-Fundamentos-Nutricion-Normal.pdf

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Índice Capítulo 1. Historia de la ciencia de la nutrición . ) . .. .. .. Historia de la ciencia de la nutrición en la República Argentina Creación de la carrera de dietistas ,................. Reseña de un panorama actual acerca de la situación nutricional en América latina .-::......................

1 6 7

Capítulo 2. Definición de conceptos relacionados con la nutrición .. Nutriente o principio nutritivo.................................................................................... Alimento.......................................................................................................................... Producto alimenticio...................................................................................................... Alimentos protectores .. .. . . . . . . . .. .. . . . . . . .. Alimento fuente Alimentos enriquecidos y fortificados......................................................................... Plan de alimentación o régimen normal Leyes fundamentales de la alimentación....................................................................

12 12 14 15 15 15 16 19 19

Capítulo 3. Requerimientos y recomendaciones nutricionales . .

24

.. .. .

8

Capítulo 4. Energía ..... ,....................................................................................................... 48 Unidades de energía....................................................................................................... 49 Aporte energético de los nutrientes.},,;:'....................................................................... 50 Sistemas para la medición de cociente respiratorio................................................... 5 7 Sistemas de circuito cerrado (CC) .. .. 5 7 Sistemas de circuito abierto (CA) .. .. 5 7 Interpretación de las medidas de calorimetría indirecta 59 Determinación de las necesidades energéticas .. . .. . . . . . .. . 6O 1 . Metabolismo basal .. 61 Factores que afectan al~.................................................................................... 62 Factores fisiológicos _...................................................................................... 62 Factores patológicos 63 2. Efecto termogénico de los alimentos...................................................................... 64 Factores que influyen sobre el efecto térmico de la dieta................................... 64 3. Actividad muscular o trabajo muscular.................................................................. 65 Métodos para calcular el Requerimiento Energético Diario o Gasto Energético Total (GET) 65 1. Método FAO-OJ\,IS 65 2. A partir del Gasto Energético en Reposo (GER) más el porcentaje de gasto por actividad . . . . . . . . . . . 68 Capítulo 5. Carbohidratos .. .. .. .. .. . Clasificación .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. Fibra

.. . . . . . ..

.. . .

71 71 87

FUNDAMENTOS DE NUTRICIÓN

NORMAL

Capítulo 6. Proteínas 95 Clasificación.................................................................................................................... 97 Funciones de las proteínas 98 Aminoácidos 100 Otros compuestos nitrogenados 101 Capítulo 7. Lípidos

124

Capítulo 8. Vitaminas liposolubles Vitamina A .. .. .. .. Vitamina D Vitamina E Vitamina K

..

.. . .. .. .. .. .. .. .

.. . . . . . . .. .. ......

.. . . . .

