling Natrium : dinaikkan ( profil disesuaikan : contoh 142 – 140 )  Profiling Ultrafiltration ( Ultrafiltrasi rate diatur sesuai hemodinamik)  Suhu diturunkan : 36oC 



Semua bertujuan hemodinamik pasien stabil

Prevalensi Prevalensi hipertensi intradialitik  pada penderita PGK dengan hemodialisis rutin sebesar 5-15%1

Inrig dkk  12,2%.

Van Buren dkk.  21.3%

Hipertensi Intradialitik

CLIMB study 13.2%

Amerling, dkk  8%

US Renal Data System Dialysis  Morbidity and Mortality Wave II   study  12%.

Definisi Hipertensi Intradialitik Kombinasi Inrig dan KDOQI  Peningkatan

tekanan darah sistolik pascadialisis : TD sistolik pascadialisis – TD sistolik predialisis ≥ 10 mmHg  Dan tekanan darah post hemodialisis > 130/80 mmHg, diukur setelah 5 menit paska dialisis

Hubungan antara peningkatan TD selama HD dengan angka kematian dalam 2 tahun : A secondary Analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study

Etiologi dan patofisiologi HIPERTENSI INTRADIALITIK 

Disfungsi endotel  Arterial Stiffness Obat - obatan Faktor spesifik hemodialisis Overaktivitas sistem saraf simpatis  Aktivasi RAAS Kelebihan volume

Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act.  Nephron Clin  Pract . 2010;115:182 - 8.

Penyebab Hipertensi Intradialitik Overload cairan  Overaktivitas simpatis   Aktivasi sisten renin angiotensin aldosteron  Disfungsi sel endotel  Faktor spesifik dialisis : 

  



Obat-obatan :  



Peningkatan kadar sodium Calcium ion yang tinggi Hipokalemia EPO Pembuangan obat antihipertensi

Kekakuan vaskular

Kelebihan volume   Dry

weight reduction in hypertensive hemodialysis  patients (DRIP) study : menurunkan estimasi berat badan kering selama beberapa minggu akan menurunkan tekanan darah interdialitik dan intradialitik, walaupun sebelumnya sudah memiliki riwayat hipertensi intradialitik 





Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4,8% BB kering Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien HD  berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap  berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD

Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) 

Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan  peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan TD ↑



Vertes dkk. (1969)  hipertensi intradialitik jarang ditemukan pada  pasien yang sudah dilakukan nefrektomi bilateral



Bazzato dkk.  6 pasien dengan hipertensi intradialitik, diberikan captopril 50 mg sesaat sebelum dilakukan dialisis dapat mencegah terjadinya hipertensi intradialitik

•



Chou dkk.,  Tidak ada  perbedaan yang signifikan diantara 2 kelompok, kecuali MAP yang lebih tinggi pada kelompok hipertensi intradialitik.

Aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari hipertensi intradialitik 

Overaktivitas sistem saraf simpatis Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity

•

Rubinger dkk  aktivitas sistem saraf simpatis ↑  pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitik   prediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95% CI: 1.130  –  1.875; p = 0.004).





Chou dkk. : kadar norepinefrin ↑ secara signifikan setelah hemodialisis pada kelompok tanpa hipertensi intradialitik  tidak ditemukan perubahan aktivitas sistem saraf simpatis pada kelompok hipertensi intradialitik 

Faktor spesifik hemodialisis •

•

•

Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HD sangat  penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas  jantung, resistensi vaskular perifer dan kontrol TD Penarikan sodium yang adekuat : memilih kecepatan ultrafiltrasi dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. Pembatasan konsumsi garam & penurunan volume cairan ekstrasel  menormalkan TD saat HD pada pasien dengan hipertensi

Obat - obatan Obat antihipertensi Penghambat ACE Benazepril Enalapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Calcium Channel Blocker  Amlodipin Diltiazem  Nifedipin  Nicardipine Felodipin

Eliminasi selama dialisis (%) Ya 35 2 50 Ya ? ? Rendah ? ?

Verapamil  β –  Blocker  Atenolol

Rendah

Alebutolol Carvedilol

70 Tidak 

Labetalol Metoprolol Obat antiadrenergik  Klonidin Guanabenz Metildopa Vasodilator  Hidralazin Minoksidil  Angiotensin Receptor Blocker  Losartan Candesartan Eprosartan Telmisartan Valsartan

75

120 mm Hg Termasuk : Hipertensi Emergensi Hipertensi Urgensi Hipertensi Berat 

 

SELECTED IV PHARMACOLOGIC AGENTS

Penatalaksanaan

KESIMPULAN Hipotensi merupakan komplikasi terbanyak dari tindakan hemodialisis  Penyebab : bervariasi  Penatalaksanaan : hampir sama  Pencegahan lebih penting: modifikasi resep HD  Hipertensi intradialitik : angka tinggi di Indonesia  Penyebab harus dievaluasi untuk menyesuaikan penatalaksanaannya 