reumatismul
July 31, 2017 | Author: Daria Nectaria | Category: N/A
Short Description
Download reumatismul ...
Description
Reumatismul cronic în
practica medicala
H. Stoia
-m^
Reumatismul cronic în practica
it Editura Medicala Bucureti
medical
ne 5«;
10G7352
Cuprinsul 11
IntTQduoere
Partea generala Definiie
1;^
Anatomie patologic Etio'logie
—
patogenie
......
....
1^^
^
16
.
Partea speciala I.
Bolile
23
reumatismale
A. Bolile reumatismale articulare i viscerale cu caracter inflamator BouillaudHSokolski 1. Boala 2. Reumatismul secundar infecios de cauz cunoscut Reuimatismu'l subacut Reumatismul palindromic
...
•
.
3.
4.
.
.
.
Hidai'troza intermitent Poliartrita reumatoid (POE) Consiideraii generale Testele pentru depistarea factorului reumatoid i a factorului lupic în iPCiE POE Tratamentul în Poliiartrita cronic evolutiv, bolile asociate i complicaiile Sponidilita anchilozant (S.A.)
Consideraii
generale
Diagnositicul difer eni al Tratamentul spondilitei
anchilopoietioe Spondilita anchilopoietic, boli asociate, complicaii
B.
Reumatismul degenerativ Noiuni igenerale
(artroze
i
sponidiloze)
.... .
.
.
Spondilozele Artrozele aparatului locomotor Reumatismul degenerativ (artroze i spondiloze), bolile asociate i complicaiile C. Reumatismul abarticular periferic cu caracter inflamator sau degenerativ (sindromul fibrozitic) .
1.
Reumatismul muscular
2.
Tendinitele
3.
Periartritele simple sau comiplicate
4.
Sindromul
umr-min
2b 23
40 51 52 52 53 53 "72
73
84 96 96 111 116 119 125 125 128 136
141
174 175 179 181 184
Pg.
S.
Boala Dupuytnen Degetul în resort Boala de Quervain Osteoporoza a'lgic rposttraumatic
9.
Algodistrofiile
5. 6.
7.
10. II.
Nevralgii
i
i
184 185 185 185 192 197
bolile asociate
nevrite
Manifestri reumatismale în alte boli reumatismale din icolagenoze 1. Manifestrile reumatismale în boli alergice 2. Manifestri 3. Manifestri reumatismale în afeciuni dismetabolice reumatismale în endocrinopatii 4. Manifestri 5. Manifestri reumatismale în ibolile de piele 6. Manifestri reumatismale în bolile de sistem i hemopatii 7. Manifestri reurmatismale în bolile neurologice i psihice 8. Manifestri i^eumatismale în osteoconidropatii 9. Manifestri reumatismale în neoplasme 10. Manifestri reumatismale în boli de origine traumatic 11. Manifesitri de tiip reumatismal în afeciunile digestive 12. Manifestri de ti(p reumatismal în afeciunile pleuro-pulmo-
218 218 225 228 233 238 243 246 250 252 255 258 259 261 262
16.
nare Relaiile dintre afeciunile reumatiismale i cardiopatii Relaiile dintre afeciunile reumatismale i nefropatii Relaiile dintre afeciunile reumatismale i parareumatismale i bolile oculare Relaiile dintre afeciunile reumatismale i bolile otorino-laringologice
264
17.
Relaiile dinitre afeciunile reumatismale
18.
Relaiile dintre imanifestriie reumatismale
19.
Manifestri de tip reumatismal în gerontologie Manifestri reumatismale în procesul muncii
.... .... .... .... .
.
.... .
13. 14. 15.
i
.
.
.
.
.
bolile stoma-
tologice
265
i
bolile gine-
cologice 20.
263
.... .
.
.
266 267 267
CoAepwaHMe Ctp.
BeejeHHe
11
05iiaH HacTB 13 13 16
OnpeAeJieHHe ITaTOJiorHqecKaH anaTOMHH 3THOJiorHfl-naToreHe3
05iiaH HacTb I.
PeBMaTHHecKHe 6ojte3HH
23
A. OSmne h BHci^epaJibHHe peBMaTHnecKHe aaSoJieBanHH peBMaTHHecKoro xapaKTepa 1.
2. MH(|)eKI];HOHHHft
peBMaTH3M, 06yCJI0BJieHHHÎt VCTaHOBJleHHHMH
npHHHHaMH
40
rioaOCTpHiî peBMaTHSM
PeBMaTHSM 3.
23 23
BoJiesHb Byâo-CoKOJiT>CKoro
IlepeMemaiomHHCfl rHApapTpoa PeBMaTOHSHHîi noJinapTpHT (xpoHHHecKHii nporpeccnpyiomHîi noJiHapTpHT) OCiiHe CBe3,eHHH TeCTfcl flJIH BLIHBJieHHR peBMaTOH^HOrO $aKTOpa H BOJIHaHOHHOrO ^aKTopa npn xpoHH^iecKOM nporpeccnp^iomeMnoJiHapTHTe. JleHGHHe npH xpoHHnecKOM nporpeccHpyiomeM noJinapTHTe XpoHHHecKHiî nporpeccHpyiomHii nojinapTpHT, coneTaHHHe 3adOJIGBaHHH H OCJIO>KHeHHH
4. AHKl.JIORHpyHDUIiHft CnOHAHJIHT (A.C.)
.
.
.
.
^HarHos
JleHGHHe npn aHKHJio3HpyiomeM cnoHjHJiHTe AHKHJI0n03THHeCKHfi[ CHOHHHJIHT, COHGTaHHHe OCJIOÎKHGHHH
3a60JIGBaHHfl H OCnOHiHGHHH
53 72 73
84
8a60JIGBaHHfl,
119
B. 3GrGHGpaTHBHHttpeBMaTH3M (apTp03HHCnOH3iHJI03Ll) 06mHG CBejeHHH
CnoHAHnoBH ApTpo3H jioKOMOTopHoro annapaxa JcrGHGpaTHBHHH pGBMaTH3M (apTp03H H
53
96 96 111 116
,
OSiiHe CBeAeHHH J]|H(|)$epeHiHajibHHM[
51 52 52
125 125 128
136 CnOHfliIlJI03U),
CO^GTaHHMG 141
Crp.
C. nepM$epHqecKHtt,HecycTaBHoftpeBMaTH3M
174
1.
MumeHHLitt peBMaTMSM
2.
TeHAHHHTU
179
3.
IIpocTue HjiH ocjiowHeHHMe nepaapxpHTH CHHjpoM njie^o-pyna BojieaHb JioniOHTpeHa
181
184 184
6.
,,BJiOKaAa najibua"
18 5
7.
BoJiesHb
8.
IIocjieTpaBMaTHiiecKHii aJirHqecKHtt ocTeonopo3
4. 5.
175
Xe KapBHHa
9. AjiroAHCTpo(|)HH
185
185
H co^ieTaHHHe 3a6oJieBaHHH
192
10. HeBpajirHH m HeBpHTti II.
197
PeBMaTHqecKHe HBJieHHH npM Apyrnx 6one8HHx 1. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH KOJiJiareHoaax 2 PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn aJiJieprH^ecKHx 3a6 oJieBaHHHX 3. PeBMaTHHecKHe HBJienHH npn flHCMeTadoJiHnecKHx 3a6oJieBa.
.
.
HHHX
218 225
228
PeBMaxHHecKHe HBJieHHnnpH anjoKpHHonaTHHx 5. PeBMaTHqeCKHe HBJieHHH 11 pH KOÎKHBIX 60Jie3HHX 6. PeBMaxHqecKHe HBJienHH npn CHCxeMHiJx saSoJieBaHHHx h npn reMonaTMHX 7. PeBMaTHHeCKHe HBJieHHH npn HCHXHHecKHXsaSoJieBaHHHx. 8. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn ocTeoxoH^poHaTHHx 9. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH HeBoo6pa30BaHHHx 10. PeBMaxHHecKHe hbjichhh npH 3a6oJieBaHHHx TpaBMaTnqecicoro npoHcxoH^AeHHH. 11. PsBMaTHHecKHe HBJieHHH npH saCoJieBaHHHX HHmeBapHTeJlbHOro TpaKTa 12. HBJieHHH peBMaxHqecKoro THna npn 3a6oJieBaHHHx jiernoro 4.
.
.
.
H HJiespH
233 238 243
246 250
252
255 258 259
13.
OxHomeHHH Mew^y peBMaTH^iecKHMH SoJiesHHMH h KapjHo-
14.
OTHomeHHH Mewjiy peBMaTHHecKHMH sadojieBaHHHMH h He$po-
naTHHMH.
218
.
.
.
261
\
naxHHMH
262
15.
OTHomeHHH MeHtjy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH, napapen-
16.
OxHomeHHH MeHtjy peBMaxnqecKHMH 3a6oJieBaHHHMH h
MaTHqeCKHMH 3a60JieBaHHHMH H rJia3HHMH 60Jie3HHMH
....
263
oxo-
pHHo-JiapHHroJiorHHecKHMH3a6oJieBaHHHMH OxHoiueHHH Mewffy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH ii cxoMaXOJlOrHHeCKHMH SoJieSHHMH 18. OxHOmeHHH Mem^y peBMaXHHeCKHMH HBJieHIIHMH H rHIieHOJIO-
264
17.
265
THiieCKHMH 60Jie3HHMH
266
19. HBJieHHH peBMaxHHecKoro
267
XHna B repoHxojrorHH 20. PeBMaxHqecKHe HBjienHH b npoiecce xpy^a
267
Contents Page
^^
Introduction
General Part Definition
.
.
.
.
•
•
.
^^
•
^^
Morbid Anatomy
—^Pathogeny
1®
Aetioloigy
Special Part I.
Rheumatismal
23
iDiseases
A. Articular and Visceral iDiseases of an Inflamatory Nature 1. RheumatiiC fover (Bouillaud Sokolski's disease) 2 iSecondary Intfectiouis Rheumatism of Known Origin
.... .
.
Subacute Rheumatism PalindromLc (Recurrent) Rheumatism Intermittent Hydrarthrosis 3. Rheumatoiid Arthritis (RA) General Considerations Tests for Detecting the Rheumatoiid Factor and the Lupus Factor in RA iThe Treatment of RA RheumatoLd Arthritiis, Associated Diseases anid Comiplications 4. Ankylosing Spondyli'tis (AS) General Considerations Differential Diagnosis Treatment of Ankylopoietic Spondylitis Ankylopoietic Spondylitis, Associated Diseases, Comjplications B. Degenerative Rheumatism {Arthroses and Spondyloses) General iNotions The Spondyloses Arthroses of the Loooimoto,r System Degenerative Rheumatism (Arthroses and Sponldyloses), Associated Diseases and Complications
....... ....
.
,
.
.
.
.
.
Rheumatism Mu&cular Rheumatism
C. Peripheral Abarticular 1.
2. 3.
Tendinitis Simple or Comiplicated Periarthritis
23
23
40 51 52 52
53 53 72 73 84
96 96 111 116 119
125 125 128 136 141
174 175 179 181
Page
4. 5.
6. 7. 8.
9.
10. II.
184
The ShouLdier-Hand Synidrome Dupuytren's Disease The „sprinig" Fimger De Quervain's Disease Posttraumatic Al^ic Ost-eoporosis Algodystro(phies and Associated Diseases Neuralgia and Neuritis
184 185 185
.... ... ....
Rheumatic Maniifestationis in other Diseases 1. Rheumatismal Manifetstations in CoUagen Diseases 2. Rheumatismal Manilfestations in Allergic Diseases 3. Rheumatisonal Manifestaie ns in Dysmeitabolic Diseases 4. Rheuinatismal Manilfestations in Endocrine Diseases 5. Rheumatismal Manifestations in Skin Diseases Manifestations in Systemic and Blood 6. Rheumatismal .
9.
10.
11. 12.
13.
14.
197
218
.
.
218
.
225
.
228
.
.
233
.
.
238 243
Rheumatismal Manifestations in Neurological and Psyohic 246
Diseases 8.
192
.
Diseases 7.
185
Rheuma/tismal Manifestations in Osteoohondroipathies Rheumatismal Manifestations in Neoplasms Rheumatismal Manifestations in Diseases of Traumatic
250 252
Origin
255 258
.
.
.
.
.
.
Manifestations of Rheumatic type in Digestive Diseases Manifestations of Rheumatic Type in Pleuro^Pulmonary Diseases The Relations Between Rheumatismal Diseases and Cardiopathies Relationships Between Rheumatismal Diseases and Kidney Diseases .
15.
Relationships Between Rheumatismal and Pararheumatismal Affections and Eye Diseases
16.
Relationships Between Rheumatismal Affections and Diseases
259 261
262 263
ENT 264
Relationships iBetween Rheumatismal Affections and Stomatological Diseases 18 Relationships Betw^een Rheumatismal Manifestations and Gynaecologiical Diseases 19. Manifestations of a Rheumatismal Type in Gerontology 17.
20.
Rheumatsimal Manifestations in the Prooess of Work
.
265 266
267 267
:
Introducere
fa
Lucrarea de nu este un tratat de reumatologie, ci un ghid reumatologie, oare va servi medicului poat ajunge la un diagnostic precis i un tratament adecvat.
s
ar
i în Exist numeroase tratate de reumatologie în strintate. Colegiul Editurii medicale, inînd seama de necesitile terenului, ne-a solicitat elaborarea unei lucrri care trateze problemele reumatismului cronic în practica medical.
s
Plecînd
de
astzi,
c
orice
stadiile acute sau subacute nefiind decît
vom expune toate formele de reumai abarticulare, insistînd mai cronice i latente.
degenerative
inflamatoare,
tism,
admis unanim
premisa,
la
reumatism este cronic, manifestri trectoare, ales asupra formelor
Schema lucrrii noastre
i
este
dup
conceput
clasificarea
elaborat de „Comisia superioar a reumiatismului" a Academiei R.P.R. i Ministerului
bolilor
reumatice
Sntii i i
reumatic,
tip
Prevederilor Sociale, din
unul dintre noi I.
de
2. IV.
1963, la care a lucrat
:
Boli reumatismale
A. Articulare i viscerale cu caracter inflamator : 1) reumatismul Bouillaud-Sokolski reumatismul secundar infec2) ios de cauz cunoscut 3) poliartrita cronic evolutiv (poliartrita reumatoid ) 4) spondilita anchilozant (pelvispondilita). ;
;
;
B. Articulare cu caracter degenerativ
:
1)
atroze-poliartroze
;
2) spondiloza.
C. Abarticulare periferice cu caracter inflamator sau degenerativ : 1) mialgii 2) miozite 3) tendinite 4) tendosinovite ;
5) bursite
;
6) periartrite
;
;
7)
;
;
nevralgii-nevrite. 11
:
II.
Manifestri de
tip
reumatic în alte boli
afeciuni dismetabolice colagenoze 3) 1) Alergoze 2) endocrinopatii 6) boli de sistem i hemopatii 5) psoriazis 10) boli 8) osteocondropatii 9) neoplazii 7) boli neurologice de origine traumatic; 11) boii de origine psihic etc. Aceast clasificaie ine seama atît de tradiia colii romîneti, cît i de nomenclatura acceptat de ,,Liga internaional contra reumatismului". Ea constituie în acelai timp i o unificare de nomenclatur pentru medicii practicieni. Vom începe expunerea noastr cu generaliti asupra reumatismului cronic, cuprinzînd definiia reumatismului anatomia patologic etiopatogenia examenul unui reumatic. în partea special, fiecare subcapitol începe cu consideraii generale asupra afeciunii, care urmeaz o observa;
;
4)
;
;
;
;
;
;
;
:
;
;
;
dup
ie clinic sumar expus. Afeciunile reumatice vor
fi
însoite
de exemplificri de
cazuri clinice personale.
Pe cazurile descrise se vor face consideraii practice asupra afeciunii respective, insistînd asupra diagnosticului i tratamentului. Vom ine seama în conduita terapeutic de forma afeciunii reumatice, de stadiul bolii i de starea de reactivitate a bolnavului. Fiecare expunere va relata i asupra bolilor frecvent înla reumatici i se va termina cu concluzii practice cli-
tîlnite
nico-terapeutice.
Fiecare capitol va conine radiografii personale
i
schie.
Lucrarea noastr va privi nu numai afeciunea reumatic, reumaticul în complexul su, pornind de la datele practice furnizate de examenul clinic al bolnavului. ci
i
arfea
general Definîjie
Prin reumatism înelegem o serie de afeciuni, localizate mezenchim, în special în aparatul locomotor i caI^dio-vascular, avînd multipli factori etiologici, o evoluie cronic cu pus^euri acute sau subacute i recidivante, care nu ajung niciodat la supuraie i care sînt influenate de factorii climatici. Evoluia i formele clinice ale reumatismului sînt în legtoate tur cu macroorganismul, microorganismul i mediul coordonate de scoara cerebral. în
—
Anatomie pafologic Afeciunile reumatismale intereseaz esutul conjunctiv, mai
i
ales al aparatului locomotor
Aparatul locomotor
este
cardio-vascular.
format din articulaii,
muchi i
tendoane. diartroze (sau articulaii Articulaiile pot fi împrite în pe oare le întîlnim la membrele superioare i infeamfiartroze sau articulaii semimobile (articulaiile rioare sinartroze sau articulaii fixe, imodintre corpurile vertebrale) :
mobile), ;
;
bile
(aa cum
sînt suturile craniene).