14 7 14 7 163 16 8

1 76

t~E.f~~: : : : : : : : : : : : : : : : : m

Capítulo 9. Vitaminas hidrosolubles

_

186

,\ciclo fólico

205

~~~:!11ª.B12·····------· ····----·······--:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ;~~ 224

Biotina

t~=:nr~-~~~~---··················:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ;;~ Capítulo 10. Elementos minerales Calcio ·· Fósforo Magnesio · Flúor

24 2 242 252 256 260

Capítulo 11. Oligoelementos Hierro Zinc

265 265 282 289 296

Yodo

Selenio

,

Capítulo 12. Elementos trazas Arsénico Boro , Cobre , Cromo Manganeso .. . . . . . . . . .. I\Iolibdeno ..

:

:

,

_. ·

VH

308 308 309 310 312 .. 314 315

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Índice

Níquel Sílice Vanadio

316 317 31 9 )

Capítulo 13. Agua y electrólitos Sodio y doro Potasio

321 325 32~

Capítulo 14. Nutrición durante la gestación y la lactancia Gestación Lactancia

333 333 348

Capítulo 15. Nutrición durante el crecimiento y el desarrollo

356

Capítulo 16. Nutrición en los adultos mayores

3 76

Capítulo 17. Nutrición durante la actividad fisica Sistemas energéticos ...... Adaptaciones del plan de alimentación

.. . . . . . . . .. .

389 .. . . . .. 3 8 9 3 96

Capítulo 18. Plan de alimentación Fórmula sintética Componentes de la fórmula sintética Realización dietética Pérdida de nutrientes en los alimentos tratados por diferentes métodos de cocción Valor nutritivo de los alimentos en relación a las preparaciones Factores relacionados con el medio de cocción Realización de ejemplos prácticos de planes de alimentación normales para diferentes grupos de edad y situaciones biológicas Guías alimentarias para la población argentina

399 399

Índice alfabético

419

......

399 403 407 407 409 414 415

Prólogo Prologar unlibro es siempre un hecho muy grato, un verdadero honor. Un libro es un monumento a la verdad de hoy, es un instrumento de formación para la gente que se inicia en esta disciplina y a la vez'un elemento de consulta para los ya graduados. En la actualidad el avance de los conocimientos científicos es impresionante y en particular el conocimiento de la ciencia de la nutrición que preocupa a diversos sectores del quehacer científico. La Nutrición Normal es una disciplina central en la formación de los nutricionistas, es la ciencia que une al hombre, el alimento y su medio. La promoción de la salud requiere conocimientos sólidos en esta matena. Este libro de Nutrición Normal, es el resultado de una cuidadosa recopilación de los conocimientos disponibles en la actualidad, abarca los aspectos fundamentales respecto de los elementos esenciales para la nutrición humana: rnacronutrienres , vitaminas y minerales, sus funciones, necesidades diarias, utilización en el organismo y alimentos fuente, los efectos de su deficiencia y toxicidad. Además incluye conocimientos de la nutrición normal en algunos de los momentos biológicos claves de la vida. Enseña la disciplina con sentido práctico y pragmático, posee una estructura lógica, es claro, ordenado y muy didáctico. La obra es el fruto del trabajo y refleja la experiencia de sus autoras - dos excelentes colegas, compañeras de tareas y amigas - que se destacan por su profesionalismo y vocación docente y quienes han brindado muchos años a la labor de educar, de capacitar a quienes nos sucederán en esta nuestra hermosa profesión. Escribir un libro es una tarea ardua, silenciosa, a veces ignorada. Significa muchas horas de dedicación y una gran generosidad al poner al alcance de otros los conocimientos adquiridos sobre una materia. El libro a partir de ahora deja de pertenecer a las auroras y comienza a recorrer el mundo entre quienes son sus destinatarios: alumnos y profesionales del área, así como otros profesionales y el creciente número de personas interesadas en la ciencia de la nutrición. Es de esperar que aquellos que tomen contacto con él puedan disfrutarlo y valorarlo en su verdadera dimensión. Deseo para este libro y sus autoras que el éxito corone su esfuerzo puesto al servicio de la comunidad científica. ELSA N. LONGO Licenciada en Nutrición Profesora Titular Escuela de Nutrición - UBA

Capítulo Historia de la ciencia de la nutrición La nutrición nace como ciencia a mediados del siglo XVIII. El químico francés Antoine Laurent Lavoisier es considerado "el padre de la ciencia de la nutrición", debido a los aportes que realiza en el siglo XVII con respecto al mecanismo de oxidación de los nutrientes. La historia de esta ciencia, que alcanza su plenitud en el siglo XX, muy esquemáticamente puede dividirse, según Brusco, en cuatro grandes períodos de duración desigual y límites imprecisos: 1•2 1. Período precientífico o era naturista. 2. Período químico analítico o era del estudio de los balances (calórico, proteico). 3. Período de los descubrimientos (vitaminas, minerales, aminoácidos, etc.) o era de las enfermedades deficitarias. 4. Período moderno o era de las enfermedades "por exceso". Período precientífico o era naturista. Se extiende desde la aparición del hombre sobre la Tierra hasta la segunda mitad del siglo XVIII. La selección de alimentos por el hombre en la antigüedad se basó en concepciones mágico-religiosas, tabúes, mitos y creencias. En el libro de Daniel, en la Biblia, se encuentra el relato de la primera experiencia nutricional humana que ha sido registrada. El relato se refiere al pedido de Daniel a su rey Nabucodonosor para consumir, él y sus soldados, una alimentación en base a vegetales y agua, diferente a los banquetes reales. Este tipo de alimentación condicionó en ellos una mejor apariencia y una sensación de bienestar. En el Antiguo Testamento se encuentran también referencias a numerosas restricciones dietéticas. Hipócrates y Galeno son los primeros grandes médicos de la antigüedad que demuestran interés por la nutrición. En aquella época existía el concepto de un único principio nutritivo contenido en los alimentos. La importancia que Hipócrates le otorgó a la alimentación o régimen higié-

nico-dietético en su filosofía de vida, se refleja en sus aforismos, muchos de los cuales siguen aún siendo válidos, como: "evitar los extremos de comer poco o mucho si esto último no se acompaña del correspondiente aumento del trabajo

FUNDAMENTOS

DE NUTRICIÓN

NORMAL ----------

Jlsico': o "las personas que son naturalmente muy gordas son propemas a morir antes que aquellas que son delgadas". Galeno también resalta la importancia de la dieta: "la salud depende principalmente de la elección de los alimentos". La dietoterapia, es decir la utilización de alimentos con fines terapéuticos, es iniciada porlos griegos y los romanos, quienes sugerían diferentes alimentos para determinadas enfermedades; por supuesto, su fundamento no era científico ni racional. Luego de la muerte de Galeno, la magia, la superstición y la alquimia guían las pautas nutricionales de la Edad Media. En el siglo X se reactivan los conocimientos nutricionales en Italia, en la Escuela de Salerno, adonde llega el aporte de la medicina árabe a través de la obra de Maimónides y Avicena. En el Código de Salud de la Escuela de Salerno se retoman los conceptos de dietoterapia, sugiriéndose determinados alimentos para distintas patologías. El primer libro de cocina del que se tiene referencia aparece en el siglo XV, escrito en latín por Platina y con alrededor de 300 recetas. Santorio Santorio (1561-1636) trabajó durante 30 años en experimentos donde controlaba su ingesta de alimentos, pesaba sus excretas y controlaba su peso antes y después de comer; fue el primero en aportar conceptos que en la actualidad se consideran como los fundamentos del metabolismo. El avance de la ciencia de la nutrición a partir del siglo XVII se hace posible gracias al invento de instrumentos que permitieron mejorar las mediciones y la experimentación, y el aporte de conocimientos relacionados con la fisiología y la química, como el descubrimiento de la circulación (William Harvey, 1578-1657), el descubrimiento de los capilares (Marcelo Malpighi, 1628-1694), elinvento del microscopio (Anton van Leeuwenhoek, 16231723), el descubrimiento del C02 (Ioseph Black, 1728-1799), la obtención del hidrógeno (Henry Cavendish, 1731-1810) y del oxígeno (joseph Priestley, 1733-1804), etcétera. Fue James Lind, médico de la Armada Británica, quien llevó a cabo el primer experimento nutricional realizado bajo condiciones controladas, al demostrar en 1747 que el agregado de jugo de limón en la ración de los marineros curaba el escorbuto, enfermedad a la que se le atribuía un origen infeccioso y que era causa de un gran número de muertes en los viajes por mar. Período químico-analítico o era del estudio de los balances. Desde mediados del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX. Es en este período en el

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Historia de la ciencia de la nutrición

Tabla 1-1. Aportes a la ciencia de la nutrición durante el periodo químico-analítico <

~

Pri~~s

Von Liebig, [ustus (1803-1873)

• Conceptos acerca 'del metabolismo proteico: excreción de urea y ácido úrico como productos del metabolismo de los aminoácidos • Aporta mayor precisión al concepto de respiración celular • Realiza estudios sobre balance nitrogenado

Von Voit, Car! (1831-1908)

• Confecciona una tabla de valor calórico de los alimentos • Formula las primeras recomendaciones nutricionales • Resalta la importancia de los carbohidratos, grasa, agua y minerales además de las proteínas en la dieta

Rubner, Max (1854-1932)

• Correlaciona la superficie corporal del individuo con el rnetabolismo basal • Reafirma el concepto de acción dinámica específica o terrnogénesis dietética • Construye el primer calorímetro animal

Atwater, Wilburd ( 1844-1907)

• Padre de la nutrición en los Estados Unidos • Construcción de distintos tipos de calorímetros respiratorios

Chittenden, R. (1856-1943)

• Reajusta la recomendación de proteínas

Bernard, Claude (1813-1879)

• Descubre la función glícogénica del hígado

Magendie, Francois • Demuestra la necesidad del nitrógeno en. la dieta (1783-1855) Mudler, Gerrit (1802~ 1880)

• Asigna el vocablo proteína a los compuestos nitrogenados esenciales

Smith, Edward (1818-1874)

