Manualul Psihoterapeutului Pentru Fobie Sociala

FOBIE SOCIALĂ

Fobia socială Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland.

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Simptome Fobia socială este reprezentată de teama resimŃită într-una sau mai mute situaŃii sociale. Printre situaŃiile care pot determina experienŃierea anxietăŃii sociale se numără: prezentări orale publice, alte tipuri de reprezentare publică, întâlniri, întreŃinerea conversaŃiilor la petreceri, întâlnirea unor persoane noi, mâncatul în public, folosirea toaletelor publice, discuŃiile în contradictoriu şi discuŃiile cu persoane importante (autoritare). În asemenea situaŃii, persoanele cu fobie socială se tem că vor face sau vor spune ceva care va duce la umilirea lor sau că anxietatea lor va deveni vizibilă şi celelalte persoane le vor judeca pentru acest lucru. Unele persoane cu fobie socială se tem de expunerea la doar una sau două situaŃii sociale. Această formă a tulburării este de obicei denumită „fobia socială discretă” sau „de performanŃă”. Conform DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), pacienŃii care se tem de mai multe situaŃii sociale pot fi diagnosticaŃi cu fobie socială „generalizată”. Multe persoane care acuză frici discrete ulterior experienŃiază şi îngrijorări mai generalizate. Aproximativ două treimi din pacienŃii cu fobie socială, care ajung să beneficieze de terapie pentru tratarea acestei tulburări, prezintă forma „generalizată” a acesteia (Judd, 1994). Persoanele cu fobie socială fie evită situaŃiile de care le este teamă, fie le îndură cu detresă semnificativă. De obicei, asemenea persoane acuză simptome de anxietate în situaŃii sociale care includ palpitaŃii, tremor, transpiraŃie, tensiune musculară, disconfort gastrointestinal, senzaŃie de uscat în gât, frisoane sau valuri de căldură şi dureri de cap. În unele cazuri, simptomele fizice pot atinge intensitatea unui atac de panică (Heckelman & Schneier, 1995; Judd, 1994). Fobia socială poate să ducă la deteriorări semnificative în funcŃionarea academică, profesională şi socială. Peste 50% dintre persoanele cu fobie socială nu reuşesc să absolve liceul. 70% dintre aceştia au un statut social sub mediu şi 20% ajung să aibă nevoie de ajutor social. Mai mult de 50% dintre persoanele cu fobie socială nu au partener, sunt divorŃate ori s-au separat de partener (Judd, 1994).

1

FOBIE SOCIALĂ

Fobia socială nu este considerată calitativ diferită de simptomele „timidităŃii” raportate de 20-40% a populaŃiei, însă fobia socială este o formă extremă a timidităŃii, cu nivele suficient de ridicate ca să ducă la deteriorări semnificative în diverse domenii de funcŃionare (Rapee, 1995).

PrevalenŃă şi evoluŃie Studiul naŃional American a comorbidităŃii (National Comorbidity Survey) indică faptul că riscul pe viaŃă pentru fobia socială este de 13,3%, iar pe 12 luni de 7,9%, devenind astfel a treia tulburare psihiatrică ca frecvenŃă în Statele Unite (Kessler şi colab., 1994). Alte evaluări recente au identificat rate similare de prevalenŃă (Chapman, Mannuzza, & Fyer, 1995). Studiile epidemiologice ale fobiei sociale au evidenŃiat un raport constant de 2 la 1 între femei şi bărbaŃi. Cu toate acestea, în eşantioanele clinice, raportul este egal sau chiar mai ridicat în cazul bărbaŃilor. Acest lucru se poate datora faptului că, de obicei, tipologia masculină tradiŃională impune nivele ridicate de asertivitate atât în ceea ce priveşte relaŃiile intime, cât şi mediul profesional. Din acest motiv, simptomele fobiei sociale pot induce o detresă mai mare în cazul bărbaŃilor (Chapman şi colab., 1995). Vârsta medie a instalării fobiei sociale variază între 11 şi 15 ani, deşi, în cazul unor pacienŃi, simptomele se pot manifesta şi mai devreme, fobia socială putând fi diagnosticată înaintea vârstei de 10 ani. În mod tipic, cursul fobiei sociale este caracterizat de cronicitate şi rată de remitere redusă. Vârsta medie a pacienŃilor care apelează la tratament este de 30 de ani, ceea ce indică faptul că aceste persoane au suferit îndelung înainte să recurgă la ajutorul profesioniştilor. Majoritatea persoanelor cu fobie socială nu vor fi tratate niciodată pentru această tulburare (Rapee, 1995).

Factori genetici/biologici Mai multe direcŃii de cercetare indică posibilul rol al factorilor genetici în instalarea fobiei sociale. Două dintre studiile de familie (Fyer, Mannuzza, Chapman, & Klein, 1993; Reich & Yates, 1988) au evidenŃiat faptul că rudele de gradul trei ale pacienŃilor cu fobie socială sunt de trei ori mai predispuse să dezvolte această tulburare decât rudele subiecŃilor dintr-un eşantion de control. Conform studiilor lui Plomin şi Daniels (1986), cu cât nivelele de timiditate ale copiilor adoptaŃi este mai ridicat, cu atât creşte şi şansa ca mamele lor naturale să aibă nivele ridicate de anxietate socială. Kendler şi colab. (1992) au identificat o rată a concordanŃei de 24,4% pentru gemenii monozigotici versus 15,3% pentru cei dizigotici, evidenŃiind astfel că factorii genetici contribuie aproximativ 30% pentru instalarea fobiei sociale.

2

FOBIE SOCIALĂ

Elemente şi tulburări asociate Fobia socială este deseori asociată cu alte tulburări comorbide. Într-un eşantion comunitar, 59% dintre pacienŃii cu fobie socială au raportat şi fobie simplă DSM-III-R pe viaŃă (fobie specifică în DSM-IV), 45% agorafobie, 17% depresie majoră, 12% tulburări distimice, 11% tulburare obsesivo-compulsivă şi 5% atac de panică. Pe de altă parte, 19% au raportat abuz de alcool şi 13% abuz de alte substanŃe. În 77% dintre cazuri, fobia socială a precedat dezvoltarea tulburărilor comorbide, în 85% dintre cazuri implicând şi precedând abuzul de alcool (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz, & Weissman, 1992). PacienŃii cu fobie socială şi un diagnostic adiŃional au o rată a tentativelor de suicid de 15,7%, în comparaŃie cu rata de 1,00% în cazul pacienŃilor cu fobie socială fără tulburări comorbide şi 0,9% pentru populaŃia non-clinică (Judd, 1994). Tulburarea comorbidă cea mai frecventă de pe Axa II cu fobia socială este tulburarea de personalitate evitantă şi tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă. De fapt, 50-89% dintre pacienŃii cu fobie socială generalizată şi 21-23% dintre cei cu fobie socială discretă îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitantă. Nu s-au găsit diferenŃe calitative între pacienŃii cu fobie socială cu tulburare de personalitate evitantă şi cei fără. Din acest motiv, se poate considera că tulburarea de personalitate evitantă reprezintă o formă severă a fobiei sociale (Heckelman & Schenier, 1995).

Diagnostic diferenŃial În unele cazuri, fobia socială este dificil de diferenŃiat de atacul de panică şi agorafobie. În cazul unor pacienŃi cu fobie socială care prezintă şi atacuri de panică, atacul de panică este întotdeauna produs de situaŃii sociale sau activităŃi pe care trebuie să le desfăşoare în asemenea situaŃii. În plus, în timpul atacului de panică acestor pacienŃi le este teamă că vor fi observaŃi şi judecaŃi de alte persoane pentru reacŃiile lor anxioase, în timp ce pacienŃilor cu atac de panică le este teamă să nu fie cumva vătămaŃi fizic din cauza reacŃiilor pe care le au. În cazul în care pacientul experienŃiază atacuri de panică în lipsa stimulilor sociali, terapeutul poate lua în considerare şi diagnosticarea suplimentară cu atac de panică. Unii pacienŃi cu fobie socială pot prezenta reacŃii evitative, ceea ce le restricŃionează aria de funcŃionare şi care poate semăna foarte mult cu simptomele agorafobiei. Însă, în cazul fobiei sociale, situaŃiile evitate implică întotdeauna interacŃiuni sociale sau teama de a fi judecat, în timp

3

FOBIE SOCIALĂ

ce, în cazul agorafobiei pacienŃilor, acestora le este teamă de situaŃiile în care ar putea avea atacuri de panică inopinate sau în care nu ar avea cum să ceară ajutor sau de unde nu ar avea cum să scape. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacienŃii cu fobie socială se simt în largul lor când sunt singuri, în timp ce pacienŃii cu agorafobie se simt cel mai bine în prezenŃa altor persoane. PacienŃii cu anxietate generalizată pot avea frici legate de o serie de aspecte, printre care şi situaŃiile sociale. În cazurile în care asemenea pacienŃi prezintă şi teama de a fi în situaŃii jenante sau de a putea fi umiliŃi, ei ar trebui să primească şi diagnosticul suplimentar de fobie socială. Retragerea din situaŃiile sociale şi sensibilitatea excesivă faŃă de critică sunt aspecte frecvent întâlnite în depresia majoră, mai ales în cazurile în care se aplică specificarea „cu elemente atipice”. Cu toate acestea, asemenea simptome sunt dependente de dispoziŃie şi se remit pe măsură ce episoadele depresive sunt tratate. Diagnosticul de fobie socială trebuie pus doar în cazurile în care anxietatea socială sau evitarea au fost prezente în absenŃa unui episod depresiv major. În cazul schizofreniei şi al altor tulburări psihotice, precum şi în acela al tulburărilor de personalitate schizoide şi schizotipale evitarea contactelor sociale se datorează lipsei interesului faŃă de ceilalŃi şi/sau temerii delirante legate de posibile vătămări corporale. În cazul fobiei sociale (şi al tulburării de personalitate evitante), pacienŃii şi-ar dori să poată întreŃine relaŃii sociale, deşi aceste dorinŃe sunt inhibate de teama de a fi umilit sau pus în situaŃii jenante (Donohue, Van Hasselt, & Hersen, 1994; Heckelmen & Schneier, 1995). Arborele de diagnostic al fobiei sociale este prezentat în Figura 5.1., incluzând şi aspectele detaliate al diagnosticului diferenŃial al acestei tulburări.