Coloana vertebral posed articulaiile dintre corpurile vertebrale (prin intermediul discurilor intervertebrale), articulaiile interapofizare i articulaiile interspinoase. Discul intervertebral este format din dou pri inelul fibros, în lamele cruia ptrunde esut vasculoconjunctiv i nucleul pulpos, format dintr-o substan gelatinoas, coninînd printre altele i acidul hia:
luronic. 13
în general o articulaie este alctuit din extremiti osoase, capsul i ligamente. Extremitile osoase, acoperite de cartilaj, ader prin benzi
cartilaje, sinovial,
fibroase.
c
osul este alctuit dinîn privina structurii osoase notm proteic fibroas, la nivelul creia au loc depuneri de sruri, din substane minerale i ap. Matricea sau ptura osteoid, produs de osteoblati, conine mucopolizaharizi, dintre care cel mai important este acidul condroitinsulfuric. Substanele minerale sînt reprezentate de tr-o matrice
srurile fosfocalcice. osos se afl într-o continu transformare. în sisteosos se gsete depozitat 99% din calciul întregului organism. Calciul este în continu micare în organism, gsindu-se sub form de calciu coloidal, ionizat i neionizat. circuite în metabolismul calciului exist 1) circuitul exogen, prin intermediul cruia calciul din intestin este depus calciul ajuns în pe scheletul osos cu ajutorul vitaminei D2 scheletul osos se depune pe traveele din matricea osoas 2) circuitul endogen, prin intermediul cruia calciul trece de pe lamele osoase vechi pe lamele osoase noi, iar calciul ionic merge ctre lichidul extracelular, meninînd calcemia în limite con11 mg%) i asigurînd membranelor celulare cantitastante (9 tea necesar pentru schimburile ionice ale calciului. Reglarea metabolismului calcic în organism este sulb dependena mai multor factori, printre care paratiroida joac un rol deosebit. Exist o legtur strîns între metabolismul protidic i cel mineral din sistemul osos, precum i între cantitatea de esut
esutul
mul
dou
:
;
;
—
osteoid i calciu. în procesul de osteoporoz, osul este srac în esut osteoid, iar calciuria este mrit. în osteomalacie i în boala Paget, esutul osteoid este în exces, iar eliminrile de calciu sînt micorate prin caren calcic. diminuarea srurilor minerale duce la osteoRezult deci malacie, iar micorarea esutului osteoid duce la osteoporoz. Tulburrile mineralo-proteinice din organism duc la osteo-
c
patii
de
caren *i
osteoliz.
acoper extremitile osoase este srac în vase. Din punct de vedere chimic, cartilajul este format din^ condroiCartilajul
;
tinsulfai. Hrnirea cartilajului în partea superficial se face prin lichidul sinovial i prin vilozitile sinoviale, iar în partea profund iprin intermediul sistemului haversian osos. Cartilajul este insuficient hrnit este primul supus degenerrii, pentru i îi lipsete proprietatea de a se reface. Leziunile cartilaginoase se produc în afeciunile inflamatoare, prin intermediul vaselor
c
14
de neoformaie ale vilozitilor sinoviale care contribuie la necrozarea cartilajului (panus), iar în artroze prin uzur. în unele artroze se constat prezena unor fibrocartilaje articulare marginale, formate din esut conjunctivo-tendinos i impregnate de calciu i fiibre elastice. Meniscurile i fibrocartilajele
articulare protejeaz articulaiile atît la exterior, cît i astfel, meniscurile le întîlnim în interiorul articugenunchiului, iar fibrocartilajele (bureleii marginali)
în interior
laiei
;
înconjur articulaia umrului.
nu are Sinoviala articular are o structur conjunctiv în interiorul sinovialei întîlnim franjuri conjunctivo- vasculare (viloziti sinoviale). Sinoviala poate prezenta tipul fibros, tipul adipos i tipul areolar. trei tipuri anatomice Primele dou tipuri (fibros i adipos) predispun mai mult la leziuni degenerative, pe cînd tipul areolar (bine vascularizat, cu viloziti numeroase) predispune mai ales la artrite. ;
epiteliu propriu.
:
Capsula articular este format din esut fibros i un esut nervos bogat, care explic sensibilitatea ei deosebit ori de cîte ori este interesat într-un proces inflamator, degenerativ sau traumatic.
capsul i sinoviala exist un esut subsinovial acesta „dermul" articulaiei, bine vascjilarizat aici începe totdea-
între este
;
;
una procesul patologic reumatic. Lichidul sinovial, bogat în substane proteice, conine acid hialuronic. El servete la hrnirea cartilajului articular i la lubrefierea suprafeelor articulare.
Tulburrile de permeabilitate capilar stau la baza bolilor reumatismale. Permeabilitatea capilar asigur schimburile metabolice dintre sînge i parenchimul organelor. Capilarele sanguine, împreun cu substana fundamental a esutului colagen, formeaz un sistem funcional unitar. Endoteliul capilar este aezat pe un strat de substan fundamental, format de mucopolizaharizi aceasta formeaz membrana bazal capilar de schimb. Endoteliul capilar împreun cu membrana bazal i adventicea formeaz bariera hematoparenchimatoas. ;
în procesele infecioase reumatismale, toxinele microbiene peretelui capilar. Leziunile artrozice reumatismale au la baz fenomene anoxice, legate de procesele de arterioscleroz.
acioneaz asupra
Procesul de permeabilitate vascular este reglat de factori umorali i de factori nervoi. Reilly a demonstrat fibrele nervoase pot transmite la distan aciunea lor trofic, iar coala sovietic consider bolile reumatismale sînt boli de sistem cu o patogenie infectoneurogen sau neuroalergic, în care tul-
c
c
15
burrile neuro-umorale influeneaz în mod 'd€osebit reactivitatea imunologic. Leziunile histopatologice intereseaz substana fundamental în compoziia creia se gsesc mucopolizaharizi (în special acidul hialuronic i condroitinsulfuric) i glicoproteide. în condiii normale, moleculele mari de mucopolizaharizi atunci crete vîscozitatea se unesc între ele, polimerizîndu-se ;
substanei fundamentale. în stri patologice, viscozitatea scade, iar substana fundamental se depolimerizeaz. Depolimerizarea se realizeaz prin intermediul unei enzime hialuronidaza streptococic care, sczînd viscozitatea substanei fundamentale din pereii vasculari, las ptrund în vase diferitele substane toxice etc. Hialuronidaza a fost numit pentru acest motiv i ,, factor de
—
—
s
difuziune". în afeciunile reumatismale, substana
fundamental poate degenera. Putem avea degenerescent mucoid, fibrinoid, ne-
croz fibrinoid i degenerescent amiloid. Leziunea fundamental în afeciunile reumatismale
este
degenerescenta fibrinoid. Histopatologic, în evoluia afeciunilor reumatismale se pot descrie trei stadii stadiul exsudativo-degenerativ care corespunde clinic formelor acute stadiul granulomatos-productiv i stadiul scleros, care corespunde formelor cronice i anchilozante. :
;
Am îi
c
în anumite condiii, substana fundamental viscozitatea prin depolimerizare. Astfel, hidar-
amintit
micoreaz
troza este expresia depolimerizrii substanei fundamentale din lichidul sinovial. seros, în condiii patologice, lichidul sinovial poate fi serofibrinos, fibrino-leucocitar i purulent. Leziunile degenerative încep în formaiunile articulare deficitare sub raport nutritiv (cartilajul i discul). :
Efiologie-patogenîe Reumatismul în general recunoate existena a dou grupe de cauze externe i interne. Printre cauzele externe putem enumera infecii generale, infecii de focar, infecii catarale, stri careniale i metabolice, factori climatici (temperatur, umiditate, presiune atmosferic, cîmp electric), condiii de via (locuin, alimentaie, îmbrcminte), condiii de munc (frig, umiditate, cureni de aer). Printre cauzele interne, în afar de particularitile terenului, care explic aa-zisa „diatez alergic" sau „artritic", amintim tulburrile endocrine (gonade, tiroid, paratiroid, hipofiz) i tulburrile nervoase. :
:
16
Formele de manifestare ale afeciunilor reumatismale au sexul i vîrsta. în ceea ce privete sexul
contingen cu
amintim
c
spondilita anchilo-
poietic este mai frecvent la brbaii tineri, iar poliartrita cronic evolutiv la femei. în ceea ce privete \Hîrsta, boala Bouillaud-Sokolski apare mai frecvent între 10 i 15 ani, spondilita anchilopoietic între 20 i 40 de ani, iar reumatismul degenerativ între 50 i 70 de ani.
Dup
am
ce
mod sumar anatomia patologic i
expus în
s
schim moetiopatogenia afeciunilor reumatismale trebuie dalitatea fixrii unui diagnostic precoce i a unui tratament adecvat formei corespunztoare de reumatism. Fixarea diagnosticului de reumatism implic un examen clinic, radiologie i de laborator. Examenul
clinic
privete
organismul
în
totalitate,
insis-
tîndu-se cu deosebire asupra aparatului locomotor. Se începe cu interogatoriul reumaticului, st^bilindu-se antecedentele eredo'colaterale i personale, în cadrul crora un loc i de aparte trebuie s-1 constituie condiiile de ale reumaticului. în istoricul bolii reumatice se precizeaz data începerii afeciunii i localizarea procesului reumatic (articular, periarticular), modalitatea de debut (acut, trenant, continuu), severitatea i persistena durerilor reumatice, precum i gradul incapacitii de
via
munc
munc
provocat de afeciune.
Anamnez
va trebui de asemenea
s
stabileasc pe
cît
posi-
cauzele care au contribuit la provocarea i agravarea bolii reumatice, tratamentele efectuate i rezultatele acestor trata-
bil
mente.
s
fie examinat în pat, în picioare ^i în Reumaticul trebuie mers. Examenul clinic trebuie fie completat prin analize de laborator i examen radiologie. Testele de laborator utilizate în reumatologie pot fi împrite în teste nespecifice, care apreciaz tulburrile inflamatoare i cele metabolice examene bacteriologice i imunologice examene ale probe de evidenierea reactivitii organismului lichidului sinovial i, uneori, ale lichidului cefalo-rahidian.
s
:
;
;
;
Printre
testele
nespecifice,
matoare a reumatismului
notm
care evideniaz natura inflaviteza de sedimentare. V.S.H.
arat gradul inflamaiei. Explicaia V.S.H. implic factori diveri, printre care citm nivelul fibrinogenului plasmatic, raportul dintre albuminele i globulinele plasmatice, viscozitatea sanguin i numrul eritrocitelor dei V.S.H. nu este propor:
;
2
—
Reumatismul cronic
17
ional
cu gravitatea
considerat ameliorat
bolii,
atîta
o afeciune
timp
cît
reumatic nu poate
V.S.H. se
menine
fi
acce-^
lerat.
C reactiv (P.C.R.) poart i numele de proteina acute, deoarece apare în sînge numai în faza activ a bolilor inflamatoare. Este mai sensibil decît V.S.H. în reumatismul Bouillaud-Sokolski, în faza de debut, o gsim pozitiv în 95 100% din cazuri. Este direct influenat de tratament, îns reapare imediat ce boala îi reia activitatea, constituind prin aceasta un indiciu important de evolutivitate a bolii. Proteina
fazei
—
Hemoleucograma cianului
grama
este un test nespecific, care aduce clinifoloase preioase, dac este bine interpretat. Leucoîn formele acute ale bolii Bouillaud-Sokolski arat o
leucocitoz moderat, cu neutrofilie, limfopenie relativ i monocitoz. în P.C.E. se observ o leucocitoz în stadiile precoce ale bolii i în puseurile evolutive. în cazurile cronice întîlnim limfocitoz cu devierea formulei spre stînga. Eozinofilia este un semn de prognostic sever.
Creterea fibrino genului nu este în legtur cu gravitatea se normalizeaz sub influena tratamentului. în recidivele reumatice, fibrinogenul pare creasc de multe ori mai precoce
bolii
;
s
decît V.S.H.
în reumatismul Bouillaud-Sokolski, P.C.E. i anumite colagenoze, proteinele plasmatice totale rmîn la un nivel normal (6 8 g/o). Important în reumatologie este electroforeza pe hîrtie. în procesele exsudative i necrotice, reumatice cresc a-globulinele, în cele exsudative i productive cresc i plurietiologic.
i
Gîndirea anatomoclinic faciliteaz diagnosticul afeciunii stadiul evolutiv, iar descoperirea cauzelor ne fundamenteaz
bazele tratamentului.
Exemplificm acestea cu bolnava M. V., în vîrst de 53 de ani, cu hidartroz. Diagnosticul de artroz cu hidartroza genunchiului este un diagnostic anatomoclinic. Clinica ne-a dat simptomele i semnele artrozei. Anatomicul ne-a dat stadiul în cazul de stadiul exsudativ al artrozei adic o complicaie a artrozei genunchiului. Ca facem un tratament precis trebuie precizm cauzele, care au produs artroza i complicaia ei. Din foaia de observaie reiese bolnava este la menopauz, are hipercolesterolemie i hiperuricemie. în acelai timp, ea are multiple focare de infecie (dentare, colecistic,
—
—
s
fa s
c
ci Stic).
Dac
ne-am
fi
hidartroz
i am
fi
fizioterapie,
i
mulumit cu
diagnosticul de artroz în stadiul de
fcut un tratament simptomatic, medicamentos i rezultatele ar fi fost cel mult pariale. Dac îns cutm
cauzele care au favorizat i activat aceast artroz (hipercolesterolemia, hiperuricemia, menopauza i infeciile de focar) i le vom trata, rezultatele vor fi mult superioare.
Aceast conduit lui,
clinico-terapeutic, la
cptîiul bolnavu-
ne-a dat rezultatele cele mai bune.
Ajuni
la un diagnostic precis, tratamentul trebuie indiviinînd cont de forma i stadiul bolii el trebuie complex i complet. Tratamentul acesta va fi igieno-dietetic, medicamentos,
dualizat, fie
hidrofizioterapic, balnear
;
i
s
ortopedico-chirurgical. 21
Vom
aminti foarte sumar de tratamentul fizioterapie, balortopedic, întrucît detaliile acestor tratamente vor fi prezentate la expunerea tratamentului fiecrei afeciuni reu-
near
i
matice în parte. Afeciunile reumatismale utilizeaz o serie de cureni electrici în terapeutica lor. Din punctul de vedere al frecvenei, aceti cureni pot fi de joas frecven (cureni exponeniali, cureni de diadinamici i interfereniali), cu efecte sedative frecven mijlocie (miodinaf luxul, vectodinaf luxul), cureni alternativi sinusoidali, cu aciune analgezic i excitomotorie cureni de înalt frecven (diatermie, ultrascurte, microunde), cu aciune sedativ i antiinflamatoare. în reumatologie se mai utilizeaz cureni galvanici (cu aciune sedativ, analgezic, vasodilatatoare i hiperemiant), cureni faradici (care mresc excitabilitatea neuro-muscular i combat astfel atrofiile musculare), ultrasunetele (care produc hiperemie i cldur profund) i fototerapia (solux, ultraviolete, bi de lumin). Este de mare importan ca reumatologul prescrie corect fizioterapia, dup forma, stadiul i starea de reactivitate a bol:
;
;
s
navului. în partea special
vom expune bolile reumatismale propriui manifestrile de tip reumatic din cadrul altor boli. Fiecare boal reumatismal sau manifestare de tip reumatic din
zise
cadrul altei boli va începe cu un mic rezumat (un memento) al cuprinzînd doar elementele ce intereseaz din punct de vedere practic apoi vom expune cazuri clinice luate din practica noastr medical, vom discuta fiecare caz, cu scopul de a preciza diagnosticul i de a fixa tratamentul corespunztor. în plus, fiecare capitol va conine boli asociate i complicaii. bolii,
;
special
arfea
I.
A.
Bolile
Bolile
reumafismale
reumatismale articulare
i
viscerale
cu caracter inflamator 1.
