Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα : διαχρονικές νομοθετικές ρυθμίσεις, ΕΟΠΥΥ, βελτιωτικές προτάσεις

Σχολή Κοινωνικών Επιστημών Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Διοίκηση Μονάδων Υγείας»

Θεματική Ενότητα ΔΜΥ 51 – Υπηρεσίες Υγείας / Νοσοκομείο Ιδιοτυπίες και Προκλήσεις

Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα : διαχρονικές νομοθετικές ρυθμίσεις, ΕΟΠΥΥ, βελτιωτικές προτάσεις.

Τσεβά Ευαγγελία ΣΕΠ : Α. Βαρακλιώτη Μάρτιος 2014

Πίνακας Περιεχομένων

Εισαγωγή ………………………………………………………………………...4 1. Νομοθετικές

πρωτοβουλίες

θέσπισης

πρωτοβάθμιας

φροντίδας

υγείας..........................................................................................................6 1.1. Νόμοι………………………………………………………………...……...6 2. Πρωτοβάθμιο εθνικό δίκτυο υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) αλλαγή σκοπού ΕΟΠΥΥ……………………………………………………………………………9 2.1.

Νόμος

4238/2014.................................................................................9 2.2. Βελτιωτικές προτάσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας………. …………………………………………………………..………..11 Συμπεράσματα………………………………...………………………………..13 Βιβλιογραφία……………………………………………………………………14

2

Περίληψη

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα απετέλεσε κατά καιρούς αποσπασματικό

μέρος

των

νομοθετικών

ρυθμίσεων.

Οι

νόμοι

που

διαπραγματεύτηκαν μία ολοκληρωμένη πρόταση για πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι ελάχιστοι και αυτοί δεν εφαρμόστηκαν. Αν και στην Ευρώπη η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας έχει καθιερωθεί και συνεχώς εξελίσσεται μέσα από το πρίσμα των συνεχώς

μεταβαλλόμενων

συνθηκών

(ηλικιακών,

περιβαλλοντολογικών,

οικονομικών) , αν και η σύγχρονη ιατρική στηρίζεται στην προληπτική ιατρική, στην Ελλάδα ακόμη προσπαθούμε να διαμορφώσουμε ένα σύστημα ΠΦΥ. Ο τελευταίος νόμος 4238/2014 θεσμοθετεί ένα σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας βασισμένο σε μεγάλο μέρος σε ρυθμίσεις που έχουν ήδη ψηφιστεί αλλά δεν έχουν εφαρμοστεί και δεν φαίνεται να λαμβάνει υπ’ όψιν του τις σημερινές συνθήκες. Υιοθετήθηκαν επίσης κάποιες από τις προτάσεις ειδικών και φορέων. Η διατύπωση των διατάξεων είναι γενική χωρίς τίποτε να συγκεκριμενοποιείται. Η αλλαγή του σκοπού του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)

δημιούργησε

έντονες

αντιπαραθέσεις

μεταξύ

κυβέρνησης

και

εμπλεκομένων φορέων, παρόλα αυτά η κυβέρνηση ψήφισε την αλλαγή του ΕΟΠΥΥ χωρίς να έχει αναλογιστεί τις συνέπειες, αφού η νομοθετική ρύθμιση δεν φαίνεται να στηρίζεται σε συγκεκριμένα στοιχεία.

Λέξεις κλειδιά : Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, Εθνικός οργανισμός παροχής υπηρεσιών υγείας, Ελλάδα, Νομοθεσία, Πολιτική υγείας,

3

Εισαγωγή

Το σύνολο από σώματα, πράγματα, έννοιες ή διαδικασίες που βρίσκονται σε αλληλεξάρτηση, έτσι ώστε κάθε μεταβολή στο ένα από αυτά να έχει επίδραση σε ένα ή σε όλα τα άλλα ονομάζεται σύστημα. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), αποτελεί την πρωταρχική διαδικασία στο σύστημα υγείας. Οι όποιες μεταβολές συμβαίνουν σε αυτήν έχουν άμεσο αντίκτυπο σε όλο το σύστημα υγείας. Η ΠΦΥ θεωρείται σαν «το σύστημα παροχής βασικών και ολοκληρωμένων υπηρεσιών φροντίδας υγείας σε ατομικό και οικογενειακό επίπεδο και αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής του πολίτη με το σύστημα υγείας». 1 Στις αρχές της περικλείονται δραστηριότητες που σχετίζονται με δημόσια υγεία, περιβάλλον, διατροφή, ξεφεύγοντας έτσι από το συμβατικό πλαίσιο των υπηρεσιών υγείας.2 Οι αλλαγές στο επιδημιολογικό προφίλ των ασθενών όπως λόγου χάρη, της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης, των «νόσων του πολιτισμού» συνεπάγονται την αύξηση της κατανάλωσης ξωνοσοκομειακών υπηρεσιών υγείας 2. Η οικονομική κατάσταση στην Ελλάδα σήμερα, επαναφέρει την ανάγκη για ορθολογική κατανομή των πόρων και μείωση του κόστους στο χώρο της υγείας.3 Η ασκούμενη πολιτική υγείας στρέφεται τώρα στην πρόληψη και αγωγή υγείας δηλαδή στην ΠΦΥ, η οποία κατά διαστήματα και σε βάθος χρόνων επανέρχεται στο προσκήνιο3. Η διεθνής εμπειρία θέτει στο επίκεντρο του συστήματος υγείας την ΠΦΥ, που χαρακτηρίζεται από την εγγύτητα και προσβασιμότητα. Οι μονάδες της ΠΦΥ αποτελούν κομβικό σημείο σε ένα ολοκληρωμένο σύστημα φροντίδας υγείας, λειτουργώντας σαν ένα είδος φίλτρου «gatekeeper» περιστατικών, πριν αυτά προωθηθούν στη νοσοκομειακή φροντίδα με σκοπό τον περιορισμό άσκοπων δαπανών.2