• Realiza los primeros relevamientos deconsumo popular de alimemos en Inglaterra

FUNDAMENTOS

DE NUTRICIÓN NORMAL ----------

que nace la ciencia de la nutrición gracias a los aportes realizados por Antoine Laurent Lavoisier, quien es considerado como el padre de la ciencia de la nutrición. Es interesante destacar cómo se modifica el predominio de los aportes a esta ciencia; en un primer lugar, los ingleses aportan nuevos conocimientos en los siglos XVII y XVIII, luego continúan los franceses con producciones científicas a través de los descubrimientos de Lavoisier, Bertholet, Foucroy, Gay Lussac, Laplace y otros, a ellos les siguió el predominio científico alemán con los aportes de Liebig, Voit, Rubner. Por último, Arwater, Benedict, Lusk, Chittenden y otros continúan con este liderazgo científico desde los Estados Unidos. Las bases científicas de la química quedaron sentadas luego de los aportes de Lavoisier. Sus investigaciones demostraron que la respiración es un proceso químico y no mecánico. Jumo con Séguin midió la cantidad de oxígeno consumido· y anhídrido carbónico producido en el hombre durante el reposo, el trabajo y la comida; por primera vez el calor producido por un animal viviente fue medido por calorimetría directa. 3•4 Período de los descubrimientos o de las enfermedades deficitarias o era de las carencias. Abarca desde comienzos del siglo XX hasta las proximidades de 1940. El período comienza con las observaciones acerca de la necesidad de incluir en la alimentación "sustancias accesorias" diferentes a los carbohidratos, las proteínas y las grasas. El "padre espiritual" de la teoría de las vitaminas fue Frederick Hopkins, bioquímico inglés, y el primero en probar experimentalmente la existencia de tales sustancias. Los sucesores de Hopkins, Eijkman y Grijins, reprodujeron en forma experimental polineuritis en animales, patología que revertían con el agregado de arroz integral en la dieta. Estas experiencias llevaron a Takaki a incluir en la dieta ·de los soldados japoneses pescado, carne, leche y vegetales, erradicando así el beriberi de la Armada Japonesa. De esta manera se incorpora el concepto de enfermedades deficitarias o carenciales. En la tabla 1-2 se presentan los principales aportes de este período.5·6 . La Liga de las Naciones publica las primeras recomendaciones nutricionales y un manual para la evaluación del estado nurricional de poblaciones, entre los años 1932 y 1936. Como una alternativa para combatir estas enfermedades deficitarias surgen las técnicas de enriquecimiento o fortificación de los alimentos con el agregado de nutrientes esenciales. La yodación de la sal de mesa, el agregado de vitamina Da la leche y de vitamina A a la margarina son los primeros ejemplos de fortificación.

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Historia de la ciencia de la nutrición

Tabla 1-2. Apones a la ciencia de la nutrici6n durante el período de los . descubrimientés ~

.

~~

-

Funk, Casimiro

• Introduce el término vitamina en 1912

Me Collum, Elmer

• Descubre las vitaminas A y D en 1922

[ansen, Barend y Donath, William

• Descubren la tiamina en 1924

Szent-Cyorgi,

• Aíslan la vitamina C en 1928

Albert Dam, Henrick

• Aísla la vitamina K en 1929

Kuhn, Richard G.

• Sintetiza en 1932 la riboflavina

Evans, Herbert

• Aísla la vitamina E

Elvehjem, Conrad

• Aísla la niacina en 1937

Harris, RS.

• Sintetiza en 1939 la piridoxina

Angier, R.R. y

• Sintetizan en 1945 el ácido fólico

e

Stokstad, E.L.R Hodgkin, Dorothy

• Descubre la estructura química de la vitamina B12 en 1964

Rose, William

• Identifica los aminoácidos esenciales entre 1935 y 1955

Williams, C.D.

• Describe en 1933 las características del kwashiorkor, ,. enfermedad por déficit proteico

,.

FUNDAMENTOS

DE NUTRICIÓN

NORMAL ----------

Período de las.enfermedades por exceso. Comprende desde mediados del siglo XX hasta la actualidad. Este período, que se extiende hasta nuestros días, se caracteriza por el reconocimiento de que no sólo el déficit de nutrientes puede ser causa de enfermedades, sino que también existe un número de patologías relacionadas con el consumo excesivo de nutrientes. Enfe_rmedades como la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidernias, etc., están estrechamente relacionadas con la "malnutrición por exceso". En el transcurso de la Segunda Guerra Mundial existieron poblaciones que quedaron sometidas a restricciones alimentarias durante períodos prolongados al ser sitiadas y no poder acceder al suministro de alimentos. Durante el sitio de Stalingrado, que se extendió desde noviembre de 1942 hasta febrero de 1943, se registró una disminución en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en particular, infarto de miocardio. Keys, en 1960, pudo demostrar la correlación positiva que existe entre la prevalencia de hipercolesterolemia, aterosclerosis y enfermedad cardíaca isquémica con el consumo de grasas saturadas.

gran

E~ este período se crea. la FAO ~Food and Agriculture Organization), organrsrno-parte de las Naciones Urndas, cuya función es orientar e informar respecto a la producción, consumo y distribución de alimentos en el mundo. Sin embargo, aunque la denominación de este período nutricional se refiera a las enfermedades por exceso, en la actualidad las mismas coexisten junto • con problemas nutricionales aún no resueltos, relacionados con un déficit alimentario. Además de la desnutrición calórico-proteica, la deficiencia de algunos micronutrientes es objeto hoy en día de gran atención, especialmente el hierro, el yodo y la vitamina A, cuyas deficiencias subclínicas, que afectan a grandes grupos de población a nivel mundial, ocasionan alteracione~ fun~ionales imp~rtantes.7 Por otro lado, hacia fines del siglo XX surgen evidencias que sugerirían que la ingesta de ciertos nutrientes, como los que poseen propiedades antioxidantes, podrían prevenir el desarrollo de enfermedades degenerativas, aunque aún son necesarios más datos confirmatorios para poder establecer este tipo de relación.

Historia de la ciencia de la nutrición en la República Argentina El nacimiento, crecimiento y esplendor de la ciencia de la nutrición en la Argentina está directamente relacionado con la obra del doctor Pedro Es-

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Historia de la ciencia de la nutrición

cudero. Los alcances de la misma llegaron a países vecinos y constituyeron además la base para el nacimiento de la.éiencia de la nutrición en América latina. r' La fundación del Instituto de la Nutrición en 1928, la creación de la Escuela de Dietistas en 1933 y del Curso de Médicos Diet6logos en 1938 fueron la concreción de los objetivos que Escudero se había propuesto. El Instituto constituyó un ente de asesoramiento para las autoridades municipales en cuestiones alimentarias tales como las causas de la planificación del suministro de alimentos a los hospitales, la venta de vino en las ferias, la legislación sobre el diseño de productos alimenticios especiales, etcétera. Las cualidades sobresalientes del doctor Escudero, como persona y profesional, tuvieron en él un solo fin: la prevención y mejoramiento de la salud del hombre, preocupación vital en su pensamiento. Utilizó cada lugar de trabajo como un puesto de combate y fue un visionario que supo científicamente adelantarse a su tiempo.8·9·1º·11

Creación de la carrera de dietistas La carrera de Licenciatura en Nutrición fue creada por iniciativa del doctor Pedro Escudero, quien concibió a la inicialmente dietista como "a una estudiante con preparación universitaria que tuviera los- conocimientos básicos del médico, que conociera su léxico y su orientación biológica, para poder colaborar con él realizando la fórmula dietética, como el farmacéutico realiza la fórmula farmacológica". A poco de graduarse las primeras egresadas, Escudero comprendió que la formación de las dietistas superaba ya a lo que él había concebido como "auxiliar del médico", y fue a partir de entonces que comenzó a forjarla como una entidad profesional bien definida para actuar como parte del equipo médico en la atención del enfermo, pero para actuar además independientemente del profesional médico, en el campo de la economía, la educación y la política alimentaria. Posteriormente se otorgan becas para estudiantes de Latinoamérica y, de esta manera, la Escuela trasciende las fronteras del territorio argentino. En 1966, y como consecuencia de una reunión de Directores de Escuela en la ciudad de Caracas, Venezuela, la Escuela Nacional de Dietistas cambia su denominación y pasa a ser Escuela Nacional de Nutricionisras-Dietisras, A más de SO años de la creación de la carrera de dietistas en la República

FUNDAMENms

DE NUTRICIÓN NORMAL ----------

Argentina, el campo de acción profesional ha crecido sustancialmente. El licencia~o en nutric!ón de la ac_tualidadposee la formación académica que le permite desempenarse profesionalmente en otros campos de acción diferentes a la inicial actividad relacionada con la dietoterapia y la alimentación del hombre s_ano; entre estas nuevas perspectivas de inserción laboral y desarrollo profesional se encuentran: la asesoría en el área de alimentación en compa~ías aéreas~ ~a c~?sultoría técnica en el campo de la industria y el comercio, la participación en el desarrollo de nuevos productos alimenticios, la asesoría en gimnasios, centros de deporte y recreación, la consultoría para el Estado en los programas de atención primaria de la salud, el diseño de programas de educación en nutrición para distintos niveles, la coordinación y participación en proyectos de investigación en nutrición.12

Reseña de un panorama actual acerca de la situación nutricional en América latina En e_l marco del VI Congreso Argentino de Graduados en Nutrición, en un análisis de la compleja realidad nutricional y social de América latina, el doctor Bengoa reflexionaba: 13 "Alfinalizar el siglo XX, estamos inmersos en un

