Trauma Hepatico Ppt

TRAUMATISMO HEPÁTICO

Harold Vargas Pierola  Hospital Universitari Mútua Terrassa Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática

CASO CLÍNICO

18 años. Enfermedad Actual Accidente de tráfico TCE + pérdida de conciencia  Contusión tóraco‐abdominal

EXÁMEN FÍSICO

Examen físico: Hemodinámicamente estable TA: 120/90 FC 80

Abdomen:  Equimosis subcostal derecha Distendido Sin signos de irritación peritoneal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Analítica urgente: Hb:  Plaq:  Leu:  Creat:  TP: 

9,7 g/dl 364.000 ml  14.400 ml 1.2 mg/dl 58%

TC Abdominal Laceración hepática  S VIII, V y IV Líquido libre

¿Qué grado de lesión es? ¿Qué debemos hacer? ¿Deberíamos operarlo?

INCIDENCIA

1º : Traumatismo cerrado

2º : Traumatismo penetrante

10‐15% Mortalidad

INCIDENCIA

Garcia H, Traumatismos hepáticos, Cirugía Digestiva. 2009; IV 426, Pag 1‐7

ESTADIFICACIÓN 10 cm

I

II

10 >10 IV 50‐75% 1‐3  Segmentos

III V >75% >3 Segmentos

ALGORITMO Traumatismo abdominal  ATLS

Estabilidad hemodinámica

TA: 120/90 FC 80 Estable

Inestable

Grado IV

TC

FAST / LPD

Arteriografía

Estadificación

IQ Conservador 80% Pacientes

UCI

CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA

• • • • •

Sangrado persistente Inestabilidad hemodinámica  Politransfusión (>4 [He])  Necesidad de IQ por otra causa intrabdominal  Coleperitoneo

EVOLUCIÓN

SEM Glasgow 6 HMD inestable TA 50/30  FC 120 min

HMD TA: 120/90  FC 80

Intubación Voluven 500 ml 2u Efedrina 10 mg  2u

EVOLUCIÓN ‐ INGRESO EN UCI IQ Urg. 8º día

24 Hrs

Urg

Hb: mg/dl

Estabilización HMD Extubado

9,4

12,4

11,3

9º día

Oliguria SIRS Distensión Abd. PIA 

12,2

Líquido  Biliohemático Gram: ‐

ATB Piperazilina‐ Tazobactam TC Abdominal Abundante líquido intrabdominal No signos de sangrado activo

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Hallazgos: • 3,5 L de hemobilioperitoneo • Hematoma contenido, no sangrado activo • Lesión de vía biliar (colangiografía)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA • • • •

Lavado abdominal Colecistectomia Kehr 3 Drenajes

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

2 sem  P.O. Sd febril

4 sem  P.O.

Retirada  drenajes

Cultivos (‐)

Analítica Leu 14.330 ml PCR 133 mg/ dl

Pinzamiento Kehr  Evolución favorable Alta 37º día

EVOLUCIÓN

Colangiografía  Trans‐Kehr

Reingreso

2º Reingreso

Pinzamiento Kehr

Retirada Kehr

Sd. febril Despinzamiento Cultivo: Pseudomona aeruginosa Piperacilina‐Tazobactam iv  Ciprofloxacino v.o

Días de alta: 22

26

35

COMPLICACIONES DEL MANEJO NO QUIRÚRGICO

TEMPRANAS

INTERMEDIAS

TARDIAS

48 Hrs

7 días 

Hemorragia

Hematomas

Colección

CID

Coleperitoneo

Abscesos

Bilioma Necrosis

CONCLUSIONES

Manejo conservador en paciente  hemodinámicamente estable Tratamiento en centros especializados Tratamiento quirúrgico conservador

GRACIAS

http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monogra fias/mon_pablo.pdf http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliop ancreatica/MiguelMercado.pdf

ALGORITMO

Manejo quirúrgico  Traumatismo abdominal 

Hemorragia Mayor

Menor ‐ Electrocauterio ‐ Agentes hemostáticos No controlado

Maniobra de Pringle Ligadura selectiva de vasos

Shunt vasvular

Pack

Controlado ‐Control de daños ‐Resucitación ‐ UCI 24 Hrs Retiro pack Desbridamiento Epiploplastia

ALGORITMO Traumatismo abdominal  ATLS

Sospecha de lesión hepática Inestable

TA: 120/90 FC 80 Estable

Tc

IQ

Penetrante

Grado IV

Cerrado Conservador

CASO CLÍNICO

25 años. Sin antecedentes importantes EA:

• Alta energía

‐Traumatismo  abdominal cerrado  por Coz de caballo

• Trauma abdominal  cerrado

EXAMEN FÍSICO

EF: ‐Hemodinámicamente estable. TA: 127/87 FC 105

‐ Abdomen:  Erosión y dolor en HCD y parrilla costal  Derecha No se evidencia signos de irritación  peritoneal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Analítica urgente: Lab HUMT Hb:  Plaq:  Leu:  Creat:  TP: 

11,4 240.000 15.200 0,8 81%

Hematoma hepático grado  IV con presencia de escaso  hemoperitoneo

EVOLUCIÓN

24 hrs HMD estable

72 hrs

5º día

Discreta  anemización

7º día Inicia  ingesta  Líquida

ATB Amoxicilina – Ac clavulánico

Semi

COMPARATIVA

Caso 1

Caso 2

Mecanismo

Tráfico

Coz – Caballo

HMD

Estable

Estable

Hb Ingreso

9.4

11.4

Hb 72 hrs

9.8

Grado

IV

IV

Manejo IQ

Si 

No

DISCUSIÓN

• La mortalidad en grados  I‐III es baja,  pero aumenta de 10 a 40 % en las de  grado IV‐VI

Periodo Histórico

Porcentaje Mortalidad

Causa del Descenso

I Guerra Mundial (1914‐1918)

66%

Herida penetrante:  Laparotomía

II Guerra Mundial (1939‐1945)

45%

Técnicas quirúrgicas Trasfusiones

Guerra de Corea (1950‐1953)

25%

Mejoras en anestesia Antibióticos

Guerra de Vietnam  (1965‐1975)

9%

Resucitación intensiva

Actualidad

10‐15%

Anatomía y Fisiopatología hepática