Boala Bouillaud-Sokoiski
Boala Bouillaud-Sokoiski este cea mai frecvent cauz a imibolnvirilor cardiace sub vîrsta de 40 de ani, reprezentîmd prin aceasta un pericol pentru tineret. Ea constituie aifeciunea reumatismal cea mai frecvent întîlnit la copil. Diagnosticul •ei în stadiul incipient reprezint una dintre problemele grele «de clinic infantil. Afeciunea se întîlnete îns destul de frecvent i la aduli. Medicii, în general, socotesc orice reumatism poliarticular acut sau siibacut boal Bouillau'd-Sokolski. pîn la vîrsta de 15 ani, 90% dintre poliartritele acute sînt reprezentate de boala Bouillaud-Sokoiski, peste aceast vîrsta, multiplele forme de poliartrite acute i .subacute recunosc i alte cauze. Diagnosticul diferenial de idebut în boala Bouillaud-Sokoiski devine dificil, cînd afeciunea îmbrac forme atipice. Boala Bouillaud-Sokoiski nu este numai o afeciune articular, însoit sau nu de atingerea inimii, ci i o afeciune general de sistem, care prin extinderea la cele mai variate esuturi de origine mezenohimal îmbrac un aspect multiform (I. Nicolau, N. i colaJb.). Manifestrile bolii la adult i copil nu prezint deosebiri fundamentale din punct de vedere anatomopatologic, caracterul esenial fiind i într-un caz i în altul granulomul AschoffTalalaev la copil îns, reacia mezenchimal este mai prompt, mai intens i mai extins, atingînd ide predilecie aparatul cardio-vascular, pe cînd la adult ea intereseaz în special aparatul locomotor.
Dac
Ghi
;
23
în privina etiologici bolii Bouillaud-Sokolski (atît de mult discutat), noi sîntem de acord cu majoritatea autorilor care consider boala ca fiind o infectoalergie streptococic. N. Gh.
Lupu i V. Ciobanu susin i rolul favorizant al alergici tuberculoase
fa
de alergia streptococic, ali
iar
autori
susin
infecia la asocierea streptococic a unei infecii
Infecia
virotice.
provocat de streptococul P-hemolitic din gru-
A
pul
determin numai
3%
din cazuri boala Bouillaud-Sokolski, fapt în
dovedete
care
c
în
apariia acestei boli inFig.
1.
— Nodul Aschoff-Talalaev.
tervine
i
o
reactivitate
imunologic individual. bazeaz pe argumente cli-
Ipoteza alergici streptococice se anatomice i experimentale.
nice, biologice,
c
Este dovedit parte la declanarea
glandele endocrine
i
evoluia acestei
i
sistemul nervos iau
boli.
Leziunea specific proliferativ în aceast afeciune este reprezentat de granulomul Aschoff-Talalaev. Pe lîng aceast leziune specific exist i leziuni nespecifice, exsudativo-proliferative, noduli reumatici tip
în faza
tardiv scleroz sau
Meynet cu necroz fibrinoid,
iar
cicatrice.
Diagnosticul bolii se fixeaz pe baza unor semne majore minore. El este dificil în stadiul de debut, deoarece simptomele sînt uneori foarte discrete i greu de interpretat.
i
Pentru a face un diagnostic cît mai precoce este necesar s nu ne îndeprtm gîndul de la aceast boal, s ne facem un reflex mintal („reflexul reumatism", cuvint Punescu-Podeanu).
cum
îl
numete pe drept
Dac poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanai, eritemul marginal, recidivele sînt socotite semne majore, mai ales la copii, manifestrile generale minore ca paloarea, astenia,, anorexia, transpiraia, epistaxisul
mai 24
ales la copiii mici.
i
febra nu pot
fi
negii jate>
Caracterele care difereniaz manifestarea afeciunii la evoluia articular mai prelungit i de copil sînt adult
fa
:
mai tenace, prinderea inimii într-o proporie mai mic {25% din cazuri), evoluia mai benign, rspunsul mai dificil la tratamentul salicilic i hormonal. La aduli, intervalul dintre debutul amigdalitei i apariia poliartritei este mai mare, ajungînd uneori pîn la 30 de zile.
s
inem cont de în studi:ul clinic al acestei boli trebuie durerile atacul acut poate începe brusc sau lent, faptul articulare la copii lipsesc în 40% idin cazuri i sînt mobile cîn'd exist, atît la aduli, cît i la copiii mari, boala prinde mai multe articulaii (mai ales articulaiile mari ale membrelor
c
c
;
inferioare).
în forma nervoas (coreea), cardita este mai puin evident. Prinderea inimii este mai frecvent în formele abarticulare, iar leziunile congenitale cardiace ar favoriza grefarea reumatis-
mului.
Debutul carditei reumatismale se (produce între a 5-a i a endozi de la debutul atacului acut, manifestîndu-se prin cardit cu miocardit, miocardit, pericardit cu miocardit sau pancardit. Cardita reumatismal cu miocardit se manifest clinic prin: 15-a
:
uneori bradicardie sau extrasistolie, asurzirea zgomotelor inimii, suflu sistolic la mitral, hipotensiune. Ca semne electrocardiograifice putem întîlni unda P bifid, difazic sau negativ, alungirea spaiului P Q, bloc de ai^borizaie, unda T difazic. tahicardie,
—
Endooardita la copii o întîlnim în 81% din cazuri, exteriorizîndu-se clinic prin simptome subiective (palpitaii, dureri precordiale) i semne obiective (puls accelerat, paloarea tegumentelor i asurzirea zgomotelor cardiace). Silflul diastolic în focarul aortic precizeaz diagnosticul de insuficien aortic, iar uruitura diastolic în focarul mitral indic existena unei stenoze mitrale.
Pericardita se manifest clinic prin dureri precordiale, dispnee, recrudescena febrei, tahicardie, frectur pericardic
;
la
examenul radiologie
se
pune în eviden o imagine caracte-
ristic pentru existena lichidului în pericafd.
Tulburrile vasculare pot constitui un semn de debut, mai ales la copii, ele explicîrid transpiraiile, paloarea extremitilor i paresteziile. A. Moga, R. Popa, V. Gligore i V. Papilian au artat în boala Bouillaud-Sokolski se pot întîlni leziuni asemntoare celor din periarterita nodoas.
c
25
Ca manifestri cutanate întîlnim frecvent eritem nodos, eritem marginal, eritem polimorf, purpur, nodoziti (nodozitile Meynet). în afar de
coree, ca manifestri nervoase i psihice se mai pot întîlni nevralgii (Punescu-Podeanu), nevrite, schimbri în caracterul bolnavilor, encefalopatii trectoare, accese epileptiforme i psihoze hipoxemice, mai ales la invalizii cu stenoz
mitral. Manifestrile viscerale pot fi pleuro-pulmonare (pleurezii, N. pneumonii i colab.), digestive (diaree, peritonite, N. Grigore i colab.; colecistite, hepatite pseudoapendicite I. Stoia etc), celulo-miozitice (C. Zamfir i V. Ciobanu), oculare (irite, episclerite, coroidite), endocrine (tiroidite, orhite),
—
Ghi
—
—
renale (glomerulonefrite acute) etc. Testele de laborator, utilizate în
mod obinuit sînt hemograma (anemie i leucocitoz moderat), V.S.H. (mrit), hiperfibrinemia, creterea globulinelor i scderea albuminelor, proteina
G
reactiv
mrit,
O mrit
antistreptolizina
specific pentru boala Bouillaud-Sokolski,
(care nu este indic o infecie
ci
streptococic). Printre formele clinice ale bolii Bouillaud-Sokolski amintim 1) forma latent, descris de sovietici, care apare la copii sub 5 ani, manifestat prin scderea ponderal, paloarea tegumentelor, astenie, anorexie, algii (mai ales la genunchi), V.S.H. uor mrit, uneori stri subfebrile 2) forma cardio- articular :
;
;
forma cardiac pur 4) forma articular pur 5) forma nervoas 6) forma visceral (tific, pleuro-pulmonar) 7) formele abarticulare, larvate, nervoase, pulmonare i pseudotuberculoase descrise de Punescu-Podeanu. Pentru diagnostic pozitiv reinem urmtoarele semne principale manifestri articulare, cardiace, coreea, eritemul inelar, noduli reumatici, existena unei angine în trecut, probe de 3)
;
;
;
;
:
laborator pozitive, recidive reumatice.
Diagnosticul diferenial se poate face cu 1) reumatismul subacut, care apare mai frecvent între 30 i 40 de ani, prinde mai ales articulaiile medio-tarsiene, genunchii, coatele inima este normal, iar uor mrit 2) reumatismul postanginos, care se caracterizeaz prin absena carditei prinde mai ales articulaiile membrelor inferioare, las sechele (picior plat, echin); este mai mult oligo-articular 3) manifestrile articulare care apar în cursul eritemului nodos 4) P.C.E. cu debut poliarticular (P.C.E. nu începe cu angin, nu prinde inima, se localizeaz mai frecvent la degete); 5) spondilita periferic, care apare mai ales la brbaii tineri, leziuni cardiace se prind în mod persistent doar 1 2 articulaii 6) guta poliarticular :
;
ASLO
;
;
;
;
—
26
fr
;
;
(apare mai ales la
mai
brbaii
obezi, cu hiperuricemie)
menopauz,
;
7)
artrozele
cu noduli Heberden 8) reumatismul palindromic (nu prinde inima, se repet continuu, prinide mai ales genunchii i pumnii); 9) reumatismele secundare postdizenterice, catarale, gonococice, prin infecie de focar, Poncet 10) artralgiile din hepatita epidemic (sînt însoite de tulburri digestive, nu reacioneaz la salicilat, durerile dispar* o dat cu apariia icterului); 11) poliartrita brucelozic manifestat prin artralgii, febr ondulant i transpiraii 13) artralgiile din 12) artralgiile din luesul secundar limfogranulomatoz 14) boala Reiter (caracterizat prin artrit, uretrit i conjunctivit); 15) reumatismul postscarlatinos, care apare mai ales între 16 i 18 ani 16) reumatismul colibacilar i din colita ulceroas 17) artritele din colagenoze (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas, sclerodermia, dermatomiozita); 18) boala Whipple, caracterizat prin poliartrita, febr i steatoree 19) boala periodic, care apare mai frecvent la mediteranieni, fiind caracterizat prin poliartrita, febr i crize abdominale 20) la copii între 13 i 15 ani, o poliartrita febril, salicilorezistent, trebuie ne atrag atenia asupra posibilitii durerilor generate de creterea epifizelor. Tratamentul în boala Bouillau'd-Sokolski este profilactic activate apar
la
ales
la persoanele
;
:
;
;
;
;
;
;
;
;
s
i
curativ. Profilaxia, la rîndul
ei, poate fi împrit în 1) profilaxia a bolii 3) pro2) profilaxia secundar a recidivelor filaxia persoanelor predispuse la aceast afeciune. în profilaxia primar, tratamentul trebuie început în primele 2 zile ale infeciei streptococice i dureze cel puin 10 zile. Se administreaz penicilin 1 000 000 u./zi la adult, 600 000 u./zi la copil în injecii, iar pe cale bucal, doza este de 4 ori/zi cîte 100 000 u. la copii i 200 000 u. la aduli. Profilaxia recidivelor cu penicilin se face cel puin 5 ani. Noi penicilin-retard la 5 zile. Profilaxia persoanelor predispuse la aceast îmbolnvire, adic a celor cu reactivitate mrit, are de scop normalizeze reactivitatea lor imunologic alterat. Se va mri rezistena organismului prin vitaminoterapie, în aer liber i sport.
primar
:
;
;
s
dm
s
via
Afar
de tratamentul antistreptococic se administreaz i o medicaie antialergic i antiflogistic saliciloterapie, corticoterapie sau saliciloterapie asociat cu corticoterapie. Unii înlocuiesc salicilatul cu aspirin, piramidon sau fenilbutazon. Fenilbutazona efecte prompte în pericardit. :
d
Repausul la pat are o mare
importan
pentru reuita tra-
tamentului. Nu se recomanid corticoterapia în timpul infeciei streptococice în aceast perioad exist în organism o bacterie;
27
mie, fapt pentru care nu se indic nici asanarea focarelor de infecie. amigdalectomie sau o extracie dentar ar putea declana o endocafdit bacterian. Reumaticii cu endocardit trebuie evite staiunile climaterice expuse la vînturi la mare trebuie mearg numai vara, cînd este cald i uscat i nu fac bi reci în mare. Punescu-Podeanu a observat schimbrile atmosferice pot influeneze defavorabil atacurile acute reumatismale. Bolnavii cu reumooardit trebuie fie îndreptai spre anumite profesiuni legtori de cri, funcionari de birou, desenacroitori, droghiti, brbieri, laborani, pictori de firme. tori, Toate cazurile de boal Bouillaud-Sokolski trebuie obligatoriu anunate i luate în eviden. în tratamentul curativo-profilactic al reumaticilor trebuie urmrim bolnavul, în staionar, în sanatoriu de postcur, sau prin dispensarizare. Tratamentul spitalicesc trebuie fie perseverent i îndelungat, ipîn la dispariia simptomelor de reumocardit activ i majoritatea completa refacere a bolnavului. S-a observat bolnavilor pleac din spital incomplet restaibilii, fapt care
O
s
s
;
c
s
s
s
:
s
s
c
constituie cauza recidivelor.
în ceea ce privete tratamentul balnear în boala Bouillaudrecomandm marea la persoanele areactive la cel de zile de la ultima recidiv, sub supraveghere medical bolnavii pot face bi de ghiol, soare i nmol rece. Putem indica i bile Victoria. Nu vom trimite la bi reumatici cardiaci, care au avut în trecut decompensri sau care au leziuni cardiace active. Terminm acest capitol cu urmtoarele noiuni pe care este bine le reinem 1) reumatismul Bouillaud-Sokolski este nu numai o boal a copilului, ci i a adultului 2) dac o dat cu apariia coreei nu apar leziuni cardiace evidente s-a dovedit apar mult mai tardiv 3) coronarita reumatic este rar apare la tineri înainte de 20 de ani, care nu au antecedente reumatice, caracterizîndu-se prin angor, tahicardie, modificri ECG, ASLO, V.S.H. i fibrinemie mrite reacioneaz la salicilat. S-au descris i infarcte miocardice de natur reumatic 4) pericardita apare la copii într-o proporie de 10 20%, la aduli în S% 5) reumocardit a sczut în general ca frecven i gravitate, a crescut frecvena ei îns sub vîrsta de 5 ani 6) glomerulonefrita este o complicaie rar (4,8%) i benign poate evolua simultan cu endocardit, se vindec în general, rmînînd leziunea endocardic. Glomerulonefrita în boala Bouillaud-Sokolski are aceeai etiologie (streptococic), dar streptococii aici sînt de tip 12 sau 14, care n-au afinitate nici pentru endocard, nici Sokolski, noi puin 8 luni ;
s
:
;
c
;
;
;
;
—
;
;
;
28
aa
reacioneaz bine se explic raritatea ei la corticoterapie asociat cu penicilin ; 7) tiroidita sau tireotoxicoza. Atacul sau recidivele bolii Bouillaud-Sokolski, cînd ea este asociat cu boala Basedow, sînt mult mai grave ; 8) reci-
pentru articulaii
;
;
divele sînt mai frecvente la cei tratai prin corticoterapie decît la cei tratai prin salicilat 9) riscul recidivelor este mai mare la cei tratai prin hormoni corticoizi pe o perioad lung decît la cei tratai pe o perioad scurt 10) reumatismul latent cu determinri cardiace este o realitate, îns diagnosticul localizrii cardiace se face de regul tardiv. între recidive, cu toate clinic i biologic bolnavul pare normalizat, trebuie supravegheat i tratat; 11) în 6%, boala Bouillaud-Sokolski se poate croniciza îmbrace alura de poliartrit subacut, a) poate exsudativ, febril, prelungit luni de zile, cu reumocardit florid b) poate îmbrca forma de poliartrit fibrozant semne inflamatoare, cu tendina spre anchiloze, visceralizare, cu V.S.H. i ASLO normale c) poate da simptome reumatice funcionale, manifestate prin artralgii, mialgii, nevralgii, leziuni obiective i care apar schimbri de temperatur, infecii sau oboseal ultimele dou forme apar mai mult la ajduli 12) leziunile cardiace sînt în corelaie cu leziunile cerebrale. Uneori (20% din cazuri), la copiii cu reumocardit, ;
;
c
s
:
;
fr
fr
;
fr
dup
;
;
,se
gsete EEG anormal,
fr
simptome corespunztoare cliEEG au persistat terminarea bolii. De asemenea se
nice cerebrale. Aceste alteraii decelate prin
cîteodat «ani de zile dup poate constata cîte(>dat, în puseul acut al bolii, hipertensiunea lichidului cerebro-rahidian, cu creterea albuminorahiei, globulinorahiei i a numrului celulelor 13) în cursul bolii Bouillaud-Sokolski trebuie examinat în mod amnunit plmînul, deoarece se poate întîlni în 15 18% din cazuri pleurezii, pneumopatii, infiltraii limfocitare, scleroz bronho-pulmonar etc. ;
—
c
De la început am anunat ne vom ocupa în lucrarea noastr de afeciunile asociate bolii reumatismale. De exemplu presupunem avem în faa noastr un bolnav cu boala Bouillaud-Sokolski i care mai are, în afar de afeciunea articular i cardiac, i o gastrit, tulburri hepatice, bronit i fenomene de nefrit. în aceste cazuri sîntem datori clarificm dac manifestrile digestive reprezint o form de debut a bolii
s
c
s
Bouillaud-Sokolski, dac sînt o complicaie în evoluia bolii sau dac este vorba de o afeciune asociat, precizînd în acelai timp momentul cînd a aprut de debutul afeciunii reumatismale. Conduita terapeutic este diferit în cazul unei complicaii digestive în boala Bouillaud-Sokolski, cînd se va ine cont atît de terapia afeciunii de baz, cît i de cea a complicaiei (diet, tratament medicamentos). Evident, tratamentul este altul
fa
29
cînd tratm manifestarea digestiv care constituie o asociere în cadrul afeciunii reumatice. ce am expus atitudinea terapeutic a medicului de boal vom aminti sumar afeciunile asociate, pe care le întîlnim în boala Bouillaud-Sokolski i care nu trebuie considerate drept complicaii ale acestei afeciuni. Bolile asociate cu boala Bouillaud-Sokolski mai frecvent
fa
Dup
urmtoarele colicistita calculoas care, de regul, s facem un tratament cu hormoni corticoizi i salicilat, mrete tulburrile digestive i agraveaz în acelai timp afeciunea de baz care este redeteptat prin puseurile întîlnite sînt
:
ne împiedic
unele cazuri pot ajunge curînd la o de colecistit insuficien cardiac. într-un caz al nostru, angiocolecistita calculoas a produs exitusul bolnavului. Cînd sîntem în situaia tratm nu numai afeciunea aceasta trebuie cît mai precoce de baz, dar i boala asociat. Am întîlnit reumatism Bouillaud-Sokolski asociat cu psoriapsoriazisul zis. Problemele puse de aceast asociere au fost poate agraveze afeciunea de baz ? tratamentul psoriazisului repetate
;
s
:
s s
poate fie nociv pentru reumatici ? algiile persistente din reumatismul Bouillaud-Sokolski in de psoriazis sau de afeciunea reumatismal ? ajuns la diagnosticul de boal Bouillaud-Sokolski cu reumocardit, asociat cu artropatie psoriazic. Persistena durerilor, ineficacitatea tratamentului antireumatic i artropatiile cronice existente ne-au pus pe calea diagnosticului de dureri iprin artropatii psoriazice. Hormonoterapia corticosuprarenal în doze mici (Triamcinolon) ne-a dat rezultatele cele mai bune cînd am asociat-o cu tratamentul dermatologic al psoriazisului i cu radioterapia în doze antiinflamatoare.
