askep asites

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA Nama Mahasiswa : Sofiatul Ma`fuah NIM : 122310101042 Tempat Pengkajian : Ruang Melati, Kamar 7, RS. Abdoer Rahem, Situbondo. Tanggal : 14 April 2015 I. Identitas Klien Nama : Tn. A Umur : 62 tahun Jenis : Laki-laki Kelamin Agama : Islam Pendidikan : SMA Alamat

: Desa Panji Lor, RT/RW 01/01

No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi

: 18-52-68 : Jasa supir : Kawin : 12 April 2015 : 14 April 2015 : Data dari pasien, keluarga, dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Ascites permagna 2. Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan nyeri abdomen 3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien telah mengalami penyakit nyeri abdomen sejak bulan ke Sembilan tahun 2014. Kemudian pasien melakukan rawat jalan di Rumah Sakit Abdoer Rahem selama dua minggu. Hingga akhirnya pasien masuk rumah sakit akibat nyeri yang dirasakan tidak kunjung reda, perut tegang dan membesar.

4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien memiliki riwayat hipertensi dan liver b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada obat, makanan atau plester c. Imunisasi: Pasien tidak pernah melakukan imunisasi d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien biasa makanmakanan berlemak

dan minuman berenergi saat

sedang bekerja (menyupir). Selain itu pasien juga memiliki kebiasan merokok sejak muda namun sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalu e. Obat-obat

yang

digunakan:

pasien

tidak

pernah

menggunakan obat-obatan dari warung. Pasien biasanya langsung memeriksakan ke dkter atau rumah sakit jika mengalami sakit. Pasien telah menggunakan beberapa obat seperti ondansentron. f. Riwayat penyakit keluarga: Pasien tidak memiliki anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, pancreatitis dan masalah pencernaan lain yang menimbulkan asites. Genogram:

Tn. A

Keterangan: = laki-laki

= perempuan

= garis keturunan

= laki-laki (mati)

= pasien

= garis pernikahan

= = tinggal dalam 1

= perempuan (mati)

rumah III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Pasien

selalu

memperhatikan

kesehatannya

dan

memeriksakan ke dokter atau pelayanan kesehatan jika merasakan sakit. Interpretasi :

Tn. A merupakan tipe pasien yang sadar

akan pentingnya kesehatan dan penggunaan pelayanan kesehata.

Hal

tersebut

terjadi

karena

Tn.

A

sering

berinteraksi dengan teman-temannya yang merupakan tenaga kesehatan di tempat kerjanya. Hal ini menunjukan bahwa persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien baik. 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) -

Antropometeri BB: 72 kg, TB: 170 cm = 1,7 m Interpretasi : Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien adalah sebagai berikut: IMT = BB/TB2

 72/(1,7)2 = 24,91. Hal ini menunjukkn

bahwa IMT pasien berada pada kategori normal (IMT lakilaki dewasa normal = 20,1-25,0). Namun perlu dikaji lebih lanjut apakah IMT pada saat pengkajian merupakan IMT

dari berat badan sebenarnya atau akibat penambahan cairan akibat ascites dan edema. -

Biomedical sign : Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Tn. A dengan asites antara lain: a. Serum-ascites albumin gradient (SAAG) menunjukkan kadar albumin>1,1 md/dl b. Peningkatan berat badan dari sebelum dan sesudah sakit

Interpretasi : a. Kadar albumin yang lebih dari 1,1 md/dl menunjukkan bahwa asites disebabkan oleh sirosis hepatis b. Peningkatan berat badan pasien disebabkan adanya penimbunan cairan di berbagai ruang interstitial dan rongga tubuh termasuk abdomen (asites) -

Clinical Sign : Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Tn. A antara lain: a. Perut membesar (bulging flanks) b. Distensi perut (abdominal distention) c. Sklera kekuningan (ikterus) d. Terdapat Fluid wafe e. Edema pada kaki f. Sesak napas saat berbaring g. Nyeri perut h. Peningkatan berat badan Interpretasi : Adapun interpretasi dari data klinis pada Tn. A antara lain: a. Perut membesar (bulging flanks): pembesaran perut terjadi karena kerusakan liver yang menyebabkan

penurunan

produksi

albumin.

