Skill Lab Neuropediatri Blok 19-2016

MATERI SKILL LAB NEUROPEDIATRI BLOK 19 BULAN SEPTEMBER 2015

Divisi Neuropediatrik Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSMH Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 2015 Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

SKILL LAB NEUROPEDIATRI BLOK 19 REFLEKS PERKEMBANGAN, REAKSI POSTURAL DAN FUNGSI MOTORIK PADA BAYI DAN ANAK

I. PENDAHULUAN DEFINISI 1. Refleks Perkembangan:

:

Respons neuromuskuler yang diatur batang otak pada bayi cukup bulan yang bersifat stereotipik dan otomatis yang lazimnya akan menghilang selama tahun pertama kehidupan.

2. Reaksi Postural

:

Respons motorik kompleks terhadap berbagai aferen termasuk dari sendi, tendon, otot, kulit, organ dalam, mata dan telinga (auditorik dan fungsi keseimbangan) yang berupa perubahan postur batang tubuh, kepala dan ekstremitas yang spesifik dan stereotipik apabila terjadi perubahan posisi yang tertentu dan mendadak.

3. Fungsi motorik

:

Kemampuan membuat gerakan-gerakan bertujuan yang dibutuhkan dalam menyelesaikan atau menguasai tugas yang telah ditentukan.

MACAM TEHNIK 1. Pemeriksaan refleks perkembangan, terdiri dari: -

Refleks palmar grasp

-

Refleks plantar grasp

-

Refleks Galant

-

Refleks asymmetric tonic neck

-

Refleks Moro

-

Refleks Babinski

2. Pemeriksaan reaksi postural, terdiri dari: -

Reaksi traksi

-

Reaksi suspensi horizontal (ventral)

-

Reaksi suspensi vertikal

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

3. Pemeriksaan fungsi motorik. Pemeriksaan fungsi motorik, terdiri dari: - Gerakan - Kekuatan - Tonus - Refleks fisiologis - Refleks patologis - Klonus KOMPLIKASI Pemeriksaan-pemeriksaan pada skill lab ini aman untuk dilakukan, beri perhatian khusus pada: 1. Anak dengan fraktur tulang atau dislokasi sendi 2. Pada kasus radang otot, sendi atau tulang, pemeriksaan dapat mengeksaserbasi atau meningkatkan nyeri. 3. Pada anak dengan keadaan kardio respiratorik tidak stabil, peningkatan tekanan intrakranial yang berat atau kondisi sakit berat lain pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-hati. Meski demikian seluruh atau sebagian pemeriksaan tetap dapat dilakukan.

II. TUJUAN UMUM Mencapai kompetensi dalam pemeriksaan fisik neurologis pada anak sesuai kurikulum berbasis kompetensi.

III. LEARNING OBJECTIVE Setelah mengerjakan skill lab ini, mahasiswa mampu: 1.

Melakukan pemeriksaan refleks perkembangan

2.

Melakukan pemeriksaan reaksi postural

3.

Melakukan pemeriksaan fungsi motorik pada anak.

IV. RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN Waktu ( menit )

Aktivitas belajar mengajar

Keterangan

10 menit

Pendahuluan

Narasumber

30 menit

Demonstrasi

Narasumber

40 menit

Demonstrasi oleh instruktur,

Instruktur mahasiswa

mahasiswa melakukan secara Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

bergantian dibimbing instruktur 70 menit

Mahasiswa melakukan sendiri secara Mahasiswa bergantian

V. SARANA DAN ALAT YANG DIBUTUHKAN 1. Pemeriksaan refleks perkembangan dan reaksi postural tidak memerlukan peralatan khusus. 2. Untuk skrining motorik dibutuhkan mainan-mainan untuk anak yang dapat meliputi: balok, manik-manik, boneka, bunyi-bunyian (bel).

3. Pemeriksan fungsi motorik membutuhkan palu refleks.

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

V. PROSEDUR 1. Pemeriksaan Refleks Perkembangan No

Langkah

1.

Pemeriksa memperkenalkan diri kepada pasien dan orang tuanya

2.

Pada semua pemeriksaan: - Lakukan pada sisi kanan dan sisi kiri - Perhatikan apakah respon positif atau negatif, bandingkan dengan usia pasien. - Perhatikan perbedaan intensitas pada kedua sisi - Nilai tonus otot saat melakukan pemeriksaan

3.

Refleks palmar grasp - Pasien berbaring terlentang. - Pemeriksa meletakkan jari pada telapak tangan pasien - Reaksi positif apabila terjadi fleksi jari-jari, membentuk genggaman - Refleks ini semestinya menghilang pada usia enam bulan.

Palmar grasp

4.