4

Σε Ευρώπη και Αμερική υπάρχει μεγάλη ετερογένεια σχετικά με την ΠΦΥ. Κοινό χαρακτηριστικό στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ο οικογενειακός γιατρός, θεσμός που στην Αγγλία λειτούργησε πριν 30 χρόνια. 4 Αξιοσημείωτος είναι ο τρόπος χρηματοδότησης της ΠΦΥ στη Γερμανία ο οποίος χαρακτηρίζεται από συμβόλαια εθνικής εμβέλειας με τις ενώσεις γιατρών, τα οποία καλύπτουν όλους τους εγκεκριμένους συμβαλλόμενους φορείς.5 Η ιδιωτική ασφάλιση στη Γερμανία είναι κυρίως διαθέσιμη

για υψηλόμισθούς.5 Αξιοσημείωτη είναι επίσης η περίπτωση της Σουηδίας, όπου στην περίπτωση που ο ασθενής απευθύνεται στα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων ο χρόνος αναμονής είναι μεγαλύτερος και η χρέωσή του υψηλότερη απ’ ότι στα κέντα υγείας. 6,7Από το Νοέμβριο του 2005 έχει εισαχθεί ο κανόνας «0-7-90-90» που σημαίνει άμεση επαφή με το σύστημα φροντίδας υγείας, επίσκεψη στο γενικό γιατρό σε 7 ημέρες, σε ειδικό μέσα σε 90 ημέρες και αναμονή μεταξύ διάγνωσης και θεραπείας όχι μεγαλύτερη των 90 ημερών.8 Η πρόταση του 21ου αιώνα για την ΠΦΥ είναι το Bellagio model που προέκυψε από την συνδιάσκεψη 24 ειδικών από Ευρώπη και Αμερική. Είναι το πλαίσιο για δημιουργία

συστήματος

με

χαρακτηριστικά

προσβασιμότητας,

συνέχειας,

προσανατολισμού τον άνθρωπο, διασφαλίζοντας τη διασύνδεση όταν απαιτείται με τους υπόλοιπους φορείς υγείας.4 Η διαδρομή της ΠΦΥ στην Ελλάδα εντάσσεται στις γενικότερες μεταρρυθμίσεις για την υγεία, μεταρρυθμίσεις που θυμίζουν το μύθο του Σίσυφου 4 (μια ατέρμονη αδιέξοδη προσπάθεια). Η Εργασία προσπαθεί α) να καταγράψει ιστορικά την νομοθεσία για την ΠΦΥ και να διακρίνει την εφαρμογή ή όχι των νόμων και τις επιπτώσεις τους β) να απαντήσει στο ερώτημα αν ο νόμος 4238/2014 μπορεί να εφαρμοστεί, που υστερεί και που υπερέχει γ) να εστιάσει στα αδύναμα σημεία του νόμου και να προτείνει βελτιώσεις.

5

1. ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΕΣ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΕΣ ΘΕΣΠΙΣΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

1.1. Νόμοι Νόμος 346/1915 9 «περί επιβλέψεως της δημοσίας υγείας», καθιερώνει κεντρική αρχή το Ιατροσυνέδριο : αρμόδιο για την επίβλεψη της υγείας σε όλο το Κράτος, γνωμοδοτεί για όλα τα θέματα που αφορούν την υγεία, προτείνει στο υπουργείο τα μέτρα που κρίνονται αναγκαία για τη διατήρηση και προαγωγή της υγείας και διεξάγει έρευνες για την διαπίστωση της κατάστασης. Στην πρωτεύουσα κάθε νομού, ιδρύεται το νομαρχιακό υγειονομικό συμβούλιο καθήκον του οποίου είναι η κατάσταση υγείας του νομού. Στο άρθρο 18 αναφέρεται η λειτουργία υγειονομικών σταθμών « προς άμυναν της χώρας από των δια της συγκοινωνίας εισβαλλουσών νόσων και προς επίβλεψιν της υγιεινής καταστάσεως των λιμένων, των πλοίων και των ταξειδιωτών». Οι υγειονόμοι είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Το άρθρο 24 «περί εμβολιαστών» αναφέρεται στην ανάγκη εμβολιασμού του πληθυσμού και διορίζεται εμβολιαστής ιατρός σε κάθε νομό. Ο παραπάνω νόμος αποτελεί εφαρμογή της ΠΦΥ με συγκροτημένη δομή και για την εποχή, ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας. Νομοθετικό διάταγμα 2592/195310 «Περί οργανώσεως της ιατρικής αντιλήψεως». Αναφέρεται η διαίρεση της χώρας σε υγειονομικές περιφέρειες και στην έδρα κάθε περιφέρειας ιδρύεται υπηρεσία που αποτελεί την περιφερειακή υπηρεσία του υπουργείου. Ιδρύονται σε απομακρυσμένες αγροτικές περιφέρειες κοινοτικοί υγειονομικοί σταθμοί. Κεντρική υγειονομική αρχή είναι το κεντρικό συμβούλιο ιατρικής αντιλήψεως. Ο νόμος του 2014 ξαναθεσμοθετεί τα παραπάνω με κάπως τροποποιημένους τίτλους. Νόμος 1278/1982.11Συνίσταται το κεντρικό συμβούλιο υγείας (ΚΕ.Σ.Υ.) με αρμοδιότητες την ευθύνη για το σχεδιασμό των γενικών στόχων και τη διαμόρφωση γενικά της εθνικής στρατηγικής στον τομέα της υγείας. Περιέχονται σε αυτό όλες οι 6

