Nöroloji tıp ders notları

KAFA ĠÇĠ BASINCI DEĞĠġĠKLĠKLERĠ Kafa içi basınç artması sendromu (KĠBAS) pek çok nörolojik ve nöroĢirürjikal hastalığın geliĢiminde bir son ortak yol olarak karĢımıza çıkar. Nadiren spontan iyileĢmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KĠBAS‟a yol açan hastalık ve/veya KĠBAS‟ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel geliĢmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KĠBAS‟ı ele almadan önce intrakranyal basınç (ĠKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaĢılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir. TEMEL FĠZYOLOJĠK VE FĠZYOPATOLOJĠK MEKANĠZMALAR Normal Ġntrakranyal Basınç ĠKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya da en sık yapıldığı Ģekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koĢullarda yan yatar ve baĢı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eĢittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH 20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH 2O „ya ve 1.3 kPa‟ ya eĢittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O‟dur ve normal kiĢilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. EriĢkinlerde normal ĠKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamıĢ bebeklerde ise 05mmHg olarak da kabul edilebilir. Kranyum intrakranyal boĢluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı baĢlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluĢturur. Foramen magnum baĢta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dıĢı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç iliĢkilerini anlamak açısından kranyal boĢluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir. Beyin Elastansı ve Kompliyansı Beyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. SıkıĢık bir beyinde kompliyans düĢüktür. ĠKB artıĢını düĢüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karĢılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artıĢ olacağı anlaĢılır. Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP) Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik arteryel basınçtan, venöz boĢaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boĢaltım basıncı ĠKB la hemen hemen eĢittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aĢağıdaki formülle bulunur. BPB = Ortalama Arter Basıncı – ĠKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç) Ġskemik bir beyin bölgesi BPB nın düĢmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalıĢmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiĢtir. Merkezi sinir sisteminin çeĢitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artıĢ olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında ĠKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalıĢmalar da mevcuttur. BOS Dolanımının Fizyolojisi BOS nın baĢlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80). Üretim iki aĢamada gerçekleĢir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dıĢı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi Ģeklinde gerçekleĢir. BOS üretimi yaklaĢık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaĢık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aĢağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkıĢ deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boĢalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiĢ olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (ġekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değiĢiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS‟un intrakranyal alandan düzenli çıkıĢını etkiler. BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eĢitliğiyle ifade edilir. Bu eĢitliğe göre ĠKB sabit tutulduğunda (ĠKB = Fr RboĢaltım + Pss) Ģeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, RboĢalım BOS boĢaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. Ġnsanlar en fazla BOS üretim ve boĢaltım kapasitesiyle, en düĢük boĢaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi ĠKB yükselmelerinde boĢaltım direncinin değiĢmesiyle yüksek miktarda BOS‟un vasküler sisteme akıtılması, beynin yükselen ĠKB‟ye karĢı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaĢık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir. BEYĠN ÖDEMĠ Beyin ödemi beyin su miktarındaki artıĢa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artıĢ olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68‟dir. DeğiĢik beyin ödemi tipleri tanımlanmıĢtır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçiĢidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik

basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçiĢinde bu dengeyi bozacak

faktörler arasında artmıĢ intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir. Ġlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. Ġlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller‟in katkılarıyla altı değiĢik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1) Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri ÖDEM TIPI

NEDEN

ÖRNEK

TEDAVĠ

Vazojenik

KBB yıkımı

Tümör, abse

Kortikosteroid

Sitotoksik

Hücre zarı hasarı

Ġskemi, toksinler

Ca kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

Hidrostatik

ArtmıĢ vasküler transmural Antihipertansif tedavi, NPBGD (AVM ameliyatı sonrası) basınç Evreli operasyon

Hipoosmotik

Hiponatremi

Uygunsuz ADH sendromu, Serebral Su tuz kısıtlaması, kaybı sendromu Fludrokortizon

Ġnterstisyel

Obstrüktif hidrosefali

Kitle, SAK

Beyin ĢiĢmesi

ArtmıĢ kan hacmi

Hipervantilasyon, Arteryel dilatasyon, Venöz konjesyon Diüretikler, BOS Drenajı

Nedenin giderilmesi, BOS drenajı, ġant ameliyatı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluĢan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede baĢlar, ancak daha gevĢek yapıda olduğundan parmak Ģeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. Ġntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateĢ sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaĢarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde geliĢir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiĢtirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir. Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu geliĢir. BaĢlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu iĢlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye baĢlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (baĢlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aĢırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre ĢiĢer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluĢturan yağ asitlerinin (baĢlıca araĢidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleĢmezse geri dönüĢümsüz hasar oluĢur. Serebral infarktlarda oluĢan ödem bu tiptedir. Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı geliĢen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleĢtirebilirler. Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmıĢ intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu geliĢir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir. Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düĢürülmesinin ĠKB da ve beyin su oranında artıĢa neden olduğu gösterilmiĢtir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu geliĢebilir. Merkezi sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. Ġlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. Ġkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da geliĢir ve hipovolemik hiponatremi oluĢur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da geliĢebilir. Ġnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. ArtmıĢ intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiĢ periventriküler ak

maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da Ģant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaĢtırılması sağlanır. Beyin ġiĢmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin ĢiĢmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle geliĢir. ETYOLOJĠ KĠBAS etyolojisini beĢ grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KĠBAS dinamik bir süreçtir ve geliĢiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün geliĢmesine ve geri dönüĢümsüz ĠKB yükselmelerine yol açabilirler. Beyin Hacminin Artması Bu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ġntra ve ekstraaksiyel tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KĠBAS‟a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiĢtir. Beyin ödemi ise yukarıda geniĢ olarak ele alınmıĢtır. Beyin Kan Hacminin Artması Beyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele alınabilir. Ġntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artıĢına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aĢan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmıĢ venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düĢük pH veya artmıĢ parsiyel CO 2 basıncı sonucu geliĢen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artıĢlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir. BOS Hacminin Artması BOS un artmıĢ üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmıĢ emilimi (infeksiyon, subaraknoid kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali geliĢir. Bu da KĠBAS tablosuna yol açar. Kranyosinostoz Doğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. EriĢkin baĢ hacminin %90‟ı bir yaĢına, %95‟i altı yaĢına kadar kazanılır. Ġkinci yaĢ sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin geliĢimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi ĠKB yükselmeleriyle KĠBAS görülür. KĠBAS‟ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir. Psödotümör Serebri Günümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aĢağıda ayrıntılı olarak değinilecektir. KĠBASTA GENEL KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik geliĢmeye rağmen KĠBAS‟ta klinik tanı ilerleyici ĠKB artıĢının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taĢımaktadır. KĠBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleĢimine ve patolojik özelliklerine bağlı geliĢebilecek olanlardan ayırt edilmelidir. KĠBAS‟ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler baĢağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değiĢiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değiĢikliklerdir. BaĢağrısı KĠBAS‟ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KĠBAS‟a bağlı baĢağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükseliĢi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleĢtiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, Ģiddetinin artmasıyla tüm baĢa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değiĢikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artıĢı önemli bir bulgudur. Kusma KĠBAS‟ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda eriĢkinlerden daha sık görülür. ĠKB‟nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KĠBAS‟ta görülen kusma tipik olarak ani ve öncesinde bulantı olmadan fıĢkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur. Papilödem artmıĢ BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla geliĢir. BaĢlıca iki neden öne sürülmüĢtür. Ġlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmıĢ basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalıĢmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliĢtiğini göstermiĢtir. Papilödemin bulunmaması KĠBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut ĠKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KĠBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KĠBAS‟ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurĢun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KĠBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz geliĢebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu geliĢen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

Bilinç bozukluğu KĠBAS‟ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Bilincin yakın takibi ve değiĢikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taĢır. BaĢlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karĢı ilgisisizdir. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel, ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Bilinç durumu izlenirken stupor, semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı, hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır ĠKB artıĢı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artıĢ ve bunun klinik tabloda yarattığı değiĢiklikler geçtiğimiz yüzyılın baĢından beri bilinmektedir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıĢtır. Cerrahi giriĢimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroĢirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalıĢmalara ve bu gözlemlerine dayanarak ĠKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıĢtır. Bunlar ĠKB ın artmasıyla geliĢen arter basıncının artması, bradikardi ve solunum düzensizliğidir. Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. KĠBAS‟ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Hasta diplopiden yakınır. Nörolojik muayenede dıĢa bakıĢ kısıtlılığı saptanır. Genellikle KĠBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir. KĠBAS‟ta mental ve endokrinolojik değiĢiklikler de bildirilmiĢtir. Mental değiĢiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme Ģeklinde olur. Endokrin değiĢikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır. Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) Sendromları KĠBAS‟ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar). Fıtıklanma sonucu hem ĠKB daha artar hem de önemli nöral doku, beyin damarı ve kranyal sinir basıları geliĢir. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüĢtür. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. BaĢlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Tentoryum serebelli ise çadır Ģeklindedir ve oksipital lobları, arka çukur oluĢumlarından ayırır. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. Ġntrakranyal lezyonun yerleĢimine göre, beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dıĢarı doğru fıtıklanırlar (ġekil 5). Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleĢen fokal bir kitle, falks serebrinin serbest kenarı komĢuluğunda yer alan singüler girusu iter. Singüler girus falks altından, korpus kallosum üstünden karĢı tarafa doğru fıtıklanır. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkıĢabilir. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir. Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte, tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KĠBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. Ġlk etkilenen anatomik oluĢum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). III. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis geliĢir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır, midriatik tarafta ıĢığa yanıt azalmıĢtır. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karĢı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi geliĢir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugeliĢir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur ( Duret kanamaları). Bu aĢama geri dönüĢsüzdür. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karĢı tentoryum kenarınca sıkıĢtırılır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Bazı hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt geliĢebilir. Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta, serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. Ġki yanlı yerleĢmiĢ kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aĢağıya doğru santral fıtıklanması Ģeklinde gerçekleĢir. Klinik olarak tanınması güçtür. Ġki yanlı küçük pupillalar, yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir. Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde, özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. Ġlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” geliĢir. Bu aĢamadan sonra hasta resüsite edilse bile, sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir. Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleĢmiĢ bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında geliĢmiĢ obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Bu durumda baĢlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakıĢ kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu geliĢir. Superior serebellar arterlerin sıkıĢması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır.

KĠBAS TEDAVĠSĠ KĠBAS‟ta tedavi semptomatolojiye yönelik, etyolojiye yönelik ve destek tedavisi Ģeklindedir. Semptomatik tedavi hastanın Ģikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Örneğin baĢağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Etyolojik tedavide ise KĠBAS‟a yol açan neden giderilir. Ġntrakranyal bir tümörün çıkartılması, bir hematomun boĢaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak Ģant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmıĢ ĠKB‟yi düĢürür. Çok önemli bir nokta KĠBAS tablosu hatta Ģüphesi taĢıyan bir olgu ile

karĢılaĢıldığında, yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır.

Destek tedavi ĠKB‟ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç ĠKB‟nin 20 mmHg nın altında, BPB‟nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması, yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma, venöz obstrüksiyonun, öksürme ve eforun engellenmesi ve baĢın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8‟in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır. Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak ĠKB düĢürülmeye çalıĢılır. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO 2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır; pCO 2 basıncı daha fazla düĢerse vazospazmla iskemi geliĢebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Mannitol 0.5-2g/kg dozunda %20‟lik solüsyonları vardır; yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak, ardından altı saatte bir eĢit dozlarda verilir. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. Ġkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir, ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli, mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Tedavide steroidler ancak tümör, abse gibi lezyonların etrafında oluĢan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı, 16 mg olarak baĢlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüĢ olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleĢtirmeye uygunsa bu iĢlem gerçekleĢtirilip BOS drenajı yapılır. ĠKB‟nin düĢürülmesinde en etkin yöntemdir. ĠKB tüm tedavi yöntemlerine karĢın 20 mmHg‟nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düĢürüp ĠKB yüksekliği sonucu geliĢecek serebral iskemiyi önlemektir. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla baĢlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Bu durumda EEG yaklaĢık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama Ģeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Medikal tedaviye rağmen ĠKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla iki yanlı subtemporal kraniyektomi, temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi giriĢimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir.