Refleks plantar grasp - Pasien berbaring terlentang - Pemeriksa menekan jempolnya terhadap telapak kaki sedikit di bawah jari-jari kaki. - Reaksi positif apabila terjadi fleksi jari-jari kaki - Refleks ini semestinya menghilang pada usia 15 bulan

Plantar grasp 5.

Refleks Galant - Pasien berbaring terlungkup - Gores kulit pasien dari punggung ke bawah, 2-3 cm di samping prosesus

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

spinosus - Reaksi positif apabila terjadi pembengkokan trunkus, di mana bagian yang distimulasi melengkung ke dalam (konkav). - Refleks ini semestinya menghilang pada usia 4 bulan

6.

Refleks asymmetric tonic neck Pasien berbaring terlentang Kepala pasien diputar ke samping dan ditahan selama sekitar 15 detik. Reaksi positif apabila terjadi ekstensi ekstremitas pada sisi muka, sedangkan terjadi fleksi ekstremitas pada sisi belakang kepala Refleks ini menghilang pada usia 3 bulan

Asymmetric tonic neck reflex

7.

Refleks Moro - Pasien berbaring terlentang - Tangan pemeriksa diletakkan pada punggung dan leher pasien dan pelanpelan penderita diangkat. Pastikan lengan penderita bebas. - Jatuhkan tangan pemeriksa secara mendadak sebagian. - Refleks positif apabila terjadi abduksi dan diikuti fleksi ekstremitas atas, menghasilkan gerakan seperti memeluk. - Refleks ini menghilang usia enam bulan

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

7

Refleks Babinski - Pasien berbaring terlentang - Gores sisi lateral telapak kaki dari tumit hingga metatarsal jari lima - Reaksi positif apabila terjadi dorsofleksi jari I diikuti gerakan saling manjauh (fanning) jari lainnya.

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

2.

Pemeriksaan Reaksi Postural No

Langkah

1.

Pemeriksa memperkenalkan diri kepada pasien dan orang tuanya

2.

Pada semua pemeriksaan: - Perhatikan apakah respon positif atau negatif, bandingkan dengan usia pasien. - Perhatikan simetri pada kedua sisi - Nilai tonus otot saat melakukan pemeriksaan

3.

Refleks traksi -

Pasien berbaring terlentang

-

Jari telunjuk pemeriksa diletakkan pada kedua tangan pasien

-

Tarik pasien hingga terangkat membentuk sudut 45 derajat terhadap tempat tidur.

-

Pada bayi normal, kepala akan terangkat hampir paralel dengan badan yang terangkat, dan semua anggota gerak dalam keadaan fleksi.

Pada bayi

abnormal, kepala akan jatuh ke belakang dan tidak ada tahanan terhadap tarikan pada anggota gerak. -

Reaksi traksi muncul sedikit pada bayi baru lahir cukup bulan dan seharusnya sudah penuh pada usia 3-5 bulan. Reaksi ini tidak muncul pada bayi baru lahir dengan usia gestasi di bawah 33 minggu.

Refleks traksi normal pada bayi usia 6 bulan

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

4.

Reaksi traksi pada bayi baru lahir normal

Bayi dengan hipotonia berat, tidak ada respon

usia 2 hari. Nampak hanya sedikit tarikan

terhadap reaksi traksi

Suspensi horizontal (ventral) - Pasien berbaring terlungkup - Angkat pasien dengan meletakkan kedua tangan pemeriksa pada dada pasien tanpa menahan kepala dan ekstremitas bawah pasien - Pada bayi normal, pasien akan mengangkat kepala bergantian dengan fleksi ekstremitas dan dapat menahan gaya berat.

Pada bayi abnormal, kepala,

badan dan anggota gerak akan menggantung.

Bayi normal usia tiga bulan pada suspensi horizontal

Bayi dengan hipotonia,

Anak dengan palsi serebral

nampak kepala jatuh dan

tipe spastik. Nampak fleksi

ekstremitas menggantung

lengan dengan tungkai ekstensi.

5.

Suspensi vertikal Pemeriksa mengangkat pasien dalam posisi vertikal dengan meletakkan kedua tangan pada aksila pasien. Wajah pasien berhadapan dengan pemeriksa Pada bayi normal, kepala tetap berada di garis tengah dan fleksi pada semua anggota gerak menahan gaya berat

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

Bayi baru lahir normal telah

Bayi dengan hipotonia.