FOBIA SOCIALĂ ÎN TERMENI COGNITIV-COMPORTAMENTALI S-au propus mai multe modele cognitive şi comportamentale pentru înŃelegerea mecanismelor subiacente fobiei sociale. Deşi majoritatea modelelor se suprapun într-o oarecare măsură, fiecare dintre ele a dus la un set diferit de recomandări pentru abordarea intervenŃiei acestei tulburări. Cele mai recente protocoale de cercetare utilizează o abordare combinată a acestora. În cele ce urmează, vom schiŃa diverse modele teoretice ale fobiei sociale şi vom descrie tehnicile de intervenŃie bazate pe fiecare dintre aceste modele în parte sau grup de modele, după care vom discuta rezultatele studiilor de eficacitate şi eficienŃă.

4

FOBIE SOCIALĂ

Figura 5.1. Schemă de diagnostic pentru fobia socială

Îi este teamă pacientului să nu fie umilit sau stingherit în situaŃii sociale?

NU

LuaŃi în considerare o altă tulburare de anxietate

DA Se datorează frica unei condiŃii medicale sau abuzului de substanŃe?

DA

LuaŃi în considerare tulburarea anxioasă datorată unei condiŃii medicale generale sau a tulburării de anxietate induse de o substanŃă

NU Este situaŃia temută evitată sau suportată cu anxietate intensă?

NU

LuaŃi în considerare o altă tulburare de anxietate sau anxietatea subclinică

DA Prezintă pacientul un istoric de atac de panică?

DA

NU

DA LuaŃi în considerare tulburarea de panică (primară sau comorbidă)

NU

Evită pacientul şi alte situaŃii în afară de cele sociale sau de performanŃă?

Prezintă pacientul atacuri de panică inopinate în cazurile în care nu trebuie să se confrunte cu situaŃii sociale?

DA

LuaŃi în considerare agorafobia sau alte tulburări de anxietate

NU Este prezentă retragerea din/teama de situaŃiile sociale şi în absenŃa episoadelor depresive?

NU

LuaŃi în considerare depresia majoră.

DA Prezintă pacientul temeri delirante şi/sau lipsa interesului pentru alte persoane?

DA

LuaŃi în considerare spectrul tulburărilor de schizofrenie.

5

FOBIE SOCIALĂ

NU FOBIA SOCIALĂ

Sunt temerile prezente pentru majoritatea situaŃiilor sociale? DA

NU

Tip Generalizat

Tip Discret

Factori comportamentali Modele de condiŃionare Ca şi în cazul altor tulburări de anxietate, teoria bifactorială a lui Mowrer (1960) oferă un model pentru înŃelegerea rolului proceselor de condiŃionare în dobândirea şi menŃinerea fobiei sociale. ExperienŃierea uneia sau a mai multor evenimente traumatice sau stânjenitoare în cadrul unor interacŃiuni sociale poate determina dobândirea unor răspunsuri condiŃionate anxioase, de jenă sau umilire. Asemenea răspunsuri condiŃionate pot fi mai târziu induse de situaŃii sociale similare. Prin generalizare, poate creşte numărul stimulilor sociali care pot induce aceste reacŃii de teamă. De asemenea, anxietatea socială poate fi învăŃată prin observarea vicariantă a reacŃiilor de teamă şi anxietate ale celorlalŃi. Cercetările lui Ost şi Hugdahl (1981) au arătat că 50% dintre pacienŃii cu fobie socială au relatat confruntarea cu un eveniment traumatic înaintea instalării anxietăŃii sociale, în timp ce 13% au relatat experienŃe de învăŃare vicariantă. Conceptul de „pregătire” (Seligman, 1971) a fost, de asemenea, folosit pentru explicarea modului în care se poate dobândi frica. Conform sugestiilor lui Seligman, speciile sunt programate genetic în vederea dobândirii fricii la stimulii care, de-a lungul evoluŃiei, ar fi putut periclita supravieŃuirea lor ca specie. De exemplu, fiinŃele umane dobândesc mult mai repede frica de întuneric, de şerpi şi animale voluminoase (în cazurile în care asemenea stimuli reprezintă o ameninŃare reală pentru ele) decât de dispozitive electronice sau automobile. Asemenea frici de „pregătire” sunt caracterizate de faptul că pot fi dobândite rapid, sunt foarte rezistente la extincŃie şi aparent sunt iraŃionale (Mineka & Zimbarg, 1995). Aplicând acest

6

FOBIE SOCIALĂ

concept pe cazul fobiei sociale, Baumeister şi Tice (1990) subliniază faptul că, în general, fiinŃele umane nu pot supravieŃui în izolare. Din acest motiv, ar fi adaptativ să avem un mecanism prin care am putea inhiba comportamentele care ar duce la excludere socială. Un asemenea mecanism ar implica anxietatea ca semnal pentru întreruperea comportamentelor problematice. Ohman şi Dimberg (1978) pledează pentru relaŃia dintre fobia socială şi ierarhiile de dominanŃă specifice atât fiinŃelor umane, cât şi altor specii. Comportamente specifice pacienŃilor cu fobie socială, cum ar fi privirea fixă în faŃa aversiunii şi evitarea situaŃiilor conflictuale (neînŃelegerilor), pot fi considerate eforturi pentru evitarea unui posibil atac din partea unor persoane cu statut social superior. Cercetările efectuate pe animale susŃin ipoteza conform căreia anxietatea socială poate fi „pregătită” (Mineka & Zimbarg, 1995). Indiferent de modul în care au fost dobândite fricile condiŃionate de situaŃiile sociale, prin evitare ele sunt menŃinute. Când pacienŃii cu fobie socială evită situaŃiile temute, nivelul lor de anxietate scade, ceea ce întăreşte evitarea comportamentului. În acelaşi timp, evitarea îi ajută pe aceşti pacienŃi să experienŃieze evenimente sociale fără să aibă consecinŃe negative, menŃinând astfel fricile condiŃionate.

IntervenŃii bazate pe condiŃionare Cel mai frecvent, în vederea ameliorării fobiei sociale, se aplică două metode comportamentale, bazate pe modelele condiŃionării: (1) expunerea şi (2) tehnicile de relaxare aplicată. IntervenŃiile bazate pe expunere îşi propun extincŃia răspunsurilor condiŃionate ale fricii la stimuli sociali. Acest procedeu presupune expunerea repetată a pacientului la stimulii temuŃi până când nivelul anxietăŃii se reduce. Ca şi în cazul altor tulburări de anxietate, expunerea se poate face în imaginar (adică, pacientul trebuie să îşi imagineze situaŃia temută) sau in vivo (adică pacientul este implicat în activităŃi sociale în afara cabinetului terapeutului). Expunerea se poate, de asemenea, realiza şi prin exerciŃii gen joc de rol, în care pacientul discută situaŃiile temute împreună cu terapeutul sau alŃi membri ai grupului de intervenŃie. Tehnicile de relaxare aplicată (Ost, 1987) urmăresc înlocuirea răspunsului condiŃionat vechi (frica) cu un răspuns condiŃionat nou (relaxarea). PacienŃii vor învăŃa o serie de tehnici de relaxare din ce în ce mai complexe, până când vor reuşi să se relaxeze rapid şi automat la un cuvânt stimul. În etapa următoare, pacienŃii sunt instruiŃi cum să identifice primele semne ale anxietăŃii (de exemplu, reacŃii fiziologice) şi cum să aplice tehnicile de relaxare imediat după instalarea primelor semne de anxietate. În ultima etapă, pacienŃii trebuie să exerseze tehnicile de relaxare într-o serie de situaŃii care ar putea induce anxietate. Unele variaŃii ale tehnicilor de

7

FOBIE SOCIALĂ

relaxare aplicată, cum ar fi şi trainingul de management al anxietăŃii (Suinn & Richardson, 1971), includ utilizarea unor mecanisme de coping pozitive şi tehnici de distragere a atenŃiei.

Modelul deficitului de abilităŃi O a doua abordare comportamentală a fobiei sociale susŃine că indivizii care dezvoltă această tulburare au deficite în ceea ce priveşte cunoştinŃele lor legate de abilităŃile sociale. În literatura de specialitate există însă o controversă legată de acest aspect; încă nu este elucidat dacă pacienŃii cu fobie socială nu au abilităŃi sociale sau le au, însă anxietatea resimŃită îi împiedică să le utilizeze. Rezultatele cercetărilor nu sunt concludente în acest sens (Rapee, 1995). Marks (1985) susŃine că, deşi multe persoane cu fobie socială au abilităŃi sociale, cei cu simptomatologie severă nu posedă asemenea abilităŃi.

Trainingul abilităŃilor sociale Trainingul abilităŃilor sociale ca intervenŃie a fobiei sociale a fost conceput pe baza modelului deficitului de abilităŃi. ConŃinutul intervenŃiei variază de la un program la altul (de exemplu, Stravynski, Marks, & Yule, 1982; Turner, Beidel, Cooley, Woody, & Messer, 1994), dar, în cele mai multe cazuri, include dezvoltarea unor abilităŃi cum ar fi: cum să ne prezentăm, cum să găsim teme potrivite de conversaŃie, cum să ascultăm activ, cum să ne exprimăm empatia, cum să ne exprimăm adecvat starea emoŃională, cum să iniŃiem noi activităŃi sociale, cum să formăm şi să menŃinem prietenii, cum să ne exprimăm dezacordul, cum să devenim asertivi şi (în unele cazuri) cum să prezentăm un discurs în public. TerapeuŃii dezvoltă asemenea abilităŃi prin oferirea unor instrucŃiuni specifice, modelarea abilităŃilor, implicarea pacienŃilor în joc de rol, oferirea de feedback (la fel cum procedează şi alŃi membri ai grupului) şi prin teme de casă în vederea exersării noilor abilităŃi în condiŃii sociale naturale.