gran problema, pero dividido en cientos de piezas, como sifoera un rompecabezas, siendo cada ~na de ellas, a su vez, otro gran problema. Y lo peor es que no nos han dado la mzagen completa del rompecabezas, y no sabemos cómo armar /,a,s_Piezas 1el juego ... "Entre esas grandes piezas de la realidad nutricional l~nnoamencana pueden identificarse, en términos muy generales, distintos tipos de malnutrición: la desnutrición aguda, la desnutrición crónica, las pa_tologías_relacionadas con la malnutrición por exceso y la deficiencia de mrcronutnenres o desnutrición oculta (gráfico l-I), Gráfico 1-1. Principales aspectos de la problemática nutricional en América latina Problemática nutricional

¡ Malnutrición por exceso

¡ Desnutrición aguda

¡

Desnutrición crónica

l

Desnutrición oculta

r

\ ______

Historia de la ciencia de la nutrición

--,-:

Malnutrición por exceso. A nivel epidemiológico, la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) ha aumentado en los últimos años. Entre estas ECNT se encuentran la diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial y distintas formas de cáncer. Varios factores relacionados con la alimentación constituyen factores de riesgo para el desarrollo de tales patologías. La obesidad, que es un factor de riesgo para el desarrollo de varias de las ECTN, en los países latinoamericanos tiene particularidades diferentes a la de los países desarrollados; surge como consecuencia de la urbanización, la que se asocia al sedentarismo y a una alimentación rica en grasas y azúcares refinados provenientes de alimentos de bajo costo y fácil elaboración. Las tasas de obesidad y sobrepeso se encuentran en aumento en todos los grupos de edad, especialmente en escolares, adolescentes y mujeres de bajo nivel socioeconómico. Desnutrición aguda. La desnutrición aguda puede ser definida como un inadecuado peso para la talla, y su prevalencia en la población infantil ha disminuido en los últimos años. Esta disminución se debe a que las condiciones sanitarias de la población en general han mejorado en términos de disponibilidad y accesibilidad para los grupos de población más vulnerables. Por otro lado, intervenciones como las campañas masivas de vacunación, el tratamiento precoz de ciertas enfermedades infecciosas, el empleo temprano de la técnica de rehidratación oral para el tratamiento de la diarrea y los distintos programas de asistencia alimentaria, entre otras, han contribuido en esta mejora. Desnutrición crónica. Constituye la forma más prevalente de desnutrición en la mayoría de los países de América latina. Los desnutridos crónicos poseen una talla más baja comparada con la de poblaciones de las mismas características raciales. Esta disminución en la talla refleja una imposibilidad para alcanzar y optimizar la potencialidad genética y es la consecuencia irreversible de un proceso de adaptación como autodefensa al inadecuado aporte de nutrientes. Los niños y adultos que padecen desnutrición crónica son, por lo tanto, seres adaptados a las desfavorables condiciones ambientales y socioeconómicas. Desnutrición oculta o deficiencia de micronutrientes. El yodo, el hierro y la vitamina A son los micronutrientes cuya carencia ocasiona mayores repercusiones para la salud a nivel poblacional en Latinoamérica. Estas carencias constituyen un reflejo del subdesarrollo económico que limita el acceso (\

FUNDAMENTOS DE NUTRICIÓN

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a una selección adecuada y variada de alimentos en grandes grupos de población. En décadas pasadas, varias instituciones y profesionales de-la salud de América latina y el Caribe fueron pioneros en el desarrollo de estrategias para la prevención de la deficiencia de estos micronutrientes, La yodación de la sal y la fortificación del azúcar con vitamina A en Centroamérica, así como la disminución de la prevalencia de anemia en Chile como resultado de la fortificación de alimentos, son ejemplos de intervenciones eficaces llevadas a cabo en la región. Sin embargo, los alcances logrados se vieron disminuidos por la crisis económica, política y social que afectó a gran parte de la región en los años 80. Estos grandes problemas no constituyen compartimientos estancos; contrariamente, es común la coexistencia de varios de ellos en un mismo individuo o grupo de población; por ejemplo, es cada vez más frecuente la identificación en zonas carenciadas de escolares con una baja talla para la edad cronológica, que presentan a su vez sobrepeso y que se encuentran con algún grado de deficiencia de hierro. Esta compleja situación constituye sin embargo un desafío para los profesionales de la salud comprometidos con mejorar el estado nutricional de la población, quienes deben identificar en forma temprana las alternativas de intervención más apropiadas y eficaces para prevenir o revertir la problemática nucricional, complementando los enfoques a nivel nacional con estrategias adaptadas a las necesidades locales. Referencias bibliográficas Brusco, O. "La nutrición clínica en la Argentina: pasado, presente y futuro". Boletín CESNI. Vol. l, pág. 30. Agosto, 1987. I

2

Brusco, O. "Compendio de nutrición normal". Ed. López Libreros. Buenos Aires, 1980.

3

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Harper, A. "Nurrition essenrialiry: evolurion of the concepr". Nutrition Today, 1999;

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5

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Historia.de la ciencia de la nutrición

Day, H., E.V. McCollum: "Doyen of nurrition Science in che 20'h Century". Nusrition Today, 1999; 34(6):229-231.

6

Special Article: "Twentieth Century Nutririon. ~11:blic Health Nutrition and Food Safery", 1900-1999. Nutr Rev, 1999; 57(12):368-372.

7

Escudero, P. "Las enseñanzas derivadas de 25 años de vida docente". Revista de la Asociación Argentina de Dietolog{a. Vol. 4, N° 15. 1946. 8

Esquef. L. "Vida y obra de Pedro Escudero". Discurso pronunciado en el Aula Magna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, el 11 de agosto de 1977. 9

"Informativo de la Fundación Pedro Escudero". N° 18. Buenos Aires. Noviembre de 1988. 10

Escudero, P. "La dietista argentina: su orientación médico-social". Publicaciones del Instituto Nacional de la Nutrición. Publicación N° 22, 1942. 11

E. "El nutricionista del futuro". Diaeta, 1993: 63:7-8.

12

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l3

Bengoa, J.M. "Nutrición: una cuestión hecha problema". Diaeta, 8-13.

O'Donnell, A., Carrnuega, E. "La transición epidemiológica y la situación nutricional de nuestros niños", Boletín CESN! Marzo, 1998. 14

15

Guerra de Macedo, C. "Prevención de

las carencias de micro nutrientes". Bol. Ofi-

cina Sanít. Panam., 1994; 117(6):l. Guer, M. Presentación del número monográfico: "Deficiencias de micronutrientes en las Américas". Bol Oficina Sanit. Panam., 1994; 117(6):477-481. 16

Capítulo Definición de conceptos relacionados con la nutrición Cuando debe definirse el término nutrición, resulta difícil expresarlo en pocas palabras ya que actualmente los conocimientos en esta ciencia están evolucionando rápidamente con los nuevos descubrimientos en bioquímica celular. La nutrición, según el doctor Pedro Escudero, 'es el resultado o resultante de un conjunto de [unciones armónicas y solidarías entre sí, que tie-

nen comofinalidad mantener la composición e integridad normal de la materia

y conservar la vida':

El Consejo de Alimentación y Nutrición de la Asociación Médica Americana, en 1963, sugiere que "la nutrición es una ciencia que estudia los alimentos, los nutrientes; la interacción en relación con la salud y la enfermedad; losproce-

sos de digestión, absorción, utilización y excreción de las sustancias alimenticias y también los aspectos económicos, culturales, socialesy psicológicos relacionados con los alimentos y la alimentación': Integrando estos conceptos, puede resumirse que la nutrición es el proceso que incluye un conjunto de funciones cuya finalidad primaria es proveer al organismo de energía y nutrientes necesarios para mantener la vida, promover el crecimiento y reemplazar las pérdidas.

Nutriente o principio nutritivo Son aquellas sustancias integrantes normales de nuestro organismo y de los alimentos, cuya ausencia o disminución por debajo de un límite mínimo producen, al cabo de cierto tiempo, una enfermedad por carencia. Los nutrientes se pueden clasificar teniendo en cuenta las necesidades diarias, basadas en las recomendaciones nutricionales en macronutrientes, como los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Y en micronutrientes, como los minerales y las vitaminas (tabla 2-1).

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Definición de conceptos relacionados con la nutrición

Tabla 2-1. Clasill.cación de los nutrientes ~

~

Hidratos de carbono Proteínas Grasas

Minerales Oligoelementos Elementros ultratrazas Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles

Cuadro 2-1. Principales funciones de los nutrientes

REPARACIÓN MANTENCIÓN ANABOLISMO { CRECIMIENTO REPRODUCCIÓN NUTRIENTES CATABOLISMO

ENERGfA C02 H20 UREA ÁCIDO ÚRICO-CREATINA

En la tabla 2-2 se presenta la clasificación de las distintas vitaminas. Tabla 2-2. Clasificación de las vitaminas ~~

B1 B2 B6 B3 B12 B9 B5 Bs

e

TIAMINA RIBOFLAVINA PIRIDOXINA NIACINA o NICOTINAMIDA CIANOCOBALAMINA ÁCIDO FÓLICO ÁCIDO PANTOTÉNICO H o BIOTINA ÁCIDO ASCÓRBICO

~~

A D E K

RETINOL Y CAROTENOS COLECALCIFEROL TOCOFEROL FILOQUINONA

"

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DE NUTRICIÓN

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Los minerales, a su vez, pueden dividirse en tres grupos principales, teniendo en cuenta las cantidades de ingesta diaria recomendadas: los rnacrominerales, los oligoelementos y los elementos trazas. En el grupo de los macrominerales se incluyen los elementos cuyas necesidades diarias superan los 100 mg; los oligoelementos o microminerales son aquellos cuyas necesidades diarias son menores a 100 mg, y los elementos ultratrazas son aquellos minerales para los que las recomendaciones de ingesta todavía no han sido establecidas pero se encuentran en el orden de los microgramos o nanogramos. En la tabla 2-4 se presenta la clasificación de los elementos minerales. Tabla 2-3. Clasificación de los elementos minerales

M~

~mtot,~

~StrMm

Calcio (Ca) Fósforo (P) Sodio (Na) Potasio (K) Cloro (Cl) Magnesio (Mg) Azufre (S)

Hierro (Fe) Cobre (Cu) Zir.c (Zn) Manganeso (Mn) Yodo (I) Selenio (Se) Flúor (F)