Am
Am întîlnit uneori în reumatismul Bouillaud-Sokolski cu reumocardit, apariia intercurent a unei hepatite epidemice. Aici greutatea a aprut de la început artralgiile accentuate, însoite de tulburri digestive, pot fi confundate cu o reut a bolii Bouillaud-Sokolski, forma digestiv. Intolerana la salicilat i persistena durerilor, precum i apariia icterului ne-a pus pe calea diagnosticului. Corticoterapia, pe cale parenteral, ne-a dat rezultate bune totui, apariia unei boli asociate (hepatita epidemic) a activat boala de baz, bolnavul rmînînid :
;
cu
dou
afeciuni (Bouillaud-Sokolski i hepatita cronic), care i cu mult pruden.
trebuie tratate continuu
Dac timp
pulmonare acute servesc ca 30
el
stress
—
18% din poate în acelai
reumatismul Bouillaud-Sokolski poate în 15
s se complice cu afeciuni pulmonare, s se asocieze i cu boli pulmonare acute
cazuri
i
de activare a
cronice. Bolile bolii
de baz.
.
Trdbuie rapid diagnosticate
i
tratate cu antibiotice
i
cu repaus
pulmonare cronice, asociate cu reumatismul Bouillaud-Sokolski pot agrava afeciunea primar [de exemplu tuberculoza pulmonar neglijat poate duce la insuficien cardiac în acest caz trebuie tratate ambele afeciuni, (cord pulmonar) la pat. Bolile
;
timp îndelungat]
De asemenea am întîlnit boala Bouillauid-Sokolski asociat cu colita muco-memhranoas. Starea bolnavului s-a agravat prin denutriie din cauza colitei muco-membranoase i afeciunea reumatismal s-a activat prin imposibilitatea unui tratament per os (salicilat, aspirin, cortizon). Apariia unei colite ulceroase în evoluia bolii BouillaudSokolski implic un prognostic rezervat. Bolnavul trebuie suprarezulvegheat continuu. Corticoterapia în doze moderate ne tate îmbucurtoare temporare. O afectare colibacilar simpl a cilor urinare poate constitui o asociere serioas în cursul reumatismului Bouillaud-Soevitm kolski i trebuie tratat de la început i persistent, ca asocierea afeciunii reumatice cu o insuficien renal grav, produs printr-o pielonefrit colibacilar. Asocierea pielonefritei, mai ales în timpul sarcinii, la o persoan cu cardiopatie reumatismal, prezint un prognostic serios. Sarcina trebuie întrerupt în acest caz, iar ambele afeciuni trdbuie tratate concomitent. T^ulburrile endocrine (ovariene, tiroidiene, hipofizare, sau suprarenale) constituie un factor de agravare care apare în cursul reumatismului Bouillaud-Sokolski. Chiar infeciile genitale la femei cu cardiopatii reumatismale pot agrava afeciunea de baz. Tot ca boli asociate, întîlnite în puseul Bouillaud-Sokolski, putem cita diferite infecii generale i virotice (rickettsioze i pararickettsioze) care pot reactiva i agrava boala reumatis-
d
s
mal. Orice recidiv a bolii Bouillaud-Sokolski, care nu cedeaz la tratamentul antireumatic, trebuie ne fac ne gîndim la o boal asociat infecioas i procedm la un tratament cores-
s
punztor
cît
Acestea
s
mai rapid. sînt doar cîteva exemple de
s
boli
asociate,
întîl-
medicul trebuie cont în conduita terapeutic, deoarece de aceast conduit depinde evoluia i prognosticul afeciunii reu-
nite în cadrul reumatismului Bouillaud-Sokolski, de care
s in
matice.
Dup
s
cum am amintit este necesar facem deosebirea dintre aceste boli asociate i complicaiile survenite în cursul bolii reumatice, adic complicaiile cardiace, nervoase (coree, 31
encefalit), tiroidiene (hipertiroidiism prin tiroidit reumatic), renale (glomerulonefrita de natur streptococic), digestive, hepatice. Infeciile de focar (amigdalita, rinita, faringita) pot surveni fie în cadrul afeciunii reumatismale, fie ca boli asociate. Aici este bine facem de la început un tratament mixt cu antibiotice i antireumatice. Vom exemplifica cele amintite anterior, prin expunerea cîtorva foi de observaie în boala Bouillaud-Sokolski complicaii, cu complicaii i cu boli asociate. Aceste foi de observaie sumare, cu discuiile lor, sperm vor servi colegilor din teren, ca ghid în diagnosticul i tratamentul reumatismului Bouillaud-Sokolski. Foile de observaie de boal Bouillaud-Sokolski le vom împri la copii între 9 i 16 ani, la adolesceni i la a'duli. La copii vom expune foaia de observaie a unui bolnav suspect de Bouillaud-Sokolski, a unuia cu reumocai^dit i a unui bolnav care prezint complicaii. La toate vom ine cont i de bolile asociate existente. La adolesceni i aduli vom expune un caz cu BouillaudSokolski de debut (cu leziune cardiac), un caz cu complicaii i boli asociate, un caz cu coree i boal mitral i un caz cu Bouillaud-Sokolski la adult cardit. Capitolul bolii Bouillaud-Sokolski se va termina cu cîteva concluzii practice, scoase din cazurile i experiena noastr.
s
fr
c
:
fr
—
Obs. 1. N. O., feti în vârst de 13 ani, este consultat de noi. în antecedente, bolile infecioase ale copilriei, afar de scarlatin. A fcut amigdalite repetate în ultimul timp, puseurile amigdaliene s-au însoit i de dureri vagi reumatice, mai ales la genunchi i articulaiile tiibio-tarsiene. V.S.H. 17/29, ASLO 230 u., nimic patologic la examenul inimii. Bolnava are o stare general bun, este afebril, nu obosete la mers, are dureri reumatice i în afara puseului. Prinii au adus-o la consultaie, pentru a preciza diagnosticul i a indica tratamentul. ;
Problema ce ne-am pus-o a fost este vorba de un reumatism Bouillaud-Sokolski sau de artralgii prin infecii de focar. fcut :
Am
examenul inimii, gsind-o normal. Am pus diagnosticul suspect de reumatism Bouillaud-Sokolski i infecie de focar amigdalian. Am indicat un tratament cu salicilat, 6 g/zi, per os, i penicilin V, la 5 zile 600 000 u. Am gsit la copil cîteva carii dentare, recomandînd tratarea lor. Dup o lun de zile de tratament mixt am recomandat asanarea amigdalelor sub protecie de penicilin, dup care am lsat bolnava sub tratament cu aspirin, 1,5 g/zi i penicilin-retard 600 000 u. la interval de 5 zile. iBolnava este în al patrulea an de tratament, ASLO a sczut sub 120 u., V.S.H. s-a normalizat, polialgiile apar intermitent, :
inima a
rmas îndemn.
Cu
c
toate pîn în prezent nu au aprut semne evidente de reuiar diagnosticul este numai de suspiciune de boal BouillaudSokolski i bolnava se simte bine, rmînînd numai cu dureri vagi arti-
mocardit,
32
;
culare intermitente, am tratat-o i o tratm în continuare ca avînd o recomandat în plus boal Bouillaud-Sokolski, inînd-o sub observaie. bolnavei cur la mare (helioterapie, ungeri cu nmol reci) i la Victoria. Din acest caz se dfeigaj o concluzie precis este imai prudent tratm bolnavii suspeci de boal Bouillaud-Sokolski sub 15 ani ca pe veritabili reumatici, timp îndelungat (pîn la 21 de ani), deoarece 90% din durerile reumatice survenite pîn la vîrsta de 15 ani sînt expresia manifestri unui reumatism Bouillaud-Sokolski. Reumatismul latent, cardiace clinice i radiologi ce, este o realitate aceste manifestri apar mult mai tardiv, dup puseuri amigdaliene foarte discrete. Obs. 2. P. S. biat în vîrst de 14 ani, vine la consultaii pentru dispnee, dureri precordiale, dureri vagi reumatismale, paloare, oboseal. bolnavul a fcut o amigdalit uoar cu 2 luni Prinii declar a avut dureri la genunchi, umeri i coate. înainte, cu stare subfebril Cu repaus de câteva zile la pat, aspirin, penicilin, totul a revenit la normal. Examinat cardiac s-a gsit un suflu diastolic i un suflu holosistolic în focarul mitral cu propagare spre axil. Examenul radiologie confirm diagnosticul de leziune mitral. ASLO 570 u., tahicardie la orice efort i dispnee accentuat V.S.H. 47/63 mm. Bolnavul i prinii neag ar fi avut amigdalite în trecut. Pe frotiul faringian nu se gsete streptococul p-hemolitic din grupa A, ci doar o flor microbian banal. Se recomand repaus la pat, salicilat 6 g/zi, 20 mg prednison/24 de ore i 800 000 u. penicilin injectabil zilnic. 31 de zile de repaus i tratament medicamentos mixt (salicilat, prednison i penicilin), durerile reumatice au disprut complet, concomitent cu dispneea de efort ; de asemenea V.S.H. a sczut la 14/21, iar ASLO la 320 u. învee acas, întrerup anul colar, dar S-a recomandat bolnavului nu fac eforturi i urmeze tratamentul cu penicilin V 600 000 u./sptmîn. Bolnavul este socotit ameliorat, avînd nevoie timp îndelungat de tratament i supraveghere medical. La 3 luni de la începutul tratamentului i s-a recomandat scoaterea amigdalelor sub protecie de antibiotice. în prezent se simte bine V.S.H. s-a normalizat, dispneea i durerile articulare au disprut. Face continuu penicilin-retard injectabil 600 000 u./sptmîn i 1,5 g aspirin zilnic, timp de 10 zile/lun. S-a recomandat repaus relativ (nu va face sporturi, nu va alerga), iar la orice infecie intercurent va sta în pat i va chema medicul. nu pune probleme de idiagnostic este interesant Cazul de
Am
s
:
fr
;
—
c
;
;
c
Dup
s
fa
s
s
s
c
;
c s
la un copil, o amigdalit însoit sau nu prinii nu au fost avizai fie debutul unui reumatism cardiac, pentru de dureri reumatice poate a fi chemat medicul i a i se face un tratament adecvat. în cazul de fa, leziunea mitral fiind organizat, am cutat împiedicm grefarea pe aceast leziune a unei infecii bacteriene (o
s
endocardit lent) pentru aceasta am indicat amigidalectomia sub protecie de penicilin. A doua problem pe care o ridic cazul de ;
fa
evoluiei reumatisonului cardiac fie prin reute, fie insidios, lent. Pentru aceasta, bolnavul este inut sub supraveghere medical, i se penicilin, aspirin i este pus în repaus relativ, evitîndu-se infeciile intercurente. Lunar i se repet hemograma i V.S.H., este împiedicarea
d
iar la 3 luni, la
i
ASLO.
—
Obs. 3. R. P. consultaie pentru
feti
în vîrst
10 ani, este adus de prini palpitaii, tulburri digestive bolnava a fcut cu 2 ani înamai multe ori. Nu s-a fcut un
de
dispnee de efort,
slbiciune general. Prinii afirm
c
inte o amigdalit, care s^a repetat de tratament special de la început, cu penicilin, cu salicilat sau cu corticoizi. Bolnava a avut în antecedente rujeol, rubeol scarlatin, care nu a rmas cu nici o complicaie. Fetia a fost dus la medic
i
3
— Reumatismul
cronic
dup
33
;
an de la debutul primei amiigdalite, deoarece primii au obosete, a slbit i are inapeten. La examenul clinic s-a gsit o paloare a feei, contrastând cu la inim, aria cardiac mult mrit, suflu sistolic i buzele cianotice diastolic la mitral, tahicardie, cu rare extrasistole, raluri subcrepitante la ambele baze ale plmânilor, hepatomegalie (ficatul întrece falsele coaste cu 4 laturi de degete), splina percutabil pe linia axilar, nepalpabil, abdomenul balonat, edeme discrete la membrele inferioare r>umai la observat
1
c
:
;
mm, ASLO 970 u., în urin cilindri hialini, rari cilindri hematii. Diagnosticul reumatism cardiac evolutiv (leziune mitral), insuficien cardiac total.