KAFA TRAVMASI Hafif Kafa Travması

Beyin iĢlevlerinde aĢağıda belirtilen Ģekillerde bir değiĢime yol açan travmalar hafif (ya da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere, minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıĢtır:  ĠspatlanmıĢ geçici bilinç kaybı (beĢ dakikadan kısa)  Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı  Travma sırasında somnolans, konfüzyon veya dezoryantasyon Ģeklinde bilinç değiĢiklikleri  GKS‟nin 14 veya 15 olması  Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması  24 saati geçmeyen posttravmatik amnezi KuĢkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Kimi kaynaklar GKS‟si 13 olan hastaları da hafif kafa travması içine alırken, bazıları da, GKS‟si 15 olan, bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri, „minimal kafa travması‟ adı altında bir alt kategori oluĢturmuĢtur. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. Sonuç olarak hafif kafa travması, kesinlikle ihmal edilmemesi, incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik, kognitif sekeller bildirilmiĢtir.

Orta ġiddette Kafa Travması

GKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta Ģiddette kafa travması olarak sınıflandırılır. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artıĢı sendromu (KĠBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Bu nedenle bu hastalar, bir yoğun bakım ünitesine alınarak, yakından izlenmelidir. Prognozun genelde iyi olmasına karĢılık, uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir.

Ağır Kafa Travması

Ġlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düĢük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak sınıflandırılır. Göz açmayan, konuĢamayan, emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. Bu değerlendirmede, motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taĢır. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileĢme Ģansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. Yine, beyinsapı refleksleri, özellikle de pupillaların ıĢığa yanıtı, prognoz açısından çok değerlidir. Fizyopatoloji Kafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi anlaĢılmasına dayanır. Primer hasar, cilt, cilt altı, kafatası ve beyinde travma anında oluĢan zararı gösterir. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle, beyinde travma sonrası ilk birkaç günde geliĢen iskemi, ödem ve KĠBAS gibi durumlar sonucunda sonradan geliĢen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalıĢmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaĢılmasına ve önlenmesine odaklanmıĢ ve bu alanda kaydedilen geliĢmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıĢtır. Gelecekte de, kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalıĢmalar, yeni tedavi Ģekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır. Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları, kafatası kırıkları (lineer, çökme, kafa tabanı), intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama, epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluĢan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. DAH, yukarıda da değinildiği gibi, rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan, histopatolojik bir tanıdır. Subkortikal ak maddeden (hafif form), korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu, ağır kafa travmasının habercisidir. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleĢimli birkaç ufak kontüzyon), kafa travması geçirmiĢ, Ģuuru kapalı, BT‟sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde, korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür. Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeĢitli deneysel ve klinik araĢtırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi, eksitotoksisite, iyon homeostazında bozulma, genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma, beyin ödemi ve KĠBAS, sekonder beyin hasarını oluĢturur. Ġlk travmadan saatler, bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için, sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma mahallinde baĢlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir. Akut Epidural Hematomlar (EDH) Tüm EDH‟ların yaklaĢık %60‟ının 20 yaĢın altında, özellikle de trafik kazası geçirmiĢ erkeklerde, görüldüğü bildirilmektedir (ġekil 1). Akut EDH‟nin yavaĢ geliĢebileceğini, bilinç kaybı - lusid interval bilinçte kötüleĢme, hemiparezi ve anizokoriden oluĢan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. Genellikle kırık hattının, meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin baĢarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan iliĢkilidir. EDH‟larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aĢağıda özetlenmiĢtir:  Fokal nörolojik bulgu, bilinç bozukluğu  Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm‟den fazla kalınlık)  30-35 ml‟yi geçen hacim  Özellikle temporal lob yerleĢimli, orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol açan hematom  EĢlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematom Ayrıca arka çukur EDH‟larında daha düĢük bir hacim, 4. ventrikül basısı, ventriküler dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir. Akut Subdural Hematomlar (ASDH) ASDH‟li hastaların 42-50‟sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve hastaların yaklaĢık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiĢtir. Ameliyat öncesi dönemde, hastanın GKS‟si ne kadar düĢükse, mortalite de o oranda yüksektir. Ayrıca yaĢ, pupilla anomalisi, parezi, artmıĢ intrakranyal basınç (ĠKB), hematomun hacmi, hematoma eĢlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (ġekil 2). Genel olarak, BT‟de kalınlığı 10mm‟yi aĢan veya orta hatta 5mm‟den fazla itilmeye yol açan ASDH‟lerin, hastanın GKS‟si ne olursa olsun, ameliyat edilmesi önerilir. GKS‟si 9‟dan kötü hastalarda, hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında, intrakranyal basınç 20mm Hg‟nin üzerine çıktıysa

veya travma sonrası izlemde GKS‟de iki veya daha fazla puanlık düĢüĢ olduysa, yine ameliyat gereklidir. KĠBAS ve hemisferik ĢiĢme, ASDH‟li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası takibinde, nöroĢirürji uzmanlarının sık karĢılaĢtıkları komplikasyonlardır ve ASDH‟li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS10 yıl)

multipl sklerozu olan ve çok az özürlülük geliĢmiĢ ( 6ay) 5. 10-50 yaĢlarında baĢlangıç,