Factori cognitivi Modelul cognitiv Mai mulŃi autori (de exemplu, Barlow, 1988; Butler & Wells, 1995; Clark & Wells, 1995; Heimberg & Barlow, 1991; Leary & Kowalski, 1995) susŃin ideea potrivit căreia la baza fobiei sociale stau de fapt factori cognitivi. De fapt, criteriile de diagnostic DSM-IV pentru fobia socială includ factori cognitivi – adică, convingerea pacientului că este judecat negativ de către ceilalŃi.

8

FOBIE SOCIALĂ

Ca şi în cazul pacienŃilor diagnosticaŃi cu alte tulburări de anxietate, distorsiunile cognitive ale pacienŃilor cu fobie socială pot fi conceptualizate pe trei nivele: gânduri automate distorsionate, convingeri subiacente dezadaptative şi scheme disfuncŃionale. Înainte, în timpul şi după confruntarea cu situaŃii sociale sau în cazul îndeplinirii unei sarcini în context social, pacienŃii diagnosticaŃi cu fobie socială relatează că experienŃiază conştient gânduri conform cărora ajung să creadă că nu vor reuşi să îşi îndeplinească adecvat sarcina, că reacŃiile lor de anxietate vor fi vizibile şi că ceilalŃi îi vor judeca pentru aceste neajunsuri. La baza acestor gânduri şi convingeri automate stau de fapt standarde perfecŃioniste exagerate vizând performanŃele în general şi/sau nevoia excesivă a acceptării şi aprobării de către ceilalŃi. Deseori, schemele imaginii de sine ale pacienŃilor cu fobie socială includ convingerea că nu sunt persoane demne de a fi acceptate, că nu ar fi atrăgătoare sau competente. Exemple de distorsiuni cognitive specifice celor trei nivele sunt prezentate în Tabelul 5.1. Un număr substanŃial de cercetări susŃin importanŃa factorilor cognitivi în fobia socială. Astfel, s-a evidenŃiat faptul că persoanele cu fobie socială relatează mai multe gânduri negative şi mai puŃine gânduri pozitive în interacŃiuni sociale. De asemenea, aceste persoane relatează mai multe îngrijorări legate de impresia pe care o lasă în alŃii. De obicei, ei subevaluează calitatea modului în care interacŃionează social (comparativ cu estimările unui evaluator independent) şi supraestimează măsura în care simptomele lor anxioase sunt vizibile. Aceste persoane interpretează mai des printr-o prismă negativă feedback-ul ambiguu al celorlalŃi decât persoanele din lotul de control, interpretează mai des într-un stil catastrofic feedback-ul negativ uşor şi reŃin mai bine feedback-ul social negativ. Perioada de timp petrecută prin focalizare internă corelează puternic cu nivelul de timiditate. Pe de altă parte, mai multe studii au evidenŃiat faptul că rata schimbării anxietăŃii induse de evaluarea negativă s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al rezultatului intervenŃiei fobiei sociale, indiferent de tipul de intervenŃie (Clark & Wells, 1995; Leary & Kowalski, 1996; Rapee, 1995; Heimberg & Juster, 1995). Una dintre problemele cheie ale modelului cognitiv este reprezentat de modul în care convingerile negative nerealiste sunt menŃinute în ciuda dovezilor contradictorii. Cercetătorii în psihologia cognitivă au sugerat posibilul rol jucat de mai mulŃi factori în menŃinerea convingerilor disfuncŃionale specifice fobiei sociale, cum ar fi:

1. În momentul în care pacientul devine anxios, îşi comută atenŃia de pe stimuli externi pe stimuli interni. Confruntat cu o situaŃie socială, pacientul începe deseori să îşi monitorizeze propriile comportamente, în vederea identificării unor posibile semne de

9

FOBIE SOCIALĂ

incompetenŃă socială sau semne observabile de anxietate. Această comutare a atenŃiei îl împiedică să observe feedback-ul pozitiv oferit de ceilalŃi. Asemenea pacienŃi tind să se folosească de anxietăŃile lor ca fiind dovezile unor interacŃiuni sociale slabe, ceea ce va exacerba şi mai mult anxietatea resimŃită iniŃial. 2. Evitarea interacŃiunilor sociale – îl va împiedica pe pacient să testeze şi să infirme validitatea convingerilor negative. TABELUL 5.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice fobiei sociale Gânduri automate distorsionate „Nu voi fi în stare să găsesc o temă de conversaŃie”. „Voi spune ceva absolut stupid”. „Voi încremeni de a dreptul”. „Simt o persoană plictisitoare”. „Încep să roşesc”. „Îmi tremură mâinile”. „Îmi pierd controlul”. „Toată lumea se uită la mine”. „Se vede că sunt nervos/nervoasă”. „Sunt un fraier/o fraieră”. „Toată lumea crede că sunt prost/proastă”. „Toată lumea este mai deşteaptă/mai nostimă decât mine”. „Lumea crede că nu sunt în toate minŃile”. „Am dat-o în bară”. „Nu îi place nimănui de mine”. „Am dat-o din nou în bară”. Convingeri subiacente dezadaptative „Dacă nu spun nimic, lumea va crede că sunt o persoană plictisitoare”. „Trebuie să spun ceva inteligent sau nostim”. „Dacă observă că nu sunt o persoană perfectă, mă vor respinge”. „Dacă cineva nu mă place, înseamnă că ceva nu este în regulă cu mine”. „Dacă observă că îmi este teamă, ceilalŃi vor crede că sunt un incompetent/o incompetentă”. „Trebuie să fac o impresie bună”. „Trebuie să fiu acceptat/ă şi aprobat/ă de toată lumea”. „Sub nicio formă nu este voie să se vadă că îmi este teamă”. „Dacă nu voi fi de acord cu cineva, vor crede că am înnebunit sau că sunt prost/proastă". Scheme disfuncŃionale „Sunt o persoană ciudată. „Sunt diferit/ă de toŃi ceilalŃi”. „Sunt o persoană îngrozitoare”. „Sunt prost/proastă”. „Sunt urât/urâtă”.

10

FOBIE SOCIALĂ

„Sunt un om slab”. „Nu am calităŃile necesare să devin un om cu succes”. „Nu sunt o persoană demnă să fiu iubită”. „Nu sunt potrivit/ă”.

3. Apelarea la „comportamente de siguranŃă”. Când pacienŃii cu fobie socială participă la interacŃiuni sociale, ei deseori se angajează în comportamente menite să îi protejeze de posibile situaŃii stânjenitoare. Aceste comportamente pot avea valenŃă pozitivă (de exemplu, strângerea puternică a unui pahar pentru a preveni tremurarea mâinilor) sau negativă (evitarea punerii întrebărilor pentru a nu părea stupid). Ca şi în cazul evitării, aceste „comportamente de siguranŃă” împiedică testarea convingerilor negative. 4. Îndeplinirea profeŃiilor făcute. Deseori, asemenea pacienŃi se comportă în aşa fel încât convingerile lor negative se confirmă. De exemplu, o persoană care nu conversează ca să reducă şansa apariŃiei unei posibile situaŃii stânjenitoare poate fi percepută ca fiind o persoană distantă, motiv pentru care va fi respinsă de grup, ceea ce îi va confirma teama că nu este o persoană acceptabilă social. 5. Procesarea schematică. PacienŃii cu fobie socială deseori nu observă sau uită feedback-ul pozitiv primit de la ceilalŃi, în timp ce îşi reamintesc cu uşurinŃă feedback-ul negativ. De asemenea, au tendinŃa pronunŃată de a interpreta negativ feedback-ul echivoc. IntervenŃii cognitive În cadrul modelului cognitiv, restructurarea cognitivă este cel mai des propusă în vederea ameliorării fobiei sociale. Restructurările cognitive cel mai des folosite sunt cele specifice terapiei raŃional-emotive (Ellis, 1962), terapiei cognitive (Beck, 1976) şi terapiei de auto-instruire (Meichenbaum, 1977). Deşi aceste abordări diferă într-o oarecare măsură, toate trei se bazează pe identificarea convingerilor şi credinŃelor negative şi pe înlocuirea lor cu convingeri mai adaptative. Studiul care a comparat aceste abordări în cazul fobiei sociale (completată cu o a patra abordare, rezolvarea cognitivă a problemelor interpersonale – Spivak, Platt, & Shure, 1976) nu a reuşit să identifice vreo diferenŃă între rezultatele abordărilor (DiGiuseppe, McGowan, Simon, & Gardner, 1990). În cele ce urmează, vom folosi termenul generic de „terapie cognitivă” pentru a desemna orice abordare care accentuează importanŃa modificării convingerilor dezadaptative.

