ΨΥΧΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ (ANDRE MANUS)

1

ΤΙ ΓΝΩΡΙΖΩ; QUE SAIS-JE ?

ΨΥΧΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ PSYCHOSES ET NEVROSES DE L'ADULTE ΑΝΤΡΕ ΜΑΝΙΣ ANDRE MANUS Psychiatre des Hôpitaux Μετάφραση ΜΑΡΙΑ ΤΩΜΑΔΑΚΗ MARIA TOMADAKI Επιμέλεια ΜΑΝΩΛΗΣ ΚΟΖΑΔΙΝΟΣ EMMANUEL KOSADINOS

Psychiatre des Hôpitaux

2

ΕΙΣΑΓΩΓΗ I. – Σημερινές εκτιμήσεις για τις νευρώσεις και τις ψυχώσεις Ενδεχομένως να φανεί ριψοκίνδυνο στοίχημα η σύνταξη σήμερα ενός εγχειριδίου που να φέρει τον τίτλο Ψυχώσεις και νευρώσεις τη στιγμή που το πεδίο αυτό της ψυχοπαθολογίας υφίσταται μια πλήρη εννοιακή αναθεώρηση. Για μεγάλο διάστημα, είχαμε αρκεστεί να προσδίδουμε ένα περιεχόμενο αποκλειστικά περιγραφικό σε διαταραχές των οποίων ο μηχανισμός μάς ήταν παντελώς άγνωστος. Οι περιγραφές αυτές δεν πρόβαλλαν τις σχέσεις του υποκειμένου με το περιβάλλον του, και ειδικότερα με τον παρατηρητή, θαρρείς και τα συμπτώματα ήταν ανεξάρτητα από κάθε εξωτερική επίδραση. Ωστόσο, γνωρίζουμε σήμερα πως τα συμπτώματα είναι αδιαχώριστα από το περιβάλλον στο οποίο εμφανίζονται, και πως η έννοια του περιβάλλοντος οφείλει να προσλάβει την ευρύτερη δυνατή σημασία, αγκαλιάζοντας το φαντασιωσικό σύμπαν του υποκειμένου, τις σχέσεις του με τα πρόσωπα και τα πράγματα, την παιδεία του, την προσωπική, οικογενειακή και ομαδική ιστορία του. Εάν ένα σύμπτωμα δεν έχει ύπαρξη έξω από το βιολογικό υπόστρωμα που του παρέχει υπόσταση παγκοσμιότητας, θα πρέπει επίσης να προσλάβει νόημα που να αρμόζει στο συγκεκριμένο υποκείμενο, καθώς αυτό βρίσκεται σε μια κατάσταση μοναδική, που δεν ανάγεται σε καμία άλλη, στα πλαίσια της προσωπικής, οικογενειακής και κοινωνικο-πολιτισμικής του ιστορίας. Τούτη η διπλή πολικότητα, προσωπική και καθολική, του ψυχιατρικού συμπτώματος είναι σαφέστερη στο πεδίο των νευρώσεων από ό,τι σε κείνο των ψυχώσεων, ωστόσο είναι δυνατό να υπάρξει ακόμα

3

και εκεί: έτσι, ένα παραλήρημα έχει μεν καθολικές σταθερές, ωστόσο σε ένα συγκεκριμένο άτομο αποκτά ένα νόημα μη αναγώγιμο. Το γεγονός αυτό προσδίδει στο ψυχιατρικό σύμπτωμα μια ιδιαίτερη δυσκολία όσον αφορά την κατάρτιση της νοσογραφίας η οποία εντούτοις είναι απολύτως αναγκαία τόσο για την έρευνα όσο και για τη φροντίδα οι οποίες έχουν την ανάγκη μέσων για την μετάδοση των πληροφοριών. Παράλληλα με την εξάρτηση του ψυχιατρικού συμπτώματος από το υποκείμενο και το περιβάλλον του, υφίσταται άλλη μια δυσκολία για την κατανόηση του ψυχιατρικού συμπτώματος: είναι εκείνη που σχετίζεται με τη μελέτη των επεξηγηματικών μηχανισμών των συμπτωμάτων. Τα διάφορα επεξηγηματικά πρότυπα τα οποία, από τον 19ο αιώνα, προσπάθησαν να εκθέσουν τους ψυχοπαθολογικούς μηχανισμούς, επηρέασαν τη νοσογραφία με τρόπο ώστε ορισμένοι όροι να αντιστοιχούν σε ορισμένες θεωρίες. Ο ίδιος όρος χρησιμοποιείται ενίοτε από τη μία θεωρία στην άλλη με την προσθήκη, διαδοχικών διαστρωματώσεων,

νέων

σημασιών.

Έτσι,

το

σημασιολογικό

περιεχόμενο των λέξεων νευρώσεις και ψυχώσεις οφείλει να αναφέρεται στο επεξηγηματικό πρότυπο που το υποστηρίζει. Για το λόγο αυτό ορισμένες σύγχρονες ταξινομήσεις έχουν την τάση να εγκαταλείπουν τους όρους εκείνους που φέρουν το αποτύπωμα μιας επεξηγηματικής θεωρίας, όπως εκείνο της νεύρωσης που αποκτά το πλήρες νόημά της κυρίως μέσα στο πλαίσιο της ψυχαναλυτικής θεωρίας. Οι σύγχρονες βιολογικές πρόοδοι είναι εκείνες που, κατά κύριο λόγο, ωθούν σε μια πιο ουδέτερη νοσογραφία, περισσότερο περιγραφική παρά επεξηγηματική, ώστε οι όροι να είναι αρκετά ευέλικτοι προκειμένου να αφομοιώνουν όλα τα καινούργια δεδομένα. Ο ίδιος ο Φρόιντ (Freud) έγραφε σε μία επιστολή του στον Φλις (Fliess): «Η βιολογία είναι πράγματι ένας τομέας με απεριόριστες δυνατότητες: πρέπει να περιμένουμε από αυτήν τις πιο 4

εκπληκτικές ανακαλύψεις και δεν είμαστε καν σε θέση να μαντέψουμε ποιες απαντήσεις θα δώσει σε μερικές δεκαετίες στα ερωτήματα που της θέτουμε. Ίσως και να πρόκειται για απαντήσεις που θα κάνουν να καταρρεύσει όλο το τεχνητό οικοδόμημα των υποθέσεών μας.» Οι σημερινές πρόοδοι των νευροεπιστημών είναι τέτοιες που τα νοσογραφικά πλαίσια των νευρώσεων και των ψυχώσεων και οι υποκατηγορίες τους, που έχουν κληροδοτηθεί από την τάδε ή δείνα θεωρία, δεν είναι πλέον λειτουργικές. Εάν, προσηλωμένοι στις συνήθειες, τις παγιώναμε θα γίνονταν τροχοπέδη στην έρευνα. Κανείς δεν μπορεί να είναι σίγουρος σήμερα για τη μοίρα των εννοιών της νεύρωσης και της ψύχωσης στο βαθμό που οι νευροεπιστήμες θα εξελίσσονται. Αν θέλουμε να είμαστε συνάμα ακριβείς και δεκτικοί στην εξέλιξη, επιβάλλεται να τις εξετάζουμε μέσα από μια προοπτική που να διατηρεί σε επαφή επιστημονικούς κλάδους εξίσου διαφορετικούς όσο και συμπληρωματικούς όπως είναι η ψυχανάλυση, η γενετική, η κοινωνιολογία, η εθνολογία, η νευροβιοχημεία και η επιδημιολογία. II. – Ειδικά κριτήρια κάθε κατάστασης Η οριοθέτηση των πεδίων των νευρώσεων και των ψυχώσεων εξελίχθηκε με βάση τις εκάστοτε συγκυρίες της ιστορίας των ιδεών. Στο πρώτο μισό του 19ου αιώνα, οι νευρώσεις θεωρούνταν ασθένειες του νευρικού συστήματος με μια συγκεκριμένη οργανική έδρα αλλά χωρίς βλάβη του οργάνου που αφορούσαν. Με την επίδραση της ψυχανάλυσης κατέστησαν ψυχογενείς παθήσεις δίχως φανερό οργανικό υπόστρωμα, οι οποίες συγχρόνως θεωρήθηκε πως ανταποκρίνονταν σε θεραπευτικές παρεμβάσεις ούτως ώστε το υποκείμενο να διατηρεί μία κοινωνική και οικογενειακή ζωή. Ο όρος ψύχωση προσδιόριζε, κατά τον 19ο αιώνα, κυρίως στην ψυχιατρική φιλολογία της γερμανικής γλώσσας, την ψυχική 5

ασθένεια γενικά. Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε αντιθετικά προς τις νευρώσεις, για να ορίσει μόνο τις σοβαρότερες ψυχικές ασθένειες, εκείνες που κατά το πρώτο μισό του αιώνα οδηγούσαν τον ασθενή σε εισαγωγή σε νοσοκομείο λόγω διαταραχών που επέφεραν σοβαρή κοινωνική αναπηρία. Η εμφάνιση πιο αποτελεσματικών φαρμάκων, των νευροληπτικών στην αρχή, και στη συνέχεια του λίθιου, τροποποίησε τον δείκτη σοβαρότητας ορισμένων ψυχώσεων, δίχως όμως ταυτόχρονα, να αλλάξει την μακροπρόθεσμη πρόγνωση, εκτός από την πρόγνωση μιας από αυτές. Το γεγονός αυτό διευκόλυνε τη διατήρηση του όρου ψύχωση πόσο μάλλον που δεν είχε ποτέ μονοπωληθεί από ένα μόνο επεξηγηματικό πρότυπο όπως είχε συμβεί με τις νευρώσεις. Η παράθεση των διακριτικών γνωρισμάτων των νευρώσεων και των ψυχώσεων είναι σήμερα περίπλοκο εγχείρημα εξαιτίας της συνεχούς εξέλιξης των νοσογραφικών πλαισίων. Ωστόσο, μια κάποια συναίνεση υπάρχει, είτε κρατήσουμε τον όρο νεύρωση είτε τον αντικαταστήσουμε κατακερματίζοντάς τον εννοιακά και χρησιμοποιώντας τους όρους των φοβικών

διαταραχών,

των

αγχωδών

ιδεοψυχαναγκαστικών-καταναγκαστικών

καταστάσεων, διαταραχών,

των των

σωματόμορφων και αποσυνδετικών διαταραχών (DSM III R).1 Τα κυριότερα κοινώς αποδεκτά διακριτικά σημεία θα ήταν τα εξής : 1) Στις ψυχώσεις, υφίσταται μια ρήξη με την εξωτερική πραγματικότητα η οποία δεν αναγνωρίζεται πλέον όπως είναι, μπορεί μάλιστα το υποκείμενο να την αρνηθεί στο σύνολό της ή εν μέρει και να την αντικαταστήσει με μια προσωπική του νέο-πραγματικότητα που γνωρίζει

μόνο

ο

ίδιος,

μη

κοινοποιήσιμη

στον

πλησίον.

Η

πραγματικότητα έτσι όπως γίνεται αντιληπτή από το υποκείμενο ερμηνεύεται από εκείνο πάντα σε συνάρτηση με τις προηγούμενες εμπειρίες του και την συγκινησιακή του κατάσταση της στιγμής, ωστόσο 1

Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών, Αμερικανική ψυχιατρική Εταιρεία.

6

οι παραλλαγές αυτές παραμένουν στα πλαίσια ενός συνεχούς που μπορεί να κοινοποηθεί και να γίνει προσιτό στην πλειοψηφία. Οι διαφορετικές ερμηνείες της πραγματικότητας που κάνουν τα περισσότερα υποκείμενα δεν βρίσκονται σε πλήρη ρήξη οι μεν με τις δε. Ένας ψυχωτικός έχει μια θεώρηση ή ερμηνεία της πραγματικότητας η οποία αντιπροσωπεύει ένα άλμα σε σχέση με όλες τις δυνατές μεταβλητές, γεγονός που τον τοποθετεί έξω από κάθε εμπειρία ικανή να μοιραστεί με άλλους. Ένας νευρωτικός

δεν

βιώνει

μη

κοινοποιήσιμες

εμπειρίες

της

πραγματικότητας. Μπορεί οι εμπειρίες του να είναι οδυνηρές, αλλά αυτή η οδύνη, η οποία μπορεί να γίνει αντικείμενο επικοινωνίας, δεν θα φανεί ποτέ εντελώς ξένη και ακατανόητη στους άλλους οι οποίοι θα την έχουν και οι ίδιοι συχνά νιώσει με τρόπο πιο βραχύβιο και λιγότερο έντονο. Προπάντων όμως, αυτή η οδύνη δεν αποκόβει τον νευρωτικό από την πραγματικότητα.

Ο

νευρωτικός

διαπραγματεύεται

με

την

πραγματικότητα εξετάζοντας κάθε είδους ρυθμίσεις, όμως δεν διακόπτει την σχέση του μαζί της και δεν την αντικαθιστά με μια μοναδική και προσωπική νέο-πραγματικότητα· 2) Η μείωση ή απώλεια της ικανότητας επικοινωνίας είναι εν μέρει συνέπεια της

προηγούμενης

κατάστασης.

Άλλοτε ο

ψυχωτικός

εμποδίζεται να επικοινωνήσει σαν να μπορεί να επικοινωνεί μόνο με τον εαυτό του μέσα σε ένα είδος κλειστού κυκλώματος. Άλλοτε επικοινωνεί, αλλά παρέχει πληροφορίες που είναι στο σύνολό της ή εν μέρει άχρηστες στους υπόλοιπους. Ενδέχεται να υφίστανται διαταραχές της επικοινωνίας στις νευρώσεις. Ορισμένες αναστολές δυσχεραίνουν σημαντικά την επικοινωνία. Ωστόσο, δεν διακόπτεται ποτέ εντελώς ή ακόμα και αν διακοπεί, αυτό θα συμβεί με εξηγήσιμο τρόπο όπως για παράδειγμα στην περίπτωση μιας υστερικής εμβροντησίας μετά από κατάσταση στρες. Ορισμένες ρυθμίσεις της σχέσης επιτρέπουν γενικά την ανάκτηση ή τη βελτίωση της επικοινωνίας στο πλαίσιο μιας νεύρωσης, ενώ αυτές οι 7

ρυθμίσεις αποδεικνύονται συχνά ατελέσφορες στις ψυχώσεις. Άλλωστε όταν, στις νευρώσεις, η ικανότητα επικοινωνίας διαταράσσεται, η διαταραχή αυτή είναι περισσότερο ποσοτικής παρά ποιοτικής μορφής και, όταν η επικοινωνία αποκαθίσταται, οι πληροφορίες είναι συχνότερα, άμεσα εκμεταλλεύσιμες. 3) Ο παράξενος χαρακτήρας των διαταραχών χαρακτηρίζει τις ψυχώσεις. Αυτός ο παράξενος χαρακτήρας, ο οποίος εν μέρει σχετίζεται με την αδυναμία επικοινωνίας, δημιουργεί μια ορισμένη αμηχανία στη σχέση που μπορεί να εγκαθιστούμε με έναν ψυχωτικό. Η αμηχανία αυτή, την οποία αντιλαμβανόμαστε με τη μορφή άγχους, είναι πολύ χαρακτηριστική της σχέσης με έναν ψυχωτικό, ιδίως όταν έχουμε ελάχιστη εμπειρία από τέτοιου είδους σχέση. Είναι δε της ίδιας φύσης με εκείνη που μπορεί να νιώσουμε σε μία κατάσταση όπου όλα μάς είναι ξένα (τόπος και άνθρωποι) αλλά είναι μια ακόμη πιο βαθιά εμπειρία. Η αμηχανία τούτη είναι γενικά απροσδιόριστη και προπάντων ελάχιστα συνδεδεμένη με την αιτία της: το ανησυχητικό αυτό αίσθημα ξενισμού του οποίου είναι δύσκολο να έχουμε σαφή επίγνωση. Η σχέση με ένα νευρωτικό ενδέχεται να πυροδοτήσει στιγμές άγχους, αλλά αυτές συναρτώνται με φόβους που μπορεί να διατυπωθούν, και όχι αινιγματικούς, όπως για παράδειγμα ο φόβος επίθεσης. 4) Ένα από τα πιο καθοριστικά διαφορικά γνωρίσματα μεταξύ νευρώσεων και ψυχώσεων είναι η παρουσία ή απουσία συνείδησης του νοσηρού χαρακτήρα της διαταραχής. Κατά κανόνα, ένας νευρωτικός γνωρίζει τις διαταραχές του · είναι ικανός να τις απαριθμήσει και να αναζητήσει θεραπεία για αυτές. Στον αντίποδα, ένας ψυχωτικός τις αγνοεί και τις βιώνει σαν να αποτελούν μέρος της φύσης του ή της εξωτερικής πραγματικότητας και δεν αναζητά για αυτές κανενός είδους θεραπεία. Είναι γεγονός πάντως πως υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις σε αυτό

τον

κανόνα.

Ορισμένες

ψυχωτικές 8

εκδηλώσεις,

κάποιες

ψευδαισθήσεις για παράδειγμα, μπορούν κάποιες φορές να γίνουν αντιληπτές ως παθολογικές. Αυτό μπορεί να συμβεί κυρίως σε δύο περιστάσεις, είτε στην αρχή της ψύχωσης κατά τη διάρκεια της υποτροπής ενός εξελικτικού επεισοδίου, είτε διότι η κριτική αξιολόγηση της διαταραχής διατηρείται για κάποιο διάστημα στην αρχή της νόσου, είτε διότι η αιτία της διαταραχής είναι μια οργανική παθολογία, όπως ένας όγκος για παράδειγμα. Ορισμένες νευρωτικές εκδηλώσεις, όπως μια εκούσια ελάττωση λήψης τροφής, μπορεί να κρίνεται από τον πάσχοντα ως κανονική συμπεριφορά και η συνέπειά της, το αδυνάτισμα, να μην αναγνωρίζεται. Στην περίπτωση αυτή όμως, ακόμα και εάν δεν υπάρχει επίγνωση του νοσηρού χαρακτήρα της διαταραχής και δεν αναζητηθεί θεραπεία, υπάρχει τουλάχιστον συναίσθηση τού περιθωριακού τρόπου συμπεριφοράς, πρωτοφανέρωτου ή ασυνήθιστου, κάτι που γενικά δεν αναγνωρίζει ο ψυχωτικός, παρά μόνο στο αρχικό στάδιο των διαταραχών του. 5) Το κριτήριο της βαρύτητας προβάλλεται επίσης για την διάκριση των νευρώσεων από τις ψυχώσεις. Οι διαταραχές των νευρώσεων είναι γενικά ήπιας ή μέτριας βαρύτητας. Δεν επισύρουν σοβαρές αναπηρίες, καθώς δεν δημιουργούν ρήγμα στους συγγενικούς, επαγγελματικούς και κοινωνικούς δεσμούς. Οι νοσηλείες είναι σπάνια απαραίτητες και αν συμβούν είναι σύντομης διάρκειας. Οι θεραπείες είναι γενικά αποτελεσματικές καθώς διακόπτουν την διεργασία της ασθένειας ή την καθιστούν ανεκτή. Οι διαταραχές των ψυχώσεων είναι σχεδόν πάντα πολύ σοβαρές. Προκαλούν στο υποκείμενο μείζονα αναπηρία καθώς διακόπτουν τους οικογενειακούς, κοινωνικούς και επαγγελματικούς δεσμούς. Οι νοσηλείες είναι συχνά υποχρεωτικές και ενίοτε μεγάλης διάρκειας, υπεύθυνες με τη σειρά τους διαταραχών που συνδέονται ειδικά με αυτές, εξαιτίας της συναισθηματικής αποστέρησης που αντιπροσωπεύουν σε έναν κόσμο που στερείται ερωτικής ζωής και 9

οικογενειακής και κοινωνικής υπευθυνότητας. Βέβαια, υπάρχουν εξαιρέσεις αυτών των δύο ακραίων καταστάσεων και ένα ολόκληρο συνεχές μεταξύ τους, τουλάχιστον από την άποψη της βαρύτητας, αν όχι από την άποψη της ουσίας των διαταραχών, για τις οποίες ορισμένοι πιστεύουν ότι υφίσταται ένα αξεπέραστο άλμα ανάμεσα στη νεύρωση και την ψύχωση, ωστόσο αυτό δεν αποτελεί μια ομόφωνη γνώμη. Έτσι, υπάρχουν δυστυχώς νευρώσεις πολύ επιζήμιες που παροπλίζουν ένα μέρος της σχεσιακής ζωής: υστερίες με χρόνιες σωματικές εκδηλώσεις που επιφέρουν απώλειες σημαντικών λειτουργιών, ιδεοψυχαναγκαστικές νευρώσεις που απομονώνουν συναισθηματικά το υποκείμενο και του στερούν την ελευθερία της σκέψης και της δράσης εξαιτίας της επανάληψης των ιδεοληψιών και των συνηθειών, πολλαπλές φοβίες ή επαναληπτικοί πανικοί που εμποδίζουν κάθε κοινωνική επαφή. Αντιθέτως, υπάρχουν ευτυχώς, ορισμένες ψυχώσεις που περνούν σχεδόν απαρατήρητες, είτε αυτόματα, είτε με τη βοήθεια των φαρμάκων, και επιτρέπουν μια φυσιολογική οικογενειακή και επαγγελματική ζωή. III. – Τα όρια των πεδίων των νευρώσεων και των ψυχώσεων και η σχέση τους με τη φυσιολογικότητα. Οι κλασικές ψυχιατρικές ταξινομήσεις με τις νόσους των που δεν ανάγονται οι μεν στις δε, έχουν μπει σε τροχιά εξαφάνισης ή τουλάχιστον έντονης αμφισβήτησης. Και αυτό γιατί δεν αντέχουν στην αντιπαράθεση με την παρατήρηση των γεγονότων. Στο εσωτερικό της ομάδας των νευρώσεων, διαπιστώνουμε συχνότερα κλινικές εικόνες με πολλά συμπτώματα στις οποίες είναι δύσκολο να αναγνωρίσουμε τα κλασικά πλαίσια. Υπάρχουν στο ίδιο υποκείμενο συνδυασμοί νευρωτικών και ψυχωτικών διαταραχών. 10

Ορισμένες νευρώσεις, όπως η υστερία για παράδειγμα, φαίνονται, σε ορισμένες περιπτώσεις, να εξελίσσονται προς ψυχωτικές διαταραχές σε σημείο που ορισμένοι μιλούν για υστερικές ψυχώσεις. Ορισμένες ψυχώσεις, όπως οι σχιζοφρένειες, ενδέχεται κάποτε να εξελιχθούν προς την βελτίωση των ψυχωτικών διαταραχών ευνοώντας έτσι την εμφάνιση νέων διαταραχών νευρωτικής φύσεως, ιδίως ψυχαναγκαστικών. Οι οξείες και χρόνιες ψυχωτικές διαταραχές δεν συνιστούν αποκλειστικό γνώρισμα των ψυχώσεων. Τις βλέπουμε κάποιες φορές να συμβαίνουν σε καταστάσεις λήψης τοξικών ουσιών

(αλκοόλ και ναρκωτικά), σε

ορισμένες διαταραχές του μεταβολισμού, σε ορμονικές διαταραχές, ή σε ορισμένες εντοπισμένες βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα πράγματα διαδραματίζονται, ως εάν οι ψυχωτικές διαταραχές να μπορούσαν να εκδηλωθούν σε ορισμένο αριθμό περιστάσεων ξένων προς τις ψυχώσεις. Στις περιπτώσεις αυτές, η διαταραχή είναι γενικά προσωρινή και υφίσταται μόνο για όσο διάστημα παραμένει η αιτία της. Στο εσωτερικό της ομάδας των ψυχώσεων, η κατάσταση της σχιζοφρένειας δείχνει να χάνει τον ενιαίο χαρακτήρα της καθώς υπάρχουν τουλάχιστον δύο υποκατηγορίες ίσως εντελώς ετερογενείς: η μία εκδηλώνεται με την υπερδιέγερση και το παραλήρημα, η άλλη με το έλλειμμα. Οι άλλες χρόνιες ψυχώσεις ίσως αποτελούν μόνο παραλλαγές της σχιζοφρένειας, αν όχι, ανήκουν στην ομάδα των παρανοϊκών διαταραχών. Διαπιστώνουμε πως έχει δημιουργηθεί μεγάλη απόσταση από το πεδίο περιγραφής των ψυχώσεων, όπως αυτές σκιαγραφούνται από ορισμένες νοσογραφίες που χρησιμοποιούν την κυριαρχία ενός παραληρηματικού μηχανισμού ή μιας παραληρηματικής θεματολογίας προκειμένου να ταυτοποιήσουν μια παραλλαγή χρόνιας ψύχωσης, γιατί στην πραγματικότητα μπορεί ίσως να πρόκειται μόνο για μια περιστασιακή ιδιαιτερότητα που συνδέεται με την προσωπικότητα του υποκειμένου και το περιβάλλον του. 11

Πέρα από κάθε χαρακτηρισμένη ψύχωση και κάθε ανιχνεύσιμη οργανική πάθηση, διαπιστώνουμε ψυχωτικές διαταραχές (ιδιαίτερα παραληρήματα) σε ορισμένες περιστάσεις όπως είναι οι αισθητηριακές αποστερήσεις, η συναισθηματική απομόνωση, οι διαταραχές της διάθεσης (κατάθλιψη και υπερδιέγερση). Τα δεδομένα αυτά παρακίνησαν ορισμένους συγγραφείς να καταγράψουν, δίπλα στις ψυχώσεις και τις νευρώσεις, ένα άλλο νοσογραφικό πλαίσιο το οποίο θα μπορούσε να περιγράψει και να εξηγήσει αυτές τις διολισθήσεις από την μία παθολογία στην άλλη· το ονόμασαν: οριακή κατάσταση. Το καινούργιο αυτό πλαίσιο δείχνει να περιπλέκει μάλλον παρά να απλουστεύει τον στοχασμό, καθώς μαρτυρά η πολλαπλότητα των ορισμών που του έχουν δοθεί. Κάποιοι βλέπουν σε αυτό το ισοδύναμο των ψευδονευρωτικών μορφών σχιζοφρένειας, άλλοι μια νευρωτική παθολογία η οποία θα εκφραζόταν μέσα από ψυχωτικούς μηχανισμούς, άλλοι πάλι μία ψυχική οργάνωση που δεν είναι ούτε νευρωτική ούτε ψυχωτική, αλλά ένα είδος κοινής προέλευσης των δύο κλινικών δομών η οποία θα μπορούσε ανάλογα με τις περιστάσεις να μεταπέσει από τη μία στην άλλη. Εντέλει, είναι ίσως απλούστερο να θεωρήσουμε ότι δεν υπάρχουν δομές που αποκλείονται αμοιβαία και πως οι ψυχονοητικές διεργασίες μπορούν να θεωρηθούν πως έχουν θέση σε ένα συνεχές, σε συνάρτηση με τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του υποκειμένου, έτσι όπως αυτό εκλαμβάνεται με βάση τη διπλή προοπτική της προσωπικής του ιστορίας και εκείνης των προγόνων του αφενός, και του περιβάλλοντός του με την πιο ευρεία έννοια αφετέρου. Σχετικά με τις νευρώσεις και τις ψυχώσεις, τίθεται το ουσιώδες ζήτημα του φυσιολογικού και του παθολογικού. Στην ιατρική, η ύπαρξη της έννοιας μιας νόσου που περιλαμβάνει έναν παθογόνο φορέα, μία 12

ανατομο-παθολογική και βιολογική βλάβη και μια διαταραχή της φυσιολογίας διασαφηνίζει το πρόβλημα. Αλλά ακόμα και σε μια τόσο απλή περίπτωση, υπάρχει πάντα η περίπτωση των μορφών που περνούν απαρατήρητες. Στην ψυχιατρική, ο παθογόνος φορέας σπάνια αποκτά ταυτότητα· κατά πάσα πιθανότητα είναι πολυπαραγοντικός. Τα σύνορα ανάμεσα στο φυσιολογικό και το παθολογικό είναι δυσδιάκριτα. Δυνητικά, κάθε άνθρωπος φέρεται ικανός να παρουσιάσει ψυχικές διαταραχές εάν κάποια μέρα όλες οι συνθήκες συγκλίνουν. Ορισμένοι πάντως είναι πιο εκτεθειμένοι σε αυτόν τον κίνδυνο από άλλους, ενδεχομένως εξαιτίας της χαμηλότερης αξιοπιστίας του κεντρικού νευρικού τους συστήματος, εξαιτίας ιδιαιτεροτήτων στο γενετικό τους κληροδότημα, εξαιτίας δυσμενών γεγονότων κατά την επιγένεση· ίσως μάλιστα να αρκεί ένας συνδυασμός των δύο τελευταίων παραγόντων για να καταστεί ευάλωτο το κεντρικό νευρικό σύστημα. Κάθε ανθρώπινο ον

παρουσιάζεται ως δυνητικά ικανό να

παρουσιάσει νευρωτικές διαταραχές. Υπάρχουν που εμφανίζονται προσωρινά μετά από ορισμένα στρες. Κατά την παιδική ηλικία, με τρόπο φυσικό σε κάποια στάδια της ανάπτυξης, ενσκήπτουν νευρωτικές διαταραχές όπως οι φοβίες. Κατά την παιδική ηλικία και την εφηβεία, αλλά και αργότερα στην ενηλικίωση, όλες οι νευρωτικές εκδηλώσεις είναι δυνατό να ενσκήψουν κατά σύντομα επεισόδια. Ως βασικό σύμπτωμα ορίζεται η ανησυχία και το άγχος, στην συνέχεια μπορεί να αναδυθούν

τα

κυριότερα

νευρωτικά

συμπτώματα:

φοβίες,

ψυχαναγκασμοί, σωματοποιήσεις. Σύμφωνα με τις θεωρητικές έννοιες που έχουμε στη διάθεσή μας, τα δευτερογενή αυτά συμπτώματα εξηγούνται με βάση το μηχανισμό μιας εξαρτημένης μάθησης (συμπεριφοριολογική θεωρία) ή με τη συμμετοχή αμυντικών μηχανισμών απέναντι στο άγχος (ψυχαναλυτική θεωρία).

13

Τελικά, κάθε ανθρώπινο ον γνωρίζει τα νευρωτικά συμπτώματα, αλλά μόνο σε έναν μικρό αριθμό ατόμων αυτά οργανώνονται με διαρκή και επαναληπτικό τρόπο πέρα από κάθε φανερή σχέση με τα εξωτερικά γεγονότα, σαν σε κλειστό κύκλωμα. Αυτό είναι ακριβώς που ορισμένοι ονομάζουν νεύρωση. Η δυναότητα να παρουσιάσει κάποιος ψυχωτικές διαταραχές είναι λιγότερο διαδεδομένη. Η πλειονότητα των ανθρώπων δεν τις εμφανίζουν ποτέ. Ίσως απλά να απαιτείται ένας ακόμα μεγαλύτερος βαθμός επιρρέπειας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ορισμένες προσβολές που υφίσταται αυτό το σύστημα είναι δυνατό να πυροδοτήσουν παραληρήματα, ιδιαίτερα το αλκοόλ όταν προκαλεί αυτό που έχει ονομαστεί παθολογική μέθη. Αυτά τα επεισόδια μέθης αυτή μπορεί να εκδηλώνονται με ψευδαισθητικά παραληρήματα όπως στις οξείας μορφής σχιζοφρένειες ή ακόμα με ζηλοτυπικά παραληρήματα όπως στις παράνοιες. Δεν έχουν όλοι οι άνθρωποι την ίδια επιρρέπεια στην παθογόνο δράση του αλκοόλ. Οι περισσότεροι παρουσιάζουν όταν πίνουν απλή μέθη δίχως ποτέ να εκδηλώσουν παραλήρημα. Άλλοι πάλι, σε κάθε υπερβολική κατανάλωση παρουσιάζουν επεισόδια παθολογικής μέθης. Να υπάρχει άραγε στους δεύτερους κάποια γενετική ιδιαιτερότητα κοινή με όσους παρουσιάζουν χρόνιες ψυχώσεις, που όμως στους χρόνιους ψυχωτικούς συνδυάζεται και με άλλες ανωμαλίες, συνδυασμός υπεύθυνος για την εξέλιξη προς την χρόνια ψύχωση; Εδώ επίσης μπορεί να θεωρηθεί

πως υπάρχει

ένα συνεχές

φάσμα

ανάμεσα

στη

φυσιολογικότητα και την ψύχωση, η δεύτερη μπορεί να θεωρηθεί πως εμφανίζεται εξαιτίας της αθροιστικής δράσης παραγόντων οι οποίοι είναι παρόντες και στους άλλους (όσους δεν εμφανίζουν ψυχωτικά επεισόδια – Σ.τ.Ε.) μόνο κατά ένα μέρος. Στο ένα άκρο αυτού του συνεχούς φάσματος μπορεί να τοποθετηθεί η σοβαρότερη μορφή σχιζοφρένειας, η μορφή που δυνητικά περιλαμβάνει την εξέλιξη προς το νοητικό 14

έλλειμμα. Ωστόσο, δεν μπορούμε ακόμη να απορρίψουμε εντελώς την επιστημονική υπόθεση πως ορισμένες ψυχώσεις είναι νόσοι, όπως ακριβώς εκείνες που έχουν εξατομικευτεί στο πεδίο της υπόλοιπης ιατρικής. Εκείνες που παρουσιάζονται ως οι καλύτερες υποψήφιοι για αυτόν τον χαρακτηρισμό είναι επί του παρόντος η σχιζοφρένεια και η μανιο-καταθλιπτική ψύχωση ή διπολική νόσος.

15

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ

ΘΕΩΡΙΕΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΩΣΕΩΝ

Τα κυριότερα πρότυπα που έχουν προταθεί προκειμένου να εξηγήσουν ή να παρουσιάσουν τη λειτουργία των νευρωτικών συμπτωμάτων είναι η ψυχανάλυση, ο συμπεριφοριολογική θεωρία, η θεωρία του πολιτισμικού επικαθορισμού, η φαινομενολογία και η βιολογία.

I. – Η ψυχαναλυτική θεωρία των νευρώσεων Η θεωρία αυτή άρχισε να διαφαίνεται στο έργο του Φρόιντ Μελέτες για την υστερία που έγραψε από κοινού με τον Μπρόιερ (Breuer). Σύμφωνα με αυτά που είχαν γράψει τότε, «οι υστερικοί υποφέρουν κυρίως από τις μνημονικές συνηχήσεις τους». Κατά την γέννηση της, η θεωρία αυτή στηριζόταν σε μια τριπλή θεώρηση: οικονομική, δυναμική και τοπική. Η οικονομική θεώρηση εκφράζει την ιδέα πως το κεντρικό νευρικό σύστημα είναι αρμόδιο για την διατήρηση σταθερού του επιπέδου της ψυχικής ενέργειας. Εάν ένα πλεόνασμα ενέργειας δεν μπορεί να διοχετευθεί μέσα από τις συνήθεις οδούς, θα επέλθει μια απότομη εκφόρτιση σωματικής φύσης. Αυτό το γεγονός ακριβώς εξηγεί την υστερική κρίση. Η δυναμική θεώρηση εκλαμβάνει τα ψυχικά

16

φαινόμενα ως δυνάμεις που ενδεχομένως έρθουν σε σύγκρουση. Τότε, μπορεί να εγκατασταθεί μια ψυχική άμυνα ενάντια σε ιδέες ανυπόφορες. Η τοπική θεώρηση εκφράζει την υπόθεση της ύπαρξης διαφόρων περιοχών στο νου και ιδιαίτερα μια ασυνείδητης περιοχής στην οποία θα βρίσκονταν ορισμένες ξεχασμένες τραυματικές αναμνήσεις. Σκοπός της θεραπείας θα ήταν να επιτρέψει σε παρόμοιες αναμνήσεις να αναδυθούν στη συνείδηση. Η πρώτη τεχνική που χρησιμοποίησε ο Φρόιντ, για το σκοπό αυτό, ήταν η ύπνωση την οποία στη συνέχεια εγκατέλειψε για να προτείνει την τεχνική των ελεύθερων συνειρμών, εφευρίσκοντας έτσι την ουσία της ψυχαναλυτικής τεχνικής. Ο Φρόιντ υπέθετε πως κατά κύριο λόγο αυτές οι τραυματικές αναμνήσεις ήταν αναμνήσεις σεξουαλικών τραυματισμών και έκανε αναφορά σε απόπειρες αποπλάνησης κατά την παιδική ηλικία, αλλά φρονούσε πως δεν ήταν το γεγονός αυτό καθεαυτό που είχε τόση σημασία όσο η «μεθύστερη» ανάμνησή του τη στιγμή της αφύπνισης των σεξουαλικών ενορμήσεων. Αυτή η έννοια καθολικότητας του σεξουαλικού τραυματισμού, πιο συχνή στις φαντασιώσεις παρά στην πραγματικότητα, πολύ σύντομα εγκαταλείφθηκε. Σύμφωνα με τον Φρόιντ, «ο ακρογωνιαίος λίθος πάνω στον οποίο στηρίζεται όλο το οικοδόμημα της ψυχανάλυσης είναι η θεωρία της απώθησης». Η λέξη απώθηση όπως και η λέξη άμυνα, χρησιμοποιήθηκε από εκείνον με διαφοροποιημένες έννοιες η κάθε μία. Ενίοτε ως συνώνυμες, άλλοτε διαφοροποιημένες έννοιες. Θα μπορούσαμε απλά να συγκρατήσουμε την ιδέα πως υπάρχουν οι απλές άμυνες, οι οποίες απομακρύνουν από την συνείδηση τις οδυνηρές νοητικές παραστάσεις –φυσιολογικά φαινόμενα που δεν παράγουν συμπτώματα– και πως υπάρχει επίσης αυτό που κυρίως ονομάζεται απώθηση, μορφοποιημένο και σύνθετο φαινόμενο, το οποίο δύναται να παράγει συμπτώματα. Στο άρθρο του «Η απώθηση» (1915), ο Φρόιντ διευκρινίζει πως η απώθηση λειτουργεί σε τρεις χρονικές φάσεις. Η πρώτη χρονική φάση, ένα είδος πρωταρχικής 17

απώθησης, μεταφέρει τις νοητικές παραστάσεις που συνδέονται με την ενόρμηση στο ασυνείδητο. Οι νοητικές παραστάσεις αυτές, στις οποίες η ενόρμηση έχει μείνει καθηλωμένη, θα επιτελέσουν στο ασυνείδητο μια λειτουργία με δύο πόλους δράσης, έναν που έχει κατασταλεί από έναν ανώτερο ψυχικό σύστημα και έναν άλλο που έλκει άλλες νοητικές παραστάσεις. Το διπλό αυτό φαινόμενο έλξης-απώθησης αντιπροσωπεύει τη δεύτερη χρονική φάση της απώθησης. Η τρίτη χρονική φάση είναι εκείνη της «επιστροφής του απωθημένου», πιο συχνά με τη μορφή ονείρων ή ήσσονος σημασίας πράξεων της ψυχοπαθολογίας της καθημερινής

ζωής

(παραδρομές

της

γλώσσας,

παραλείψεις,

παραπραξίες), αλλά επίσης με τη μορφή συμπτωμάτων (νευρωτικά συμπτώματα). Οι περιστάσεις εκείνες, κατά τις οποίες είναι δυνατό να παρέμβει η απώθηση, είναι όλες αυτές που αναπαριστούν για το υποκείμενο μια σύγκρουση: σύγκρουση ανάμεσα σε μια επιθυμία και μια απαγόρευση, ανάμεσα σε δυο ψυχικά συστήματα (αυτό, εγώ, υπερεγώ), ανάμεσα σε δυο ενορμήσεις ή ακόμα σε έναν πιο σύνθετο ακόμα συνδυασμό ανάμεσα σε αυτές τις διαφορετικές δυνατότητες. Το όλο εγχείρημα της απώθησης δύναται να περιγραφεί με βάση την τριπλή θεώρηση της μεταψυχολογίας. Κατά την τοπική θεώρηση, η απώθηση διενεργείται από το εγώ με τρόπο εν μέρει ασυνείδητο. Κατά την οικονομική θεώρηση, η απώθηση καταναλώνει ψυχική ενέργεια με τη συμμετοχή επενδύσεων αντίθετης φοράς. Κατά τη δυναμική θεώρηση, η δυσαρέσκεια την οποία εκλύει η συγκρουσιακή κατάσταση θέτει σε λειτουργία τη διαδικασία της απώθησης. Η απώθηση συνεπώς τίθεται σε λειτουργία από μία ενόρμηση, η ικανοποίηση της οποίας θα επέφερε μια δυσαρέσκεια. Μια ενόρμηση συσπειρώνει τέσσερα στοιχεία: την ώθηση, την πηγή, το αντικείμενο και το σκοπό. Εκφράζεται μέσα από δύο διαφορετικές κλίμακες φαινομένων: εκείνη της νοητικής παράστασης και εκείνη του συναισθήματος. Η αναπαράσταση είναι εκείνο που παρέχει 18

ένα συγκεκριμένο περιεχόμενο σε μια πράξη της σκέψης. Σε σχέση με την ενόρμηση που είναι κατά βάθος ένα οργανικό φαινόμενο, η νοητική παράσταση αποτελεί την έκφραση της ενόρμησης στον ψυχισμό. Συνιστά δε το μόνο αντικείμενο της απώθησης. Το συναίσθημα προσδιορίζει την ποσότητα ενορμητικής ενέργειας. Δεν μπορεί συνεπώς να παραμείνει συνδεμένο με την ενόρμηση, έτσι πρέπει να υποστεί διάφορους μετασχηματισμούς.