6. Belirti ve bulguların bu alanda çalıĢan uzman nörolog tarafından daha iyi bir açıklamasının olmaması. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaĢılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi kullanılmamıĢtı. Bu ölçütler, 1983 yılında Poser ve arkadaĢları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının, uyarılmıĢ potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eĢliğinde değiĢtirildi. Bu ölçütler daha çok araĢtırmalara katılacak olgular için geliĢtirildi. Ardından (2001), McDonald ve arkadaĢları MR görüntülemeden yararlanarak, olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS, olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek geniĢletilmiĢtir (Tablo 4). Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartıĢmalı kalır. Klinik ve radyolojik olarak MS‟i düĢündüren monofazik, ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo, klinik izole sendrom (KĠS) olarak adlandırılır; ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliĢtirme riski taĢır. Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda geliĢen lezyonları ayırt etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez, bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. BOS‟ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır. Yardımcı testler, multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları dıĢlamak üzere sıklıkla gerekli olur. Periferik kan incelemesi, birçok infeksiyöz, diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dıĢlamakta yardım edebilir. Akciğer grafisi baĢlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir. Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri, BOS muayenesi, uyandırılmıĢ potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. Beyin MRG‟si multipl skleroz için en duyarlı incelemedir ve BT‟den çok daha yararlıdır. Tablo 4. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005) Klinik (Ataklar) Nesnel lezyonlar Tanı için ek gerekenler 2≥ 2≥ Ek inceleme gerektirmez. Tablo MS ile uyumludur (*) 2≥ 1 MR ile MSS‟de yeni lezyon geliĢmesi gerekir, ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+) ya da yeni bir klinik atak 1 2≥ geliĢmesi ya da 2. klinik atak

Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon

1 1 bölgelerinde lezyon geliĢimi ya da MR‟da 2≥ MS ile uyumlu MS lezyonu ve BOS OKB (+)

Tekrarlanan MR‟larda yeni MSS

Tekrarlanan MR‟larda yeni lezyon geliĢmesi ya da 2. klinik atak 0 (baĢtan itibaren progresif)

1≥

1 yıldan beri hastalık progresyonu ve aĢağıdakilerden 3 ün 2 si

Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon ya da 4≥ T2 lezyon, pozitif VEP Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon) Pozitif BOS ___________________________________________________________________________

__

Tablo 5. MS tanısında paraklinik bulgular _________________________________________________________________________

A.Pozitif MR bulguları ( aĢağıdakilerin 4 ünden biri):  1 kontrast tutan beyin ya da m. spinalis ya da kontrast tutan lezyon yoksa, 9 adet T2 ( hiperintens) beyin ya /ya da m. spinalis lezyonu,  1≥ infratentoryal ya da m. spinalis lezyonları,  1≥ jukstakortikal lezyon,  3≥ periventriküler lezyon, (*) herbir m.spinalis lezyonu, beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2 lezyona ulaĢmaya katkıda bulunur. B. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de dağılımı gösterir ?  BaĢlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın baĢlamasından en az 3 ay sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması, ya da  Ġlk klinik olaydan en az 30 gün sonra yapılan referans MR ile herhangi bir zamanda yapılan MR karĢılaĢtırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi, C. Pozitif BOS’un anlamı nedir ?  Oligoklonal bandların (OKB) BOS‟ta bulunması fakat eĢ zamanlı serumda bulunmaması, ya da  ArtmıĢ IgG indeksi, D. Pozitif VEP’in anlamı nedir ?  GecikmiĢ ama iyi korunmuĢ dalga Ģekli _________________________________________________________________________ __ Ayırıcı Tanı (Tablo 6) Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına iliĢkin iĢlev kaybına yol açan, spontan olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile karıĢabilir. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. Genellikle aynı yaĢta çok odaklı ak madde lezyonları oluĢturmasına karĢın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir Ģekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir. Tablo 6. Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısı Ġnflamatuar hastalıklar Granülomatöz anjiitis Sistemik lupus eritematozus Sjögren hastalığı Behçet hastalığı Poliarteritis nodosa Paraneoplastik ensafalomiyelopatiler Akut disemine ensefalomiyelopati

Postinfeksiyöz ensefalomiyelitler Ġnfeksiyöz hastalıklar Lyme hastalığı Ġnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I) HIV infeksiyonu Progresif multifokal lökoensefalopati Nörosifiliz Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Wegener granülomatozu Lenfomatoid granülomatozis Genetik miyelin hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Adrenolökodistrofi Diğer Spinoserebellar bozukluklar Kraniyovertebral anomaliler Vitamin B12 eksikliği _______________________________________________________________________

Multipl Sklerozda Tedavi YaklaĢımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da Ģifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi yoktur. Mevcut birçok tedavi, atak sıklığını azaltmayı, ataklardan düzelmeyi böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi, belirtilerin hafifletilmesini sağlar, progresyonun yol açtığı özürlülüğü, sürekli kötüleĢmeyi önlemeyi hedefler, fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler. Ayrıca, multipl skleroz‟un doğal seyrini değiĢtiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliĢtirilmektedir. ĠyileĢtirmeyi arttıran birçok ilaç araĢtırma aĢamasındadır.

Atak Tedavisi

Steroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Steroidler sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1, interlökin-2, tümör nekroz faktörü alfa, diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz, elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler. Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)‟nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiĢtir, fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. ACTH‟ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. Optik nöropati tedavi çalıĢmasından elde edilen sonuçlar, intravenöz metilprednizolonun oral prednizolona göre düzelme hızını arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini göstermiĢtir. Ġzleyen bazı çalıĢmalar, konunun bazı tartıĢmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. Ġntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karĢın bir ataktan sonra yeterli iyileĢme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir.

Multipl Sklerozda Doğal Seyri DeğiĢtirmeye Yönelik Tedaviler

Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiĢtirmektir. Multipl skleroz klinik çalıĢmalarında, atakların sıklık ve Ģiddetinin azaltılması, süreğen ilerleyici döneme giriĢi önleme, özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. MRG‟de görülen hastalık aktivitesini etkileme, değiĢtirme ikinci hedeftir. Birçok bağıĢıklık sistemini baskılayıcı ya da iĢlevini değiĢtiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalıĢma da sürmektedir.