Akibatnya

permeabilitas kapiler meningkat dan cairan plasma merembes keluar ke rungga peritoneal b. Distensi

perut (abdominal

distention): tanda

ini

disebabkan penuhnya rongga peritoneum yang terisi oleh cairan c. Sklera

kekuningan

(ikterus):

sclera

ikterik

menunjukka adanya kerusakan pada hati (sirosis hepatis pada Tn. A) d. Terdapat Fluid wafe: pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan adanya cairan di rongga peritoneal dengan memiringkan pasien dan mengetuk bagian perut yang berlawanan secara bergantian. Pada Tn. A pemeriksan fluid wave positif. e. Edema pada kaki: hal ini terjadi karena sifat cairan yang yang mengalir dari tempat yang tinggi ke rendah. Sehingga, saat terjadi ekstravasasi cairan ke ruang ekstravaskular, maka bagian bawah lah yang terlebih dahulu mengalami edema. f. Sesak napas saat berbaring: Tn. A megalami sesak napas saat berbaring. Hal ini dikarenakan cairan di rongga peritoneum yang menekan diafragma ke atas sehingga menyebabkan penurunan ekspansi paru g. Nyeri perut: nyeri perut terjadi karena hepatomegali yang

ada.

Hal

ini

dibuktikan

dengan

Tn.

A

mengeluhkan bahwa bagian perutnya yang terasa nyeri

ada

di

region

hipokondrium

kanan

yang

merupakan letak dari hati. h. Peningkatan berat badan: peningkatan berat badan terjadi karena penimbunan cairan (edema).

-

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

No Pola Nutrisi 1. Frekuensi makan 2 Porsi makan

Sebelum MRS 3-4 kali/hari 1 piring/makan

Setelah MRS 3 kali/hari 1 porsi sesuai diit makanan

3

Varian makanan

Nasi jagung, tahu,

putih, ikan tempe,

di

rumah

sakit nasi Sesuai diit makanan laut, yang

diberikan

di

telur, rumah sakit, (bubur,

sayur-sayuran, daging, sayur-sayuran, daging, gajih.

telur, dan lainnya) NB:

Makanan

diberikan yang halus untuk semakin 4 5

Nafsu makan Lain-lain

Baik -

menghindari buruknya

kondisi sirosis hepatis. Baik -

Interpretasi : nafsu makan pasien dan pemenuhan nutrisi pasien tidak begitu terganggu saat sakit. 3. Pola eliminasi: BAK: pasien dapat BAK secara rutin tiap hari -

Frekuensi

: pasien buang air kecil sebanyak lima kali per

hari -

Jumlah

: sekitar 2 liter/ 24 jam

-

Warna

: warna urin kecoklatan seperti teh

-

Bau

: aroma urin khas amoniak

-

Karakter

: pekat

-

BJ

:-

-

Alat Bantu

: pasien data berkemih melalui urogenital

tanpa menggunakan alat batu urin/ DC. -

Kemandirian :

pasien

dapat

melakukan

BAK

dengan

bantuan keluarga untuk mencapai kamar mandi. Namun dapat melakukan BAK secara mandiri -

Lain

:-

BAB: pasien dapat BAB secara rutin tiap hari -

Frekuensi: 2 kali per hari

-

Konsistensi

: feses lunak (tidak terlalu keras atau terlalu

encer) -

Warna

: kuning hingga kuning kecoklatan

-

Bau

: aroma feses khas amoniak

-

Karakter

:-

-

BJ

:-

-

Alat Bantu

: pasien tidak menggunakan alat bantu untuk

melakukan BAB. Pasien langsung melakukan BAB di kamr mandi. -

Kemandirian : pasien dapat melakukan ADL (mandi, makan, berpakaian, toletting) secara mandiri