V.o.H. 53/111
granuloi
i
:
Cazul de
fa
este important pentru
urmtoarele
:
1)
debutul amig-
dalian nu a a;tras atenia asupra posibilitii survenirii unui reumatism 2) prin puseuri repetate, reumatismul cardiac a progresat pîn la insuficien cardiac 3) se pune întrebarea ce rol a avut în cazul de scarlatina (a lsat o endocardit plastic sau a preparat numai terenul pentru boala Bouillaud-Sokolski ?) tratament trebuia fac 4) ce bolnava de la început, ca nu ajung în starea actual ? 5) ce se mai poate face astzi ? scarlatina, aproape în 50% din cazuri se poate instala boala Bouillaud-iSokolski deci, cu atît mai mult apariia unei amigdalite isintem în faa unui Bouildujp scarlatina trebuie atrag ateniia laud-Sokolski de debut. reumatismul Bouillaud-Sokolski nu a fost tratat de Faptul la început la un copil mic a dus la cardiopatia cu evoluie rapid. Bolnava trebuia internat în spital de la primele simptome i tratat cu hormoni corticoizi, penicilin i repaus la pat, pentru a opri evoluia. oprirea evoluiei trebuia pus problema dac este La câteva luni tmomentul se scoat amigdalele. în prezent, bolnava are o insuficien cardio-hepato-renal avem puine sperane putem opri evoluia afeciunii. Tratamentul necesar actual este corticotera-pie, antibiotice, digital, repaus complet la pat, regim alimentar i supraveghere medical zilnic. Din cele 3 observaii se desprind urmtoarele Un bolnav suspect de boal Bouillaud-Sokolski trebuie tratat ca un adevrat bolnav de Bouillaud-Sokolski. Orice amigdalit la un copil cu dureri reUimatice trebuie tratat cu toat grija i suspectat de un reumatism Bouillaud-Sokolski. iBolnavii care dup scarlatina au fcut amigdalit sînt mult mai predispui la reumatism Bouillaud-Sokolski. Cu cît copiii sînt mai mici, cu atât fenomenele articulare sînt mai discrete, iar prognosticul mai grav. Obs. 4. Bolnavul M. I., în vârst de 19 ani, vine la consultaie pen'tru dureri în articulaiile igenunchilor, umrului i articulaiile trbiotarsiene, modificri clinice afebril, nu are dispnee, nici palpitaii. Cu o lun i jumtate înainte, bolnavul a avut o amigdalit uoar, pe care a tratat-o pe picioare,, cu aspirin, ceaiuri i sulfamide. în neag antecedente nu a avut decît rujeol i cataruri sezoniere ar fi avut amigdali't în trecut. Prinii sînt sntoi, de asemenea fratele i cele dou surori mai mici. Examenul clinic arat o sensibilitate la presiune i la micri a articulaiilor umerilor, genunchilor i articulaiilor tibio-tarsiene. Amigdalele sânt hipertrofiate, în prezent submaxilari nu ganglionii neinflamate, deglutiia este nedureroas, sînit sensibili la palpare. Nimic patolo,gic pulmonar. Examenul cardio-vascular puls normal, vîrful inimii bate în al 5-lea -spaiu intercostal, fremismentul cardiac prezent i rulment diastolic la mitral, suflu sistolic la vârf cu propagare spre axil. ;
fa
:
;
s
;
s
;
Dup
;
c
s
c
dup
s
;
s
:
:
— — —
—
fr
;
;
:
34
c
c
Pentru ibolnav i prini a fost o surpriz aifirmaia noastr bolnavul nu a simit oboreumatismul a lsat o leziune cardiac seal în mers, nici dispnee de dfort V.S.H. 40/72 mm, ASbO 730 u. nimic deosebit în urin. în flora microibian farinigian nu s-a decelat streptococul g-^hemolitic din grupa A. Bolnavul este pus în repaus la pat, se administreaz 8 g salicilat i 20 mg Prednison/24 de ore i penicilin zilnic 800 000 u., în 2 reprize, 600 000 u. penicilin-retard la 5 zile. timp de 10 zile, dup care se Dup o lun de tratament i repaus la pat, V.S.H. s-a normalizat, ASLO circule puin a sczut la 320 u., bolnavul se simte bine. Este lsat 2 g aspirin zilnic, vitamina C 1 g/zi i penicilin-retard se 600 000 u. la 5 zile. Dup 60 de zile se scot amiigdalele sub penicilin, 1 000 000 u./zi, timp de 10 zile. în prezent, /bolnavul mai are dureri articulare vagi, intermitente, mai ales la oboseal, nu are dispnee, leziunea cardiac persist. Este oboseal, sni fac 600 000 u. penicilin sftuiit fac o munc în zilele de pauz ia aspirin 2 g/zi, timp de 15 zile/lun la 5 zile, va lua aspirin numai dac survin dureri. este important pentru urmtoarele 1) la vîrsta de Cazul de un reumatism Bouillaud19 ani, dup o uoar amigdalit, apare Sokolski cu leziune cardiac (mitral) 2) bolnavul vine la medic nu existau, nu se exterioripentru fenomenele cardiace care, ou toate zeaz clinic cu nimic, ci pen'tru dureri reumatice sub form de artralgii uoare 3) dhiar la adolesceni, o amigdalit însoit de artralgii trebuie presuspectm un reumatism Bouillaud-iSokolski i ne fac venim prin tratament prinderea inimii 4) diagnosticul idiferenial în s-a putut face numai cu reumatismul prin infecie ide focar cazul de socotim o amigdalit cu artralgii ca boal (amigdalian) este mai bine ;
;
;
d
s
d
s
fr
s
;
fa
:
;
;
s
;
s
s fa ;
c
;
s
s
o tratm de la început serios Bouillaud-Sokolski i 5) prognosticul poate fi socotit relativ bun, dac bolnavul va urma cazului de tratamentul cu penicilin i va duce o via cu eforturi puine scopul împiedice decompensarea evite reutele i tratamentului aici este cardiac. Obs. 5. Bolnava H. S. în vîrst de 33 de ani, vine pentru dureri articulare (localizate mai ales la genunchi, artieulaiile tibiotarsiene l umeri) i dispnee de efort. Este cstorit, are 1 copil iSntos. în antercedente, amiigdalite repetate, pentru care i s-au scos amigdalele
fa
;
s
;
s
—
c
;
ti
sufer ide stenoz mitral. La examenul obiectiv genunchiul stîng
este dureros la palpare i genunchiul drept este sensibil la este edemaiat. Articulaiile gleznelor i umerilor sînt dureroase la pallpare i micri, fie edemaîate. Bolnava este conistiipat, sufer de salpingit cronic i icolitoaciloz dup sarcin. Inima prezint tahicardie, cu extrasistole i cu semne evidente de stenoz mitral. Ortodiagra,ma inima dilatat, mai ales ventriculul i auriculul stîng. Ficatul este palpaibil, sensibil sensibilitate pe colonul stîng, precum i în fosa iliac dreapt i istlîng. V.S.H. 27/35 mm, :
micri i este uor palpare i micri i nu la
inflamat
;
fr s
:
;
ASLO gram
470 u. La examenul urinii puroi, prezen de colibacili. 4 200 000 eritrocite, 9 300 leucocite cu 73 % polinucleare. :
Hemo-
:
iSîntem în faa unui reumatism Bouillaud-Sokolski, form cardioartioular (cu boal mitral), iîn faza de insuficien cardiac incipient, aviînd ca 'boli asociate o afeciune renal-infecioas (de natur oolibacilar), intestinal (colit dreapt) i genital (salpingiit dubl). Complicaia în cazul de este insuficiena cardiac. Bolile asociate sînt coliita cronic, colibaciloza i salpingita dubl. :
fa
:
35
;;
s
tratm mai întiîi afeciunea de baz (cu antibiotice (penicilin 1 000 000 u./zi, i 1 g streptotratat infecia genital mi-cin) ; prin aceast medicaie coUbacilar. De asemenea am recomandat laxative uoare, repaus la pat 10 zile de repaus la pat, inima s-a i regim. Nu am dat digital. durerile normalizat. în urma tratamentului, bolnava s-a simit bine articulare i dispneea de efort au disprut ; nu mai are miciuni frecvente, iar sensibilitatea în fosa iliac sting a disprut. alte 10 zile prescris un repaus relativ, 1 g piramidon, laxative la nevoie i penicilin-retard la 5 zile, regim ( s-au redus sarea, grsimile, sosurile, tocaturile) ; s-a recomandat evitarea suprrilor. VJS.H. s-a (normalizat, oolibacilii din urin au disprut, ASLO a sczut la 260 u., leucocitele In aoest caz a trebuit
piramidon 2
g/zi),
i
am
i
Dup
;
Dup
am
la 7 300.
Importana cazului de fa const în urmtoarele 1) nu s-a fcut un tratament de la începutul amigdalitei, pentru a evita prinderea inimii i nici mai tSrziu, pentru a opri evoluia spre insuficiena cardiac 2) cu toate s-au scos amigdalele, boala a evoluat din cauza :
c
;
de tratament (penicilin), a sarcinii i a bolilor asociate (colit, colibaciloz, anexit) netratate este 3) prognosticul în cazul de rezervat, mai ales dac bolnava nu va respecta un repaus relativ i nu-i va trata boala de baz (prin penicilin, piramidon, digital) i lipsei
fa
;
bolile asociate (colita, colibaciloz, salpingita), care pot declana reute ale "bolii de baz. Obs. 6. Bolnavul I. B., în vîrst de 24 de ani, vine pentru coree cu tulburri nervoase (insomnie, agitaie, schimbare de caracter). Anteprini sntoi, are o sor de 35 de ani, cedente eredocolaterale care sufer ide leziune mitral. Nu a avut amigdalit. La vîrsta de 12 ani a aprut coreea, care a revenit în general de dou ori pe an, devenit nervos, irascibil, mai ales în asociat cu tulburri nervoase. timpul puseurilor de coree. Nu are i nici n-a avut simptome articulare, sufer de cefalee. V.S.H. 27/43 mm. Nimic patologic în urin, hemopatologic apetit bun, nimic grama normal. Amigdale normale,
—
:
A
pulmonar.
Examenul Bolnavul nu
inimii evideniaz o insuficien aortic compensat. nu a tiut i dispnee, nici palpitaii. Declar
acuz
c
c
sufer de inim. Bolnavul a fost pus la pat, medicii nu i-au spus i s^âu dat sedative, piramidon i penicilin. const în urmtoarele coreea a Interesul cazului de 1) nici un simptom de debut articular sau general decelabil aprut bolnavul a fost urmrit de medici de specialitate, clinic; 2) cu toate deci, apariia ei clinic a fost leziunea cardiac nu a fost decelat mult mai tardiv 3) coreea, cu timpul s-a asociat i cu fenomenele nervoase (irascibilitate, schimbri de caracter, insomnie, cefalee) 4) coreea trebuie tratat ca o boal Bouillaud-iSokolski, suspectând o leziune cardiac, chiar când clinic, radiologie i electrocardiografie nu gsim nimic patologic (lucrul acesta este valabil în special la copii) este rezervat prin cele dou localizri 5) prognosticul în cazul de se recobolnavului trebuie i impK)rtante (cerebral i cardiac) mande un repaus fizic i psihic, antireumatice, antibiotice intermitent i se va interzice cor tico terapia care ar putea agrava fenomenele
fa
fr
:
c
;
;
;
;
fa
;
cerebrale.
—
s
Obs. 7. Bolnavul P. L, în vîrst de 21 de ani, se interneaz pentru dureri articulare (la genunchi, glezne, coate), cu caracter mobil are stare subfebril, impoten funcional, lichid la genunchiul stîng, un oc rotulian. Boala a început cu 27 de zile înainte, cu o angin eritematopultacee. Dup 27 de zile a aprut o poliartrit acut, cu stare subfebril i inapeten. în antecedente bolnavul nu a avut amigdalite
36
— a avut în schimb ibolile infecioase ale copilriei, cataruri sezoniere i o igastroenterit acut. La examenul clinic nu se constat nimic deosebit cardiac, pulmoV.S.H. 53/109 mm, ASLO 1 011 u., nar, gastro4ntestlnal sau renal fibrinemia mrit în faringe nu s-a gsit streptococul ^-'h^i^o^itic din grupul A. ;
;
Prima proiblem care se pune este precizarea diagnosticului. Este vorba în acest caz de un reumatism Bouillaud-Sokolski la adult ? Este un reumatism subacut benign sau un reumatism postanginos ? Reumatismul subacut benign prinde mai ales articulaiile tibio-tarsiene i genunchii, inima fiind normal, iar ASLO uor mrit. Reumatismul
d
atingeri cardiace, este oligo-articular, postanginos nu prins este tenace la tratament, las sechele i apare la 1 2 sptmiîni dup angin, iar ASLO nu întrece cifra de 600 700 u. Am ajuns la diagnosticul de boal Bouillaud-Sokolski la adult prin 2) debutul cu angih 1) absena puseurilor anginoase în antecedente eri'tematoipulitaoee 3) apariiiia la un interval destul de lung de la debutul anginei (27 de zile) 4) faptul c a prins articulaiile mari, îmbrcînd o form mobil 5) absena reumocarditei 6) lipsa coreei,
poliarticular
articulaia
—
:
;
;
;
;
;
nodulilor subcutanai, a eritemului marginal i a manifestrilor viscerale (pulmonare i abdominale) 7) evoluia prelungit i tenace la tratament obinuit 8) V.S.H. mrit, dar rniai ales ASLO foarte crescut (1 011 u.). Tratament bolnavul a fost pus în repaus, i s-a administrat dup penicilin 800 000 u. zilnic, salicilat 8 g/zi i 20 mg Prednison dispar 10 zile febra a sczut, durerile au diminuat mult, complet. V.S.H. a sczut la 27/44 mm, ASLO se menine la 970 u. starea general este bun. Examenul clinic, radiologie i ECG arat absena reumocarditei. S-a redus treptat corticoterapia, iar cu timpul, salicilatul a fost înlocuit cu 3 g aspirin i s-a dat intermitent i fenilbutazon în caz de dureri. i V.S.H. i fibri2 luni, cu toate starea general este nogenul s-au normalizat, bolnavul a rmas cu uoare artralgii, care survin imai ales dimineaa la deteptare, la schimbarea vremii i la oboseal. Aceste artralgii reziduale sînt suprimate prin aspirin i
a
;
;
:
fr s
c
Dup
;
bun
dup
3 luni sub S-a procedat la ablaia amigdalelor toate acestea, artralgii le reziduale, mai ales la membrele inferioare, nu au fost suprimate complet. Bolnavului i s-a prescris aspirin la apariia durerilor, penicilin-retard la 5 zile cîte 600 000 u.,
fenilbutazon.
penicilin.
Cu
pîn
ASLO
se
când
menine
se va normaliza (i
la 560
dup
ablaia amigdalelor
ASLO
u.).
boala nu a lsat Prognosticul acestui caz este relativ bun sechele cardiace, iar starea general este excelent. Prognosticul va depinde de posibilitatea evitrii reutelor. diagnosticul Evoluia acestui caz ne îndreptete credem nostru a fost bun. Diagnosticul de reumatism subacut ibenign a fost respins, pentru artritele aici sînt persistente (nu mdbile), iar ASLO este normal isau uor crescut. De asemenea, diagnosticul de reumatism postanginos nu a fost acceptat, deoarece boala nu apare aa tardiv dup amigdalit, nu este însoit de un ASLO aa de ridicat, iar asanarea focarului amigdalian dispar durerile articulare i ASLO :
c
s
c
dup
scade mai rapid.
Din aceste observaii putem trage urmtoarele concluzU J) reumatismul Bouillaud-Sokolski nu este numai apanajul copilului sau adolescentului el poate debuteze la orice vîrst 2) atingerea cardiac este mai puin frecvent la adult decît la copil i are o evoluie mai puin grav 3) în boala Bouillaud-iSokolski la adult se întâlnete :
s
;
;
;
37
nodozitile
subcutanate, eritemul marginal, pleurezia, tulburrile gastro-intestinale testul ASLO este 4) totdeauna mult crescut în aceast boal, în comparaie cu reumatismul postanginos sau cu reumatismul subacut reumatismul la adult 5) îmbrac forma prelungit i rspunde greu la tratament antiinflamator 6) repausul la pat este necesar pîn la dispariia febrei i vindecarea poliartritei, iar antibioticele nu sînt necesare un timp aa de îndelungat ca la copii, mai ales cînd inima nu este prins. rar
coreea,
pneumonia
sau
;
;
;
Terminm
expunerea reumatismului Bouillaud-Sokolski prin
urmtoarele consideraii generale:
—
Tratamentul cardiopatiilor reumatismale a beneficiat mult în ultimii 15 ani, prin medicaia antiinflamatoare i antiinfecioas. Evoluia mortal în cursul crizelor acute a devenit excepional, graie precocitii i individualizrii tratamentului. Semnele clinice din puseul reumatismal acut dispar astzi în cele mai multe cazuri în mai puin de 48 de ore, dar testele tratamenbiologice se normalizeaz mai încet, ceea ce denot tul nu trebuie întrerupt. Prognosticul vital al formelor grave a fost transformat i ameliorat consideraibil, prin tratamentul de urgen, utilizînd corticoterapia sau fenilbutazona. Cele 3 tipuri de medicamente (hormoni corticoizi, fenilbutazona, salicilat) au o aciune rapid i aproape identic asupra febrei i artralgiilor. Semnele de cardit acut sînt reduse îns de aceste medicamente în mod progresiv. Se constat astfel dispariia tahicardiei i normalizarea intervalului P R la ECG. Pericardita este cel mai bine influenat de fenilbutazona i hormoni. Din punct de vedere biologic, în boala Bouillaud-Sokolski V.S.H. rmîne testul evolutiv cel mai practic fibrinogenul sanguin are o evoluie comparabil cu V.S.H. ambele influenîndu-se rapid sub tratamentul hormonal. Studiul electroforetic al proteinelor serice arat în cursul crizei reumatismale seri-
c
—
—
—
—
;
c
nele scad, iar globulinele «i i «2 cresc, i o cretere a y-globulinelor.
mai
tîrziu constatîndu-se
Proteina C reactiv este pozitiv în criza reumatismal dispare ra,pid în timpul tratamentului antiinflamator pentru aceasta, testul este util în cursul evoluiei acestei boli.
i
;
în criza acut întîlnim anemie i leucocitoz moderat, normalizate în 3 sptmîni prin tratamentul cu salicilat i fenilbutazona din contra, sub tratamentul corticoid, constao cretere a leucocitelor, depind uneori cifra de 20 000 u. în primele 10 zile de tratament hormonal. Antistreptolizina O scade mai rapid sub tratamentul cu hormoni steroizi decît sub tratamentul salicilic. Fenilbutazona ;
tm
38
are o aciune slab asupra V.S.H., idar amelioreaz bolnavul în mod evident din punct de vedere clinic.