Birçok çalıĢma, bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuĢtur. Kör ve plasebo kontrollü çalıĢmaların bir metaanalizi, progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuĢtur. Daha yeni bir çalıĢmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiĢtir. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaĢ baĢlaması yaygın kullanımını önler. Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında, malinite geliĢtirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. Pratik uygulamada bu yan etkiler baĢedilebilir düzeydedir. Retrospektif bir çalıĢmada, Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıĢtır, fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır. Siklofosfamid alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. Bu özelliği ile güçlü bir bağıĢıklık sistemi baskılayıcısıdır. Birçok çalıĢma, hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüĢtür. Bir çalıĢmada, ACTH, intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüĢtür. Diğer çalıĢmalarda uygun bir etki gösterilmemiĢtir. Tutarsız sonuçların yanı sıra, hemorajik sistit, sterilite ve malinite geliĢme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin baĢarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda, 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin, 15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Siklosporin 3 klinik çalıĢmada değerlendirilmiĢ ve yararlı bulunmuĢtur. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet geliĢimi, pratik kullanımını çok sınırlar. Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. Bir çalıĢmada haftalık düĢük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite iĢlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuĢtur, ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıĢtır. Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7.5 mg/gün olarak, 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değiĢiklik yapmadığı görülmüĢtür (basılmamıĢ bilgi). Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araĢtırma, bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaĢlattığını ortaya konmuĢtur . Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalıĢması (CLARITY), kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33), MR lezyon yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı Ģekilde etkilediğini ortaya koymuĢtur, sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüĢüne sunulmuĢtur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir. Ġnterferon lar (IFN) antiviral ve bağıĢıklık sistemini düzenleyici iĢlevleri olan bir peptid sınıfıdır. Multipl sklerozda, interferon gama ile yapılan bir pilot çalıĢma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıĢtır. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde HLA II sunumunu arttırır. Ġnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. Interferon beta 1b (Betaferon, Betaseron) ABD‟ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. Yineleyici multipl sklerozu olan geniĢ bir hasta grubunda yapılan çalıĢma, hastaların 1/3‟ünde iyilik sağlandığını ortaya koymuĢtur. Atakların Ģiddeti azalır. En çarpıcı gözlem ise beyin MRG üzerindeki etkisidir. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken, yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG‟sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaĢmazlar. DüĢük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleĢtiği gözlenir. MRG‟de ise olumlu bir etki saptanır. Bu gözlem açıklanmadan kalır. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalıĢmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuĢtur. Ġnjeksiyon yeri reaksiyonu, grip benzeri belirtiler, karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde baĢedilebilir düzeydedir. Depresyon ve “intihar giriĢimi” ile karĢılaĢılabilir. Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluĢan grubumuzda “intihar giriĢimi“ oranı %2 dir. IFN-beta 1b tedavisinden 3 yıl sonra nötralizan antikor oluĢma oranı ise %38 olarak bulunmuĢtur. Bu antikorların ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup, genellikle IFN tedavisinin 1. yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. Yakında

tamamlanan bir çalıĢma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuĢtur, uzun süreli etkileri bilinmemektedir. Interferon beta‟nın baĢka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıĢtır. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır. Interferon beta -1 a‟nın diğer bir Ģekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon Ģeklinde uyğulanmaktadır. Bu çalıĢmalara kaydedilen hastaların klinik durumları, tasarlanma biçimleri çalıĢmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. Interferon beta 1a (Avonex) çalıĢmasında izleme süresi daha kısadır. Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileĢimidir. BileĢimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalıĢmadan sonra randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli bir çalıĢma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuĢtur, MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir. “Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan, karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes of a New Dose (BEYOND), Rebif ile Copaxon‟u karĢılaĢtıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon‟u triple dose gadolinium ve 3T MRG ile birlikte karĢılaĢtıran (BECOME) çalıĢmalarında söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken, aktif RRMS‟te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuĢtur. Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların etkisi klinik izole sendromlarda (KĠS) araĢtırılmıĢ, “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT), “Controlled High- risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalıĢmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS‟e dönüĢme oranının istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde azaldığı ortaya konmuĢtur. Bu çalıĢmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aĢağıdaki bildirilmiĢtir :  ≥ 9 adet T2 lezyon,  >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon,  Multifokal ortaya çıkması,  BaĢlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir,  MR‟da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi BağıĢıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici görünmektedir, fakat izleyen çalıĢmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuĢtur. Küçük bir çalıĢmada, yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve Ģiddette atak geliĢmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiĢtir. Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda kombinasyon tedavileri yapılabilir. Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol eden tedavi yanında indüksiyon tedavisi önerilir:  Geçen bir yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2 atak,  Tekrarlayan beyinsapı ya da m. spinalis atakları  Son atağı izleyerek son 6-12 ay arasında EDSS> 3.0 olması,  ≥3 Gd+, tek bir MR‟da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar  Son 1 yıl içersinde ≥3 yeni T2 lezyonlar,  Herhangi bir atrofi bulgusu

Belirtilerin Tedavisi Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir. Hafif spastisitenin tedavisine germe

ağırlıklı egzersizlerle baĢlamak uygundur. AkĢam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar. Spastisite belirginleĢirse baklofen kullanılabilir. Küçük dozlardan baĢlanarak, yavaĢça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün‟e kadar çıkılabilir. Genellikle baklofene iyi uyum gösterilir. En sık karĢılaĢılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artıĢ görülebilir. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus

ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiĢtir. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler iĢlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleĢtirilen bir pompa aracılığı ile intratekal baklofen verilir. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar, dirençli spastisitenin yatıĢtırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. Tizanidin, baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir. Dantrolen sodyum Türkiye‟de bulunmadığı gibi, tedavi sınırları da dardır. Multipl sklerozda yorgunluk önemli bir belirti olup, ilaç tedavileri kısmen etkilidir. Günde 2 kez 100mg amantadin ile baĢlangıç tedavisi olabilir. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır, 37.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir. Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla baĢa çıkmada kısmen etkili olabilir. Bununla birlikte, sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. Benzer Ģekilde emosyonel dengesizlikler, küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir. Paroksizmal belirtiler tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin, asetozolamid, gabapentin, baklofen gibi baĢka seçenekler denenebilir. Ayrıca, misoprostol‟ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir. Epileptik nöbetler, multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. Isı duyarlılığı, bunu uyaran iĢlerden kaçınmayı gerektirir, bu belirtilere ve onların oluĢturduğu durumlara bağlıdır. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek bir seçenek olabilir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır, fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir. Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. Tedaviye oldukça dirençlidir. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alıĢma söz konusu olabilir. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna iliĢkin olgu sunumları vardır. Tremorun ön planda olduğu, ataksinin eĢlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düĢünülebilir. Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler. Sık idrar etme ve inkontinans Ģeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin, propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. GevĢek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir, ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Detrusor sfinkter dissinerjisinde antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin, hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez. Konstipasyonla Ģiddetine göre değiĢik Ģekillerde baĢedilebilir. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir. Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik, jinekolojik, psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir. Multipl sklerozlularda sağlıklı yaĢam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. Sigara, aĢırı alkol kullanımı ve aĢırı kilo almaktan kaçınmalıdır. Fiziksel ve mesleki tedavi yaĢamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. Baston, tekerlekli sandalye, vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir.

