Referat Osteomyelitis

REFERAT Osteomielitis Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi S lawi

Disusun oleh: Amri Ageng Winahyu

(030.12.015)

Carmelita Christina

(030.12.052)

Ovia Yanli

(030.12.203)

Putri Fatwa Nabilla Yamin

(030.12.215)

Pembimbing: dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2017

0

LEMBAR PENGESAHAN

 Nama

: Amri Ageng Winahyu

(030.12.015)

Carmelita Christina

(030.12.052)

Ovia Yanli

(030.12.203)

Putri Fatwa Nabilla Yamin (030.12.215) Universitas

: Trisakti

Fakultas

: Kedokteran

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik

: 12 Juni 2017 –  2017 –  26 Agustus 2017

Judul Referat

:Osteomielitis

TELAH DIPERIKSA DIPERIKSA dan DISETUJUI DISETUJUI TANGGAL : Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Coassistan

Pembimbing

dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT 1

LEMBAR PENGESAHAN

 Nama

: Amri Ageng Winahyu

(030.12.015)

Carmelita Christina

(030.12.052)

Ovia Yanli

(030.12.203)

Putri Fatwa Nabilla Yamin (030.12.215) Universitas

: Trisakti

Fakultas

: Kedokteran

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik

: 12 Juni 2017 –  2017 –  26 Agustus 2017

Judul Referat

:Osteomielitis

TELAH DIPERIKSA DIPERIKSA dan DISETUJUI DISETUJUI TANGGAL : Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Slawi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Coassistan

Pembimbing

dr.Wahyu Rosharjanto, Sp.OT 1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan YME karena atas  berkat rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ini. Selama  pembuatan referat ini penulis mendapat banyak dukungan dan juga bantuan dari  berbagai pihak, maka dari itu penulis ingin mengucapkan banyak

terima kasih

kepada orang tua penulis, dokter pembimbing referat dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT, serta teman-teman kepaniteraan klinik Ilmu Bedah. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini jauh dari sempurna,  baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan referat ini. Akhir kata penulis memohon maaf atas segala kekurangan yang ada dalam referat ini.

Slawi, 01 Agustus 2017

2

DAFTAR ISI Lembar Pengesahan………………………………………………………………… ................. 1 Kata Pengantar……………………………………………………………………… ................. 2 Daftar isi…………………………………………………………………………….. ................. 3 Bab I Pendahuluan…………………………………………………………………. .................. 4 Bab II Tinjauan Pustaka …………………………………………………………… .................. 5 2.1 Anatomi tulang,………………………………………………………… ................. 5 2.2 Definisi…………………………………………….................................................. 11 2.3 Epidemiologi…………………………………………………………………. ........ 12 2.4 Etiologi…………………………………………………………… .......................... 12 2.5 Faktor resiko…………………………………………………………………. ........ 14 2.6 Patofisiologi…………………………………………………………… .................. 15 2.7Klasifikasi

Berdasarkan

Durasi

dan

Manifestasi

Klinis

……………………………………………………………............................................. 18 2.8 Pemeriksaan penunjang……………………………………………….. ................... 24 2.9 Tatalaksana................... ............................................................................................ 27 2.10 Pencegahan…………………………………………………………… .................. 31 2.11 Prognosis…………………………………………………………… ..................... 32 Bab III Kesimpulan…………………………………………………………………. ................. 33 Daftar Pustaka………………………………. ............................................................................. 34

3

BAB I PENDAHULUAN

Kata “Osteomielitis” berasal dari bahasa Yunani kuno yaitu osteon (bone) dan muelinos (marrow) dan menggambarkan suatu infeksi pada bagian ruang medula dari tulang. Literatur saat ini memberikan definisi yang lebih luas yaitu proses inflamasi  pada keseluruhan tulang termasuk korteks dan periosteum..1 Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia, tetapi

istilah

osteomielitis

didalam

literatur

kedokteran

digunakan

untuk

menggambarkan suatu infeksi tulang sejati yang disebabkan oleh mikroorganisme  pyogenik.2 Diagnosis danpengobatan dini osteomielitis sangat penting karena kasus yang  belum terdiagnosis dapat menyebabkan osteomielitis akut menjadi osteomyelitis kronis,tetapi hal ini tidaklah sederhana untuk mendiagnosa osteomyelitis. Meskipun ada banyak cara untuk mendapatkan diagnosis tersebut, mulai dari foto polos, CT scan,sampai MRI (  Magnetic Resonance Imaging   ) dan tentu saja biopsi untuk mengetahui jenis bakteri.3  Prevalensi osteomielitis kronis adalah 5-25% setelah episode osteomielitis akut di Amerika Serikat, insiden osteomielitis kronis di negara  berkembang lebih tinggi daripada di negara-negara lain, meskipun insiden yang tepat tidak diketahui.3

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Tulang

Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada intra-seluler. Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “Osteogenesis”menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut “Osteoblast ”.Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.4 1. Macam-Macam Tulang dan Bagiannya