Ο

Φρόιντ

παραθέτει

τρεις

δυνατούς

μετασχηματισμούς ενός συναισθήματος: το μετασχηματισμό του σε σωματική ενέργεια (μετατροπή)· τη μετάθεσή του προς μια άλλη νοητική παράσταση (ψυχαναγκασμός)· το μετασχηματισμό του σε ελεύθερο άγχος

(φοβία).

Ενδέχεται,

συνεπώς,

οι

μετασχηματισμοί

του

συναισθήματος να ευθύνονται για τα νευρωτικά συμπτώματα. Έτσι, όταν μια ενορμητική ικανοποίηση είναι συγκρουσιακή η απώθηση δρα στην νοητική παράσταση της ενόρμησης· κατά τη δράση αυτήν, το συναίσθημα αποκόπτεται και ακολουθεί μια πορεία κατά την οποία τρεις παραλλαγές δυνατών μετασχηματισμών καταλήγουν στα τρία κύρια νευρωτικά συμπτώματα (σωματική μετατροπή, ψυχαναγκασμός και φοβία). Ας σημειωθεί πως το 1915 ο Φρόιντ διέκρινε τις ενεστώσες νευρώσεις, των οποίων η σύγκρουση τοποθετείται στο παρόν, από τις ψυχονευρώσεις που συνιστούν «ψυχογενείς παθήσεις στις οποίες τα συμπτώματα είναι η συμβολική έκφραση μιας ψυχικής σύγκρουσης οι ρίζες της οποίας αναφύονται στην ιστορία της παιδικής ηλικίας του υποκειμένου και αποτελούν συμβιβασμούς ανάμεσα στην επιθυμία και την άμυνα» (Λαπλάνς και Πονταλίς – Laplanche et Pontalis). Αυτές είναι οι νευρώσεις που εκπροσωπούνται από την υστερική νεύρωση, την ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση και τη φοβική νεύρωση. Ας προβούμε σε μια περισσότερο λεπτομερή ανάλυση της ουσίας της λειτουργίας τους.

19

Στην υστερία, κατά τη διάρκεια της απώθησης, το συναίσθημα που έχει αποκοπεί μετατρέπεται σε σωματική ενέργεια η οποία δημιουργεί ένα σωματικό σύμπτωμα, συχνότερα την απώλεια μιας σωματικής λειτουργίας που διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην επικοινωνία ή τη σχεσιακή ζωή: παραλυσία, αναισθησία, αισθητηριακή διαταραχή, διαταραχή της ομιλίας, σεξουαλική διαταραχή, κλπ. Όταν το συναίσθημα έχει υποστεί ολική μετατροπή, το υποκείμενο δεν έχει πια κανένα άγχος παρά το σωματικό του σύμπτωμα. Αυτό είναι που ονομάζουμε «όμορφη αδιαφορία» του υστερικού για το σύμπτωμά του. Η επιλογή του σωματικού συμπτώματος δεν γίνεται στην τύχη. Συμβολίζει το συμβιβασμό ανάμεσα στην επιθυμία και την άμυνα. Ως παράδειγμα μπορούμε να φέρουμε την περίπτωση ενός αγοριού 15 ετών στο οποίο η νεαρή φίλη του ανακοινώνει πως δεν θέλει πια να βλέπει. Λίγο αργότερα, εμφανίζει λιποθυμία και μόλις συνέρχεται παθαίνει τύφλωση δίχως φανερή οργανική αιτία, η οποία θα διαρκέσει σαράντα οκτώ ώρες. Θα πρέπει να τονίσουμε πως αυτές οι απώλειες λειτουργιών δεν είναι προσποιητές· συνιστούν ακούσια και ασυνείδητη «λήθη». Ο υστερικός αντιμετωπίζει σοβαρά προβλήματα ταύτισης τα οποία τον κάνουν να μεταπηδά με ευκολία από το ρόλο του πρωταγωνιστή σε εκείνον του κατατρεγμένου ανάλογα με το πώς νιώθει, επιβραβευμένος ή ματαιωμένος. Ταλαντεύεται διαρκώς ανάμεσα στη συναισθηματική οικειότητα που επιζητά αλλά και ταυτόχρονα φοβάται και την απομάκρυνση που φοβάται και ωστόσο προκαλεί. Η οιδιπόδεια σύγκρουση αρχίζει να διαφαίνεται, καθώς διαδραματίζεται κυρίως στις λιμπιντινικές εκφάνσεις του στοματικού και του φαλλικού σταδίου (Λαπλάνς και Πονταλίς). Στην ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση, και ενώ συντελείται η απώθηση, το αποκομμένο συναίσθημα μετατίθεται σε μια νοητική παράσταση λίγο ως πολύ αποστασιοποιημένη από την πρωταρχική 20

σύγκρουση. Όταν ο Φρόιντ εξετάζει μία μετάθεση, δεν διευκρινίζει αν αυτή προκύπτει λόγω συνάφειας ή λόγω ομοιότητας. Ο γλωσσολόγος Roman Jacobson την παραλληλίζει την μετάθεση με την μετωνυμία και εισάγει σε αυτήν ένα μηχανισμό συνάφειας. Η μεταφορά παράγεται μάλλον σε περιστάσεις όπου η διεργασία που χρησιμοποιείται είναι ο συμβολισμός, όπως ακριβώς και στην μετατροπή, μέσα από έναν μηχανισμό συσχέτισης που στηρίζεται στην ομοιότητα. Ως κλινικό παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε την περίπτωση μιας ασθενούς, ανίκανης να συνάψει σεξουαλικές σχέσεις τις οποίες βίωνε ως κίνδυνο μόλυνσης, και η οποία είχε εμμονή με την καθαριότητα και τον καταναγκασμό να καθαρίζει τις κατσαρόλες της ολόκληρη τη μέρα. Οι μηχανισμοί της ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης δεν περιορίζονται σε ένα μόνο τύπο απώθησης. Ανιχνεύονται σε αυτήν και άλλοι μηχανισμοί άμυνας: η μόνωση πρωτίστως, η οποία συνίσταται στο να «απομονώνει κανείς μια σκέψη ή μια συμπεριφορά με τρόπο ώστε η σύνδεσή τους με άλλες σκέψεις ή με τις υπόλοιπες εκδηλώσεις της ύπαρξης του υποκειμένου

να διαρραγεί.

Ανάμεσα

στις

διεργασίες

μόνωσης,

αναφέρονται οι παύσεις στην ροή της σκέψης, οι τύποι, οι τελετουργίες, και γενικά όλα εκείνα τα μέτρα που επιστρατεύονται προκειμένου να εγκαταστήσουν έναν διαχωρισμό στην χρονική αλληλουχία των σκέψεων ή των πράξεων» (Laplanche και Pontalis). Η αναδρομική ακύρωση, στη συνέχεια, διά μέσου της οποίας «το υποκείμενο πασχίζει να ενεργήσει με τρόπο ώστε οι σκέψεις, τα λόγια, οι χειρονομίες, οι πράξεις του παρελθόντος να μην υπάρχουν· για το σκοπό αυτό χρησιμοποιεί μια σκέψη ή μια συμπεριφορά που διακινεί μια αντίθετη σημασία. Πρόκειται εδώ για έναν καταναγκασμό “μαγικής” έκφανσης, που χαρακτηρίζει συγκεκριμένα

την

ιδεοψυχαναγκαστική

νεύρωση».

Ένα

άλλο

χαρακτηριστικό της ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης είναι η ενορμητική αμφιθυμία με την ταυτόχρονη παρουσία διαφόρων ζευγών αντιθέτων: 21

αγάπη και μίσος, παρουσία και απουσία, κατάφαση και άρνηση, ενεργητικότητα και παθητικότητα. Το αδύνατο της επιλογής ανάμεσα σε αυτά τα ζεύγη επιφέρει τον ψυχονοητικό αναμηρυκασμό με όλους τους δισταγμούς που αυτός συνεπάγεται, την αμφιβολία και τους ενδοιασμούς. Ένα άλλο χαρακτηριστικό είναι η παλινδρόμηση, με την χρονική κυρίως έννοια του όρου, με μια επιστροφή σε ένα προγενέστερο στάδιο ανάπτυξης, και την καθήλωση στο στάδιο αυτό που θα ήταν στη συγκεκριμένη περίπτωση το σαδικο-πρωκτικό στάδιο. Σύμφωνα με τον Φρόιντι πρόκειται για το δεύτερο στάδιο της λιμπιντινικής εξέλιξης, αμέσως μετά το στοματικό και πριν από το φαλλικό και σεξουαλικό στάδιο. «Η σχέση αντικειμένου, στο στάδιο αυτό, διαπνέεται από σημασίες που συνδέονται με τη λειτουργία της αφόδευσης (αποβολήκατακράτηση) και με την συμβολική αξία των κοπράνων. Βλέπουμε εδώ να επιβεβαιώνεται ο σαδομαζοχισμός σε συνδυασμό με την ανάπτυξη του μυϊκού αυτοελέγχου» (Laplanche και Pontalis). Ο Κ. Άμπραχαμ (Κ. Abraham) διαιρούσε το σαδικο-πρωκτικό στάδιο σε δύο φάσεις: η πιο πρώιμη περιελάμβανε τον πρωκτικό ερωτισμό που συνδέεται με την εκκένωση και τον πρωκτικό σαδισμό που συνδέεται με την καταστροφή του αντικειμένου· η πιο όψιμη, τον πρωκτικό ερωτισμό που συνδέεται με την κατακράτηση και τον πρωκτικό σαδισμό που συνδέεται με τον κτητικό έλεγχο του αντικειμένου. Κατά τον Άμπραχαμ, η πρώτη φάση αντιστοιχεί στην παράνοια και η δεύτερη στην ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση. Οι φυσικές ροπές του ψυχαναγκαστικού συνίστανται στην τάση για συλλογή αντικειμένων και την ισχυρογνωμοσύνη όσον αφορά την αναγωγή στον πρωκτικό ερωτισμό, και την τελειομανία όσον αφορά την αναγωγή στον πρωκτικό σαδισμό. Αυτό δε που προσιδιάζει αρκετά στην

ιδεοψυχαναγκαστική

νεύρωση

είναι

η

επεξεργασία

ενός

αντιδραστικού σχηματισμού που αντιτίθεται στις φυσικές ροπές.. Με οικονομικούς όρους, αυτό σχετίζεται με την «αντι-επένδυση ενός 22

συνειδητού στοιχείου, ίσης ισχύος με την ασυνείδητη επένδυση και αντίθετης προς αυτήν κατεύθυνσης» (Laplanche και Pontalis). Στην ιδιαίτερη

περίπτωση

της

ιδεοψυχαναγκαστικής

νεύρωσης,

ο

αντιδραστικός μηχανισμός ενάντια στον πρωκτικό ερωτισμό είναι η σπατάλη και ενάντια στον πρωκτικό σαδισμό, η επιείκεια. Από την άποψη

της

τοπικής,

τέλος,

η

ιδεοψυχαναγκαστική

νεύρωση

χαρακτηρίζεται από μια εσωτερικοποιημένη σαδομαζοχιστική σχέση και έναν αυστηρό έλεγχο του εγώ από το υπερεγώ ο οποίος εκφράζεται με τον αυτοπεριορισμό των ιδεοληψιών και των ψυχαναγκασμών. Στη φοβική νεύρωση, ή αλλιώς υστερία άγχους (όρος φροϋδικός που έχει περιπέσει σε αχρηστία), το συναίσθημα δεν μετατρέπεται, αλλά απελευθερώνεται με τη μορφή άγχους. Ο σχηματισμός του φοβικού συμπτώματος γίνεται μέσα από ένα ψυχικό έργο το οποίο συνδέει το άγχος που έχει απελευθερωθεί με ένα αντικείμενο ή μια εξωτερική κατάσταση. Ο δεσμός αυτός δημιουργείται ως επακόλουθο ενός φαινόμενου συμβολοποίησης. Το πιο διάσημο παράδειγμα είναι εκείνο της παρατήρησης του μικρού Χανς σε μία από τις πέντε ψυχαναλύσεις του Φρόιντ. Ο Χανς δεν τολμούσε να βγει στο δρόμο γιατί διακατεχόταν από το φόβο ότι θα τον δαγκώσουν τα άλογα. Στην πραγματικότητα, αυτό που φοβόταν ήταν ο πατέρας του καθώς διένυε την φάση της οιδιπόδειας σύγκρουσης κατά την οποία ελλοχεύει ο φόβος του ευνουχισμού από τον πατέρα. Η μεταφορά του φόβου στο άλογο, ζώο που διακρίνεται για το μεγάλο του «τσουτσούνι», συμβόλιζε το άγχος του για τον ευνουχισμό ενώ συγχρόνως συντηρούσε τη δυνατότητα της σχέσης με έναν πατέρα που επίσης αγαπούσε πολύ. Ο όρος της φοβικής νεύρωσης αποδίδεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που το φοβικό σύμπτωμα είναι μοναδικό ή κεντρικό. Ενδέχεται να συναντήσουμε φοβικές διαταραχές και σε άλλες παθολογικές περιπτώσεις όπως είναι η

23

ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση, η αγχώδης νεύρωση ή ακόμα και στη σχιζοφρένεια. Δίπλα στις νευρώσεις μεταβίβασης, ο Φρόιντ τοποθέτησε μία άλλη ομάδα νευρώσεων τις οποίες είχε ονομάσει «ενεστώσες νευρώσεις». Η προέλευσή τους δεν ανάγεται στις παιδικές συγκρούσεις, αλλά στο παρόν. Τα συμπτώματα προέκυπταν κατευθείαν από την πλήρη ή μερική απουσία σεξουαλικής ικανοποίησης. Όσο κι αν η τελευταία αυτή εξήγηση μοιάζει παρωχημένη, η σύσταση της ομάδας έχει ενδιαφέρον καθότι περιλαμβάνει: την αγχώδη νεύρωση, τη νευρασθένεια και την υποχονδρία. Η υποχονδρία είναι μια πρόσφατη προσθήκη την οποία μπορούμε να παραλείψουμε. Η νευρασθένεια επίσης είναι μια έννοια που δεν χρησιμοποιείται πια. Αντιθέτως, η θέση που καταλαμβάνει η αγχώδης νεύρωση είναι πολύ ενδιαφέρουσα. Ο Φρόιντ απομονώνει μια οντότητα που προκύπτει από το συνδυασμό μιας χρόνιας ανησυχίας με οξείες κρίσεις άγχους οι οποίες εκδηλώνονται κυρίως σωματικά. Η ειδική αιτιολογία που συγκρατούσε ο Φρόιντ μοιάζει σήμερα αρκετά περιοριστική εφόσον επικαλούνταν τη συσσώρευση μιας σεξουαλικής έντασης δίχως ψυχική επεξεργασία, η οποία πρότεινε ως μόνη οδό εκφόρτισης τη σωματική εισδοχή με τη μορφή άγχους. Στην υστερία, η ψυχική υπερδιέγερση είναι εκείνη που δανείζεται μία σωματική οδό. Στην αγχώδη νεύρωση, η σωματική ένταση δεν μπορεί να περάσει στον ψυχισμό και παραμένει στη σωματική οδό. Παρότι ισχυρίζεται πως οι δύο νευρώσεις μπορούν να συνδυαστούν σε μια μεικτή κλινική εικόνα, διαφυλάσσει την ατομικότητα της αγχώδους νεύρωσης. Κάνει μάλιστα λόγο για ένα είδος φυσιολογικής δηλητηρίασης που προκαλείται κατά την κρίση άγχους, άποψη που εμφανίζεται ως η πρωτοποριακή προαναγγελία των σημερινών βιολογικών εννοιολογικών προσεγγίσεων των κρίσεων πανικού.

24

Ο Φρόιντ αναφέρει επίσης την ύπαρξη μιας τραυματικής νεύρωσης στην οποία ο τραυματισμός θα λάμβανε άμεσα μέρος στο ίδιο το περιεχόμενο του συμπτώματος (φαντασιώσεις και επαναληπτικά όνειρα του τραυματικού γεγονότος) που θα συνιστούσε μια απόπειρα σύνδεσης και εκτόνωσης τραυματισμού. Τούτη η καθήλωση στον τραυματισμό κινητοποιεί τις επενδύσεις του υποκειμένου σε σημείο να το αναχαιτίζει στους άλλους τομείς της δραστηριότητάς του. Η σοβαρότητα της νεύρωσης εξαρτάται από τη σημασία του τραυματισμού, από τον απόηχο προϋπαρχόντων συγκρούσεων που μπορεί αυτός να αφυπνίσει ακόμη και ενεργοποιώντας μια ασυνείδητη φαντασίωση, ή μιας ιδιαίτερης προδιάθεσης. Οι ψυχαναλυτές, στη συνέχεια, από το σύνολο των νευρώσεων δεν συγκράτησαν αυτές τις κλινικές εικόνες, παρότι ο Φρόιντ είχε μιλήσει για μία πιθανή μετάβαση από την τραυματική νεύρωση στην υστερική νεύρωση. Σήμερα, στο DSM III R, παρόμοιες κλινικές εικόνες ταξινομούνται ως «αντιδράσεις σε καταστάσεις στρες». II. – Η συμπεριφοριστική θεωρία των νευρώσεων Ο συμπεριφορισμός είναι η μελέτη των ανθρώπινων συμπεριφορών, των μεταξύ τους σχέσεων, των σχέσεών τους με τα φαινόμενα του περιβάλλοντος. Δεν αναφέρεται διόλου στην έννοια του ασυνείδητου και ως προς αυτό διαφοροποιείται ριζικά από την ψυχανάλυση. Οι καταβολές του ανατρέχουν

στις πρώτες εργασίες της

πειραματικής ψυχολογίας του 19ου αιώνα, σε εκείνες του Βέμπερ (Weber), του Φέχνερ (Fechner) και του Χέλμχολτς (Helmholz). Οι πραγματικοί

ιδρυτές

του

συμπεριφορισμού

υπήρξαν

οι

ρώσοι

νευροψυχολόγοι: ο Σετσένοφ (Sechenov), και οι μαθητές του Παβλόφ (Pavlov) και Μπεχτέρεφ (Bechterev). Ιδιαίτερα στον Παβλόφ οφείλουμε το πρότυπο της κλασικής εξαρτημένης μάθησης. Ένα ανεξάρτητο 25

ερέθισμα εκλύει μια ανεξάρτητη αντίδραση. Εάν χορηγήσουμε ένα ουδέτερο ερέθισμα πριν από το ανεξάρτητο ερέθισμα, αυτό θα μπορέσει, μετά από ορισμένες φορές συνδυασμένης χορήγησης του με το πρώτο ανεξάρτητο ερέθισμα,

να εκλύει από μόνο του την αντίδραση που

προκαλούσε το πρώτο ανεξάρτητο ερέθισμα, που τότε θα είναι μια εξαρτημένη αντίδραση, και το χορηγούμενο ουδέτερο ερέθισμα θα ονομαστεί εξαρτημένο ερέθισμα. Ωστόσο αυτή η εξαρτημένη αντίδραση θα υφίσταται απόσβεση εάν δεν συντηρείται από την κατά διαστήματα συγχορήγηση του ανεξάρτητου και του εξαρτημένου ερεθίσματος. Ο Γουότσον (Watson), με την ευκαιρία της δημοσίευσης ενός άρθρου του το 1913, «Η ψυχολογία όπως την θεωρεί ο συμπεριφοριστής» («Psychology

as

the

behaviorist

views

it»),

αναπτύσσει

έναν

ριζοσπαστικό συμπεριφορισμό. Σύμφωνα με αυτόν, η προσωπικότητα δεν είναι παρά το συνολικό άθροισμα των συνηθειών μας. Ο Γουότσον μαζί με τον Ρέινερ (Rayner) είναι αυτοί που προκάλεσαν, με χρήση της εξαρτημένης μάθησης, σε ένα βρέφος 11 μηνών τη φοβία για τους άσπρους αρουραίους συνδυάζοντας τη θέα του αρουραίου (ουδέτερο ερέθισμα) με ένα δυνατό θόρυβο (ανεξάρτητο ερέθισμα). Αργότερα το πείραμα χρησιμοποίησε ως εξαρτημένο ερέθισμα διαφορετικές άσπρες γούνες προκαλώντας την γενίκευση της φοβίας. Ευτυχώς, αυτό το πολύ αμφισβητήσιμο δεοντολογικά πείραμα τερματίστηκε με την ίαση της φοβίας διά της απόσβεσης. Η κλασική εξαρτημένη μάθηση δεν παρουσιάζεται ως ικανοποιητικό επεξηγηματικό πρότυπο για την εμφάνιση της φοβίας. Οι φοβίες δεν εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα σε επιθετικές καταστάσεις από ότι σε καταστάσεις πιο ουδέτερες. Ο Θόρνταϊκ (Thorndike) το 1932 αναδεικνύει το γεγονός πως μια ανταμοιβή ενισχύει τις αντιδράσεις, αλλά πως μια τιμωρία δεν συνεπάγεται πάντα το αντίθετο. Για τον Γκάθρι (Guthrie) το 1938 η απόσβεση μιας αντίδρασης προκύπτει χάρη στην παρεμβολή μιας 26

καινούργιας μάθησης. Ήταν ο Σκίνερ (Skinner) όμως που, από το 1937 και μετά, έχει περιγράψει έναν νέο τύπο εξαρτημένης μάθησης: την συντελεστική εξαρτημένη μάθηση κατά την οποία η συμπεριφορά στην πραγματικότητα κυβερνάται από τις συνέπειές της. Ο Σκίνερ παρατηρεί πως «η προτυποποίηση της συμπεριφοράς με όρους ερεθίσματοςαντίδρασης εμπεριέχει μια σοβαρή παράλειψη. Δεν περιλαμβάνει καμία περιγραφή της αλληλεπίδρασης ανάμεσα στον οργανισμό και τον περίγυρό του». Ένα διακριτό ερέθισμα μπορεί μεν να βρίσκεται στη ρίζα κάθε συμπεριφοράς, αλλά δεν θα είναι παρά ένα στοιχείο ανάμεσα σε άλλα που παράγουν αποτελέσματα στη συμπεριφορά. Υπάρχει επίσης αυτό που ο Σκίνερ ονομάζει ενδεχομενικότητες της ενίσχυσης. Πρόκειται για όλες εκείνες τις περιστάσεις που προηγούνται, συνοδεύουν και ακολουθούν άμεσα τη συμπεριφορά. Αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και ενισχύουν έτσι τη συμπεριφορά αυξάνοντας την πιθανότητα μιας αντίδρασης. Στην περίπτωση μιας μη προσαρμοστικής συμπεριφοράς (νευρωτικό σύμπτωμα), θα πρέπει να ταυτοποιηθούν όλα τα αίτια που συντηρούν αυτή την συμπεριφορά και στη συνέχεια να τροποποιηθούν προκειμένου να την εξαλειφθεί η συμπεριφορά αυτή. Πρόκειται για ένα έργο που αφορά περισσότερο τις ενδεχομενικότητες της ενίσχυσης παρά το διακριτό ερέθισμα, το οποίο πολύ συχνά είναι αναπόφευκτο να υπάρχει. Αυτό που είναι ενδιαφέρον στο πρότυπο του Σκίνερ, είναι ότι δεν περιορίζεται στις αλληλεπιδράσεις του παρόντος, αλλά επεκτείνεται και στην ιστορία των ενδεχομενικοτήτων ενίσχυσης καθώς είναι η μόνη που μας επιτρέπει να κατανοήσουμε τη γέννηση μιας συμπεριφοράς και την εξέλιξή της. Οι εργασίες του Μάουρερ (Mowrer) εγγράφονται στη συνέχεια εκείνων του Σκίνερ. Προτείνει την θεωρία των δύο παραγόντων της οποίας παραθέτει το 1960 μία πρώτη εκδοχή. Σύμφωνα με αυτήν την θεωρία, μια φοβία αποκτιέται κατά τη διάρκεια μιας τραυματικής εμπειρίας. Στη συνέχεια ο ασθενής προσπαθεί να αποφύγει την αγχογόνο 27

κατάσταση, όμως αυτή η αποφυγή ενισχύει την πιθανότητα δημιουργίας άγχους, ενώ μια παρατεταμένη έκθεση καταλήγει να αποσβέσει το άγχος. Ωστόσο γίνεται δύσκολα εδώ κατανοητό πώς, η δυνατότητα εμφάνισης του άγχους μπορεί να διατηρείται και χωρίς την επανεμφάνιση του ανεξάρτητου ερεθίσματος που το προκάλεσε την πρώτη φορά. Ο Μάουρερ, σε συνεργασία με τον Γκρέι (Grey), τροποποίησε το 1971 τη θεωρία των δύο παραγόντων παρουσιάζοντας μια δεύτερη εκδοχή της, τη λεγόμενη των σημάτων ασφαλείας. Αυτό που επικαθορίζει τον φόβο του φοβικού είναι το ενδεχόμενο να πιαστεί στην παγίδα δίχως τη δυνατότητα να προστρέξει σε ένα τόπο ασφαλείας. Άρα αυτό που μετράει για εκείνον, περισσότερο ακόμα και από τα απλά μέτρα αποφυγής που διόλου δεν μειώνουν το δέος του, είναι η αναζήτηση μίας κατάστασης ασφαλείας προκειμένου να μπορεί να αντιμετωπίσει το ενδεχόμενο μιας κατάστασης έκθεσης. Τα μέτρα αυτά αφορούν σε γενικές γραμμές εξωτερικές προφυλάξεις όπως είναι η συνοδεία από ένα πρόσωπο που παρέχει σιγουριά, η λήψη κάποιου φαρμάκου ή η αναζήτηση της γειτνίασης με ένα τόπο που εμπνέει ασφάλεια. Η θεραπεία θα επιχειρήσει να εσωτερικοποιήσει αυτά τα καθησυχαστικά μηνύματα προκειμένου να καταστήσει άχρηστη την πραγματική τους παρουσία. Οι εργασίες του Βόλπε (Wolpe) (1952-1958) εγγράφονται μάλλον στο σύνολο εκείνων που συνεχίζουν το έργο του Παβλόφ. «Εάν, κατά την παρουσία των ερεθισμάτων που θεωρούνται υπεύθυνα για την εκδήλωση άγχους, εγκαταστήσουμε μια αντίδραση ανταγωνιστική προς αυτό, ικανή να το καταργήσει εντελώς ή μερικώς, οι δεσμοί που ενώνουν ερεθίσματα και άγχος θα πρέπει να εξασθενήσουν». Είναι αυτό που ονομάζει φαινόμενο αμοιβαίας αναστολής, το οποίο έχει ήδη περιγραφεί στη φυσιολογία από τον Σέρινγκτον (Sherrington). Αυτή η διαπίστωση οδηγεί σε μία θεραπευτική μέθοδο που ονομάζεται συστηματική αποευαισθητοποίηση κατά την οποία η χαλάρωση που εφαρμόζει ο 28

Γιάκομπσον (Jacobson) επιτρέπει την εγκατάσταση μιας αντίδρασης ανταγωνιστικής στο άγχος και την αναστολή της αγχώδους αντίδρασης που συνδέεται με το ερέθισμα. Οι συμπεριφοριστικές αυτές θεωρίες εκθέτουν επεξηγηματικά τα νευρωτικά εκείνα συμπτώματα στα οποία η προέχει διαταραχή της συμπεριφοράς. Οι θεραπευτικές εφαρμογές τους στοχεύουν στην τροποποίηση αυτών των ανεπιθύμητων συμπεριφορών. Διόλου δεν επεξηγούν τις διαταραχές της σκέψης και οι θεραπευτικές μέθοδοι ελάχιστα χρησιμοποιούν την ίδια τη σκέψη ως διορθωτικό μέσο των διαταραχών. Προκειμένου να συμπληρωθεί αυτό το κενό ένα ρεύμα γνωσιακής σκέψης ήρθε στο φως, κυρίως τη δεκαετία του 1970, για να τονίσει τη αλληλεπίδραση ανάμεσα στα συστήματα σκέψης, τη συμπεριφορά και το περιβάλλον. Ανάμεσα στους κυριότερους θιασώτες αυτού του ρεύματος αναφέρονται οι Μπαντούρα (Bandura) και Μπεκ (Beck). Ο Μπαντούρα δημιούργησε ένα πρότυπο κοινωνικής μάθησης που στηρίχτηκε σε μηχανισμούς μίμησης και συνάφειας-επανάληψης. Φρονεί πως «κάθε αλλαγή συμπεριφοράς συνεπάγεται μια γνωσιακή αλλαγή και πως για να αλλάξει κανείς τα γνωσιακά σχήματα, θα πρέπει να επενεργήσει στη συμπεριφορά». Κατά τον Μπαντούρα, εάν «ο περίγυρος επιλέγει τις συμπεριφορές», οφείλουμε να προσθέσουμε πως «το περιβάλλον μπορεί εξίσου να επιλεγεί από τον άνθρωπο, ειδικότερα μέσω της δραστηριότητας των γνωστικών μηχανισμών του». Το συμπεριφορικό παρελθόν ενός υποκειμένου, η παρατήρηση της διαγωγής του πλησίον, του παρέχουν μια εικόνα αυτού που είναι προσαρμοστικό και αυτού που δεν είναι προσαρμοστικό. Οι αλλαγές συμπεριφοράς προκύπτουν ως το αποτέλεσμα της παρατήρησης των συμπεριφορών μας, αλλά επίσης και της παρατήρησης των εξωτερικών φαινομένων. Το υποκείμενο γενικά, προσέχει ελάχιστα τις συνέπειες της συμπεριφοράς του, εκτός εάν κατορθώσει να αντιληφθεί την αλληλουχία των αμοιβαίων 29

σχέσεων αυτών των αποτελεσμάτων. Ωστόσο, αυτή η αντίληψη μπορεί να είναι εντελώς λανθασμένη, και στην περίπτωση αυτή, ενδέχεται να συμβάλλει στη διατήρηση μιας παράδοξης συμπεριφοράς, ακόμα κι αν αυτή προκαλεί όχληση στο υποκείμενο. Η γνωσιακή κατανόηση των πραγματικών ενδεχομενικοτήτων του περιβάλλοντος είναι δυνατόν να συνεισφέρει στην εξήγηση των σφαλμάτων της συμπεριφοράς και στην διόρθωση τους. Προκειμένου να επιτύχουμε μια σωστή γνωσιακή λειτουργία η οποία στη συνέχεια θα είναι ικανή να επιδράσει θετικά στη συμπεριφορά, θα πρέπει να αποκτήσουμε τα μέσα εκείνα που θα μας βοηθήσουν να διακρίνουμε μια ορθή σκέψη από μία ψευδή σκέψη. Οι επαληθεύσεις αυτές επιτυγχάνονται με την εφαρμογή λογικών κανόνων οι οποίοι αναφέρονται στην άμεση εμπειρία, λαμβάνοντας υπ΄όψιν και τα δεδομένα της παιδείας του περιβάλλοντος μέσα στο οποίο διαβιεί το υποκείμενο.

Σε

ένα άρθρο του 1977

που δημοσιεύτηκε

στο

Psychological Review με θέμα: «Η αποτελεσματικότητα του εαυτού: προς μια ενοποιητική θεωρία της συμπεριφορικής αλλαγής» («Self efficacy: toward o unifying theory of behavioral change») , το οποίο σχολίασε οι

Φοντέν (Ο. Fontaine) και Ζ. Ρονιάν (J. Rognan), ο

Μπαντούρα οριοθετεί την έννοια της «προσωπικής αντιληπτής αποτελεσματικότητας». «Ο Μπαντούρα αποδίδει την εμφάνιση όλων των ανθρώπινων

συμπεριφορών

στην

προσδοκία

τελεσφόρησης

και

αποτελέσματος που το υποκείμενο επεξεργάζεται γνωσιακά με αφετηρία την ιστορία του και τις παρατηρήσεις του. Για τον συγγραφέα, ανατροπές που προκαλούνται σε αυτές τις προσδοκίες τελεσφόρησης – είτε προκαλούν είτε αναστέλλουν την ενέργεια με απρόσφορο τρόπο – επιφέρουν την παθολογία» (Ο.Φοντέν και Ζ. Ρονιάν). Ο Μπεκ από τη μεριά του, ανέπτυξε το δικό του πρότυπο με αφετηρία μελέτες για την κατάθλιψη. Η γνωσία έχει περιγραφεί από αυτόν ως το περιεχόμενο της σκέψης και οι διεργασίες που ενέχονται στο γεγονός της σκέψης. Η 30

σκέψη διαμορφώνεται διαρκώς από τη δράση ενός γνωσιακού σχήματος καθώς και από τα εξωτερικά ερεθίσματα. Τα σχήματα που γεννούν την κατάθλιψη εκπονούνται κατά την ζωή του υποκειμένου σε συνάρτηση με ορισμένα γεγονότα όπως η απώλεια ενός γονιού ή η κατάθλιψη ενός γονιού. Τα σχήματα αυτά ασκούν μείζονα επιρροή όταν η γνωσιακή οργάνωση διαταράσσεται από έναν ορισμένο αριθμό δυσλειτουργιών: υπεργενίκευση,

ανακριβής

απόδοση

χαρακτηρισμών,

επιλεκτική

αφαιρετική σκέψη. Η γνωσιακή αυτή τριάδα εμφανίζεται υπεύθυνη για τα καταθλιπτικά συμπτώματα: αρνητική άποψη για τον εαυτό, για τον κόσμο και για το μέλλον. Ο καταθλιπτικός υφίσταται συνεπώς τέσσερις αλλαγές στους κινητήριους μοχλούς του: παράλυση της βούλησης, επιθυμία αποφυγής, επιθυμία αυτοκτονίας, επιθυμία εξάρτησης. Η θεραπευτική αγωγή θα προσπαθήσει να αλλάξει τις αρνητικές γνωσίες του πάσχοντα και θα τον ωθήσει στην δράση χρησιμοποιώντας τις βαθμονομημένες εργασίες και τα παιχνίδια ρόλων. Οι θεωρίες αυτές καθώς και οι θεραπευτικές πρακτικές που απορρέουν ενδεχομένως να δίνουν τη εικόνα ότι βρίσκονται σε αντίθεση με την ψυχανάλυση. Κατά βάθος, δεν συμβαίνει αυτό, διότι το ενδιαφέρον τους εστιάζεται σε ένα άλλο πεδίο της ψυχικής ζωής, εκείνο που αφορά τα γεγονότα που μπορούν να γίνουν αντικείμενο παρατήρησης. Το πεδίο αυτό είναι εξαιρετικά εκτεταμένο. Δεν θα ήταν άσκοπο να ενδιαφερθεί κανείς άμεσα για αυτό. Όταν η ψυχική συμπεριφορά είναι επώδυνη, φαίνεται θεμιτό να προσπαθήσουμε να την τροποποιήσουμε προς άλλη κατεύθυνση. Δεν είναι κάτι που θίγει την ελευθερία των υποκειμένων, στο μέτρο που η μεγαλύτερη στέρηση ελευθερίας είναι η ψυχική οδύνη, και στο μέτρο που όλα αυτά που δυνητικά θα μπορούσαν να την περιορίσουν, οφείλουν, ανισταθμιστικά, να επιτρέψουν στο υποκείμενο να ανακτήσει ένα μέρος από την ελευθερία αυτή. 31

III. Η θεωρία του πολιτισμικού επικαθορισμού (culturalisme) Η ψυχανάλυση είχε κυρίως επιμείνει στην ενδοπροσωπική σύγκρουση. Το κίνημα του πολιτισμικού επικαθορισμού (culturalisme) θέλησε να επιτρέψει στους κοινωνιολογικούς παράγοντες να ανακτήσουν όλη τους τη σπουδαιότητα. Ένας από τους πρώτους ανθρωπολόγους που προσέγγισε αυτά τα θέματα υπήρξε ο Τ. Ροχάιμ (Τ. Roheim) για τον οποίο ο πολιτισμός και η νεύρωση δημιουργούνται από τους ίδιους εκείνους

μηχανισμούς

που

ανιχνεύονται

στην

κατάσταση

της

«παρατεταμένης παιδικής ηλικίας» του ανθρώπινου είδους. Για κείνον, τα δεσπόζοντα θέματα κάθε πολιτισμού συναρτώνται με την παιδική κατάσταση. Ο ψυχαναλυτής Τ. Ράικ (Τ. Reik) έδωσε δείγματα ενός έργου πολύ ανοιχτού στα μεγάλα πολιτισμικά ρεύματα. Σε όλη τη διάρκεια της ζωής του αναζητούσε έναν τρόπο, όπως έγραψε ο Ζ. Μ. Αλμπί (J. Μ. Alby), «να θέσει, διά μέσου της αρχαιολογικής ψυχανάλυσης, το ψυχαναλυτικό εργαλείο στην υπηρεσία των επιστημών του ανθρώπου». Για τον Ρ. Μπένεντικτ (R. Benedict), κάθε πολιτισμός διαθέτει ένα ιδεολογικό σκαρίφημα, το οποίο ονομάζει το ήθος του πολιτισμού και το οποίο επηρεάζει άμεσα την ψυχονοητική ανάπτυξη του ατόμου. Η Μάργκαρετ Μιντ (Margaret Mead) κατέδειξε σε πλείστα έργα της, πώς οι ιδιαίτερες μέθοδοι εκπαίδευσης των παιδιών είχαν σε ορισμένους πολιτισμούς μια καθοριστική επίδραση στην εν γένει συμπεριφορά των ατόμων. Στο βιβλίο Ο Μπαλινέζος χαρακτήρας, το οποίο έγραψε σε συνεργασία με τον σύζυγό της Γκ. Μπέιτσον (G. Bateson), δείχνει πως το έθιμο εκείνο που συνίστατο στη συστηματική ανάπτυξη της αντιπαλότητας μεταξύ αδερφών διαμόρφωνε ένα στωικό χαρακτήρα στον ενήλικα ο οποίος στη διάρκεια αυτής της μαθητείας υποχρεωνόταν να ελέγξει τα αισθήματα ζήλιας. Στο «Ήθη και 32

σεξουαλικότητα στην Ωκεανία2», η ίδια πάλι καταδεικνύει πώς οι διαφορές

στην

εκπαίδευση

παιδιών

επιδρούν

στην

επιθετική

συμπεριφορά των ενηλίκων δύο φυλών που τους χωρίζει μια οροσειρά. Ακόμα κι αν οι εργασίες αυτές δεν διακρίνονται πάντα για την επιθυμητή επιστημονική αυστηρότητά τους, διατηρούν κάποιο ενδιαφέρον. Για τον Α. Κάρντινερ (Α. Kardiner), η προσωπικότητα σφυρηλατείται από τους κοινωνικούς θεσμούς οι οποίοι υφίστανται επιδράσεις από τα εθνικά προβλήματα όπως αυτά καθορίζονται από τον τόπο και την Οικονομία. Ο Φ. Αλεξάντερ (F. G. Alexander) επιχείρησε να οικοδομήσει την ψυχοδυναμική δομή ενός κράτους και την επίδραση που αυτή ασκούσε στα άτομα. Διακρίνονται πάντα δύο τάσεις, η μία συντηρητική και η άλλη προοδευτική, που κυριαρχούν εναλλάξ ανάλογα με τις εκάστοτε ιστορικές περιόδους οι οποίες απηχούν έτσι στην ατομική συμπεριφορά. Για τον Ε. Έρικσον (E. Erikson), το σημαντικότερο στοιχείο στον άνθρωπο είναι το αίσθημα ταυτότητας. Το αίσθημα αυτό απορρέει από μια προοδευτική ωριμότητα σε συνδυασμό με κρίσεις στις οποίες ο πρωταγωνιστικός ρόλος έχει επιφυλαχθεί στις κοινωνικοψυχολογικές επιδράσεις. Ο Χ. Σ. Σάλλιβαν (H. S. Sullivan) φρονεί πως οι ψυχικές ασθένειες έλκουν την καταγωγή τους από τις θεσμικές αναταραχές. Για εκείνον, οι ενδοψυχικές συγκρούσεις συνιστούν εσωτερικοποιημένες ενδοπροσωπικές συγκρούσεις. Η Κ. Χόρνεϊ (Κ. Horney) εκτιμά πως η κατ’ εξοχήν διαμάχη του σημερινού δυτικού πολιτισμού συνίσταται στην αντίφαση ανάμεσα στην αξία που αποδίδεται στην επιτυχία και τα επιτεύγματα αφενός και τη θρησκευτική αρχή της αγάπης προς τον πλησίον αφετέρου. Κατά τη γνώμη της, ο νευρωτικός ορίζεται ως ο άνθρωπος εκείνος που έχει πέσει θύμα αυτής της σύγκρουσης των αξιών. Ο Ε. Φρομ (Ε. Fromm), στο βιβλίο του Φόβος μπροστά στην ελευθερία3 2

Margaret Mead, Moeurs et sexualité en Océanie, Συλλογή « Terre humaine/poche », éd. PLON, 1963

3

Fromm, Erich, Ο φόβος μπροστά στην ελευθερία (Τίτλος πρωτοτύπου: The fear of freedom) μετάφρ. Δημητρίου Θεοδωρακάτου, Αθήνα, Μπουκουμάνης, 1971.