Arsénico (As) Boro (B) Bromo (Br) Cobalto (Co) Cromo {Cr) Molibdeno (Mo) Níquel (Ni) Silicio (Si) Vanadio (V)

Alimento Es toda sustancia o mezcla de sustancias naturales o elaboradas que ingeridas por el hombre aportan al organismo los materiales y la energía necesaria para los procesos biológicos. Se incluyen sustancias que se ingieren por hábito o costumbre, tengan o no valor-nutritivo, tales como el té, el café y los condimentos. Otra definición considera alimento a toda sustancia que, debido a sus características psicosensoriales, valor nutritivo e inocuidad, al ser ingerido por un organismo contribuye al equilibrio funcional del mismo. '

L

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Definición de conceptos relacionados con la nutrición

Producto alimenticio Es todo alimento que como consecuencia de la manipulación industrial ha cambiado fundamentalmente sus caracteres físicos, composición química y caracteres fisicoquímicos. Son ejemplos el queso, el yogur, la manteca, el pan, los dulces, los fiambres, etcétera.

Alimentos protectores Son aquellos que por la cantidad y calidad de proteínas, vitaminas y minerales que contienen, al ser incorporados en la dieta en cantidades suficientes, protegen al organismo de una enfermedad por carencia. La jerarquía de un alimento protector está en relación a la cantidad y calidad de los principios nutritivos que contiene. En la tabla 2-4 se listan los alimentos considerados protectores y los nutrientes que aportan .. Tabla 2-4. Nutrientes aportados por los alimentos protectores

íiro}/Jtk ilim·c;,11

Prfat/jdu 'IJUtrimta

Lácteos

Proteínas, calcio, fósforo, vitaminas A y D

Huevos

Proteínas, hierro, vitaminas A, B1, B2

Carnes

Proteínas, hierro, vitaminas del complejo B

Hortalizas

Vitaminas y minerales

Frutas

Vitaminas y minerales

Legumbres

Proteínas, hierro, vitaminas y minerales

Cereales integrales

Vitaminas del complejo B

-·-

Alimento faente Se consideran alimentos fuente de un principio nutritivo a aquel o aquellos alimentos que lo poseen en mayor cantidad. Además de contener el principio nutritivo en concentraciones elevadas, para ser considerado fuente .un ~

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alimento debe ser de consumo habitual, responder a los gustos, hábitos y costumbres de la población, ser de fácil adquisición y la incorporación del mismo en la alimentación debe asegurar el aporte del principio nutritivo en cantidades adecuadas. Son alimentos fuente de calcio los lácteos y derivados, y las carnes pueden considerarse alimentos fuente de hierro. El perejil, por ejemplo, no es un alimento fuente de vitamina A, ya que si bien la contiene en elevadas concentraciones, la cantidad del mismo que se utiliza en la dieta es despreciable; las ostras, que contienen altas concentraciones de zinc, tampoco son alimentos fuente del mineral ya que por su costo y disponibilidad no son consumidas habitualmente por la población.

Alimentos enriquecidos y fortificados Según el Código Alimentario Argentino se consideran alimentos enriquecidos a aque1los a los que se les han adicionado nutrientes esenciales con el objeto de resolver deficiencias nutricionales a nivel poblacional, siendo la comunidad científica quien debe identificar la magnitud de la carencia y los grupos de población afectados. La autoridad sanitaria es quien debe determinar las adiciones necesarias, sus concentraciones, el tipo de alimentos sobre los que se podrán efectuar, así como las características del expendio y el alcance del mismo. El enriquecimiento de los alimentos tiene un alcance legal y constituyen ejemplos de los mismos la yodación de la sal y el enriquecimiento de las harinas con hierro y vitaminas en varios países de Aménea, Los alimentos fortificados son aquellos a los que también se les han adicionado nutrientes, pero dicha adición no es obligatoria, sino que es llevada a cabo voluntariamente por la industria alimentaria. Tanto los alimentos enriquecidos como los fortificados deben ser estables en las condiciones normales de almacenamiento, distribución, expendio y consumo; deben contener los nutrientes adicionados en una adecuada biodisponibilidad y en niveles que no ocasionen riesgo de toxicidad; deben conservar adecuadas las características organoléptícas y presentar un cosco accesible. Retomando la definición de NUTRICIÓN de Escudero, pueden identificarse eres tiempos de la misma: Alimentación, Metabolismo y Excreción. Los tres tiempos están relacionados entre sí y la resultante de ellos es la nutrición (gráfico 2-1).

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Definición de conceptos relacionados con la nutrición

Gráfico 2-1. Interrelación entre los tres tiempos de la nutrición y de los órganos y sistemas que participan Alimentos Aparato digestivo

Hígado Glándulas endocrinas Tejidos

/

Riñón Intestino

Piel Pulmón

.:

Aparato circulatorio

Sangre

MI = Medio Interno Pum«: adaptado de referencia 5.

Alimentación Es el primer tiempo de la nutrición. Su finalidad es la degradación de los alimentos en sustancias absorbibles y utilizables. Se cumple en el aparato digestivo, pero desde el punto de vista de la nutrición y con respecto al individuo debemos distinguir una etapa extrínseca y una etapa intrínseca, y P.º~ lo tanto se extiende desde la prescripción hasta la absorción de los princrpios nutritivos:

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Etapa extrínseca. Comprende la prescripción y la realización. La prescripción se hace por medio de una indicación denominada fórmula sintética. La realización del plan de alimentación se calcula aplicando la fórmula desarrollada.

Etapa intrínseca. Comprende la digestión por medio de la cual los nutrientes son hidrolizados a sus unidades estructurales, y la absorción, que es el proceso por el cual los nutrientes son captados por la mucosa del aparato digestivo.

/

ETAPA EXTRÍNSECA {

~

ETAPA INTRÍNSECA

ALIMENTACIÓN

P. rescripción Realización Digestión

{ Absorción

Metabolismo Es el segundo tiempo de la nutrición. Tiene por finalidad la correcta utilización de la materia y energía. Se extiende desde la absorción hasta la excreción y se cumple por intermedio de una serie de tejidos que utilizan materia y energía (hígado, músculo, etc.), por un sistema de regulación (sistema nervioso y endocrino) y por un sistema de distribución que vehiculiza los principios nutritivos, desechos y hormonas (aparato circulatorio). Las sustancias nutritivas pueden utilizarse de inmediato o almacenarse como reserva.

Excreción Es el tercer tiempo de la nutrición, y su finalidad es mantener la constancia del medio interno. En este tiempo intesvienen una serie de órganos que constituyen el sistema emuntorial: riñón, intestino, piel y pulmón. El organismo, a través de la excreción, libera desechos de los residuos que se forman como productos del metabolismo. Por la excreción se eliminan las siguientes sustancias: • Sustancias ingeridas y no absorbidas (fibra: celulosa, hemicelulosa y lignina, que aumentan el volumen de la materia fecal}. 1 O

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Definición de conceptos relacionados con la nutrición

• Sustancias ingeridas y absorbidas pero no utilizadas (vitamina C, ya que los tejidos tienen un determinado nivel de saturación y el exceso se elimina por orina). • Sustancias ingeridas, absorbidas y utilizadas que constituyen metabolitos finales tóxicos para el organismo y deben ser eliminados por orina (urea, ácido úrico y creatinina, productos del metabolismo proteico).

Plan de alimentación o régimen normal Escudero lo ha definido como "el que permite al individuo perpetuar a través de varias generaciones los caracteres biológicos del individuo y de la especie", es decir el que permite: • Mantener constante la composición de los tejidos. • Permitir el funcionamiento de aparatos y sistemas. • Asegurar la reproducción y mantener el embarazo. • Favorecer la lactancia. • Asegurar una sensación de bienestar que impulse a la actividad. Teniendo en cuenta esta definición deberían esperarse varias generaciones para juzgar la normalidad de un régimen. A los fines prácticos se crearon reglas o normas que permiten conocer a priori la normalidad de un plan de alimentación. Estas normas se denominan:

Leyesfunda.mentales de la alimentación l. LEY DE LA CANTIDAD. 2. LEY DE LA CALIDAD. 3. LEY DE LA ARMONíA.

4. LEY DE LA ADECUACIÓN. 1. Ley de la cantidad. "La cantidad de la alimentación debe ser suficiente para cubrir las exigencias calóricas del organismoy mantener el equilibrio de su balance."

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Esta ley abarca dos conceptos solidarios:

Exigencias calóricas. Al cubrir las exigencias calóricas surge el concepto de requerimiento calórico que se expresa como valor calórico total. Es decir, que el cuerpo humano debe reponer la cantidad calórica consumida, mediante un adecuado aporte de alimentos, sobre todo energéticos.

Balance. Se entiende por balance la relación resultante entre las entradas y salidas, refiriéndose fundamentalmente a los alimentos plásticos y reguladores (proteínas, minerales, vitaminas y agua). Estas sustancias forman parte del organismo, y una vez utilizadas los rnetaboliros finales son eliminados. Toda sustancia eliminada debe reponerse en cantidad y calidad. Desde el punto de vista fisiológico el balance puede ser positivo, negativo o estar en equilibrio; desde el punto de vista clínico interesa más saber si el balance es normal o anormal, considerando que un balance normal es el que permite recuperar o conservar el estado de salud. Un balance normal puede tener resultado positivo (como en el niño o la mujer embarazada), en equilibrio (en el adulto) o negativo (en el anciano). Aquella alimentación que cumpla con esta ley se considera SUFICIENTE. Si no cubre las exigencias calóricas o la cantidad de un nutriente para mantener el balance es INSUFICIENTE, y si el aporte es superior a las necesidades se considera EXCESIVO. 2. Ley de la calidad. "El régimen de alimentación debe ser completo en su