11

FOBIE SOCIALĂ

Rezultatele studiilor privind eficienŃa intervenŃiilor cognitiv-comportamentale în fobia socială În ultimii ani, mai multe studii au fost derulate în vederea investigării eficienŃei intervenŃiilor în fobia socială. Toate formele intervenŃiei cognitive şi comportamentale s-au dovedit a fi superioare condiŃiilor din lista de aşteptare (Taylor, 1996). Dintre tehnicile individuale de intervenŃie, eficienŃa cea mai ridicată o prezintă expunerea. ComparaŃia eficienŃei trainingului privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale, tehnicile de relaxare aplicată, restructurarea cognitivă cu alte forme de intervenŃie a dus la rezultate echivoce (Donohue şi colab., 1994; Heimberg & Juster, 1995). Nu au fost găsite diferenŃe semnificative privind eficienŃa intervenŃiilor individuale sau de grup. S-a testat eficienŃa a două pachete de intervenŃie care integrează tehnici cognitive şi comportamentale în intervenŃia fobiei sociale. Terapia cognitiv-comportamentală de grup (Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & Zollo, 1990) subliniază importanŃa terapiei cognitive şi a expunerii, în timp ce terapia eficienŃei sociale (Turner şi colab., 1994) sugerează combinarea trainingului privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale şi a expunerii. Noile cercetări indică însă că rezultatele combinării expunerii şi a restructurării cognitive sunt superioare utilizării unui singur tip de intervenŃie (Heimberg & Juster, 1995; Taylor, 1996). Cercetările de reevaluare au observat că, în cele mai multe cazuri, efectele pozitive ale intervenŃiei s-au păstrat sau chiar s-au îmbunătăŃit şi după 5 ani de la terminarea intervenŃiei. Studiile (reduse la număr) care arată o deteriorare în timp a efectelor pozitive au luat în considerare doar intervenŃiile bazate pe expunere (Heimberg & Juster, 1995; Taylor, 1996). În ciuda acestor rezultate pozitive, o parte semnificativă a pacienŃilor a apelat la tratament suplimentar după terminarea intervenŃiei de protocol a cercetării. Unele studii arată că peste 40% dintre pacienŃii evaluaŃi au beneficiat de intervenŃie suplimentară. Pachetele de intervenŃie bazate doar pe expunere au avut numărul cel mai mare de pacienŃi doritori de intervenŃie suplimentară, în timp ce pachetele care combină expunerea cu restructurarea cognitivă au avut numărul cel mai redus de astfel de pacienŃi. În aceste studii, perioada de timp alocată terapiei (contactului direct cu terapeutul) variază între 6 şi 40 de ore. Unele studii evidenŃiază o corelaŃie pozitivă între această perioadă de timp şi rezultatele intervenŃiei: cu cât creşte perioada alocată terapiei, cu atât creşte şi eficienŃa intervenŃiei (Feske & Chambers, 1995). Rezultatele celor două studii conduse de Scholing şi

12

FOBIE SOCIALĂ

Emmelkamp (1993a, 1993b) arată că pachetele de intervenŃie cognitiv-comportamentală cu 16 şedinŃe (plus evaluare) sunt semnificativ superioare pachetelor de intervenŃie cu 8 şedinŃe. Per ansamblu, rezultatele literaturii de specialitate susŃin superioritatea eficienŃei intervenŃiilor cognitive, comportamentale şi cognitiv-comportamentale în fobia socială. Există şi dovezi pentru efectele superioare ale intervenŃiilor care combină expunerea şi restructurarea cognitivă, mai ales în menŃinerea efectului şi în prevenirea nevoii unor intervenŃii suplimentare. IntervenŃiile de lungă durată (16 şedinŃe sau mai multe) par să aibă efecte mai bune decât intervenŃiile cu număr redus de şedinŃe. Pe de altă parte, este evident că pachetele de intervenŃie existente nu sunt suficient de eficiente în cazul pacienŃilor cu simptomatologie severă. Deşi cercetările existente nu ne oferă niciun reper clar despre modul în care i-am putea ajuta pe aceşti pacienŃi, mai multe abordări s-ar putea dovedi utile, de exemplu (1) combinarea terapiei cognitiv-comportamentale cu tratamentul medicamentos; (2) prelungirea duratei intervenŃiei, mai ales prin creşterea numărului şedinŃelor de expunere; (3) adăugarea unor elemente de intervenŃie (adică, terapia cognitivă, trainingul privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale şi tehnicile de relaxare aplicată) la expunere şi (4) intervenŃia privind identificarea şi modificarea convingerilor şi a schemelor subiacente dezadaptative.

EVALUARE ŞI INTERVENłIE RaŃiunea fundamentală şi planul intervenŃiei Pentru a păstra concordanŃa cu rezultatele cercetărilor, pachetul de intervenŃie pe care îl vom descrie în cele ce urmează prezintă o combinaŃie între expunere şi restructurare cognitivă. Trainingul de relaxare şi cel de dezvoltare şi optimizare a abilităŃilor sociale sunt incluse ca opŃiuni care pot fi aplicate în funcŃie de caz. Expunerea se aplică pentru ameliorarea simptomelor de evitare şi a detresei semnificative resimŃită de pacient în momentul confruntării cu evenimente sociale (vezi filme PAXonline – Expunere) . În cadrul expunerii, pacientul trebuie să fie expus în mod repetat la stimulii sociali de care se teme, până când nivelul de anxietate resimŃit scade. Acest proces slăbeşte legătura dintre stimulii sociali şi reacŃia de teamă, permiŃându-le pacienŃilor să realizeze că umilirea şi ruşinarea de care le este teamă nu se întâmplă în general. Restructurarea cognitivă vizează în mod direct modificarea aşteptărilor legate de ruşine şi umilire. Prin acest procedeu se poate reduce nivelul anxietăŃii şi al evitării.

13

FOBIE SOCIALĂ

Trainingul de relaxare le oferă pacienŃilor un instrument prin care pot reduce intensitatea simptomelor fizice ale anxietăŃii (vezi PAXonline filmele pe relaxare). În cadrul trainingului privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale, li se predau pacienŃilor toate abilităŃile sociale pe care nu le-au dobândit. Astfel, se pot modifica aşteptările faŃă de eşecul social şi creşte probabilitatea obŃinerii unui feedback pozitiv din partea celorlalŃi. Pachetul nostru de intervenŃie vă oferă un plan conceput pentru 20 de şedinŃe, inclusiv evaluarea. Cele mai multe şedinŃe durează 45 de minute, în afară de prima şi cea de expunere care durează 90 de minute. Această perioadă alocată efectiv terapiei se apropie de media perioadei terapeutice propuse de protocoalele de cercetare. PacienŃii care prezintă o singură anxietate socială discretă ar putea beneficia şi de un număr mai redus de şedinŃe. PacienŃii cu simptome generalizate severe, în special cei care îndeplinesc cerinŃele pentru diagnosticarea cu tulburare de personalitate evitantă, vor avea nevoie probabil de un număr mai mare de şedinŃe. În tabelul 5.2. vă prezentăm planul de intervenŃie pentru fobia socială.

Evaluare Deseori se întâmplă ca pacienŃii cu fobie socială să nu fie diagnosticaŃi corect cu ocazia primei întâlniri. Acest lucru se poate datora faptului că unele persoane prezintă la prima şedinŃă probleme similare depresiei, abuzului de substanŃe sau atacului de panică. În aceste situaŃii, doar o investigaŃie minuŃioasă poate evidenŃia faptul că fobia socială de fapt precedă şi contribuie la instalarea celorlalte tulburări. AlŃi pacienŃi pot prezenta anxietăŃi specifice care se instalează în momentul în care trebuie să desfăşoare o anumită activitate în public. În asemenea situaŃii este foarte important să se investigheze şi prezenŃa altor anxietăŃi, posibil generalizate. TABELUL 5.2. Plan general pentru intervenŃia fobiei sociale Evaluarea Evaluarea clinică iniŃială a anxietăŃii şi evitării Testări şi alte evaluări Luarea în considerare a tratamentului medicamentos Familiarizarea cu intervenŃia Trainingul de management al anxietăŃii Expunerea Restructurarea cognitivă Gestionarea problemelor de viaŃă Terminarea intervenŃiei

14

FOBIE SOCIALĂ

Evaluarea clinică iniŃială a anxietăŃii şi evitării Evaluarea iniŃială ar trebui să includă întrebări legate de simptomele fiziologice, cognitive şi comportamentale ale anxietăŃii. RugaŃi pacientul să conceapă o listă cu toate situaŃiile de care în prezent îi este teamă sau pe care le evită, trecând în dreptul fiecărei situaŃii şi nivelul distresului asociat. În plus, puteŃi ruga pacientul să conceapă o listă şi cu „comportamentele de siguranŃă” la care apelează. Fişele de lucru 5.1. şi 5.2. vă vor ajuta în îndrumarea pacientului în vederea conceperii acestor liste. Ar fi util să rugaŃi pacientul să îşi monitorizeze timp de câteva săptămâni reacŃiile anxioase, evitative şi comportamentele de siguranŃă, deoarece unele comportamente s-ar fi putut automatiza deja şi să nu fie recunoscute ca fiind problematice. (folosiŃi fişele de lucru din PAXonline). De asemenea, ar trebui evaluată şi posibila prezenŃă a unor tulburări comorbide, urmată de evaluarea funcŃionării interpersonale, educaŃionale, profesionale, deoarece o mare parte a pacienŃilor cu fobie socială pot avea deficite majore în aceste domenii.

Teste şi alte tipuri de evaluare Instrumente precum scalele de auto-evaluare şi interviurile sunt de obicei utile în evaluarea fobiei sociale. Scala CL-90-R (scală care face parte din bateria de teste aplicată şi în cazul altor tulburări) include o subscală de Sensibilitate/Susceptibilitate interpersonală, care oferă informaŃii privind severitatea anxietăŃii sociale; PDSQ – subcala de Fobie socială . Chestionarul de fobie socială (CFS) este o scală concepută pentru evaluarea pacienŃilor cu fobie socială. Răspunsurile pacienŃilor la fiecare item în parte vă pot ajuta în conturarea diagnosticului, iar după reevaluarea cu aceeaşi scală, puteŃi estima progresul terapeutic. Scorul global la CFS se obŃine prin însumarea valorilor aferente fiecărui item. Scala CFS vă este prezentată în Fişa de lucru 5.3. De asemenea, se pot aplica şi alte instrumente (de exemplu BAI, BDI, OMNI-IV, SCID-II ), precum şi alte chestionare folosite pentru evaluarea anxietăŃii (EMAS, Scala de anxietate Hamilton etc.). Fişa de lucru 5.4. vă oferă spaŃiu suficient pentru înregistrarea scorurilor obŃinute la testele din bateria standard şi la cele administrate adiŃional. De asemenea, această fişă îi permite terapeutului să Ńină evidenŃa tratamentului medicamentos, a abuzului de alcool şi substanŃe al pacientului, a istoricului legat de posibile episoade de anxietate anterioare (specificaŃi natura acestor episoade), a situaŃiilor care sunt în continuare evitate şi a celora pe care pacientul nu le mai evită, precum şi spaŃiu suficient unde să descrie recomandările sale legate de intervenŃie.

15

FOBIE SOCIALĂ

Luarea în considerare a tratamentului medicamentos În vederea tratării fobiei sociale, au fost studiate mai multe clase de medicamente (Lydiard & Falsetti, 1995; Potts & Davidson, 1995). Trei studii controlate au demonstrat că inhibitori de monoaminooxidază (IMAO) fenelzina (Nardil) au avut efect moderat spre semnificativ în aproape două treimi ale pacienŃilor trataŃi cu aceste substanŃe. Un al doilea tip de inhibitor de monoaminooxidază, tranylcypromina (Parnate), a avut efecte semnificative în studii deschise. Clonazepamul de benzodiazepină (Klonopin) s-a dovedit a fi eficient atât în cazul studiilor controlate, cât şi în cazul celor necontrolate. În schimb, în cazul alprazolamului (Xanax), rezultatele nu sunt concludente. Beta-blocanŃii, cum ar fi propranololul (Inderal), sunt deseori utilizaŃi de muzicieni şi de alte persoane cu anxietate socială în cazul desfăşurării unor activităŃi în faŃa unui public. În schimb, mai multe studii controlate au evidenŃiat faptul că atenololul (Atenolol sau Tenormin), un alt beta-blocant, are doar efecte pozitive modeste, fiind mai puŃin eficient decât fenelzina, nefiind semnificativ mai eficient decât un produs placebo. Studii recente sugerează că inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) ar putea fi utili în tratarea fobiei sociale. Fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) şi flovoxamina (Luvox) s-au dovedit eficiente în acest sens. În mod surprinzător, pacienŃii cu fobie socială nu au experienŃiat aceleaşi nivele de agitare sub efectul fluoxetinei ca şi pacienŃii trataŃi cu acelaşi medicament pentru atac de panică. Deoarece produsele pe bază de IMAO sunt deseori greu tolerate de către pacienŃi, iar folosirea de benzodiazepine poate duce la dependenŃă şi reacŃii adverse în combinaŃie cu alcoolul, mai mulŃi autori (de exemplu, Liebowity & Marshall, 1995; Lydiard & Falsetti, 1995) recomandă administrarea produselor pe bază de ISRS ca medicaŃie de bază în tratarea fobiei sociale. Mai multe medicamente folosite în tratarea altor tulburări de anxietate şi-au dovedit de asemenea eficienŃa în tratarea fobiei sociale. Printre acestea se numără antidepresivele triciclice imipraminice (Tofranil) şi clomipramina (Anafranil), precum şi buspirona (BuSpar) şi bupropiona (Wellbutrin). Una dintre problemele majore ale administrării acestor medicamente o reprezintă rata recăderilor. Chiar şi tratamentele medicamentoase cu efectele cele mai pozitive (fenelzina şi clonazepamul) au rate de recădere foarte mari, după întreruperea tratamentului medicamentos. Două dintre studiile care au comparat efectele intervenŃiei cognitiv-comportamentale de grup cu cele ale tratamentului medicamentos cu fenelzină (Heimberg şi colab., 1990) au evidenŃiat efectul mult mai rapid şi mai bun al fenelzinei după 12 săptămâni de intervenŃie, în schimb intervenŃia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi mai eficientă în prevenirea

16

FOBIE SOCIALĂ

recăderii. IntervenŃia cognitiv-comportamentală de grup s-a dovedit a avea efecte superioare tratamentului cu atenolol şi alprazolam. Deocamdată, nu există studii care să fi examinat eficienŃa unui pachet de intervenŃie care să combine tratamentul medicamentos cu cel psihoterapeutic (Heimberg & Juster, 1995). FIŞA DE LUCRU 5.1. Lista situaŃiilor de anxietate socială – pentru pacienŃi Numele pacientului: ________________________________________ Săptămâna: ___________ InstrucŃiuni: Vă rugăm să treceŃi în tabelul de mai jos toate situaŃiile sociale sau situaŃiile în care trebuie să desfăşuraŃi o activitate pe care o evitaŃi sau care vă induce anxietate/teamă. În coloana a doua menŃionaŃi dacă evitaŃi situaŃia respectivă. În cea de a treia coloană treceŃi nivelul de anxietate pe care îl resimŃiŃi (sau l-aŃi resimŃi) în situaŃia respectivă, de la 0 (lipsa totală a anxietăŃii) la 10 (nivel maxim de anxietate). SituaŃie socială

Evitată? (DA/NU)

Nivel de distres (0-10)

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

17

FOBIE SOCIALĂ

FIŞA DE LUCRU 5.2. Chestionarul comportamentelor de siguranŃă – pentru pacienŃi Numele pacientului: __________________________________________ Săptămâna: _________ InstrucŃiuni: Vă rugăm să treceŃi în tabelul de mai jos toate activităŃile pe care le faceŃi sau nu le faceŃi în situaŃii sociale ca să vă simŃiŃi mai puŃin anxioşi. De exemplu, la o petrecere strângeŃi un pahar ca să nu se vadă că vă tremură mâinile sau staŃi în ultima bancă să nu se uite nimeni la dumneavoastră. Exemple de comportamente pe care le evitaŃi: nu vă prezentaŃi unei persoane sau evitaŃi să aveŃi discuŃii în contradictoriu cu cineva. În a doua coloană vă rugăm să treceŃi nivelul de anxietate pe care îl resimŃiŃi în momentele în care vă schimbaŃi comportamentul, de la 0 (lipsa totală a anxietăŃii) la 10 (nivel maxim de anxietate).

Comportamente de siguranŃă

Nivel de distres (0-10)

Comportamente efectuate:

Comportamente evitate:

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

18

FOBIE SOCIALĂ

FIŞA DE LUCRU 5.3. Chestionarul de fobie socială (CFS) – Fişă pentru pacienŃi În tabelul de mai jos sunt trecute situaŃiile sociale de care de obicei oamenilor le este teamă. Vă rugăm să treceŃi nivelul de anxietate pe care îl resimŃiŃi dumneavoastră în fiecare dintre aceste situaŃii. În cazul în care evitaŃi situaŃia respectivă, treceŃi nivelul de anxietate pe care l-aŃi resimŃi dacă aŃi fi în situaŃia respectivă. Vă rugăm să adăugaŃi orice altă situaŃie socială care vă induce anxietate. SituaŃie

Deloc (0)

PuŃin (1)

Moderat (2)

Ridicat (3)

Prezentări orale în faŃa altor persoane Petreceri Întâlnirea altor persoane IniŃierea unei conversaŃii DiscuŃii în contradictoriu cu cineva DiscuŃiile cu un superior la locul de muncă Invitarea unei persoane la o întâlnire Întâlnirile de afaceri Contactul vizual direct Consumarea de alimente sau băuturi în faŃa altor persoane Scrisul în faŃa altor persoane Cererea de informaŃii Folosirea toaletelor publice în prezenŃa altor persoane Altele: ________________________________ ________________________________ ________________________________ Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

19

FOBIE SOCIALĂ

FIŞA DE LUCRU 5.4. Evaluarea suplimentară a fobiei sociale: Scoruri obŃinute la teste, abuz de substanŃe, istoric, progresul intervenŃiei, recomandări Numele pacientului: _______________________________________ Data de astăzi: __________ Numele terapeutului: _____________________________ Numărul şedinŃelor efectuate: _______ Scoruri obŃinute la teste Scala de depresie Beck (BDI) _______ Evaluarea globală a funcŃionării _________ OMNI-IV sau SCID - II ______________

Scala de anxietate Beck (BAI) _______ Symptom Checklist 90- Revizuit _________ EMAS ___, ___, ___, ___, ___

Testul de adaptare maritală Locke-Wallace ________ Chestionarul de fobie socială _______________ Interviul revizuit al tulburărilor de anxietate (ADIS-R) __________________ Alte scale de anxietate (specificaŃi) ______________________ Uz de substanŃe Medicamente psihotrope folosite în prezent (includeŃi şi dozajul) __________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cine le-a prescris? _______________________________________________________________________ Consum de alcool/alte substanŃe (tip, frecvenŃă, cantitate, consecinŃe) ______________________________ ______________________________________________________________________________________ Istoric medical (doar la consult) Episoade anterioare de anxietate (specificaŃi natura acestora): Instalare

Durată

Evenimente declanşatoare

Tip de intervenŃie

Progresul intervenŃiei (doar pentru evaluările ulterioare) SituaŃii care sunt încă evitate: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ SituaŃii evitate anterior, dar care în prezent sunt abordate de pacient: _______________________________ ______________________________________________________________________________________ Recomandări Evaluarea şi reevaluarea tratamentului medicamentos: Nevoia intensificării serviciilor: IntervenŃii cognitive: IntervenŃii comportamentale: IntervenŃii interpersonale: Terapie de cuplu:

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

20

FOBIE SOCIALĂ

Familiarizarea cu intervenŃia Imediat după diagnosticare, pacientul trebuie informat despre natura fobiei sociale, motivul intervenŃiei şi opŃiunile pe care le are privind tipul de intervenŃie (incluzând şi cel medicamentos). De cele mai multe ori, pacienŃii se liniştesc când aud că simptomele lor sunt des întâlnite şi starea lor poate fi eficient ameliorată prin intervenŃie. Fişa de lucru 5.5 conŃine informaŃii despre fobia socială şi îi poate fi oferită pacientului spre lecturare.

Restructurarea cognitivă Restructurarea cognitivă vizează modificarea convingerilor pacientului conform cărora va fi evaluat şi judecat în termeni negativi de către celelalte persoane. În prima etapă, pacientul este învăŃat să îşi identifice gândurile automate distorsionate prin trecerea în revistă a interacŃiunilor sociale recente şi a gândurilor şi emoŃiilor resimŃite în momentul în care retrăieşte acele momente. În vederea facilitării acestui proces, puteŃi folosi fişele de monitorizare a stărilor emoŃionale şi a gândurilor pacientului din PAXonline. FIŞA DE LUCRU 5.5. InformaŃii despre fobia socială – Fişă pentru pacienŃi

Ce este fobia socială? Fobia socială reprezintă teama resimŃită într-una sau mai multe situaŃii sociale. Exemple de asemenea situaŃii includ: susŃinerea unui discurs în faŃa unui public, întâlnirea unor persoane noi, participarea la petreceri, stabilirea unei întâlniri, consumul de alimente şi băuturi în public, folosirea toaletelor publice, cererea de informaŃii de la autorităŃi, discuŃiile în contradictoriu cu alŃii. Persoanelor cu fobie socială le este teamă să nu acŃioneze în aşa fel încât alŃii să aibă o impresie negativă despre ei. Deseori se tem că ceilalŃi vor observa semne ale anxietăŃilor lor, de exemplu că roşesc, că le temură mâinile sau că transpiră. Persoanele cu fobie socială de cele mai multe ori evită situaŃiile care le produc disconfort. În cazurile în care nu le pot evita, resimt teamă şi jenă marcată. Uneori, aceste persoane pot avea şi atacuri de panică. Fobia socială este o formă severă de timiditate care poate împiedica funcŃionarea optimă a persoanei. Uneori, aceste probleme sunt minore, de exemplu în cazurile în care persoana este incapabilă să răspundă în clasă. Însă există şi cazuri în care problema se agravează. Majoritatea persoanelor cu fobie socială au puŃini prieteni, se simt singuri şi au probleme în atingerea scopurilor propuse (şcoală sau serviciu). Cine are fobie socială? Fobia socială este o tulburare foarte des întâlnită. Una din opt persoane suferă la un moment dat în viaŃă de fobie socială. Mult mai multe persoane au nivel ridicate de timiditate, care însă nu reprezintă încă fobie socială. Fobia socială este de două ori mai frecventă în cazul femeilor decât al bărbaŃilor. În schimb, bărbaŃii sunt mai dispuşi să ceară ajutor în rezolvarea acestor probleme decât femeile. De obicei, fobia socială se instalează în adolescenŃa timpurie, dar sunt cazuri în are se instalează şi mai târziu. În cazul în

21

FOBIE SOCIALĂ

care persoana nu cere ajutor, problemele legate de fobia socială se pot agrava şi persista pentru perioade lungi de timp. Cauzele fobiei sociale Deocamdată nu se cunosc exact cauzele fobiei sociale, însă au fost deja identificaŃi factorii care contribuie la instalarea acestei tulburări: • Factorii genetici. S-a observat că persoanele cu fobie socială de obicei au mai multe rude timide sau chiar diagnosticate cu fobie socială. • ExperienŃe anterioare de viaŃă. Multe persoane cu fobie socială îşi aduc aminte de situaŃii în care au fost umilite sau puse în situaŃii jenante. Asemenea experienŃe le-au determinat să le fie teamă de posibile întâmplări similare. În scurt timp, încep să evite aceste situaŃii sociale, ceea ce ulterior le va induce frică din ce în ce mai intensă. • Stil negativ de gândire. Majoritatea persoanelor cu fobie socială au gânduri negative automatizate deja, în legătură cu ceea ce urmează să se întâmple în situaŃii sociale. Cele mai frecvente astfel de gânduri sunt: „Nu voi reuşi să găsesc o temă de conversaŃie”, „Mă voi face de minune”, „Se va vedea că îmi este teamă”. De asemenea, aceste persoane îşi stabilesc standarde foarte ridicate, greu de atins, cum ar fi „Niciodată nu ar trebui să îmi fie frică”, „Trebuie să fiu superbă şi inteligentă, ca să fiu plăcută de ceilalŃi” sau „Toată lumea trebuie să fie de acord cu mine”. Deseori, au o imagine negativă de sine, considerându-se „plicticoşi”, „ciudaŃi” sau „total diferiŃi de ceilalŃi”. • Lipsa abilităŃilor sociale. Unele persoane cu fobie socială nu au avut ocazia să dobândească abilităŃile sociale. Aceste neajunsuri le pot crea probleme în anumite situaŃii sociale. În alte cazuri însă, unii au abilităŃile sociale necesare, însă devin temători în momentul în care trebuie să le folosească. Cum acŃionează terapia cognitiv-comportamentală asupra fobiei sociale? Terapia cognitiv-comportamentală vă ajută să vă identificaŃi gândurile care vă induc teama. Terapeutul vă va învăŃa cum să identificaŃi aceste gânduri negative şi cum să le transformaŃi în gânduri pozitive. De asemenea, vă va ajuta să gestionaŃi cu succes situaŃiile de care anterior v-a fost teamă. Astfel, veŃi putea observa că temerile dumneavoastră de obicei nu se adeveresc şi, ca urmare, veŃi începe să vă temeŃi din ce în ce mai puŃin de aceste situaŃii. De asemenea, terapeutul vă poate ajuta să dobândiŃi abilităŃile sociale de care aveŃi nevoie şi modalităŃile prin care vă puteŃi relaxa, ceea ce vă poate ajuta în dezvoltarea încrederii în abilităŃile dumneavoastră. Mai multe studii au evidenŃiat faptul că persoanele care beneficiază de terapie cognitivcomportamentală pentru ameliorarea fobiei sociale se tem mai puŃin. De obicei, aceste persoane continuă să se simtă mai bine şi după terminarea terapiei. Cât durează terapia? În cazul persoanelor cu simptomatologie moderată de fobie socială, 20 de şedinŃe sunt suficiente. Persoanele care se tem de doar o singură situaŃie socială, cum ar fi susŃinerea unui discurs în faŃa unui public, pot avea nevoie de un număr mai redus de şedinŃe. Persoanele cu simptomatologie severă vor avea nevoie de mai multe şedinŃe. Efectele tratamentului medicamentos Mai multe tipuri de medicamente s-au dovedit a avea efecte benefice în tratarea fobiei sociale. Medicul sau psihiatrul vă pot indica tratamentul medicamentos cel mai potrivit cazului dumneavoastră. Una dintre problemele tratamentului medicamentos sunt reprezentate de faptul că simptomele se vor manifesta din nou dacă tratamentul este întrerupt. Din acest motiv, vă recomandăm să optaŃi pentru un pachet combinat de intervenŃie, care să includă atât tratamentul medicamentos, cât şi cel cognitiv-comportamental. Ce trebuie să faceŃi dumneavoastră ca pacient Multe persoane sunt temătoare la începerea intervenŃiei şi se întreabă dacă terapia va avea vreun efect. Tot

22

FOBIE SOCIALĂ

ceea ce trebuie să faceŃi este să încercaŃi să vă implicaŃi serios în intervenŃie. Terapeutul vă va ajuta să învăŃaŃi lucruri prin care vă puteŃi ameliora starea şi pe care va trebui să le exersaŃi şi în răstimpul dintre şedinŃe. ExerciŃiile de la început vor fi simple, dar pe parcurs şi pe măsură ce dobândiŃi mai multe abilităŃi, ele vor deveni din ce în ce mai complexe. Cu cât veŃi reuşi să exersaŃi mai mult, cu atât mai bune vor fi şi efectele intervenŃiei. Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland. Drepturi de autor Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland, 2000.

PacienŃii vor fi instruiŃi să îşi considere gândurile negative ca ipoteze care urmează a fi testate şi nu realităŃi valide. După învăŃarea modului în care se pot identifica categoriile gândurilor automate, se trece la învăŃarea modului în care se pot aduna dovezile şi se pot concepe variante de răspunsuri raŃionale la aceste gânduri. PacienŃii vor fi rugaŃi să aplice aceste abilităŃi în situaŃii sociale reale şi în timpul exerciŃiilor de expunere. De asemenea, o serie de tehnici cognitive pot fi deosebit de utile în provocarea gândurilor automate ale pacienŃilor cu fobie socială şi în conceperea variantelor de răspunsuri raŃionale la aceste gânduri (o parte dintre aceste tehnici le vor permite pacienŃilor să investigheze convingerile dezadaptative subiacente acestor gânduri). Printre acestea se numără: 1.

Observarea comportamentelor celorlalŃi. Studierea de către pacient a

comportamentelor celorlalŃi poate fi o metodă eficientă prin care ei îşi pot dezbate propriile gânduri negative. De asemenea, le poate fi de ajutor pacienŃilor în comutarea atenŃiei de la semne interne ale anxietăŃii la stimuli sociali externi, reducând astfel nivelul anxietăŃii. De exemplu, în cazul unui pacient căruia îi este teamă că ceilalŃi vor observa semnele anxietăŃii sale, îi poate fi de ajutor dacă este rugat să urmărească câte persoane îl privesc atent la un moment dat. De obicei, răspunsul este „Foarte puŃini, poate chiar nimeni”. Cei ce se tem că ar putea fi plicticoşi într-o conversaŃie pot fi rugaŃi să asculte discuŃiile celorlalŃi. De obicei, vor ajunge la concluzia că majoritatea conversaŃiilor sunt obişnuite, lipsite de „sclipiri”. PacienŃii care cred că doar lor le este teamă, doar ei au trac, vor fi rugaŃi să identifice semne al anxietăŃii în alte persoane, fie în viaŃa reală, fie în cadrul emisiunilor televizate. Din nou, vor putea observa că şi alŃii manifestă din când în când semne ale anxietăŃii, fără instalarea unor consecinŃe negative. 2.

Testarea prezicerilor. Înaintea fiecărui eveniment social (care se întâmplă firesc

sau este programat ca exerciŃiu de către terapeut), pacientul este rugat să îşi scrie prezicerile legat de ce se va întâmpla – atât cum crede că se va comporta el însuşi, cât şi cum crede că se vor comporta ceilalŃi. În continuare, se va compara această descriere cu ceea ce s-a întâmplat

23

FOBIE SOCIALĂ

de fapt. În cele mai multe cazuri, pacienŃii vor ajunge la concluzia că prezicerile lor nu sunt corecte sau sunt distorsionate negativ. 3.

Standarde duble. Atunci când pacienŃii cred că vor fi judecaŃi negativ dacă

comit vreo greşeală sau manifestă vreun semn de anxietate (de exemplu, roşesc sau se bâlbâie), pot fi rugaŃi să descrie ceea ce gândesc când li se întâmplă celorlalŃi aceleaşi lucruri. MulŃi dintre pacienŃi îi vor judeca mult mai blând pe ceilalŃi şi cred că ei sunt judecaŃi mult mai sever. PuteŃi explora împreună cu pacientul motivele acestei discrepanŃe (AtenŃie: Unii pacienŃi pot fi la fel de severi în aprecierea celorlalŃi ca şi în evaluarea propriei persoane, iar acest exerciŃiu s-ar putea să nu le fie deloc util. În asemenea situaŃii, se va investiga nevoia lor de perfecŃiune). 4.