αρμοδιότητες που είχαν το ανώτατο υγειονομικό συμβούλιο και όλες οι επιμέρους επιτροπές οι σχετικές με την υγεία. Γίνεται προσπάθεια την ευθύνη για την ανάπτυξη και εφαρμογή του συστήματος υγείας να έχει μια κεντρική αρχή. «Εθνικό σύστημα υγείας».Νόμος 1397/1983.12.Όπως και στο νομοθετικό διάταγμα του 1953 η χώρα χωρίζεται και εδώ σε υγειονομικές περιφέρειες, διατηρείται το ΚΕ.Σ.Υ. και δημιουργούνται τα περιφερειακά συμβούλια υγείας (ΠΕ.Σ.Υ.) στην έδρα κάθε υγειονομικής περιφέρειας. Η περίθαλψη διακρίνεται σε εξωνοσοκομειακή (πρωτοβάθμια) που παρέχεται από τα κέντρα υγείας, τα περιφερειακά ιατρεία τους (Π.Ι.) και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων και σε νοσοκομειακή (δευτεροβάθμια) που παρέχεται από τα νοσοκομεία. Δημιουργούνται Κέντρα υγείας και Π.Ι. σε κάθε νομό. Γίνεται διάκριση των Π.Ι., σε ιατρεία που λειτουργούν ορισμένες ημέρες και ώρες και σε ιατρεία 24ώρης ετοιμότητας. Οι δαπάνες λειτουργίας των κέντρων υγείας και των Π.Ι. βαρύνουν τον προϋπολογισμό του οικείου νοσοκομείου. Ο εσωτερικός κανονισμός λειτουργίας τους αποφασίζεται από τον εκάστοτε υπουργό υγείας, ύστερα από γνωμοδότηση του ΚΕ.Σ.Υ. Σκοπός των κέντρων υγείας είναι η πλήρης παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας στο πληθυσμό της περιοχής. Οι προηγούμενες δομές των μονάδων πρωτοβάθμιας περίθαλψης καταργούνται. Καθορίζονται η οργάνωση και ο τρόπος λειτουργίας των κέντρων υγείας αστικών και μη αστικών περιοχών. Αναλύεται η διασύνδεση του κέντρου υγείας με το νοσοκομείο στο οποίο υπάγονται. Για την κάλυψη των αναγκών του κέντρου υγείας πρέπει να αποφασίσει το διοικητικό συμβούλιο του νοσοκομείου, αφού εξασφαλίσει την σύμφωνη γνώμη της επιστημονικής επιτροπής. Χρονοβόρα διαδικασία και μάλλον αναποτελεσματική. Οι υγειονομικοί σταθμοί και τα αγροτικά ιατρεία συγχωνεύονται με τα κέντρα υγείας και Π.Ι.. Παρέχεται ΠΦΥ για την ψυχιατρική περίθαλψη μέσω την κέντρων ψυχικής υγείας. Δίνονται κίνητρα (χρηματικό ποσό) στο προσωπικό των νοσοκομείων και κέντρων υγείας

που

βραβεύεται για το έργο του. Πρόκειται για ένα ολοκληρωμένο νομοθέτημα που όμως εφαρμόστηκε αποσπασματικά. 1985 νόμος 157913 «Ρυθμίσεις για την εφαρμογή και ανάπτυξη του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις», δημιουργείται το εθνικό κέντρο άμεσης βοήθειας (Ε.Κ.Α.Β.), επαναφέρεται η σύσταση των κέντρων υγείας, επαναφέρεται η συγχώνευση των αγροτικών ιατρείων και υγειονομικών σταθμών με τα κέντρα υγείας. Παρά την δημιουργία κέντρων υγείας, συστήνονται και μέσα στα νοσοκομεία μονάδες παροχής πρωτοβάθμιας περίθαλψης. 7