Pada

Bayi dengan palsi serebral tipe

memiliki

intermitten

suspensi vertikal kepala akan

spastik pada suspensi vertikal.

untuk mempertahankan kepala

jatuh ke depan, tungkai akan

Nampak ekstremitas atas fleksi

di midline dan fleksi tungkai

menggantung dan bayi dapat

secara

melawat gaya berat

selip dari tangan pemeriksa

mengepal. Kedua ekstremitas

karena

atas

upaya

bahu

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

kelemahan

otot-otot

kaku

dan

bersilangan

gunting (scissoring)

tangan

seperti

3. Pemeriksaan Fungsi Motorik No

Langkah

1.

Pemeriksa memperkenalkan diri kepada pasien dan orang tuanya

2.

Pemeriksaan fungsi motorik meliputi: gerakan, kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis dan klonus.

3.

Pemeriksaan fungsi motorik konvensional dapat dilakukan pada anak yang kooperatif, biasanya pada usia di atas enam tahun, meski dapat dilakukan dengan baik pada anak berusia lebih muda.

4.

Skrining awal terhadap kemampuan motorik - Skrining awal terhadap kemampuan motorik kasar dapat dilakukan dengan observasi: bagaimana pasien memanipulasi mainan, botol dot dan benda-benda lain di sekitarnya. Dapat terlihat apakah ada preferensi tangan, kelemahan atau asimetri anggota gerak. - Lakukan pemeriksaan dengan muka ramah dan senyum terhadap pasien - Pemeriksaan selanjutnya dapat diinkorporasikan dalam bentuk permainan. Pasien diminta melompat, awalnya dengan kedua kaki, kemudian dengan satu kami. Diminta berjalan maju dan mundur.

Untuk memeriksa ekstremitas atas pasien

dapat diminta berjabat tangan atau mencubit pemeriksa.

5.

-

Pemeriksaan fungsi motorik yang lebih konvensional seperti di bawah dapat dilakukan pada anak yang lebih besar.

-

Kekuatan otot diperiksa dan diberi nilai sesuai standar, contohnya standar Medical Research Council: 5: Kekuatan normal (dapat melawan tahanan kuat) 4: Tidak dapat mempertahankan posisi melawan tahanan sedang 3: Tidak dapat mempertahankan posisi melawan tahanan ringan 2: Tidak ada pergerakan melawan gravitasi 1: Kontraksi trace 0: Tidak ada kontraksi

6.

Pemeriksaan gerakan dan kekuatan motorik ekstremitas atas - Posisikan pasien sebagai berikut: lengan aduksi, lengan atas fleksi pada siku, pergelangan tangan menyilang di atas prosesus xiphoideus.

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

-

Dari posisi tersebut minta pasien: melakukan rotasi internal lengan, mengaduksi lengan, fleksi sendi siku, ekstensi sendi siku, pronasi lengan atas, supinasi lengan atas, dan mengekstensikan jari-jari (membuat jari-jari saling menjauh) sembari pemeriksa memberi tahanan bergradasi dalam hal kekuatan.

6.

Lakukan penilaian terhadap gerakan dan kekuatan sesuai standar di atas.

Pemeriksaan gerakan dan kekuatan motorik ekstremitas bawah, posisi I -

Posisikan pasien sebagai berikut: pasien terlentang, fleksi panggul dan lutut 90 derajat. Tangan pemeriksa menopang pasien di bawah lutut.

- Dari posisi tersebut minta pasien: melakukan fleksi tungkai atas, melakukan aduksi sendi panggul, abduksi sendi panggul, ekstensi sendi lutut dan fleksi sendi lutut sembari pemeriksa memberi tahanan bergradasi dalam hal kekuatan. - Lakukan penilaian terhadap gerakan dan kekuatan sesuai standar di atas.

7.

Pemeriksaan gerakan dan kekuatan motorik ekstremitas bawah, posisi II -

Posisikan pasien sebagai berikut: pasien terlentang dengan sendi panggul dan lutut ekstensi seperti biasa.

- Dari posisi tersebut minta pasien: melakukan dorsofleksi kaki, plantarfleksi kaki, Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

inversi kaki dan eversi kaki sembari pemeriksa memberikan tahanan bergradasi dalam hal kekuatan. - Lakukan penilaian terhadap gerakan dan kekuatan sesuai standar di atas.

8.

Pemeriksaan Tonus Otot - Untuk memeriksa tonus otot, lakukan palpasi dan pergerakan pasif ekstremitas. - Apabila ditemukan tahanan lebih tinggi dari normal pada pergerakan pasif, berarti terdapat

hipertonia.

Sebaliknya apabila ditemukan tahanan lebih rendah dari

normal, berarti terdapat hipotonia.

9.