-

Lain

:-

Interpretasi : sistem eliminasi alvi pada pasien tidak terganggu. Sedangkan

sistem

eliminasi

urin

mengalami

gangguan

ditunjukkan dengan urin yang berwarna seperti hari

Balance cairan: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 2. Pola aktivitas & latihan

……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………… c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 Makan / minum √ Toileting √ Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Oksigenasi: pasien masih bisa berapas secara manual tapa menggunka alat bantu pernaasan Fungsi kardiovaskuler:

pasien memiliki tekanan darah

130/80 dan nadinya adalah 36 derajat celcius. Terapi oksigen : pasien tidak menggunakan terapi oksigen unuk bernapas Interpretasi

: pasien tidak menggunakan terapi oksigen

karena sesak sangat dirasakan hanya sebelum tidur pada malam hari 3. Pola tidur & istirahat Durasi : pada saat belum sakit, pasien biasanya tidur siang selama 2 jam. Setelah sakit waktu tidur siang bertambah menjadi 3 jam. Sedangkan untuk waktu tidur malam, durasi waktunya sama antara sebelum dan saat sakit yakni sekitar Gangguan tidur : pasien kesulitan untuk memulai tidur karena posisi yang tidak nyaman akibat perut yang membuncit dan berisi cairan. Keadaan bangun tidur. Lain-lain : -

4 √ √ √ √

Interpretasi : pola tidur dan istirahat pasien mengalami perubahan pada saat sakit. Hal ini dikarenakan adanya bebagai faktor misal kecemasan selam hospitalisasi 4. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : pasien masih memiliki fungsi kgnitif dan memori yang baik. Fungsi dan keadaan indera : indera pasien masih dapat berfungsi dengan baik. Tidak ada gangguan di sistem penginderaan Interpretasi : memori jangka segera, pendek dan panjang pada pasien

masih baik. 5. Pola persepsi diri -

Gambaran diri: Saat ini pasien sudah menerima akan kondisi penyakit yang di deritanya, dan pasien juga mengatakan bahwa dirinya sudah pasrah akan kondisinya saat ini.

-

Identitas diri: pasien mengatakan sebagai laki-laki jika tidak bia sembu dai asitesnya akan kehilangan identitas dirinya

-

Harga diri: pasien mulai merasa tidak percaya diri jik berkumpul dengan teman-temannya karena perut yag membuncit seperti wanita hamil.

-

Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa kondisi saat ini tidak sesuai dengan yang diharapkannya.

-

Peran Diri : pasien mengatakan bersama

cucunya

karena

tdak bsa lagi bermain

penyakit

asites

yang

menyebabkan nyeri Interpretasi: pasien mengalami gangguan konsep diri terkait dengan penyakit yang dideritanya, yaitu pasien merasa terganggu akibat bentuk perut yang membuncit dan makin bertambah besar tiap rumah sakit. 6. Pola seksualitas & reproduksi -

Pola seksualitas: pasien sudah tidak melakukan aktivitas seksual sejak istrinya meninggal 1 tahun yang lalu. Fungsi

reproduksi tidak berfungsi sebagimana mestinya terkait dengan kondisi yang dialami saat ini. Interpretasi : terdapat gangguan seksualitas pasien dan perubahan pada tingkat kepuasan. 7. Pola peran & hubungan Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa melakukan perannya sebagai kakek yang baik untuk melayani anak dan cucunya. Pasien juga sedikit mengalami kesulitan berinterakasi dengan orang lain dengan kondisi perut yang membesar tersebut. Interpretasi : pasien mengalami gangguan dalam melakukan perannya dan dalam berinteraksi social. 8. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan pada awalnya mengalami stress dengan penyakit yang dideritanya, akan tetapi lama kelamaan pasien dapat menerima dengan kondisinya saat ini. Mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengurangi rasa stress yang dialami yaitu dengan cara aktivitas konstruktif (rajin berdoa pada allah, rajin beribadah, dan tawakkal pada Allah). Interpretasi: pasien menerima kondisi yang di deritanya saat ini. 9. System nilai & keyakinan Pasien mengatakan bahwa semua yang terjadi pada dirinya semuanya bersal dari tuhan, jadi pasien hanya bisa menerima dan berusaha untuk sembuh Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan pasien sangat baik

IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: lemah Tanda vital: - Tekanan Darah: 130/80 mm/Hg - Nadi : 72 x/mnt - RR : 20 x/mnt -

Suhu

: 36,5 derajat Celcius

Interpretasi

: berdasaran hasil pengkajian tanda-tanda vital

pasien dalam rentang normal dengan tekanan darah normal tinggi. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut

merata, warna rambut hitam, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala kotor, tidak ada lesi pada kulit kepala, dan tidak ada jejas 2. Mata -

Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera putih, konjungtiva Anemis, dan pasien tidak menggunakan alat bantu, pasien dapat melihat perawat dengan jelas (visus normal)

-

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mata

3. Telinga -

Inspeksi

: Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada

benjolan. -

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

4. Hidung -

Inspeksi: Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada pernapasan cuping hidung

-

Palapasi: Tidak ada nyeri tekan pada hidung

5. Mulut - Inspeksi

: Mulut kotor, mukosa bibir agak kering, tidak ada jejas,

gigi kotor karies dan kehitaman - Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada mulut 5. Leher - Inspeksi

: Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada

jejas - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher 6. Dada a. Jantung

-

Inspeksi

-

Palpasi

-

Perkusi

: Pekak

-

Auskultasi

: S1 S2 tunggal

: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya ictus cordis : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi

b. Paru-paru - Inspeksi : bentuk simetris, ekspansi paru simetris - Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi - Perkusi: Sonor - Auskultasi: Bunyi pernafasan vesikuler 7. Abdomen

-

Inspeksi: Abdomen bersih, tidak ada jejas, bentuknya membesar.

-

Auskultasi: Didapatkan bising usus 8 kali/menit.

-

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

-

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen kecuali di bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar

8. Urogenital : tidak terkaji 9. Ekstremitas a.

Ekstrimitas atas -

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan,

tidak ada jejas,

pergerakan ekstrimitas terbatas. Terpasang infis pada lengan kiri. -

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan

b. Ekstrimitas bawah -

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas. Terdapat udem di kedua kaki.

-

Palpasi: terdapat edema dengan derajat I (kedalamannya 1- 3 mm dengan waktu kembali 3 detik). Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada kaki.

10. -

Kulit dan kuku Inspeksi: Kulit warna coklat kehitaman, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, kuku sedikit panjang, tidak terdapat clubing finger

-

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kulit, turgor kulit kurang elastis, CRT < 2 detik.

11.

Keadaan lokal

Kondisi pasien saat ini lemas, bedrest dan terpasang selang infuse di tangan sebelah kiri. V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan) a. Terapi cairan yang di dapat oleh pasien yaitu: -

Flash/plabot cairan infus D5 5%

-

Flash/plabot cairan infus Natrium Clorida (7 tpm)

-

Flash/plabot cairan infus asering

b. Terapi obat-obatan -

Ranitidin 2x1 ampul, pemberian melalui intra vena (IV) bolus

-

Lasix 4x1 ampul pemberian melalui intra vena (IV) bolus

-

Hepa-Q 3x1 ampul pemberian melalui intra vena (IV) bolus

-

Spirnolakton 25 mg

-

Propanolol 2x1 pemberian melalui intra vena (IV) bolus.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium N o

Jenis pemeriksaa n

Nilai normal (rujukan) Nilai

1

Tes darah lengkap  kadar Htc

2

Tes Fungsi Hati (LFT)  kadar albumin Fungsi ginjal

3

Satua n

P: 4050 L: 4555 37-52

%

8-25

mmol/

g/L

Hasil (hari/tanggal) Ming gu, 12 April 2015

Senin, 13 April 2015

Rabu, 14 April 2015

 Pengukuran Na urin 24 jam

L

Situbondo, 15 April 2015 Pengambil Data,

(Sofiatul Ma`fuah)_ NIM 122310101042

ANALISA DATA N O 1

DATA PENUNJANG DO: terdapat edema pda kaki, penurunan Htc, perubahan TD, penambahan BB dalam waktu sangat singkat, penimbunan cairan di perut DS: pasien mengeluhkan susah bernapas saat telentang