Gebelik

Üreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç baĢlamadan önce teratojenite olasılığını araĢtırmak ve tartıĢmak gerekir. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değiĢmez, bazılarında tedavi eĢiği yükselebilir; gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır. Sitotoksik bağıĢıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düĢük oluĢturduğu bilinir. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur.

Prgnoz

Multipl sklerozda özürlülük durumu geniĢletilmiĢ özürlülük durumu ölçeği (“Expanded Disability status Scale”, EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir. Özürlülük durumu (EDSS puanı) göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme konusunda birçok çalıĢma vardır. Bu ölçeğin anlaĢılması önemlidir. EDSS her bir basamağındaki artıĢ ile iĢlevlerde kötüleĢmeyi gösteren 10 basamaklı bir ölçektir. Puanlama, 6 farklı sistemdeki puanlarla ifdade edilen, yürüyebilirlik ve çalıĢma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. “Sıfır”‟ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir; 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eĢlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. 3.5-5.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eĢlik eder. 100m yürümek için bastona ihtiyaç olduğunda EDSS puanı 6.0 dır. EDSS: 8.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder.

NÖROMĠYELĠTĠS OPTĠKA (DEVIC HASTALIĞI) Nöromiyelitis optika (NMO), yakın zaman iliĢkisi içerisinde ortaya çıkan optik nöropati ve miyelopati ile nitelenen, pek sık karĢılaĢılmayan bir nörolojik hastalıktır. Lezyonların optik sinirler ve m. spinalis dıĢına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru iĢareti oluĢturur. Güçlüğün bir bölümü, geniĢ, belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. Devic hastalığı, Devic sendromu ve nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karĢın, 2. ve 3. tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düĢünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz, baĢlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır. Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre, Devic sendromu, akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile, otoimmun hastalıklarla, multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. Patolojik tanımlamalar çok değiĢir, çünkü bu hastalar değiĢmez olarak heterojen bir gruptur. Klasik olarak, akut m.spinalis lezyonları, yaygın ĢiĢme ve yumuĢama gösterir, birkaç seviyede uzanır, ya da tüm m. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu, miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluĢmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. Kronik lezyonlarda, m. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. Bu geniĢ lezyon infarkta benzeyebilir. M. spinalisteki ani ĢiĢme, sınırlayıcı pia ile karĢılaĢınca intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluĢabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer. Optik sinirler, kiasma, bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar, hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak etkilenebilir. Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik iliĢki net değildir. NMO‟yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoiĢaretleyicisi olan ve aquaporin-4‟e karĢı oluĢmuĢ olan antikorlar olduğu belirlenen NMOIgG‟nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuĢtur. Ancak, etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalıĢmalar sürmektedir. Devic sendromu ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir. Hastaların % 35‟i monofazik, % 55‟i optik sinir ve m. spinalis‟e sınırlı ataklarla ve daha nadir olarak tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu, 1 ile 73 arasında değiĢen yaĢlarda ortaya çıkmaktadır. Monofazik Devic sendromunun ortalama baĢlangıç yaĢı 27 iken, yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaĢlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken, yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3.8/1). Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus baĢta olmak üzere sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir. Bu hastalarda, sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar, anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir.

Hastaların 1/3„ü nörolojik tablonun baĢlamasından birkaç hafta önce geçirilmiĢ bir üst solunum yolu infeksiyonu, grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. Devic sendromunun öncesinde en sık karĢılaĢılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. Bazen de grip ve kabakulak aĢısının ardından Devic sendromu geliĢebilir. Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya‟da daha sık görüldüğü bildirilmiĢtir; bununla birlikte sıklığı 100.000‟de 5 ten azdır. Kliniğimiz materyalinde, demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiĢtir. Devic sendromundaki klinik bulgular ve eĢlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleĢen optik nöropati ve miyelittir. Bu bulguların öncesinde baĢağrısı, bulantı, uyuklama, ateĢ ve miyalji tabloya eĢlik edebilir. Hastaların büyük çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliĢtirir. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı, miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eĢlik edebilir. Lhermitte bulgusu tabloya eĢlik edebilir. M. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karĢılaĢılan sekellerdir. Ağır nörolojik kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değiĢkendir.

Tedavi

Akut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir. SCHILDER’ĠN MĠYELĠNOKLASTĠK DĠFFÜZ SKLEROZU Bazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak Ģeklinde yaygın demiyelinizasyon ile karĢılaĢılır. Bu tür lezyonlara eriĢkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. Schilder‟in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaĢındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliĢtirdiği ve baĢlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. Nekropside, her iki hemisferde, ak madde içersinde, büyük ve sınırları belirgin, kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. Bunlara multipl sklerozun sık karĢılaĢılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eĢlik eder. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak, Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiĢtir. Ne yazık ki, izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıĢtır. Sonraki değerlendirmelerde, bu olgulardan birinde lökodistrofi, diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit saptanmıĢtır. 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen, tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmiĢlerdir. Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati geliĢebilir, BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. Bu olgularda tipik lezyon, serebrumda, sayısı 1-3 arasında değiĢen, büyük, sınırları iyi belirlenmiĢ, tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen, tipik olarak korpus kallozumu geçerek karĢı hemisfere uzanır Ģekilde yerleĢir. MRG‟de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, sınırları iyi belirlenmiĢ ve kistik görünümde olabilir. Çeperinin yoğun ve kalın kontrast tutması onu apse, metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (ġekil 9). Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. T2 ağırlıklı incelemelerde T1‟deki lezyon hiperintens olarak izlenir. Neoplazmla karıĢtırılma sonucu yapılan cerrahi giriĢimler, steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar. Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. Poser, literatürü gözden geçirip klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak, tanı ölçütlerini belirlemeye çalıĢmıĢtır. 1986‟da konu tekrar gözden geçirilmiĢtir. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın iliĢkili göründüğü aĢikardır ve Schilder‟in öne sürdüğü gibi multipl sklerozun varyantı olabilir.

Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt dikkat çekicidir. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmıĢ, ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıĢtır. AKUT DĠSEMĠNE ENSEFALOMĠYELĠT (ADEM) ve ĠLĠġKĠLĠ HASTALIKLAR Akut disemine ensefalomiyelit (ADEM), bir döküntülü hastalık veya infeksiyon hastalığının ya da aĢılanmanın ardından ortaya çıkan, merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eĢ zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit geliĢebilir. Bunlar arasında boğmaca, kızıl, kızamık, kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir. Özellikle su çiçeği sonrası geliĢen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom Ģeklinde karĢımıza çıkar ve çok iyi prognoz taĢır. Bunların dıĢında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen baĢka ajanlar da tanımlanmıĢtır: enteroviruslar (ECHO, Coxackie), herpes, mikoplazma ve HIV gibi.

EriĢkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları, adenoviruslar, mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. AĢılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit, çiçek aĢısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiĢtir. Bir diğer sorun da nöral doku içeren kuduz aĢılarından sonra geliĢen ensefalomiyelit tablosudur. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. Yeni tip insan diploid hücre aĢısının (HDCV) kullanılmaya baĢlamasıyla oldukça seyrekleĢmiĢtir. Diğer pek çok aĢılanmadan sonra da ADEM geliĢebilir. Bunlar arasında hepatit B, kızamık, boğmaca, difteri aĢıları sayılabilir. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aĢı saptanamayabilir. Belirtiler infeksiyon veya aĢılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. BaĢağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır; bazen komaya kadar gidebilir. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir. DavranıĢ-kiĢilik değiĢiklikleri gözlenebilir. Konvülziyonlar olabilir, etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi, hemiparezi, beyinsapı bulguları) görülebilir. Optik nöropati de sıktır. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eĢlik edebilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir. Seyir çoğu zaman monofaziktir. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı, yoksa yineleyerek multipl skleroz Ģekline mi dönüĢeceğini kestirmek güç olabilir. Bulguların yaygın olması, hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de, multipl skleroz da nadiren bu Ģekilde karĢımıza çıkabilir. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dıĢında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. Büyük serilerde olguların yaklaĢık %15-30‟unun yineleyici ADEM Ģeklinde karĢımıza çıkabileceği belirtilmektedir. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber, ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiĢtir. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı, ailede baĢka demiyelinizan hastalık öyküsü, ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR‟da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıĢtır. Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri, yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartıĢmalı bir konudur. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiĢtir. Klinik prezentasyon dıĢında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. ADEM‟de görülen ak madde lezyonları daha yaygın, geniĢ ve simetrik olma eğilimindedir (ġekil 10). Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaĢta olduğunu gösterir. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. MR‟da bilateral simetrik paternin görünmemesi, T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araĢtırılmalıdır. Yeni lezyon geliĢmesi veya üç ay sonraki MR‟da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüĢler vardır. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar, histopatolojik ayrımı da güç olabilir. Patoloji BaĢlıca ak maddeyi tutan, ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz konusudur. Hem lenfositler, hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluĢturur. ÇeĢitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır, ancak multipl skleroz ile karĢılaĢtırıldığında bu oldukça geri plandadır. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaĢık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur. Hızla konfüzyon-koma tablosu geliĢir ve sıklıkla fatal seyreder. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıĢtırılabilir. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu, kanama, ödem ve nekroz görülebilir. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değiĢen spektrumda karĢımıza çıkabilir.

Laboratuvar Ġncelemeleri ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karıĢabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. Bunlar arasında tam kan sayımı, saatlik

sedimentasyon hızı, SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araĢtırılmalıdır. BOS‟ta lenfositik pleositoz bulunabilir, nadiren hücresiz de olabilir. Protein artmıĢtır, Ģeker normal veya hafifçe azalmıĢ olabilir. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine, zaman içinde kaybolması beklenir. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düĢündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır.

Tedavi Bugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaĢım yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesidir. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g

MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN, ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER ĠNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler faktörlere ait olduğu, bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düĢünülmektedir. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır. Bütün bunların dıĢında, lupus ile doğrudan iliĢkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. Bu durumların baĢında immunsupresif tedaviye bağlı geliĢebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. BaĢka nörolojik bulguların eĢlik etmediği epizodik baĢ ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. Sjögren Sendromu Sjögren sendromu, eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun bir hastalıktır. Keratokonjonktivitis sicca, kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. Daha çok orta yaĢtaki kadınlarda görülür. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü, interstisyel nefrit, lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır; lenfoma ile iliĢkisi bilinmektedir. Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da bildirilmiĢtir. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler, inme benzeri yerleĢen fokal nörolojik bulgular, yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. Bunlar dıĢında miyelopati, optik nöropati, Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiĢtir. Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki iliĢki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. Bu olgularda eĢlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir. Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkıĢından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (antidsDNA, anti-histon, anti-Sm, romatoid faktör gibi). BOS‟ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı, vaskülitik lezyonlar olabileceği düĢünülmektedir. Tanı için gözyaĢı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi, tükrük bezi biyopsisi gerekebilir. Sistemik Skleroz Cilt ve diğer dokularda aĢırı kollajen birikimi ile karakterize, otoimmun natürlü olduğu düĢünülen bir hastalıktır. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni, kalsinoz, sklerodaktili, disfaji, telanjiektazi eĢlik eder. Ġç organlar tutulabilir. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiĢtir.

Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmiĢse de arada bir iliĢki olup olmadığı net değildir.