composiciónpara ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible, todas las sustancias que lo integran. " El organismo es una unidad indivisible biológicamente. El mismo está formado en última instancia por células, y éstas a su vez por sustancias elementales como C, H, O, N, S, Fe, etc. De su armoniosa distribución depende la estructura y funcionamiento de cada una de esas células; es decir, que la reducción de uno de los elementos dificulta el normal funcionamiento de las demás sustancias que lo integran. En consecuencia, para mantener la salud es necesario ingerir todos los principios nutritivos que integran el organismo y esto se logra mediante la ingesta de diversos alimentos en cantidades y proporciones adecuadas. Si el organismo no cuenta con el aporte de nutrientes apropiado, puede obtenerlos de dos formas: una forma activa, _a través de la síntesis de alguno de ellos a partir de la síntesis endógena, cuando ésta es posible, y una forma pasiva, movilizando sus reservas.

Definición de conceptos relacionados con La nutrición

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Toda alimentación que cumple con esta ley se considera COMPLETA. Aquel régimen en el que.un principio nutritivo falta o se halla considerablemente reducido se denomina CARENTE. La capacidad de síntesis y las reservas son las que dan jerarquía al principio nutritivo. La gravedad de una carencia depende de varios factores como la jerarquía del nutriente, la edad de la persona, el nivel de reservas naturales y la capacidad de síntesis que posea. 3. Ley de la armonía. "Las cantidades de los diversos principios nutritivos que

integran la alimentación deben guardar una relación de proporciones entre sí. "

De esta difinición surge el concepto de PROPORCIONALIDAD entre los distintos componentes; es decir, que no deben administrarse de modo arbitrario pues se corre el riesgo de suprimir el hambre pero vivir en carencia de algún principio nutritivo. Para mantener la relación armónica en las cantidades de los macronutrientes, actualmente se establece que del aporte calórico diario, los hidratos de carbono deben cubrir entre el 50-60%, las proteínas entre el 10-15% (o 0,75 g/kg/día) y las grasas entre el 25-30%. Toda alimentación que cumple con esta ley se considera armónica. Si los principios nutritivos no guardan esta proporcionalidad el régimen es disarmónico. Por ejemplo, para un plan de 3.000 kcal las proporciones son las siguientes: Apone energético diario: J.000 kcal ~

~,

del 41Wrt.t

Killhr~

~-

~J-~) Hidratos de carbono Proteínas Grasas

55 15

30

1.650 450 900

412,5 112,5 100

4. Ley de la adecuación. "La.finalidad de la alimentación está supeditada a su

adecuación al organismo."

De esta ley surgen dos conceptos: el de finalidad de la alimentación, que

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debe satisfacer todas las necesidades del organismo; en el hombre sano debe conservar la salud y en el enfermo debe favorecer la curación y mantener el estado general. El otro concepto es el de adecuación, ya que sólo puede lograrse esta finalidad si la alimentación administrada se adapta al individuo que la ingiere. Esta adaptación se hará en el individuo sano en función de sus gustos, hábitos, tendencias, y de su situación socioeconómica. Mientras que en el enfermo se tendrá en cuenta el estado del aparato digestivo, las perturbaciones del órgano o sistemas enfermos, los síntomas y síndromes concomitantes y el momento evolutivo de la enfermedad. Es decir, que todo plan de alimentación que cumpla con esta ley es adecuado. Las cuatro leyes de la alimentación están relac:ionadas entre sí y se complementan, de modo que llega un momento en que el abandono de una de las leyes·lleva forzosamente al incumplimiento del resto. Desde el punto de vista biológico, se puede concluir que existe una sola ley de la alimentación: "LA ALIMENTACIÓN DEBE SER SUFICIENTE, COMPLETA, ARMÓNICA Y ADECUADA" El plan de alimentación correcto es el que responde al cumplimiento de las cuatro leyes de la alimentación. Se lo denomina también régimen normal. Normal significa regla, ley, y se refiere a lo normativo, que responde a las necesidades de nutrientes recomendadas. Desde el punto de vista médico es posible modificar una de las leyes con fines terapéuticos, en cuyo caso el régimen de alimentación es dietoterápico. La ley universal que siempre debe cumplirse es la LEY DE LA ADECUACIÓN. Cuando no se cumple con La ley de la adecuación el régimen de alimentación es incorrecto. Referencias bibliográficas 1 2

Béhar, M., Icaza, S. J. Nutrición. Editorial Interamericana. México, 1972.

Brusco, O. J. Compendio de nutrición normal Ed. López Libreros. Buenos Aires, 1980.

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Definición de conceptos relacionados con la nutrición

.,

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Espejo Solá, J. Manual de dietoterapia de las enfermedades del adulto. Ed. El Ateneo. 3• edición. Buenos Aires, 1976. · 4

Goldvarg, J., Pico, M. "Manual de alimentación y dietoterapia''. El Día Médico. Buenos Aires, 1958. 5

Código Alimentario Argentino. De La Canal y Asoc. Actualización, 1999.

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Campos, A.M., Etala, E. Curso elemental de dietética. Ed. El Ateneo. Buenos Aires. 4• edición, 1956. 8

Tagle, M. A. Nutrición. Ed. Andrés Bello. 2• edición. Chile, 1980.

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10 National Research Council "Food and Nutrition Board". National Academy of Sciences. EE.UU., 1989. 11 Suárez, M., López, L. Nutrición Normal Guía de Trabajos Prácticos. Módulo I. Ed. Suárez López. Buenos Aires, 2000.

Marti Tolonen. Vitaminas y minerales en La salud y nutrición. Ed. Acribia. Zaragoza, España, 1995. 12

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Kunerrh Watt, B., Wu Leung Woot-Tsuen. Alimentos, agricultura, mercados y consumo. Editorial Continental. México, 1963. Jiménez Cruz, A.; Cervera Ral, P.; Montserrat Bacardi Gascón, M. Tabla de composición de alimentos. Editorial Wander. Sandoz Nutrición. España, 1990. 14

15

Belirz, H.D.; Grosch, W. Química de los alimentos. 2ª edición. Ed. Acribia. Zaragoza, España, 1997.

Capítulo Requerimientos y recomendaciones nutricionales El requerimiento de un nutriente es la menor cantidad del mismo que debe ser absorbida o consumida en promedio por un individuo a lo largo de un determinado período de tiempo (que depende de cada nutriente), para mantener una adecuada nutrición. La definición implica que el individuo se encuentra en buen estado de salud. No obstante aunque también es posible determinar los requerimientos especiales de nutrientes para individuos que en diferentes estados patológicos, tal tipo de informa. , se encuentren , cien es aun escasa. Debido a que una persona puede encontrarse en un buen estado de salud con diferentes niveles de ingesta de un nutriente en particular, es posible definir dos tipos de requerimientos: 1 • Requerimiento basal. Es la cantidad de un nutriente necesaria para impedir un deterioro clínicamente demostrable en sus funciones. Las personas que alcanzan este grado de requerimiento pueden mantener un nivel de crecimiento y reproducción adecuados. Sin embargo poseen reservas muy bajas o nulas del nutriente en los tejidos y son por lo tanto susceptibles a carencias causadas por inadecuaciones dietéticas en cortos períodos de tiempo. • Requerimiento óptimo. Es la cantidad de un nutriente necesaria para mantener reservas en los tejidos. Aunque está generalmente aceptado que dichas reservas son deseables, la cantidad que un individuo debería tener de cada nutriente es todavía un tema de discusión. Ingesta recomendada. Son los niveles de ingesta de un nutriente que sobre la base del conocimiento científico se consideran adecuadas para cubrir las necesidades nutricionales de prácticamente todas las personas sanas. La determinación de recomendación nutricional se establece valorando primero el requerimiento basal medio de un nutriente absorbido. Este valor se ajusta después con factores para compensar la utilización incompleta y para abarcar las variaciones tanto de las necesidades entre los individuos como la

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.(

Requerimientos y recomendaciones nutricionales

biodisponibilidad de los nutrientes entre las fuentes alimentarias. Así, pues, existe un factor de seguridad en las recomendaciones para cada nutriente, que refleja el grado del conocimiento sobre la sustancia, su biodisponibilidad y las variaciones entre la población. Métodos para determinar los niveles de requerimientos o recomendaciones. Existen distintos diseños metodológicos posibles, ya sea observacionales o experimentales, para realizar la estimación de los requerimientos de nutrientes; en líneas generales pueden tener en cuenta alguna de las siguientes características:2 • Estudios en personas mantenidas con dietas que contienen niveles bajos o deficientes de un nutriente, y vigiladas para corregir el déficit con cantidades medidas del nutriente . • A través del método epidemiológico, evaluando la ingesta de nutrientes en personas aparentemente sanas y en los lactantes alimentados por completo al pecho. • Mediante el método factorial, estimando las pérdidas diarias obligatorias del nutriente y calculando la ingesta corrigiendo según los conocimientos acerca de la absorción y biodisponibilidad del mismo. • Evaluando el mantenimiento de los valores de algún indicador bioquímico que refleje la actividad del nutriente. • Mediante el método de balance, por el que se determinan las cantidades de ingestas necesarias para equilibrar las pérdidas obligatorias del nutriente. Los requerimientos y recomendaciones varían de acuerdo al peso corporal, la talla, edad y sexo del individuo. Se calculan sobre la base de una actividad física moderada. Con relación al clima rara vez es necesario realizar modificaciones, ya que los ajustes realizados en el vestido y el alojamiento protegen al cuerpo contra el calor y el frío. En forma convencional, los requerimientos pueden expresarse en una cantidad absoluta diaria o en una determinada cantidad del nutriente por kilogramo de peso y por día. De modo ideal, el primer paso para establecer la. recomendación de un nutriente, consistiría en determinar el requerimiento basal medio de un segmento representativo y sano de cada grupo de edad-sexo, de acuerdo con los criterios estipulados. El conocimiento de la variabilidad entre los individuos de cada grupo permitirá calcular la cantidad con que debe aumentarse

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el requerimiento medio para cubrir las necesidades de prácticamente todas las personas sanas. Por desgracia, los experimentos en seres humanos son costosos y consumen mucho tiempo, e incluso en las mejores condiciones, en una sola experiencia pueden estudiarse grupos pequeños. Además, por razones éticas, cierto tipo de experimentos no son posibles. Así, pues, los cálculos de los requerimientos y su variabilidad se basan muchas veces en información limitada. Si los requerimientos de la población tienen una distribución normal según la curva de Gauss, la adición de dos desviaciones estándar al requerimiento medio observado cubrirá las necesidades de la mayoría de los individuos. Este procedimiento se emplea para los distintos nutrientes, excepto la energía. Las recomendaciones de energía reflejan el requerimiento medio de la población para cada grupo de edad. Si bien las necesidades de energía varían de una persona a otra, la adición de cantidades extras para cubrir esta variación sería inapropiada, puesto que podría producir obesidad en las personas con requerimientos medios. A largo plazo el exceso de ingesta calórica se almacena como grasa, lo que puede ser perjudicial para la salud. Aplicaciones de las recomendaciones nutricionales. Las cantidades recomendadas de nutrientes son ampliamente consultadas para:3•4•5•6 • Evaluar la adecuación en la ingesta de nutrientes a nivel individual, familiar o nacional. • Como pautas para la selección de alimentos en el diseño de guías de educación alimentaria. • La planificación de programas de ayuda alimentaria: sirven como base para los objetivos nutricionales en programas de dación de alimentos. • Orientar el rotulado de alimentos. • La fortificación o enriquecimiento de alimentos con rnicronutrientes. • El desarrollo de nuevos productos dietéticos. • Aplicar en la nutrición clínica: sirven como base para la planificación de menús en pacientes que reciben una alimentación "normal" y como punto de referencia para realizar modificaciones en dietas con fines terapéuticos. • El desarrollo de suplementos de nutrientes.

)

-------------- Requerimientosy recomendaciones nutricionales

Distintos organismos internacionales formulan y revisan periódicamente estas cantidades recomendadas de ingesta de nutrientes. La FAO (Food and Agriculture Organization), fundada en octubre de 1945 por 44 naciones miembros, se constituyó para ser una respuesta concreta a los esfuerzos mundiales por disminuir el hambre, la desnutrición y la pobreza y brindar asistencia técnica, en especial a las naciones en vías de desarrollo, con el propósito final de ayudar al mejoramiento de la agricultura y elevar los niveles nutricionales y de vida de los pueblos. Actualmente, la FAO está integrada por 175 países miembros y las últimas revisiones que realizó, en forma conjunta con la OMS, con respecto a las recomendaciones de nutrientes fueron. en 1985 para la energía y proteínas7y en 1988 para las vitaminas A, B12, folato y hierro.1 En 1998 se actualizan en una publicación preliminar con los requerimientos de vitaminas y minerales.17 El Nacional Research Council (NRC) es un organismo dependiente de la Academia Nacional de Ciencias (National Academy of Sciences) de los Esta. dos Unidos y del Instituto de Medicina (Institute ofMedicine). Fue creado en 1916 y funciona como organismo consultor del gobierno y la comunidad científica; desde 1942 formula periódicamente las recomendaciones de nutrientes que se consideran apropiadas para mantener un adecuado estado de nutrición en la mayoría de la población de los Estados Unidos. En 1989 se realizó la última revisión para las recomendaciones de energía, proteínas, vitaminas y minerales. En la actualidad, nueve grupos de expertos se encuentran actualizando estas recomendaciones. En el cuadro 3-1 se presema la conformación de los grupos de trabajo en los distintos subcomités de expertos; hasta la fecha sólo cuatro de los mismos han finalizado la revisión: el Subcomité sobre ingestas recomendadas de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y flúor", el Subcomité sobre ingestas recomendadas de vitaminas del complejo B, colina, biotina y ácido pantoténico,? el Subcomité sobre vitaminas C, E, f3 carotenos y selenio" y el de. vitamina A y K, arsénico, boro, cromo, cobre, yodo, hierro, molibdeno, níquel, silicio, vanadio y zinc. La totalidad· de la información del resto de los grupos de trabajo estará disponible en los próximos 3 a 4 años. Se espera que expertos en nutrición de México· se sumen a los de Canadá y los EE.UU. en este trabajo a fin de lograr la mayor armonización posible en la formulación y aplicaciones de tales recomendaciones.

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Cuadro 3-1. Subcomités de trabajo para la evaluación de las ingestas dietéticas de referencia. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Nacional Academy of Sciences. EE.UU., 1998/2000

Ca, vitamina D, FI, Mg, P Folato, Bl2, vitamina complejo B, colina, ácido pantoténico Límites máximos de in gesta

Energía y macronutrientes Antioxidantes

Usos

y

aplicaciones

Oligoelementos, vitaminas A y K Agua y electrólitos Otros componentes de los alimentos

Son varias las modificaciones, con respecto a la revisión previa (1989), en los criterios utilizados en la fecha para la formulación de estas recomendaciones.11·12•13·14 En primer lugar, se incluye el concepto de lngesta Dietética de Referencia (IDR), que comprende 4 distintos niveles de ingestas de nutrientes (cuadro 3-2). Las Recomendaciones Dietéticas (RD) comprenden los niveles promedio de ingesta diaria suficientes para alcanzar los requerimientos del 97 al 98% de los individuos sanos de un determinado grupo biológico, Se utilizan como guías para la ingesta de un nutriente a nivel individual. Las Ingestas Adecuadas (IA) se utilizan cuando las RD no pueden ser determinadas debido a la falta de evidencia científica suficiente. Se basan en aproximaciones de las necesidades de un nutriente para un determinado grupo, derivadas de estudios experimentales u observacionales. Los Niveles Superiores de lngestas Tolerables (NS) constituyen los niveles su'} Q

)

Requerimientos y recomendaciones nutricionales

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Cuadro 3-2. lngestas dietéticas de referencia (IDR) Recomendaciones Dietéticas (RD) · ;·Íngestas Adecuadas (IA) Niveles Superiores de Ingesta (NS) Requerimiento Promedio Estimado (RPE)

periores de ingesta diaria de un nutriente que probablemente no posea riesgo de efectos adversos para la mayor parte de los individuos de una población. El Requerimiento Promedio Estimado (RPE) es el valor de ingesta que se estima necesario para alcanzar los requerimientos de la mitad de los individuos sanos de una población. Se utiliza para la determinación de las RD y para evaluar la adecuación de la ingesta en grupos de población. Si se dispone de información acerca de la desviación estándar del RPE, y el requerimiento del nutriente tiene una distribución normal, la RD se establece a los 2 desvíos estándar (DS) del RPE: RD

=

RPE+ 2 DS

Si los datos acerca de la variabilidad en los requerimientos son insuficientes como para calcular la DS, se asume un coeficiente de variación (CV) del 10% del RPE. El coeficiente de variación es igual a DS/RPE. La ecuación resultante entonces para establecer la RD es:

RD = 1,2 xRPE Previamente a la determinación del RPE y por ende de la RD, es necesario determinar los criterios que se utilizaran para considerar la adecuación en la ingesta; en este punto surgen dos posibilidades, por un lado el criterio utilizado tradicionalmente: la ingesta de un nutriente se considerará adecuada si evita la deficiencia del mismo; por otra parte y teniendo en cuenta la cada

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vez mayor información que relaciona la ingesta de nutrientes con la prevención de ciertas enfermedades degenerativas, se considerará adecuada la ingesta que reduzca el riesgo de padecer enfermedades crónicas tales como osteoporosis, caries dentales, demencias o enfermedad cardiovascular, entre otras. Para cada nutriente, se define explícitamente el criterio considerado para determinar la recomendación y los indicadores, generalmente bioquímicos, tenidos en cuenta para fijar las cantidades de ingesta adecuadas en cada grupo biológico. Los indicadores utilizados para estimar los requerimientos para las vitaminas del complejo B, y los nutrientes relacionados con la formación ósea se presentan en la tabla 3-1. Tabla 3-1. Indicadores utilizados para estimar los requerimientos de nutrientes

Oiterwtk~

·~

.

Calcio (IA)

Niños: Balance de calcio. Adolescentes: retención de calcío. Adultos: retención y balance de calcio

Fósforo (RD)

Niños: Método factorial. Adultos: Niveles séricos de P > 0,9 mmol/1

Magnesio (RD}

Niños: Balance positivo de Mg. Adultos: Balance de Mg

Vitamina D (IA)

Niños: Niveles séricos de vitamina D > 25 nmol/1 e ingesta. Adultos: Ingesta observada, pérdida ósea y ausencia de niveles elevados de hormona paratiroidea

Flúor (IA}

Disminución en la incidencia de caries dentales

Tiamina (RD)

Excreción urinaria de tiamina, mantenimiento de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria

Riboflavina (RD)

Excreción urinaria de riboflavina y sus metabolitos, valores plasmáticos de riboflavina y coeficiente de actividad de la glutatión reductasa eritrocitaria

Niacina (RD)

Excreción urinaria de sus metabolitos

.

Piridoxina (RD)

Mantenimiento de las concentraciones plasmáticas de fosfato. de . piridoxal

Requerimientos y recomendaciones 11utriéiDiu1le1

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~

útr,,iu ~ tl4llndn

Folato (RD)

Niveles de folato en el glóbulo rojo complementado con los valores de plasmáticos de homocisteína y folato

Vitamina B12 (RD)

Valores séricos de B12 y valores hematológicos

Ácido pantoténico (IA)

Ingesta dietética estimada y cantidades de ácido pantoténico necesarias para reponer las pérdidas urinarias