ETIOLOGI Kelebihan volume cairan Akumulasi cairan di peritoneum

Tekanan hidrostatik kapiler meningkat Tekanan hidrostatik kapiler meningkat

MASALAH Kelebihan volume cairan

2

DO: ekspresi wajah kaku dan tegang, tampak memegangi perutnya sambil meringis. DS: menyatakan rasa nyeri pada perutnya, memegangi perut yang nyeri (bagian knan atas hingga menjalar ke tengah)

Nyeri akut Nyeri akut hepatomegali

Tekanan hidrostatik kapiler meningkat Hipertensi porta

DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas): N

Diagnosa

o 1

2

Tanggal

Tanggal

perumusan

pencapai

Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal)

14 April

Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta

14 April

2015

2015

an Target pencapaia n: 18 April 2015 Target pencapaia n: 18 April 2015

Keterang an -

-

PERENCANAAN KEPERAWATAN N O 1

DIAGNOSA Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 volume cairan dapat seimbang Dengan kriteria hasil (NOC): a. Bebas edema dan efusi b. CVP, tekanan kapiler paru, COP, dan vital sign dalam batas normal c. Bebas dari kelelahan, kecemasan dan kebingungan

INTERVENSI

RASIONAL Fluid Management 1) Perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan darah dan nadi merupakan salah manifestasi dari keadaan cairan dalam plasma 2) Edema, asites, dan krakle menunjukkan kelebihan cairan di ruang tntertitial dan ekstravaskuler 3) Edema yang masih terdapat pada ekstremitas bawah lebih ringan daripada edema yang telah sampai di rongga peritoneum/ bahkan 1) T anasarka e 4) Intake cairan yang lebih banyak n daripada output menunjukkan t banyaknya cairan yang terretensi u dalam tubuh k 5) Diuretic efektif untuk mengeluarkan a cairan yang berlebih dalam tubuh n Fluid Monitoring 1) Ketidakseimbangan cairan akan memperberat kerja jantung f sehingga beresiko gagal jantung a

NIC: Fluid Management 1) Monitor vital sign 2) Monitor indikasi retensi cairan (ada tidaknya crackle, edema, atau asites) 3) Kaji lokasi dan luas edema 4) Pertahankan catatan intake dan output cairan yang adekuat 5) Kolaborasikan pemberian diuretic sesuai instruksi Fluid Monitoring

k t o 2) r r e s 3) i k o d a r i k e t i d a k s e

dan disfungsi hati akibat tekanan vena porta hepatica yang tinggi Berat badan yang meningkat drastic menunjukkan adanya komponen penambah dalam berat badan tubuh, misal cairan Hipotensi ortostatik biasanya terjadi pada pasien yang diberikan diuretic kuat. Hal ini krena diuritik mengeluarkn cairan sehingga menurunkan volume darah.

i m b a n g a n c a i r a n ( k e l a i n a

n r e n a l , g a g a l j a n t u n g , d i s

f u n g s i h a t i , d a n s e b a g a i n y

a ) 2) M o n i t o r b e r a t b a d a n B P , H

R , d a n R R 3) M o n i t o r t e k a n a n d a

r a h o r t o s t a t i k d a n p e r u b

a h a n i r a m a j a n t u n g 2

Nyeri Setelah dilakukan berhubungan asuhan keperawatan dengan selama 3x24 pasien pembengkakan dapat merasakan (NOC): hepar yang a. Penurunan mengalami tingkat nyeri inflamasi hati (Pain level) dan bendungan

NIC: Pain management 1) Kaji nyeri meliputi lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kulaitas, dan faktor prediposisi 2) Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi, relaksasi 3) Kolaborasikan analgetik untuk