PAN, Wegener ve Diğer Sistemik Vaskülitler Vaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. Büyük arterleri tutan belli baĢlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karĢımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı, orta boy arterleri tutar. Wegener hastalığı, Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası, esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. Bir de çeĢitli infeksiyonların seyri sırasında geliĢen nadir vaskülit tabloları vardır. Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan, sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. Bunlardan ilki bir sonraki baĢlık altında, ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır. Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmıĢ olabilir. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düĢebilir. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi, yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. Bu durumda uyanıklık kusuru, nöbetler, progresif davranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği, hareket bozuklukları, beyinsapı bulguları görülebilir. EĢlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN, Wegener hastalığı, Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir. Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araĢtırılmalıdır. Böbrekler, akciğerler, paranazal sinüsler, ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araĢtırılmalıdır. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eĢlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur; buna karĢılık Churg-Strauss hastalığında ateĢ, astım, dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. Klasik PAN olgularında ateĢ, halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek, deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir; bu olgularda periferik sinir tutulumu %75‟leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). Mikroskopik polianjiit PAN‟a benzer, ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır; periferik nöropati çok daha seyrek görülür. Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı, tam kan sayımı, kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. CRP, kompleman düzeyleri, kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA, romatoid faktör (RF), antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları, anti-Ro ve anti-La, antikardiyolipin antikorlar araĢtırılmalıdır. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile iliĢkilidir; perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Gereken durumlarda cilt, kas, periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. EMG sessiz kalmıĢ periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir. Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye baĢlanmalıdır.

Primer MSS Vasküliti Primer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS‟nin granülomatöz anjiiti, çok ender rastlanan bir hastalıktır. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS‟ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidiĢli olabilir. BaĢağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. Progresif olarak artabilir, kusma ve ense sertliği eĢlik edebilir. DavranıĢ ve kiĢilik değiĢikliği, kognitif bozukluklar da sıktır. Uyanıklık kusuru geliĢebilir, nöbetler olabilir. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit Ģeklinde karĢımıza çıkabilir. Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı değiĢiklikler dıĢında normaldir. BOS genellikle patolojiktir. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artıĢı gözlenebilir. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler, BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dıĢlanması için gereklidir.

EEG‟de sıklıkla yaygın yavaĢlama görülür, ancak bu spesifik bir bulgu değildir. Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür, ancak spesifik değildir. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. Tanıda beyin ve meninks biyopsisi „altın standart‟ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. Eğer MR‟da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik Ģansını arttıracaktır. Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz tedaviye baĢlanmalıdır. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalıĢmaları yoktur. Ancak, yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi, buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir.

Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi Tutulumu Behçet hastalığı, yineleyici oral aftlar, genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı olgularda oral, genital mukoza ve uvea dıĢında eklemler, damarlar (özellikle venler), gastrointestinal sistem, akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaĢık % 5-10‟unda görülür. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir; buna karĢın, periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre, Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aĢağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı, deri lezyonları (akne, folikülit, eritema nodozum veya genital bölge dıĢında ülserasyonlar), göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi.

Klinik Tablo

Genelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür; nörolojik tutulum söz konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleĢir. Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının baĢlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve baĢlıca iki ana Ģekilde görülür. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleĢen davranıĢ değiĢikliği, hemiparezi, ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. Bazen yüksek ateĢ ve baĢağrısı, nadiren de menenjizm eĢlik edebilir. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür. Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. Bunun dıĢında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı, ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir grup hasta vardır. Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artıĢı sendromu ile karĢımıza gelir. Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir.

BOS Bulguları

Olguların yaklaĢık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir; milimetreküpte birkaç yüze kadar, bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. BOS proteininde ılımlı bir artıĢ söz konusudur (genellikle 50 yaĢ) *Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid baĢlanıyorsa azathioprine daha çabuk eklenebilir, hatta ağır olmayan olgularda azathioprine‟i tek baĢına vermek düĢünülür *Kortikosteroid düĢük bir doza getirip sürdürülür, kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG‟DE FARKLAR *Timektomi genellikle düĢünülmez * Kortikosteroidleri günaĢırı ve düĢük dozda vermek genellikle yeterlidir

LAMBERT EATON MĠYASTENĠK SENDROMU

Lambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize, tümörle iliĢkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaĢın üzerinde baĢlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiĢtir. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eĢit olarak görülmektedir. Klinik olarak, kas güçsüzlüğü, azalmıĢ kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopyridine‟den çok yararlanırlar. Bu ilaç tek baĢına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. Ġmmunolojik tedavide MG‟de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine, kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır. BOTULĠZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluĢan bir hastalıktır.Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh‟in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Evde yapılmıĢ konserve baĢta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle, nadiren de yarada toksin üremesiyle oluĢur. Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme, ptoz ve diplopi ile baĢlar. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. Ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir. KONJENĠTAL MĠYASTENĠK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS‟lar), nöromüsküler kavĢağın herediter bir grup hastalığıdır. KMS‟lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. Bu hastalıklar genellikle ilk yaĢ içinde oküler, bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir. Nadiren daha geç yaĢlarda baĢladığında tanı koymak zorlaĢır. ArdıĢık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG‟de görülenlere benzer. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar, ancak piridostigmin ile kötüleĢen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir. KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16). Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım, dünyada çok az merkezde gerçekleĢtirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiĢtir. Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye alınmamıĢtır) Postsinaptik AChR eksikliği Kinetik anormallikler (yavaĢ kanal, hızlı kanal) Rapsin eksikliği DOK7 eksikliği Sinaptik Son plak AChE eksikliği Presinaptik Kolin asetiltransferaz eksikliği Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε subünitesinde yoğunlaĢtığı gösterilmiĢtir. KMS‟lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte baĢlar, ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve

iyi ememediği dikkati çeker, daha sonra ptoz farkedilir. Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği, neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir. Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve AChR‟ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaĢ kanal KMS. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi geliĢebilir. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileĢik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker, yani normal BKAP‟ı izleyen daha düĢük ampitüdlü BKAPlar görülür. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez, hatta piridostigminle kötüleĢebilir. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol, yavaĢ kanal KMS‟de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir. Son zamanlarda, rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS‟ların da bu sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaĢılmıĢtır. DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler. Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği „epizodik apne‟ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaĢılmıĢtır. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir