Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Neonatus

Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084

No. RM

: ………………………………………

Nama

: ………………………………………

Tgl. Lahir

: ………………………………………

(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS NEONATUS Ruangan : …………………………………………………………

Tanggal Masuk : …………………………………………………………

DPJP

Pukul

: …………………………………………………………

: …………………………………………………………

STATUS OBSTETRI Umur Ibu

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Umur Kehamilan

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Komplikasi selama kehamilan

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Obstetri

: G…………P……………A……………

Gol Darah Ibu

A

B

O

AB

Rh (+)

Rh (-)

Gol Darah Ayah

A

B

O

AB

Rh (+)

Rh (-)

KK Pecah Jam

: ………………………………. Warna:…………………………………………………………………………………………..

Jenis Partus

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Indikasi

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

STATUS NEONATUS Bayi lahir tanggal

: …………………………………………………………………

Jenis Kelamin

:

BB Lahir

: ………………gram

LK

: ……………cm

PB Lahir

: ………………cm

LLA

: ……………cm

Resusitasi

Laki-laki

Jam

: ………………………………

LD

: ……………cm

Perempuan

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Penilaian APGAR SCORE 0

1

2

APGAR SCORE

Tidak ada

100

Denyut jantung

Tidak ada

Tidak teratur

Baik

Pernafasan

Sedang

Baik

Tonus otot

Lemah

Meringis

Menangs

Peka rangsang

Biru/putih

Ujung-ujung biru

Merah jambu

Warna

1’

5’

10’

Nilai Total Asfiksia Tidak Asfiksia

STATUS NEONATUS LANJUT Tanggal :

ANAMNESIS

Pukul :

Keluhan Utama

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Sekarang

: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Nadi

: …………………………………………………………

Suhu

: …………………………………………………………

Kesan umum

: …………………………………………………………

Pernafasan

: …………………………………………………………

Kulit

: Warna………………………………………………

Saturasi

: …………………………………………………………

Turgor

: …………………………………………………………

Skor Nyeri

: …………………………………………………………

Sikap

: …………………………………………………………

Tonus

: …………………………………………………………

Reflek

: Moro………………………………………………

Suara

:

Tidak ada

Menghisap

: …………………………………………………………

Memegang

:

Ada

Tidak ada

Pergerakan

: …………………………………………………………

Tonus leher

:

Ada

Tidak ada

Merintih

Keras

B. Kepala

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

C.

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Leher

D. Thorax

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. Abdomen

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

F.

Genitalia

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

G. Anus/ Rektum

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

H. Ekstremitas

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

I.

Tulang punggung

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

J.

Anomali lain

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

ICD-10 :

1.

1.

2.

2.

3.

3.

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian Tanggal / Jam :

DPJP

(……………………………………….……..) Tanda tangan dan nama lengkap