Νόμος 2071/199214 «Εκσυγχρονισμός και οργάνωση συστήματος υγείας». Η χώρα διαιρείται σε υγειονομικές περιφέρειες πάλι. Επανασυγκροτείται το ΚΕ.Σ.Υ. όπως και τα ΠΕ.Σ.Υ. Το άρθρο 12 με τίτλο : πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, αναφέρεται στις αρχές που διέπουν την ΠΦΥ, η παροχή της ΠΦΥ γίνεται από ειδικές μονάδες νομικών προσώπων δημοσίου ή ιδιωτικού δικαίου, σε αυτά συγκαταλέγονται και τα νοσηλευτικά ιδρύματα. Καθορίζονται οι ιδιωτικοί φορείς παροχής ΠΦΥ όπως και η σύσταση κινητών μονάδων ΠΦΥ για την κάλυψη των υγειονομικών αναγκών του ορεινού, αγροτικού και νησιωτικού πληθυσμού. Τα κέντρα υγείας μετατρέπονται (πλην των νοσηλευτικών ιδρυμάτων που λειτουργούν και σαν κέντρα υγείας) σε αποκεντρωμένες

μονάδες

ΠΦΥ,

τα

περιφερειακά

και

αγροτικά

ιατρεία

μετονομάζονται σε υγειονομικούς σταθμούς και υπάγονται απευθείας στην διεύθυνση υγείας της οικείας νομαρχίας. Επανέρχεται η διαφοροποίηση των υγειονομικών σταθμών, ανάλογα με την λειτουργία τους, σε ορισμένων ημερών και ωρών και σε 24ώρης ετοιμότητας. Οι δαπάνες των μονάδων που παρέχουν ΠΦΥ βαρύνουν την αντίστοιχη νομαρχία. Παρουσιάζεται ο σχεδιασμός, η λειτουργία και η εφαρμογή της ΠΦΥ. Αναφέρονται ο σκοπός δημιουργίας των μονάδων ΠΦΥ, η οργάνωση, η λειτουργία, η διασύνδεσή τους με τα νοσοκομεία, η ίδρυση μονάδων κατ’ οίκον νοσηλείας, η σύσταση επιτροπής σχεδιασμού αγωγής υγείας (Ε.Σ.Α.Υ.), ο καθορισμός των αρμοδιοτήτων της σε κεντρικό και νομαρχιακό επίπεδο, ο σκοπός λειτουργία και οι πόροι του Ε.Κ.Α.Β. και

η λειτουργία ιδιωτικών υπηρεσιών

επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας. Το 1994 ψηφίζεται ο νόμος 219415 «Αποκατάσταση του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις» έχουμε την επαναφορά των άρθρων για σύσταση κεντρικού συμβουλίου υγείας του ν. 1278/1982, όπως και όλων των άρθρων που αφορούν την ΠΦΥ του νόμου 1397/1983. Νόμος 2519/1997.16Το κεφάλαιο Ε’ αναφέρεται στην αναβάθμιση πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην ύπαιθρο με τη δημιουργία πολυδύναμων περιφερειακών ιατρείων. Το άρθρο 31 δίκτυα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αναφέρεται στη διαμόρφωση ενιαίου πλαισίου παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ δημιουργώντας ένα ενιαίο φορέα υγείας (Ε.Φ.Υ.). Όλες οι μονάδες ΠΦΥ συνδέονται με τα αντίστοιχα νοσοκομεία του ΕΣΥ. Σε κάθε δίκτυο προσφέρουν υπηρεσίες και οικογενειακοί γιατροί. Για την λειτουργία και την περιοχή ευθύνης κάθε δικτύου αποφασίζουν οι υπουργοί υγείας και οικονομικών με σύμφωνη γνώμη του συμβουλίου συντονισμού ενιαίας δράσης υπηρεσιών υγείας (ΣΥ.Σ.Ε.Δ.ΥΠ.Υ.). Στα δίκτυα ΠΦΥ που 8

καλύπτουν αστικές και ημιαστικές περιοχές παρέχουν υπηρεσίες οικογενειακοί γιατροί, για τις υπόλοιπες περιοχές ισχύει ο νόμος του 1983. Δίνεται το δικαίωμα ελεύθερης επιλογής οικογενειακού γιατρού στους πολίτες, με δικαίωμα αλλαγής μια φορά το χρόνο. Οι οικογενειακοί γιατροί παρέχουν υπηρεσίες στο ιατρείο τους και όταν απαιτείται και σε κατ’ οίκον επισκέψεις. Γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στην κάλυψη αναγκών των νησιών κατά τους καλοκαιρινούς μήνες και σε προβληματικές και άγονες περιοχές για την πρόσληψη γιατρών εκτός οργανικών θέσεων με μη ανανεώσιμη εξάμηνη σύμβαση. Με το Προεδρικό Διάταγμα 84/2001 η ΠΦΥ μπορεί να ασκείται από ιδιωτικούς φορείς, ιδιωτικά ιατρεία και οδοντιατρεία, ιδιωτικά διαγνωστικά