Refleks Tendon Dalam - Refleks fisiologis paling mudah ditentukan dengan pemeriksaan refleks tendon dalam. - Refleks biceps, dilakukan dengan memukulkan palu refleks pada tendon otot biceps brachii pada posisi lengan atas menggantung bebas. Akan terjadi kontraksi otot biceps dan fleksi lengan bawah. - Refleks triceps, dilakukan dengan memukulkan palu refleks pada tendon otot triceps brachii pada posisi lengan atas menggantung bebas. Akan terjadi kontraksi otot triceps dan ekstensi lengan bawah. - Refleks patella, dilakukan dengan memukulkan palu refleks pada ligamentum patella yang terletak sedikit di bawah patella, pada posisi tungkai bawah bebas. Akan terjadi kontraksi otot quadiceps femoris dan ekstensi patella - Refleks achiles, dilakukan dengan memukulkan palu refleks pada tendon achilles saat telapak kaki pada posisi dorsofleksi. Akan terjadi kontraksi otot gastrocnemius dan soleus menyebabkan plantar fleksi kaki.

10.

Refleks Patologis -

Refleks Hoffmann Sentil kuku atau phalanx terminal pada jari tengah atau jari manis. Positif apabila terjadi fleksi phalanx terminal jempol.

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

Pemeriksaan refleks Hoffmann

- Refleks Babinski Pasien berbaring terlentang Gores sisi lateral telapak kaki dari tumit hingga metatarsal jari lima Reaksi positif apabila terjadi dorsofleksi jari I diikuti gerakan saling manjauh (fanning) jari lainnya, -

Tanda Gordon, dicetuskan dengan memencet otot betis. Positif apabila terjadi reaksi seperti pada refleks Babinski.

-

Tanda Oppenheim, dicetuskan dengan menggores bagian medial tibia ke bawah. Positif apabila terjadi reaksi seperti pada refleks Babinski.

-

Tanda Schaeffer, dicetuskan dengan memencet tendon Achilles. Positif apabila terjadi reaksi seperti pada refleks Babinski.

-

Tanda Gonda, dicetuskan dengan memfleksikan jari kaki IV dan kemudian mendadak dilepas. Positif apabila terjadi reaksi seperti pada refleks Babinski.

-

11.

Klonus -

Klonus adalah kontraksi-relaksasi otot yang ritmik, cepat dan involunter. Klonus merupakan tanda kelainan neurologis, terutama lesi upper motor neuron

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

-

Klonus pergelangan kaki dapat diperiksa dengan melakukan dorsofleksi cepat pada pergelangan kaki. Akan terjadi klonus otot-otot betis.

-

Klonus patella dapat diperiksa dengan mendorong patella ke arah kaki dengan cepat.

VII. PELAKSANAAN Lama waktu pelaksanaan

: 150 menit

Jadual pelaksanaan

: Sesuai jadual yang telah ditentukan

Tempat pelaksanaan

: Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

VIII. KASUS I Seorang bayi laki-laki, usia 5 bulan, berat badan 4 kilogram, datang dirujuk bidan dengan kecurigaan gangguan perkembangan. Lakukan evaluasi neurologis pada bayi tersebut II Dari rekam medis semalam, penderita datang dengan kejang yang disertai demam. Kejang telah berlangsung kurang lebih 20 menit di rumah, saat di rumah sakit penderita diberi diazepam tiga kali, yaitu dua kali per rektal dan satu intravena kejang belum teratasi. Kejang dapat dihentikan setelah pemberian fenitoin. Pasca kejang penderita tidak sadar. Diagnosis kerja penderita: Status epileptikus dan kejang dengan demam disertai penurunan kesadaran. Saat ini delapan jam setelah penderita dirawat, kesadaran penderita nampak membaik. Anda dapat melakukan evaluasi lebih rinci terhadap penderita.

IX. REFERENSI 1. Soetomenggolo TS. Pemeriksaan Neurologis pada Anak dan Bayi. Dalam: Soetomenggolo TS, Ismael S (penyunting). Neurologi Anak. Edisi ke-2. Balai Penerbit IDAI Jakarta 2000: hal 1-35 2. Swaiman KF. Neurologic Examination of the Older Child. Dalam:Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF (penyunting). Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practices, 5th edition. Elsevier Saunders 2012: halaman e15-32 3. Swaiman KF, Brown LW. Neurologic Examination after the Newborn Period Until 2 Years of Age. Dalam:Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF (penyunting). Swaiman's Pediatric Neurology: Principles and Practices, 5th edition. Elsevier Saunders 2012: halaman e33-42. 4. Fenichel GM.

Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 6th edition.

Saunders-Elsevier, Philadelphia 2009. 5. Anderson K. Mosby’s Medical Dictionary, 9th edition. Elsevier 2012

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015

6. Zaferiou DI. Primitive Reflexes and Postural Reactions in the Neurodevelopmental Examinations. Pediatr Neurol 2004; 31: 1 -8.

Dr. Msy Rita-neurologi anak 2015