Evaluarea celorlalŃi. MulŃi pacienŃi cred că ei sunt singurele persoane care se

tem în anumite situaŃii sociale sau atunci când trebuie să desfăşoare o activitate într-o astfel de situaŃie. Aceste persoane pot fi rugate să îi întrebe pe ceilalŃi dacă au trac înainte de o prezentare în public, dacă le este teamă să se ducă la o petrecere unde nu cunosc pe nimeni, sau să se angajeze în alte activităŃi sociale. Spre marea lor surpriză, pacienŃii vor afla că şi alŃii resimt emoŃii similare în aceleaşi situaŃii. 5.

Cât de vizibilă este anxietatea? Majoritatea persoanelor exagerează în

estimarea măsurii în care este vizibilă anxietatea pe care o resimt. Această exagerare poate fi evidenŃiată în mai mute feluri: (a) PacienŃii pot fi înregistraŃi (video) în cadrul jocului de rol, când exersează interacŃiunile sociale sau au o prezentare orală. Înainte să urmărească înregistrarea, sunt rugaŃi să evalueze pe o scală la 0 la 10 anxietatea pe care au resimŃit-o, să estimeze măsura în care anxietatea putea fi observată de ceilalŃi şi să specifice aceste semne vizibile ale anxietăŃii lor. MulŃi vor fi surprinşi să vadă că, pe înregistrare, anxietatea lor nu este nici pe departe atât de vizibilă pe cât au crezut că este. (b) PacienŃii pot, de asemenea, fi rugaŃi să încerce să îşi aducă aminte de o situaŃie în care ei nu erau anxioşi, dar altcineva din anturaj s-a plâns că el/ea este. De obicei, reuşesc să identifice cel puŃin o astfel de situaŃie. (c) PacienŃii pot, de asemenea, fi rugaŃi să întrebe alte persoane, a căror prestaŃie publică o urmăresc, dacă lor le este teamă sau nu. Din nou, spre surprinderea lor, vor auzi adesea că şi alte persoane se tem în astfel de situaŃii, deşi pacientul nu a reuşit să observe niciun semn al anxietăŃii resimŃite. 6.

Experimente comportamentale. Persoanele care se tem că ar putea induce

reacŃii negative de proporŃii catastrofale din partea celorlalŃi ca răspuns la vreun comportament inadecvat al lor (de exemplu, tremur al membrelor, pauze prea lungi în cadrul

24

FOBIE SOCIALĂ

unei conversaŃii) pot fi rugate să se angajeze intenŃionat în comportamentul respectiv şi să urmărească rezultatul. De obicei, temerile lor nu se confirmă. 7.

Tehnica analizei descendente. Desigur, în anumite situaŃii sociale este

inevitabilă o oarecare respingere. Metoda denumită analiza descendentă poate fi utilizată pentru identificarea convingerilor subiacente fricii de a fi respins al pacientului. Acestea sunt legate de cele mai multe ori de convingerea pacientului conform căreia evaluarea sa negativă ar fi corectă şi că, dacă este respins de o singură persoană, va fi respins de toată lumea (Aceste convingeri pot fi dezbătute prin investigarea unor explicaŃii alternative şi prin combaterea generalizării - detalii, vezi în cele ce urmează). PacienŃii vor fi îndemnaŃi să pună întrebări de genul: „Şi ce dacă?”. De exemplu, „Să presupunem că vă apropiaŃi de cineva şi persoana refuză să stea de vorbă cu dumneavoastră. Care este motivul pentru care vă deranjează acest lucru? Ce se va întâmpla în continuare? Ce vă deranjează în acest lucru?” Desigur, de obicei pacienŃii ajung la concluzia că ceea ce „i-ar deranja” nu este de fapt un lucru „catastrofal”. 8.

ExplicaŃii alternative. Deseori, pacienŃii cu fobie socială consideră orice formă

de posibilă respingere sau comportamente reŃinute sunt semne ale inadecvării şi nepotrivirii lor la cerinŃele celorlalŃi. Uneori poate fi utilă luarea în considerare a unor explicaŃii alternative. De exemplu, este posibil ca persoana care nu se comportă prietenos să fi avut o zi proastă? Este posibil ca şi această persoană să fi având probleme? S-ar putea ca această persoană să trateze pe toată lumea la fel. CeilalŃi o consideră nepoliticoasă pe această persoană ? 9.

Combaterea generalizării. În foarte multe cazuri, pacienŃii cu fobie socială

generalizează sensul respingerii. Acest proces apare adesea în cazul întâlnirilor, deşi poate fi identificat şi în cazul agenŃilor de vânzări sau al persoanelor care îşi caută un loc de muncă. Fiind respinşi de o altă persoană, ei ajung să creadă că nu sunt buni pentru nimeni. Tehnica întrebărilor socratice poate fi folosită în învăŃarea pacienŃilor cum să înŃeleagă că: (a) atracŃia interpersonală depinde în mare măsură de gusturi şi nu este o evaluare universală; (b) întâlnirile (sau interviurile pentru un loc de muncă) sunt de fapt un joc de numere. Pacientul pate fi rugat să stabilească un raport între eşec şi succes (de exemplu, 1 „da” pentru fiecare 10 încercări de a obŃine o întâlnire) şi este îndemnat să adune respingerile. De asemenea, pacienŃii sunt întrebaŃi dacă s-ar duce la o întâlnire (la un interviu) cu orice persoană care îi abordează. În cazul în care răspunsul este nu, pacienŃii vor fi întrebaŃi dacă consideră că,

25

FOBIE SOCIALĂ

datorită faptului că au respins cealaltă persoană, aceasta ar trebui să simtă că nu este demnă de nimeni. 10.

Jocul de rol „Fantezia de groază”. În cadrul acestui exerciŃiu, terapeutul joacă

rolul unei persoane care verbalizează toate aspectele negative pe care pacientul consideră că celelalte persoane le observă el/ea, iar pacientul va trebui să încerce să se apere. Acest exerciŃiu are mai multe roluri: (a) le permite pacienŃilor să exerseze răspunsuri raŃionale la gândurile lor negative; (b) oferă condiŃii de cvasi-expunere; (c) pacientul va realiza că, în cazul în care cineva l-ar judeca în acest fel, ar considera persoana respectivă nesuferită şi nu i-ar mai acorda atenŃie. Pe măsură ce intervenŃia avansează iar pacienŃii devin din ce în ce mai pricepuŃi în dezbaterea propriilor gânduri automate distorsionate, accentul va trebui să se mute pe investigarea convingerilor dezadaptative şi a schemelor disfuncŃionale despre sine şi ceilalŃi. Acest lucru se poate realiza prin analizarea avantajelor şi a dezavantajelor acestor convingeri şi scheme, prin examinarea dovezilor adunate de-a lungul vieŃii pacientului, prin testarea posibilităŃii ca asemenea comportamente ale pacientului să ducă la îndeplinirea acestor preziceri, dacă ele întăresc schemele, şi prin folosirea unor analize a dezvoltării în vederea examinării şi discutării originii acestor scheme.

Expunerea Deja au fost concepute listele cu situaŃiile sociale evitate şi cele de care pacientului îi este teamă, cu nivelele de distres aferente fiecărei situaŃii. Acestea vor fi puse în ordine ierarhică, începând cu cele mai puŃin stresante, creând astfel o listă cu situaŃiile la care pacientul urmează să fie expus (vezi Fişe de lucru Paxonline, film Expunere). Se pot folosi trei tipuri de expunere: în imaginar, joc de rol în cadrul şedinŃei şi expunerea in vivo. Fiind cea mai eficientă, recomandăm utilizarea preponderentă a expunerii in vivo. Însă, în cazurile în care acest tip de expunere nu poate fi aplicat, de exemplu, în cazul unei persoane căreia îi este teamă să vorbească în public, iar în viitorul apropiat nu se întrevede nicio oportunitate pentru o expunere in vivo, expunerea în imaginar şi jocul de rol pot fi de asemenea utile. Pe de altă parte, în cazurile în care pacientul are nivele foarte ridicate de anxietate faŃă de o expunere reală la o astfel de situaŃie, expunerea prealabilă în imaginar şi jocul de rol pot fi folosite pentru dobândirea abilităŃilor necesare confruntării cu succes la expunerea in vivo. Ca o soluŃie alternativă, terapeutul poate însoŃi pacientul cu