εργαστήρια

και

ιδιωτικά

εργαστήρια

φυσικής

ιατρικής

και

αποκατάστασης, όπως και από ιδιωτικές εταιρείες. Ο νόμος δεν υλοποιήθηκε. Ο Νόμος 3235/200417 είναι μια οργανωμένη προσπάθεια εφαρμογής της ΠΦΥ αναλύει το σκοπό την έννοια και το περιεχόμενο της ΠΦΥ, τις υπηρεσίες που παρέχουν ΠΦΥ (κέντρα υγείας ΕΣΥ, Π.Ι., εξωτερικά ιατρεία ΕΣΥ και μονάδες της τοπικής αυτοδιοίκησης). Εισάγει τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών στα κέντρα υγείας, στις δυσπρόσιτες περιοχές το σύστημα τηλεϊατρικής, καθορίζει τις προϋποθέσεις για την δημιουργία κέντρων υγείας, καθιερώνει τον θεσμό του οικογενειακού και προσωπικού ιατρού με δικαίωμα επιλογής του από τον πολίτη, καθορίζει το έργο του νοσηλευτή στη ΠΦΥ. Σε κάθε κέντρο υγείας εγκαθιστά πλήρη υποδομή για την τήρηση ηλεκτρονικού φακέλου και εισάγει την ηλεκτρονική κάρτα υγείας για διευκόλυνση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Η οργάνωση της ΠΦΥ γίνεται στη βάση ενός τομεοποιημένου γεωγραφικά συστήματος,

Ο νόμος δεν

εφαρμόστηκε μέχρι σήμερα.

2. ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΟ ΕΘΝΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΥΓΕΙΑΣ (Π.Ε.Δ.Υ.) ΑΛΛΑΓΗ ΣΚΟΠΟΥ ΕΟΠΥΥ

2.1. Νόμος 4238/2014 Ένας ακόμη νόμος ψηφίζεται για να θεραπεύσει τα κακώς κείμενα, όπως απ’ όλους τους εμπλεκόμενους έχει διαπιστωθεί.

9

Ο νόμος 4238/201418 που ψηφίστηκε από την Ελληνική Βουλή στις 17/2/14 κατόπιν δημόσιας διαβούλευσης και λαμβάνοντας υπ’ όψιν τις 5 προτάσεις 19.20,21,22,23 για την μεταρρύθμιση της ΠΦΥ και τον ρόλο του ΕΟΠΥΥ, στο πρώτο άρθρο του υιοθετεί τις θέσεις όλων των εμπλεκομένων μερών όσον αφορά την καθολικότητα και αποκέντρωση του συστήματος, υιοθετείται επίσης η θέση, το Π.Ε.Δ.Υ. να λειτουργεί στην οργανωτική δομή της διοίκησης υγειονομικών περιφερειών (Δ.Υ.Πε.)24. Το άρθρο 3 του νόμου αναφέρεται στις προϋποθέσεις που πρέπει να υπάρχουν για τη δημιουργία νέων κέντρων υγείας, με μια δαιδαλώδη διαδικασία αποφάσεων, χωρίς να αναφέρει τις υπάρχουσες δομές (ΕΟΠΥΥ και κέντρα υγείας) όπως έχει επισημανθεί από τις 3 προτάσεις21,22,23 και τις απόψεις των ενδιαφερομένων πλευρών. Η 24ωρη λειτουργία των δομών του Π.Ε.Δ.Υ. αναφέρεται με την αφηρημένη λέξη «δύναται» χωρίς περεταίρω διευκρινήσεις. Ορίζεται η ομάδα ειδικών που θα παρέχει ΠΦΥ. Καθιερώνεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού, ο οποίος επιφορτίζεται με την δημιουργία του ηλεκτρονικού φακέλου υγείας για κάθε πολίτη και τις κατ’ οίκον επισκέψεις, όταν κρίνεται αναγκαίο. Αναφέρεται στο δικαίωμα του πολίτη για την επιλογή οικογενειακού γιατρού (με περιορισμούς). Οι υπηρεσίες της ΠΦΥ παρέχονται τόσο από το δημόσιο όσο και από ιδιωτικούς φορείς. Δημιουργούνται κινητές μονάδες ΠΦΥ για την εξυπηρέτηση των δυσπρόσιτων περιοχών. Οι μονάδες αυτές θα ανήκουν είτε στη Δ.Υ.Πε. ή στα νοσοκομεία ή σε Ν.Π.Δ.Δ. ή σε Ο.Τ.Α. ή Ν.Π.Ι.Δ. ή σε σωματεία και εταιρείες αστικού δικαίου. Αν και ένας από τους λόγους που δημιουργήθηκε ο νόμος 4238 ήταν η ενοποίηση των υπηρεσιών, στη συγκεκριμένη περίπτωση βλέπουμε τον κατακερματισμό που υπάρχει για μόνο δομή. Πως θα μπορεί να λειτουργήσει η συγκεκριμένη δομή χωρίς επικαλύψεις ή ελλείψεις ή κατά πόσο θα είναι ποιοτικές οι παρεχόμενες υπηρεσίες, αυτό μάλλον επαφίεται στον πατριωτισμό των εργαζομένων. Ακόμη και στους προϋπολογισμούς υπάρχει διάκριση ανάμεσα με μονάδες ΠΦΥ που ανήκουν στις Δ.Υ.Πε. και σε αυτές που δεν ανήκουν. Το κεφάλαιο ρυθμίσεις σχετικά με το νέο ρόλο του ΕΟΠΥΥ αναφέρεται στον ρόλο του ΕΟΠΥΥ σαν αγοραστής υγείας, καταργώντας το διττό του ρόλο (αγοραστής και πάροχος). Οι πόροι του ΕΟΠΥΥ θα προέρχονται από τις ίδιες πηγές που ήδη ίσχυαν (ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό, συμμετοχή εργαζομένων και εργοδοτών), είσπραξη των ποσών επιστροφής (rebate) από φαρμακευτικές εταιρείες και των ποσών αυτόματης επιστροφής (clawback). Οι υποχρεώσεις που αναλαμβάνει ο ΕΟΠΥΥ σαν αγοραστής υγείας είναι να αποζημιώνει τα δημόσια και ιδιωτικά 10

νοσοκομεία, τις υπηρεσίες ΠΦΥ, τις υπηρεσίες των συμβεβλημένων ιατρών ιδιωτικών εργαστηρίων και φαρμακοποιούς. Εάν ο ΕΟΠΥΥ μπορεί να ανταπεξέλθει στις παραπάνω υποχρεώσεις του, αρκεί να δούμε τα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ του 2011, όταν υπήρξε περιορισμός των εξόδων λόγω μνημονικής υποχρέωσης. Τα έξοδα του σημερινού ΕΟΠΥΥ ανήλθαν σε 7,9 δις ευρώ, ο προϋπολογισμός του 2014 για την κάλυψη των εξόδων ανέρχεται στα 4,4 δις, εάν το παραπάνω ποσό δύναται να καλύψει τις υποχρεώσεις του ΕΟΠΥΥ είναι αμφίβολο. Στην περίπτωση αυτή οι προμηθευτές που θα αποζημιώνονται είτε και μέσω rebate ή clowback είναι οι προμηθευτές του ιδιωτικού τομέα. Τα ελλείμματα στις πληρωμές θα επιβαρύνουν το δημόσιο τομέα. Ήδη ο ΕΟΠΥΥ έχει χρέη προς τα δημόσια νοσοκομεία που ξεπερνούν το 1,1 δις ευρώ. Έτσι ο ΕΟΠΥΥ μετατρέπεται σε αγοραστή υπηρεσιών του ιδιωτικού τομέα και απλά χρησιμοποιεί τις δημόσιες δομές χωρίς να τις αποζημιώνει.25 Οι εργασιακές σχέσεις του προσωπικού των ΠΦΥ θα παραμείνουν ως έχουν. Οι διαφορετικές δηλαδή εργασιακές σχέσεις που αποτελούν σημείο τριβής μεταξύ των εργαζομένων δεν αλλάζουν. Ο Νόμος αποτελεί σε μεγάλο βαθμό επανάληψη των προηγούμενων νόμων που όμως δεν εφαρμόστηκαν ή εφαρμόστηκαν εν μέρει.

2.2. Βελτιωτικές προτάσεις για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Εξ’ αιτίας της μη εφαρμογής των κατά καιρούς νομοθετικών παρεμβάσεων η κατάσταση που επικρατεί στην ΠΦΥ είναι χαοτική. Πρώτο μέλημα για την βελτίωση της κατάστασης θα ήταν η εφαρμογή έστω του τελευταίου νόμου. Ελλείψεις ή παραλήψεις του νόμου 4238/2014 θα μπορούσαν να αποτελέσουν τα παρακάτω : α) δεν λαμβάνει υπ’ όψιν τον χάρτη υγείας3. Για να διασφαλίσει την υγεία των πολιτών μέσω της ΠΦΥ το κράτος θα πρέπει να γνωρίζει σε τι πληθυσμό αναφέρεται. Γνωρίζοντας τις περιβαλλοντολογικές συνθήκες, το πλήθος των πολιτών, την ηλικία τους, την μέχρι τώρα κατάσταση της υγείας τους θα μπορεί να προσφέρει ισότιμα σε κάθε πολίτη ολοκληρωμένη ΠΦΥ β) σε δυσπρόσιτες περιοχές, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την ηλικία των πολιτών ώστε οι υπηρεσίες της ΠΦΥ να είναι προσαρμοσμένες στις ανάγκες τους. Στις περιπτώσεις αυτές η ομάδα που θα στελεχώσει την μονάδα ΠΦΥ πρέπει να είναι πλήρεις, δηλαδή εκτός των ειδικοτήτων

11

που ο νόμος αναφέρει θα πρέπει να υπάρχει και οφθαλμίατρος (πολύ σημαντικός ειδικά για ηλικιωμένα άτομα) όπως και γυναικολόγος.26 γ) Η ανάπτυξη προγραμμάτων γενικής ιατρικής και η εκ περιτροπής μετακίνηση του προσωπικού μεταξύ μονάδων ΠΦΥ και νοσοκομείων κατά διαστήματα θα βοηθούσε στην εκπαίδευση του προσωπικού μέσω κλινικής πρακτικής. 3 δ) η δημιουργία κινήτρων στους εργαζόμενους, θα μπορούσε να συμβάλει στην στήριξη και αποδοτική εφαρμογή της ΠΦΥ. ε) ο δημόσιος χαρακτήρας των δομών της ΠΦΥ είναι απαραίτητος ειδικά στην περιφέρεια (νησιά, ορεινές περιοχές), όπου η ιδιωτική πρωτοβουλία ή δεν ανθεί, εξ αιτίας του ελάχιστου κέρδους ή μπορεί να γίνει μονοπωλιακή (μεγάλο κέρδος) με συνέπειες πολύ δυσάρεστες για τους πολίτες. στ) Η 24ώρη λειτουργία των μονάδων ΠΦΥ θεωρείται αναγκαία, τόσο σε αστικά κέντρα (ώστε να αποτρέπει την προσφυγή στα εξωτερικά ιατρεία του εφημερεύοντος νοσοκομείου)2 όσο και στην περιφέρεια που μπορεί να είναι το μόνο σημείο προσφυγής. ζ) ένας από τους λόγους που στην Ελλάδα οι υπηρεσίες απαξιώνονται, είναι η ανυπαρξία ελέγχου. Όλες οι δομές θα πρέπει να ελέγχονται κατά τακτά χρονικά διαστήματα, να υπάρχουν επιπτώσεις σε άνομες πράξεις και ο έλεγχος να γίνεται από κεντρική υπηρεσία χωρίς την συμβολή των εργαζομένων. η) η αξιοποίηση όλων των υπαρχουσών δομών και υλικών θα μπορούσε να αποτελέσει μια συνέχεια και να βελτιώσει την υπάρχουσα κατάσταση. θ) για μια ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας και για να αποκτήσουν ουσιαστική υπόσταση τα παραπάνω απαραίτητη είναι η ηλεκτρονική κάρτα υγείας, αναφέρεται από όλες τις προτάσεις τη διαβούλευση όπως και στην εισηγητική έκθεση αλλά δεν αναφέρεται στον νόμο. Τέλος η ύπαρξη μιας ανεξάρτητης αρχής επιφορτισμένης με όλες τις αρμοδιότητες για την ύπαρξη ενός συστήματος υγείας, ίσως να ήταν η αρχή έτσι ώστε να μην υπάρχει ασυνέχεια κάθε φορά που υπάρχει αλλαγή είτε στην εξουσία είτε στα πρόσωπα. Ίσως τότε να μπορούσαμε να έχουμε μια κατάσταση συνεχώς βελτιούμενη.

12

Συμπεράσματα

«Με απόφαση του υπουργού υγείας καθορίζονται….», οι μεταβολές, οι εφαρμογές όλων των νόμων αποτυπώνουν την παραπάνω φράση. Στα μέχρι και σήμερα νομοθετήματα, οι κανονισμοί, οι σχέσεις λειτουργίας, η δημιουργία ή διάλυση μονάδων υγείας, αποφασίζεται από τον υπουργό. Στην Ελλάδα κάθε φορά που αλλάζει ο υπουργός υγείας αλλάζει και το σύστημα υγείας. Τις περισσότερες φορές γίνεται ολική αλλαγή του συστήματος χωρίς να μελετηθεί το σύστημα που υπάρχει, χωρίς να γίνεται προσπάθεια έτσι ώστε να υπάρξουν βελτιωτικές αλλαγές στις προβληματικές καταστάσεις και να γκρεμίζεται μόνο το τμήμα που πάσχει και όχι όλο το οικοδόμημα. Οι εκάστοτε υπουργοί υγείας θέτοντας μεγαλεπήβολα σχέδια άλλαζαν τους νόμους για την υγεία με βαρύγδουπους τίτλους όπως : «εφαρμογή και ανάπτυξη του Εθνικού Συστήματος

Υγείας,

εκσυγχρονισμός

και

οργάνωση

συστήματος

υγείας,

αποκατάσταση του Εθνικού Συστήματος Υγείας, ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός του εθνικού συστήματος υγείας» κ.α. Εκτός από τους τίτλους καταργούσαν ή μετονόμαζαν ή επανέφεραν οργανωτικές αρχές και υπηρεσίες, που όπως φαίνεται από την ιστορική αναδρομή αρκετές από αυτές έχουν θεσμοθετηθεί από το 1915, όταν δεν μπορείς να αλλάξεις τα πράγματα αλλάζεις τις λέξεις. Μέσα σε όλες αυτές τις αλλαγές, άλλαζαν και οι θέσεις των εργαζομένων. Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας, ήξεραν πως το έργο τους δεν θα έχει συνέχεια, ο έλεγχος, αν υπήρχε, δεν θα είχε συνέχεια, ήξεραν πως σε 2, 3 χρόνια που θα αλλάξει ο υπουργός θα αλλάξουν και οι συνθήκες εργασίας τους. Δεν ήξεραν (αν και οι νόμοι ψηφίζονταν) τι θα εφαρμοστεί και τι όχι. Μέσα σε όλη αυτή τη ρευστή κατάσταση δεν μπορεί να υπάρξει «εθνικό σύστημα υγείας», μόνο αποσπασματικές κινήσεις χωρίς λύσεις. Ίσως λόγω τις οικονομικής κατάστασης αλλάξει η καθιερωμένη νοοτροπία και αρχίσουν οι ιθύνοντες να κτίζουν και να βελτιώνουν και όχι να αφήνουν μόνο σκόρπια ερείπια.

13

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Κοντιάδης, Ξ. – Σουλιώτης, Κ. (2005). Σύγχρονες προκλήσεις στην πολιτική υγείας. Αθήνα : Σάκουλα, 2005.

2.

Αδαμακίδου, Θ. – Καλοκαιρινού-Αναγνωστοπούλου, Α. (2008). Το οργανωτικό

πλαίσιο

της

πρωτοβάθμιας

φροντίδας

υγείας

στην

Ελλάδα.

Νοσηλευτική, 47(3) : 320-333. 3.

Βραχάτης, Δ. – Παπαδόπουλος, Α. (2012). Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα : δεδομένα και προοπτικές. Νοσηλευτική, 51(1) : 10-17.

4.

Σωτηριάδου, Κ. – Μαλλιαρού, Μ. – Σαράφης, Π. (2011). Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα : κατάσταση και προοπτικές. Διεπιστημονική φροντίδα υγείας (2011) τ. 3, τευχ. 4, σελ. 140-148.

5.

Τριανταφύλλου, Μαρία (2004). Συστήματα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στον ευρωπαϊκό χώρο : μια συστηματική συγκριτική ανάλυση και αξιολόγηση. Αθήνα : ΕΣΔΔ, 2004.

6.

Γιανασμίδης, Α. – Τσιαούση, Μ. (2011). Διαχρονική μελέτη του θεσμικού πλαισίου της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα (1980-2008) και η εμπειρία του βρετανικού και του σουηδικού μοντέλου. Αρχεία ελληνικής ιατρικής, 29(1) :106-115.

7.

Glenngard, Ah. (et al.) (2005). Health care systems in transition : Sweden, European observatory on health systems and policies. Copenhagen : WHO, 2005.

8.

Toth, F. (2010). Healthcare policies over the last 20 years : reforms and counter-reforms. Health policy, 95 : 82-89.

9.

Νόμος υπ’ αριθμ. 346 περί επιβλέψεως της δημόσιας υγείας. (ΦΕΚ 2/02.01.1915 τεύχος Α’). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

10.

Νομοθετικόν διάταγμα υπ’ αριθμ. 2592 περί οργανώσεως της ιατρικής αντιλήψεως. (ΦΕΚ 254/18.09.1953 τεύχος πρώτον). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

11.

Νόμος υπ αριθμ. 1278 για σύσταση κεντρικού συμβουλίου υγείας. (ΦΕΚ 105/31.08.1982 τευχός πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

12.

Νόμος υπ’ αριθμ. 1397 Εθνικό σύστημα υγείας. (ΦΕΚ 143/07.10.1983 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

14

13.

Νόμος υπ’ αριθμ. 1579 ρυθμίσεις για την εφαρμογή και ανάπτυξη του εθνικού συστήματος υγείας και άλλες διατάξεις. (ΦΕΚ 217/23.12.1986 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

14.

Νόμος υπ’ αριθμ. 2071 εκσυγχρονισμός και οργάνωση συστήματος υγείας. (ΦΕΚ 123/15.07.1992 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

15.

Νόμος υπ’ αριθμ. 2194 αποκατάσταση του εθνικού συστήματος υγείας και άλλες διατάξεις. (ΦΕΚ 34/16.03.1994 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

16.

Νόμος υπ’ αριθμ. 2519 ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός του εθνικού συστήματος υγείας, οργάνωση των υγειονομικών υπηρεσιών, ρυθμίσεις για το φάρμακο και άλλες διατάξεις. (ΦΕΚ 165/21.08.1997 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

17.

Νόμος υπ’ αριθμ. 3235 πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. (ΦΕΚ 53/18.02.2004 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

18.

Νόμος υπ’ αριθμ. 4238 πρωτοβάθμιο εθνικό δίκτυο υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και λοιπές διατάξεις. (ΦΕΚ 38/17.02.2014 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

19.

Υγεία εν δράσει : με την υποστήριξη της ομάδας δράσης για την Ελλάδα της ευρωπαϊκής επιτροπής. Αθήνα : Υπουργείο υγείας, 2013.

20.

Επιστημονική επιτροπή για την υποστήριξη της μεταρρύθμισης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (2013). Βασικά σημεία πρότασης για τη μεταρρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αθήνα : [χ. ε.], 2013.

21.

Εισήγηση Γ. Μπασκόζου στη δημόσια διαβούλευση με τους φορείς των υγειονομικών για τα κυβερνητικά σχέδια αλλαγών στην ΠΦΥ και τον ΕΟΠΥΥ. Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : http://iatroi.eu/2013/10/29/εισήγηση-γ-μπασκόζου

22.

Πρόταση της ΟΕΝΓΕ για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ). Αθήνα : ΟΕΝΓΕ, 2013.

23.

« Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και ο ρόλος του ΕΟΠΥΥ 4 βήματα για τη μεταρρύθμιση». Αθήνα : ΕΟΠΥΥ, 2013.

24.

Νόμος υπ’ αριθμ. 3329 εθνικό σύστημα υγείας και κοινωνικής αλληλεγγύης και λοιπές διατάξεις. (ΦΕΚ 81/04.04.2005 τεύχος πρώτο). Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : www.et.gr

25.

Νιάκας, Δημήτρης (2014). Ο ΕΟΠΥΥ ως αγοραστής υπηρεσιών υγείας. Με ποιους πόρους άραγε; Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : http:// www.ygeia360.gr 15

26.

Τούντας, Γιάννης (2008). Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας : υπάρχει ελπίδα; Προσβάσιμο στο διαδίκτυο : http://www.neaygeia.gr

16