—
corticoizi este bine suportat de copil, uneori poate da hemoragii intestinale sau tulburri
Tratamentul cu
c
cu toate psihice.
Tratamentul
salicilic
poate da intolerane
i
uneori into-
xicaii.
Fenilbutazo'na poate da epigastralgii, grea, vomismente, erupii toxice i hiperazotemii trectoare.
epistaxis,
Referindu-ne
nilbutazon
i
la
medicamente (hormoni steroizi, feputem spune printr-o supraveghere
cele 3
salicilat)
c
individual, accidentele amintite devin rare.
—
Hormonoterapia cea mai indicat
A-cortizon,
este
reprezentat de
A-hidrocortizon sau metil-A-cortizon.
Doza de A-cortizon va fi de 1 mg/kilocorp la copil la recomand s nu se depeasc doza de 80 mg/24 de ore. Aceast doz masiv se va da între 8 i 12 zile, dup care va scdea la 40 mg/24 de ore la adult. Doza va fi sczut trep;
adult se
inînd cont de semnele clinice i biologice, fiind înlocuit cu salicilat sau aspirin.
tat,
Fenilbutazona poate
fi
utilizat
ca
criza acut, cînd hormonoterapia este 10 mg/kilocorp, timp de 4 sptmîni.
corticoterapia
tratament de atac în contraindicat se
d
;
Tratamentul salicilic nu este utilizat în general în tratamentul de atac al reumocarditei decît atunci cînd corticoterapia
contraindicat,
este
în acest caz, el trebuie aplicat atît intravenos. Tratamentul salicilic are indicaia cea mai în formele prelungite de crize reumatismale. Cîteoidat se înlocuiete salicilatul cu aspirina. Lenoch utilizeaz doze mari de aspirin (între orele 6 i 22, cîte 1 g/or) nu se obin rezultate bune, o el recurge la cor-
per
os,
cît
i
bun
;
dac
sptmîn
dup
Constantinescu i Petrescu-Coman asociaz salicilacu hormoni corticoizi, cu efecte bune.
ticoterapie. tul
Coreea beneficiaz în urma unui tratament antiinflamator energic,
rat de
asociat cu rezerpina (Hiposerpil), care este bine tolecopil în de 3—4 pîn la 1,5 mg, vîrst,
doz
timp de 24 de clorpromazin.
ore
mg
;
se
poate
asocia
dup
la
nevoie
25—50 mg
— cilina zile),
Tratamentul antiinflamator este reprezentat de penipe cale bucal (600 000—800 000 u./zi, timp de 10 penicilina G pe cale intramuscular (1 000 000 u./zi, timp
V
de 10 zile) unii prefer benzatin-penicilina (o injecie unic intramuscular de 1 200 000 u. la copil, 2 400 000 u. la adult). ;
39
dm
Pentru evitarea recidivelor penicilin-retard (600 000 u./sjptmîn), timp de 3 5 ani. Repausul la pat este indispensabil în faza activ a bolii.
—
2.
Reumatismul secundar infecfios de cauza cunoscuta
între boala Bouillaud-Sokolski i poliartrita cronic evolutiv (P.C.E.) exist diferite manifestri reumatismale articulare, de natur infecioas, produse de infecii cu germeni cunoscui. A. Robecchi le numete reumatisme inflamatoare secundare, în comparaie cu reumatismele inflamatoare primitive
(R.B.S., P.C.E.
în lucrarea de
i
spondilita anchilopoietic).
fa
am
redus acest subcapitol, expunînd de reumatism secundar de cauz cunoscut. Noi sîntem adepii teoriei plurietiologice, conform creia numeroasele infecii cunoscute nu dau la toate persoanele manifestri reumatice. Pentru ca apar manifestri reumatice, în afar de o infecie cunoscut trebuie s existe i alte cauze externe i interne, care contribuie la declanarea
sumar
cîteva
forme
clasice
s
lor.
Infeciile de focar sau infeciile generale pot
veze sau
s
declaneze manifestri reumatice
îns
s
acti-
persoane predispuse. Una dintre cauzele care faciliteaz manifestrile clinice reumatice din reumatismul degenerativ o reprezint infeciile de cauz cunoscut, avînd localizri orale sau în întreg organismul. la
Printre reumatismele de cauz cunoscut amintim reumatismul prin infecii de focar, reumatismul gonococic, scarla:
tinos, dizenterie, tuberculos, sifilitic, cataral etc.
Tot în cadrul acestui subcapitol vom discuta i reumatismul subacut, reumatismul palindromic i hidartroza intermitent. a)
Reumatismul prin
infecfie
de focar
Problema infeciei de focar în general i în reumatism în mod deosebit coala medical din Cluj,
special a preocupat în în frunte cu I. Goia.
Infecia de focar este o inflamaie cronic, frecvent latent, localizat i susceptibil produc la distan manifestri reumatice. Microbii care se gsesc în aceste focare pot fi multipli. între focar i organism se stabilete un echilibru asigurat printr-o barier mecanic i una imunochimic. Acest echilibru poate fi rupt, ceea ce are drept consecin diverse manifestri, printre care i cele reumatismale. Infeciile de focar
s
40
amig'daliene, dentare i sinuzale au o importan mai mare decît infeciile din restul organismului (colecist, prostat, organe genitale, tub digestiv etc).
s
fie focarul cel mai frecvent Infecia amigdalian pare incriminat. în ceea ce privete mecanismul de producere a infeciei de focar, aceasta s-ar explica prin trei ipoteze metastaza :
microbian, toxemia i reacia hiperergic. Localizarea secundar intereseaz stratul subsinovial cel mai vascularizat, propagîndu-se în afar la capsula articular i esuturile periarticulare, iar intraarticular la sinovial,dînd uneori
exsudat.
Din punct de vedere anatomopatologic este votha, de o inflamaie nespecific, hiperergic, a esuturilor. Debutul manifestrilor reumatismale prin infecie de focar 21 de zile de la infecia primar. survine dup 7 mono-, oligo- sau poliTabloul clinic se manifest prin
—
:
De
manifestrile reumatice prin infecii de focar au în general un debut poliarticular, dup care se localizeaz artrite.
obicei,
—
la 1 2 articulaii, unde inflamaia persist, lsînd sechele, manifestate prin redori, anchiloze sau deformaii.
numai
Diagnosticul reumatismului prin infecie de focar se spriprezena infeciei de focar i legtura sa cu manifestrile reumatismale probele de laborator (V.S.H. mrit, influena favorabil a asanrii focaleucocitoz moderat) relor se poate îns ca, dup înlturarea focarelor, fenomenele reumatismale nu cedeze decît parial în acest caz sau focarele s-au asanat prea tîrziu, leziunile articulare jucînd ele însele rol de focare secundare, sau bolnavul prezint în organism i alte infecii de focar. O form de infecie de focar bine identificat este i reumatismul postanginos descris de Ghevalier i Coste, care apare între 20 i 50 de ani la bolnavi cu antecedente anginoase multiple. Boala debuteaz printr-o angin febril, care dureaz i se prelungete, caracterizîndu-se prin dureri tenace la deglutiie. Manifestrile reumatice apar în general la interval de 15 zile dup debutul anginei. Localizrile articulare sînt mai frecvente la picioare, prinzînd tendonul lui Achile, dup care afecteaz regiunea medio-tarsian i numai secundar articulaiile tibiotarsiene. Boala nu prinde niciodat articulaiile meta- i interfalangiene. Tardiv poate prind i genunchii, coatele sau pumnii. Starea general nu este alterat, bolnavii nu au nevoie stea în pat V.S.H. este uor accelerat, leucocitoz i polinucleoza sînt moderate. Frotiul din gît ne evideniaz un streptococ din grupul A, iar ASLO este mrit. Inima nu este interesat.
jin pe
:
;
;
;
s
;
s
s
;
41
Evoluia salicilat
este
variabil
sptmîni i
gindu-se
luni,
cîteodat rapid, alt dat preluncu tot tratamentul fcut (penicilin, sechele (picior plat, valg, dureros).
:
uneori ias exemplifica cele de mai sus în observaia
etc.)
Vom
;
—
urmtoare
:
ani, se pMnge de dureri reumatice generalizate, mai ales în picioare (se plânge de talalgii), în genunchi. Boala actual a debutat cu 40 de zile pumni, coate 2 înainte printr-o angin, care persist i în prezent, iar dureri generalizate, mai ales în mîni de la debut au aprut talalgii
Obs.
8.
Bolnavul
S. G,, Sn vfinst
de 27
i
dup
spt-
i
picioare, genunchi, coate
i
umeri.
constat dureri difuze la palpare, mai V.S.H. în genunchi ales în regiunea retrocalcanean, mediotarsian 39/67 mm, ASLO 720 u. nimic deosebit cardiac. fenilbutazon care V.S.H. Ca tratament s-a dat penicilin scade, se reduce la 510 u. bolnavul merge greu din cauza talalgiilor. 6 sptmîni de tratament s-au scos amigdalele sub
La examenul
clinic
se
:
i
;
;
dup
i
ASLO
;
Dup
protecie de penicilin, dup care fenomenele s-au amendat aproape complet s-au prescris ultrascurte la picioare, cu rezultate bune. este un reumatism postanginos, cu dureri iniiale Cazul de i persistente la picioare, rezistent la salicilat, ceea ce-1 deosebete de boala Bouillaud^Sokolski la adult, unde durerile sînt mai imobile, reacioneaz mai bine la salicilat i nu las sechele dureroase i ;
fa
prelungite.
Dac acelai caz ni s-ar fi prezentat la un copil sub 15 ani, începem tratamentul teama de reumocardit ne-ar fi impus cu doze mari de hormoni steroizi, penicilin, repaus la pat i s-1 supraveghem timp îndelungat. Cînd avem manifestri reumatice prin infecie de focar amigdalian începem tratamentul prin salicilat, aspirin i penicilin i numai dup 6 sptmîni indicm asanarea focarelor. Asaîmpiedic narea chirurgical a amigdalelor are avantajul recidivele, iar cura balnear rezultate mai bune dup asanare. întîlnim adesea angine streptococice, care la unii nu dau manifestri reumatice, la alii dau reumatism postanginos, iar la copii provoac boala Bouillaud-Sokolski cu cardit. B. Olhagen a o'bservat numeroase poliartrite acute i subacute, cu ASLO
s
c
d
mrit acestea au fost provocate printr-un streptococ hemolitic responsabil de reumatism Bouildin grupul G, nu din grupul ;
A
laud-Sokolski.
s
întîlnim i infecii de focar reprezentate de sinucronice sau infecii rino-faringiene. A. I. Nesterov a descris o poliartrit infecioas curabil, cu punct de plecare
Putem
zite,
otite
rino-sinuzal.
s
Infeciile dentare (granuloamele) pot dea manifestri de reumatismal dup unii ar fi responsabile de nevralgiile cefalice sau la distan. Artralgiile temporomaxilare ar fi produse de granuloamele dentare de vecintate. Noi am observat uneori tip
42
;
dispariia manifestrilor reumatismale de focar dentare. b)
dup
asanarea infeciilor
Reumatismul scarlatinos
Dintre febrele eruptive cu manifestri anginoase amintim reumatismul scarlatinos, care complic scarlatina în 5% din cazuri, mai ales la adolesceni i aduli. Manifestrile reumatismale de natur scarlatinoas pot aprea în perioada de exantem a bolii, de convalescen, sau tardiv. Manifestrile clinice pot fi artralgii, mai ales în perioada de erupie, artrite scarlatinoase, dea ele pot care apar de obicei în perioada de stare a bolii leziuni cardiace, mai ales endocardit plastic, lsînd sechele valendocardit scarlatinoas ar fi provulare. Unii autori cred dus de o asociere a scarlatinei cu boala Bouillaud-Sokolski alii leziunea cardiac este produs de scarlatin însi scarlatina acioneaz asupra unui reumaautorii sovietici cred tism latent, pe care îl transform într-un reumatism manifest. :
;
s
c
;
c
;
c
c)
Reumatismul
gonococic
Printre reumatismele secundare cu infecii cunoscute aminreumatismul gonococic, care astzi se întîlnete rar. Manifestrile articulare de natur gonococic sînt uneori greu de diagnosticat, deoarece în momentul instalrii manifestrilor artialteori, manifestrile articulare ^ apculare, uretrita dispare rînd tardiv nu mai facem legtura cu infecia gonococic. La femei, unde leucoreea este frecvent, de multe ori pierdem din vedere acest focar. Din punct de vedere articular întîlnim leziuni i manifestri clinice diferite. Clinic putem avea forma artralmodificri anatomice, uneori destul de persistent gic, putem întîlni hidartroz la genunchi mai rar la glezne, coate, umeri i olduri. Atrofia muchilor în jurul articulaiilor prinse este precoce i evident. Uneori putem avea forma pseudoflegmonoas, caracterizat printr-o inflamaie difuz, nu numai a articulaiei, dar i a esuturilor periarticulare. Formele pseudoflegmonoase ating mai ales pumnii, genunchii i articulaiile
tim
i
;
fr
;
;
tibio-tarsiene.
Goxita neisserian are o evoluie grav, manifestîndu-se prin dureri accentuate, tumefacie i impoten funcional las sechele i uneori leziuni mutilante grave anchiloze, deformaii ;
:
articulare, luxaii
i
scurtri de membre.
Forma poliarticular începe cu febr, cu
localizri mai coate cînd se localizeaz în articulaia sterno-clavicular sau temporo-mandibular ne ajut în diagnostic. în stadiul cronic las sechele, mai ales la picioare ales la genunchi, glezne
i
;
43
(osteofite calcaneene i bursite retrocalcaneene). Printre manifestrile cutanate amintim keratodermia blenoragic, manifestat prin papule paracheratozice aceast manifestare o întîlnim i în sindromul Reiter. Radiologie întîlnim leziuni osoase precoce, constînd în decalcifieri i hipercalcifieri. Cele mai serioase leziuni le întîlnim în coxita gonococic, unde din cauza distrugerii sprîncenei cotiloide se produce luxaia capului femural cu deformri ale bazinului. în diagnosticul de laborator, gonoreacia este uneori pozitiv. Tratamentul cu antibiotice, repausul i ultrasunetele, fcute cît mai precoce, dau rezultate bune. ;
d]
i
Reumatismul postdizenteric
posttific
Manifestrile reumatismale postdizenterice sînt cunoscute din vechime. S-au descris manifestri articulare, nu numai în dizenterie, dar i chiar în cursul enteritelor dizenteriforme, mai ales în formele uoare. unii autori, artritele dizenterice precoce ar fi datorite unei hipersensibiliti anterioare a organismului, produs printr-o infecie de focar existent, în timp ce artrita postdizenteric ar fi provocat printr-un mecanism alergic, declanat de focarele intestinale. Clinic se manifest prin artralgii, monoartrite, oligo- i poliartrite. Monoartritele se localizeaz mai ales la genunchi i la articulaiile coxo-femurale. Forma poliarticular prinde genunchii, gleznele, umerii, pumnii, coatele, articulaiile sacro-iliace i coloana vertebral. V.S.H. este mult crescut în cursul artritelor postdizenterice, datorit probabil i coexistenei unei infecii de focar.
Dup
O form special de artrit postdizenteric este sindromul Leroy-Fiessinger, manifestat prin uretrit, conjunctivit i artrit. Asemntor sindromului Leroy-Fiessinger este sindromul Reiter, care nu ar fi de natur digestiv. Microorganismele L ar fi cauza sindromului Reiter. Deosebirea dintre sindromul Leroy-Fiessinger i Reiter este c, în primul, etiologia este sigur dizenteric, nu gsim keratodermie, iar evoluia este mai benign; Reiter susine o parte din spondilitele anchilopoietice sînt produse de boala ce-i poart numele. noi exist o legtur strîns între tubul digestiv, leziunile digestive i diferitele manifestri reumatismale.
c
Dup
întîlnim boli reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., sponexist tulburri gacu forme digestive tro-intestinale cu manifestri de tip reumatismal (reumatismul postdizenteric, colibacilar etc.) exist afeciuni digestive (ulcer duodenal, colite), care simuleaz afeciunile reumatismale ale dilita anchilopoietic)
;
;
44
coloanei vertebrale ; de asemenea intîlnîm afeciuni ale coloanei vertebrale (discopatii, spondiloze), care prin durerile radiculare la distan simuleaz afeciuni abdominale. în ceea ce privete afeciunile hepato-colecistice, în afar de artralgiile din hepatita epidemic, întilnim artralgii de tip reumatismal în colecistite i angiocolecistite, produse printr-o infectoalergie, avînd ca punct de plecare colecistul. inem cont i de tulbuîn bolile reumatismale trebuie rrile digestive i le tratm în consecin. Exist i artrite i poliartrite prin infecii cu Salmonella typhimurium. Sindromul articular apare 2 sptmîni, manifestîndu-se prin tulburri digestive i dureri articulare, interesînd mai ales genunchii, gleznele i pumnii. Artritele tifo-paratifice sînt descrise, aprînd la început, în cursul evoluiei afeciunii sau în convalescen. Localizrile pe coloana vertebral se întîlnesc mai ales la copii, prinzînd
s
s
dup
coloana cervical i lombar, dînd sindromul cervicolombar de natur eberthian, care simuleaz uneori meningita i tetanosul. Prinderea articulaiei coxofemurale în cursul febrei tifoide un tablou clinic de coxit acut grav. Noi am descris forma de poliartrit acut de debut în febra tifoid. Bolnavii au venit fie consultai pentru reumatism acut, dar boala se deosebea de o poliartrit acut clasic prin tulburrile digestive (diaree, inapeten), stare febril, stare general rea reaciile pentru febra tifoid au fost pozitive. Manifestrile reumatismale din perioada terminal a febrei tifoide sînt mai frecvente la copii decît la aduli, avînd în general evoluie benign, dar existînd totui uneori anchiloze.
d
s
;
Manifestri de tip reumatismal pot da i infeciile colibacilare (artralgii, artrite, rahialgii, nevralgii etc). e)
Reumatismul
meningococic
Infeciile meningococice pot da determinri articulare, manifestate prin artralgii i artrite. Articulaiile mai frecvent interesate sînt genunchii, pumnii i gleznele. caracteristic a manifestrilor articulare de natur meningococic este mobilitatea lor ca i în reumatismul Bouillaud-Sokolski.
O
:
f)
Reumatismul pneumococîc
Manifestrile articulare de natur pneumococic sînt de digrade de la simple artralgii pîn la artrite, interesînd
ferite
;
de predilecie marile articulaii. pneumococice.
La
copii întîlnim frecvent coxite
45
Mai putem
dup
reacii osteo-articulare de tip reumatismal cu localizri în simfiza pubian, mai rar
întîlni
prostatectomii, spondilite.
coxite,
g)
Reumatismul
melitococic
se manifest prin ardate mai frecvent de Brucella TTielitensis decît de cea ahortus. Se însoete de febr ondulant, fenomene digestive i transpiraii. Serodiagnosticul este cel mai constant test intradermoreacia la melitin nu are sensibilitatea
Reumatismul melitococic
tralgii
i
artrite
;
artritele
(brucelozic)
sînt
;
serodiagnosticului.
Cîteodat gsim prins numai o articulaie,
simulind o artrit gonococic. Localizri brucelozice întîlnim pe coloana vertebral (spondilita brucelozic), pe articulaiile sacro-iliace i coxo-femurale. Spondilita brucelozic se localizeaz mai ales la coloana lombar, simulind un Pott lombar ea evolueaz spre vindecare, sechele. Sacroileita brucelozic este mai rar, putînd fi confundat cu sacroileita din spondilita anchilozant, iar cînd este unilateral cu sacroileita tuberculoas. Artrita coxo-femural melitococic se poate confunda cu coxalgia. Vom exemplifica cele de mai sus cu un caz clinic ;
fr
:
—
Obs. 9. Bolnavul A. N., în vârst de 47 de ani, agricultor, vine la consultaii pentru dureri poliarticulare, mai accentuate în regiunea lombar, însoite de febr i transpiraii. Bolnavul afirm sufer de mai mult timp de aceast boal, care se manifest cu transpiraii, frisoane, febr i dureri reumatice, avînd o durat maxim de 10 zile, dup care totul intr în normal. S-a tratat cu chinin
c
fr
rezultate.
Examinat, bolnavul prezint paliiditatea feei, astenie accentuat, nimic deosebit cardiac, splina percutabil i palpabil. Bolnavul dureri ân regiunea lombar inferioar, mai ales sacro-iliac dreapt. Se suspecteaz un reumatism melitococic reacia la melitin :
febr acuz
;
;
este
ix>zitiv,
iar
radiografia
arat
leziuni
în
articulaia
sacro-iliac
dreapt.
s
Trebuie suspectm aceast boal, mai ales la persoanele de la ar, care beau lapte nefiert. h)
Reumatismul
virotic
Numeroase virusuri au fost incriminate în producerea unor manifestri articulare de tip reumatismal. Astfel s-au descris manifestri reumatice în grip, mononucleoza infecioas, zona zoster, encefalita epidemic, poliomielit, boala Bornholm, limfogranulomatoza benign, hepatita epidemic i bolile infecioase ale copilriei. Se discut înc, dac algiile sînt provocate exclusiv de aceste virusuri. Virusul uretritei, organismele L dau 46
tip reumatismal, mai ales sindromul Reiter. Zona fenomene mai ales radiculare, mai puin artralgice. Boala Bornholm produce polimialgiile, cauzate de virusurile
manifestri de zoster
d
Coxsackie.
Notm
d
c
arlimfogranulomatoza benign de asemenea simulînd uneori reumatismul Bouillaud-Sokolski sau hidartroze cu distrucii cartilaginoase. Urmrind problema rectitelor infiltrante de natur limfotratm numeroase cazuri de granulomatoas am avut ocazia artrit, de natur limfogranulomatoas. Toate fenomenele articulare s-au ameliorat o dat cu ameliorarea afeciunii de baz. trite,
s
Concepia reumatismului cataral se datorete lui Neergaard din Ziirioh. Siib denumirea ide infecie cataral postgripal se îneleg o serie de cataruri ale cilor aeriene superioare i ale tubului digestiv, produse de un virus (Kruze-Dochez), la care se mai adaug în unele cazuri bacilul influenei. Aceast infecie poate evolua în 3 stadii primul stadiu, caracterizat prin cataruri ale cilor respiratorii superioare i ale tractusului gasstadiul tro-intestinal, poate îmbrca o form grav sau uoar în afar de manial doilea este stadiul cronicizrji catarurilor festrile locale putem întîlni o serie de manifestri generale, cuprinse sub numele de toxicoz cataral în aceast faz se pot produce activri ale unui focar infecios latent. în stadiul al treilea apar manifestri reumatice. Reumatismul cataral postgripal se deosebete de manifestrile articulare produse de infeciile cocice este mult influenat de factorii climatici (frig, umiditate) i reacioneaz prompt la localizrile termoterapie. El îmbrac un tablou clinic polimorf articulare i periarticulare sînt fugace, iar simptomele subiective sînt mult exagerate de cele obiective. Articulaiile sînt sensibile la palpare i mobilizare, nu sînt edemaiate, bolnavul acuz dureri, îns mersul nu este împiedicat, deoarece articulaiile sînt numai parial inflamate, la nivelul lor întîlnindu-se prezena unor tenosinovite multiple. Unieori, boala prinde regiunea cervical, dînd rigiditate, alteori intereseaz articulaiile mîinilor. Bolnavii cu reumatism postgripal sînt astenizai, se plîng de dureri generalizate, îns pot umbla, ceea ce face nu fie crezui de medic. :
;
;
;
:
:
fa
s
Reumatismul postgripal este frecvent muli dintre bolnavii care merg la bi i au polialgii nu sufer în fond decît de aceste tenosinovite i fibrozite postgripale. Este vorba deci de un reumatism alergic, care reacioneaz bine la cur balnear, dar ;
recidiveaz uor. 47
Tratamentul este medicamentos (aspirin, piramidon, fenilbutazon, vitaminoterapie), helio-, balneo- i fizioterapie. dea manifestri reumatismale, simulînd Rubeola poate
s
o P.C.E. i)
Reumatismul bacilor
i
luetic
s
Tuberculoza i sifilisul pot dea manifestri de tip reumatismal. Artrita tuberculoas de tip reumatismal este o reacie alergic, declanat fie de tuberculin, fie de bacilul Koch, la nivelul unor esuturi sensibilizate anterior. Tuberculoza poate crea
un teren
alergic.
s
Nu avem
dreptul vorbim de un reumatism tuberculos decît în cazul în care polialgiile sau poliartritele survin concomitent cu activarea unei tuberculoze pulmonare sau ganglionare i dispar cînd leziunea s-a vindecat. Manifestrile reumatismale de natur tuberculoas pot îmbrca formele artralgic, hidartrozic sau poliarticular. Forma poliarticular uneori se poate vindeca sechele, alteori se cronicizeaz ducînd la redori, anchiloze, subluxaii i deformri.
fr
Diagnosticul manifestrilor reumatismale de natur tuberse bazeaz pe date clinice, semne de impregnaie bacilar i existena unor focare tuberculoase în diverse organe. Evoluia acestor focare i a manifestrilor articulare concomitente constituie un argument în plus pentru diagnostic. Examenul radiologie al articulaiilor nu ne clarific etiologia. O serie îns de examene de laborator V.S.H. mrit, reacia la tuberculin pozitiv, inocularea lichidului articular la cobai, biopsia sinovialei în general ne ajut în diagnostic. Formele exsudative de reumatism tuberculos trebuie difereniate de tuberculoza osteo-articular. Primoinfecia bacilar poate da artraJgii. în afar de aceasta, eritemul nodos de natur tuberculoas se poate însoi de artralgii. Noi am întîlnit tuberculoz miliar cu manifestri de poliartrit inflamatoare. De asemenea am întîlnit peritonit bacilar, cu simptome de polisinovit tuber-
culoas
—
—
culoas. Diagnosticul de reumatism tuberculos este uneori dificil de fcut, cerînd pe lîng abilitate clinic i examene speciale.
Vom
exemplifica cele de mai sus printr-o foaie de obs>er-
vaie.
—
Ohs. 10. pentru polialgii
Bolnava M.
în vSrst de 18 ani, este consultat umeri, genunchi, coate i articulaiile tibio-tarsiene. Nu prezint semne de inflamaie, nici impoten funcional sufer de aceste artralgii de ani de zile, artralgiile fiind ;
48
localizate
la
I.,
însoite de o stare subfebril. Nu tuete, nu a avut nimic bacilar evident în antecedente. Examenul inimii este negativ. La radioscopda pulmonar se constat o adenopatie hilar, ASLO este normal, Waaler-Rose i latex negative, V.iS.H. 33/58 mm. Nu a avut i nici nu are amigdalit, iar artralgiile nu sânt în legtur cu infeciile rinofaringiene.
Reumatismul subacut tip Ravault-Vignol a fost exclus în acest caz din cauza vîrstei, a localizrii articulare i a lipsei de rspuns la
i
la oorticoterapie. nu a fost admis, au fost simetrice, bolnava nu a reacionat la factorul reumatoid a fost negativ.
antibiotice, la salioilat
Diagnosticul de
P.iCjE.
deoarece localizrile nu terapia
cortizoni c,
iar
înidreptîndu-ne cercetrile spre un reumatism iPoncet am constatat la tuberculin intens pozitiv, iar radiografie am decelat pulmonar o adenopatie hilar dreapt în activitate, S-a prescris streptomicin, hidrazid, vitaminoterapie, regim de supraalimentaie, antialgice, climatoterapie la munte. în urma acestei terapii febra a sczut, bolnava a cîtigat în greutate, iar durerile au disprut.
reacia
Gîteodat, reumatismul tuberculos poate îmbrca forma unui reumatism Bouillaud-Sokolski. avut un caz de peritonit tuberculoas cu poliartrit acut de aceeai natur. Reumatismul tip Poncet se deosebete de reumatismul Bouil-
Am
c
laud-Sokolski, prin faptul nu prinde inima, nu reacioneaz aa de bine la salicilat, iar artralgiile i artritele nu sînt mobile, în general este voiiba ide persoane mai tinere, care au un trecut bacilar.
Sîntem datori poliartritele
febrile
leziuni cardiace, cu
s
la reumatismul tip Poncet în subfebrile, la persoanele tinere, normal, care nu reacioneaz la tera-
ne gîndim
sau
ASLO
fr
c
Poncet i antireumatic i antiinfecioas. Este drept coala sa au exagerat rolul tuberculozei în etiologia reumatismupie
lui, îns am face o greeal s negm complet reumatismul de natur tuberculoas. Dac, înainte, multe poliartrite cronice evo-
erau socotite reumatisme Poncet, astzi autorii anglosaxoni neag existena reumatismului tuberculos. Noi credem i aceasta este o exagerare. într- adevr, sfera reumatismului Poncet a diminuat mult majoritatea din poliartritele cronice, socotite în trecut Poncet, astzi sînt socotite poliartrite reumatoide, dar exist îns i un numr de cazuri care prezint reumatism Poncet. Sifilisul articular poate îmbrca forme de tip reumatismal în perioada secundar i teriar. lutive
c
;
în perioada secundar putem avea forma artralgic, caracterizat prin dureri discrete, mai ales nocturne, uneori accentuate prin repaus i atenuate prin micri.
Forma mono- sau poliarticular cu substrat morfologic de sinovit se caracterizeaz clinic prin tumefacii articulare, uneori cu licihid intraarticular abunident. Aceste articulaii nu sînt prea 4
—
Reumatismul cronic
49
iar micrile sînt pstrate. Manifestrile articulare mabile ca în boala Bouillaud-Sokolski.
dureroase,
nu
sînt
genunchii, coaArticulaiile cele mai frecvent atinse sînt gleznele i rareori coloana vertebral. Caracteristic este prinderea simetric a genunchilor i articulaiilor sternoclavicufrecvent se vindec, uneîare. Evoluia depinde de tratament ori vireaz spre o hidartroz cronic dubl simetric sau spre un reumatism deformant. Manifestrile inflamatoare se însoesc de dureri osteocope nocturne, produse de periostita sifilitic. în faza )de sifilis teriar întîlnim leziuni sclerogomoase. :
tele,
;
Leziunile scleroase intereseaz sinoviala i capsula, iar cu timpul distrug i cartilajul, înlocuindu-1 printr-un esut fibros. Vindecarea acestor leziuni se face prin anchiloz. Tabloul clinic este al unor artrite cronice anchilozante. Leziunile gomoase pot în epifiz
i
Forma
fi
localizate în
membrana
sinoviala,
în esuturile periarticulare.
evolueaz ca
sinoviala
cu sinovit uscat cu
hidartroz cronic, uneori anchiloz i deformanedureroas, interesînd articulaiile
tendin
o
la scleroz,
Hidartroz cronic este mari i cu lichid abundent. Uneori, goma ptrunde în cavitatea articular, producînd leziuni ale cartilajului, osului i liga-
ii.
mentelor.
Forma osoas este caracterizat printr-o gom epifizar, ptrunde în articulaie, producînd leziuni ale cartilajului i ale sinovialei, dînid exsudat. Cînd goma nu ptrunde în arti-
care
culaie, fenomenele articulare sînt mai discrete. în epifiz întîlnim condensri i rarefieri, iar marginal osteofite, ceea ce face se deformeze articulaia. Clinic, sifilisul osteo-articular se manifest fie ca o pseudotumoare alb cu hidartroz, mai ales la genunchi, fie ca o artroz deformant cu osteofitoz accenalteraii vizibile i cu simptome tuat, fie ca o form algic inflamatoare discrete. Evoluia merge spre anchiloze.
s
fr
Forma periartricular la nivelul tendoanelor
i
este
rar
;
aici
gomele
se
dezvolt
ligamentelor.
între 8 i 16 ani întîlnim hidartroz genunchilor nedureroas, puin inflamatoare, bolnavii pstrîndu-i micrile articulare este boala Clutton sau hidartroz produs de sifilisul ;
congenital.
O form rar Ea
este poliartrita
cronic de origine
sifilitic.
c
prinde mai întîi artideosebete de P.C.E. prin faptul culaiile mari i apoi degetele, iar articulaiile sterno-claviculare sînt prinse totdeauna. Diagnosticul de artrit cronic sifilitic se bazeaz pe antecedente, existena concomitent a unei aortite, se
reaciile serologice pentru lues pozitive, periostita oaselor lungi
50
din vecintatea articulaiei prinse
i
osteita
i
rarefiant
con-
densant.
Exist anumite forme de reumatism de natur inflamatoare, care nu fac parte nici din reumatismul Bouillaud-Sokolski, nici din reumatismele secundare de cauz cunoscut i nu îmbrac nici forma de P.C.E. Este vorba de reumatismul subacut, reumaeste tismul palindromic i hidartroza intermitent. Socotim le amintim la sfîritul acestui capitol. necesar
c
s
Reumatismul subacut Reumatismul subacut, descris de Ravault-Vignol, la care de Seze a aidugat epitetul de „curabil", constituie dup unii o modalitate de evoluie particular a bolii Bouillaud-Sokolski Ia adult. Uneori evolueaz ctre un P.C.E., mai rar ctre o sponunii ar fi forma curaibil a P.C.E. dilit anchilopoietic. îl întîlnim mai ales la persoanele tinere de ambele sexe, debutînd dup o rceal, oc emotiv, angin. în 30% din cazuri, debutul
Dup
este brusc.