Tulang dalam tubuh setiap makhluk memiliki bentuk yang beranekaragam termasuk tulang manusia. Tulang pada tubuh manusia terdiri dari beberapa macam yaitu:4 a) Tulang Pipa atau Tulang Panjang ( Long Bone) Sesuai dengan namanya tulang pipa memiliki bentuk seperti  pipa atau tabung dan biasanya berongga. Diujung tulang pipa terjadi  perluasan yang berfungsi untuk berhubungan dengan tulang lain. Tulang pipa terbagi menjadi tiga bagian yaitu: bagian tengah disebut diafisis, kedua ujung disebut epifisis dan diantara epifisis dan diafisis disebut cakra epifisis. Beberapa contoh tulang pipa adalah pada tulang tangan diantaranya tulang hasta (ulna), tulang pengumpil (radius) serta tulang kaki diantaranya tulang paha (femur), dan tulang kering (tibia).  b) Tulang Pipih ( Flat Bone) Bentuk tulang yang kedua yaitu tulang pipih. Tulang pipih tersusun atas dua lempengan tulang kompak dan tulang spons, didalamnya terdapat sumsum tulang. Kebanyakan tulang pipih menyusun dinding rongga, sehingga tulang pipih ini sering berfungsi

5

sebagai pelindung atau memperkuat. Contohnya adalah tulang rusuk (costa), tulang belikat (scapula), tulang dada (sternum), dan tulang tengkorak. c) Tulang Pendek (Short Bone) Dinamakan tulang pendek karena ukurannya yang pendek dan  berbentuk kubus umumnya dapat kita temukan pada pangkal kaki,  pangkal lengan, dan ruas-ruas tulang belakang.4 d) Tulang tak berbentuk ( Irregular Bone) Tulang tak berbentuk memiliki bentuk yang tak termasuk ke dalam tulang pipa, tulang pipih, dan tulang pendek. Tulang ini terdapat di bagian wajah dan tulang belakang. Gambar tulang wajah (bagian mandibula) di samping termasuk tulang irregular.4 2. Berdasarkan jaringan penyusun dan sifat-sifat fisiknya tulang dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:

a. Tulang Rawan (Kartilago) Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung pembuluh darah dan saraf kecuali lapisan luarnya (perikondrium).4  Tulang rawan memiliki sifat lentur karena tulang rawan tersusun atas zat interseluler yang berbentuk jelly yaitu kondroitin sulfat yang didalamnya terdapat serabut kolagen dan elastin. Maka dari itu tulang rawan bersifat lentur dan lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. Pada zat interseluler tersebut juga terdapat rongga-rongga yang disebut lacuna yang berisi sel tulang rawan yaitu kondrosit.Tulang rawan terdiri dari tiga tipe yaitu:4



Tulang rawan hialin Tulang

yang

berwarna

putih

sedikit

kebiru-biruan,

mengandung serat-serat kolagen dan kondrosit. Tulang rawan hialin

6

dapat kita temukan pada laring, trakea, bronkus, ujung-ujung tulang  panjang, tulang rusuk bagian depan, cuping hidung dan rangka janin.4

Gambar 1. Anatomi tulang rawan

Gambar 2.hostologi tulang rawan



Tulang rawan elastik Tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang

rawan elastis dapat kita temukan pada daun telinga, tuba eustachii (pada telinga) dan laring.4

7



Tulang rawan fibrosa Tulang yang mengandung banyak sekali bundel-bundel serat

kolagen sehingga tulang rawan fibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang ini dapat kita temukan pada discus diantara tulang vertebrae dan pada simfisis pubis diantara 2 tulang pubis. Pada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit dibandingkan dengan anakanak.4  Pada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan beberapa tempat, yaitu cuping hidung, cuping telinga, antar tulang rusuk (costal cartilage) dan tulang dada, sendi-sendi tulang, antar ruas tulang  belakang dan pada cakra epifisis.4  b. Tulang Keras (Osteon) Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang berfungsi menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas: 

Osteoblas: sel pembentuk jaringan tulang



Osteosit: sel-sel tulang dewasa



Osteoklas : sel-sel penghancur tulang

3. Berdasarkan matriksnya tulang dibedakan menjadi 2, yaitu:

a. Tulang Kompak Tulang kompak terdiri dari sistem-sistem Havers. Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers (kanalis= saluran) yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang, di dalam saluran terdapat pembuluh pembuluh darah dan saraf. Disekeliling sistem havers terdapat lamelalamela yang konsentris dan berlapis-lapis.4  Lamela adalah suatu zat interseluler yang berkapur. Pada lamela terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit. Dari lakcuna keluar menuju ke segala arah saluran-saluran kecil yang disebut kanalikuli yang  berhubungan dengan lacuna lain atau canalis Havers. kanalikuli penting

8

dalam nutrisi osteosit. Di antara sistem Havers terdapat lamela interstitial yang lamella-lamelanya tidak berkaitan dengan sistem Havers.Pembuluh darah dari periostem menembus tulang kompak melalui saluran volkman dan berhubungan dengan pembuluh darah saluran Havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus. Dan tulang spons tidak mengandung sistem Havers.4  b. Tulang Spons Tulang spons adalah bagian berongga yang terletak menjelang tengah tulang. Di dalam tulang spons terdapat sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Sumsum tulang merah membuat sel darah merah. Sebagian dari sumsum tulang merah pada orang dewasa terletak di kepala dan femur hemerus. Sumsum tulang kuning menyimpan lemak.4

Gambar 3.anatomi tulang

9

4. Struktur Tulang

Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan. lapisanlapisan berikut ini:

a. Periosteum Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya  periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang),  jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.4  b. Tulang Kompak (Compact Bone) Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (kalsium fosfat dan kalsium karbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung serat-serat sehingga lebih lentur.Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.4 c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone) Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.4 d. Sumsum Tulang ( Bone Marrow)

10

Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.4

Gambar 4.Anatomi bagian-bagian tulang

2.2

Definisi Osteomyelitis

Osteomielitis berasal dari kata osteon (tulang) dan muelinos (sumsum) yang  berarti infeksi sumsum tulang. Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik.5

11

2.3

Epidemiologi

Secara keseluruhan insiden osteomielitis terbanyak terjadi pada negara  berkembang. Berdasarkan berbagai penelitian jurnal, telah menguatkan pengamatan klinis dan menunjukkan bahwa kejadian tersebut telah meningkat dari waktu ke waktu, dan umumnya lebih tinggi pada laki-laki daripada pada wanita. Usia merupakan faktor penting dalam menentukan etiologi osteomyelitis.6  Etiologi yang  paling umum pada anak-anak adalah infeksi hematogen. Osteomielitis akut dengan  penyebaran hematogen lebih sering menyerang anak-anak karena daerah metafisis (daerah pusat pertumbuhan tulang pada anak) memiliki vaskularisasi yang banyak dan rentan terhadap trauma. Lebih dari 50% kejadian osteomielitis pada anak terjadi  pada pasien kurang dari 5 tahun. Pasien biasanya menunjukkan gejala-gejala sistemik meliputi demam, iritabilitas selama 2 minggu. Selain itu, didapatkan gejala lokalis seperti eritem, bengkak, dan kekakuan (tenderness) pada tulang yang mengalami infeksi. Osteomielitis kronis jarang terjadi pada anak.6  Orang dewasa yang lebih tua rentan terhadap osteomielitis karena mereka mengalami frekuensi gangguan yang lebih tinggi yang menyebabkan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak., seperti operasi ortopedi dan diabetes mellitus. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 6 2.4

Etiologi

Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal. Pada 12

 balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.7 Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang  panggul. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian  proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibu la merupakan tulang yang paling  beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan membrane mukosa.7 Patogen yang paling umum terjadi pada osteomielitis bergantung pada usia  pasien. Staphylococcus aureus  adalah penyebab paling umum osteomielitis hematogen akut dan kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Pada orang dewasa, S. aureus adalah patogen yang paling umum terjadi pada infeksi sendi tulang dan sendi  prostetik.7  Sebenarnya, dengan munculnya biologi molekuler dalam diagnosis,  banyak spesies bakteri lain yang layak bertahan namun tidak dapat ditemukan juga ada. Namun, pentingnya patogenik spesies ini belum ditentukan. Infeksi jamur dan mikobakteri telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis, namun ini jarang terjadi dan umumnya ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi kekebalan tubuh.7 Pada bayi, patogen yang paling sering diisolasi dari darah atau tulang adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, dan Escherichia coli. Namun, pada anak-anak di atas usia 1 tahun, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, dan  Haemophilus influenzae paling sering diisolasi. Setelah usia 4 tahun, kejadian infeksi  Haemophilus influenzae  menurun, dan keseluruhan insiden  H. influenzae  sebagai  penyebab Osteomielitis secara dramatis menurun seiring dengan meningkatnya  penggunaan vaksin H. influenzae yang meningkat.7

13

2.5

Faktor Resiko

Tulang kita biasanya resisten terhadap infeksi. Pada osteomielitis dapat terjadi  pada beberapa situasi.8 1. Cedera atau Operasi ortopedi Fraktur tulang yang parah atau luka tusukan yang dalam memberi rute untuk memasukkan infeksi untuk tulang atau jaringan di dekatnya. Pembedahan untuk memperbaiki patah tulang atau mengganti sendi yang dipakai juga bisa secara tidak sengaja membuka jalan bagi kuman untuk masuk tulang.8 Perangkat keras ortopedi yang ditanamkan merupakan faktor risiko infeksi. Gigitan binatang yang dalam juga bisa memberi jalan bagi infeksi.8 2. Gangguan sirkulasi Ketika pembuluh darah rusak atau tersumbat, tubuh akan mengalami kesulitan untuk mendistribusikan sel-sel yang melawan infeksi agar infeksi kecil tidak tumbuh menjadi lebih besar.8 Apa yang dimulai sebagai potongan kecil bisa berkembang menjadi ulkus dalam yang bisa mengekspos jaringan dalam dan tulang menjadi infeksi.8 Penyakit yang mengganggu sirkulasi darah meliputi: 

Diabetes yang tidak terkontrol



Penyakit arteri perifer, sering berhubungan dengan merokok



Sickle cell disease

3. Masalah yang membutuhkan jalur intravena atau kateter Ada sejumlah kondisi yang mengharuskan penggunaan tabung medis untuk menghubungkan dunia luar dengan organ dalam. Namun, tabung ini  juga bisa berfungsi sebagai cara agar kuman masuk ke tubuh, meningkatkan risiko infeksi pada umumnya, yang dapat menyebabkan osteomielitis.8 Contoh jenis tabung yang digunakan meliputi:

14



Tabung mesin dialisis



Kateter urin



Pipa intravena jangka panjang, kadang disebut central lines

4. Kondisi mengganggu sistem kekebalan tubuh Jika

sistem

kekebalan

dipengaruhi

oleh

kondisi

medis

atau

 pengobatan, itu akan memiliki risiko osteomielitis yang lebih besar. Faktorfaktor yang dapat menekan sistem kekebalan tubuh meliputi:8 

Kemoterapi



Diabetes yang tidak dikontrol



Membutuhkan kortikosteroid atau obat yang disebut penghambat faktor nekrosis (TNF)

5. Obat-obatan terlarang Orang

yang

menyuntikkan

obat

terlarang

lebih

cenderung

mengembangkan osteomielitis karena mereka biasanya menggunakan jarum suntik nonsterile dan tidak mensterilkan kulit mereka sebelum suntikan.8 2.6

Patofisiologi

Terdapat tiga mekanisme dasar terjadinya osteomielitis yaitu inokulasi langsung, penyebaran hematogen atau invasi lokal dari tempat infeksi lain yang  berdekatan. Osteomielitis hematogen akibat pneumonia, infeksi saluran kemih,  biasanya terjadi pada tulang panjang anak-anak dan jarang pada orang dewasa, kecuali bila melibatkan tulang belakang atau terdapat faktor resiko pada pasien dewasa. Osteomielitis dari insufisiensi vaskuler sering terjadi pada penderita diabetes melitus. Contagious osteomielitis atau post trauma osteomielitis paling sering terjadi setelah terjadi cedera pada ekstremitas baik trauma tusukan, laserasi atau fraktur terbuka. Berbeda dari osteomielitis hematogen, osteomielitis karena insufisiensi vaskuler dan post- trauma osteomielitis biasanya melibatkan infeksi polimikroba, sering Staphylococcus aureus bercampur dengan patogen lain.9,10

15

Osteomielitis post trauma disebabkan oleh karena kontaminasi mikroba setelah suatu patah tulang terbuka atau pembedahan pada patah tulang tertutup. Pembentukan biofilm merupakan kunci dari perkembangan infeksi. Biofilm merupakan suatu kumpulan koloni mikroba yang ditutupi matriks polisakarida ekstraseluler (glycocalyx) yang melekat pada permukaan implan atau tulang mati.9,10 S.aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan.10 Selanjutnya akan terjadi proses inflamasi dan bila tidak ditangani, proses inflamasi yang terjadi seperti kongesti vascular, eksudasi cairan dan infiltrasi sel PMN menyebabkan peningkatan tekanan intramedula dan eksudat menyebar melalui korteks metafise yang tipis menjadi abses subperiosteal. Abses subperiosteal dapat menyebar dan mengangkat periosteum sepanjang diafise atau dapat keluar melalui kulit, membentuk sinus. Sitokin pro inflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11 dan TNF yang dihasilkan sebagai proses inflamasi, serta sel fagosit yang mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme , dalam prosesnya membentuk radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Sehingga dapat menyebabkan osteolisis menyebabkan bakteri dapat masuk ke aliran darah menyebabkan septikemia. 9,10,11  Nekrosis tulang terjadi karena kehilangan aliran darah akibat dari peningkatan tekanan intramedulari dan kehilangan suplai darah dari periosteal. Bagian yang nekrosis dari tulang dikenal sebagai sequestrum. Fragmen ini menjadi tempat  berkumpulnya mikroorganisme dan dapat terjadi episode infeksi klinis yang berulang. Sebagai akibat proses yang terjadi maka akan terjadi proses pembentukan tulang baru sebagai usaha membatasi atau menyerap fragmen ini dan mengembalikan stabilitas, yang disebut involucrum. Pembentukan sequestrum menghambat terjadinya resolusi

16

dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sequestrum ini merupakan  benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Pada stadium ini, debridemen dengan pembedahan menjadi pilihan terapi. Adanya implant pada lokasi infeksi dapat menjadi salah satu faktor yang dapat menghambat pengobatan yang sukses.10,11 Fokus primer dari osteomielitis akut pada anak-anak terdapat pada metafisis. Fisis yang avaskuler membatasi penyebaran infeksi dari metafisis ke epifisis, kecuali  pada neonatus dan bayi disebabkan arteri nutricum mempenetrasi region fisis hingga umur 15 hingga 18 bulan. Gambar 5. Skema perjalanan penyakit osteomielitis2 berpotensi terjadinya septic arthritis.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomyelitis. 9-11

a)

Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan

edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

17

 b)

Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi

yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan lunak c)

Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus

 periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula. 2.7 Klasifikasi Berdasarkan Durasi dan Manifestasi Klinis

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.11 1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang  bersangkutan. Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia  berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada  pemeriksaan fisik ditemukan adanya gejala nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. 9-11

18

2. Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme  penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus  dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan  proksimal tibia. Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat  penebalan trabekula. Lesi khas pada subakut ini adalah abses Brodie. 9-11 Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh biasanya normal.9-11 3. Osteomielitis Kronis Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis  juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang. Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang disertai demam dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan

19

fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.9-11 Osteomielitis multifokal kronis merupakan kondisi yang jarang dengan  penyebab yang belum diketahui. Gambaran klinis berupa lemas yang memberat, nyeri lokal dan nyeri tekan pada tempat infeksi. Lesi tulang dapat muncul  berurutan dengan lokasi predominan pada metafise tulang panjang, dapat juga melibatkan bagian medial clavicula, korpus vertebra atau sendi sacroiliakus. Lesi tulang sering berulang dan dapat simetris.9-11

4. Osteomielitis pada Tulang Belakang

Pada dewasa tempat predileksi tersering adalah pada vertebra torakolumbal, dan sering dengan riwayat prosedur urologi yang diikuti demam dan sakit  punggung. Osteomielitis tipe ini umumnya terjadi secara hematogen. Kuman  penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang  belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di bawah end plate di mana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran  pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi  jaringan lunak, dan suntikan intravena yang terkontaminasi, tapi sumber

20

 bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral nonhematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra. 10.11 5. Klasifikasi oleh Cierny-Mader Klasifikasi ini berdasarkan pada karakteristik anatomi dari tulang dan fisiologi dari inang. Debridemen osteomielitis ditentukan dari evaluasi karakteristik anatomi. Dengan memperhatikan karakteristik fisiologi baik lokal maupun

sistemik,

dapat

membantu

mengidentifikasi

potensi

masalah.

Optimalisasi kondisi pasien sebelum operasi dan hindari prosedur rekonstruksi kompleks pada pasien yang bermasalah.11 Terdapat empat tipe anatomi dari osteomielitis: medula, superfisial, lokal dan difus. Osteomielitis medula (type I) melibatkan permukaan intramedula. Osteomielitis superfisial (type II) melibatkan permukaan tulang. Ini disebabkan oleh infeksi langsung ketika permukaan tulang berdekatan dengan luka jaringan lunak. Osteomielitis lokal (type III) melibatkan seluruh tebal korteks dan menyebar ke kanal intramedula, namun pengeluaran sequestrum dengan  pembedahan tidak mempengaruhi stabilitas tulang. Osteomielitis difus (type IV) melibatkan tulang secara melingkar, membutuhkan reseksi tulang dan stabilisasi.

21

Instabilitas pada osteomielitis difus, dapat terjadi baik sebelum maupun sesudah debridemen.

Infected

nonunions,

yang

melibatkan

osteomielitis

difus,

memberikan tantangan paling besar.11 Status fisiologi dari pasien dibagi menjadi tipe A, B, atau C berdasarkan adanya faktor lokal dan sistemik, yang memberikan peran besar pada hasil akibat dari interaksi mikroorganisme dan inang. Tipe A mempunyai sistem pertahanan yang baik, vaskularisasi lokal yang baik dan respon fisiologi yang normal terhadap infeksi dan pembedahan. Tipe B dibagi menjadi masalah sistemik, lokal dan kombinasi dalam penyembuhan luka dan respon terhadap infeksi. Faktor sistemik, seperti penyakit ginjal stadium akhir, keganasan, diabetes mellitus,  penggunaan

alkohol,

malnutrisi,

penyakit

reumatologi

atau

status

immunocompromised (infeksi HIV, terapi imunosupresif), dapat mengurangi kemampuan sistem imun. Defisiensi lokal dapat disebabkan oleh penyakit arteri, stasis vena, radiasi, bekas luka, atau merokok yang dapat mengurangi vaskularisasi .Cedera awal dan pembedahan yang menyertai sering berakhir dengan fragmen tulang yang avaskuler dan bekas luka pada jaringan diatasnya. Pada inang tipe C, faktor lokal dan sistemik begitu beratnya sehingga bahaya dari terapi melebihi penyakit itu sendiri.11 Tabel 1. Tipe anatomi dan fisiologi osteomyelitis Tipe Anatomi

Tipe I

Osteomielitis Medula

Tipe II

Osteomielitis Superfisial

22

Tipe III

Osteomielitis Lokal

Tipe IV

Osteomielitis Difus

Kelas Fisiologi

Host – A

Sistem imun baik

Host – B

Sistem imum terganggu baik lokal (BL) atau sistemik (BS) keduanya (BLS)

Host – C

Membutuhkan supresif atau tidak ada terapi, terapi lebih  buruk dari penyakitnya, bukan kandidat pembedahan.

Tabel 2.Penyebab sistemik dan local osteomyelitis

Sistemik

Lokal

Malnutrisi

Limfedema kronik

Gagal hati, gagal ginjal

Stasis vena

Penyalahgunaan alkohol

Gangguan pembuluh darah utama

Defisiensi imun

Arteritis

Hipoksia kronis

Bekas luka yang luas

Keganasan

Fibrosis akibat radiasi

Diabetes mellitus

Deficit sensoris

Umur tua

Small-vessel disease

Terapi steroid

Penyalahgunaan tembakau

23

2.8 Pemeriksaan Penunjang 1. Kultur

Dalam kasus osteomielitis hematogen, kultur darah positif sering dapat menghilangkan kebutuhan akan biopsi tulang, asalkan ada bukti radiologis osteomielitis. Jika tidak, pengobatan antibiotik harus didasarkan pada kultur tulang yang dilakukan pada debridement atau selama biopsi tulang. Bila memungkinkan, kultur harus diperoleh sebelum terapi antimikroba dimulai. Kultur saluran sinus dapat diandalkan untuk mengkonfirmasikan S. aureus, namun tidak memprediksi adanya atau tidak adanya organisme gram negatif yang menyebabkan osteomielitis.11 Juga harus diakui bahwa kasus osteomielitis akut dan seringkali lebih sering memiliki kultur negatif. Alasan ketidakmampuan dokter untuk mendapatkan identifikasi mikrobiologis yang akurat bervariasi. Salah satu alasannya mungkin karena kondisi kultur yang tidak tepat. Selain itu, pengambilan sampel debit  purulen, saluran sinus, atau area jaringan yang menyimpang selama prosedur  pembedahan mungkin cacat karena biofilm lokal mungkin berada di lokasi selain sampel itu. Terakhir, mikroba yang menginfeksi bisa bertahan namun tidak dapat dikembangkan. Dalam kasus ini, mikroba biofilm dikeluarkan dari residen mereka dalam mode biofilm in vivo dan dipindahkan ke lingkungan planktonik dimana mikroba tidak sesuai untuk tumbuh. Oleh karena itu, sampel mungkin sering salah digambarkan sebagai kultur negatif. Oleh karena itu, metode mandiri kultur seperti metode deteksi berbasis  polymerase chain reaction  jauh lebih sensitif dan akurat.11 2. Radiografi

Dalam kasus osteomielitis hematogen, perubahan radiografi biasanya tertinggal setidaknya 2 minggu di belakang evolusi infeksi. Perubahan paling awal

24

yang terlihat adalah pembengkakan jaringan lunak, penebalan periosteal dan / atau elevasi, dan osteopenia fokal. Radiograf biasanya tidak mengindikasikan perubahan litik sampai setidaknya 50 sampai 75% matriks tulang hancur. Daerah yang terinfeksi  biasanya tampak gelap Perubahan litik yang lebih diagnostik tertunda dan  berhubungan dengan osteomielitis subakut dan kronis. Demikian pula, bukti  perbaikan

radiografik

mungkin

tertinggal

dari

pemulihan

klinis.11  Dalam

osteomielitis fokus bersebelahan, perubahan radiografi tidak kentara dan memerlukan korelasi klinis yang cermat untuk memiliki signifikansi diagnostik. Gambar 6,Radiografi osteomyelitis

25

 3. Radionuclide Scans Bila diagnosis osteomielitis ambigu atau perlu untuk mengukur tingkat  peradangan tulang dan / atau jaringan lunak, pemindaian radionuklida dapat membantu. Secara umum, biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis osteomielitis tulang yang panjang. Pemindaian teknetium polyphosphate 99mTc menunjukkan  peningkatan akumulasi isotop di daerah aliran darah meningkat dan pembentukan tulang baru reaktif terhadap infeksi. Pada kasus osteomielitis hematogen yang telah dikonfirmasi dengan biopsi, temuan biasanya positif pada awal 48 jam setelah inisiasi infeksi tulang. Pemindaian 99mTc negatif secara efektif menyingkirkan diagnosis osteomielitis.11 4.  Magnetic Resonance Imaging  (MRI) dan Tomografi Axial  Magnetic Resonance Imaging   (MRI) telah menjadi alat yang semakin  bermanfaat untuk diagnosis sepsis muskuloskeletal. Namun, karena biayanya, seharusnya hanya diminta bila diagnosis osteomielitis tidak jelas. Gambaran khas osteomielitis akut pada pemindaian MRI adalah area lokal sumsum abnormal dengan  penurunan intensitas sinyal pada gambar tertimbang T1 dan intensitas sinyal meningkat pada gambar tertimbang T2. Computed axial tomography (CAT) mungkin  berperan dalam diagnosis, karena kepadatan sumsum meningkat terjadi pada awal infeksi, dan gas intramedullary telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis hematogen. Pemindaian CAT juga dapat membantu mengidentifikasi area tulang nekrotik dan menilai Area keterlibatan jaringan lunak.11 Pemindaian sel darah putih menawarkan peningkatan spesifisitas yang jelas (80 sampai 90%) dibandingkan dengan pemindaian tulang, terutama bila kondisi rumit ditumpangkan. Pemindaian sel darah putih dilakukan pada awalnya dengan sel darah putih bermerek-111 (111In) dan lebih banyak Baru-baru ini dengan 99mTc heksametilpropilena amina oksim (HMPAO) -elabel sel putih.49 111Di scan memiliki sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas 78% .50 Sebagai perbandingan, 26

sensitivitas skintigrafi leukosit menurun dari 84 menjadi 21% untuk osteomielitis kronis pada Kerangka aksial 2. 9 Tatalaksana

Terapi untuk osteomielitis tulang panjang mencakup drainase yang memadai, debridemen menyeluruh, penghilangan ruang amti (amputasi), perlindungan luka, dan cakupan antibiotik yang diarahkan oleh kultur. Jika pasien adalah host yang terganggu, upaya harus dilakukan untuk memperbaiki atau memperbaiki pertahanan host, dan perhatian khusus harus diberikan pada nutrisi pasien, penghentian merokok, dan penanganan kelainan spesifik seperti diabetes.11

A

B

Gambar 7. (A) Seorang pria berusia 29 tahun mengalami fraktur diafisial tibialis proksimal dalam kecelakaan kendaraan bermotor dan mengembangkan infeksi seperti yang ditunjukkan oleh anak panah. (B) Sehari setelah operasi irigasi dan debridement, area infeksi Manik-manik yang diimpregnasi antibiotik digunakan pada lutut kanan seorang wanita berusia 75 tahun dengan fraktur yang terinfeksi (distabilkan oleh fiksasi internal) dan prostesis lutut. 11

27

1. Antibiotik 12,13

Pemberian antibiotik harus ditentukan oleh hasil kultur jika memungkinkan.

Apabila

tidak

memungkinkan

maka

dapat diberikan

antibiotik spektrum luas atau antibiotik secara empiris. Antibiotik empiris  pada osteomielitis akut, terutama pada anak-anak, ditujukan terhadap agen S. aureus. Antibiotik beta laktam adalah pilihan lini pertama. Apabila dicurigai MRSA, vancomycin intravena adalah pilihan lini pertama. Kultur darah atau  biopsi sering memberikan hasil negatif palsu ( false-negative) pada pasien yang telah mendapat antibiotik sebelumnya, sebaiknya pasien menghentikan antibiotik 2 minggu sebelum kultur atau biopsi. Jika memungkinkan secara klinis, penundaan pemberian antibiotik dianjurkan sampai hasil kultur mikroba dan sensitivitas didapatkan.12-13 Durasi optimal pemberian antiobiotik sampai saat ini masih belum  jelas. Namun berdasarkan hasil kepustakaan, pada osteomielitis hematogen akut dapat diberikan antibiotik parenteral selama 4 hari, dengan transisi ke antiobiotik oral selama 4 minggu tampaknya mencegah kekambuhan pada anak-anak yang tidak memiliki patologi yang serius. Namun, pada anak dengan imunokompromise, transisi ke antibiotik oral harus ditunda, dan  pengobatan harus dilanjutkan setidaknya selama 6 minggu b erdasarkan respon klinis. Sedangkan, pada osteomielitis kronis dapat diberikan antibiotik  parenteral selama 2-6 minggu, dengan transisi ke antibiotik oral selama 4-8 minggu.12-13 Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh: 1.Pemberian

antibiotik

yang

tidak

cocok

dengan

mikroorganisme

 penyebabnya 2.Dosis yang tidak adekuat 3.Lama pemberian tidak cukup

28

4.Timbulnya resistensi 5.Kesalahan hasil biakan 6.Pemberian pengobatan suportif yang buruk 7.Kesalahan diagnostik 8.Pada pasien yang imunokempremaise

Gambar 8.terapi antibiotik osteomielitis

29

2. Operasi (debridement) 12-14

Tindakan pembedahan diperlukan untuk mempertahankan jaringan yang masih viable dan mencegah infeksi sistemik berulang.12-14 Indikasi: 1. Pengobatan antibiotik gagal 2. Terdapat abses 3. Osteomielitis kronis dengan tulang dan jaringan lunak yang sudah mengalami nekrosis

Prinsip dasar: 1. Exposur daerah infeksi, pengambilan sampel tulang dalam 2. Eksisi semua jaringan yang terinfeksi 3. Manajemen dead space 4. Stabilisasi tulang, jika diperlukan 5. Lanjutkan pemberian antibiotik sesuai dengan hasil kultur

3. Terapi adjuvan ( hyperbaric oxygen therapy -HBO)14

Digunakan

pada

pasien

dengan

infeksi

menular,

inflamasi,

imunokompromise dan jaringan iskemik. Pasien ditempatkan di dalam ruang hiperbarik bertekanan tinggi, pengobatan menggunakan oksigen 100% di  bawah kondisi hiperbarik. Efek HBO seperti imunomodulasi, mengurangi mediator pro-inflamasi, reperfusi pada jaringan iskemik, sangat berguna untuk  pengobatan infeksi.

2.10 Pencegahan

Osteomielitis

hematogenous

akut

dapat

dihindari

dengan

mencegah

 pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan

30

dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer. Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang  baik, pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang sempurna. Teknik perawatan luka pasca operasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomyelitis.Selain itu juga disertai  pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera, dan mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin 3 2. 11 Prognosis

Terapi

yang

tidak

tepat

dapat

menyebabkan

infeksi

kambuh

dan

 perkembangan infeksi kronis. Karena avaskularitas tulang, osteomielitis kronis dapat disembuhkan hanya dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronis ini dapat kambuh sebagai eksaserbasi akut, yang dapat ditekan oleh debridement diikuti oleh terapi antimikroba parenteral dan oral. Komplikasi yang jarang terjadi pada infeksi tulang meliputi fraktur patologis, amyloidosis sekunder, dan karsinoma sel skuamosa  pada lubang kisi okular saluran sinus.7

31

BAB III KESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui  peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.2 Ada beberapa faktor yang dapat menjadi suatu etiologi dan menyebabkan inflamasi dari ruang medula seperti trauma/faktur, radiasi, dan beberapa bahan kimia, tetapi

istilah

osteomyelitis

didalam

literatur

kedokteran

digunakan

untuk

menggambarkan suatu infeksi tulang sejati yang disebabkan oleh mikroorganisme  pyogenik.3 Osteomyelitis dapat diklasifikasikan menjadi supuratif atau non-supuratif dan sebagai proses akut atau kronis. Osteomyelitis akut terjadi jika proses inflamasi akut menyebar ke ruang medulla sehingga tidak ada waktu untuk tubuh bereaksi terhadap timbulnya infiltrat inflamasi. Osteomielitis kronis timbul jika terdapat respon  pertahanan tubuh sehingga menghasilkan jaringan granulasi yang akan menjadi  jaringan parut padat sebagai usaha pertahanan dan mengisolasi daerah infeksi.3 Pada prinsipnya penatalaksanaan osteomyelitis menyangkut eliminasi sumber infeksi, pemberian antibiotik yang adekuat, melakukan sequestrektomi, debridement, dekortikasi, dan jika lesi ekstensif dilakukan reseksi dan rekonstruksi, serta mengevaluasi dan memperbaiki sistem daya tahan tubuh dengan meningkatkan asupan gizi ataupun suplemen dan multivitamin.3

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Putra FP, Sulistyani LD : Psteomyelitis kronis mandibula pada anak-anak dan dewasa Jurnal PDGI 58 (3) hal 20-24 © 2009 2. Baltensperger MM. Osteomyelitis of The Jaws. Berlin. Springer-Verlag, 2009 : 556 3. WuJS, GorbachovaT, MorisonWB andHainsAH. Imaging-Guided Bone Biopsy for Osteomyelitis: Are There Factors Associated with Positive or NegativeCultures. 2007.AJR.188:1529 – 1534. 4. Netter, Frank.Atlas of Human Anatomy 25th Edition.Jakarta:EGC.2014 5. Pierce A, Neil R. At a glance ilmu bedah. Alih bahasa. Umami V. Jakarta: Erlangga, 2007: 85. 6. Hilal Maradit Kremers, Macaulay E. Nwojo, Jeanine E. Ransom, Christina M. Wood-Wentz, L. Joseph Melton, III, Paul M. Huddleston, III J Bone Joint Surg Am. 2015

May

20;

97(10):

837 – 845.

Published

online

2015

May

20.

doi:

10.2106/JBJS.N.01350 PMCID: PMC4642868.

7. Jason H. Calhoun, M.M. Manring, Mark Shirtliff. Osteomyelitis of the Long Bones Semin Plast Surg. 2009 May; 23(2): 59 – 72. doi: 10.1055/s-0029-1214158 PMCID: PMC2884908

8. Toru Yamazaki, Masashi Yamori, Shiro Tanaka, Keiichi Yamamoto, Eriko Sumi, Megumi Nishimoto-Sano, Keita Asai, Katsu Takahashi, Takeo Nakayama, Kazuhisa Bessho. Risk Factors and Indices of Osteomyelitis of the Jaw in Osteoporosis

33