33

εξηγεί πως η κοινωνία επιβάλλει στα υποκείμενα την τάση να εξουσιάζονται και πως αυτό ευθύνεται εν μέρει για τις συναισθηματικές διαταραχές τους. Τούτες οι πολιτισμικές θέσεις έχουν το προτέρημα ότι δίνουν αξία σε έναν από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση των νευρωτικών συμπτωμάτων, όμως ενίοτε παρουσιάζουν το μειονέκτημα να υπερθεματίζουν το ρόλο του σε σημείο μάλιστα να ελαχιστοποιούν τη σημασία των βιολογικών παραγόντων και κάποτε την ίδια την ιστορία του υποκειμένου. Ορισμένα κλινικά γεγονότα αντανακλούν αυτό το στρατηγικό ρόλο του πολιτισμού, όπως είναι οι διαταραχές τη συμπεριφοράς που συναντάμε πολύ συχνά σε κάποιους πολιτισμούς, σε σημείο να μην τις θεωρούμε υπ’ αυτή την έννοια πραγματικά παθολογικές, τη στιγμή που σε άλλα μέρη οπωσδήποτε θα προσλαμβάνονταν ως τέτοιες. Υπάρχουν, για παράδειγμα, καταστάσεις τύπου «λάταχ» που συναντάμε σήμερα κυρίως σε κράτη της Νοτιοανατολικής Ασίας, οι οποίες όμως σημειώθηκαν στο παρελθόν και στην Ιαπωνία, τη Σιβηρία και τη Βόρεια Αφρική. Πρόκειται για μια, σύντομης διάρκειας, κατάσταση στην οποία επικρατεί πρόσκαιρη νοητική σύγχυση, όπου εκφέρονται υβριστικές εκφράσεις (κοπρολαλία) και επαναλαμβάνονται τα λόγια και οι πράξεις των συνομιλητών. Την κατάσταση αυτή συνήθως εκλύει κάποια επίπληξη. Κατά περίεργο τρόπο δε, έρχεται σε αντίθεση με τις συνήθειες υποταγής του υποκειμένου. Συνιστά μια αντίδραση του υποκειμένου το οποίο διχάζεται ανάμεσα στην ανάγκη να σεβαστεί την παράδοση ενός πολιτισμού που εξαναγκάζει στην υποταγή και την προσωπική επιθυμία να αντιταχθεί σε αυτή. Ορισμένες ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές σχετικές με θέματα καθαριότητας επίσης ιδιάζουν σε κάποιους πολιτισμούς. Δίνεται συχνά το παράδειγμα της «τρέλας με την πάστρα» (die Putzwut) που χαρακτηρίζει τις νοικοκυρές στα αγροτικά καντόνια 34

της γερμανόφωνης Ελβετίας. Και δεν πρέπει μόνο να καθαριστεί το σπίτι, πρέπει να λάμψει, το ίδιο καλά τις καθημερινές, όσο και το σαββατοκύριακο. Η δραστηριότητα αυτή περιορίζει τις νοικοκυρές ένα μεγάλο μέρος του χρόνου τους μέσα στο σπίτι. Καταπιεστικές συμπεριφορές του είδους συναρτώνται ίσως με την ιδιαίτερη υπόσταση της γυναίκας η οποία δεν έχει την ίδια ελευθερία για κοινωνικές επαφές με τον άντρα. Η νεύρωση με την καθαριότητα τείνει να εξαφανιστεί ή θα εξαφανιστεί μόλις επιτευχθεί η κατοχύρωση των ίδιων δικαιωμάτων ανάμεσα στον άντρα και τη γυναίκα. Επίσης ορισμένες φοβίες εκδηλώνονται με μεγάλη συχνότητα σε κάποιους πολιτισμούς. Φοβίες κοινωνικών επαφών υπάρχουν στον ιαπωνικό πολιτισμό. Αυτές οι ανθρωποφοβίες παρατηρούνται όταν ο αριθμός ατόμων υπερβαίνει το τέσσερα. Η ερυθροφοβία (ο φόβος του κοκκινίσματος μπροστά σε ένα τρίτο πρόσωπο), οι δυσμορφοφοβίες (ο φόβος ότι θα σε βρουν άσχημο) και η αυτοδυσοσμοφοβία (ο φόβος ότι αναδίδεις μια άσχημη μυρωδιά) συναντώνται εξίσου στους πολιτισμούς μας, αλλά με μια συχνότητα αισθητά περιορισμένη. Η blickphobie των γερμανών συγγραφέων (ο φόβος να κοιτάξεις τους άλλους στα μάτια μήπως το βρουν προκλητικό) είναι μια φοβία τυπικά γιαπωνέζικη. Ο Μπιν Κιμούρα (Bin Kimura) θεωρεί πως το φαινόμενο της αιδούς πρέπει να αναζητηθεί στη ρίζα αυτών των φοβιών. Η Ιαπωνία συγκαταλέγεται στους «πολιτισμούς της αιδούς» που διακρίνονται από τους «πολιτισμούς της ενοχής». Για τον Kimura στην Ιαπωνία, η γνώση της αιδούς ισοδυναμεί με την αυτογνωσία (Έλλενγκερ και Μέρφι – Ellenberger, Merphy). Οι τελευταίοι αυτοί συγγραφείς παραθέτουν τις περιπτώσεις νευρωτικών σεξουαλικών προβλημάτων που προσιδιάζουν σε κάποιες περιοχές της Ασίας. Στα βόρεια της Ινδίας, το τζιργιάν (jiryan) είναι ο φόβος ότι η ζωτική ενέργεια χάνεται μαζί με το σπέρμα. Η νεύρωση τούτη εμφανίζεται σε μια κοινωνική ομάδα όπου κάθε δημόσια εκδήλωση 35

στοργής ανάμεσα σε άντρα και γυναίκα απαγορεύεται, ακόμα και σε οικογενειακές συγκεντρώσεις. Στο νησί Κελέβη (Σουλαβέσι) της Ινδονησίας, το κούρου είναι ο φόβος της εξαφάνισης των αντρικών σεξουαλικών οργάνων στο εσωτερικό του κορμιού. Δεν παίρνει μορφή επιδημίας, αλλά ενδημεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις σύντομης διάρκειας. Στα βόρεια της Ταϊλάνδης, το shook yong είναι ο ίδιος φόβος, αλλά ενσκήπτει με μορφή επιδημίας. Εμφανίζεται σε περιόδους πρόσμειξης των πληθυσμών και αντιστοιχεί στο φόβο ότι θα διασπαστεί η διατήρηση των εθνικών ομάδων. IV. – Η βιολογία των νευρώσεων Οι επιστημονικές υποθέσεις για την βιολογική αιτιολογία και επικαθορισμό των νευρωτικών καταστάσεων εστιάζουν κυρίως στην ομάδα των αγχωδών καταστάσεων και συγκεκριμένα τον πανικό (ή οξύ άγχος) και τις φοβίες. Τα επιχειρήματα αυτά εξάγονται από τη μελέτη ορισμένων απρόσμενων επενεργειών φαρμάκων, ή προκύπτουν από πειράματα σε ζώα. Οι πειραματικές αναπαραγωγές του άγχους και της κατάθλιψης παρουσιάζουν μεγάλο ενδιαφέρον, αλλά είναι μάλλον παράτολμο να τις επεκτείνουμε στον άνθρωπο. Οι εργασίες που διεξήγαγε ο Κλάιν (Klein) (1964) είχαν σαν αφετηρία τις φαρμακευτικές αγωγές. Είχε παρατηρήσει πως μια ομάδα ψυχοτρόπων φαρμάκων, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, προλάμβαναν την εμφάνιση κρίσεων πανικού δίχως να τροποποιούν το υποκείμενο άγχος ούτε τις αποφευκτικές τάσεις. Κατά τη γνώμη του, η πρόληψη ήταν πιο επιτυχής στις περιπτώσεις πανικού που δεν συνδέονταν με κάποιο εκλυτικό αίτιο παρά στη φοβία που συνδεόταν με κάποια περίσταση. Η επιστημονική υπόθεση που υποστήριξε το 1981 ήταν πως όσοι είναι επιρρεπείς σε κρίσεις πανικού διαθέτουν ένα χαμηλό 36

βιολογικό όριο ευαισθησίας στο άγχος αποχωρισμού. Έχουμε λοιπόν εδώ να κάνουμε με μια υπόθεση που δεν φαίνεται πια να αφορά άμεσα τη βιολογία εφόσον ανάγει τον πανικό σε ένα ισοδύναμο μέγεθος του άγχους αποχωρισμού. Είναι μια υπόθεση δύσκολο να επαληθευτεί και κατά τα φαινόμενα ελάχιστα συμβατή με την παρατήρηση πανικού που εμφανίζεται

να

προκαλείται

εν

τη

απουσία

κάθε

περίπτωσης

αποχωρισμού, αλλά μπορούμε πάντα να υποθέτουμε στην περίπτωση αυτή την εισβολή κάποιας φαντασίωσης. Συνεχίζοντας τις εργασίες του Κλάιν, ο Σίχαν (Sheehan) πρότεινε μια ταξινόμηση εντελώς πρωτοποριακή των φοβιών θεωρώντας πως υπάρχουν δύο κατηγορίες: οι εξωγενείς φοβίες που οφείλονται κατά κύριο λόγο στις περιστάσεις της μάθησης και τις ενδογενείς φοβίες που προέρχονται αρχικά από μια εσωτερική βιολογική διαταραχή, η οποία ενδέχεται στη συνέχεια να αντιδράσει σε φαινόμενα εξαρτημένης μάθησης και που για το λόγο αυτό να εκλύονται κάτω από ιδιαίτερες περιστάσεις. Αυτές οι ενδογενείς φοβίες είναι κοντολογίς φοβίες δευτερογενείς του πανικού, που θεωρείται η πρωταρχική διαταραχή. Τα πρόσφατα βιοχημικά δεδομένα αφορούν κατά κύριο λόγο τις φοβίες και τον πανικό. Βρίσκονται υπό διαρκή αναθεώρηση, εξαιτίας της αφθονίας των εργασιών. Πρέπει να τα παρουσιάσουμε μετριάζοντας τη σημασία τους εξαιτίας δύο δεδομένων του πειραματισμού: το πρώτο είναι πως πρόκειται για πειραματισμούς σε ζώα, το δεύτερο είναι πως τα προτεινόμενα

σχήματα της νευροχημικής δράσης εμφανίζονται

υπεραπλουστευτικά σε σχέση με την εξαιρετικά μεγάλη πολυπλοκότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Φρονούμε πως στις αγχώδεις καταστάσεις

υπάρχει

μια

νοραδρενεργική

και

σεροτονινεργική

υπερδραστηριότητα. Μια άλλη υπόθεση που έχει διατυπωθεί είναι πως υπολειτουργούν

τα

κυκλώματα

που

αναστέλλουν

αυτήν

την

νοραδρενεργική δραστηριότητα. Άρα, μελετώντας τον τρόπο δράσης των 37

βενζοδιαζεπινών που είναι αγχολυτικά φάρμακα, διαπιστώνουμε πως δρουν στους υποδοχείς της νευρωνικής μεμβράνης. Οι υποδοχείς αυτοί των βενζοδιαζεπινών συνδέονται στενά με ένα άλλο είδος υποδοχέων: τους υποδοχείς του γάμμα-αμινοβουτυρικόύ οξέος (υποδοχείς GABA)· όμως,

το

σύστημα

GABA

αναστέλλει

τη

λειτουργία

των

νοραδρενεργικών και σεροτονινεργικών κυκλωμάτων. Είναι πιθανό πως ο τόπος δράσης των αγχολυτικών εδράζεται στο μεταιχμιακό σύστημα και

ειδικότερα

στην

διαφραγματο-ιπποκάμπειο

περιοχή

των

κεντρομόλων αισθητικών οδών της. Στην πειραματική ιατρική η βλάβη αυτών των περιοχών παρέχει τις ίδιες συμπεριφορικές τροποποιήσεις με την χορήγηση αγχολυτικών. Τα αγχολυτικά ενδέχεται να δρουν στα κυριότερα κέντρα του συστήματος της ιπποκάμπειου έλικας: τη νοραδρενεργική οδό που προέρχεται από τον υπομέλανα τόπο (locus coeruleus ) και τη σεροτονινεργική οδό που προκύπτει από τούς ραφιαίους πυρήνες και αυτό με τη μεσολάβηση του ανασταλτικού συστήματος GABA. Το σύστημα GABA στέλνει τις κεντρομόλους νευρώνες στον υπομέλανα τόπο (locus coeruleus ) καθώς και στους ραφιαίους πυρήνες και, σε περίπτωση ενίσχυσης της λειτουργίας του, αναστέλλει τις κυτταρικές εκφορτίσεις των δύο αυτών κέντρων. Αυτή η υπόθεση επέτρεψε στον Γκρέι να προτείνει ένα πρότυπο για το άγχος στο οποίο η διαφραγματοιπποκάμπειος περιοχή διαδραματίζει ένα ρόλο οργάνου συγκριτικής αξιολόγησης των ερεθισμάτων που πράγματι προκύπτουν και των αναμενόμενων ερεθισμάτων. Η πρωτοτυπία αυτού του πρότυπου αξίζει να αναφερθεί ως συμπέρασμα σε αυτό το κεφάλαιο των βιοχημικών θεωριών. Πριν από αυτό, ας προβάλλουμε δύο ειδών εργασίες σχετικές με τις αγχώδεις διαταραχές (πανικός και φοβίες): εκείνες που σχετίζονται με τις επιπτώσεις από την έγχυση γαλακτικού νατρίου και τις εργασίες με θέμα την γενετική. 38

α) Εάν εφαρμόσουμε εγχύσεις γαλακτικού νατρίου σε υποκείμενα που δεν υπέστησαν ποτέ κρίσεις πανικού, οι εγχύσεις αυτές δεν επισύρουν καμία επενέργεια. Εάν τις εφαρμόσουμε σε υποκείμενα που έχουν υποστεί, η έγχυση εκλύει μια κρίση πανικού που μοιάζει με τις αυτόματες

κρίσεις.

Η

προκαταβολική

χορήγηση

τρικυκλικών

αντικαταθλιπτικών εμποδίζει την έλευση του πανικού. Ο μηχανισμός δράσης του γαλακτικού οξέος δεν είναι πολύ σαφής. Έχει γίνει η σκέψη πως προκαλούσε αναπνευστική αλκάλωση, υπεύθυνη για την έκλυση της κρίσης. Έχει παρατηρηθεί πως τα υποκείμενα που εμφάνιζαν κρίσεις πανικού είχαν την τάση να παρουσιάζουν ένα χρόνιο υπεραερισμό ο οποίος μπορούσε να εξηγήσει την αιτία που ευνοούσε τον πανικό αφενός και την υπερευαισθησία στο γαλακτικό οξύ αφετέρου. Διατυπώθηκαν επικρίσεις για τις εν λόγω μελέτες καθώς δεν θα ήταν πλέον τόσο αποδεικτικές εάν είχαν εξαλειφθεί ορισμένες συνθήκες που προϋπήρχαν της έγχυσης και θα ήταν δυνατό από μόνες τους να ήταν μια αιτία που πυροδότησε τον πανικό (φαινόμενα γνωσιακά και περιβαλλοντολογικά). Ο ρόλος του υπεραερισμού για την έκλυση των αυτόματων κρίσεων και εκείνων που προκαλούνται από την επήρεια του γαλακτικού οξέος μοιάζει σήμερα ένα σημαντικό δεδομένο που αξίζει να ληφθεί υπ’ όψιν στα θεραπευτικά πρωτόκολλα Μπον κ.ά. (Bonn et al.). β) Οι γενετικές μελέτες είναι πολυάριθμες δίχως πάντα να είναι και εντελώς πειστικές. Ο Κρόοου (Crow) δεν επιβεβαιώνει την συσχέτιση ανάμεσα στην αγχώδη νεύρωση και την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας που είχε συχνά προβληθεί. Φρονεί πως οι αυτόματες κρίσεις πανικού έχουν οικογενή χαρακτήρα. Έχει συχνά παρατηρηθεί πως αναφέρεται συχνά συσχέτιση ανάμεσα στην αγοραφοβία με κρίσεις πανικού και την κατάθλιψη. Μια τέτοια συσχέτιση θα υπήρχε στα δύο τρίτα των περιπτώσεων. Ο Βάισμαν (Weissman) και οι συνεργάτες του, διατείνονται πως υπάρχει μια οικογενειακή μεταβίβαση των δύο τύπων 39

διαταραχών. Ο Τοργκενσεν (Torgensen), σε μία συγκριτική μελέτη που διενήργησε σε ζεύγη μονοζυγωτικών και διζυγωτικών διδύμων, κατέδειξε πως το χρόνιο άγχος δεν είναι γενετικής προέλευσης, σε αντίθεση με τις ενστικτώδεις κρίσεις πανικού με ή χωρίς δευτερογενή αγοραφοβία που είναι γενετικής προέλευσης. Το πρότυπο του άγχους του Γκρέι διαθέτει μια γοητευτική πρωτοτυπία. Το κέντρο του συστήματος είναι φτιαγμένο από το διαφραγματο-ιπποκάμπειο

σύστημα

του

οποίου

θυμόμαστε

τις

νοραδρενεργικές κεντρομόλες προσαγωγές οδούς που εκπορεύονται από τον υπομέλανα τόπο (locus coeruleus )και τις σεροτονινεργικές κεντρομόλες προσαγωγές που εκπορεύονται από τους ραφιαίους πυρήνες. Θα πρέπει να προσθέσουμε στο σύστημα το κύκλωμα του Παπέζ (Papez) με νευρικές ώσεις προερχόμενες από το άγκιστρο (uncus) της ιπποκάμπειου έλικας (η οποία δέχεται τις κεντρομόλες προσαγωγές από την περιοχή 1 του Αμμώνιου κέρατος του ιπποκάμπου) που οδεύουν προς τα μαστία του υποθαλάμου, τον πρόσθιο θάλαμο και στη συνέχεια προς τον φλοιό της έλικας του μεσολοβίου, επιστρέφουν τελικά στο άγκιστρο του ιπποκάμπου. Μπορούν να ενταχθούν επίσης στο σύστημα στο σύστημα: οι νεοφλοιώδεις νευρικές ώσεις που φτάνουν στον ιππόκαμπο από την ενδορρινική περιοχή του κροταφικού λοβού· ο προμετωπιαίος φλοιός που αποστέλλει προβολές στην ενδορρινική περιοχή και στον φλοιό της έλικας του μεσολοβίου · οι οδοί που ενώνουν τις δομές μεταξύ τους. Το αχανές αυτό σύστημα συμπεριφέρεται ως ένα όργανο που αξιολογεί συγκριτικά τα ερεθίσματα. Θα συγκρίνει τα ερεθίσματα που έχουν πραγματικά προκύψει με τα αναμενόμενα. Και από τη στιγμή εκείνη, ενδέχεται να συμβούν δύο λειτουργίες. Εάν το πραγματικό ερέθισμα μοιάζει με το προσδοκώμενο ερέθισμα, το σύστημα λειτουργεί ως σύστημα επαλήθευσης και μόνο ενώ άλλα εγκεφαλικά συστήματα θα διασφαλίσουν τον συμπεριφορικό έλεγχο. Εάν 40

το ερέθισμα διαφέρει ξεκάθαρα από το προσδοκώμενο ερέθισμα, διότι ανήκει σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες: ερέθισμα τιμωρίας, ερέθισμα μη ανταμοιβής, ερέθισμα καινούργιο, τότε υπάρχει μια δήλωση «μη-συμβατότητας», το σύστημα λειτουργεί ως σύστημα εντολής και τότε αξιοποιούνται διαφορετικά συστήματα εξόδου του συστήματος : αναστολή της συμπεριφοράς, αύξηση του επιπέδου επαγρύπνησης, αύξηση της προσοχής. Το κινητήριο πρόγραμμα, το οποίο είναι σε τροχιά πραγμάτωσης τη στιγμή της δήλωσης «μη-συμβατότητα», επηρεάζεται από την αναφορά «σφάλμα, προς επαλήθευση». Οι συνέπειες της θέσης σε λειτουργία του συστήματος εντολής θα ενεργήσουν ώστε η συνέχεια του προγράμματος να εκτελεστεί με πιο αργό τρόπο και η λειτουργία επαλήθευσης να γίνει με ακόμα μεγαλύτερη προσοχή. Μια ιδιαίτερη διερεύνηση θα επιχειρηθεί για τα ερεθίσματα τιμωρίας και μηανταμοιβής. Εάν το σύστημα δεν ασκήσει προς στιγμήν τη λειτουργία αυτορρύθμισης του, θα προκύψει η κρίση πανικού. Εάν οι έμμεσες συνέπειες της ενεργοποίησης του συστήματος ως σύστημα εντολής είναι υπερβολικές, είναι δυνατό να εμφανιστούν συμπτώματα. Έτσι, εάν τα επόμενα προγράμματα εκτελεστούν με υπερβολική βραδύτητα, με κινητήρια και ιδεϊκή αναστολή, θα εκδηλωθεί κατάθλιψη. Εάν εμφανιστούν δισταγμοί, με διερευνητικές συμπεριφορές, ατελείωτες επαληθεύσεις με επαναληπτικά φαινόμενα κατά τους ελέγχους, θα εκδηλωθούν

ιδεοψυχαναγκαστικές

διαταραχές

(ιδεοληψίες

και

ψυχαναγκασμοί). Ακόμα και στο υποθετικό επίπεδο όπου τοποθετείται, αυτή η διεργασία είναι γόνιμη. Πιο πρόσφατες ακόμα εργασίες κατέδειξαν το ρόλο που διαδραματίζει

ένας

νευροδιαβιβαστής,

η

χολεκυστοκινίνη,

στην

πρόκληση των κρίσεων πανικού, και γεννούνται έτσι ελπίδες πως ένας αναστολέας αυτών των υποδοχέων θα μπορούσε να είναι ένας θεραπευτικός φορέας. (Bourin). 41

Γνωρίζουμε σήμερα πως οι αγχογόνες καταστάσεις επιδρούν στις αντιδράσεις ανοσίας, δίχως πάντως να είμαστε σε θέση να καταδείξουμε πως δρουν άμεσα στη γένεση ορισμένων νόσων. Πρόοδοι έχουν σημειωθεί επίσης στην κατανόηση και θεραπεία των ιδεοψυχαναγκαστκών-καταναγκαστικών διαταραχών (ΙΚΔ). Με την κάμερα ποζιτρονίου, φέραμε στο φως ανωμαλίες που παρατηρούνται στο μετωπιαίο φλοιό καθώς και στους κεντρικούς γκρίζους πυρήνες (Lesch) (Nordahl). Οι ΙΚΔ θα μπορούσαν για το λόγο αυτό να είναι συγχρόνως μια γενική διαταραχή της συμπεριφοράς και ένα τικ του μυαλού. Η δυσλειτουργία των κεντρικών υποθαλάμιων πυρήνων θα επηρέαζε κυρίως τους υποδοχείς 5-HT της σεροτονίνης, γεγονός που θα καθιστούσε αποτελεσματικά τα αντικαταθλιπτικά που αναλαμβάνουν μία δράση μπλοκαρίσματος αυτών των υποδοχέων, είτε μη εξειδικευμένη όπως είναι η περίπτωση της κλομιπραμίνης, είτε εξειδικευμένη όπως είναι η περίπτωση ορισμένων καινούργιων αντικαταθλιπτικών όπως η φλουοξετίνη, η φλουβοξαμίνη, η σερτραλίνη και η παροξετίνη (Stahl). V. – Ένα νέο νευροβιολογικό πρότυπο (A. Bourguignon) Οι πρόσφατες πρόοδοι της νευροβιολογίας και της θεωρίας της πληροφορίας οδήγησαν τον Αντρέ Μπουργκινόν (André Bourguignon) στο να προτείνει ένα νέο πρότυπο. Κατά τη διάρκεια της οντογένεσης, το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) υπόκειται σε ένα διπλό προσδιορισμό, γενετικό και επιγενετικό. Ας θυμηθούμε πως η επιγένεση πηγάζει από το σύνολο των διαδράσεων ανάμεσα στα διάφορα συστατικά στοιχεία του εγκεφάλου και ανάμεσα σε αυτά και τον εξωτερικό κόσμο, ειδικότερα τον ψυχολογικό και κοινωνικό, και αυτό μέχρι την ηλικία των 20 έως 25 ετών σηματοδοτώντας το τέλος της ανάπτυξης και της ωρίμανσης. Η 42

καλωδίωση του εγκεφάλου είναι στενά προκαθορισμένη· όμως τα δομικο-λειτουργικά χαρακτηριστικά του εγκεφάλου, έξω από κάθε παθολογικό περιεχόμενο, ποικίλουν αρκετά από το ένα άτομο στο άλλο, γεγονός που επιφέρει αξιοσημείωτες δια-ατομικές διαφορές, όσον αφορά την αξιοπιστία και την ικανότητα του ΚΝΣ. Στον τομέα των νευρώσεων, καμία γενετική ανωμαλία του ΚΝΣ δεν επισημάνθηκε. Αντιθέτως, οι συγκυρίες της επιγένεσης διαδραματίζουν έναν καθοριστικό ρόλο στον τομέα αυτό. Όπως το γονιδίωμα δεν μπορεί να διασφαλίσει το λειτουργικό προσδιορισμό όλου του ΚΝΣ, αυτό θα αποτελέσει εν μέρει έργο του περιβάλλοντος, με τη μεσολάβηση της διαδικασίας επιλεκτικής σταθεροποίησης

των συνάψεων. (Changeux). Με άλλα λόγια, οι

συνάψεις, των οποίων η λειτουργία δεν καθορίζεται από το γονιδίωμα, προσλαμβάνουν τον λειτουργικό τους προσδιορισμό από το περιβάλλον, και ειδικότερα σε ότι αφορά τον Άνθρωπο, από το κοινωνικοσυναισθηματικό περιβάλλον των πρώτων χρόνων της ζωής του παιδιού. Το περιβάλλον αυτό θα αφήσει ένα καθοριστικό αποτύπωμα, ιδιαίτερα στις υπο-φλοιώδεις δομές, καθώς η οριστική ωρίμανση του φλοιού είναι σχετικά όψιμη. Φυσικά, όλες οι συνάψεις δεν μένουν σταθεροποιημένες στην παιδική ηλικία, εφόσον ο Άνθρωπος είναι ικανός για γνωσιακά επιτεύγματα πρακτικά μέχρι το τέλος της ζωής του· όμως, αυτές οι κοινωνικο-συναισθηματικές σχέσεις, είναι οι ίδιες ιδιαίτερα σταθερές γιατί είναι πρόωρα καθηλωμένες. Το περιβάλλον συνεπώς, μπορεί να θεωρηθεί παθογόνο, στην περίπτωση των νευρώσεων, όταν η συνεισφορά του είναι ασυνάρτητη και ακατάλληλη· με άλλα λόγια, όταν δεν υπολογίζει τις ανάγκες –οι οποίες καθορίζονται γενετικά– του ΚΝΣ και συνεπώς, του παιδιού, ανάγκες που προσδιορίζονται από ποιοτική, ποσοτική και χρονική άποψη, όπως είναι για παράδειγμα η ανάγκη ψυχικών και κοινωνικών επαφών. Όταν δεν υπάρχει αντιστοιχία ανάμεσα στη συνεισφορά του περίγυρου και τις ανάγκες του ψυχισμού, το ΚΝΣ 43

εξαναγκάζεται να πραγματοποιήσει μια πρόωρη αυτό-οργανωτική διεργασία (Atlan) προκειμένου να προσαρμοστεί και να διατηρήσει τη συνοχή του, διεργασία η οποία καθίσταται εφικτή από το γεγονός της μεγάλης πλαστικότητας του ανθρώπινου εγκεφάλου. Είναι αυτονόητο πως το περιβάλλον στο οποίο μεγαλώνει ένα παιδί δεν είναι ποτέ εντελώς κατάλληλο, διότι η καλλιέργεια και οι σημερινοί μέθοδοι ανατροφής απέχουν πολύ από εκείνες που διαφυλάχθηκαν στη μνήμη και στο γονιδίωμά μας εδώ και χιλιετίες. Αυτή η νευροψυχική διεργασία αυτόοργάνωσης συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής μας. Εκείνη είναι που επιτρέπει να αντιμετωπίσουμε όλες τις απρόβλεπτες και/ή τραυματικές καταστάσεις. Σε ότι δε αφορά την πιθανή πρόκληση μιας νεύρωσης πολλά ενδεχόμενα θεωρούνται υπεύθυνα: 1) Εάν η ανάπτυξη ενός αξιόπιστου και ικανού ΚΝΣ διεξαχθεί σε ένα περιβάλλον αρκετά κατάλληλο, τότε δεν υφίσταται νευρωτική παθολογία πέρα από την «φυσική πολιτιστική νεύρωση», της οποίας το σύμπλεγμα του Οιδίποδα είναι μια από τις μείζονες συνιστώσες. Το υποκείμενο είναι ικανό να αντιμετωπίσει όλες τις καταστάσεις χάρη στις επαρκείς ψυχικές του ικανότητες για αυτο-οργάνωση, οι οποίες επιβεβαιώνονται, για παράδειγμα, από την ευτυχή κατάληξη της διεργασίας πένθους, που πραγματοποιείται έξω από την συνείδηση· 2) Εάν το ΚΝΣ είναι αξιόπιστο και ικανό, αλλά ο περίγυρος, κατά την πορεία της ανάπτυξης είναι ανεπαρκώς κατάλληλος, ο νευροψυχισμός θέτει σε λειτουργία διαδικασίες αυτο-οργάνωσης προκειμένου να αποκαταστήσει τη συνοχή του και να προστατευθεί από τραυματισμούς, από το άγχος και τη δυσαρέσκεια· αλλά αυτό έχει

το

τίμημα

διαστρέβλωσης

μιας των

λιγότερο

ή

περισσότερο

ψυχο-συναισθηματικών 44

εκτενούς

σχέσεων,

της

συμπεριφοράς και της ψυχικής λειτουργίας, η οποία παίρνει τη μορφή μηχανισμών άμυνας και συμπτωμάτων. Στις σοβαρές νευρώσεις, που προκαλούν αναπηρία, τα τρία αυτά επίπεδα είναι γενικά διαταραγμένα. Στον αντίποδα, ορισμένες νευρώσεις αφήνουν τις γνωστικές λειτουργίες και την κοινωνική συμπεριφορά ακέραιες, για να επηρεάσουν μόνο τις κοινωνικο-συναισθηματικές σχέσεις σε αυτά που, σε διάφορους βαθμούς, υποδηλώνουν με έμφαση· 3) Όταν το ΚΝΣ διακρίνεται για την αλλοιωμένη αξιοπιστία και ικανότητά του, αλλά το περιβάλλον έχει αποδειχτεί κατάλληλο, το μέλλον εξαρτάται από τη διατήρηση αυτής της αντιστοιχίας, δίχως την οποία μπορεί να εμφανιστούν νευρωτικές διαταραχές.

Σε πρακτικό επίπεδο, το πρότυπο αυτό παρουσιάζει το ενδιαφέρον ότι δίνει έμφαση στην αναγκαιότητα μιας πρώιμης πρόληψης. Από προγνωσιακής και θεραπευτικής απόψεως, υποδηλώνει πως οι διάφορες συμπτωματικές θεραπείες συνοδεύονται από μια ψυχοθεραπεία η οποία, άλλωστε, επιστρατεύει με μεγαλύτερη άνεση τη γνωσιακή διάσταση του ψυχισμού παρά τα κοινωνικο-συναισθηματικά του θεμέλια.

45

ΚΕΦΑΛΑΙΟ II

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΝΕΥΡΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Κάποτε συνηθιζόταν να παρουσιάζουμε τις νευρώσεις διαιρεμένες σε τέσσερις οικογένειες: τρεις νευρώσεις δομημένες, τη φοβική νεύρωση, την ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση και τη υστερική νεύρωση, και μία μη δομημένη νεύρωση, την αγχώδη νεύρωση. Δίπλα σε αυτούς τους σημαντικούς κλινικές εικόνες, τους πλούσιους σε συμπτωματολογία, παραθέτονταν μεμονωμένες διαταραχές της προσωπικότητας οι οποίες αντιστοιχούσαν στις τρεις κυριότερες νευρωτικές δομές. Σύμφωνα με την ιστορική παράδοση της ψυχιατρικής, γινόταν αναφορά στις αποφευκτικές προσωπικότητες,

τις

ιδεοψυχαναγκαστικές

και

ψυχασθενικές

προσωπικότητες και την υστερική ή ιστριονική προσωπικότητα. Οι συγκεκριμένοι

τύποι

προσωπικοτήτων

δύνανται,

φυσικά,

να

συνδυαστούν με τις αντίστοιχες νευρώσεις. Τέλος, συνηθιζόταν να σκιαγραφούνται και άλλες νευρωτικές καταστάσεις, είτε προωθώντας μια συναφή παθολογία όπως η νευρωτική κατάθλιψη, είτε προωθώντας μια αιτιολογία όπως η τραυματική νεύρωση, είτε απλά ένα σύμπτωμα όπως η υποχονδρία. Το DSM III R προτείνει ομαδοποιήσεις που βασίζονται στην παρατήρηση και την επιθυμία να συσταθούν ομοιογενείς ομάδες. Έτσι, περιγράφει: α) Ένα κεφάλαιο αγχωδών και φοβικών νευρωτικών καταστάσεων όπου συναντάμε: την διαταραχή πανικού (με ή χωρίς

46

αγοραφοβία), την αγοραφοβία δίχως προηγούμενο διαταραχής πανικού, την κοινωνική φοβία, την απλή φοβία, την ιδεοψυχαναγκαστικήκαταναγκαστική νεύρωση, την κατάσταση μετα-τραυματικού στρες, το γενικευμένο άγχος· β) Ένα κεφάλαιο σωματόμορφων διαταραχών όπου συναντάμε: το φόβο μιας σωματικής δυσμορφίας, την υστερική νεύρωση τύπου μετατροπής, την υποχονδριακή νεύρωση, τη σωματοποίηση, την επώδυνη

σωματόμορφη

διαταραχή·

γ)

Ένα

κεφάλαιο

με

τις

αποσυνδετικές διαταραχές όπου συναντάμε τις υπόλοιπες εκδηλώσεις υστερίας. Οι διαταραχές προσωπικότητας αναλύονται χωριστά και η καταθλιπτική νεύρωση ταξινομείται στις καταθλιπτικές καταστάσεις. Στην παρούσα φάση γνώσεων που έχουμε αποκομίσει, καμία παρουσίαση δεν απαλλάσσεται από την κριτική, καθώς όλες οι συμπτωματικές αντιστοιχίες είναι δυνατές. Θα σκιαγραφηθούν τέσσερις ομάδες διαταραχών: 1) οι αγχώδεις, οι φοβικές διαταραχές και ο πανικός· 2) οι ιδεοληπτικές-ψυχαναγκαστικές διαταραχές· 3) οι υστερικές διαταραχές· 4) οι

σωματόμορφες

διαταραχές

πέρα από

τις

διαταραχές

μετατροπής: πολλαπλές σωματοποιήσεις και υποχονδρία. 5) Οι διαταραχές που είναι δύσκολο να καταχωριστούν. Οι διαταραχές της προσωπικότητας θα σκιαγραφηθούν με τα συμπτώματα εκείνα με τα οποία συνήθως συναρτώνται. Η τραυματική νεύρωση και η νευρωτική κατάθλιψη δεν θα εξατομικευτούν, καθώς η παρουσία τους δύναται να γίνεται αισθητή στην πλειονότητα των ομάδων (1, 2, 3 και 4 για την κατάθλιψη· 1, 3 και 4 για την τραυματική νεύρωση).

I. – Οι αγχώδεις και φοβικές διαταραχές 47

και ο πανικός Οι διαταραχές αυτές μπορούν να καταγραφούν με την εξής σειρά: το άγχος, η κρίση πανικού, η αγοραφοβία, οι κοινωνικές φοβίες, οι απλές φοβίες, οι φοβίες μετάβασης σε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, οι σύστοιχες διαταραχές προσωπικότητας. 1. Το άγχος. – Πρόκειται για μια ψυχοφυσιολογικής φύσεως κατάσταση η οποία αποτελεί φυσικά μέρος κάθε ανθρώπινης ζωής. Διαπιστώνουμε τη ύπαρξή της σε όλα τα στάδια ωρίμανσης του παιδιού, μετά από κάθε γεγονός της ζωής που παρουσιάζει ένα κάποιο καινοτόμο χαρακτήρα. Το άγχος μάς επιτρέπει να προβλέψουμε ένα επικείμενο γεγονός επιστρατεύοντας την επαγρύπνηση. Συμμετέχει επίσης στη λειτουργία των μηχανισμών προσαρμογής που διαθέτουμε. Εντούτοις το άγχος μπορεί να προσλάβει έναν παθολογικό χαρακτήρα, είτε λόγω της διάρκειάς του, είτε λόγω της ανικανότητάς του να διευκολύνει την προσαρμογή ή αντιθέτως λόγω της ικανότητάς του να την δυσχεράνει, ακόμα και λόγω της ανεξαρτησίας του απέναντι στα εξωτερικά γεγονότα, καταλήγοντας έτσι να γίνει ένα είδος άχρηστου φαινομένου. Ο Σίχαν πρότεινε το 1984, επικαλούμενος βιοχημικά επιχειρήματα, τη διάκριση του άγχους σε δύο είδη: ένα εξωγενές άγχος που είναι ένα είδος άγχους προσαρμογής και το οποίο μπορεί να υφίσταται μεμονωμένα ή με τη συνοδεία φοβιών και ένα άγχος ενδογενές που χαρακτηρίζεται από ενστικτώδεις και επανερχόμενες κρίσεις πανικού. Το πρώτο από τα δύο αυτά άγχη θα σκιαγραφηθεί ακολούθως. Το γενικευμένο άγχος εκδηλώνεται με ένα ορισμένο αριθμό ενδείξεων. Αρχικά, παρατηρείται μια κινητική ένταση με μυϊκούς σπασμούς, κόπωση,

τρεμούλιασμα, πυρετό.

διάχυτη υπερένταση,

Παρατηρούνται

επίσης

μυϊκούς πόνους,

διάφορες

νευροφυτικές

διαταραχές που ποικίλουν από το ένα υποκείμενο στο άλλο. Ο καθένας 48

μας έχει, άλλωστε, σε γενικές γραμμές ένα προσωπικό ρεπερτόριο που κυμαίνεται μεταξύ: ξηρότητας της στοματικής κοιλότητας, ιδρώτα, ταχυπαλμίας, κρύων και υγρών άκρων, μυρμηγκιάσματος των χεριών και του προσώπου, ζαλάδων, αίσθησης υπογάστριας ενόχλησης η κόμπου στο λαιμό, δερματικών αγγειο-κινητικών διαταραχών (αίσθηση κρύου ή ζεστού), πολυουρίας, διάρροιας, πνευμονικού υπεραερισμού. Τέλος, παρατηρούνται γνωστικές και συναισθηματικές εκδηλώσεις: δέος, μηρυκασμός των ευθυνών και των φόβων, πεσιμισμός, οδυνηρή προεξόφληση των γεγονότων, υπερεπαγρύπνηση σε συγκεκριμένους τομείς

και

αδυναμία

προσήλωσης

σε

άλλους,

δυσκολίες

στη

συγκέντρωση, δυσκολία στον ύπνο, νυχτερινή αφύπνιση και κούραση κατά την πρωινή έγερση. Προτού να μιλήσουμε για μεμονωμένο γενικευμένο άγχος, θα πρέπει να σιγουρευτούμε πως δεν υφίσταται κάποια τοξική αιτία όπως η καφεΐνη, κάποια σωματική ασθένεια όπως ο υπερθυρεοειδισμός και κάποια άλλη ψυχιατρική πάθηση όπως η κατάθλιψη, η σχιζοφρένεια, η υποχονδρία ή οι ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές. Οι συνδυασμοί αυτοί είναι πολύ συχνοί και πρέπει να αναζητηθούν. Ο Σιχαν άλλωστε δεν τους ορίζει ως συνδυασμούς, αλλά σε ορισμένους από αυτούς δίνει αληθινές εξελικτικές μορφές. Καταχωρίζει αυτές τις εξελικτικές μορφές στην ομάδα του ενδογενούς άγχους το οποίο διαιρεί σε έξι φάσεις: α) τις υποκρίσεις πανικού· β) τις κρίσεις πανικού· γ) τη νοσοφοβία και την υποχονδρία· δ) την περιορισμένη φοβική αποφυγή· ε) τη γενικευμένη φοβική αποφυγή· ζ) την δευτερογενή μείζονα κατάθλιψη. 2. Οι κρίσεις πανικού. – Υπήρχε στο γαλλικό λεξιλόγιο μια τέλεια λέξη που όριζε αυτές τις κρίσεις, εκείνη του angoisse. Το αγγλικό λεξιλόγιο είχε μόνο τη λέξη anxiety την οποία δεν μπορούσαμε να χρησιμοποιήσουμε για να ορίσουμε δύο διαφορετικές καταστάσεις. Για 49

το λόγο αυτό δημιουργήθηκε ο όρος panic attack τον οποίο οι Γάλλοι δανείστηκαν στη θέση της οξείας κρίσης άγχους. Η κρίση πανικού διαθέτει ένα ορισμένο αριθμό γνωρισμάτων τα οποία συνθέτουν μια σαφή ενότητα εύκολα αναγνωρίσιμη: α) Η έλευσή της είναι απότομη και απρόβλεπτη δίχως να υφίσταται κάποια εμφανής συγκυρία που να την εκλύει· β) Ο φόβος είναι έντονος και διακρίνεται άλλοτε από τον φόβο του θανάτου, άλλοτε από εκείνον της τρέλας άλλοτε από το αίσθημα ότι δεν είσαι σε θέση να ελέγξεις τις πράξεις σου· γ) Συνοδεύεται από σύστοιχες σωματικές εκδηλώσεις, συχνά έντονες, οι οποίες δύνανται τουλάχιστον την πρώτη φορά να εγείρουν το ζήτημα της επείγουσας περίθαλψης από ιατρό παθολόγο. Το υποκείμενο τείνει να παρουσιάζει συχνά τον ίδιο τύπο διαταραχών που μπορεί να είναι θωρακικοί πόνοι, οξεία δύσπνοια, ίλιγγοι, λιποθυμίες, ρίγη με μυϊκούς

σπασμούς,

ή

ενίοτε

παραισθησίες

και

αίσθηση

μη-

πραγματικότητας. Η κρίση διαρκεί μερικά λεπτά, σπάνια περισσότερο από μία ώρα. Μια κρίση μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να επαναληφθεί. Κατά τα φαινόμενα, η διαταραχή αυτή είναι αρκετά διαδεδομένη στον γυναικείο πληθυσμό. Αυτή καθεαυτή είναι ανώδυνη και προκαλεί ελάχιστη σωματική βλάβη εάν παραμείνει μεμονωμένη. Η εξέλιξη της διαταραχής μπορεί να κριθεί δυσμενής εάν παρουσιαστούν επιπλοκές. Ο Σίχαν κάνει λόγο για μια εξέλιξη σε έξι δυνατές φάσεις όπως αυτό αναφέρεται πιο πάνω. Τα στάδια που επικαλείται ο Sheehan δεν έχουν ίσως αυτή την υποχρεωτική εκτύλιξη. Η αξία αυτού του συγγραφέα συνίσταται στην επιμονή που δείχνει σε ορισμένες πιθανές επιπλοκές, ιδιαίτερα σωματικές (υποχονδρία) και καταθλιπτικές των οποίων η συχνότητα είναι πιθανώς 50

αυξημένη μετά από ένα μεγάλο εξελικτικό διάστημα. Η πιο συνηθισμένη επιπλοκή είναι η δευτερογενής αγοραφοβία. Ο ασθενής, με το φόβο ότι μπορεί να παρουσιάσει κρίση πανικού και να βρίσκεται μακριά από την οποιαδήποτε δυνατή βοήθεια, καταλήγει να περιορίζει τις εξόδους του και να απαιτεί συνοδεία. Ο όρος της αγχώδους νεύρωσης οριοθετεί τη συνάρτηση του γενικευμένου άγχους με τις κρίσεις πανικού. 3. Η αγοραφοβία. – Μια φοβία είναι ο φόβος ενός αντικειμένου ή μίας κατάστασης. Ο φόβος αυτός, συνεπώς, είναι εν γένει αποτέλεσμα μιας εξωτερικής πρόκλησης, είναι προβλέψιμος, περιστασιακός και δυνατόν να αποφευχθεί από το υποκείμενο, σε αντίθεση με τον πανικό. Ο φόβος συνήθως κρίνεται υπερβολικός ή ακόμα και παράλογος όσον αφορά την επικινδυνότητα της συνάντησης με το αντικείμενο ή την έκθεση σε μία κατάσταση. Εντούτοις, αυτή η δυνατότητα κριτικής σκέψης δεν εμποδίζει την παντελή απουσία αυτοελέγχου στην περίπτωση μιας κατάστασης που ενέχει αντιπαράθεση και, όταν αυτή συμβεί, η αγχώδης αντίδραση είναι πολύ έντονη. Η φοβία επισύρει χειρισμούς αποφυγής που παροξύνουν την ένταση, όταν όμως το υποκείμενο δεν είναι μόνο του, αυτή αναχαιτίζεται. Η φοβία ενθαρρύνει το αίσθημα φόβου αυτό καθεαυτό αλλά συνήθως δεν ενθαρρύνει φόβους σε άλλους. Η αγοραφοβία που είναι η πιο συχνή και πιο επιζήμια από τις φοβίες είναι ένας όρος που προέρχεται από την ελληνική λέξη agora που σημαίνει «τόπος συνάντησης ή αγορά». Κατ’ επέκταση της αρχικής έννοιας, η αγοραφοβία ορίζει μια ολόκληρη σειρά από φόβους: φόβος του πλήθους, των δημόσιων χώρων, φόβος να ταξιδεύεις μόνος με τα μέσα μαζικής μεταφοράς, φόβος να βγεις μόνος από το σπίτι ή να μείνεις μόνος στο σπίτι, φόβος να βρεθείς απομονωμένος σε κάποιο σημείο· ο φόβος αυτός μπορεί να ενταθεί εάν το σημείο αυτό στερείται εξόδου 51

διαφυγής όπως είναι φερ’ ειπείν ένα τούνελ, μία γέφυρα ή ένα ασανσέρ. Το κομβικό στοιχείο της αγοραφοβίας φέρει το στίγμα του δέους καθώς και των ελιγμών αποφυγής όλων των αγοραφοβικών καταστάσεων διότι και η μία περίπτωση και η άλλη βρίσκονται στον πυρήνα της αγχώδους κατάστασης που εκδηλώνεται μέσα από τη φυσιολογία και την επίγνωση τι εστί φόβος του φόβου (Marks). Στο ιστορικό των αγοραφοβικών συναντάμε, στο 80% των περιπτώσεων, ιστορικό κρίσεων πανικού. Οι περισσότερες λοιπόν αγοραφοβίες είναι δευτερογενείς σε αυτή τη διαταραχή. Υπάρχει μια διαβάθμιση ανάμεσα στην ελαφριά αγοραφοβία κατά την οποία είναι δυνατόν το υποκείμενο να διατηρεί μια φυσιολογική οικογενειακή και κοινωνική ζωή, και την μείζονα αγοραφοβία που περιορίζει τους πάσχοντες στο σπίτι τους με μια μόνιμη συντροφιά. Όλες οι αντιστοιχίες είναι δυνατές όπως με τη διατήρηση ενστικτωδών κρίσεων πανικού, με άλλες φοβίες, με ένα γενικευμένο άγχος και με την κατάθλιψη. 4. Οι κοινωνικές φοβίες. – Εάν η αγοραφοβία εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στη γυναίκα από ότι στον άντρα, όπως ακριβώς άλλωστε και οι κρίσεις πανικού, οι κοινωνικές φοβίες είναι το ίδιο συχνές στον άντρα και τη γυναίκα. Αυτά τα επιδημιολογικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ της θεωρίας ότι πρέπει να διερευνηθεί η ταυτότητα της πανικο-αγοραφοβικής διαταραχής και να γίνει η διάκριση της φύσης των διαταραχών της κοινωνικής/αγοραφοβικής φοβίας. Οι κοινωνικές φοβίες είναι δυνατόν να αναγνωριστούν από την αγχώδη προδιάθεση ή την αποφυγή μιας σειράς καταστάσεων στις οποίες το υποκείμενο διατρέχει τον κίνδυνο να γίνει αντικείμενο παρατήρησης από τους άλλους ή όπου φοβάται ότι θα επιδείξει μια συμπεριφορά που θα τον κάνει να νιώσει ντροπή. Ενδεχομένως αφορά επίσης το φόβο να μιλήσει δημόσια, να φάει ή να πιεί σε δημόσιο χώρο, να γράψει σε δημόσιο χώρο, να 52

χρησιμοποιήσει τις δημόσιες τουαλέτες. Γενικά, το υποκείμενο κατά κάποιο τρόπο επιλέγει έναν από αυτούς τους φόβους. Οι κοινωνικές φοβίες δεν επιφέρουν σοβαρές αναπηρίες αν και είναι δυνατό να αποτελέσουν τροχοπέδη στην εξέλιξη μιας επαγγελματικής καριέρας ή στην προοπτική ενός ταξιδιού. Η διαταραχή αυτή είναι λιγότερο συχνή από την αγοραφοβία. 5. Οι απλές φοβίες. – Οι φοβίες αυτές συνιστούν τον παράλογο φόβο ενός αντικειμένου ή μιας συγκεκριμένης κατάστασης, όταν ο φόβος αυτός είναι μεμονωμένος, επικεντρώνεται στο υποκείμενο αυτού του φόβου, δίχως υποχρεωτικά να συναρτάται με μια αγοραφοβία ή κοινωνική φοβία. Εν γένει δεν δημιουργούν μεγάλη αμηχανία και διακρίνονται από έναν σταθερό ρυθμό εξέλιξης. Ο κατάλογος αυτών των φοβιών είναι αρκετά υπολογίσιμος, το ίδιο ανεξάντλητος με τα υποκείμενα των ανθρώπινων φαντασιώσεων. Σημειώνουμε εν είδει παραδείγματος: η φοβία των ζώων (σκύλοι, φίδια, έντομα, ποντίκια…)· η κλειστοφοβία ή ο φόβος των κλειστών χώρων· η ακροφοβία ή φόβος για τα μεγάλα ύψη· ο φόβος των φυσικών φαινομένων (καταιγίδα, πυρκαγιά…), ο φόβος της απεραντοσύνης του νερού· ο φόβος της πληγής, του αίματος, κλπ. 6. Οι φοβίες που παραπέμπουν σε άλλες ψυχικές διαταραχές. – Πρόκειται για συμπτώματα στα οποία έχουμε δώσει το όνομα φοβίες παρότι δεν έχουν αυτό το χαρακτήρα. Έτσι, διακρίνουμε τις φοβίες παρόρμησης, τις νοσοφοβίες και τις ανθρωποφοβίες. α) Οι φοβίες παρόρμησης. – Αφορούν το φόβο της χρησιμοποίησης ενός αντικειμένου ή μιας κατάστασης ενόψει της επίθεσης στον πλησίον ή τον εαυτό. Για παράδειγμα, η φοβία των αιχμηρών αντικειμένων αντανακλά το φόβο της ακατανίκητης παρόρμησης να πάρεις ένα μαχαίρι 53

και να καταφέρεις ένα πλήγμα σε κάποιον ή στον εαυτό σου. Συνήθως οι φοβίες εκφράζουν το φόβο ενός προσωπικού κινδύνου. Ο φόβος για τον κίνδυνο που διατρέχει ο πλησίον ανάγεται περισσότερο στο άγχος και το ψυχαναγκαστικό σύμπαν. Όταν ο φόβος των αιχμηρών αντικειμένων συνοδεύεται από ελιγμούς αποφυγής, ακόμα κι αν μειωθεί με την καθησυχαστική παρουσία ενός τρίτου και εξαφανιστεί άμα τη απουσία του αντικειμένου, βρισκόμαστε αντιμέτωποι με το φοβικό σύμπαν. Εάν ο φόβος αυτός δεν γίνει αντικείμενο αποφυγής, εάν η καθησυχαστική παρουσία ενός τρίτου δεν τον κατευνάζει, εάν διαρκέσει ακόμα και με την απουσία του αντικειμένου, τότε μάλλον έχουμε να κάνουμε με το ψυχαναγκαστικό σύμπαν. Το ίδιο συμβαίνει με μια ακόμα φοβία παρόρμησης, εκείνη της εκπαραθύρωσης. Το πέρασμα στην πράξη είναι σπανιότατο στις παρορμητικές ιδεοληψίες. Είναι συχνή όταν η φοβία παρόρμησης ενταχθεί σε μία μελαγχολική κατάσταση. β) Η νοσοφοβία. – Ο φόβος της προσβολής από ασθένειες μπορεί να είναι μια απλή εκδήλωση άγχους κατά το μάλλον ή ήττον πρόσκαιρη. Όταν αφορά το φόβο της μετάδοσης μικροβίων, εισέρχεται πλέον στο ιδεοψυχαναγκαστικό σύμπαν λόγω της διάρκειας του φόβου και της αδυνατότητας αποτελεσματικής προσφυγής στα μέσα αποφυγής καθόσον τα μικρόβια είναι παντού. Ο φόβος για τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες ασθένειες είχε εν μέρει εξαλειφθεί μετά την θεραπεία της σύφιλης. Εμφανίστηκε εκ νέου με την εξάπλωση του ΑIDS. Η νοσοφοβία ενδέχεται να αποτελεί μέρος μιας καταθλιπτικής κατάστασης. Εάν συνδυαστεί με άλλα νευρωτικά συμπτώματα, θα συστήσει μια νευρωτική κατάθλιψη. Εάν η πεποίθηση της ασθένειας είναι απόλυτη και συναρμοστεί με ένα είδος εξιλέωσης από τα σφάλματα, αντανακλά την παραληρηματική μελαγχολία. Στην περίπτωση της μεμονωμένης νοσοφοβίας, η υποθετική πρόταση μιας κατάθλιψης δεν θα πρέπει να θεωρηθεί απίθανη και η ανακάλυψη μιας καταθλιπτικής 54

κάμψης θα μας οδηγήσει στην κατεύθυνση μιας συγκεκαλυμμένης κατάθλιψης. 4 γ) Οι ανθρωποφοβίες. – Ο φόβος να σε δουν να κοκκινίζεις μπορεί να είναι μια κοινωνική φοβία, ωστόσο, ο διαρκής φόβος ότι κοκκινίζεις ακόμα

και

κρυμμένος

πίσω

από

μακιγιάζ

είναι

περισσότερο

ψυχαναγκασμός. Ο φόβος επίσης του υποκειμένου ότι αναδίδει άσχημη μυρωδιά έχει ένα χαρακτήρα καθαρά ψυχαναγκαστικό. Μπορεί μάλιστα να είναι μια παραληρηματική ιδέα όταν συνοδευτεί από την πεποίθηση ότι πράγματι μυρίζει άσχημα. Οι δυσμορφοφοβίες που συνιστούν το φόβο ότι υστερεί εξαιτίας ενός φυσικού ελαττώματος, μπορούν να καταχωριστούν σε δύο διαφορετικές κατηγορίες. Άλλοτε πρόκειται για μια ιδεοληψία με τα συμπαρομαρτούντα της από αμφιβολίες και αγχώδη αναμασήματα. Το υποκείμενο αντιλαμβάνεται ότι το πνεύμα του έχει κατακλυστεί από το φόβο αυτόν, ότι έχει δηλαδή προσβληθεί από μια φυσική δυσμορφία. Ξέρει καλά ότι στην πραγματικότητα δεν την έχει, αλλά παρ’ όλες τις προσπάθειες που καταβάλλουν οι άλλοι να τον καθησυχάσουν, δεν καταφέρνει να μεταπείσει πραγματικά τον εαυτό του ούτε να αφεθεί να πειστεί από τους άλλους. Άλλοτε πρόκειται για την απόλυτη πεποίθηση ότι έχει προσβληθεί από μία δυσμορφία παρ’ όλη την πολύ συνηθισμένη του εμφάνιση. Δεν γίνεται καμία απόπειρα καθησυχασμού του αφού δεν τίθεται σε καμία αμφισβήτηση η πεποίθησή του. Είναι απλά μια παραληρηματική ιδέα. Παρόμοιες ιδέες είναι δυνατόν να εμφανιστούν στην αρχή της σχιζοφρένειας την οποία μπορούν και να αποκαλύψουν. Ενδεχομένως επισύρουν ένα αίτημα για χειρουργική παρέμβαση η οποία φυσικά δεν θα επιφέρει καμία ανακούφιση.

4

Η νοσοφοβία μπορεί κάλλιστα να συνδεθεί με τη υποχονδρία την οποία θα περιγράψουμε παρακάτω.

55

7.

Οι

σύστοιχες

διαταραχές

προσωπικότητας.

–

Έχουν

σκιαγραφηθεί γνωρίσματα του φοβικού χαρακτήρα από τα οποία δύο τουλάχιστον βρίσκονται στο επίκεντρο της ψυχικής του λειτουργίας: η αγχώδης προδιάθεση των γεγονότων που οργανώνεται με πολύ ενεργό τρόπο ώστε να διευθετηθεί η κατάσταση και να χρησιμοποιηθεί ο περίγυρος για να προωθηθούν αυτές οι διευθετήσεις· η αποφυγή των καταστάσεων που μοιάζουν να διαιωνίζουν του φόβους σε σημείο που μία θεραπευτική μέθοδος της αγοραφοβίας να στηρίζεται στην υλοποίηση μιας άμεσης έκθεσης. Ο φοβικός δείχνει φαινομενικά γεμάτος αναστολές και έτοιμος για υποχώρηση, αλλά στην πραγματικότητα δραστηριοποιείται προκειμένου να ανασυντάξει γύρω του όλη τη δυνατή βοήθεια και η παθητικότητά του είναι απατηλή. Ενδέχεται ορισμένες φορές να ξεχειλίζει από ενεργητικότητα όσον αφορά συγκεκριμένους τομείς οι οποίοι αποδεικνύονται χρήσιμοι ως προς το ότι αποκτά έτσι αξία στα μάτια τα δικά του και των άλλων, μπορεί μάλιστα να πάρει και ρίσκα που να εκπλήξουν. Αυτές ακριβώς ονομάζουμε αντιφοβικές δραστηριότητες. Ένα είδος παθολογικής προσωπικότητας συχνά συναρτάται με τις κοινωνικές φοβίες, και είναι η φυγόμαχη προσωπικότητα, η οποία, σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM III R χαρακτηρίζεται από: την ευκολία με την οποία πληγώνεται από τις κριτικές, την απουσία κοντινού φίλου, την απροθυμία να επενδύσει στη σχέση με τον πλησίον, την αποφυγή των κοινωνικών δραστηριοτήτων, τη συστολή στις κοινωνικές καταστάσεις, την υπερεκτίμηση των ενδεχόμενων δυσκολιών. Προτού να ολοκληρώσουμε αυτή την κλινική παρουσίαση των αγχωδών καταστάσεων, στις οποίες συμπεριλάβαμε τον πανικό και τις φοβίες, είναι σημαντικό να επισημάνουμε ότι μοιράζονται από κοινού το σοβαρό μειονέκτημα ότι υποβάλλουν το υποκείμενο στον κίνδυνο της χρήσης και της κατάχρησης τοξικών ουσιών με την ελπίδα που τους 56

παρέχουν, τουλάχιστον στην αρχή, ότι θα βρουν σε αυτά ανακούφιση. Αφορούν το αλκοόλ, τα παράνομα ναρκωτικά, αλλά και τα καταπραϋντικά φάρμακα (υπνωτικά και ηρεμιστικά κυρίως). Οι καταχρήσεις αυτές εκθέτουν το υποκείμενο όχι μόνο σε ψυχικές και σωματικές διαταραχές που προκαλούν τα ναρκωτικά, αλλά επίσης και στον κίνδυνο του εθισμού στα φάρμακα και, στην περίπτωση απότομης διακοπής της κατανάλωσής τους, στα ατυχήματα λόγω στερητικού συνδρόμου. II. – Οι ιδεοληπτικές ψυχαναγκαστικές διαταραχές Εάν υπάρχει κάποια από τις τρεις δομημένες νευρώσεις της φροϋδικής ορολογίας που αξίζει να διατηρήσει τον όρο νεύρωση, αυτή είναι η ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση η οποία σε ορισμένα υποκείμενα ξεδιπλώνει μια συγκεκριμένη οργάνωση και μία καθορισμένη ταυτότητα σε συνδυασμό με μια συνεχή ή κατά φάσεις εξέλιξη. Ωστόσο, οι ιδεοληπτικές ψυχαναγκαστικές διαταραχές, δεν εμφανίζονται φυσικά, αποκλειστικά με αυτό τον χαρακτηριστικό τρόπο. Ενδέχεται να αναμειχθούν με άλλες νευρωτικές εκδηλώσεις ή να εκλείψουν προς όφελος των καταθλιπτικών ή ψυχωτικών διαταραχών, ή ακόμα και να εξαλειφθούν δίχως εμφανή αιτία. Τα σύνορα παραμένουν δυσδιάκριτα και η νεύρωση δεν συνιστά παρά μια ιδιαίτερη οργάνωση διαταραχών σε ορισμένα μόνο υποκείμενα σε ένα αρκετά ισχνό ποσοστό περιπτώσεων. Η διαταραχή θα μελετηθεί διεξοδικά ακολουθώντας την εξής σειρά: τη λειτουργία του ιδεοψυχαναγκαστικού συστήματος, κατόπιν τα κυρίως συμπτώματα: τις ιδεοληψίες, τους ψυχαναγκασμούς, τις συνωμοτικές τελετουργίες· στη συνέχεια, τις σύστοιχες διαταραχές προσωπικότητας· τέλος τα γενικά εξελικτικά χαρακτηριστικά.

57

1. Η λειτουργία του ιδεοψυχαναγκαστικού συστήματος. – Κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα του συστήματος αυτού είναι ο καταναγκασμός που ασκεί το υποκείμενο στον ίδιο του τον εαυτό. Ο όρος νεύρωση καταναγκασμού

θα

ταίριαζε

καλύτερα

από

εκείνον

της

ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης. Αυτή η ατμόσφαιρα καταναγκασμού συναντάται στην ίδια τη φύση των ιδεοληψιών η οποία έρχεται διαρκώς σε αντίθεση με την ηθική του υποκειμένου, γεγονός που το εξεγείρει εναντία στον εαυτό του που γεννά τέτοιες ιδέες, επίσης συναντάται στην ίδια τη δυναμική των ιδεοληψιών και των ψυχαναγκασμών όπου επικρατεί το αίσθημα ότι εξαναγκάζεται να σκεφτεί ή εξαναγκάζεται να δράσει, επίσης, στην επαναλαμβανόμενη μορφή των συμπτωμάτων καθώς δημιουργείται η εντύπωση ότι η επανάληψη είναι επιβαλλόμενη, στην ανάγκη να καταβληθεί μια προσπάθεια αντίστασης –παρότι αδύναμη– στις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασμούς, σε αυτές ακόμα τις περίπλοκες

σκηνοθεσίες συνωμοτικών

τελετουργιών

στις

οποίες

αυθυποβάλλεται το υποκείμενο μέσα από την μαγική πίστη του σε μία δύναμη που θα το προστατέψει από τις ιδεοληψίες, μέσα από όλα τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της προσωπικότητας: τον περιορισμό των συναισθηματικών εκδηλώσεων, την τάση για τελειομανία, τις απαιτήσεις απέναντι στο χρόνο, την τάξη και την ευκρίνεια, τον καταιγισμό από αμφιβολίες και επαληθεύσεις. 2. Οι ιδεοληψίες. – Ο Π, Πισό (P.Pichot) ορίζει τις ιδεοληψίες ως την «εισβολή στη σκέψη ενός αισθήματος, μιας ιδέας, μιας τάσης, τα οποία εμφανίζονται στον ασθενή ως ένα νοσηρό φαινόμενο σε δυσαρμονία με τη συνειδητή του σκέψη, και απορρέουν ωστόσο από την ψυχική του δραστηριότητα, επιβιώνουν δε παρ’ όλες τις προσπάθειές του να απαλλαχτεί από αυτά».

58

Πρόκειται λοιπόν για νοητικές εικόνες, λέξεις ή ιδέες των οποίων η θεματική ενδέχεται να ποικίλει αρκετά. Είναι δυνατό να πηγάζουν από το θρησκευτικό και ιερό συναίσθημα, από τη δεοντολογία, από την ηθική. Πιο συχνά, αφορούν μια ερωτηματοθεσία που επιδίδεται στην αναζήτηση του αληθινού ή του ψευδούς, του καλού ή του άσχημου, ερωτηματοθεσία δίχως τέλος την οποία τροφοδοτεί αδιάκοπα ένα είδος «τρέλας της αμφιβολίας».

Πρόκειται

επίσης

για θέματα

που αφορούν

την

καθαριότητα, την τάξη, τη συνέπεια, την ακρίβεια. Ενυπάρχει ενίοτε στο υποκείμενο ο φόβος να διαπράξει μια παράλογη, επικίνδυνη, ανήθικη ή γελοία ενέργεια, είτε με τα λόγια είτε με τις πράξεις αλλά αντιστέκεται, πολύ συχνά με θετικά αποτελέσματα, στην εκτέλεση: πρόκειται για τις φοβίες παρόρμησης. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ιδεοληψίες αφορούν το φόβο της μόλυνσης από μικρόβια και υποδηλώνουν την άρνηση του υποκειμένου να αγγίξει οτιδήποτε θα μπορούσε να αποδειχτεί επικίνδυνο επιφέροντας έτσι ένα είδος «τρέλας της επαφής». 3. Οι ψυχαναγκασμοί. – Οι ψυχαναγκασμοί είναι για τις πράξεις αυτό που οι ιδεοληψίες είναι για τις σκέψεις και εμφανίζουν τα ίδια χαρακτηριστικά.

Αντίθετα

με

τις

συνωμοτικές

τελετουργίες,

ο

ψυχαναγκασμός είναι μια πράξη που εγγράφεται στη συλλογιστική της ιδεοληψίας.

Για

παράδειγμα,

στην

ιδεοληψία

της

σωματικής

καθαριότητας έρχεται να προστεθεί ο ψυχαναγκασμός του πλυσίματος των χεριών· στην ιδεοληψία της πτήσης, ο ψυχαναγκασμός της επαλήθευσης του κλειδώματος της πόρτας. 4. – Οι τελετουργίες εξορκισμού. – Φαινομενικά, οι τελετουργίες αυτές δεν μοιράζονται κανένα λογικό δεσμό με τις ιδεοληψίες. Πρόκειται για στερεότυπες ενέργειες, συχνά σύνθετες, διά μέσου των οποίων το υποκείμενο ελπίζει να απομακρύνει, με μαγικό τρόπο, τις ιδεοληψίες. 59

Είναι δυνατό να αγγίξουν τους πιο πολυποίκιλους τομείς: τελετουργίες ύπνου, έγερσης, πλυσίματος, ντυσίματος, τακτοποίησης, λήψης τροφής, διαδρομής από το σπίτι στη δουλειά… Είναι πολύ πιο οργανωμένες, καταναγκαστικές και επαναλαμβανόμενες από τις δεισιδαιμονικές πράξεις. Κάποιες φορές μάλιστα, βλέπουμε τη ζωή ορισμένων υποκειμένων εντελώς τελετουργικοποιημένη. Χάρη σε αυτές τις διαδοχές τελετουργιών, οι ιδεοληψίες καταλήγουν να εκλείψουν αλλά προς όφελος ενός καταναγκασμού ακόμα πιο απαιτητικού. 5. Οι σύστοιχες διαταραχές της προσωπικότητας. – Το κυριότερο χαρακτηριστικό

της

ιδεοψυχαναγκαστικής

(ή

ψυχαναγκαστικής)

προσωπικότητας είναι η δυσκολία να εκφράσει τις στοργικές και ζεστές συγκινήσεις. Κάθε φυσική ροπή που το ωθεί να το επιδιώξει προσκρούει στην οργάνωση μιας συμβατικής και ρουτινιάρικης ζωής από την οποία έχει εκδιωχθεί το απρόβλεπτο. Το υποκείμενο εμφανίζει την τάση για τελειομανία η οποία αφορά περισσότερο τις λεπτομέρειες των ενεργειών παρά τη γενική ποιότητα της εκτύλιξής τους. Οι αμφιβολίες παρεμποδίζουν τη δράση και τη λήψη αποφάσεων και επιφέρουν μια τάση για αναβλητικότητα. Η εργασία αποτιμάται μάλλον με γνώμονα τις επαναλαμβανόμενες αρετές της παρά τις δημιουργικές, και απολαύει προνομιακής μεταχείρισης σε σχέση με τον ελεύθερο χρόνο. Οι συναισθηματικές σχέσεις είναι σπάνιες και απρόσωπες. Οι απαιτήσεις απέναντι στους άλλους είναι μεγάλες και αίρονται στο ύψος των προσωπικών απαιτήσεων που προβάλλει το υποκείμενο στον εαυτό του. 6. Τα γενικά εξελικτικά χαρακτηριστικά. – Δεν υπήρξε ποτέ επισταμένη επιδημιολογική διεργασία για τη συχνότητα της τάδε εξελικτικής μορφής ή της δείνα σύστοιχης εκδήλωσης. Γενικά διακρίνονται δύο είδη εξελίξεων: μία εξέλιξη συνεχής που διατρέχει τον 60

κίνδυνο να γίνει χρόνια καθώς η κοινωνική αναπηρία ενδέχεται να είναι μεγάλη και μία φασική εξέλιξη που χαρακτηρίζεται ενίοτε από μεγάλα διαλείμματα δίχως διαταραχή. Ανάλογα με τα συμπτώματα που κυριαρχούν κάθε φορά, ακτινογραφούνται οι μορφές: των ιδεϊκών ψυχαναγκασμών,

των

φοβιών

παρόρμησης,

εκείνων

που

χαρακτηρίζονται από το φόβο των μικροβίων, τέλος εκείνων που κατακλύζονται από τελετουργίες. Όμως, όλες αυτές οι διακρίσεις είναι αυθαίρετες και η πραγματικότητα είναι αληθινά αστάθμητη. Οι σύστοιχες διαταραχές που εμφανίζονται πιο συχνά είναι οι καταθλιπτικές καταστάσεις και τα αισθήματα αποπροσωποποίησης. Είναι δυνατό επίσης να ενσκήψουν αληθινές ψυχωτικές καταστάσεις. Πρόκειται άραγε για τη μετάβαση από τη μία κατάσταση στην άλλη (από την έμμονη ιδέα στην παραληρηματική ιδέα) ή απλά για μια αλληλουχία ανάμεσα σε δύο διαφορετικής φύσης διαταραχές; Η σωστή απάντηση είναι δύσκολο να δοθεί. Το ίδιο πρόβλημα συναντάμε και αλλού όταν πρέπει να επιλέξουμ ανάμεσα: σε ένα συνεχές των νοητικών διαταραχών, σε μια μετάβαση από τη μια δομή στην άλλη ή σε μια πολλαπλή αλληλουχία.

III. – Οι υστερικές διαταραχές Δεν είναι δυνατό να ανάγουμε περιοριστικά την υστερία σε μία χαρακτηρολογία και ένα κατάλογο συμπτωμάτων δίχως να πέσουμε στην πολύ συνηθισμένη κακοτοπιά να αποδώσουμε στη διαταραχή αυτή την απαξιωτική συνδήλωση μιας διάγνωσης με απαγωγική μέθοδο, αφού θα έχουμε αποκλείσει κάθε οργανική ασθένεια σε ένα υποκείμενο που απαιτεί περίθαλψη. Η υστερία είναι κάτι πολύ περισσότερο από αυτό. Είναι παραδειγματική όσον αφορά πολλά πράγματα: διότι ευθύνεται για ένα εντελές συνεχές ανάμεσα στο φυσιολογικό και το παθολογικό, 61

διεκδικώντας αφενός την πιο κοινότοπη εκδήλωση μετά από ένα στρες και αφετέρου την πιο σοβαρή διαταραχή η οποία οδηγεί σε μια βαθιά κοινωνική αναπηρία· διότι καταλαμβάνει το ίδιο άνετα το κλασικό πεδίο των νευρώσεων όπως ενίοτε και εκείνο των ψυχώσεων, είτε με αφορμή οξείες παραληρηματικές καταστάσεις είτε με την αφορμή μιας παρανοϊκής λειτουργίας· διότι αφορά ένα τρόπο ζωής που διυλίζει όλη τη σχεσιακή ζωή και την εκθέτει, κάθε φορά που ο άλλος δεν ανταποκρίνεται ακριβώς στην προσδοκία μας, σε μία μεγάλη ψυχική οδύνη ενώ ελλοχεύει ο κίνδυνος της εμφάνισης συμπτωμάτων που άπτονται πάνω απ’ όλα των σχεσιακών λειτουργιών του κορμιού και της ψυχικής ζωής (σωματικές μετατροπές και ψυχική διάσπαση)· διότι ευθύνεται για μια μεγάλη ιατρική κατανάλωση και ένα διόλου αμελητέο ποσοστό κοινωνικής αναπηρίας (ακόμα κι αν περιορίσουμε τα συμπτώματα της υστερίας στις μετατροπές και τις διασπάσεις, δίχως να συμπεριλάβουμε όλες τις σωματοποιήσεις που μοιάζουν να είναι συγγενικές ίσως καταστάσεις, αλλά ωστόσο διαφορετικές). Κατά την κλινική μελέτη της υστερίας, θα σκιαγραφηθούν με τη σειρά: οι διαταραχές της σχεσιακής εν γένει και σεξουαλικής ειδικά ζωής, τα κυριότερα συμπτώματα: σωματικές μετατροπές και ψυχική διάσπαση, οι σοβαρές μορφές: μετα-τραυματική υστερία, σύνδρομο του Briquet και υστερικές ψυχώσεις, καθώς και οι συστοιχίες ανάμεσα στην υστερία και την παράνοια. 1. Οι διαταραχές της σχεσιακής ζωής. – Ο υστερικός διαθέτει μια μεγάλη συναισθηματική απληστία και υιοθετεί μια συμπεριφορά αναπαράστασης η οποία έχει αντικειμενικό σκοπό να προσελκύσει την προσοχή και να γοητεύσει. Οι ρόλοι που υποδύεται είναι συχνά εκείνος του άλλου φύλου, αλλά και εκείνος του παιδιού, ή ακόμα του προσώπου που υπαγορεύει η εκάστοτε μόδα. Η ανάληψη του κάθε ρόλου 62

διευκολύνεται από τον θεατρινισμό και την ικανότητα αυθυποβολής.. Αν και συναισθηματικά αχόρταγος, ο υστερικός με δυσκολία ανέχεται μια μεγάλη σχεσιακή εγγύτητα. Εάν, παρ’ όλα αυτά αυτή η εγγύτητα εγκαθιδρυθεί, ο υστερικός θα προσπαθήσει να την αποτινάξει και να δημιουργήσει μια απόσταση με τον άλλο μέσα από μια επιθετική συμπεριφορά. Εάν ο άλλος απομακρυνθεί υπερβολικά, ή εγκαταλείψει το πεδίο, ο υστερικός θα υποστεί κατάπτωση ή θα συμπεριφερθεί ως θύμα, περνώντας έτσι από τον ρόλο της βεντέτας σε εκείνον του κατατρεγμένου. Αυτές οι σχεσιακές διαταραχές έχουν σημαντική σεξουαλική απήχηση. Η κλασική γυναικεία υστερία ενέχει την αποφυγή των σεξουαλικών σχέσεων μέσα από μια στάση που προάγει την καθαρά πλατωνική αποπλάνηση. Στις μέρες μας η σεξουαλική αποχή είναι σπάνια, ενίοτε μάλιστα αντικαθίσταται από μια τάση συλλογής περιπετειών. Η σεξουαλικότητα είναι γενικά ανεπαρκής. Πολύ συχνά παρατηρούνται προβλήματα στη σεξουαλική ανταπόκριση τουλάχιστον μια διάσπαση ανάμεσα στο συναισθηματικό δέσιμο και την σεξουαλική ικανοποίηση.

Η

συγκινησιακή

συμπεριφορά

του

υστερικού

διαταράσσεται όταν επιδεικνύει μία τάση για δραματοποίηση των συναισθημάτων, για υπερεκφραστικότητα των συγκινήσεων. Ένα παρόμοιο έλασσον γεγονός εκλύει μια έντονη αντίδραση. Οι γυναίκες υιοθετούν συχνά ρόλους αντρικούς και αναζητούν δυνατές συγκινήσεις ή ένα έντονα φορτισμένο συγκινησιακό κλίμα το οποίο γνωρίζουν πώς να δημιουργούν στις ομάδες με τους χειρισμούς τους ή τις επιθετικές τους στάσεις. Άλλες φορές ο υστερικός, ταμπουρωμένος πίσω από το ρόλο του θύματος, ενοχοποιεί τον άλλο. Τα υστερικά συμπτώματα αρκετές φορές ενσκήπτουν μετά από μία ρήξη που επέρχεται συνεπεία μιας μεγάλης συγκρουσιακής περιόδου, ή στην ακμή μιας περιόδου συγκινησιακής φόρτισης, επιφέροντας άμεσα ανακούφιση σε μια αγχώδη

63

κατάσταση

και

εμποδίζοντας

την

απομόνωση

μέσα

από

την

κινητοποίηση του κοινωνικού περίγυρου. 2. Οι σωματικές μετατροπές. – Πρόκειται για σωματικές διαταραχές, συχνά εντυπωσιακές, δίχως οργανικό υπόστρωμα. Οι κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις που γίνονται προκειμένου να αναζητηθεί η αιτία της διαταραχής είναι φυσιολογικές. Το υποκείμενο βιώνει τη διαταραχή ως μια αντικειμενική πραγματικότητα, δεν καταφεύγει στην προσποίηση. Το σύμπτωμα δεν υπόκειται στον έλεγχο της βούλησης. Η αιτία που εκλύει τη διαταραχή είναι γενικά κάποιο ψυχο-συναισθηματικό στρες. Το ίδιο το σύμπτωμα μετατροπής δείχνει να συνέχει αναφορικά με το υποκείμενο μια διπλή χρησιμότητα. Η πρώτη χρησιμότητα, η οποία ονομάζεται πρωτογενές όφελος, είναι η εκδίωξη από το συνειδησιακό πεδίο του υποκειμένου μιας συγκρουσιακής κατάστασης. Για παράδειγμα, μια υστερική τύφλωση δύναται να απαλλάξει το υποκείμενο από μια οδυνηρή όραση. Η δεύτερη χρησιμότητα,

που

ονομάζεται

δευτερογενές

όφελος,

αφορά

το

πλεονέκτημα που αποκομίζει το υποκείμενο από την κατάσταση της αρρώστιας του. Για παράδειγμα, κάποιος που έχει απομονωθεί θα διασφαλίσει την παρουσία τρίτων γύρω του· μια διακοπή από την εργασία επιφέρει την ανάπαυλα από μια συγκρουσιακή επαγγελματική κατάσταση. Είναι εντυπωσιακή η διαπίστωση πως η μετατροπή, παρότι φαινομενικά επιβλαβής, δεν επισύρει στο υποκείμενο το άγχος που θα θεωρούσαμε δικαιολογημένο. Αυτό αποτυπώνεται με τον όρο αδιαφορία του υστερικού απέναντι στο σύμπτωμά του. Οι υστερικές μετατροπές είναι δυνατόν να καλύπτουν ένα μεγάλο φάσμα εκδηλώσεων. Όμως γενικά, επιφυλάσσουμε τον όρο μετατροπή σε όλες εκείνες τις εκδηλώσεις που διαταράσσουν τις σχέσεις και την επικοινωνία του υποκειμένου με τον κόσμο και τους άλλους. Κατά τη διάρκεια της 64

μετατροπής, όλες οι διεργασίες διεξάγονται σαν να έχει «ξεχάσει» το υποκείμενο τη λειτουργία μιας αισθητηριακής, κινητικής ή ευπαθούς δραστηριότητας. Ορισμένοι συγγραφείς επέκτειναν τον τομέα των μετατροπών σε όλες τις λειτουργικές εκδηλώσεις, ακόμα και σε εκείνες που στοχεύουν στα εσωτερικά όργανα του σώματος (σωματοποιήσεις). Θα ήταν χρήσιμο (όπως ακριβώς κάνει και το DSM III R) να αποφύγουμε αυτή τη γενίκευση και να κατατάξουμε τις εσωτερικές σωματοποιήσεις σε μία ειδική στήλη, χωριστά από το παραδοσιακό υστερικό πλαίσιο. Συγχρόνως με την περιοριστική αυτή αποδοχή, ορίζουμε τις κυριότερες σωματοποιήσεις ως εξής: α) Οι κρίσεις υπερδιέγερσης . – Η μεγάλη υστερική κρίση που έτυχε παρακολούθησης από τον Σαρκό περιορίστηκε αισθητά μετά την εξέλιξή της σε ποικίλες φάσεις: αίσθηση κόμπου στο λαιμό, απώλεια των αισθήσεων, ανεξέλεγτες συσπάσεις, κατόπιν φάση ανασύνταξης με τη συνοδεία παράξενων και κλοουνίστικων συμπεριφορών. Οι μεμονωμένες σπασμωδικές κρίσεις και οι τετανοειδείς κρίσεις είναι πολύ πιο συχνές. β) Οι κρίσεις αναστολής. – Δύναται να αφορούν κρίσεις συγκοπής ή ληθαργικές προσβολές. γ) Οι κινητικές βλάβες. – Οι πιο κλασικές μορφές είναι οι παραλυσίες οι οποίες δεν καταλαμβάνουν ποτέ ακριβώς το νευροανατομικό πεδίο. Είναι δυνατό να ενέχουν επίσης διαταραχές της ισορροπίας, μυϊκές ακαμψίες (για παράδειγμα, την κράμπα του συγγραφέα) ή αφύσικες κινήσεις που περιλαμβάνουν τρεμουλιάσματα, τα οποία μιμούνται τη χορεία ή τα τικ. δ) Οι αισθητικές

βλάβες. – Δύναται

να αφορούν ζώνες

αναισθητοποιημένες, σημεία υπερευαισθητοποιημένα ή ακόμα, και είναι η πιο συνηθισμένη περίπτωση, άλγη. Αυτά δεν καταλαμβάνουν το πεδίο των συνηθισμένων νευραλγιών. Είτε πρόκειται για κεφαλαλγίες, για

65

πόνους στον αυχένα ή για οσφυαλγίες, προκαλούν μια ανημποριά που μοιάζει δυσανάλογη με τη γενική εικόνα του υποκειμένου. ε) Οι αισθητηριακές βλάβες. – Οι πιο ανόμοιες οπτικές διαταραχές είναι δυνατόν να εμφανιστούν (ομίχλη μπροστά στα μάτια, διπλωπία, στένεμα του οπτικού πεδίου, τύφλωση). Εξίσου συχνές είναι και οι λιγότερο ή περισσότερο ολικές απώλειες ακοής, οι διαταραχές της όσφρησης και της γεύσης. στ) Οι δυσφωνίες. – Οι αφωνίες ή οι δυσφωνίες είναι πολύ συχνές. ζ) Οι βλάβες του νευροφυτικού συστήματος. – Στη στήλη αυτή μπορούμε να συμπεριλάβουμε διάφορες διαταραχές που δείχνουν να υπάγονται στις συσπάσεις: οισοφαγικός κόμπος που παρεμποδίζει τη λήψη τροφής, πόνος και κολπικές συσπάσεις που παρεμποδίζουν την διείσδυση, κλπ. Είναι προφανές πως στη στήλη αυτή ειδικά, θα πρέπει να αποκλειστεί σχολαστικά κάθε οργανική αιτία. 3. Η ψυχική αποσύνδεση. Με τον όρο αυτό οριοθετείται το σύνολο των διαταραχών που αντιστοιχεί σε απότομες αλλοιώσεις του συνειδησιακού

πεδίου

με

ταυτόχρονη

απώλεια

των

μνημικών

ικανοτήτων. Η διαταραχή της μνήμης δύναται να φθάσει μέχρι την απώλεια ταυτότητας επισύροντας είτε περιπλανήσεις, είτε αναλήψεις καινούργιας ταυτότητας. Όταν τα σύνθετα αυτά φαινόμενα πάψουν, κάτι που γενικά συμβαίνει απότομα, το υποκείμενο δεν έχει διατηρήσει καμία ανάμνηση από αυτά. Τα κυριότερα φαινόμενα που έχουν παρατηρηθεί είναι: οι αμνησίες, οι φυγή, οι πολλαπλές προσωπικότητες και η υπνοβασία. α) Οι αμνησίες. – Η αιτία που εκλύει τις αμνησίες είναι γενικά ένα σοβαρό ψυχολογικό στρες που επισύρει την απειλή σωματικής κάκωσης ή θανάτου. Ενδέχεται να αφορά επίσης όλες εκείνες τις καταστάσεις που κρίνονται μη αποδεκτές από το υποκείμενο όπως η εγκατάλειψη. Η 66

αμνησία είναι δυνατό να ενδυθεί πολλές μορφές. Η πιο συνηθισμένη μορφή είναι η περιγεγραμμένη αμνησία που συνιστά την αδυνατότητα ανάκλησης στη μνήμη του παραμικρού γεγονότος για ένα περιορισμένο διάστημα. Η επιλεκτική αμνησία είναι η αδυνατότητα ανάκλησης στη μνήμη ενός μέρους των γεγονότων για ένα περιορισμένο διάστημα. Για παράδειγμα, το υποκείμενο θα είναι σε θέση να θυμηθεί τι ακολούθησε μετά από ένα τροχαίο ατύχημα, εκτός από τον σοβαρά τραυματισμένο ο οποίος περισυλλέγη και τον οποίο ωστόσο είδε όπως όλοι οι παρευρισκόμενοι. Η γενικευμένη αμνησία συνιστά την απώλεια όλων των αναμνήσεων του υποκειμένου, ακόμα και εκείνων που προηγούνται του στρες. Η συνεχής αμνησία είναι η αδιάλειπτη απώλεια μνήμης από τη στιγμή του στρες μέχρι την παρούσα στιγμή. Οι δύο τελευταίες μορφές αμνησίας είναι σπάνιες. β) Η φυγή. – Εδώ επίσης η αιτία που προκαλεί τη φυγή είναι ένα στρες σοβαρής μορφής. Κατά τη διάρκεια μιας αμνησίας είναι δυνατόν να υπάρξει κάποια παθολογική περιπλάνηση, αλλά στην περίπτωση αυτή, οι διαταραχές της μνήμης είναι προφανείς. Η ψυχογενής φυγή είναι πολύ πιο επεξεργασμένη μορφή φυγής. Το υποκείμενο εγκαταλείπει την εστία του ή την εργασία του με απρόσμενο τρόπο. Υιοθετεί πολύ συχνά μια καινούργια ταυτότητα, δίχως να διατηρεί στη μνήμη του ίχνη της βασικής του ταυτότητας, και διάγει ένα βίο εντελώς διαφορετικό σε άλλο μέρος μέχρι τη στιγμή που θα επανέλθει η ανάμνηση της προηγούμενης ταυτότητάς του. Ενίοτε, η αλλαγή ταυτότητας είναι ατελής ή απούσα. Η φυγή περιορίζεται τότε σε ένα ταξίδι δίχως συγκεκριμένο σκοπό στο οποίο οι κοινωνικές επαφές είναι ελάχιστες ή αποφεύγονται εντελώς. Όταν η κατάσταση της ψυχογενούς φυγής παύει να υφίσταται, το υποκείμενο δεν διατηρεί καμία ανάμνηση των όσων έκανε. Ωστόσο, οι καταστάσεις αυτές είναι σπάνιες. Θα ήταν σφάλμα να ταυτιστούν με τα επιληπτικά φαινόμενα που εμφανίζονται μετά την κρίση ή με τη σύγχυση 67

που παρατηρείται εξαιτίας μιας οργανικής εγκεφαλικής διαταραχής. Στις ύστερες

αυτές

περιπτώσεις,

η

συμπεριφορά

του

φυγά

είναι

δυσπροσάρμοστη και δεν υπάρχει στρες που να την προκαλεί. γ) Η πολλαπλή προσωπικότητα. – Εδώ έχουμε να κάνουμε με μια διαταραχή που είναι εξαιρετικά σπάνια και εμφανίζεται κατά κανόνα στα υποκείμενα εκείνα που έχουν υποστεί κατά την παιδική τους ηλικία κάποιο είδος κακοποίησης ή ακόμα ένα σοβαρό συγκινησιακό τραυματισμό. Συνίσταται στην συνύπαρξη στο ίδιο υποκείμενο δύο ή περισσότερων διακριτών προσωπικοτήτων οι οποίες εναλλάσσονται σε μια χρονική περίοδο. Οι εναλλαγές αυτές της προσωπικότητας ανακύπτουν σε γενικές γραμμές με αφορμή κάποιο συγκινησιακό σοκ. Σε κάθε υποκείμενο ενυπάρχει μία βασική προσωπικότητα και κάποιες υποπροσωπικότητες των οποίων οι συμπεριφορές αντιστρατεύονται γενικά την κύρια προσωπικότητα. Ενόσω η υπο-προσωπικότητα έχει βγει στην επιφάνεια,

η

βασική

προσωπικότητα

είναι

εντελώς ξεχασμένη·

αντιθέτως, είναι δυνατό να υπάρχουν μνημικά ίχνη των υποπροσωπικοτήτων μεταξύ τους. Η προσαρμογή των υπο-προσωπικοτήτων στην εξωτερική πραγματικότητα ενδέχεται να ανταποκρίνεται σε ικανοποιητικό ή απλά μέτριο βαθμό. Κατά τη διάρκεια της επιστροφής σε μία προηγούμενη κατάσταση της προσωπικότητας, το υποκείμενο συνήθως αποκτά συνείδηση ενός κενού στη χρήση του χρόνου δίχως να δείχνει κάποια τάση να ανησυχεί για αυτό. Επανακτά τη ζωή αυτής της προηγούμενης προσωπικότητας από εκεί ακριβώς που την είχε αφήσει. Πρόκειται για μια διαταραχή εντελώς ασυνήθιστη η οποία δεν πρέπει να συγχέεται

με

ορισμένες

σχιζοφρενικές

καταστάσεις

ή

με

την

προσποίηση. δ) Η υστερική υπνοβασία. – Θα πρέπει η συγκεκριμένη υπνοβασία να διαφοροποιηθεί από τη συνηθισμένη υπνοβασία, καθώς εκτυλίσσεται κατά τα στάδια 3 και 4 του ύπνου. Δεν συνδέεται με κάποιο στρες. 68

Ενυπάρχει

ένα

κινητήριος

αυτοματισμός

δίχως

την

παραμικρή

συναισθηματική συμμετοχή. Δεν υφίσταται αλλοίωση της νοητικής δραστηριότητας και της συμπεριφοράς κατά την αφύπνιση. Στην υστερική υπνοβασία, παρατηρείται στρες. Ο κινητήριος αυτοματισμός είναι πολύ πιο εξελιγμένος και συνοδεύεται από μια έντονη συγκινησιακή δραστηριότητα. 4.Οι βαριές μορφές της υστερίας. – Τα υστερικά συμπτώματα είναι συχνά εντυπωσιακά. Σε κάθε περίπτωση, η σύντομη διάρκειά τους, η απότομη διακοπή τους λόγω της έλευσης ενός καινούργιου γεγονότος ή της υποβολής, σπάνια επισύρουν μια κοινωνική αναπηρία. Ο υστερικός υποφέρει περισσότερο από τις σχεσιακές δυσκολίες που αντιμετωπίζει παρά από τα συμπτώματά του. Δυστυχώς, ορισμένες υστερίες ακολουθούν μια κάπως δυσμενή εξέλιξη. Κάποιες εξελίσσονται σε μια χρόνια κατάσταση την οποία οι Αμερικανοί ονομάζουν «το σύμπτωμα του Briquet». Οι μετατροπές ενσκήπτουν κατ’ επανάληψη. Η κατάθλιψη εδραιώνεται με σοβαρές διατροφικές διαταραχές. Βαριάς μορφής σεξουαλικές διαταραχές κάνουν την εμφάνισή τους. Η ιατρική και χειρουργική

υπερκατανάλωση

επισείει

συνέπειες

ή

ακόμα

και

επακόλουθα ενεργειών ή παρεμβάσεων που δεν έχουν πάντα ευτυχή έκβαση. Και με τον καιρό εδραιώνεται μια σοβαρή κοινωνική αναπηρία. Για ορισμένους Αμερικανούς συγγραφείς, το 20% των υστερικών μετατροπών ενδέχεται να έχουν αυτή την καταστροφική πορεία. Μια άλλη δυσμενής εξέλιξη είναι εκείνη κάποιων

μετα-τραυματικών

υστερικών μετατροπών. Συμβαίνει φερ’ ειπείν κάποιο ατύχημα, σε πολλές περιπτώσεις μπορεί αυτό να είναι

εργατικό ατύχημα. Το

υποκείμενο υποχρεούται σε αναγκαστική ακινησία με μια μεταβατική αναπηρία. Αισθάνεται ευθύς ένα αίσθημα αδικίας με πραγματικό ή εντελώς φανταστικό υπόβαθρο. Στο διάστημα της αναμενόμενης 69

καθυστέρησης στην ίαση, οι διαταραχές επιβιώνουν, κάποιες μάλιστα φορές ενισχύονται δίχως να παρατηρείται κάποια οργανική αιτία η οποία στην παρούσα φάση να εξηγεί αυτή τη διαχρονικότητα ή επιδείνωση. Θαρρείς και όλα συνωμοτούν ώστε η υστερική μετατροπή να έρθει να προστεθεί ή να αντικαταστήσει το τραύμα. Συχνά, άλλωστε, εμμένουν υπό τη μορφή, για παράδειγμα, δερματικών τροφικών διαταραχών, αρθρικής δυσκαμψίας ή

μυϊκής ατροφίας,

διάφορες σωματικές

ανωμαλίες. Η αποτυχία των θεραπευτικών μεθόδων, η μη αναγνώριση της διαταραχής με ένα ικανοποιητικό ποσοστό αναπηρίας ώστε να δικαιολογηθεί μια σύνταξη, έρχονται να μεταμορφώσουν το αίσθημα αδικίας σε αίσθημα καταδίωξης και η σχεσιακή διαταραχή διολισθαίνει από την υστερία στην παράνοια. Ο πάσχων, με ένα ιατρικό ντοσιέ παραμορφωμένο από τον όγκο, μεταβαίνει στο εξής από γιατρό σε γιατρό ανάμεσα σε δύο προσφυγές που καταθέτει εναντίον οργανισμών κοινωνικής ωφέλειας. Μια άλλη βαριάς μορφής περίπτωση της εξέλιξης μιας υστερίας είναι η επέλευση ενός οξέος ψυχωτικού επεισοδίου. Το γεγονός αυτό, το οποίο παλαιότερα είχε αναγνωρίσει και περιγράψει ο Φρόιντ, ταξινομήθηκε

ακολούθως

από

τον

Μπλόυλερ

(Bleuler)

στη

σχιζοφρένεια, για να επανέλθει στην υστερία το 1961, μέσα από τις διεργασίες που πραγματοποίησε ο Φολέν (Follin). Σήμερα δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα εάν πρόκειται για τη συναρμογή δύο καταστάσεων ή για τη μετάβαση από τη μία κατάσταση στην άλλη. Αυτό, αντιθέτως, που είναι σίγουρο είναι πως το ψυχωτικό επεισόδιο έχει ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά: ένα ονειρώδες παραλήρημα συχνά τρομακτικό με σεξουαλική θεματική, μια αλυσιτελή εισδοχή του υποκειμένου στο παραλήρημα, τη διατήρηση μιας αρκετά ικανοποιητικής σχέσης με την εξωτερική πραγματικότητα, μια παιγνιώδη όψη της

70

συμπτωματολογίας επί της οποίας το υποκείμενο δρα με αναμορφωτική διάθεση. 5. Οι αντιστοιχίες ανάμεσα στην υστερία και την παράνοια. – Η υστερία και η παράνοια είναι φαινομενικά δύο εντελώς αντίθετες έννοιες, ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις τις βλέπουμε να συστοιχίζονται ακόμα και στις κλινικές εκείνες στιγμές που ο υστερικός διακατέχεται από ιδέες καταδίωξης. Σύμφωνα με τον A. Bourguignon, «ορισμένοι πάσχοντες –κυρίως γυναίκες– επιδιώκουν, μάλλον μέσα από μια ακούραστη συναισθηματική αναζήτηση, να εξαλείψουν τα ίχνη της σύγκρουσης με τη μητέρα και να ενισχύσουν το ναρκισσισμό τους· άλλοι πάλι –κυρίως άντρες– θέτουν σε εφαρμογή μάλλον γνωστικές διαδικασίες (εκλογίκευση, ερμηνεία, κλπ.) κατά το μάλλον ή ήττον αποτελεσματικές, οι οποίες τους επιτρέπουν να οικοδομήσουν ένα σύστημα σκέψης που να ενισχύει το ναρκισσισμό τους, τουλάχιστον μεταβατικά. Για το λόγο αυτό, η κλινική έρευνα διακρίνει δύο τύπους υστερο-παράνοιας, μία με υστερική δεσπόζουσα πολικότητα, την άλλη με παρανοϊκή δεσπόζουσα πολικότητα, και ανάμεσα σε αυτούς τους δύο τύπους παρεμβάλλεται μία ενδιάμεση αδιάλειπτη σειρά». IV. – Οι σωματόμορφες μη μετατρεπτικές διαταραχές Όπως ακριβώς διατείνεται και το DSM III R, οι διαταραχές αυτές είναι δυνατό να κατανεμηθούν σε τρεις στήλες: στις πολλαπλές σωματοποιήσεις, την υποχονδρία και την οδυνηρή σωματόμορφη διαταραχή. 1. Οι πολλαπλές σωματοποιήσεις. – Το πλαίσιο αυτό, του οποίου συζητείται η συνάρτηση με την υστερία και συγκεκριμένα με μια παραλλαγή του συνδρόμου του Briquet, περιλαμβάνει τα ακόλουθα 71

στοιχεία κατάστασης: η ηλικία κατά την οποία ενσκήπτει η σωματοποίηση είναι ανάμεσα στα 15 και 30 χρόνια· αφορά στις περισσότερες των περιπτώσεων γυναίκες· παρατηρείται μία τάση για οικογενειακή διαμάχη, ειδικότερα στη μητέρα· ενδέχεται να μην υφίσταται κάποια σύστοιχη διαταραχή προσωπικότητας· εάν υπάρξει, αφορά κυρίως μια υστερική προσωπικότητα. Οι λειτουργικές εκδηλώσεις προσβάλλουν πολλά όργανα: το πεπτικό σύστημα (κοιλιακοί πόνοι, εμετοί, διατροφική δυσανεξία, διάρροια)· τα γεννητικά όργανα (οδυνηρή ή ακανόνιστη έμμηνος ρύση)· το αναπνευστικό και καρδιακό σύστημα (ταχυπαλμίες, δύσπνοια, πόνος)· το οστεο-αρθρικό σύστημα (πόνοι). Οι κλινικές και βιολογικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές. Οι θεραπευτικές αγωγές είναι ελάχιστα αποτελεσματικές. Η διαταραχή εξαφανίζεται απροειδοποίητα για να αντικατασταθεί από μία άλλη. Οι επισκέψεις πολλαπλασιάζονται,

σε

πολλούς

γιατρούς.

Οι

αγωγές

που

συνταγογραφούνται (ενίοτε εις βάρος οι μεν των δε) καταλήγουν να γεννήσουν την ίδια τους την παθολογία. Η συστηματική απουσία από την εργασία είναι σημαντική. Η οικογενειακή ζωή διαταράσσεται. Το κοινωνικό κόστος της μέριμνας είναι υψηλό, κυρίως εάν η σοβαρότητα των διαταραχών επισύρει νοσοκομειακή περίθαλψη. 2. Η υποχονδρίαση. – Το σημαντικότερο στοιχείο στην υποχονδρία είναι η πεποίθηση του υποκειμένου πως έχει χτυπηθεί από βαριά ασθένεια και την οποία πεποίθηση διατηρεί παρά τις προσπάθειες που καταβάλουν οι γιατροί και η ιατρική να καταδείξουν πως δεν υπάρχει. Ο Ladée υπογραμμίζει πως είναι τρία τα πρωταρχικά στοιχεία στην υποχονδρία: μία κατάσταση σημαντικής ψυχικής οδύνης την οποία δεν επεξηγούν ενδελεχώς τα πιθανά αγχώδη και καταθλιπτικά στοιχεία που συναρτώνται με αυτήν· το βαθύ αίσθημα που τρέφει το υποκείμενο ότι έχει επηρεαστεί σωματικά· κάθε σκέψη που απασχολεί το μυαλό του 72

επικεντρώνεται στην κατάσταση της υγείας. Η σχέση με το γιατρό είναι συχνά προβληματική. Ο υποχόνδριος δεν ικανοποιείται από το γεγονός ότι δεν βρίσκει ανακούφιση, αλλά κυρίως από την αδυνατότητα να μεταδώσει στο γιατρό την πεποίθησή του πως έχει προσβληθεί το σώμα του. Αυτό έχει για κείνον ουσιαστική σημασία, θαρρείς και η ίδια η ταυτότητά του έχει ανάγκη από αυτή την αναγνώριση. Έτσι, όταν του προτείνουν μια ψυχιατρική διάγνωση, την απορρίπτει. Εάν τελικά καταλήξει να επισκεφτεί κάποιο γιατρό, είναι μάλλον για να προσπαθήσει να θίξει το κύρος του παρά να ζητήσει τη βοήθειά του. Είναι επίσης πολύ συχνή η αντιστοιχία με την ιδεοψυχαναγκαστική προσωπικότητα. Η διαταραχή εμφανίζεται στους άντρες γύρω στα τριάντα τους χρόνια και στις γυναίκες στα σαράντα, με την ίδια συχνότητα και στο ένα και στο άλλο φύλο. Η πορεία της διαταραχής είναι γενικά χρόνια δίχως σημάδια ύφεσης. Ενδέχεται να εμφανιστούν παράγοντες που άπτονται της προδιάθεσης, όπως ο παράγοντας μιας αληθινής οργανικής ασθένειας στο προσωπικό ιστορικό του ασθενούς ή στο εσωτερικό του στενού οικογενειακού κύκλου. 3. Η οδυνηρή σωματόμορφη διαταραχή. – Η διαταραχή αυτή αφορά έναν ανησυχητικό πόνο ο οποίος επιμένει για ένα διάστημα έξι τουλάχιστον μηνών δίχως να έχει διαγνωστεί κάποιος φυσιο-παθολογικός μηχανισμός που να τον εξηγεί. V. – Διαταραχές που είναι δύσκολο να καταχωριστούν Θα μπορούσαμε εδώ να αντιπαραθέσουμε καταστάσεις που αντιστοιχούν σε έννοιες που έχουν παρουσιάσει κάποιο ιστορικό ενδιαφέρον αλλά δεν είναι πλέον επίκαιρες, με άλλες των οποίων οι 73

έννοιες είναι λίγο ασαφείς αλλά καλύπτουν ένα σύνολο διαφορετικών καταστάσεων. Φτάνει να σκεφτούμε τους όρους της νευρασθένειας, της ψυχασθένειας, της τραυματικής νεύρωσης. Ανάμεσα σε όλα αυτά και εις επίρρωση των όσων ελέχθησαν στα τέσσερα πρώτα κεφάλαια, εγείρουμε την παρουσία δύο κλινικών καταστάσεων των οποίων οι κατονομασίες δεν είναι ούτε εξαιρετικές ούτε οριστικές: η νευρωτική κατάθλιψη και οι πρώιμες και όψιμες αντιδράσεις στο στρες. 1. Η νευρωτική κατάθλιψη. – Ορίζεται πρωτίστως με γνώμονα τη μεγάλη της διάρκεια και την απουσία αυτόματης ύφεσης ή ακόμα και ενός σκαριφήματος κυκλικής εξέλιξης με τα επεισόδια υπερδιέγερσης. Έτσι λοιπόν, χαρακτηρίζεται από μία συνέχεια και καταχωρίζεται πάντα με καταθλιπτικό δείκτη. Η διάρκεια που απαιτεί το DSM III R προκειμένου να κάνει λόγο για νευρωτική κατάθλιψη αγγίζει τα δύο χρόνια στον ενήλικα και τον ένα χρόνος στον έφηβο. Ακολούθως, οριοθετείται από μια καταθλιπτική δριμύτητα λιγότερο σοβαρή από ότι στην μείζονα ή μελαγχολική κατάθλιψη. Η κάμψη της κατάθλιψης δεν είναι πολύ εμφαντική. Πολλές δραστηριότητες διατηρούνται. Υπάρχουν εντούτοις διαταραχές στον ύπνο, μία μείωση ενέργειας, ένα αίσθημα χρόνιας

κόπωσης,

αποτελεσματικότητας,

αισθήματα

απαξίωσης,

δυσκολίες προσήλωσης

ελάττωση

της

και συγκέντρωσης,

απουσία όρεξης για ψυχαγωγία, μια αστάθεια στη συμπεριφορά, ένα οδυνηρό αναμάσημα του παρελθόντος, μία απουσία σχεδίων για το μέλλον. Οι εκδηλώσεις αυτές δεν κάνουν όλες ταυτόχρονα την εμφάνισή τους στο ίδιο υποκείμενο. Τέλος, η κατάθλιψη αυτή ορίζεται από τις αντιστοιχίες με την παθολογική προσωπικότητα. Οι παθολογικές προσωπικότητες για τις οποίες γίνεται συχνότερα λόγος αφορούν την υστερική, οριακή και εξαρτημένη προσωπικότητα (DSM III R). Πολύ 74

συχνά μάλιστα εμφανίζονται νευρωτικά συμπτώματα, ειδικότερα ιδεοψυχαναγκαστικές-ψυχαναγκαστικές διαταραχές. Η εξελικτική τους πορεία περιπλέκεται συνήθως με δευτερογενείς τοξικομανίες (αλκοόλ, ναρκωτικά, καταπραϋντικά και ηρεμιστικά φάρμακα). 2. Οι πρώιμες και όψιμες αντιδράσεις στο στρες. – Η κατάσταση του μετα-τραυματικού στρες μπορεί να προσλάβει μια οξεία μορφή ή μια χρόνια ή διαφοροποιημένη μορφή. Τα εν λόγω στρες αφορούν κατά κύριο λόγο μείζονος μορφής στρες που υπερβαίνουν το πλαίσιο των κοινών εμπειριών. Ενδέχεται να έχουν βιωθεί σε ατομικό επίπεδο όπως ο βιασμός ή να έχουν αντιμετωπιστεί ως δοκιμασία σε συλλογικό επίπεδο όπως ο πόλεμος ή τα στρατόπεδα συγκέντρωσης. Υπάρχει το στρες που συνδέεται με τις φυσικές καταστροφές και εκείνο που συναρτάται με την επιθετικότητα του ανθρώπου. Το τελευταίο συγκεκριμένα προκαλεί τις πιο δριμείες και πιο διαχρονικές διαταραχές όπως συμβαίνει με την περίπτωση των βασανιστηρίων. α) Η οξεία μορφή. – Εμφανίζεται αμέσως μετά το στρες ή με μια καθυστέρηση μικρότερη των έξι μηνών. Εκδηλώνεται (σύμφωνα με το DSM III R) με ένα τρόπο αναβίωσης του στρες, είτε μέσω ημερήσιων επαναλαμβανόμενων αναμνήσεων που κατακλύζονται με εικόνες από το γεγονός, είτε μέσω αγχωδών ονείρων που ανασυνθέτουν το γεγονός, είτε μέσα από την αίσθηση του υποκειμένου ότι διατρέχει τον κίνδυνο να αναπαράγει το τραυματικό γεγονός εξ αιτίας ενός εξωτερικού ερεθίσματος το οποίο επαναφέρει στη μνήμη ένα από τα συμβάντα του στρες. Η μορφή αυτή περιλαμβάνει συνάμα μια εξασθένιση της αντιδραστικότητας απέναντι στον εξωτερικό κόσμο με ταυτόχρονη μείωση του ενδιαφέροντος για δραστηριότητες τις οποίες συνήθως περιβάλλει κάποια αίγλη, ένα αίσθημα απομάκρυνσης από σχέσεις που στο

παρελθόν

συνείχαν

στοργικές 75

ανταλλαγές,

ένα

είδος

συναισθηματικής αναισθησίας. Πολύ συχνά εμπεριέχεται στη μορφή αυτή ένας αριθμός διαταραχών: αίσθημα διαρκούς φόβου, διαταραχές στον ύπνο, ενοχή όταν το υποκείμενο καταφέρει να γλιτώσει, διαταραχές της μνήμης και της ικανότητας συγκέντρωσης, αποφυγή δραστηριοτήτων που πιθανόν συνδυαστούν με την ανάμνηση του στρες, επανεμφάνιση των διαταραχών με την ευκαιρία ορισμένων επετείων του στρες (γενέθλια, ανάκληση της ανάμνησης) ή γεγονότων που το συμβολίζουν. Είναι δυνατό επίσης να διαπιστώσουμε στο υποκείμενο αισθήματα αποπροσωποποίησης με μια αλλοίωση του βιώματος του εξωτερικού κόσμου και της αντίληψης της ίδιας του της εικόνας. Όταν αποπροσωποποιείται, το υποκείμενο νιώθει αισθήματα αποξένωσης και ψευδαίσθησης. Ενδεχομένως μάλιστα του δοθεί η εντύπωση πως ενεργεί σαν αυτόματο ή πως ζει σε μια ονειρώδη κατάσταση, ή ακόμα πως χάνει εν μέρει τον έλεγχο των πράξεών του. Το περιβάλλον που τον περιστοιχίζει του μοιάζει εξωπραγματικό. Πέρα από το στρες, η αποπροσωποποίηση γίνεται εμφανής κατά τη λήψη τοξικών ουσιών, τη μείζονα κατάθλιψη, την αισθητήρια στέρηση. Οι διαταραχές αυτές ενδέχεται να εξαφανιστούν μετά από κάποιο εξελικτικό διάστημα, ή αντιθέτως, να εξελιχθούν σε χρόνια κατάσταση. Και αυτό καθίσταται εμφανές ευθύς εξαρχής, λίγο μετά το στρες ή μετά από ένα μεγάλο απαλλαγμένο από στρες διάλειμμα. β) Η χρόνια μορφή. – Χαρακτηρίζεται από ανομοιογένεια στις εκφάνσεις της. Μπορεί να αφορά έναν απλό μετριασμό της οξείας μορφής που συνδέεται με τις αγχώδεις ή καταθλιπτικές διαταραχές. Επίσης, μπορεί να αφορά μια αληθινή μείζονα διαταραχή, μετατραυματική, ή μια δεσπόζουσα αγχώδη διαταραχή (πανικό και δευτερογενή αγοραφοβία). Παράλληλα, ενδέχεται να ενέχει μετατραυματικές νευρωτικές διαταραχές που καταλογίζονται στην υστερία ή στον ιδεοψυχαναγκαστικό-ψυχαναγκαστικό σχηματισμό. Το στρες είναι 76

δυνατό να αποτελεί την γενεσιουργό αιτία για το ξέσπασμα ενός ψυχωτικού επεισοδίου, ωστόσο, αυτή η περίπτωση είναι πιο σπάνια καθώς ο ρόλος που διαδραματίζει εδώ είναι καθαρά διαφωτιστικός.

77

Κεφάλαιο III

ΘΕΩΡΙΕΣ ΤΩΝ ΨΥΧΩΣΕΩΝ σε συνεργασία με τον Bertrand Welniarz Τα μοντέλα που χρησίμευαν για την επεξήγηση των ψυχώσεων ήταν για μεγάλο διάστημα τα ψυχοδυναμικά και κοινωνικο-οικογενειακά μοντέλα. Η ισχύς αυτών των ρευμάτων κρατούσε σε δεύτερο επίπεδο τις βιολογικές θεωρίες, πόσο μάλλον που οι βιολογικές διεργασίες στερούνταν επιστημονικής αξιοπιστίας. Στην εποχή μας, παρατηρείται μια αντιστροφή της τάσης αυτής. Πολύ σημαντικές βιολογικές διεργασίες ανοίγουν καινούργιους δρόμους και οι καθαρά ψυχοδυναμικές και κοινωνικο-οικογενειακές

διασαφηνίσεις

συναντούν

μια

κάποια

αδιαφορία. Είναι προφανές πως η διασαφήνιση των ψυχωτικών διαταραχών υποχρεωτικά περνάει από την βιολογική έρευνα, αλλά είναι επίσης σημαντικό να μην παραβλεφθεί ο ουσιώδης ρόλος που διαδραματίζουν οι δια-σχεσιακοί παράγοντες στο ενδεχόμενο ξέσπασμα και τη διαμόρφωση των διαταραχών των οποίων τη βιολογική φύση δεν μπορεί να αρνηθεί κανείς. Ο ίδιος ο Φρόιντ, στον οποίο οφείλουμε την οικοδόμηση του ψυχοδυναμικού

ρεύματος,

ήταν

πεπεισμένος

για

αυτό.

Θα

παρουσιάσουμε λοιπόν με τη σειρά, το ψυχαναλυτικό πρότυπο, τα κυριότερα κοινωνικο-οικογενειακά μοντέλα –δίνοντας έμφαση στις θεωρίες της συστηματικής και της επικοινωνίας– στη συνέχεια, θα παρουσιάσουμε τα κυριότερα βιολογικά μοντέλα τα οποία θα κατανείμουμε σε δύο ομάδες: εκείνα που αφορούν τις ψυχώσεις και

78

ειδικότερα

τις

σχιζοφρένειες

και

εκείνα

που

αφορούν

τις

συναισθηματικές διαταραχές και ειδικότερα την μανιο-καταθλιπτική ψύχωση, καθώς προέρχονται από ερευνητικούς προσανατολισμούς λίγο διαφορετικούς. I. – Η ψυχανάλυση Η ψυχαναλυτική θεωρία των ψυχώσεων ακολούθησε μία εξέλιξη διατρέχοντας το έργο του Φρόιντ δίχως ποτέ ο ίδιος να έχει την αίσθηση πως έκανε μια ολοκληρωμένη παρουσίασή της. Άλλοι ψυχαναλυτές αφοσιώθηκαν πιο εμπεριστατωμένα στα προβλήματα που έθεταν οι ψυχώσεις, ειδικότερα η Μ. Κλάιν (M. Klein) και ο Ζ. Λακάν (J. Lacan). Αναγκαστικά, μια σύντομη παρουσίαση όπως αυτή εδώ δεν μπορεί παρά να είναι σχηματική. 1. Η συμβολή του Σ. Φρόιντ α) Στα πρώτα του συγγράμματα, ο Φρόιντ προσπαθεί να ανακαλύψει στις ψυχώσεις τους αμυντικούς μηχανισμούς ενάντια στη σεξουαλικότητα που είχε ήδη φέρει στο φως με τις νευρώσεις. Επιδιώκει, στο μέτρο αυτό, να ανακαλύψει πιο ειδικούς μηχανισμούς. Κάνει λοιπόν λόγο για την ψευδαίσθηση της «απόρριψης» ή της «διάκλεισης» έξω από τη συνείδηση (verwergen). Κάνει επίσης λόγο για τον μηχανισμό προβολής της φαντασίωσης του υποκειμένου προς τα έξω, προβολή η οποία στη συνέχεια εκλαμβάνεται ως στοιχείο αυτής της ίδιας της πραγματικότητας, καθώς υπολογίζεται πως συμμετέχει στη συγκρότηση του παραληρήματος. β) Στο πλαίσιο της πρώτης θεωρίας για το ψυχικό όργανο (ασυνείδητο, προσυνειδητό και συνειδητό) και της πρώτης θεωρίας των ενορμήσεων (σεξουαλικές ενορμήσεις και ενορμήσεις του εγώ ή της 79

αυτοσυντήρησης), ο Φρόιντ πλάθει τη θεωρία των ψυχώσεων η οποία βασίζεται στη σχέση ανάμεσα στις λιμπιντινικές επενδύσεις και τις επενδύσεις στο αντικείμενο, ειδικότερα σε δύο έργα του: Η ανάλυση της περίπτωσης Schreber (1911) και Εισαγωγή στο ναρκισσισμό (1914). Ο Φρόιντ διατυπώνει τη θεωρία ότι για το παραλήρημα της παρανοϊκής καταδίωξης υπεύθυνη είναι η άμυνα απέναντι στην ομοφυλοφιλική επιθυμία. Η βασική μη αποδεκτή πρόταση είναι: «Εγώ, ένας άντρας, τον αγαπώ: αυτόν, έναν άντρα.» Ο πρώτος μετασχηματισμός που διενεργείται από το παραλήρημα δίνει την άρνηση «δεν τον αγαπώ, τον μισώ». Ο δεύτερος μετασχηματισμός είναι μία προβολή προς τα έξω: «Δεν είμαι εγώ που τον μισώ, εκείνος είναι που με μισεί». Κατόπιν, εγκαθίσταται το αίσθημα καταδίωξης: «Με μισεί, με καταδιώκει» και η αιτιολογία της προσωπικής κατάθεσης: «Έχω κάθε δικαίωμα να τον μισώ εφόσον

με

καταδιώκει.»

Διασαφηνίζει

το

παραλήρημα

της

παντοδυναμίας και της μεγαλομανίας με την επιστροφή στο ίδιο το υποκείμενο όλων των λιμπιντινικών ενορμήσεων. Πάντως, η πρώτη εκδήλωση της ψύχωσης θα μπορούσε να είναι η λιμπιντινική αποεπένδυση του εξωτερικού κόσμου. Καθώς δεν είναι δυνατό να ζει το υποκείμενο σε ένα κόσμο εντελώς στερημένο από επενδύσεις αφού θα ήταν τότε ένα είδος κόσμου άδειου, καθήκον του παραληρήματος αποτελεί η ανακατασκευή ενός καινούργιου κόσμου τον οποίο το υποκείμενο θα μπορεί να επενδύσει εκ νέου. Στο κεφάλαιο 26 της εισαγωγής στην ψυχανάλυση (1916-1917), ο Φρόιντ καταθέτει μερικά συμπληρωματικά στοιχεία επικαλούμενος ακριβώς το πρόβλημα της απώθησης στην ψύχωση. «Η λίμπιντο, από τη στιγμή που θα αποκοπεί από τα αντικείμενα, βρίσκει το δρόμο κλειστό όταν θελήσει να επιστρέψει.» Εντούτοις, η λίμπιντο κατορθώνει να ξαναβρεί αντικείμενα εφόσον συγκροτηθεί κάποιο παραλήρημα. «Φαίνεται πως στην προσπάθειά

της

να

επιστρέψει 80

στα

αντικείμενα,

δηλαδή

στις

αναπαραστάσεις των αντικειμένων, η λίμπιντο επιτυγχάνει αληθινά, στην πρώιμη άνοια, να γαντζωθεί σε αυτά, αλλά αυτό που αποσπά από τα αντικείμενα δεν είναι παρά η σκιά τους, θέλω να πω οι λεκτικές αναπαραστάσεις που τους αναλογούν.» γ) Στο πλαίσιο της δεύτερης θεωρίας της σχετικής με το ψυχικό όργανο (αυτό, εγώ, υπερεγώ), και της δεύτερης θεωρίας των ενορμήσεων (ενορμήσεις ζωής και ενορμήσεις θανάτου), ο Φρόιντ διευκρινίζει πως η αντίθεση ανάμεσα στη νεύρωση και την ψύχωση θέτει σε λειτουργία τη θέση του εγώ ανάμεσα στο αυτό και την εξωτερική πραγματικότητα, η οποία έτσι γίνεται ένα είδος τέταρτου ψυχικού θεσμού. «Στη νεύρωση, το εγώ, υπακούοντας στις επιταγές της πραγματικότητας και του υπερεγώ, απωθεί τις ενορμητικές διεκδικήσεις, ενώ στην ψύχωση δημιουργείται πρωτίστως μια ρήξη ανάμεσα στο εγώ και την πραγματικότητα η οποία αφήνει το εγώ να τελεί υπό την επήρεια του “αυτό”· σε ένα δεύτερο χρόνο, εκείνο του παραληρήματος, το εγώ είναι σε θέση να οικοδομήσει μια νέα πραγματικότητα, σύμμορφη με τις επιθυμίες του “αυτό”» (Laplanche και Pontalis). δ) Στο τελευταίο μέρος του έργου του, ο Φρόιντ, και σε ένα άρθρο του πάνω στον φετιχισμό (1927) καθώς και σε άλλο άρθρο πάνω στον «διχασμό του εγώ κατά τις αμυντικές διαδικασίες» (1938) εισάγει δύο καινούργιες ουσιώδεις έννοιες: εκείνη της απάρνησης και εκείνη του διχασμού του εγώ. Η απάρνηση είναι ένας μηχανισμός άμυνας που συνίσταται στην άρνηση του υποκειμένου να αναγνωρίσει την ύπαρξη μιας τραυματικής αντίληψης. Συμπεριφέρεται σαν να μην υπήρξε ποτέ. Εάν ο νευρωτικός απωθεί τις επιταγές του “αυτό”, ο ψυχωτικός αρνείται την εξωτερική πραγματικότητα. Προκειμένου να εξηγήσει πώς μια τέτοια απάρνηση είναι δυνατόν να λειτουργήσει ενόσω η εξωτερική πραγματικότητα όντως υφίσταται, ο Φρόιντ εκθέτει την άποψη πως προκύπτει από τον διχασμό του εγώ. Ένα μέρος του εγώ διατηρεί μια 81

υποχρεωτική σχέση με την εξωτερική πραγματικότητα ενώ ένα άλλο την αρνείται. Η απάρνηση της αντίληψης δημιουργεί ένα αντιληπτικό κενό που παίρνει τότε τη θέση της ψευδαίσθησης (αντίληψη δίχως αντιληπτικό αντικείμενο ικανό να υποπέσει στην αντίληψή μας ). 2. Η συμβολή της Μ. Klein. – Η Mélanie Klein σκιαγράφησε το πρώτο στάδιο της φυσιολογικής εξέλιξης της προσωπικότητας το οποίο ονομάζει η σχιζοπαρανοειδής θέση. Ο μηχανισμός άμυνας του βρέφους σε αυτό το στάδιο συνίσταται στο διχασμό του αντικειμένου. Κάθε φορά που το αντικείμενο (εν προκειμένω η μητέρα) κρίνεται απογοητευτικό, το βρέφος νιώθει ένα συναίσθημα οιονεί κατατρεγμού από το οποίο ξεφεύγει διαχωρίζοντας το αντικείμενο σε δύο μέρη. Το ένα, ως κακό, αποβάλλεται στο εξωτερικό περιβάλλον· και το άλλο, το καλό, εσωτερικεύεται. Η Μ. Klein καταγράφει στη φάση αυτή και άλλους μηχανισμούς άμυνας: την εξιδανίκευση, που αποτελεί την υπερτίμηση όλων

των

προτερημάτων

του

εξωτερικού

ή

εσωτερικευμένου

αντικειμένου· την απάρνηση, που συνιστά την απόρριψη του κακού αντικειμένου· την προβλητική ταύτιση, που είναι η προβολή τμημάτων του εγώ στο εσωτερικό του αντικειμένου το οποίο έτσι καθίσταται ένα καταδιωκτικό αντικείμενο εάν ακριβώς η επιθετικότητα του εγώ είναι εκείνη που προβάλλεται. Συνήθως, αυτή η σχιζοπαρανοειδής θέση μετασχηματίζεται σε καταθλιπτική θέση όταν το βρέφος συνειδητοποιεί την μοναδικότητα του διχασμένου από αυτό αντικειμένου και την πραγματικότητα της αμφιθυμίας με την οποία το αντικείμενο το αντιμετωπίζει. Σύμφωνα με την Μ. Klein, η ψύχωση είναι η παλινδρόμηση ενός υποκειμένου στη σχιζοπαρανοειδή φάση, η επιστροφή ενός υποκειμένου στην καταθλιπτική θέση που πραγματώνει τη μελαγχολία.

82

Η κριτική που μπορούμε να ασκήσουμε στην κλαϊνική θεωρία, έγκειται ακριβώς στο ότι χρησιμοποιεί φαινόμενα φυσιολογικής συμπεριφοράς για να εκθέσει ψυχωτικές διαταραχές και αποδίδει στα βρέφη ψυχικές ικανότητες αρκετά σύνθετες όσον αφορά την ανάπτυξή τους. 3. Η συμβολή του J. Lacan– Ο J. Lacan πρότεινε μια αρχή η οποία θα διακρίνει τη νεύρωση από την ψύχωση αντιπαραθέτοντας στον μηχανισμό της απώθησης εκείνον της διάκλεισης. Η εισαγωγή του τελευταίου

αυτού

όρου

τοποθετείται

στην

προέκταση

μιας

προβληματικής του Φρόιντ η οποία συνίσταται στον καθορισμό ενός αμυντικού μηχανισμού ειδικού για την ψύχωση. Ο Λακάν ερμηνεύει ως διάκλειση τον γερμανικό όρο: Verwergung τον οποίο ο Φρόιντ χρησιμοποιεί επανειλημμένα στα Αποσπάσματα από την ιστορία μιας παιδικής νεύρωσης (Ο Άνθρωπος με τους λύκους) όπου και τον αντιδιαστέλλει με τον όρο της Verdrängung (απώθησης). Δεν πρέπει ωστόσο να συγχέεται η διάκλειση με την απάρνηση (Verlegnung). Η απωθημένη ψυχικά πρόταση δεν μπορεί να φτάσει ακέραια στη συνείδηση, αλλά δεν καταστρέφεται κιόλας· επιτυγχάνει την έκφρασή της μέσα από τα όνειρα, τις παραπραξίες και είναι δυνατόν να ανιχνευτεί συμβολικά στα νευρωτικά συμπτώματα. Η διάκλειση, αντίθετα, καταστρέφει αυτό που αποβάλλει. Στην ψύχωση, ο Λακάν πιστεύει ότι συμβαίνει μια ιδιαίτερη διάκλειση: η διάκλειση του Ονόματος-τουΠατέρα. Για να μπορέσουμε να προσεγγίσουμε την έννοια του Ονόματος-του-Πατέρα θα πρέπει να θεωρήσουμε πως στον ψυχικό αυτό θεσμό «μας είναι απαραίτητο να αναγνωρίσουμε το στήριγμα που προσφέρει η συμβολική εκείνη λειτουργία η οποία, από τις παρυφές των ιστορικών χρόνων, ταυτίζει το πρόσωπό της με τη μορφή του Νόμου» (Συγγράμματα). Η ψύχωση επισπεύδεται από την εισαγωγή μιας πατρικής 83

φιγούρας η οποία έρχεται να παρεμβληθεί σε μια δυική σχέση που είναι πανομοιότυπη με την πρωταρχική σχέση της μητέρας με το παιδί της, δηλαδή μιας σχέσης φορτωμένης ερωτισμό. «Για να ξεσπάσει η ψύχωση, θα πρέπει το διακλεισμένο Όνομα-του Πατέρα, το οποίο δηλαδή ποτέ δεν βρέθηκε στη θέση του Άλλου, να κληθεί σε συμβολική αντιπαράθεση με το υποκείμενο. Η έλλειψη άλλωστε του Ονόματος-του-Πατέρα από τούτη τη θέση είναι εκείνη που, μέσα από το κενό που ανοίγεται στο σημαινόμενο, επιχειρεί να διεξέλθει τον κατακλυσμό από αναθεωρήσεις του σημαίνοντος από όπου προκύπτει η αυξανόμενη καταστροφή του φαντασιακού, μέχρι να επιτευχθεί η πρόσβαση στο επίπεδο εκείνο όπου το

σημαίνον

και

το

σημαινόμενο

σταθεροποιούνται

στην

παραληρηματική μεταφορά» (Συγγράμματα). II. – Τα κοινωνικο-οικογενειακά μοντέλα Οι πρώτες διεργασίες που εστίασαν το ενδιαφέρον τους στο περιβάλλον του σχιζοφρενή και την επίδραση που αυτό ασκεί στην ανάπτυξη και την εξέλιξη της ασθένειας, μελέτησαν κατά κύριο λόγο το ρόλο της μητέρας και θέλησαν να εγκαθιδρύσουν ένα δεσμό γραμμικής αιτιότητας ανάμεσα στην πιθανή παθογόνο επίδρασή της και την ασθένεια του παιδιού της. Για ορισμένους, υπάρχει μια θανατηφόρα επιθυμία της μητέρας για το παιδί της. Για άλλους, η μητέρα είναι ανήμπορη να δεχτεί ότι το παιδί της είναι ένας άλλος. Ζει λοιπόν, μια σχέση καθ’ όλα συμβιωτική στην οποία το παιδί αποτελεί ένα κομμάτι της ίδιας. Οι θεωρίες αυτές που μιλούν για σχιζοφρενογόνα μητρικά ασυνείδητα αδικούν κατάφωρα τις μητρικές φροντίδες, δημιουργώντας ενοχές στις οικογένειες και εγκαθιστώντας αποστάσεις μεταξύ τους. Είναι αλήθεια πως υπάρχουν μητέρες σχιζοφρενών που μοιάζουν να λειτουργούν με ένα ψυχολογικό παθολογικό τρόπο, όμως αυτός συνήθως 84

δεν είναι συνέπεια της σχιζοφρένειας του παιδιού τουλάχιστον όχι περισσότερο από ότι αιτία. Γνωρίζουμε καλά πως υπάρχουν μητέρες σχιζοφρενών που δεν λειτουργούν με αυτό τον τρόπο όπως υπάρχουν και μητέρες που λειτουργούν έτσι ακριβώς δίχως να έχουν σχιζοφρενές παιδί. Στην πραγματικότητα, σε ότι αφορά τη λειτουργία μέσα στην οικογένεια, δεν υπάρχει σχέση μονομερής· αλλά σχέσεις αλληλεπίδρασης. Σε αυτό ακριβώς συνίσταται η αξία της συστηματικής προσέγγισης, να φέρει στο προσκήνιο την άποψη πως η οικογένεια είναι κάτι περισσότερο από μια απλή προσθήκη σχεσιακών φαινομένων ανάμεσα σε κάθε ένα από τα μέλη της. 1. Η συστηματική προσέγγιση. – Ήταν στη δεκαετία του 50 που η σχολή Palo-Alto με τον ιδρυτή της G. Bateson μελέτησαν τους κυριότερους νόμους της δια-ανθρώπινης επικοινωνίας: 1) Δεν μπορούμε να μην επικοινωνούμε· ακόμα και η άρνηση της επικοινωνίας έχει επικοινωνιακή αξία. 2) Κάθε επικοινωνία επιτείνεται από μια μεταεπικοινωνία η οποία είναι μια επικοινωνία πάνω στην επικοινωνία. 3) Μια ακολουθία από επικοινωνίες οριοθετείται από τους επικοινωνούντες που δίνουν νόημα στην ακολουθία. 4) Υπάρχει η ψηφιακή επικοινωνία (μέσω της ομιλίας) και η αναλογική (με όλους τους άλλους τρόπους). 5) Οι επικοινωνιακές ανταλλαγές είναι συμμετρικές ή συμπληρωματικές ανάλογα με το αν βασίζονται στην ισότητα ή τη διαφορά. Η οικογένεια θεωρείται ένα σύστημα αυτορυθμιζόμενο που έχει επιφορτιστεί με δύο φαινομενικά αντικρουόμενα καθήκοντα: την τάση για ομοιοστασία και την ικανότητα για μετασχηματισμό. Η εναλλαγή των δύο αυτών καθηκόντων

προωθεί

την

εξέλιξη.

Ένα

παθολογικό

σύστημα

χαρακτηρίζεται από την τάση να επαναλαμβάνει με ψυχαναγκαστικό τρόπο τις λύσεις που έχουν βρεθεί και τίθενται στην υπηρεσία της ομοιοστασίας. 85

Το 1956, σε ένα άρθρο που έμεινε στην ιστορία, το «Μια θεωρία για τη σχιζοφρένεια», ο G. Bateson και οι συνεργάτες του περιγράφουν μια διαδικασία που απαντιέται πολύ συχνά στις οικογένειες των σχιζοφρενών με την ονομασία του διπλού δεσμού (double bind). O διπλός δεσμός ορίζει ένα συγκεκριμένο σχεσιακό τρόπο ανάμεσα στο άτομο και τον οικογενειακό του κύκλο. Χαρακτηρίζεται δε από τα ακόλουθα στοιχεία: 1) Η κατάσταση περιλαμβάνει πολλά πρόσωπα εκ των οποίων το ένα ιδιαίτερα έχει

βρεθεί στο στόχαστρο αυτού του φαινομένου. 2) Το

φαινόμενο αυτό επαναλαμβάνεται συνεχώς. 3) Ο διπλός δεσμός εμφανίζεται σε πρώτη φάση στο προσκήνιο εξαιτίας μιας αρνητικής προσταγής η οποία συνοδεύεται από την απειλή μιας τιμωρίας. 4) Σε δεύτερη φάση, μια προσταγή εξίσου απειλητική αντικρούει την πρώτη. Συνήθως εκφράζεται μέσω της αναλογικής επικοινωνίας. 5) Κάθε διακοπή αυτών των προσταγών είναι απαγορευμένη και κάθε έξοδος διαφυγής μπλοκαρισμένη. 6) Κάθε μετα-επικοινωνία η οποία θα μπορούσε να ξεμπλοκάρει την κατάσταση παρεμποδίζεται. Ο G. Bateson δίνει το ακόλουθο παράδειγμα. Μια μητέρα έρχεται στο νοσοκομείο να δει το γιό της. Κάνει μια κίνηση οπισθοχώρησης τη στιγμή που πάει να τον

φιλήσει.

Αυτός,

ανταποδοτικά,

κάνει

την

ίδια

κίνηση

οπισθοχώρησης. Εκείνη τότε ξεστομίζει συνεχόμενες δύο φράσεις: «Δεν μ’ αγαπάς λοιπόν πια;» «Δεν θα έπρεπε να ενοχλείσαι από τα συναισθήματά σου.» Ο διπλός αυτός δεσμός δεν αποδίδεται ως η αιτία της σχιζοφρένειας, αλλά ως ένας τρόπος να διαιωνιστεί μια παθολογική οικογενειακή κατάσταση. Κατά την Maria Selvini Palazzoli, «η οικογένεια με σχιζοφρενική συναλλαγή συντηρεί το ίδιο της το παιχνίδι δια μέσου μιας περίτεχνης πλοκής η οποία αλυσοδένει μεταξύ τους όλα τα μέλη της οικογένειας και η οποία δεν μπορεί να λυθεί παρά μόνο μέσα από τα κατάλληλα θεραπευτικά παράδοξα.»

86

Κατά τον Lebovici, ο J. Haley είναι εκείνος που εφάρμοσε με τον καλύτερο τρόπο τη θεωρία των συστημάτων στη σχιζοφρενική οικογένεια. «Κάθε επικοινωνία στο εσωτερικό της οικογένειας είναι αμφίδρομη και αξιολογείται με βάση τις συμπεριφορικές εκδηλώσεις. Οι πρωταγωνιστές ταξινομούν τα λόγια των άλλων· δημιουργούν συμμαχίες. Στην οικογένεια των ψυχωτικών, αντιθέτως, ο καθένας αμφισβητεί τα λεγόμενά του και τα λεγόμενα των άλλων· καμία συμμαχία δεν είναι εφικτή. Η αυστηρότητα των κανόνων επιβεβαιώνεται από το γεγονός πως απαγορεύεται οι κανόνες αυτοί να αλλαχτούν και κυρίως από το γεγονός ότι είναι αδύνατον να συμβεί αυτό γιατί ο καθένας αρνείται να τους ορίσει» (S. Lebovici, Ψυχιατρική πραγματεία του παιδιού και του εφήβου). 2. Οι άλλες οικογενειακές προσεγγίσεις α)Harold Searles. – Το 1959, ο Searles δημοσίευσε ένα βιβλίο που έγινε διάσημο, με τον τίτλο: Η προσπάθεια να τρελάνετε τον άλλο. Σε αυτό εξηγεί πως οι οικογενειακές σχέσεις δεν αφορούν μια σχέση γραμμικής αιτιότητας, αλλά τις συνέπειες από τις αλληλεπιδράσεις ανάμεσα σε δύο πρόσωπα. Η προσπάθεια εκείνου που μοιάζει να ενεργεί ώστε να τρελάνει τον άλλο, είναι ασυνείδητη. Ο Searles εξηγεί επίσης πως είναι η «εγκαθίδρυση κάθε διαπροσωπικής διάδρασης η οποία μοιάζει να ενθαρρύνει στον άλλο ένα αίσθημα σύγκρουσης –που τείνει να φέρει αντιμέτωπες τις διαφορετικές σφαίρες της προσωπικότητάς του– εκείνη που μπορεί να τον τρελάνει, να τον κάνει δηλαδή σχιζοφρενή.» β) Laing και Esterson. – Στο έργο Sanity, madness and the family οι δύο αυτοί μελετητές παίρνουν θέση στα μισά της διαδρομής ανάμεσα στις διαταραχές της επικοινωνίας της σχολής Palo-Alto και ορισμένες ψυχαναλυτικές έννοιες. Επιδιώκουν να παρεμβάλλουν ταυτόχρονα το διπλό δεσμό καθώς και τις επιθυμίες και γονικές φαντασιώσεις. Η σχιζοφρενική συμπεριφορά αντιπροσωπεύει μια ιδιαίτερη στρατηγική 87

την οποία επινοεί ένα πρόσωπο προκειμένου να αντέξει μια ανυπόφορη κατάσταση. γ) Ο T. Lidz και η σχολή του. – Οι συγκεκριμένοι μελετητές εστιάζουν το ενδιαφέρον τους στους πατεράδες των σχιζοφρενών, κάτι που είναι καινοφανές συγκριτικά με τους άλλους συγγραφείς που ενδιαφέρονται

περισσότερο

για

τη

συμπεριφορά

της

μητέρας.

Περιγράφουν επίσης δύο διαφορετικά μοντέλα γονικού ζεύγους τα οποία αναπαριστούν μοντέλα αντιφατικά που γεννούν παθολογικές σκέψεις: άλλοτε πρόκειται για ένα marital schisme (ζευγάρι διαιρεμένο), άλλοτε για ένα marital skew (ζευγάρι παρεκκλίνον). δ) Ο L. Wynne και η σχολή του. – Οι εν λόγω μελετητές εισάγουν την έννοια της ψευδο-αμοιβαιότητας στην επικοινωνία των οικογενειών σχιζοφρενών. Πρόκειται για μια στρατηγική άμυνας που συνίσταται στην απόκρυψη των αποκλίσεων και την επίδειξη μιας επίφασης συνεννόησης. ε) Η ψυχαναλυτική προσέγγιση. – Κυρίως οι N. W. Ackermann, Th. Lidz και L. Wynne ήταν εκείνοι που εφάρμοσαν τις ψυχαναλυτικές έννοιες στη θεωρητική κατανόηση των οικογενειών σχιζοφρενών και στη θεραπευτική ζύμωση με τις οικογένειες. Όπως καταδεικνύει ο S. Lebovici, πράγματι «υφίστανται ριζικές διαφορές ανάμεσα στη μελέτη της επικοινωνίας και τις οικογενειακές διαπροσωπικές σχέσεις από τη μια, και την ψυχαναλυτική επικοινωνία από την άλλη. Οι ψυχαναλυτές, όντως, στο πλαίσιο της ατομικής θεραπείας, έχουν σαν αρχή να μην απαντούν στην απόπειρα διαδράσεων και να μην παρεμβαίνουν στην περιγραφή που δίνει ο ασθενής για το οικογενειακό του περιβάλλον. Τι είναι η μητέρα του, ο πατέρας του, ο σύζυγος, τα παιδιά του δεν ενδιαφέρει τον ψυχαναλυτή… Αυτό που θέλει, είναι να κατανοήσει και ενδεχομένως να ερμηνεύσει αυτό που στέκεται εμπόδιο στην έκφραση των επιθυμιών του ή των εχθρικών σκέψεών του απέναντι στα διάφορα πρόσωπά του». Παρ’ όλες τις επιφυλάξεις που διατύπωσε ο Lebovici, 88

φαίνεται ότι η ψυχαναλυτική διερεύνηση είναι σε θέση –σε ορισμένες περιπτώσεις και πέρα από το πλαίσιο της τυπικής θεραπείας– να βρει ένα πεδίο εφαρμογής στην επαφή μιας οικογένειας, κυρίως αν πρόκειται για την οικογένεια ενός ψυχωτικού όπου ενδέχεται να συναντήσουμε στην πραγματικότητα

της

οικογενειακής

ζωής

την

επανάληψη

των

φαντασιώσεων του ασθενούς. III. – Τα βιολογικά μοντέλα Η παρουσίασή τους γίνεται με αξιοσημείωτο τρόπο στην αναφορά που συνέταξε ο H. Dufour στο Συνέδριο Νευρολογίας και Ψυχιατρικής της Γαλλικής γλώσσας το 1982. Φαίνεται ότι μπορούμε να τα κατανείμουμε σε ομάδες άνισης σπουδαιότητας ως εξής: τα γενετικά μοντέλα,

τα

χρονοβιολογικά,

τα

ανοσολογικά,

τα

ιονικά,

τα

ενδοκρινολογικά, τα νευροψυχοφυσιολογικά, τα βιταμινικά, τα ιογενή, τα τοξικολογικά και τα βιοχημικά (τα οποία παρουσιάζουν είτε φαινόμενα νευρομεσολάβησης είτε φαινόμενα νευροέκκρισης). Οι μελέτες εστίασαν κυρίως σε δύο ομάδες παθήσεων: τις σχιζοφρένειες και την διπολική ασθένεια (ή αλλιώς μανιοκαταθλιπτική ψύχωση). Για κάθε στήλη οι διεργασίες που αφορούν τη μία ή την άλλη πάθηση θα παρουσιαστούν διεξοδικά. 1.

Τα

γενετικά

μοντέλα.

–

Στον

τομέα

ακριβώς

των

συναισθηματικών ψυχώσεων και ειδικότερα της διπολικής ασθένειας σημειώθηκαν οι πιο καθοριστικές διεργασίες. α) Η διπολική ασθένεια. – Από τον 19ό ακόμα αιώνα, πρώτα ο Esquirol και μετά ο Kraepelin διατύπωσαν τις υποψίες τους για την ανάμειξη

ενός

κληρονομικού

παράγοντα.

Οι

πρώτες

μελέτες

διενεργήθηκαν σε δίδυμα αδέλφια. Το 1954, ο Kallmann ανακάλυψε ένα 89

ποσοστό δίδυμης σύγκλισης από 50% έως 100% για τα μονοζυγωτικά δίδυμα και 25% για τα διζυγωτικά δίδυμα. Κατόπιν, σχετικές γενετικές οικογενειακές μελέτες κατέδειξαν πως, για κάποιο μέλος της οικογένειας ενός μανιο-καταθλιπτικού ασθενή, ο κίνδυνος να εμφανίσει την ασθένεια είναι 20% μεγαλύτερος, τη στιγμή που το ποσοστό αυτό στο σύνολο του πληθυσμού κυμαίνεται από το 0,5 εώς 1% . Ο Winokyr κοινοποιεί το 1969 την περίπτωση κάποιων οικογενειών μανιο-καταθλιπτικών στους οποίους η μετάδοση της πάθησης έδειχνε να συναρτάται με το χρωμόσωμα Χ. Το 1974, οι Mendlewicz και Fliess κατέδειξαν την ύπαρξη ενός συνδετικού ιστού ανάμεσα στη διπολική μορφή της ασθένειας και δύο βλάβες της όρασης των χρωμάτων (δευτερανοπία και πρωτανοπία) καθώς και μια ιδιαίτερη ομάδα αίματος την Xg. Η μελέτη διενεργήθηκε σε 38 οικογένειες οι οποίες επιλέχθηκαν με γνώμονα 134 ασθενείς που προσβλήθηκαν από την πάθηση. Το συμπέρασμα που μπορεί να συναχθεί είναι ότι η διπολική μορφή μεταδίδεται πιθανόν γενετικά κατά έναν βαρύνοντα τρόπο που συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ. Άλλοι συγγραφείς (ο Εgeland το 1987) καταλογίζουν ευθύνες στο βραχύ άκρο που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 11. Άλλοι πάλι όπως ο Smeraldi το 1981 στο βραχύ άκρο του χρωμοσώματος 6, ωστόσο, μια διεργασία του Waters το 1988 φαίνεται να αναιρεί αυτή την τελευταία θεωρία. Όπως και να έχει, όλες αυτές οι διεργασίες διάκεινται ευνοϊκά υπέρ της γενετικής ετερογένειας των διαταραχών της διάθεσης. β) Οι σχιζοφρένειες. – Οι έρευνες στον τομέα αυτόν διεξάγονται με μεγαλύτερη δυσκολία, εξαιτίας μιας πρόσφατης μόνο συμφωνίας πάνω στα διαγνωσιακά κριτήρια καθώς και της δυσχέρειας να απομονωθεί και να αξιολογηθεί η επενέργεια που ασκεί το κοινωνικο-οικογενειακό περιβάλλον. Τρεις διαφορετικές μεταξύ τους μεθοδολογίες αποτέλεσαν το εργαλείο για την έρευνα αυτή. Πρώτα, οι οικογενειακές μελέτες: στο 90

σύνολο του γενικού πληθυσμού, η κατίσχυση της σχιζοφρένειας ( με την ευρύτερη έννοια του όρου) αγγίζει το 1%. Ο κίνδυνος νοσηρότητας ανέρχεται περίπου στο 10% για τους οικείους πρώτου βαθμού ενός σχιζοφρενή ασθενή. Αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη ενός οικογενειακού παράγοντα αλλά δεν συνεπάγεται αναγκαστικά την παρουσία ενός γενετικού παράγοντα. Στη συνέχεια, οι μελέτες που έχουν γίνει πάνω σε δίδυμα: το ποσοστό σύγκλισης στη σχιζοφρένεια είναι πιο υψηλό για τα μονοζυγωτικά παρά για τα διζυγωτικά δίδυμα. Κι εδώ επίσης, αυτό μπορεί να συναρτάται με την διαφορετική οικογενειακή στάση που τηρείται στην ανατροφή των αληθινών διδύμων από εκείνη που ακολουθείται για τα ψευδή δίδυμα. Τέλος, οι μελέτες πάνω στην υιοθεσία, συνίστανται στο να συγκρίνουν την εξέλιξη των υιοθετημένων παιδιών των οποίων οι βιολογικοί γονείς είναι σχιζοφρενείς με εκείνη των υιοθετημένων παιδιών που οι βιολογικοί τους γονείς δεν είναι σχιζοφρενείς. Ο Heston το 1966 ισχυρίζεται ότι κατισχύει η σχιζοφρένεια κατά 10% στην πρώτη ομάδα ενώ δεν υφίσταται καθόλου στη δεύτερη. Ο Kety το 1971 αναφέρει ότι η κατίσχυση του φάσματος της σχιζοφρένειας είναι πιο υψηλή στους βιολογικούς γονείς σχιζοφρενικών παιδιών που υιοθετήθηκαν σε μικρή ηλικία από ότι στο γενικό πληθυσμό και τους θετούς γονείς τους. Μια μελέτη που εκπονήθηκε το 1974 προσθέτει στα παραπάνω μια ομάδα παιδιών που γεννήθηκαν μεν από φυσιολογικούς βιολογικούς γονείς αλλά υιοθετήθηκαν από γονείς εκ των οποίων ο ένας αντιμετωπίζει το φάσμα των σχιζοφρενικών καταστάσεων. Το ποσοστό σχιζοφρενικής νοσηρότητας είναι πιο υψηλό στην ομάδα των παιδιών με σχιζοφρενείς βιολογικούς γονείς και φυσιολογικούς θετούς γονείς παρά στην καινούργια αυτή ομάδα. Διατυπώθηκαν επικρίσεις ωστόσο, όσον αφορά τις έρευνες αυτές. Ακόμα κι αν η ηλικία της υιοθεσίας αριθμεί μερικές μόνο εβδομάδες το γεγονός αυτό δεν καταργεί την επίδραση των πρώιμων διαδράσεων ανάμεσα στους βιολογικούς γονείς και το παιδί. Οι 91

ομάδες των παιδιών που παίρνουν μέρος στην έρευνα έχουν περιορισμένο αριθμό. Επιπροσθέτως, δεν υπάρχει πληροφόρηση για τη φύση της πάθησης ακριβώς που μεταδίδεται: είναι μια ειδική ανωμαλία ή κάποια γενική προδιάθεση. Το γενετικό πρότυπο παραμένει ακόμα καθηλωμένο σε ένα θεωρητικό επίπεδο, δεν έχει καταδειχθεί με σαφήνεια. Αυτό που λείπει από τις έρευνες είναι η ανακάλυψη ενός γενετικού δείκτη, ο οποίος αποτέλεσε αντικείμενο αναζήτησης στο ένζυμο μινοαμινοξειδάση, όσον αφορά τις ακανόνιστες οφθαλμικές κινήσεις. Σήμερα οι αναζητήσεις έχουν εστιαστεί στις ομάδες HLA. Θα ήταν ίσως ενδιαφέρον να υποστηρίξουμε το επιχείρημα ενός γενετικού πρότυπου χρησιμοποιώντας την έννοια της αφετηρίας. Κάτι τέτοιο θα είχε το πλεονέκτημα ότι δύναται να αξιολογήσει τον ενδεχομένως πολύ σημαντικό ρόλο των φαινομένων του περιβάλλοντος. Υπάρχουν ίσως πολλές σχιζοφρένειες με διαφορετικές επιρροές από τους γενετικούς παράγοντες και διαφορετικές από το περιβάλλον. Το 1985, ο Ritvo πραγματοποίησε μια γενετική διεργασία πάνω στον παιδικό αυτισμό μελετώντας 40 ζευγάρια διδύμων εκ των οποίων το ένα ήταν αυτιστικό. Από τα 23 μονοζυγωτικά ζευγάρια τα 22 συγκλίνανε στον αυτισμό και από τα 17 διζυγωτικά ζευγάρια, 4 μόνο ζευγάρια συγκλίνανε. Κατέληξε στο συμπέρασμα της ύπαρξης ενός γενετικού παράγοντα. Για εκείνον, ο αυτισμός αποτελεί την πιο αυστηρή μορφή γνωστικών διαταραχών, των οποίων πιο ήσσονος κλίμακας μορφές αγγίζουν τα υπόλοιπα αδέλφια της οικογένειας. Πρόκειται για μια ευπάθεια η οποία μεταδίδεται και όχι για μια ασθένεια οργανωμένη εκ των προτέρων. Τον Νοέμβριο του 1988, το περιοδικό Nature δημοσιεύει δύο άρθρα: το ένα, με τον τίτλο «Εντοπισμός στο χρωμόσωμα 5 ενός γονιδιακού τόπου που προδιαθέτει στην εμφάνιση σχιζοφρένειας», υπογράφουν οι Sherrington και συνεργάτες. Τα άλλο, οι Kennedy και 92

συνεργάτες, με τίτλο «Παρουσίαση της απουσίας συνδετικού κρίκου ανάμεσα στα φαινόμενα σχιζοφρένειας και δεικτών στο χρωμόσωμα 5». Η αντίφαση αυτή μαρτυρά τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν παρόμοιες έρευνες καθώς και την πιθανότητα μη-ύπαρξης ενός συγκεκριμένου γονιδίου που προκαλεί τη σχιζοφρένεια. Ενδεχομένως το μόνο που υπάρχει είναι γονίδια παραγόντων προδιάθεσης. 2. Τα χρονοβιολογικά μοντέλα. – Η αναφορά που υπογράφουν οι Sechter και Poirel δίνει μια πλήρη εικόνα του ζητήματος. α)

Στην

διπολική

ασθένεια.

–

Έχουν

διατυπωθεί

κλινικά

επιχειρήματα που τάσσονται υπέρ μιας τροποποίησης των βιολογικών ρυθμών: οι κιρκαδιανές διακυμάνσει της συμπτωματολογίας· οι ενδογενείς διακυμάνσεις της εξέλιξης (σπάνιες μορφές με κύκλο 48 ωρών, μορφές με γοργή επανάληψη, μορφές με εποχικές υποτροπές)· οι διακυμάνσεις της θερμοκρασίας του σώματος. Έχουν επίσης διατυπωθεί παρακλινικά επιχειρήματα: ελάττωση του βαθέως αργού ύπνου, ελάττωση του λανθάνοντα χρόνου εμφάνισης του παράδοξου ύπνου. Τα βιολογικά επιχειρήματα συνοψίζονται στα εξής: τροποποίηση

των

κύκλων

της

κορτιζόλης,

της

υποφυσιακής

θυρεοεκλυτίνης, της προλακτίνης, της αυξητικής ορμόνης, των σεξουαλικών ορμονών, της μελατονίνης, καθώς και των εγκεφαλικών μονο-αμινών (νοραδρεναλίνη και σεροτονίνη κυρίως). Δεν είναι δυνατόν να εξαιρεθούν και τα θεραπευτικά επιχειρήματα: αύξηση του λανθάνοντος χρόνου των παράδοξων φάσεων με το λίθιο και τα αντικαταθλιπτικά (πιθανή προγνωσιακή ένδειξη της ανταπόκρισης στη θεραπεία)· θεραπευτικές συνέπειες της στέρησης του ύπνου, του χειρισμού των οραρίων του ύπνου και της τεχνητής επιμήκυνσης της διάρκειας ηλιοφάνειας.

93

«Η χρονοβιολογική θεωρία που προτείνεται είναι εκείνη ενός εσωτερικού αποσυγχρονισμού ανάμεσα στους βιολογικούς ρυθμούς που γεννούν ο ισχυρός ταλαντωτής από τη μια (θερμοκρασία σώματος, κορτιζόλη και παράδοξος ύπνος) και ο αδύναμος ταλαντωτής από την άλλη (κύκλος ξεκούρασης-δραστηριότητας)» (Sechter και Poirel). Β) Στη σχιζοφρένεια. – Τα επιχειρήματα που τάσσονται υπέρ μιας χρονοβιολογικής δράσης είναι πολύ πιο αδύναμα. Τα κλινικά επιχειρήματα συνοψίζουν την ύπαρξη μορφών με περιοδική εξέλιξη, ενός κιρκάνιου δηλαδή ρυθμού γέννησης μελλοντικών σχιζοφρενών με μια έξαρση τους μήνες του χειμώνα, και κάποιων χρονικών διακυμάνσεων της ψυχωτικής συμπτωματολογίας. Τα παρακλινικά επιχειρήματα συμπυκνώνουν τις κιρκαδιανές διακυμάνσεις της θερμοκρασίας και τις τροποποιήσεις του ύπνου. Τα βιολογικά επιχειρήματα συνδέονται με τις τροποποιήσεις της έκκρισης μελατονίνης (που ενδεχομένως συναρτώνται με τις τροποποιήσεις του σωματικού βάρους) και εκείνες των νευροδιαβιβαστών (σεροτονίνη, νοραδρεναλίνη και κυρίως ντοπαμίνη) οι οποίες θα επανεξεταστούν μαζί με τα βιοχημικά μοντέλα. 3. Τα ανοσολογικά μοντέλα. – Το 1954, ο Heath προτείνει μια καινούργια ερμηνεία για τη σχιζοφρένεια. Κατ’ αυτόν, συνιστά μια αυτόάνοση αντίδραση των νευρώνων της διαφραγματικής περιοχής. Εντούτοις, θα πρέπει να περιμένουμε μέχρι να δημοσιευτούν οι μελέτες που επικεντρώθηκαν στο σύστημα HLA το οποίο κωδικοποιεί τα αντιγόνα των ιστών των πυρηνικών κυττάρων. Ο Cazzulo το 1974 καταδεικνύει την ύπαρξη αυξητικής τάσης του αντιγόνου HLA-A1 στους ηβηφρενείς και των αντιγόνων HLA-A9 και B5 στους παρανοειδείς σχιζοφρενείς. Ο Julien και συνεργάτες, το 1078 κατέδειξαν πως η αντιστοιχία των αντιγόνων A9 και CW4 συναντάται με στατιστικά ενδεικτική συχνότητα στους παραληρηματικούς σχιζοφρενείς. Η 94

μεθοδολογία των διεργασιών αυτών απαιτεί εξαιρετικά λεπτούς χειρισμούς

καθώς

συνίσταται

στην

αναζήτηση

και

συλλογή

πληροφοριών από οικογένειες που περιλαμβάνουν εκτός από τους γονείς, τέσσερις τουλάχιστον αδελφούς και αδελφές πέρα από τον πάσχοντα. Το 1985, οι Todd και Ciaranello ανακάλυπταν στο ένα τρίτο των αυτιστικών παιδιών, μέσα στο αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αντισώματα, αντιδραστικούς δηλ. υποδοχείς της σεροτονίνης, τα οποία δεν συναντώνται στα φυσιολογικά παιδιά ή σε εκείνα που παρουσιάζουν μια απλή εξασθένιση. Η ανακάλυψη αυτή μπορεί να αποβεί εις όφελος μιας αυτό-ανοσολογικής διεργασίας στον αυτισμό. Μια άλλη πρόσφατη έρευνα είναι εκείνη της νευροάνοσης αναμόρφωσης, η οποία μελετήθηκε διεξοδικά στις συναισθηματικές διαταραχές (μονοπολικές και διπολικές διαταραχές). Πρόκειται για τη διαπίστωση πως διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες είναι δυνατό να τροποποιήσουν τις ανοσολογικές αποκρίσεις καθώς διαβλέπουν μια πιο μεγάλη νοσηρότητα στις μολύνσεις, τις αυτό-άνοσες ασθένειες και τους καρκίνους. 4. Τα νευροψυχοφυσιολογικά μοντέλα. – Αυτά αφορούν τα οργανικά συνοδά συμπτώματα των μεγάλων ψυχικών λειτουργιών. Οι τρόποι εξέτασης ποικίλουν αρκετά. Έχουμε για το σκοπό αυτό στη διάθεσή μας: α) την ποσοτική ηλεκτροεγκεφαλογραφία σε ηλεκτρονικό υπολογιστή η οποία εφαρμόζεται ειδικά στην ανάλυση των ενδο- και διαημισφαιρικών τροποποιήσεων στην ψυχική παθολογία. β) τη μελέτη που πηγάζει από τις ενδείξεις οι οποίες καταδεικνύουν την εγκεφαλική δραστηριότητα που προκαλούν κάποια γεγονότα. Αυτά τα προκλητά δυναμικά μπορεί να είναι αισθητήρια ( οπτικά ή ακουστικά) ή κινητικά. γ) τις ραδιολογικές εξετάσεις με τον τομογράφο και τον μαγνητικό πυρηνικό συντονισμό (RMN) τα οποία είναι σε θέση να αξιολογήσουν 95

τις αρκετά ανεπαίσθητες μεταβολές του εγκεφαλικού όγκου. Γνωρίζουμε σήμερα πως δεν υπάρχει μόνο κάποια ελάττωση του όγκου λόγω καταστροφής των εγκεφαλικών κυττάρων αλλά και μεταβατικές ελαττώσεις

εξαιτίας

του

αριθμού

των

συνδέσεων

που

πραγματοποιούνται. δ) τις τεχνικές μελέτης της περιφερικής εγκεφαλικής ροής του αίματος με τη μέτρηση της εκκαθάρισης του ξένον 133 που έχει εισπνευστεί. Οι τεχνικές αυτές επιτρέπουν να γίνει μια σύγκριση των λειτουργιών των δύο ημισφαιρίων στο ίδιο υποκείμενο καθώς και των ίδιων ημισφαιρικών ζωνών σε διαφορετικά υποκείμενα εκφραστές. ε) τη μελέτη της προσοχής, ειδικά με το μέσο των προκλητών δυναμικών που επιτρέπουν τη σύγκριση των λειτουργιών της προσοχής στα φυσιολογικά υποκείμενα και τους σχιζοφρενείς. Η φύση της αποδιοργάνωσης της προσοχής στους τελευταίους μας έδωσε τη δυνατότητα να σχηματίσουμε μια ιδέα για την ανωμαλία στη διαχείριση της πληροφορίας στη μία ή την άλλη βαθμίδα της (επιλογή, φιλτράρισμα, αποθήκευση με την παρέμβαση των διαφόρων ειδών μνήμης, μετασχηματισμός, χρήση). Οι διάφορες αυτές μέθοδοι διερεύνησης επέτρεψαν την επεξεργασία ενός ορισμένου αριθμού εικασιών. Έτσι,

ο

Mac

υπερδραστηριότητα

Lean δρα

υποθέτει

κυρίως

πως

στο

η

ντοπαμινεργική

μεταιχμιακό

σύστημα·

αποδιοργανώνει τις ειδικές πληροφορίες που προσλαμβάνονται από τα αισθητήρια

συστήματα

και

διαταράσσει

την

δια-ημισφαιρική

επικοινωνία. Οι μελέτες οι σχετικές με τη ροή του αίματος επιχειρούν να συγκρίνουν τις δραστηριότητες αυτών των δύο ημισφαιρίων (του αριστερού που πραγματεύεται τις δραστηριότητες της ομιλίας, του δεξιού το συναισθηματικό τομέα). Στον σχιζοφρενή παρατηρείται μια καθαρή αύξηση της ροής στο αριστερό ημισφαίριο. Κατά τη διάρκεια δοκιμών ενεργοποίησης των γνωστικών εργασιών, η αύξηση της ροής είναι 96

μεγαλύτερη για τις λεκτικές εργασίες παρά για τις χωρικές εργασίες ( Gur και συνεργ., 1984). Η υπολειτουργία των μετωπιαίων λοβών που παρατηρήθηκε στις ομάδες των σχιζοφρενών κατά τη σύγκρισή τους με τις φυσιολογικές ομάδες δεν έχει διαπιστωθεί. Οι μελέτες για τον εγκεφαλικό όγκο έδωσαν στον Crow την ευκαιρία να διακρίνει δύο ομάδες σχιζοφρενών: μία ομάδα με ατροφία, η οποία περιελάμβανε ανεπαρκείς εκδηλώσεις και άσχημη εξελικτική πορεία· μία ομάδα δίχως ατροφία, με παραγωγική συμπτωματολογία και μια καλή σχετικά εξέλιξη. 5. Η ενδοκρινική θεωρία. – Η θεωρία αυτή επικράτησε για τις μονοπολικές και διπολικές διαταραχές. Το μεταιχμιακό σύστημα και ο υποθάλαμος ρυθμίζουν τις εκκρίσεις της υπόφυσης, ενώ υφίστανται βιολογικές ανα-δράσεις που επενεργούν στις νευρωνικές εντολές. Ανωμαλίες στην απόκριση της υποφυσιακής θυρεοεκλυτίνης (TRH) και της πλασματικής κορτιζόλης χαρακτηρίζουν ειδικά τις μονοπολικές και διπολικές διαταραχές. Ειδικά τεστ που χρησιμοποιούν την εμφάνιση αυτών των αφύσικων αποτελεσμάτων παρουσιάζουν το διαγνωστικό και κυρίως προγνωστικό ενδιαφέρον των αποτελεσμάτων στη θεραπεία (τεστ αναχαίτισης της ορμόνης TSH από την ορμόνη TRH, και τεστ αναχαίτισης της πλασματικής κορτιζόλης από την δεξαμεθαζόνη). 6. Η ιοντική θεωρία. – Το 1974, ο Mendels πρότεινε μια ερμηνευτική θεωρία της διπολικής ασθένειας ακτινογραφώντας μια ανωμαλία της μεμβρανικής διαπερατότητας των κυττάρων που θεωρούνται υπεύθυνα για την δυσλειτουργία της κατανομής των ιόντων Νa+ και Κ+ στους ενδο- και εξω-κυτταρικούς χώρους. Αυτές οι ιοντικές μετατοπίσεις

πραγματοποιούνται

από

συστήματα

με

ενζυματική

ενεργότητα που λέγονται αντλίες. Μια κακή λειτουργία της αντλίας θα 97

προκαλούσε

μία

ενδο-κυτταρική

υπεραφθονία

του

Νa+.

Η

αποτελεσματικότητα της θεραπείας με άλατα του λιθίου θα μπορούσε να εξηγηθεί με γνώμονα τη μερική αντικατάσταση του Νa+ από το Li+ στο εσωτερικό του κυττάρου, περιορίζοντας έτσι τη συγκέντρωση νατρίου. Η ιοντική αυτή ισορροπία ή ανισορροπία επιδρά στη συνέχεια στους νευροδιαβιβαστές

εκείνους

που

θεωρούνται

υπεύθυνοι

για

τις

καταθλιπτικές και μανιακές καταστάσεις. 7. Η ιογενής θεωρία. – Η θεωρία αυτή, αρκετά παλιά, επαναδιατυπώθηκε το 1979 από τον Tirrel. Καλλιέργειες ιστών από εγκεφαλονωτιαίο υγρό έδωσαν το έναυσμα για την ανακάλυψη της παρουσίας ιογενών παραγόντων σε 18 σχιζοφρενείς από τους 47. Δεν είμαστε σε θέση να συνάγουμε κανένα σίγουρο συμπέρασμα, αλλά δεν μπορούμε

και

να

αποκλείσουμε

την

ύπαρξη

ενός

βραδέος

αναπτυσσόμενου ιού του οποίου η παθογόνα δράση επενεργεί σε υποκείμενα με γενετική προδιάθεση. 8. Η τοξικολογική θεωρία. – Η θεωρία αυτή βρήκε έρεισμα στις εμπειρίες εξωγενούς λήψης τοξικών ουσιών. Σε πρώτη φάση, ανιχνεύθηκαν οι συνέπειες από παραισθησιογόνα όπως το LSD 25 τα οποία προκάλεσαν αληθινές πειραματικές ψυχώσεις, κατόπιν οι συνέπειες από την κοκαΐνη. Στις μέρες μας, παρόμοια φαινόμενα συναντώνται στις τοξικομανίες οι οποίες ωθούν ορισμένα υποκείμενα, αλλά

όχι

όλα,

παραισθησιογόνων,

σε

αληθινές

κοκαΐνης

φαρμακοψυχώσεις

και

αμφεταμινών.

λόγω Σε

ένα

χρήσης γενικό

απολογισμό, τον οποίο διενήργησε ο Snyder, για τα προϊόντα που ενοχοποιούνται για το ξέσπασμα αυτών των διαταραχών, ανιχνεύτηκε σε αυτά μια χημική δομή, ινδολικού τύπου, παρόμοια με εκείνη της σεροτονίνης. Πρόκειται για το LSD 25, για τα παράγωγα της διμεθυλοτριπταμίνης, της μεσκαλίνης, των αμφεταμινών και των 98

πανίσχυρων παραγώγων τους (το BOM που χρησιμοποιείται από τους τοξικομανείς με την ονομασία STP). Οι διαπιστώσεις αυτές οδήγησαν στην διατύπωση της πιθανότητας ορισμένες ψυχικές διαταραχές να προκαλούνται εξαιτίας φαινομένων ενδογενούς λήψης ουσιών, καθώς ο οργανισμός έμπαινε στη διαδικασία να παρασκευάζει τοξικά προϊόντα από φυσικές ουσίες. Οι σημαντικότερες κατευθυντήριες γραμμές που χαραχτήκαν βασιζόμενες στην εικασία αυτή είναι οι ακόλουθες: α) των Baruk και De Jong οι οποίοι πραγματοποιούν πειραματικές κατατονίες χρησιμοποιώντας έναν ορισμένο αριθμό από ανθρώπινες τοξίνες (1930). β) του Cade, ο οποίος φρονεί πως υπάρχει μια αζωτούχος διαταραχή στις καταστάσεις υπερδιέγερσης. Το γεγονός αυτό τον κατεύθυνε να αξιολογήσει το ενδιαφέρον του λιθίου στη θεραπεία του μανιακού παροξυσμού (1949). γ) του Abely, ο οποίος φρονεί πως ενυπάρχει ένα αφύσικο μόριο στον ορό του αίματος των σχιζοφρενών μετά τις εμπειρίες που αποκόμισε από το τεστ του Minz. Πολλές έρευνες περιστρέφονται γύρω από την ίδια άποψη (μπουφοτενίνη, σερουλοπλασμίνη, ταξίνη, αρμολίνη, αδενοχόνδρωμα). δ) των Harley-Mason, Osmond και Smythies, οι οποίοι υποθέτουν πως μια υπερμεθυλίωση σε θέση Ν ή Ο, έχει έντονη παρουσία στους σχιζοφρενείς και μετασχηματίζει τις μονοαμίνες σε παραισθησιογόνα. Οι κατευθυντήριες αυτές γραμμές αναγγέλλουν την πορεία των βιοχημικών

ερευνών

πάνω

στις

νευρομεσολαβήσεις

και

τις

νευροεκκρίσεις οι οποίες συνιστούν την ουσία της σύγχρονης βιοχημικής έρευνας. 9. Οι βιοχημικές θεωρίες. – Θα πρέπει κατ’ αρχάς να γίνει μια διάκριση ανάμεσα σε αυτές που προτείνονται για τις σχιζοφρένειες και σε κείνες που προτείνονται για τις μονοπολικές και διπολικές διαταραχές.

99

α) Η σχιζοφρένεια. 1. Η ντοπαμινεργική θεωρία. – Η θεωρία αυτή συναρτά την σχιζοφρένεια με την υπερντοπαμινεργία. Τα κυριότερα δεδομένα αυτής της θεωρίας είναι τα ακόλουθα: τα νευροληπτικά τα οποία δείχνουν να ασκούν αντιψυχωτική δράση μπλοκάροντας τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς· η φαρμακο-ψύχωση με αμφεταμίνες η οποία μοιάζει στη σχιζοφρένεια και θεωρείται ότι συνδέεται με υπερέκκριση των αντίστοιχων

υποδοχέων·

η

ντοπαμίνη-βήτα-υδρολάση

η

οποία

μετασχηματίζει τη ντοπαμίνη σε νοραδρεναλίνη, μειώνεται στη σχιζοφρένεια· ένας καταλύτης της ντοπαμίνης, ο HVA αυξάνει με τη λήψη νευροληπτικών· η τοπογραφία των ντοπαμινεργικών οδών αξιολογεί

τις

συνέπειες

των

νευροληπτικών

(η

δράση

στην

μελαινοραβδωτή οδό ερμηνεύει τις πλάγιες νευροληπτικές συνέπειες, η δράση που καταγράφεται στις

μεσο-στεφανιαίες οδούς και μεσο-

φλοιώδεις οδούς ερμηνεύει τις αντιψυχωτικές συνέπειες, η δράση στις χοανο-σωληνοειδείς οδούς ερμηνεύει τις ενδοκρινικές συνέπειες)· η ντοπαμινεργική υπερδραστηριότητα καταδεικνύεται από την αύξηση της καθήλωσης

ενός

εμφανούς

νεοροληπτικού,

της

τριφωσφορικής

αλοπεριδόλης, στους σχιζοφρενείς που είναι υπό παρακολούθηση ή όχι· οι τροποποιήσεις που υφίσταται η λειτουργία των ντοπαμινεργικών υποδοχέων υπό την επήρεια μιας παρατεταμένης θεραπείας με νευροληπτικά (υπερευαισθησία και υποδιέγερση η οποία μπορεί να φτάσει στο να πυροδοτήσει μια όψιμη δυσκινησία στην μελαινοραβδωτή περιοχή)· η έκκριση της προλακτίνης είναι αυξημένη λόγω της νευροληπτικής θεραπείας με το μπλοκάρισμα της ντοπαμινεργικής χοανο-σωληνοειδούς οδού· η υπερντοπαμινεργία μπορεί να εξηγηθεί με μια υπολειτουργία των ενζύμων που έχουν υποστεί φθορά. (COMT, MAO).

100

2. O ρόλος των σεροτονινεργικών υποδοχέων. – Πρόσφατα, ανακαλύφθηκαν πολλές υποδιαιρέσεις τύπων υποδοχέων 5HT και ένας από αυτούς, ο 5HT 2, επεμβαίνει στις σχιζοφρενικές διαταραχές. Τούτη η ανακάλυψη παρέχει καινούργια ανοίγματα στις φαρμακευτικές θεραπείες εφόσον καινούργια νευροληπτικά, τα οποία μπλοκάρουν τους υποδοχείς 5HT2, μπορούν να φανούν αποτελεσματικά στις σχιζοφρένειες που αντιστέκονται στα παλιά νευροληπτικά. Είναι η περίπτωση της κλοζαπίνης και της ρισπεριδόνης. Όπως ακριβώς συμβαίνει και με τις αγχώδεις διαταραχές, η κάμερα ποζιτρονίου μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε στις παραγωγικές και ελλειμματικές μορφές της σχιζοφρένειας, τους τόπους όπου εδράζονται οι ανωμαλίες των νευρομεταβιβαστών και μας επιτρέπει να μελετήσουμε τη δράση των φαρμάκων στο βαθμό κορεσμού που ασκούν πάνω στους υποδοχείς αυτούς. Οι διεργασίες αυτές χάνουν μεγάλο μέρος από το ενδιαφέρον τους συγκρινόμενες με τις άλλες βιοχημικές θεωρίες της σχιζοφρένειας. 3. Ο ρόλος των οπιοειδών πεπτιδίων.– Ο Hugues ανακάλυψε το 1975 κάποια ενδογενή πεπτίδια των οποίων η φαρμακολογική δράση συγγενεύει με εκείνη της μορφίνης: πρόκειται για τις ενδορφίνες και τις εγκεφαλίνες. Συναντάμε τις ουσίες αυτές στον εγκέφαλο, αλλά επίσης στο σύνολο του οργανισμού. Τα πεπτίδια αυτά ενέχονται στη σχιζοφρένεια,

είτε

λόγω

υπεραφθονίας,

είτε

πιθανότερα

λόγω

ανεπάρκειας. Εκτός από τη δράση που ασκούν πάνω σε ειδικούς μορφινικούς υποδοχείς, οι ουσίες αυτές ενδέχεται να ασκούν μια δράση αναμορφωτική στα εγκεφαλικά μονο-αμινεργικά συστήματα, κυρίως στο μεταιχμιακό επίπεδο. Επίσης εγείραμε τη δυνατότητα μιας διαταραχής της ισορροπίας ανάμεσα στους διάφορους τύπους ενδορφινών (βήτα και γάμμα κυρίως). Η αιμοδιάλυση βελτιώνει τη συμπτωματολογία των σχιζοφρενών μετά από τη διαπίστωση αύξησης της βήτα-ενδορφίνης του 101

πλάσματος. Ένα αντιμορφινικό, η ναλοξόνη, ασκεί μια αντιψυχωτική δράση. Ορισμένες από αυτές τις διεργασίες έχουν μεθοδολογική σκοπιά. Πολύ πιο ενδιαφέρουσες είναι οι διεργασίες των Kline και Lehmann (1977), οι οποίοι διαπιστώνουν σε αρκετούς σχιζοφρενείς μια θεραπευτική βελτίωση κατόπιν ενδοφλέβιας ένεσης με βήτα ενδορφίνες για διάστημα ενός έως δύο ημερών και το αποτέλεσμα γινόταν ορατό μετά από μία έως δύο ημέρες. Μια πρόσφατη διεργασία των Claas και συνεργ., (1986) μελετά τις σχιζοφρένειες που δίνουν ένα θετικό αποτέλεσμα σε μια θεραπεία με γάμμα ενδορφίνες. Διατείνονται πως η θετική αυτή δράση συντελείται όταν διαπιστωθεί συνάφεια ανάμεσα στη σχιζοφρένεια και ορισμένες ομάδες

HLA

τάξεως Β12, Β15, ΒW. Η

ευερεθιστότητα απέναντι στις γάμμα ενδορφίνες βρίσκει εξήγηση στο γεγονός ότι το μόριο της

HLA

επεμβαίνει στη δομή του υποδοχέα των

γάμμα ενδορφινών. Η διαπίστωση αυτή ενισχύει τις γενετικές θεωρίες που ήδη αναφέραμε. 4. Ο ρόλος των πεπτιδίων της νευροδιαβίβασης. – Παρατηρείται μια μείωση του συντελεστή της χολεκυστοκινίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό των σχιζοφρενικών υποκειμένων (Verbanck, 1985).

Η ουσία Ρ που

διακινεί επώδυνα μηνύματα μειώνεται στο μεταιχμιακό σύστημα χάρη στα νευροληπτικά (Scatton). 5. Ο ρόλος των προσταγλανδινών. – Το 1977, ο Horrobin διατύπωσε τη θεωρία ενός ελλείμματος προσταγλανδινών στους σχιζοφρενείς. Τα κεκορεσμένα κυκλικά λιπαρά οξέα είναι εκείνα που τροποποιούν το σχηματισμό της

AMP

κυκλικής που είναι απαραίτητη στη δράση των

νευροδιαβιβαστών στο επίπεδο της σύναψης. Η σύνθεση των προσταγλανδινών διεγείρεται από την προλακτίνη της οποίας ο συντελεστής αυξάνεται κατά τη διάρκεια των νευροληπτικών θεραπειών. β) Οι μονοπολικές και διπολικές διαταραχές.

102

1. Η νοραδρενεργική θεωρία.– Ήταν η πρώτη που αναφέρθηκε στην παθογένεια των καταθλίψεων καθώς εκεί συναντάμε τη μείωση ενός ουροποιητικού καταλύτη της νοραδρεναλίνης (τον

MHPG).

Στη μανία

εντοπίζεται μια νοραδρενεργική υπερλειτουργία. Η έκκριση της μελατονίνης από την επίφυση βρίσκεται υπό τον έλεγχο των βήτααδρενεργικών υποδοχέων, των οποίων γνωρίζουμε τις κυκλικές διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια των διαταραχών της διάθεσης. 2. Η σεροτονινεργική θεωρία.– Τα σημαντικότερα επιχειρήματα που υιοθετεί είναι τα εξής: –το έλλειμμα στον 5-HIAA, καταλύτη της σεροτονίνης, ο οποίος μειώνεται στην Ενεργητική νομιμοποίηση Ελέγχου Περιφερειών (LCR) κατά τη διάρκεια μιας κατάθλιψης· –τα εγκεφαλικά ποσοστά σεροτονίνης post portem ήταν πολύ χαμηλά στους καταθλιπτικούς ασθενείς που αυτοκτόνησαν· –ο ρόλος που διαδραματίζει σε μια κατάθλιψη ένας πρόδρομος της σεροτονίνης (5-HTP) και δύο ένζυμα σύνθεσης τα οποία συμμετέχουν στην αποδυνάμωσή του.(COMT και MAO). 3. Η ντοπαμινεργική θεωρία. – Η ντοπαμινεργική οδός διατηρεί ένα κοινό μεταβολικό κορμό με την νοραδρεναργική οδό. Η L-Dopa, ένζυμο το οποίο ενεργοποιείται στη θεραπεία της ασθένειας Πάρκινσον, επενεργεί

συγχρόνως

και

στις

διαταραχές

της

διάθεσης

που

συστοιχίζονται με αυτήν. Εμφανίζεται ένα έλλειμμα σε HVA, τον κυριότερο

καταλύτη

της

ντοπαμίνης

στη

διάρκεια

ορισμένων

καταθλίψεων. Ορισμένοι ντοπαμινεργικοί αγωνιστές αναλαμβάνουν εξίσου μια αντικαταθλιπτική δράση. Οι τρεις θεωρίες που αναφέρθηκαν στην νευρομεσολάβηση των καταθλίψεων και των υπερδιεγέρσεων έγιναν αντικείμενο κριτικής που στόχευε περισσότερο στη μεθοδολογία των ερευνών παρά στη θεωρία καθεαυτή. Πρόσφατες έρευνες που διενεργήθηκαν με ένα εξέχον αντικαταθλιπτικό, την τρικυκλική ιμιπραμίνη και η προώθηση κεντρικών 103

υποδοχέων όσο και περιφερικών (αιμοπετάλια) ενθαρρύνουν νέες προόδους στις θεωρίες της νευρομεσολάβησης. Εάν επιχειρήσουμε να ενστερνιστούμε τις διάφορες προηγμένες θεωρίες προκειμένου να εξηγήσουμε το μηχανισμό της λειτουργίας των μονοπολικών και διπολικών διαταραχών, ενδέχεται να κατασκευάσουμε θεωρητικά

μοντέλα

πολύ

εμπεριστατωμένα

δανειζόμενοι

την

θεραπευτική δράση του λιθίου. Ο Schou εμμένει στις τροποποιήσεις της ενδο- και εξω κυτταρικής κατανομής των ηλεκτρολυτών χάρη στις μεμβρανικές αντλίες συναρθρώνοντας αυτά τα δεδομένα με το ρόλο των νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων τους. Ο Rafaelsen προτείνει ένα μεμβρανικό πρότυπο το οποίο αξιολογεί και άλλες θεωρίες. Ο Johnson προτείνει ένα ερμηνευτικό πρότυπο το οποίο τοποθετείται σε πολλά, βιολογικά και ψυχολογικά, εννοιολογικά επίπεδα.

104

Κεφάλαιο IV

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΨΥΧΩΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Από την περιγραφή αυτή θα αποκλείσουμε τις ψυχωτικές εκείνες διαταραχές που είναι δευτερεύουσας σημασίας συγκρινόμενες με μια αναγνωρίσιμη οργανική αιτία, είτε αφορούν τη γήρανση, τις επαγώγιμες συνέπειες από την κατάχρηση τοξικών ουσιών ή ένα απότομο φαινόμενο απεξάρτησης, τις μεταβολικές διαταραχές, τις ενδοκρινικές νόσους, τις νευρολογικές παθήσεις, τις μολυσματικές ή παρασιτικές ασθένειες. Οι ψυχωτικές διαταραχές θα σκιαγραφηθούν αφού πρώτα καταχωριστούν σε τέσσερις στήλες: τις σχιζοφρένειες, την παράνοια, τα είδη παραληρήματος που δεν συναρτώνται αμιγώς με μία από τις δύο αυτές ομάδες, τις μείζονες συναισθηματικές διαταραχές ή αλλιώς διπολικές και μονοπολικές διαταραχές. Εάν το παραλήρημα είναι η πιο χαρακτηριστική από τις ψυχωτικές διαταραχές, θα πρέπει να υπογραμμίσουμε πως υπάρχουν ψυχωτικές διαταραχές στις οποίες κανένα παραλήρημα δεν είναι ορατό. Όταν κάνει αισθητή την ύπαρξή του, το παραλήρημα μπορεί να προσλάβει σημειολογικά χαρακτηριστικά που προσανατολίζουν σε ορισμένες πολυμορφίες των ψυχωτικών διαταραχών. Είναι λοιπόν χρήσιμο να γνωρίσουμε, εκ των προτέρων, πώς μπορούμε να ανιχνεύσουμε τα κυριότερα σημάδια όταν μελετάμε ένα παραλήρημα. Το παραλήρημα, λοιπόν,

ορίζεται ως η φύση και το περιεχόμενο της σχέσης ενός 105

υποκειμένου με μια εξωτερική νεοπραγματικότητα, την οποία το ίδιο οικοδομεί, και συνάμα θεωρεί ως τη μόνη πραγματικότητα εκφράζοντας μια απόλυτη και ακλόνητη πεποίθηση. Το παραλήρημα απαρτίζεται από λογής θεματικές των οποίων οι σπουδαιότερες είναι οι εξής: η μεγαλομανία, η καταδίωξη, οι θεματικές εκείνες που άπτονται του πάθους (ζήλεια, ερωτομανία, διεκδίκηση), καθώς και οι θεματικές που αναφέρονται στην υποχονδρία. Μία μοναδική ή κατισχύουσα θεματική ευνοεί την παράνοια. Πολλαπλές ή εναλλασσόμενες θεματικές ευνοούν τη σχιζοφρένεια. Το παραλήρημα οικοδομείται στη βάση διαφόρων μηχανισμών εκ των οποίων οι κυριότεροι είναι: η ψευδαίσθηση, η οποία συνιστά μια αντίληψη δίχως αντιληπτικό αντικείμενο ικανό να υποπέσει στην αντίληψή μας· η ερμηνεία, η οποία συνιστά μία ψευδή κρίση με όχημα μια ακριβή αντίληψη· η διαίσθηση· η φαντασία. Η υπεροπλία των ψευδαισθήσεων προσανατολίζει το υποκείμενο στην σχιζοφρένεια. Η κυριαρχία των ερμηνειών υποδεικνύει την παράνοια. Το παραλήρημα έχει μία δομή που συνιστά τον τρόπο με τον οποίο οργανώνονται οι παραληρηματικές

ιδέες

στη

ζωή

του

υποκειμένου.

Υπάρχουν

παραληρήματα συστηματοποιημένα, τα οποία σφραγίζονται από κάποια λογική και συνοχή, καθώς και παραληρήματα μη συστηματοποιημένα τα οποία είναι ασυνάρτητα και δίχως κατανοήσιμη λογική. Τα πρώτα υπαινίσσονται την παράνοια, τα δεύτερα τη σχιζοφρένεια. I. – Οι σχιζοφρένειες Τα ποσοστά επικράτησης στο γενικό πληθυσμό κυμαίνονται ανάμεσα στο 2 και το 10 τοις 1000 σύμφωνα με τα διαγνωσιακά κριτήρια. Η ορατή αρχή της τοποθετείται ανάμεσα στα 15 και 35 χρόνια, συνήθως με μια ισοκατανομή στα δύο φύλα. Εκείνο που συνιστά θεμελιώδες στοιχείο, όπως κατέδειξε μια πρόσφατη έρευνα της 106

Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, είναι πως τα ποσοστά επικράτησης παραμένουν τα ίδια σε όλο τον κόσμο με τα ίδια διαγνωσιακά κριτήρια. Οι

σημαντικότερες συμπτωματικές εκδηλώσεις είναι καθολικές. Οι

μεταβλητές τους είναι οι παραληρηματικές θεματικές οι οποίες αντλούνται εν μέρει από τις ατομικές και πολιτιστικές μυθολογίες. Προκειμένου να διατρέξουμε τα σημαντικότερα κλινικά δεδομένα, θα εξετάσουμε διαδοχικά, τις διαταραχές της προ-νοσηρής προσαρμογής, τους τρόπους εμφάνισης, τα μεγάλα κλινικά σύνδρομα της ασθένειας με τις σημαντικότερες ομαδοποιήσεις τους, τις εξελικτικές παραμέτρους. 1. Οι διαταραχές της προ-νοσηρής προσαρμογής. – Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν υφίστανται καν. Σε άλλες, προϋπάρχει μια παθολογική προσωπικότητα,

είτε

μια

σχιζοειδής

προσωπικότητα,

είτε

μια

σχιζοτυπική προσωπικότητα (σύμφωνα με το DSM III R). Η σχιζοειδής προσωπικότητα περιάγει μια δυσχέρεια στη σύναψη κοινωνικών σχέσεων με εξαίρεση ένα μικρό αριθμό ατόμων, μια ψυχρότητα και την απουσία μιας θερμής σχέσης με τον πλησίον, μια αναισθησία απέναντι στις κρίσεις και τα συναισθήματα που εκφράζουν οι άλλοι. Η σχιζοτυπική προσωπικότητα δύναται επιπλέον να περιάγει: μια μαγική λειτουργία της σκέψης· ιδέες αυτοαναφορικότητας (την εντύπωση πως τα εξωτερικά γεγονότα

σχετίζονται

με

τον

εαυτό)·

κοινωνική

απομόνωση·

επαναλαμβανόμενες ψευδαισθήσεις (εντύπωση πως διατηρεί σχέσεις με απόντα

πρόσωπα)·

συναισθήματα

αποπροσωποποίησης

και

αποπραγμάτωσης· παραδοξότητα στο λόγο (παρεκβατικός λόγος, ασαφής, περίπλοκος, μεταφορικός)· ένδεια ή αναντιστοιχία των συναισθημάτων· έναν τρόπος σκέψης μάρτυρα· υπερευαισθησία στις κριτικές. 2. Οι τρόποι έναρξης. – Οι πιο συχνές είναι οι παραπλανητικές ενάρξεις. 107

α) Η μείωση της σχολικής απόδοσης και των δραστηριοτήτων εν γένει. – Ένα συχνό σημάδι που θα έπρεπε να θέτει σε επιφυλακή είναι η υφιστάμενη κατάσταση απρόσμενων σχολικών αποτυχιών μαζί με ένα μειωμένο ενδιαφέρον για τις σπουδές που συνοδεύεται από μειωμένο ενδιαφέρον για τα πάντα. Το δεδομένο αυτό έρχεται σε ανεξήγητη ρήξη με τις συνηθισμένες συμπεριφορές, και έχει σαν επακόλουθο την αδιαφορία απέναντι στην κατάσταση και τις συνέπειές της. β) Οι διαταραχές των συναισθηματικών σχέσεων. – Παρατηρείται η εμφάνιση έντονων και αντικρουόμενων αισθημάτων αγάπης και μίσους, τα οποία είναι δυνατό να απευθύνονται στο ίδιο άτομο, με απρόσμενες και αναπάντεχες ενέργειες οι οποίες έρχονται να καταστήσουν σαφή τα αισθήματα. Τούτη η αμφιθυμία ενδέχεται να συνοδεύεται από μια εμφανή τροποποίηση των συνηθισμένων γνωρισμάτων του χαρακτήρα του υποκειμένου δίχως ο περίγυρός του να ανιχνεύει μια εξωτερική αιτία. γ) Οι υποχονδριακές ενασχολήσεις. – Αφορούν μια σειρά από φόβους που περιστρέφονται γύρω από το σώμα το οποίο αντιμετωπίζεται ως κάτι ξένο ή αλλαγμένο. Είναι δυνατό να θεμελιωθεί μια δυσμορφοφοβία. Ενυπάρχει μεγάλο άγχος στο υποκείμενο και μια ατμόσφαιρα αποξένωσης στον τρόπο που βιώνει και επικοινωνεί αυτές τις φοβίες. Πολύ συχνά προκαλούν πολύωρες ενατενίσεις μπροστά στον καθρέφτη. δ) Οι εκκεντρικές ιδεολογίες. – Κάποιες φορές τα υποκείμενα εκδηλώνουν ξαφνικά μεγάλο ενδιαφέρον για κάποια επιστημονική θεωρία, μια πολιτική ή θρησκευτική ιδεολογία, όχι όμως με τον συνήθη τρόπο του εφήβου που είναι κανόνας να παθιάζεται, και του οποίου τα ενδιαφέροντα, παρόλη την έντασή τους, αφήνουν περιθώριο και για άλλα ενδιαφέροντα, ιδιαίτερα σεξουαλικά. Το ενδιαφέρον αυτό εκδηλώνεται με ένα αποκλειστικό και απόλυτο τρόπο, μαζί με μια τάση για αφαιρετικότητα στην επιχειρηματολογία τους (νοσηρός ορθολογισμός). 108

Τα υποκείμενα αυτά γίνονται εύκολα λεία για στρατολόγηση σε κάποια σέκτα. ε) Οι νευρωτικές εκδηλώσεις. – Ορισμένες λειτουργικές σωματικές εκδηλώσεις που συνδέονται με ένα κάποιο θεατρινισμό ενδέχεται να δημιουργήσουν συνειρμούς για υστερία, όμως ο θεατρινισμός αυτός δεν έχει ανάγκη από θεατές και είναι περισσότερο μανιερισμός. Ενδεχομένως περιλαμβάνει επίσης φοβο-ιδεοψυχαναγκαστικές εκδηλώσεις όπως είναι η ερυθροφοβία ή η νοσοφοβία. στ) Ο ψυχικός αυτοματισμός. – Ενδέχεται να σημειωθεί σε πολύ πρώιμο στάδιο και να παραμείνει για ένα διάστημα στην απομόνωση. Τα υποκείμενα δεν αντιλαμβάνονται συχνά την ύπαρξή του αυτόματα. Ενέχει παρασιτικά αισθήματα στο ξετύλιγμα της σκέψης, φαινόμενα αντίλαλου της σκέψης, της ανάγνωσης και των πράξεων. Οι αντίλαλοι αυτοί μπορεί να είναι πρόωροι, ταυτόχρονοι ή καθυστερημένοι σε σχέση με το αρχικό φαινόμενο. Δημιουργούνται ενίοτε εντυπώσεις ότι η σκέψη πετάει ή αφαιρείται ή ακόμα ότι εισβάλλουν σκέψεις ξένες προς το υποκείμενο, αληθινές ενδοψυχικές ψευδαισθήσεις. Τα φαινόμενα αυτά δεν παρουσιάζονται ειδικά στους σχιζοφρενείς. Είναι δυνατό να παρατηρηθούν στην αρχή κάποιων χρόνιων ψυχώσεων προτού εγκατασταθούν ψυχοαισθητηριακές ψευδαισθήσεις. Σε κάθε περίπτωση, θεωρείται πως οι εντυπώσεις ότι η σκέψη πετάει ανάγονται αποκλειστικά στη σχιζοφρένεια. Στο αρχικό αυτό παραπλανητικό στάδιο μπορεί να παρασχεθεί βοήθεια σε διαγνωστικό επίπεδο από τη χρήση τεστ προσωπικότητας όπως είναι το MMPI (Minnesota multiphasic personnality inventory), το Rorschach και το TAT (Thematic apperception test). ζ) Οι άλλοι τρόποι έναρξης. – Ενδέχεται να αφορούν μια οξεία παραληρηματική έκρηξη (οξύ παραλήρημα που εμφανίζεται απότομα δίχως οργανική αιτία). Κάποιες φορές αυτό είναι ένα μανιακό, 109

μελαγχολικό ή μικτό επεισόδιο με άτυπες εκδηλώσεις, όπως είναι η παραληρηματική

θεματολογία

όχι

απαραίτητα

μεγαλομανίας

ή

εκμηδένισης που προκαλείται μέσα σε ένα κλίμα συναισθηματικής αδιαφορίας. Είναι πιθανό να εμφανιστεί ένα σύνδρομο σύγχυσης, το οποίο θέτει το ζήτημα της διαφορικής διάγνωσης του οργανικού εγκεφαλικού συνδρόμου. Ενίοτε ενυπάρχει μία άτυπη διαταραχή ανορεξίας ή βουλιμίας. Τέλος, είναι δυνατό να εμφανιστεί μια μετάβαση στη βάναυση πράξη της αυτο- ή ετερο-επιθετικότητας η οποία συγκαλύπτει ένα χαρακτήρα παρορμητικό, ασυνάρτητο, απρόβλεπτο, παράδοξο και αυθαίρετο. 3. Οι μεγάλες συνδρομικές εκδηλώσεις α) Οι εκδηλώσεις της διάσπασης. – Η σχιζοφρενική διάσπαση θεωρείται συχνά ουσιώδης εκδήλωση της διαταραχής. Πρόκειται για μια απώλεια της ικανότητας του υποκειμένου να φιλτράρει τα εσωτερικά και εξωτερικά μηνύματα και να αφομοιώνει τα δεδομένα της ψυχικής ζωής σε ένα συνεκτικό σύνολο. Αφορά συνάμα την απώλεια των συνειρμικών ικανοτήτων και της εσωτερικής αρμονίας προς όφελος ψυχικών παραγωγών απομακρυσμένων οι μεν από τις δε και ανεξάρτητων από το περιεχόμενο της εμφάνισής τους, γεγονός που προσδίδει στην ψυχική δραστηριότητα, σύμφωνα με τον Henri Ey, έναν τετραπλό χαρακτήρα αμφιθυμίας, παραδοξότητας, αδιαπερατότητας και απομάκρυνσης από την πραγματικότητα. Η διάσπαση αυτή συναντάται στους τομείς της σκέψης, της συναισθηματικότητας και της ψυχοκινητικής συμπεριφοράς. 1. Διάσπαση της σκέψης. – Η προσοχή φαίνεται να φθίνει. Συχνά, είναι ευμετάβλητη και επιλεκτική. Η μνήμη υφίσταται βλάβη με τρόπο δύσκολο να συστηματοποιηθεί. Εμφανίζεται απρόσμενα άγνοια, η οποία αγγίζει σημαντικούς τομείς, και συνδυάζεται με αναπολήσεις που αναδιφούν λεπτομερή στοιχεία. Οι συνειρμοί ιδεών δεν μοιάζουν πια να 110

έχουν λογικό ειρμό, και έτσι παρεμποδίζουν την επικοινωνία. Διαταράσσεται

η ροή

στο

νήμα

της σκέψης με απρόσμενες

επιβραδύνσεις ή επιταχύνσεις, με απότομες παύσεις οι οποίες καθίστανται εμφανείς στο επίπεδο της ομιλίας μέσα από το φαινόμενο του μπλοκαρίσματος, σχεδόν παθογνωμονικού, των σχιζοφρενικών διαταραχών, αληθινή πρόκληση βλάβης στη μέση μιας φράσης ή μιας λέξης, η οποία ακολουθείται από την επανάληψη της ίδιας ακολουθίας ή μιας άλλης. Το ξεδίπλωμα των ιδεών διαταράσσεται από την απώλεια των συνειρμικών ικανοτήτων με επίμονα φαινόμενα διατήρησής της επί μακρόν, με αντικαταστάσεις, με μόλυνση από ιδέες, και όλα αυτά προσδίδουν στο σύνολο ένα χαρακτήρα ασαφή και ασυνάρτητο. Ακόμα κι όταν το υποκείμενο μοιάζει να διατηρεί την εξυπνάδα του για μια ακολουθία σκέψης μεμονωμένης, έχει χάσει την αναλυτική και συνθετική ικανότητα. Αυτή η απουσία αφομοίωσης και χρήσης των στοιχειωδών δεδομένων ενδέχεται να διαταράξει την εκτίμηση του βιωμένου χρόνου. Οι διαταραχές αυτές επιφέρουν σοβαρές ανωμαλίες στην εκφορά του λόγου. Η ομιλία κλονίζεται από περιόδους σιωπής ή αντίθετα ασυναρτησιών. Αποκρίσεις παρατίθενται δίπλα σε ερωτήσεις. Οι διακυμάνσεις της φωνής, η χροιά της ενδέχεται να τροποποιηθούν με την προσθήκη παρασιτικών θορύβων και με διαταραχές στην άρθρωση. Επιπλέον βάλλεται η σημασιολογία, είτε οι λέξεις αποκτούν άλλο νόημα, είτε στον λόγο παρεισφρέουν νεολογισμοί. Η γλώσσα εκτρέπεται από τη συνηθισμένη λειτουργία της επικοινωνίας για να υποστεί χειραγωγήσεις που μοιάζουν να εξυπηρετούν μια προσωπική χρήση. Γίνεται δε χρήση ενός συμβολισμού μη μεταδόσιμου, ενός προσίδιου λογικού συστήματος και μιας συστηματικής αφαιρετικότητας. 2. Διάσπαση των συναισθημάτων. – Η βάση πάνω στην οποία στηρίζεται η διάθεση αποτελείται από ένα υπόβαθρο συναισθηματικής αδιαφορίας και έλλειψης ενδιαφέροντος για τα συνήθη ερεθίσματα της 111

συναισθηματικής ζωής, και ενίοτε, από έντονες και αναπάντεχες συναισθηματικές αντιδράσεις. Είναι κάποιες φορές ορατός ένας αρνητισμός, του οποίου μπορούμε να διακρίνουμε μια παθητική συνιστώσα, γεμάτη αδράνεια, και μια θετική συνιστώσα, γεμάτη υποχωρήσεις

και

αποδιοργανωμένη συναισθημάτων

αρνήσεις. και και

Η

συναισθηματική

χαρακτηρίζεται συγκινήσεων,

από από

ζωή

έναν μια

μοιάζει

παραλογισμό

επιστροφή

σε

συναισθηματικές συμπεριφορές παρωχημένες και σε παρορμητικά φαινόμενα. Οι συγκινήσεις πολλές φορές εκφράζονται με βάναυσο και έντονο τρόπο, είναι παράξενες, δίχως φαινομενικά να συνδέονται με τα εξωτερικά γεγονότα, αλλά πολύ πιθανόν παρουσιάζουν συνάφεια μόνο με την εισβολή φαντασιώσεων. Αυτό οδηγεί σε θυμούς, θλίψεις και γέλια που θεωρούνται αδικαιολόγητα. Τα αισθήματα διακρίνονται για την έντασή τους, και διαχωρίζονται σε κατηγορίες ανάλογα με την αγάπη ή το μίσος που εμπνέουν ενώ είναι δυνατό να συνυπάρχουν στο ίδιο υποκείμενο ή να διαδέχονται το ένα το άλλο για κάποιο χρονικό διάστημα δίχως εμφανή αιτία. Η κοινωνική, οικογενειακή και σεξουαλική ζωή είναι διαταραγμένη. 3. Ψυχοκινητήρια διάσπαση. – Η αμφιθυμία κυρίως συναντάται στην άβουλη συμπεριφορά και τους δισταγμούς, στις γκριμάτσες με τις διαφορετικές εκφράσεις των συγκινήσεων ανάλογα με τα μέρη του προσώπου, στην ασυμφωνία ανάμεσα σε έναν μορφασμό και τη λεκτική έκφραση μιας συγκίνησης, στις αντιφατικές συμπεριφορές, στις ενδυματολογικές παραφωνίες. Η παραδοξότητα συναντάται στην αστειότητα που απορρέει από ορισμένες πράξεις, στο μανιερισμό των χειρονομιών, των μορφασμών και των συμπεριφορών. Η αδιαπερατότητα γίνεται εμφανής στις παρορμητικές πράξεις που είναι αδικαιολόγητες και παράξενες. Οι πιο χαρακτηριστικές ψυχοκινητήριες εκδηλώσεις είναι ο αρνητισμός και επαναληπτικός χαρακτήρας της συμπεριφοράς. Ο 112

αρνητισμός εκδηλώνεται με αδράνεια όπως συμβαίνει στην κλινοφιλία και τον εγκλεισμό, με την άρνηση τροφής και μια στάση εναντίωσης και αντίθεσης, με βίαιες αμυντικές και επιθετικές ενέργειες. Οι διαταραχές αυτές μπορεί να φτάσουν μέχρι την κατατονία. Οι επαναληπτικές συμπεριφορές απαντώνται στις στερεοτυπίες οι οποίες συνιστούν, κατά τον P. Guiraud, είτε επιστροφές πράξεων με την ίδια μορφή (αμετάβλητες καθηλώσεις), είτε μαζικές επανεκκινήσεις πράξεων (ακούσια επανάληψη). Ορισμένες στερεοτυπίες ενισχύονται από την έννοια του παραληρήματος, άλλες δεν είναι παρά υπολειμματικές παρακινήσεις δίχως κανένα νόημα. Υπάρχουν ακόμα στερεοτυπίες μορφασμών,

χειρονομιών

και

συμπεριφοράς

και

στερεοτυπίες

φωνητικολεκτικές. β) Το παρανοειδές παραλήρημα. – Το παραλήρημα αυτό ονομάζεται παρανοειδές, σε αντιδιαστολή με το παρανοϊκό, γιατί είναι διαπερατό από φαινόμενα διασπαστικά και για το λόγο αυτό δεν διαθέτει καμία δομή. Υποκινούμενο κυρίως από ψευδαισθητικούς μηχανισμούς, το παραλήρημα αυτό περιλαμβάνει πολλές ανωμαλίες στις αντιληπτικές λειτουργίες. Η ενδοδεκτική και ιδιοδεκτική ευαισθησία είναι εκείνη που βάλλεται

ιδιαίτερα.

Συνοδεύεται

δε

από

έντονες

εμπειρίες

αποπροσωποποίησης και αποπραγμάτωσης. Καταγράφονται εμπειρίες σωματικού μετασχηματισμού και κατακερματισμού. Παρατηρείται ένα ψευδαισθητικό παραλήρημα στην ακουστικο-ιδεολεκτική σφαίρα με ένα αισθητήριο κατηγόρημα στην φωνή που γίνεται αντιληπτή, ψυχικές ψευδαισθήσεις δίχως αισθητήριο κατηγόρημα και ψυχοκινητήριες ψευδαισθήσεις, ένα είδος λεκτικών κιναισθησιών. Οι ψυχοαισθητηριακές ψευδαισθήσεις είναι δυνατό να προσβάλλουν όλες τις αισθητηριακές αντιλήψεις. Το σύνδρομο του ψυχικού αυτισμού, με παρελκόμενα φαινόμενα αυτισμού, συναντάται στο επίπεδο της ομιλίας και των πράξεων. Τα παραληρηματικά θέματα είναι πολυάριθμα και ευμετάβλητα 113

στο πέρασμα του χρόνου, επιφέροντας μια όψη ασαφή και απερίφραστη στο παραληρηματικό βίωμα. Τα θέματα αυτά ποικίλουν, είτε αφορούν ζητήματα εξόντωσης και καταστροφής, αποτελώντας έτσι μια μαρτυρία για τη διάσπαση του υποκειμένου και τη ρήξη του με τον εξωτερικό κόσμο, είτε ζητήματα βγαλμένα από ένα φαντασιακό κόσμο, ανακλώντας μια απόπειρα ανοικοδόμησης. Ο Henri Ey διέκρινε τρεις κεφαλαιώδεις χαρακτήρες σε αυτά τα παραληρήματα: τον πλήρη καταιγισμό του υποκειμένου από την παραληρηματική εμπειρία, την αφηρημένη και ασυνάρτητη διατύπωση των παραληρηματικών θεμάτων, και μια εξελικτική τάση προς τον ερμητισμό και την αδυναμία επικοινωνίας. γ) Ο αυτισμός. – Σύμφωνα με τον ορισμό που συνάγει ο Bleuler, πρόκειται για μια «φυγή από την πραγματικότητα η οποία συνδυάζει, ταυτόχρονα, την σχετική ή απόλυτη παρουσία της εσωτερικής ζωής». Χαρακτηρίζεται από μία αποσάρθρωση της προσωπικότητας η οποία έχει χάσει την ενότητά της καθώς και από μια εξωστρέφεια των ασυνείδητων φαντασιώσεων η οποία καταλαμβάνει τη θέση της εξωτερικής πραγματικότητας, την οποία το υποκείμενο αρνείται στο σύνολό της ή εν μέρει. Ο σχιζοφρενής με τον τρόπο αυτό συγκροτεί έναν προσωπικό κόσμο που κινείται ανάμεσα στην διασπασμένη του προσωπικότητα, ένα ολικό ή μερικό σύμπαν το οποίο έχει ανασκευάσει ο ίδιος, και σχέσεις διαπροσωπικές οι οποίες διέπονται από κανόνες επικοινωνίας που είναι αδύνατον να μεταδοθούν στον πλησίον. Πρόσφατα ο Crow διατύπωσε την εκτίμηση πως υφίστανται δύο βασικές εκφάνσεις της σχιζοφρένειας: o τύπος I που αντιστοιχεί στο οξύ σύνδρομο μαζί με παραλήρημα που υποκινείται από ένα μηχανισμό κυρίως ψευδαισθητικό, διαταραχές στον ειρμό της σκέψης και μια ψυχοκινητήρια υπερδιέγερση, εν ολίγοις, συμπτώματα

μάλλον

ανταποκρίνονται

«θετικά»,

γενικά

αναστρέψιμα,

τα

οποία

καλά στα νευροληπτικά, και εμφανίζονται

σε

υποκείμενα που δεν παρουσιάζουν διόγκωση της εγκεφαλικής κοιλίας, 114

που δεν έχουν εκδηλώσει μείζονες προ-νοσηρές διαταραχές, στα οποία δεν έχουν καταγραφεί οικογενειακά σχιζοφρενικά ιστορικά, αλλά ωστόσο κάποιες φορές προέρχονται από ένα οικογενειακό περιβάλλον με συναισθηματικές διαταραχές (διαταραχές της διάθεσης)· ο τύπος II που αντιστοιχεί σε χρόνιες εκδηλώσεις που συνοδεύονται από γνωστικές παθήσεις με διαλείπουσα εξέλιξη, από ψυχοκινητήρια επιβράδυνση και επαναληπτικά ψυχοκινητήρια συμπτώματα, εν ολίγοις από συμπτώματα κυρίως «αρνητικά», γενικά μη αναστρέψιμα, που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα νευροληπτικά, και που εμφανίζονται σε υποκείμενα που παρουσιάζουν διόγκωση της εγκεφαλικής κοιλίας, μια κακή προ-νοσηρή προσαρμογή, ένα οικογενειακό ιστορικό που αντανακλά μια γενετική προδιάθεση στη σχιζοφρένεια. Είναι πάντως γεγονός πως αυτές οι ομαδοποιήσεις είχαν ήδη παρουσιαστεί επαρκώς από τους κλασικούς συγγραφείς, εφόσον τις συναντάμε στις δύο κυριότερες κλινικές μορφές που κατέγραφαν: την παρανοειδή μορφή και την ηβηφρενική μορφή. Στην παρανοειδή μορφή, το παραλήρημα δεσπόζει και η διάσπαση είναι σχετικά μετριασμένη. Η έναρξή της τοποθετείται σε πιο όψιμο στάδιο από ότι στην άλλη μορφή. Κυριαρχούν οι οξείες και βάναυσες εκδηλώσεις. Η σχεδόν ολοσχερής ύφεση είναι συχνή. Η ευαισθησία στη χημειοθεραπεία είναι γενικά καλή. Η μορφή αυτή έχει κάποιες κλινικές παραλλαγές: τη δυσθυμική ή σχιζο-συναισθηματική μορφή η οποία εξελίσσεται με κυκλικό τρόπο και ενέχει διαταραχές της διάθεσης οι οποίες, στην παρούσα φάση, οδηγούν στην αναζήτηση του συσχετισμού της με την διπολική διαταραχή· η ψευδονευρωτική μορφή στην οποία οι κοινωνικές φοβίες υποκινούνται από την παραληρηματική ιδέα του υποκειμένου ότι αποτελεί αντικείμενο παρατήρησης, όπου οι ιδεοληψίες έχουν ένα αφηρημένο χαρακτήρα, όπου η υπερεκφραστικότητα των συγκινήσεων συνοδεύεται από μανιερισμό και παρορμητικότητα· τέλος,

115

οι απλές μορφές που αποτελούν αμβλυμμένες μορφές της διαταραχής και επιτρέπουν την καλή οικογενειακή και κοινωνική προσαρμογή. Στην ηβηφρενική μορφή, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου το 10% των σχιζοφρενειών, η διάσπαση και ο αυτισμός βρίσκονται στην πρώτη γραμμή. Οι παραληρηματικές και ψευδαισθητικές εμπειρίες είναι φτωχές ή απούσες. Συχνά, προσβάλλονται οι γνωστικές λειτουργίες. Η οικογενειακή και κοινωνική απομόνωση είναι συνεχής. Η εξέλιξη σημειώνεται σταδιακά, αλλά η τάση να γίνει η διαταραχή χρόνια και να διατηρηθούν τα συμπτώματα για μεγάλο διάστημα είναι σοβαρή. Στις μορφές αυτές εν γένει καταγράφονται οι κρίσεις κατατονίας οι οποίες ερμηνεύονται ως μία οξεία εκδήλωση του ελλειμματικού συνδρόμου. Σε κάθε περίπτωση, στις μέρες μας η θέση της κατατονίας δεν είναι πολύ ξεκάθαρη επειδή είναι γνωστή η ύπαρξη της περιοδικής κατατονίας που συναρτάται με τις παρανοειδείς μορφές. Αυτές οι φευγαλέες κατατονίες που ξεσπούν απότομα διατηρούν υψηλά ποσοστά πρόγνωσης, αντίθετα με εκείνες που αποτελούν μέρος των ηβηφρενικών μορφών. Η κατατονία διαθέτει ένα ορισμένο αριθμό συμπτωμάτων τα οποία είναι: ο ψυχοκινητήριος αρνητισμός με εκφράσεις άρνησης και αντίθεσης, η ψυχοκινητήρια αδράνεια με ηχομιμητική, ηχοπραξία και ηχολαλία (αναπαραγωγή της στάσης και των λόγων του συνομιλητή), οι στερεοτυπίες, οι γκριμάτσες και ο μανιερισμός, η καταληψία και οι διαταραχές των κινητικών λειτουργιών με πλαστικότητα, ακαμψία και καθήλωση των συμπεριφορών, και τέλος τις ενδεχόμενες απότομες παρορμήσεις. Η ηβηφρενική μορφή παρουσιάζει κλινικές παραλλαγές, όπως η ηβοειδοφρενική μορφή όπου οι διαταραχές της κοινωνικής συμπεριφοράς με περάσματα στην παρορμητική δράση ανάγονται στην ψυχοπάθεια. 4.

Οι

εξελικτικές

παράμετροι.

–

Ελάχιστες

αξιόλογες

καταμνηστικές έρευνες μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε την εξέλιξη 116

των σχιζοφρενειών και να επισημάνουμε τα προγνωσιακά κριτήρια. Μπορούμε εδώ να παραθέσουμε τη μελέτη του M. Bleuler (1972), εκείνη των Ciompi και Müller (1976) και τέλος των Huber, Gross και Schütler (1979). Οι Ciompi και Müller διέκριναν στη μελέτη τους δύο τρόπους έναρξης

(παραπλανητική

και

οξεία)

και

δύο

τύπους

εξέλιξης

(αμφιταλαντευόμενη και συνεχή). Οι δύο εξελίξεις που απαντώνται συχνότερα είναι το συνταίριασμα μιας οξείας έναρξης με μια αμφιταλαντευόμενη εξέλιξη και μια παραπλανητική έναρξη με μια συνεχή εξέλιξη. Κάθε ένας από αυτούς τους εξελικτικούς τρόπους αντιπροσωπεύει μόνος του το ένα τέταρτο του συνόλου των περιπτώσεων. Το καταληκτικό στάδιο της πρώτης περίπτωσης είναι καλό· εκείνο της δεύτερης είναι μάλλον πολύ σοβαρό. Εάν υπολογίσουμε το σύνολο των εξελίξεων, παρατηρούμε στα καταληκτικά στάδια ένα 50% ίασης ή ελαφρές υπολειμματικές καταστάσεις και ένα 20% σοβαρά καταληκτικά στάδια, όλα τα υπόλοιπα αποτελούν ενδιάμεσα στάδια. Το ενδιαφέρον γεγονός είναι πως αυτή η μελέτη δεν καταδεικνύει ιστορικά ασθενών από την αποθεραπεία μέχρι το θάνατό τους πολύ διαφορετικά από εκείνα που είχαν αξιολογηθεί πριν τις χημειοθεραπείες. Τα νευροληπτικά περιορίζουν μεν την έκταση των εξελικτικών ώσεων, αλλά δεν αποφέρουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που ελπίζαμε. Στη μελέτη αυτή, οι μεταβλητές που εκφράζουν έναν ουσιαστικό συσχετισμό με μια ευνοϊκή πορεία είναι: η αρχική παρουσία αποπροσωποποίησης και αποπραγμάτωσης· οι διαταραχές της διάθεσης· η ψευδαίσθηση και το παραλήρημα· τα στοιχεία που προσιδιάζουν στη νοητική σύγχυση· οι οξείες ενάρξεις και οι αμφιταλαντευόμενες εξελίξεις· η διάρκεια πρώτης νοσοκομειακή περίθαλψης πριν τα 45 χρόνια για λιγότερο από ένα χρόνο· η παρουσία παραγόντων που πυροδοτούν ένα ξέσπασμα· η καλή προνοσηρή

προσαρμογή,

η

καλή 117

οικογενειακή

και

κοινωνική

προσαρμογή·

η

οικογενειακή

κατάσταση·

η

ολοκληρωμένη

επαγγελματική επιμόρφωση· το προνοσηρό υψηλό επαγγελματικό επίπεδο. Η μελέτη αυτή, όπως και οι άλλες, δείχνει να θέτει εν αμφιβόλω τις κλασικές μορφές της ασθένειας, τουλάχιστον σε ότι αφορά τη μακροπρόθεσμη εξέλιξή τους. Οι περιπτώσεις που διατηρούνται απαράλλαχτες καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέλιξης είναι μειοψηφικές. Οι περισσότερες από αυτές είναι ανάμικτοι πίνακες όπου εναλλάσσονται φάσεις διαφορετικών μορφών. Σε ένα πρόσφατο έργο του Carpenter (1981), η μόνη διαχρονική κλινική μορφή είναι η δυσθυμική της οποίας συζητείται σήμερα η προσάρτηση στην διπολική διαταραχή. II. – Η παράνοια Τα παρανοϊκά παραληρήματα έχουν κοινό συντελεστή έναν ορισμένο

αριθμό

χαρακτηριστικών.

Είναι

τα

λεγόμενα

«συστηματοποιημένα» παραληρήματα καθώς εγκολπώνονται στον ίδιο το χαρακτήρα και την προσωπικότητα του ασθενούς και εξελίσσονται με τάξη, συνοχή και διαφάνεια (Kraepelin). Ανάγονται σε μία κατασκευή η οποία διακρίνεται για την προσωπική συλλογιστική του υποκειμένου και στηρίζει τα θεμέλιά της σε ψευδείς κρίσεις. Το παραλήρημα ενδέχεται να διακρίνεται από ευλογοφάνεια. Επίσης, όταν ο παραληρηματικός ασθενής βάζει σε εφαρμογή όλη την παθιασμένη του πεποίθηση, αυτό μπορεί να έχει μια μεταδοτική δύναμη και να ενθαρρύνει παραληρήματα με δύο αποδέκτες ή ακόμα και συλλογικά παραληρήματα. Στις περιπτώσεις αυτές, αρκεί κανείς να απομονώσει το επαγωγικό στοιχείο προκειμένου τα επαγώγιμα στοιχεία να σταματήσουν αρκετά γρήγορα να παραληρούν. Τα παραληρήματα αυτά συνοδεύονται από μια μεγάλη έξαψη, καθώς δε καταλήγουν συχνά σε μία κατάσταση διώκτη118

καταδιωκόμενου, ελλοχεύει ο κίνδυνος της μετάβασης στην ετεροεπιθετική πράξη, υπό μορφή είτε λεκτικής είτε σωματικής βίας. Τα παραληρήματα αυτά υπάγονται σε καταστάσεις οξείες και αναστρέψιμες, ενισχύονται δε από φαινόμενα αλκοολισμού ή ορισμένα ναρκωτικά όπως η κοκαΐνη και οι αμφεταμίνες. Είναι επίσης δυνατό να πυροδοτούνται από καταστάσεις όπως η απομόνωση ή η καταπίεση. Μια παραπλανητική έναρξη και μια χρόνια πορεία εύκολα θα κατέτασσαν σήμερα παρόμοιες καταστάσεις

στις

σχιζοφρένειες.

Τον

περισσότερο

καιρό

τα

παραληρήματα αυτά ενσκήπτουν σε παθολογικές προσωπικότητες από τις οποίες η πιο χαρακτηριστική είναι η παρανοϊκή προσωπικότητα, αυτή δε, σύμφωνα πάντα με το DSM III R, έχει τα ακόλουθα διαγνωσιακά κριτήρια: μια γενική δυσπιστία αδικαιολόγητη και μια έλειψη εμπιστοσύνης στον πλησίον (στάση αναμονής για επικείμενη εξαπάτηση, υπερεπαγρύπνηση απέναντι στον περίγυρο, κρυψίνοια, άρνηση κριτικής, αμφισβήτηση της τιμιότητας του πλησίον, αναζήτηση κυφών κινήτρων, παθολογική ζήλεια)· μια υπερευαισθησία (τάση του υποκειμένου να αισθάνεται περιφρονημένος, υπερεκτίμηση των δυσκολιών, ταχύτητα στην αντεπίθεση, ανικανότητα στη χαλάρωση)· περιορισμός της συναισθηματικότητας (επίφαση ψυχρότητας, καυχησιολογία για απουσία συγκινησιακής

φόρτισης,

απουσία

αίσθησης

χιούμορ,

απουσία

αισθηματικότητας). Η παρουσία μιας δεσπόζουσας υπερευαισθησίας συμπυκνώνει αυτό που ο Kretschmer είχε περιγράψει με τον όρο ευαίσθητος χαρακτήρας. Τα κυριότερα παρανοϊκά παραληρήματα είναι: τα παραληρήματα πάθους και διεκδίκησης, τα παραληρήματα ερμηνείας και τα ευαίσθητα παραληρήματα.

119

1. Τα παραληρήματα πάθους και διεκδίκησης α) Τα παραληρήματα πάθους από ζήλεια. – Μεταπλάθουν την δυαδική κατάσταση του ζεύγους σε τριγωνική με την εισαγωγή ενός αντιπάλου στον οποίο μεταφέρεται η ένταση των συναισθημάτων και εναντίον του οποίου αναπτύσσεται το μίσος. Ο ζηλιάρης θα στηρίξει την πεποίθησή του σε ψευδείς αποδείξεις οι οποίες είναι απότοκες της φαντασίας του, των διαισθήσεων και των παραληρηματικών ερμηνειών του. β) Η ερωτομανία. – Πρόκειται για την παραληρηματική αυταπάτη που τρέφει το υποκείμενο ότι το αγαπούν. Το αντικείμενο που έχει επιλεγεί ως αντικείμενο πόθου είναι ένα πρόσωπο διάσημο και απροσπέλαστο στην πραγματικότητα. Σε μια πρώτη φάση, το υποκείμενο μοιάζει να εκπλήσσεται για τον έρωτα που τρέφει το αντικείμενο για κείνον. Για τον έρωτα αυτό, βρίσκει πολλές αποδείξεις μέσα από αυτά που γνωρίζει ή μαθαίνει για τη ζωή του αντικειμένου. Σε μια δεύτερη φάση, αποφασίζει να διακηρύξει με τη σειρά του τον έρωτά του μέσα από διάφορα μηνύματα. Η απουσία απόκρισης ή η αρνητικές αποκρίσεις ενισχύουν στην αρχή μέσα του την πεποίθηση ότι αυτός ο έρωτας είναι πραγματικός και θέλει να διατηρήσει τη δύναμή του κρυφή. Σύντομα, μπροστά στη ματαιοπονία όλων των διαβημάτων του, θα έρθει να φωλιάσει μέσα του ένα αίσθημα πίκρας, μετά ένα αίσθημα μνησικακίας· και το ερωτικό πάθος θα καταλήξει μίσος για εκείνους που εναντιώθηκαν σε αυτό τον έρωτα. γ) Τα παραληρήματα διεκδίκησης. – Το ζήτημα ακριβώς της διεκδίκησης είναι εκείνο που αποτελεί το κατ’ εξοχήν χαρακτηριστικό του παραληρήματος. Άλλοτε πρόκειται για μια ιδιοκτησία ή ένα δικαίωμα (αντιπαραθέσεις και δικομανία), άλλοτε για ένα πλεονέκτημα ή μια εφεύρεση (παραλήρημα των εφευρετών), άλλοτε για ένα ιδεολογικό σύστημα (παθιασμένοι ιδεαλιστές). 120

2.

Τα

παραληρήματα

ερμηνείας.

–

Είναι

ένα

είδος

«εκλογικευτικής τρέλας» όπου το υποκείμενο εξηγεί τα πάντα με βάση ένα προσωπικό σύστημα σημασιών. Ο βασικότερος μηχανισμός του παραληρήματος είναι στην περίπτωση αυτή η ερμηνεία η οποία είναι εξωγενής εάν άπτεται της εξωτερικής πραγματικότητας και ενδογενής εάν άπτεται της εσωτερικής πραγματικότητας. Οι κυριότερες θεματικές αυτών των παραληρημάτων είναι η καταδίωξη (συνωμοσίες κάθε είδους) και ακόμα η μεγαλομανία, όπως συμβαίνει στα παραληρήματα συγγενικών δεσμών (αριστοκρατική ή θεϊκή καταγωγή). Καθώς αναπτύσσονται αυτά τα παραληρήματα, δημιουργούν ένα πλέγμα που αγκαλιάζει σιγά σιγά όλη τη ζωή του υποκειμένου, ενώ η ανάπτυξη του παραληρήματος πάθους ή διεκδίκησης γίνεται σε ζώνες (κουρνιάζει σε γωνίες της πραγματικότητας). Το παραλήρημα ενδέχεται να αποτελεί συνέχεια διαφόρων εξελίξεων. Ενίοτε διαθέτει την ικανότητα να διαλευκαίνει τη ζωή του υποκειμένου, φωτίζοντας μεμιάς όλα τα περασμένα ερωτηματικά· άλλες φορές, το παραλήρημα, με μια σειρά ερμηνείες όλο και πιο σύνθετες, καταλήγει σε ένα κόσμο ερμητικό και τότε, συνιστά πράγματι μάλλον σχιζοφρένεια· άλλες φορές πάλι, το παραλήρημα

περιορίζεται

σε

ένα

είδος

παραληρηματικού

μυθιστορήματος που το υποκείμενο διαφυλάττει για λογαριασμό του, διάγοντας ένα βίο σχεδόν φυσιολογικό αλλά και τότε ακόμα, αυτή η παραφρενική κατάσταση ωθεί στην ταξινόμηση στις σχιζοφρένειες. 3. Το παραλήρημα που σχετίζεται με τους ευαίσθητους. – Με γνώμονα έναν ευαίσθητο χαρακτήρα, με ένα παρελθόν που βρίθει από διαδοχικές απογοητεύσεις, μια επιπλέον απογοήτευση αποτελεί τον σπινθήρα για να ξεσπάσει απότομα ένα παραλήρημα ομόκεντρης σχέσης

121

στην οποία το υποκείμενο αισθάνεται ότι βρίσκεται στο κέντρο των γεγονότων μέσα σε μια περιρρέουσα ατμόσφαιρα καταδίωξης και ενοχής. ΙΙΙ. – Τα άλλα μη σχιζοφρενικά και μη παρανοϊκά παραληρήματα Σε αυτή τη ομάδα κατατάσσονται τα οξεία παραληρήματα και τα χρόνια παραληρήματα. 1. Οι οξείες παραληρηματικές εκρήξεις. – Πρόκειται για οξέα παραληρήματα, δίχως οργανική αιτία, που δεν πυροδοτούνται από κάποια λήψη τοξικών ουσιών, και ενσκήπτουν σε υποκείμενα νέα σε ηλικία δίχως ψυχιατρικό ιστορικό, ύστερα από στρες, πολύ συχνά το στρες

μιας

μεταμόσχευσης.

Πρόκειται

για

ψευδαισθητικά

παραληρήματα, πολύμορφα στη θεματική τους, σε συνδυασμό με διαταραχές της διάθεσης. Η θεραπεία τους με νευροληπτικά είναι συχνά ταχεία δίχως άλλου είδους επακόλουθα. Ενυπάρχει ο κίνδυνος της υποτροπής, που εμφανίζεται στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Η διάγνωση της καλοήθειας μπορεί μόνο να εξαχθεί εκ των υστέρων, καθότι γνωρίζουμε πως το ένα τρίτο αυτών των οξέων παραληρηματικών εκρήξεων συνιστούν μία από τις πύλες εισόδου στη σχιζοφρένεια. 2. Τα παραληρήματα «post partum». – Όταν αυτά ενσκήπτουν μερικές

μέρες

μετά

από

ένα

τοκετό,

παρομοιάζουν

με

την

παραληρηματική οξεία έκρηξη και έχουν την ίδια πρόγνωση. Στην περίπτωση που ενσκήψουν καθυστερημένα, μοιάζουν περισσότερο με μια παραληρηματική μελαγχολία η οποία σε βάθος χρόνου είναι δυνατό να παρουσιάσει μια σχιζοφρενική εξέλιξη.

122

3. Η χρόνια ψευδαισθητική ψύχωση. – Πρόκειται για μια ενότητα ειδικά γαλλική, η οποία σε άλλες περιπτώσεις είναι συναφής με τη σχιζοφρένεια, και εμφανίζεται όψιμα. Η έναρξή της στο υποκείμενο σηματοδοτείται με παραπλανητικό ή βάναυσο τρόπο. Είναι δυνατό να υπάρξει ένα στρες που θα την πυροδοτήσει. Η βασική συμπτωματολογία περιστρέφεται για μεγάλο διάστημα γύρω από ένα σύνδρομο ψυχικού αυτοματισμού σε καθαρή μορφή; στην αρχή ένας μικρής εμβέλειας αυτοματισμός όπως αυτός σκιαγραφείται στις μορφές έναρξης της σχιζοφρένειας, στη συνέχεια ένας μεγάλης εμβέλειας αυτοματισμός με ψυχοαισθητηριακές ψευδαισθήσεις, τέλος ενδεχομένως να τριτώσει με αυτοματισμούς

κινητήριους

και

ευαίσθητους.

Η

εξέλιξη

προσανατολίζεται συχνά σε ένα χρόνιο παραλήρημα με θεματική μανίας καταδίωξης ή μεγαλομανίας. 4. Τα φανταστικά ή παραφρενικά παραληρήματα. – Τα χαρακτηριστικά τους διακρίνονται στα εξής: τη φανταστική όψη των παραληρηματικών θεμάτων· τη μεγαλομανία· την πρωτοκαθεδρία της μυθοπλασίας απέναντι στη φαντασία· τη διατήρηση μιας καλής προσαρμογής στην εξωτερική πραγματικότητα τόσο που τα υποκείμενα μοιάζουν

να

διάγουν,

σε

αντιπαραβολή,

μια

«διπλή

ζωή»

παραληρηματική και πραγματική· τη διατήρηση ακέραιων των γνωστικών τους ικανοτήτων. Εν τούτοις, ένας ορισμένος αριθμός από τα παραληρήματα αυτά μοιάζουν να είναι μια εξελικτική παράμετρος της σχιζοφρένειας.

123

IV. – Η διπολική ή μονοπολική Ασθένεια (ή μανιοκαταθλιπτική ψύχωση) Το κυριότερο χαρακτηριστικό αυτής της πάθησης είναι η διαλείπουσα

επέλευση

μειζόνων

καταθλιπτικών

διαταραχών

ή

μελαγχολίας καθώς και διαταραχών υπερδιέγερσης ή μανίας με ελεύθερα διαλλείματα ανάμεσα στις κρίσεις στη διάρκεια των οποίων το υποκείμενο μένει αλώβητο από κάθε παθολογία. Άλλοτε εναλλάσσονται η μελαγχολία και η μανία και τότε μιλάμε για διπολική ασθένεια. Άλλοτε υφίστανται μόνο κρίσεις μελαγχολίας και τότε μιλάμε για μονοπολική ασθένεια. Δεν υφίσταται ωστόσο εξειδικευμένη μανιακή μονοπολική μορφή. 1. Η μελαγχολία. – Εκδηλώνεται με μία ψυχοκινητήρια επιβράδυνση στο επίπεδο των κινήσεων που γίνονται αργά και αραιά, με ένα μορφασμό παγιωμένο σε μια έκφραση πόνου, με λόγια σβησμένα, μονότονα και περιορισμένα. Η διαταραχή της διάθεσης αποτυπώνεται στην ένταση του ηθικού πόνου και σε ένα είδος συναισθηματικής αναισθησίας που δίνει την εντύπωση πως το υποκείμενο είναι άδειο από κάθε συναίσθημα και αδιαφορεί για ότι το περιβάλλει. Τα μόνα συναισθήματα που εκφράζει αφορούν το αίσθημα ανικανότητας, αναξιοπρέπειας και ενοχής που το κατακλύζει, είτε όταν διογκώνει ανούσια σφάλματα, είτε όταν διατυπώνει φανταστικά σφάλματα. Παρατηρείται μια απώλεια κάθε επένδυσης, είτε πρόκειται για τέρψεις και ψυχαγωγίες που έχουν ανασταλεί πρώτες, είτε πρόκειται στη συνέχεια για την εργασία, τα οικογενειακά και κοινωνικά ενδιαφέροντα. Η σεξουαλική ζωή διακόπτεται. Η όρεξη εξαφανίζεται. Ο ύπνος διαταράσσεται βαθιά και η έγερση κυρίως είναι πολύ πρωινή. Ενυπάρχει 124

γενικά ένα μεγάλο άγχος στο υποκείμενο και προπάντων μια επιθυμία για τον θάνατο το δικό του, και μερικές φορές και αυτόν των οικείων του. Ο μείζων κίνδυνος που ελλοχεύει εδώ είναι η αυτοκτονία, και κάποιες φορές η δολοφονία του συντρόφου ή των παιδιών καθώς εκτιμά ότι δεν μπορεί να τα αφήσει στο έλεος ενός περιβάλλοντος που φαίνεται ερημικό και δεν διασφαλίζει το μέλλον. Εξυπακούεται πως μια τέτοια εικόνα απαιτεί επείγουσα νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχοντας μάλιστα το δικαίωμα σε τρίτους να παραβούν τη θέληση του υποκειμένου εάν εκφράζει μια στάση εντελώς αρνητική. Υπάρχουν διάφορες παραλλαγές σε αυτή την μελαγχολική εικόνα: η παραλυτική μελαγχολία, στην οποία η ψυχοκινητήρια επιβράδυνση είναι ακραία με ταυτόχρονη ακινησία και σιωπή· η αγχώδης μελαγχολία, με κρίσεις πανικού και άμεσο κίνδυνο αυτοκτονικής παρόρμησης· η παραληρηματική μελαγχολία με ιδέες ενοχής, καταστροφής και πένθους, ιδέες υποχονδριακές με σωματική μεταμόρφωση, ιδέες κατοχής ή κολασμού· οι μικτές καταστάσεις όπου συνυπάρχουν στην ίδια κρίση η μελαγχολία και η μανιακή υπερδιέγερση. 2. Η μανία. – Θα πρέπει να τη δούμε ως το αντίθετο της μελαγχολίας ή μάλλον ως ένα είδος φυγής από το μελαγχολικό περιβάλλον προς αναζήτηση μιας οργιώδους γιορτής. Παρατηρείται μια ψυχοκινητήρια υπερδιέγερση με κινητική ταραχή και λογοδιάρροια. Η αϋπνία

είναι

κάποτε

ολοκληρωτική.

Οι

νοητικές

διεργασίες

παροξύνονται και επιταχύνονται, είτε πρόκειται για συνειρμούς ιδεών, για τη μνήμη και τη φαντασία. Οι σκέψεις κάνουν αγώνα δρόμου, πηδούν από το ένα θέμα στο άλλο, τόσο που δεν έχουν καμία συνοχή, καθώς κάθε ιδέα και κάθε σχέδιο εγκαταλείπεται για να πάρει τη θέση του κάποιο άλλο. Το υποκείμενο εμπλουτίζει το λόγο του με λογοπαίγνια που τίθενται στην υπηρεσία μιας καυστικής ειρωνείας. Η διάθεσή του είναι 125

εξημμένη, και ταυτόχρονα νιώθει ευφορία και παντοδυναμία. Δεν αντέχει καμία αντιπαράθεση και αντιδρά ζωηρά. Η απώλεια κάθε κριτικού πνεύματος

και

των

συνηθισμένων

απαγορεύσεων

ενδέχεται

να

προκαλέσει ταραχοποιές συμπεριφορές στην οικογενειακή και κοινωνική ζωή: υπερβολικές σπατάλες, ελευθεριάζουσα συμπεριφορά· μερικές φορές μάλιστα και συμπεριφορές που άπτονται της νομιμότητας και της ιατρικής: αισχροκέρδεια, επιδειξιομανία. Ενέχεται στην κατάσταση αυτή μια δραστηριότητα παιγνιώδης, και μάλιστα επιθετική, με μια απόλυτη αδιαφορία για τις συνέπειες. Οι κυριότερες κλινικές παραλλαγές στον πίνακα αυτόν είναι: η υπομανία όπου όλα περιορίζονται σε μια διανοητική και σωματική υπερδραστηριότητα μέσα σε μια παιγνιώδη και μεγαλομανή ατμόσφαιρα· η μανιακή οργή με επιθετικό ξέσπασμα· η παραληρηματική μανία που αντλεί τη θεματική της από το αίσθημα μεγαλείου και παντοδυναμίας, και τέλος η μικτή κατάσταση. Η μανία ενέχει ανά πάσα στιγμή τον κίνδυνο να κατρακυλήσει στη μελαγχολία με αυτοκτονικές τάσεις. Η νοσοκομειακή περίθαλψη είναι για το λόγο αυτό απαραίτητη, αλλά επίσης και εξαιτίας των σοβαρών οικογενειακών και κοινωνικών αναταραχών που η διαταραχή επιφέρει μαζί με τον κίνδυνο να πλήξει τα κληρονομικά χαρακτηριστικά. 3. Η μονοπολική ασθένεια. – Στη διαταραχή αυτή, υφίστανται μόνο μελαγχολικές κρίσεις. Η πρώτη κρίση είναι δυνατό να προκληθεί σε κάθε ηλικία. Το 50% των υποκειμένων που παρουσιάζουν κρίση μελαγχολίας κινδυνεύουν να την ξαναπαρουσιάσουν. Κατά τα φαινόμενα, το 3 έως 4 τοις εκατό του πληθυσμού διατρέχει τον κίνδυνο να εμφανίσει κάποια στιγμή μια κρίση μελαγχολίας. Οι γυναίκες είναι περισσότερο επιρρεπείς να εμφανίσουν την ασθένεια από τους άντρες. Η κρίση μελαγχολίας μπορεί να προκληθεί συνεπεία ενός στρες ή να επέλθει χωρίς εμφανή 126

αιτία που θα το πυροδοτήσει. Ο γενετικός παράγοντας είναι πιθανόν να ενέχεται, αλλά αυτό δεν έχει ακόμα αποδειχθεί. Η θετική ανταπόκριση στην αντικαταθλιπτική θεραπεία της διαταραχής είναι μεγάλη εφόσον το 80% των μελαγχολικών κρίσεων θεραπεύονται σε διάστημα δύο έως τεσσάρων εβδομάδων. Η προληπτική θεραπεία δεν είναι το ίδιο αποτελεσματική παρά μόνο στην περίπτωση της διπολικής ασθένειας. 4. Η διπολική ασθένεια. – Εμφανίζεται κατά κύριο λόγο γύρω στην ηλικία των τριάντα, συχνότερα μετά από κάποιο μανιακό επεισόδιο. Τα ποσοστά επικράτησής της στο γενικό πληθυσμό είναι χαμηλότερα από εκείνα της μονοπολικής διαταραχής, τοποθετούνται ανάμεσα στο 0,5 και το 1,5 %. Εμφανίζεται το ίδιο συχνά στους άντρες και τις γυναίκες. Η κατανομή της συχνότητας εμφάνισης της μανιακής και μελαγχολικής κρίσης είναι σχεδόν ισοδύναμη, ωστόσο η απόσταση που χωρίζει δύο κρίσεις ποικίλει, μολονότι κάποιες φορές είναι αρκετά σταθερή στο ίδιο υποκείμενο. Στην παρούσα φάση, είμαστε σε θέση να διακρίνουμε μορφές της ασθένειας σε κύκλους μικρής διάρκειας με ελεύθερα διαλλείματα μερικών εβδομάδων ή μηνών και μορφές της ασθένειας σε μεγαλύτερης διάρκειας κύκλους, μερικών χρόνων. Έχει επιβεβαιωθεί πως η προέλευση της διαταραχής είναι γενετικής μορφής. Είναι δυνατόν ορισμένες κρίσεις να πυροδοτηθούν από στρες. Η ανταπόκριση της διαταραχής στην αντικαταθλιπτική θεραπεία (μελαγχολία) ή στα νευροληπτικά (μανία) είναι μεγάλη. Η προληπτική αγωγή είναι εδώ πολύ αποτελεσματική (άλατα λιθίου).

127

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Η ψυχική παθολογία αφορά το υποκείμενο εκείνο που διαμορφώνει την ατομική, οικογενειακή και πολιτιστική του ιστορία και το οποίο ζει μέσα σε ένα περίπλοκο περιβάλλον με το οποίο εναλλάσσει διαρκείς αλληλεπιδράσεις. Η μέριμνα οφείλει να αξιολογήσει στο σύνολό τους ή εν μέρει τα στοιχεία αυτά. Υφίσταται επομένως μια μεγάλη πολυμορφία στο είδος των θεραπειών, αφενός ανάλογα με το πόσο εστιάζουν το επίκεντρό τους στο άτομο, το περιβάλλον και το σύμπτωμα, αφετέρου δε ανάλογα με το θεωρητικό έρεισμα το οποίο επικαλούνται. Σύμφωνα με την, κατά το μάλλον ή ήττον, ευρεία φύση αυτής της επικέντρωσης, οι θεραπείες ανάγονται στην πρόληψη (είναι ουσιώδης), τις θεσμικές αναλήψεις ευθύνης σε μέρη όπου παρέχεται ιατρική περίθαλψη ή όχι χρησιμοποιώντας το θεσμό ως θεραπευτικό όργανο, τις οικογενειακές και ομαδικές θεραπευτικές μέριμνες, τις διάφορες ψυχοθεραπείες (η ψυχανάλυση και οι παραλλαγές της), τις θεραπείες που στοχεύουν στα συμπτώματα (χαλάρωση, συμπεριφορικές θεραπείες, ύπνωση, επανεκπαίδευση στα ενόργανα λειτουργήματα), τις τεχνικές της κοινωνο-θεραπείας, τις βιολογικές θεραπευτικές μεθόδους –πάνω απ’ όλα φαρμακευτικές– οι οποίες χρησιμοποιούν τέσσερις μεγάλες ομάδες ψυχοτρόπων προϊόντων: τα αγχολυτικά, τα αντικαταθλιπτικά, τα νευροληπτικά και τους ρυθμιστές της διάθεσης. Τα

αγχολυτικά

εκπροσωπούνται

πάνω

απ’

όλα

από

τις

βενζοδιαζεπίνες. Η αποτελεσματικότητά τους είναι μεγάλη προπάντων στο χρόνιο άγχος. Η συνταγογράφησή τους στη Γαλλία είναι καταχρηστική με ενδείξεις που καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα. Οι δόσεις 128

που χρησιμοποιούνται είναι συχνά πολύ δυνατές, οι θεραπεία μακροχρόνια.

Τα

κυριότερα

μειονεκτήματά

τους

είναι

η

φαρμακοεξάρτηση και οι διαταραχές της μνήμης. Στην αγορά έχουν ριχτεί σήμερα καινούργια μόρια με την ελπίδα να εξαλειφθούν τα μειονεκτήματα αυτά, όπως είναι για παράδειγμα οι αζαπυρόνες οι οποίες διεγείρουν τον υποδοχέα 5HT 1A. Τα ενεργά αντικαταθλιπτικά που δρουν ρυθμιστικά σε όλες τις μορφές

κατάθλιψης,

στην

ιδεοψυχαναγκαστική-καταναγκαστική

διαταραχή και στην πρόληψη των διαταραχών πανικού, ανήκουν σε πολλές οικογένειες. Η πιο παλιά είναι εκείνη των τρικυκλικών. Τα προϊόντα αυτά είναι σε αξιοθαύμαστο βαθμό αποτελεσματικά σε ότι αφορά τις σοβαρές καταθλίψεις αλλά οι δευτερογενείς επενέργειές τους είναι σημαντικές. Η πιο πρόσφατη είναι εκείνη των αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης που έχουν μεγαλύτερη ανοχή. Τα νευροληπτικά ενδείκνυνται για τις οξείες και χρόνιες ψυχώσεις καθώς και για ορισμένες καταστάσεις υπερδιέγερσης όπως είναι η μανία. Πολυάριθμες

οικογένειες

φαρμάκων

είναι

διαθέσιμες,

ενεργούν

γενικότερα σε πολλούς υποδοχείς αλλά ειδικότερα σε υποδοχείς της ντοπαμίνης. Η δράση τους συνοδεύεται από το σύνδρομο Πάρκινσον λιγότερο ή περισσότερο εμφαντικό αλλά πάντα ανεπιθύμητο, μαζί με τον κίνδυνο –σε μακροχρόνιες θεραπείες– για εμφάνιση όψιμων δυσκινησιών (αφύσικων κινήσεων) επί του παρόντος ανίατων. Έρευνες διεξάγονται για την ανακάλυψη καινούργιων μορίων δίχως νευρολογικό δείκτη. Τα προϊόντα που ενεργούν στους σεροτονινεργικούς υποδοχείς 5HT2 διαθέτουν αυτό το πλεονέκτημα και τώρα είναι σε δοκιμαστική φάση. Οι ρυθμιστές της διάθεσης είναι κυρίως αποτελεσματικοί στην πρόληψη των μανιακών και μελαγχολικών κρίσεων των διπολικών και μονοπολικών διαταραχών. Έχουν σημειώσει μία αξιόλογη πρόοδο στην

129

μέριμνα αυτής της παθολογίας

Τα τρία προϊόντα με τη μεγαλύτερη

χρήση είναι τα άλατα λιθίου, η καρμπαμαζεπίνη και η βαλπρομίδη. Τούτη η λίστα με τις ψυχιατρικές θεραπείες είναι ήδη πολύ εκτενής. Δεν εξαντλείται ωστόσο εδώ, αντίθετα, καταδεικνύει τους στόχους που πρέπει να επιτευχθούν, την απουσία μονοσήμαντης και απλοϊκής εξήγησης για τις ψυχικές διαταραχές. Είναι δυνατό οι ουσιώδεις αιτιολογικές θεραπείες να πρέπει ακόμα να αναζητηθούν. Στις μέρες μας, σε κάθε περίπτωση, οι θεραπείες πρέπει να είναι μικτές και να συνδυάζουν πολλές μεθόδους για τις σοβαρές περιπτώσεις. Αυτό, ωστόσο, δεν πρέπει να αποτελέσει αιτία για διασπορά των θεραπειών που πρέπει να ακολουθηθούν. Θα πρέπει πάντα στη βάση κάθε θεραπευτικής μεθόδου να βρίσκεται η προνομιακή θεραπευτική σχέση με τον γιατρό. Αυτή η διαπροσωπική, διαρκής, διαθέσιμη και σταθερή σχέση είναι ουσιώδης. Από τη σχέση αυτή θα εξαρτηθούν κάποιες στιγμές οι αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν αναφορικά με τις συμπληρωματικές θεραπείες και το πώς αυτές θα οργανωθούν. Στις βαριές περιπτώσεις, θα χρειαστεί ίσως ό γιατρός αυτός να είναι ψυχίατρος. Στις υπόλοιπες, το καλύτερο σημείο αναφοράς παραμένει ο παθολόγος οικογενειακός γιατρός που είναι και ο μόνος που βρίσκεται στο σταυροδρόμι των γεγονότων ανάμεσα στο υποκείμενο και την οικογένειά του, την εργασία του και το κοινωνικο-πολιτισμικό περιβάλλον όπου αυτό εξελίσσεται· είναι επίσης ο μόνος που ενδιαφέρεται εξίσου για αυτό που συμβαίνει τόσο στο σώμα του υποκειμένου όσο και στα ψυχικά του μονοπάτια.

130

ΨΥΧΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ Η οριοθέτηση των πεδίων στις ψυχώσεις και τις νευρώσεις έχει εξελιχθεί με γνώμονα τις εκάστοτε συγκυρίες της ιστορίας των ιδεών: στον 19ο αιώνα, οι νευρώσεις θεωρούνταν ασθένειες του νευρικού συστήματος, και ο όρος ψύχωση έβρισκε εφαρμογή σε κάθε ψυχική ασθένεια. Στις μέρες μας, απέναντι στη μεγάλη πολυμορφία των θεωρητικών προσεγγίσεων και την πληθώρα των προτεινόμενων θεραπειών, το παρόν εγχειρίδιο έρχεται να αντιπαραθέσει τις ψυχαναλυτικές, συμπεριφοριστικές, νευρο-βιολογικές ή ακόμα και κοινωνικο-οικογενειακές θεωρίες των νευρώσεων και των ψυχώσεων, και συγχρόνως να αναλύσει τα συμπτώματα αυτών των διαταραχών. Προκειμένου να διερωτηθούμε για το τι είναι φυσιολογικό και παθολογικό και να σκιαγραφήσουμε αποτελεσματικά τις αποκρίσεις.

Μετάφραση: ΜΑΡΙΑ ΤΩΜΑΔΑΚΗ.

131