Tabloul clinic este al unei poliartrite fdbrile, cu evoluie trenant. Articulaiile atinse sînt puin inflamate, dureroase^
i micare
îmbrac
frecvent forma oligoarticular^ respectînd aproape totdeauna, articulaiile mici. Articulaiile prinse rmîn timp îndelungat deformaii. Cel mai frecvent prinse sînt articulaiile tibio-tarsiene i ale genundhilor. la presiune
;
afectîrid uneori marile articulaii
Simptomele generale
sînt
i
moderate
fr
;
bolnavii
au o stare
V.S.H. însoit de uoar oboseal i slbiciune anemia este frecvent, leucocitoza i polieste uor accelerat nucleoza sînt discrete. Boala nu prinde inima niciodat recidiveaz rar, luînd uneori forma de P.C.E. sau spondilit anchilosechele. Ravault poietic. De cele mai multe ori se vindec subfebril,
;
;
;
fr
i Vignol au
descris cazuri de reumatism subacut, care s-au vindecat, iar mai tîrziu au recidivat, luînd forma de P.C.E. Tratasruri de aur, fenilbutazon, mentul se face ca i în P.C.E. întîlnit i noi nuantimalarice de sintez i corticoterapie. meroase cazuri, pe care le-am etichetat reumatism subacut. Evi:
Am
tm s
punem
diagnosticul de reumatism subacut la persoanele indicm un tratament identic cu cel din boala Bouillaud-Sokolski. Punem diagnosticul de reumatism subacut la o persoan adult, mai ales cînd afeciunea debuteaz în articulaiile tibio-tarsiene, are ASLO normal sau uor mrit, nu are infecii de focar evidente, reacioneaz la corticoterapie i antibiotice i are o stare general bun. avut i cazuri pe tinere. în aceste cazuri
Am
51
c.a,re le-am etichetat drept reumatism subacut, dar care pîn la sfîrit au evoluat spre P.G.E. Evoluia aceasta am întîlnit-o mai ales la femei, la brbaii tineri boala evoluînd spre o spondilit
a,Qchilozant.
Reumatismul palindromic Reumatismul palindromic (Hench-Rosenberg) este o afeciune rar, care atinge ambele sexe, caracterizîndu-se prin atacuri repetate de artrit i periartrit, durînd de la cîteva ore pîn la cîteva zile i fiind urmate, un timp mai lung sau mai scurt, de o dispariie total a fenomenelor. Articulaiile cele mai frecvent :prinse sînt pumnii, genunchii, umerii, mai rar coatele, articula.iile temporo-mandibulare i sterno-claviculare. Uneori sînt prinse i articulaiile metacarpo-falangiene i interfalangiene. Recidivele sînt foarte frecvente. Examenele de laborator nu sînt caraceristice V.S.H. este normal sau uor crescut în timpul acceiselor. Atacurile nu se însoesc de febr, nici de alterarea strii generale. în fazele acute s-a observat o congestie capsulo-sino-vial, care se normalizeaz acces. Se poate confunda cu reumatismul alergic, descris de Kahlmeter reumatismul alergic prezint o stare febril, care se însoete de urticarie, edem :
:
dup
;
.Quincke sau
migren i rspunde
la tratamentul antialergic.
Tratamentul în reumatismul palindromic este ineficace. Noi am urmrit reumatisme palindromice, care dup ani de zile s-au transformat în P.G.E. clasic. Pentru aceasta tratm reumatismul palindromic ca P.G.E., cu corticoterapie în timpul crizei i anti.:
malarice
i
crizoterapie între crize.
Hidartroza intermitenta \\
.
...-'
Hidartroza intermitent este tot o afeciune rar, care debuîntre 20 i 50 de ani. Puseurile hidartrozice apar frecvent la genunchi, dureaz de la cîteva zile pîn la cîteva sptmîni,
teaz
repetîndu-se la intervale variabile. Grizoterapia, radio- i cori sinoviectomia au dat rezultate variabile. Este mai frecvent la femei i mai ales în jurul pubertii în unele cazuri se pune în eviden o stare alergic de natur alimentar. Aceast afeciune este caracterizat prin periodicitatea puseurilor inflamatoare. Hidartroza intermitent poate face parte i din tabloul bolii perioidice, care se însoete de crize abdominale, accese febrile, n^fropatie i a crui etiologie este necunoscut. ticoterapia
;
52
'
Hidartroza intermitent nu trebuie confundat cu hîartrozele criptogenetice sau eseniale, care intereseaz frecvent genunchii. Acestea sînt epanamente unilaterale, cîteodat bilate-
fr
jenînd puin bolnavul, semne radiologice, dar dînd amiotrofii de vecintate. Aici este vorba totdeauna de o cauz organic, cîteodat greu de decelat. Artrotomia a decelat entorse sau sinovite inflamatoare, uneori artroze, sau corpi strini articui ari s-au întîlnit i tumori benigne ale sinovialei. Cînd 'nu gsim o cauz local trebuie ne gîmdim la hiperfoliculinemie,' rale,
;
s
distiroidie,
insuficien venoas sau edeme ale membrelor
in^'
'
ferioare.
Injeciile locale cu hidrocortizon sau butazolidin dau, fe-^ a, ;i;;;; zultate bune uneori.
'
3.
Poliartrita
reumatoidâ
(P.C.E.)
Consideraii generale Poliartrita
cronic evolutiv
(P.C.E.) este
d
!
una din
mai
.
mari,
.
cele
grave afeciuni reumatismale, deoarece invaliditi mai ales cînd tratamentul nu este fcut de la început.
;
vom
;
face o descriere a diferitelor stadii ale acestei boli, insistînd mai mult asupra diagnosticului clinic i radiologie, deoarece efectele tratamentului depind de forma i stadiul afeciunii. Poliartrita cronic evolutiv este o boal a j. întregului organism, îns aparatul locomotor prezint leziunile; ; cele mai importante. în aceast boal sînt interesate deopotriv ^ articulaiile i esuturile periarticulare (muchii, tendoanele, bursele, tegumentele), aparatul cardiovascular, renal, digestiv i i- ^ temui nervos. Aceast afeciune este progresiv, prinzînd la început în formele tipice articulaiile mîinilor în mod simetric i centripet. Este de patru ori mai frecvent la femei decît la brbai, afectînd mai ales persoanele de vîrst între 20 i 50 de ani, în special cele cu constituie astenic. Etiologia P.C.E. pîn în prezent nu este cunoscut. Nu s-a la oareci reuit se produc experimental la animale boala s-a produs un tablou asemntor cu P.C.E. prin organismele leziunea iniial în P.C.E. se gsete în L. Ceea ce tim este este o boal fami^, substana bazal a esutului conjunctiv, lial, iar factorii psihici, frigul, umezeala etc. contribuie la deîn studiul nostru
:>.
.
s
;
c
^
\
..
c
^
,.
clanarea ei. Deci, P.C.E. nu este o boal pur infecioas, .ci o reacie deosebit a esutului mezenchimal la diferite noxe i chiar la excitani neinfecioi care au tulburat echilibrul lui. De obicei, în P.C.E., puseurile nu apar în legtur cu infecia
.,
.
*"
53
amigtlalian totui, o infecie poate precipita debutul bolii sau agrava evoluia ei. în forma clasic, P.C.E. prinde la început articulaiile mîi1) stadiul polinilor în mod simetric, avînd mai multe stadii fusiforme, uor degete cu exsudativo-articular algic 2) stadiul de diagnosticat 3) stadiul exî>udativo-productiv 4) stadiul productiv 5) stadiul caectic sau terminal. în formele atipice, P.C.E. este asimetric, ceea ce produce în stadiul precoce greuti în diagnostic. Chiar în formele tipice de P.C.E., greutatea în predomin diagnosticul stadiului precoce rezid în faptul insidioas, evoluie avînd o extraarticulare, generale simptomele capete ceea oe face ca uneori de abia dup 1—2 ani boala ;
:
;
;
;
;
c
s
aspectul caracteristic.
în cele ce
urmeaz vom cuta
s expunem
clinico-radiologic
aceast afeciune, inînd cont de formele tipice i atipice. Uneori, P.C.E. are ca simptome iniiale inapeten, pierdere în greutate, oboseal general, febr moderat, transpiraie :
la mîini i picioare, pe tahicardie, hipotensiune,
care continuu bolnavul le simte reci, în degete, sensibilitate la frig i umezeal i depresiune psihic. în ceea ce privete vîrsta trebuie suspectm P.C.E. la persoanele între 20 i 50 de ani, mai ales cele astenice de sex feminin, excludem btrînii i copiii. cum am vzut, simptomele generale sînt cu totul necaracteristice.
anemie hipocrom, parestezii
s
s
fr
Dup
Stadiul prodromal apare frecvent dup o infecie general, oboseal, oc emoional, expunere la frig, uneori chiar dup un traumatism. Primele semne subiective sînt durerile i crampele musculare intermitente, mai ales noaptea, artralgiile i mialgiile, mai ales la contact cu apa rece. în aceast faz prodromal, bolnavii se plîng de oboseal, nervozitate, slbire general, senzaie de ru general, incapacitate de lucru, mici frisoane, cu ascensiune termic de 0,2 0,3°. La aceste simptome sau generale se adaug tulburri vasomotorii i neuro-vegetative, ca parestezii ale extremitilor (mai ales noaptea), degete amorite, mîini reci i umede, acrocianoz, furnicturi (mai ales în brae i gambe), dureri nevralgiforme i balena ru mirositoare. Aceast perioad de debut este uneori mai scurt, alteori mai lung, durînd sptmîni, luni i ani, pîn apar simptomele articulare, în alte cazuri, cu ani de zile înaintea declanrii bolii, bolnavii acuz o rigiditate muscular i dureri migratoare, mai :
—
fr
ales
periarticulare
cu
caracter
fibrozitic
dimineaa sau
dup
inactivitate.
Din punct de vedere biologic, bolnavii prezint V.S.H. crescut, anemie hipocrom, disproteinemie i leucocitoz. 54
s
sistematizeze simptomatologia de Unii autori au cutat debut în P.C.E. Astfel, M. Ropes prezint urmtoarea schem redoare matinal dureri la mobilizarea uneia sau a mai multor tumefierea mai multor tumefierea linei articulaii articulaii decalcifierea epifizelor articunoduli subcutanai articulaii reacia Waaler-Rose pozitiv. Autoarea afirm c, dac lare gsim cinci din cele apte simptome de mai sus, care persist cel mai puin 6 sptmîni, diagnosticul de P.C.E. este sigur :
;
;
;
;
;
;
;
dac gsim
numai
diagnosticul este probabil. Frecvent, debutul articular este localizat în pumni i articulaiile interfalangiene proximale ale degetelor al Il-lea i al IlI-lea ale mîinilor. Printre semnele de debut din punct de vedere radiologie gsim osteoporoza subcondral a epifizelor falangelor i aceasta nu totdeauna articulaiile în acest stadiu pot fi normale, osul i cartilajul rmînînd neatinse, deoarece boala intereseaz în acest stadiu numai sinoviala i capsula. în puseurile repetate de trei,
;
P.C.E., cu timpul panusul invadeaz cartilajul i osul, distruatunci apar la radiografie o micorare neregulat a gîndu-1 spaiului interarticular i eroziuni profunde ale contururilor artisinoviala culare. Anatomopatologic în P.C.E. gsim la început congestionat vilozitile sinoviale treptat invadeaz cartilajul, care cu timpul se altereaz, constituind panusul articular fibros. în P.C.E. de debut, decalcifierea subcondral este însoit i de osteoporoza întregului schelet microgeodele ce le întîlnim subcondral la degete se pot observa i la articulaiile pumnului, cotului i coloanei cervicale, alteori la genunchi, unde ;
:
;
;
putem gsi puin lichid. în P.C.E., de cele mai multe
ori, atrdfia muscular apare precoce (cîteodat în primele sptmîni de la începutul bolii), mai ales la persoanele în vîrst, fiind localizat la muchii interosoi. Geodele osoase se observ pe radiografii mai frecvent Ia btrîni în faza de debut decît la aidolesceni în schimb, spaiul articular este diminuat mai rar i mai puin la btrîni eroziunile osoase le întîlnim în aceeai proporie la adolesceni i la vîrstnici. în general, P.C.E. la cei în vîrst nu este un proces torpid, ci de multe ori rapid progresiv. Cu toate acestea, prognosticul la acetia final este mai favorabil la adolesceni, pentru boala rspunde bine la tratament, mai ales la cel crizoterapic. Coloana cervical, frecvent atins, la cei în vîrst înaintat, arat leziuni ale discurilor intervertebrale i subluxaii vertebrale în partea inferioar. Discurile sînt subiate totdeauna, mai ales cele dintre C2 ^Cs i Cs C4, dar osteofitoza i scleroza plcilor vertebrale este mai rar în P.C.E. decît la persoanele de ;
;
c
—
—
55
control de aceeai vîrst. în P.G.E. juvenil, subluxaiile sînt mai frecvente între atlas i axis. Cîteodat întîlnim leziuni radiografice ale coloanei cervicale la bolnavi cu testul de aglutinare Waaler-Rose pozitiv, dar cu radiografiile mîinilor i picioarelor
1 Fig.
2.
—
Radiografia mîinii într-un caz
de PjCE.
normale aici radiografia coloanei cervicale ne poate ajuta la precizarea diagnosticului precoce. Examenul radiologie în stadml de debut al P.G.E. dup unii autori, în 47% "din cazuri rmîne negativ. La brbai, articulaia atins care este cel mai precoce vizibil pe radiografie este a V-a articulaie metatarsofalangian, iar la femei, articulaia pumnului. Primul semn radiologie în P.G.E. este edemul periarticular al esuturilor moi, mai ales la degetele mîinilor, de aspect fuzi;
,
56
form. Ulterior apar osteoporoza i eroziunile marginale corticale i ale suprafeelor articulare la degete. Un semn radiologie precoce frecvent în P.C.E. este osteoporoza. Ea se explic prin gradul faptul osul demineralizîndu-se îi pierde densitatea osteoporozei depinde de mobilitatea i intensitatea durerilor bolnavului, în articulaii apare lichid, iar pe radiografie observm o uoar mrire a spaiului interarticular, conturul articulaiei rmînînd nemodificat. Microgeodele se întîlnesc la început mai frecvent în regiunea subcondral. Geodele mari sînt rare i se întîlnesc mai ales la brbai. înceteaz activitatea procesului reumatoid, osteoporoza poate regresa i osul se poate densifica normalizîndu-se. Dei osul este osteoporotic, fracturile sînt rare în P.C.E. i se consolideaz relativ repede. autorii sovietici, osteoporoza în P.C.E. este o trofo-
c
;
Dac
Dup
neuroz. în P.C.E. juvenil edemul iniial al esuturilor moi i exsudatele articulare sînt mai pronunate. esuturile la copil sînt relativ plastice i permit o distensiune, dilatare i acumulare important de lichid intracapsular. Procesul articular aici este mai difuz, prinzînd aproape toate articulaiile, dar existînd totui o predilecie pentru articulaiile mari, mai ales pentru genunchi. Osteoporoza este de acelai grad la btrîni ca i la copii dar ea genereaz în primul caz deformri importante ale epifizelor.
Prinderea coloanei cervicale la copii se întîlnete în 80% din cazuri, ceea ce face se produc o anchiloz cervical, iar clinic un torticolis permanent. în general, copiii cu P.C.E. au
s
la contracturi i anchiloze. La copii intîlnim frecvent (34%) coxite (la aduli în 16%), mai ales sub forma densificant, avînd o evoluie benign. în general, caracterul leziunilor articulare i osoase în P.C.E. este diferit, depinzînd de vîrst, sex i gradul de imobilizare a bolnavului. Cele mai frecvente anormaliti în dezvoltarea osoas din P.C.E. juvenil sînt: brahignaia (faa de pasre), produs prin dezvoltarea anormal a mandibulei, blocul verteibral, brahidactilia (degete
tendin mare
i nanismul. La brbai, procesul reumatoid
scurte)
începe este mai benign de obicei în articulaiile mari, de multe ori îmbrcînd forma acut prinde esuturile periarticulare i periostite descoperite la examenul radiografie. Boala ia forma asimetric, ;
atipic
d
;
Dup
la brbai. localizare, articulaiile cel mai frecvent atinse sînt cele ale mîinilor i picioarelor umrul este prins în 57% din cazuri, iar oldul în 10% din cazuri la brbai i 29 % din cazuri la femei. Coxitele în P.C.E. îmbrac forma distructiv la aduli. observat frecvent artrita celei de a V-a articulaii metatarso-falangiene, ca semn de ddbut în P.C.E.
mai frecvent
;
Am
57
masculin, împreun cu semnul tarso-metatarsian (Stoia) pozitiv în 90 7o din cazuri. Ca semn de debut, în afar de osteoporoza subcondral a creatinuria, creatinemia, degetelor mîinilor, mai putem aminti :
îngrop rea
^^^^
^Moduli
3.
—
^
View more...
Comments