Biotina (IA)

Estimación de la ingesta

Colina (IA)

Mantenimiento en los niveles de séricos de alanina aminotransferasa

Vitamina C (RD)

Ingesta necesaria para mantener las concentraciones máx!mas de ácido ascórbico en los neutrófilos con la menor ehminación urinaria

Vitamina E (RD)

Ingesta necesaria para prevenir la hemólisis inducida por el peróxido de hidrógeno

Selenio (RD)

Ingesta necesaria para lograr la máxima actividad de la glutatión peroxidasa plasmática

Vitamina A (RD)

Mantenimiento de adecuadas reservas corporales de la vitamina según datos de biopsias hepáticas

Vitamina K (IA)

Estimación de la ingesta

Hierro (RD)

Modelo factorial teniendo en cuenta las pérdidas basales, las menstruales, los requerimientos fetales en el embarazo y las necesidades aumentadas en las etapas de crecimiento !

Zinc (RD)

Análisis factorial basado en las cantidades mínimas que deben ser absorbidas para reponer la excreción urinaria diaria

Yodo (RD)

Balance de yodo y acumulación del mismo en la tiroides

~

Puente: referencias 8, 9, l O y 16.

r:.:

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En la tabla 3-2 se presentan los grupos de edad con los que se dividió a la población y los pesos y tallas de referencia para cada uno. Se destaca que debido a la mayor información científica disponible con respecto a las necesidades de nutrientes en los adultos mayores, se incluyen para la formulación de recomendaciones los grupos de edad de 51 a 70 años y de 70 años y más, se considera que el peso de referencia para estos grupos no debería diferir del de los adultos 'más jóvenes. Tabla 3-2. Pesos y tallas de referencia para los adultos en los Estados Unidos

Sexo

lldúd (a;Jus)

!MC~

Pelo~

T4llflJ

Pem)

Hombres

9-13 14-18 19-30

18,5 21,3 24,4

40 64 76

_147 174 176

Mujeres

9-13 14-18 19-30

18,3 21,3 22,8

40

148 163 163

57 61

Fuente: referencias 8 y 9.

Nivel superior de ingesta o nivel superior de ingesta tolerable. Teniendo en cuenta la cada vez mayor tendencia por parte de la población a la autoprescripción de suplementos vitamínicos y minerales y al creciente interés de la industria de alimentos por la fortificación de los mismos para combatir la deficiencia de micronutrientes, es que se consideró necesario determinar las cantidades máximas de ingesta de nutrientes que no deberían ser superadas por la población. El nivel superior (NS) se definió como la mayor ingesta de un nutriente que no posee riesgo de efectos adversos para la casi totalidad de la población. Sin embargo, no existen beneficios adicionales para las personas sanas si el consumo de un nutriente supera la RD o la IA. Para varios nutrientes no existen aún datos suficientes como para fijar el NS, lo cual no significa que no se puedan presentar efectos perjudiciales por una ingesta elevada.

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Requerimientosy recomendacionesnutricionales

Para la determinación de los NS, el Comité de Expertos utilizó un modelo basado en varios pasos de identificación del riesgo. En primer lugar, se define como efecto adverso a cualquier alteración en la estructura o función del organismo, así como la interacción de un nutriente que en exceso disminuya o altere las funciones de otro nutriente. En el primer paso, la identificación del riesgo consiste en la revisión de la literatura en donde se compruebe la existencia de efectos adversos para la salud, se jerarquizan los estudios en seres humanos, que son escasos y generalmente se basan en información referida a efectos adversos leves y reversibles obtenidos de estudios observacionales. La mayor parte de la información referida a la toxicidad de los nutrientes proviene de estudios en animales. Otra variable que debe ser considerada es la forma de ingesta asociada a la toxicidad, es decir, si la misma se debe a la sumatoria del contenido del nutriente en los alimentos, los suplementos y el agua o solamente a las formas sintéticas del nutriente. Se tratan de identificar los mecanismos de acción por los que se presenta la toxicidad, así como los subgrupos de población que posean una sensibilidad especialmente elevada al exceso del nutriente. En el segundo paso, para identificar el LM se pueden tener en cuenta dos posibles tipos de información: la ingesta máxima de un nutriente para la que no se observan efectos adversos o bien la ingesta mínima para la que se registra toxicidad. En ambos casos, se maneja un nivel de incertidumbre con respecto a dicha cifra, que se cuantifica en un número, denominado Factores Desconocidos (FD). A mayor grado de incertidumbre mayor será el valor de los FD. Por ejemplo: la ingesta mínima asociada a efectos adversos para el folato es de 5.000 .µg de ácido fólico, para este nutriente el valor de los FD se estimó en 5, por lo que el NS se establece en 1.000 µg de folato diario: Ingesta mínima asociada a efectos adversos

NS:-----~----

FD

=

5.000

5

"' 1.000 µg folato diarios

En la tabla 3-3 se presentan los efectos adversos tenidos en cuenta para determinar los NS de las vitaminas hidrosolubles, calcio, fósforo, vitamina D y flúor. Los efectos adversos asociados al magnesio, folato y vitaminas hidrosolubles se presentan con las ingestas de las formas sintéticas, independientemente del contenido de tales nutrientes en la alimentación.

FUNDAMENTOS

DE NUTRICIÓN

NORMAL ----------

Tabla 3-3. Niveles superiores de ingesta y efectos adversos (19 a 70 años) ~

~~

~~

Je~r1

Calcio

2,5 g

Nefrolitiasis, hipercalcemia, insuficiencia renal

Fósforo

3,0 g

Hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, calcificación de los tejidos no esqueléticos

Magnesio

350 mg

Diarrea

Vitamina D

50 µg

Hipercalcemia, calcificación renal y cardíaca, insuficiencia renal

Flúor

lOmg

Fluorosis

Niacina

35 mg

Rash cutáneo, hepatotoxicidad

Piridoxina Folato

100 mg 1.000 µg

Neuropatía periférica Enmascaramiento del déficit de B12

Vitamina C

2.000 mg

Alteraciones gastrointestinales, diarrea

Vitamina E

1.000 mg

Alteraciones hemorrágicas

Selenio Vitamina A Boro

400 µg 3.000 µg 20 mg

Selenosis con fragilidad y caída de las uñas y el cabello Hepatotoxicidad y efecto teratogénico Alteraciones reproductivas

'Cobre

10.000 µg

Hierro

45 mg

Alteraciones gastrointestinales

Manganeso

11 mg

Aumento en las concentraciones plasmáticas

Molibdeno

2.000 µg

Yodo

1.100 µg

Zinc

40mg

Fuente: referencias 8, 9, 10 y 16.

Daño hepático

Alteraciones reproductivas · 'Aumento en los niveles de TSH Alteración en el metabolismo del cobre

Requerimientos y recomendaciones nutricionales

--------------

RACIONES DIETÉTICAS RECOMENDADAS •

Food and Nutrition Board. National Academy of Sciences. National Research Council. USA. 1989 Destinadas a mantener la bum« nutrición en práaiament« todas las personas sanas de los Estados Unidos

= .

dt

"Ptzd. ~

'Mz1 ~

hútdritlf

Infantes 0,0 -0,5 0,5-1,0

6 9

60 71

13 14

108 98

650 850

Niños 1-3 4-6 7-10

13 20 28

90 112 132

16 24 28

102 90 70

1.300 1.800 2.000

45 66

72 79 77

157 176 177 176 173

45 59 58 63 63

55 45 40 37 30

2.500 3.000 2.900 2.900 2.300

46 55 58 63 65

157 163 164 163 160

46 44 46 50 50

47 40

2.200 2.200 2.200 2.200 1.900

Hombres 11-14 15-18 19-24 25-50 :>51 Mujeres 11-14 15-18 19-24 25-50 :>51

tf)

hr kg

38 36 30

hTtfh

Embarazo

60

+300

Lactancia Primeros 6 meses Segundos 6 meses

65 62

+500 +500

Nota: Tabla abreviada. No incluye los nutrientes para los cuales las Ingestas Dietéticas de Referencia han

establecido recientemente,

en 1998 y 2000.

• Las recomendaciones, expresadas corno ingesta diaria promedio, cubren las variaciones individuales ante la mayor parte de la población sana de los Estados Unidos. Las dietas deben basarse en una variedad de alimentos a fin de proveer otros nutrientes para los cuales los requerimientos en humanos no han sido aún del todo establecidos. . ' Los pesos y tallas de referencia para los adultos son las medianas de la población de los Estados Unidos para una determinada edad, según el NHANES II. La mediana del peso para los menores de 19 años se tomaron de Hamill y col. (1979). El uso de estos datos no implica que la relación peso/talla sea la ideal.

FUNDAMENTOS

DE NUTRICIÓN

* -q, .. N

NORMAL ----------

'°

00

V'\'° o=

O--..---

*C'! *~

~C'""'!_c:""'!.(""'!,~ N-

o=

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00

o= > • · U '"4~ 11,\\V

1ª.. di~stión contin)ia.SQ_rd.~actividad-0.e las ~sacaridas~l..sintetggg;i,s....e.Q.

el ribet~Qt

que cJs;¡¡~radan a los di§,;t9Íridos. La lactasa es una betagalactosidasa que cataliza la hidrólisis de la lactosa en galactosa y glucosa. Es la menos abundante de las disacaridasas y en diversas patologías que afectan al intestino es la primera en verse afectada, no pudiendo ser degradada la lactosa, que pasa al colon, donde es fermentada y produce diarrea .. La maltasa es la glucosidasa más abundante: se han aislado 5 enzimas diferentes en el intestino que poseen actividad de malcasa, y se las agrupa a todas con el misrao nombre; hidrolizan a la maltosa, produciendo dos moléculas de glucosa. La sacarasa produce glucosa y fructosa a partir de la sacarosa, hidrolizando las uniones alfa 1-2 glicosídicas. Estas disacaridasas están Rt~~~11teS.f:!1.!l'lªYº!:COn~encrac!ÓP en los,segrp.entos p~oxim~Je~~del intestino. d~lga,do. A excepción de la lactasa, se adaptan a la concentración de sustrato presente en el lumen intestinal. Alimentaciones con elevado contenido en carbohidratos incrementan la actividad enzimática en el enterocito después de tres a cinco días, tiempo que tardan en renovarse las células de la mucosa intestinal. La síntesis y degradación de estas enzimas es un proceso muy activo, ya que su vida media es de pocas horas.5

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Carbohidratos

Gráfico 5-1. Esquema conceptual de la digestión de los carbohidratos

SACAROSA

ALMIDÓN amilasa salival amilasa pancreática

LACTOSA

sacaras a

Dextrinas glucoamilasa

Maltosa maltasa

Absorción:(pueden utilizarse dos mecanismos para la absorción de los rnonosacáridos: el de difusión facilitad;·y··er de'transporte activo.] AmJ>of requieu;n la presencia en la membrana de un triJ..nSJ2ort~dor e§p~ífl