1) Untuk mengetahui sejauh mana perkembangan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya.

vena porta

b. Mengontrol nyeri redakan nyeri 4) Control lingkungan yang data (Pain control) mempengaruhi nyeri sepert c. Memperoleh pencahayaan, suhu ruangan, dan kenyamanan tingkat kebisingan (Comfort level) 5) Observasi reaksi verbal dan Kriteria Hasil: nonverbal pasien a. Mampu 6) Tingkatkan istirahat pasien mengontrol nyeri (mengetahui penyebab, etiologi, gunakan teknik nonfarmakologi untuk redakan nyeri) b. Melaporkan pengurangan nyeri c. Mampu kenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, tanda dan gejala) d. Menyatakan rasa nyaman setelah yeri berkurang

2) Klien dapat mengontrol nyeri 3) Obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan 4) Teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan 5) Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara efektif dan dapat mengurangi nyeri. 6) Kebutuhan tidur/istirahat terpenuhi dan cara untuk mengurangi nyeri.

CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA 1: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, gangguan absorpsi dan metabolisme (penurunan perfusi ginjal) WAKTU Selasa, 14 April 2015 10.45 WIB

IMPLEMENTASI 1) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV)

2) Melihat ada tidaknya tanda retensi cairan, misal: edema di kaki dan asites 3) Mengkaji lokasi dan luas edema

13.05 WIB 08.00 WIB

Rabu, 15 April 2015 (21.30 WIB)

4) Mengkaji intake dan output cairan yang adekuat 5) Melakukan kolaborasi dengan farmasis untuk pembera Kolaborasikan pemberian diuretic sesuai instruksi

1) Menentukan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (kelainan

PARAF

EVALUASI JAM: 10.50 WIB S: Pasien mengatakan bahwa perutnya keras dan membesar O: hasil TTV: (TD=130/80, HR=76, RR= 20x/menit), adanya edema paa kaki dan asites, edema hingga pada abdomen A: masalah belum teratasi P: lanjutkan monitor TTV dan edema JAM: 13.30 WIB S: pasien mengatakan sudah bisa berkemih, tapi perut masih keras O: urin pasien dapat ditampung dalam botor (dapat sekitar 2 liter) A: masalah teratasi sebagian

Kamis, 16 April 2015 (06.30 WIB)

renal, gagal jantung, disfungsi hati, dan sebagainya) 2) Mengkaji berat badan BP, HR, dan RR 3) Menanyakan adanya pusing saat duduk setelah tidur

P: lanjutkan pemberian diuretik

JAM: 06.45 S: pasien mengatakan pusing saat duduk setelah tiduran O: pasien terlihat pusing dan mengernyitkan dahi A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan pemberian diuretic hemat kalium dan KSR

DIAGNOSA 2: Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta WAKTU Selasa, 14 April 2015 09.10 WIB

IMPLEMENTASI 1) Menyakan pada pasien tentang nyeri meliputi lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kulaitas, dan faktor prediposisi 2) Mengajarkan relaksasi napas dalam untuk turunkan nyeri 3) Memodifikasi lingkungan yang data mempengaruhi nyeri sepert pencahayaan, suhu

PARAF

EVALUASI JAM: 09.25 S: pasien megatakan nyeri terletak di perut atas kanan O: klien terlihat meringis saaat di tekan pada daerah yang nyeri A: masalah nyeri akut belum

ruangan, dan tingkat kebisingan Rabu: 06.30 WIB

4) Menyiapkan pemberian Propanolol 5) Mengkaji reaksi verbal dan nonverbal pasien 6) Menganjurkan pasien istirahat

teratasi P: lanjutkan pengajaran teknik nonfarmakologi untuk redakan nyeri JAM: 06.40 S: pasien mengatakan nyeri masih belum bisa hilang, apalagi lingkungan kamar yang ramai O: ruang pasien banyak pengunjung A: masalah nyeri akut belum teratasi P: anjurkan pengunjung di kamar pasien untuk tenang.