26

FOBIE SOCIALĂ

ocazia primei expuneri in vivo la o situaŃie nouă. De fiecare dată însă, pacientul va trebui să repete singur expunerea (pe cât posibil in vivo), ca temă de casă. PacienŃii care în mod obişnuit se angajează în comportamente de siguranŃă în cadrul situaŃiilor sociale ar trebui îndemnaŃi să scape de aceste comportamente în cadrul expunerilor in vivo. Prin acestea se subînŃeleg atât comportamentele pozitive (a-şi cere frecvent scuze), şi angajarea în comportamente de obicei evitate (a discuta în contradictoriu sau a spune bancuri). În cazul în care pacienŃii nu reuşesc să ducă la bun sfârşit aceste teme, expunerea nu va fi completă, iar anxietatea şi evitarea nu vor dispărea complet. În cazul expunerii în imaginar, terapeutul va trebui să îi prezinte pacientului un scenariu de situaŃie socială care induce anxietate (vezi film PAXonline – Expunere. Raluca). Pacientul este rugat să îşi imagineze că se află în această situaŃie şi să descrie cum ar gândi, ce ar simŃi şi cum sar comporta. Procesul este înregistrat video, după care pacientul este rugat să urmărească de mai multe ori înregistrarea, prima dată în cadrul şedinŃei, după care va continua acasă, până când va reuşi să îŃi imagineze situaŃia fără să îi mai fie teamă. Expunerea în cadrul jocului de rol presupune înscenarea de către terapeut şi pacient a unei situaŃii sociale. Din nou, metoda va fi repetată până când nivelul anxietăŃii pacientului va scădea semnificativ. Este foarte important să includeŃi elemente ale fricii catastrofale a pacientului atât în expunerea în imaginar, cât şi în jocul de rol. De exemplu, pacientul poate fi rugat să îşi imagineze nu doar o prezentare în faŃa unui public, ci să îşi imagineze că va comite şi o greşeală la un moment crucial al prezentării. De asemenea, terapeutul poate juca rolul unei persoane care nu numai că refuză să participe la conversaŃia iniŃiată de pacient, ci se şi comportă nepoliticos sau de-a dreptul dur. Butler (1985) a subliniat faptul că în cadrul terapiei fobiei sociale ar putea fi destul de dificilă menŃinerea duratei ideale a expunerii la sarcini clar conturate, mai ales pe măsură ce se avansează în lista ierarhică a situaŃiilor care îi provoacă teamă pacientului. SituaŃiile sociale sunt foarte diverse şi multe dintre ele durează relativ puŃin (de exemplu, cererea informaŃiilor, prezentarea). Aceste probleme pot fi rezolvate dacă îi rugăm pe pacienŃi să se focalizeze mai degrabă pe exersarea repetată a acestor situaŃii (adică zilnic, o oră de expunere la o serie de situaŃii) decât pe trecerea strictă de la o situaŃie la alta de pe lista ierarhizată. Odată ce pacienŃii au înŃeles sensul expunerii, s-a dovedit a fi util să le cerem să identifice aspecte cotidiene care le-ar putea induce anxietate. Aceste expuneri „spontane” pot fi discutate cu ocazia următoarei şedinŃe.

27

FOBIE SOCIALĂ

Trainingul privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale Terapeutul poate evalua prezenŃa abilităŃilor sociale în cadrul jocului de rol. În momentul în care se identifică deficite în acest sens, pacientul poate să înceapă un training focalizat pe dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor deficitare. Acestea se pot referi atât la abilităŃi bazale (de exemplu, stabilirea unui contact vizual, adresarea întrebărilor şi ascultarea activă), cât şi la abilităŃi mai complexe (abilităŃi necesare la un interviu pentru un loc de muncă sau iniŃierea şi menŃinerea relaŃiilor de prietenie). În prima etapă, terapeutul modelează aceste abilităŃi, după care ele vor fi exersate împreună cu pacientul în cadrul jocului de rol. În unele cazuri, pacientul poate fi rugat să aplice aceste abilităŃi noi în cadrul expunerii in vivo.

Trainingul de relaxare Trainingul de relaxare poate fi util în cazurile în care performanŃele pacientului, în cadrul situaŃiilor sociale, interferează cu simptome fiziologice ale anxietăŃii. PacienŃilor li se poate prezenta relaxarea musculară progresivă, relaxarea prin respiraŃie sau ambele (vezi resurse PAXonline – film Relaxare progresivă Jacobson, ExerciŃiul controlul respiraŃiei). În unele cazuri, este absolut necesară exersarea relaxării în cadrul expunerii la situaŃii sociale care induc anxietate (vezi PAXonline film - Desensibilizare progresivă). În schimb, sunt situaŃii în care relaxarea trebuie utilizată cu precauŃie – mai ales în cazul pacienŃilor cărora le este teamă ca nu cumva semnele de anxietate pe care le-ar putea manifesta – roşeală, transpiraŃie – va fi observată şi de alŃii. Este foarte important ca, în cadrul exerciŃiilor de expunere, aceşti pacienŃi să nu încerce să îşi controleze aceste simptome, astfel, ei vor putea înŃelege că este foarte puŃin probabil ca ceilalŃi să observe sau să le pese de reacŃiile lor. Altfel, există riscul ca exerciŃiile de relaxare să devină comportamente de siguranŃă, mai de grabă menŃinând decât rupând ciclul anxietăŃii.

Identificarea problemelor întâmpinate în cadrul terapiei Printre dificultăŃile întâlnite se numără: rezistenŃa pacientului faŃă de expunere, incapacitatea pacientului de a induce anxietatea, inabilitatea de a se obişnui cu situaŃia (lipsa habituării), şi noncomplianŃa la temele de casă. Pe lângă aceste probleme întâlnite în general în cadrul expunerii, pacienŃii cu fobie socială prezintă şi câteva probleme adiŃionale specifice modului în care percep terapia: adică, în multe cazuri, ei pot considera că şedinŃele sunt situaŃii sociale în care pot fi evaluaŃi şi judecaŃi negativ.

28

FOBIE SOCIALĂ

Aceşti pacienŃi pot avea nivele ridicate de anxietate în cursul primei evaluări, pot avea reŃineri în oferirea informaŃiilor personale şi dificultăŃi în prezentarea problemelor cu care se confruntă. În plus, când sunt întrebaŃi insistent în legătură cu vreun aspect al vieŃii lor, pot avea sentimentul că sunt puşi „sub lupă”. Pe măsură ce se înaintează în intervenŃie, aceşti pacienŃi pot deveni excesiv de sensibili la posibilele judecăŃi de valoare pe care le-ar putea face terapeutul. Asemenea comportamente pot fi considerate atât probleme, cât şi oportunităŃi. În primul rând, pacientul trebuie ajutat în aşa fel încât să se simtă confortabil. Este foarte important să îl abordaŃi calm, empatic, cu tact şi nu prea intruziv, evitând astfel rezistenŃa specifică primei şedinŃe, obŃinând simultan şi informaŃiile necesare. Întrebările deschise şi parafrazările empatice se pot dovedi a fi mult mai utile decât întrebările închise. De asemenea, puteŃi ameliora starea de anxietate a pacientului dacă îi explicaŃi că majoritatea persoanelor resimt teamă şi disconfort cu ocazia primei şedinŃe. Pe măsură ce se înaintează în terapie, terapeutul trebuie să monitorizeze orice modificare în starea emoŃională a pacientului din cadrul fiecărei şedinŃe. Pacientul poate fi invitat să colaboreze cu terapeutul în identificarea cauzelor acestor modificări. Astfel, deseori se pot scoate la iveală convingerile pacientului potrivit cărora terapeutul l-ar evalua şi judeca negativ. PuteŃi investiga împreună cu pacientul dovezile pentru asemenea convingeri. În cazul în care se dovedeşte că pacientul s-a înşelat în acest sens (şi de obicei aceasta este situaŃia), este indicat să îi spuneŃi pacientului exact la ce v-aŃi gândit. Asemenea discuŃii au un rol dublu: (1) Oferă dovezi suplimentare necesare contracarării gândurilor negative ale pacientului şi (2) Împiedică acumularea posibilelor resentimente ale pacientului bazate pe percepŃia falsă că ar fi judecat de terapeut, ceea ce deseori poate duce la terminarea prematură a şedinŃelor.

Finalizarea intervenŃiei Pentru finalizarea terapiei, trebuie îndeplinite următoarele criterii: (1) nivelul de anxietate al pacientului trebuie să fi scăzut semnificativ; (2) pacientul trebuie să fi fost expus la toate situaŃiile de pe lista ierarhică a contextelor anxiogene; (3) stilul evitativ al pacientului trebuie să se fi ameliorat semnificativ; (4) pacientul trebuie să fie capabil să îşi folosească independent abilităŃile de expunere şi restructurare cognitivă (precum şi alte abilităŃi dobândite în cadrul intervenŃiei). În vederea pregătirii intervenŃiei, frecvenŃa şedinŃelor trebuie scăzută la două, după care la o întâlnire pe lună. În cadrul acestei etape finale, pacientul trebuie să îşi asume responsabilităŃi din ce în ce mai mari în stabilirea propriilor teme de casă pe expunere. Înaintea terminării intervenŃiei, pacientul va trebui să recapituleze metodele şi tehnicile de intervenŃie pe care le-a

29

FOBIE SOCIALĂ

considerat cele mai utile. Se vor discuta posibile situaŃii dificile din viitor, simultan cu diverse modalităŃi prin care acestea pot fi abordate cu succes. În măsura posibilităŃilor, pacientului i se va permite să apeleze la terapeut în cazul în care va întâmpina probleme pe viitor.

STUDIU DE CAZ În cele ce urmează, vă prezentăm modul în care am aplicat pachetul de intervenŃie în cazul unui pacient cu fobie socială discretă. ŞedinŃele 1-2 Acuze

Simptomatologie specifică

Istoric medical

Acuze anxioase prezente

Evaluare şi diagnostic

Familiarizarea cu intervenŃia

Sam este un pacient de 26 de ani, necăsătorit. S-a mutat recent în această zonă a Ńării şi a fost promovat pe postul de manager la o corporaŃie importantă. Fiind primul lui serviciu important, Sam era foarte mândru că a fost avansat atât de tânăr. În general, avea încredere în abilităŃile sale. Una dintre responsabilităŃile sale includea însă prezentări orale regulate în faŃa superiorilor, în condiŃiile în care lui Sam i-a fost întotdeauna teamă să vorbească în public şi obişnuia să evite asemenea situaŃii. La angajare, i s-a spus că prima prezentare în faŃa superiorilor era programată peste 3 luni, iar Sam a început să se agite şi să devină foarte anxios. Dormea doar 3-4 ore pe noapte, nu mai avea poftă de mâncare şi slăbise aproape 4 kilograme. De asemenea, acuza dureri de stomac, deprimare şi teamă persistentă. În timpul zilei, se simŃea „absent” şi fără motivaŃie pentru serviciu. Pacientul se simŃea „lipsit total de încredere în forŃele proprii”, lipsit de valoare şi vinovat. Conform relatărilor pacientului, nu experienŃiase vreun episod anterior de depresie şi anxietatea cea mai ridicată o resimŃise în perioada anterioară şi în timpul evaluării. De asemenea, Sam a menŃionat că fusese un copil timid, dar că se descurcase întotdeauna de unul singur, încercând să găsească noi şi noi situaŃii la care să se expună. Rugat de terapeut să descrie aspectul care îi induce cel mai intens sentiment de teamă legat de prezentare, Sam a relatat că îi este teamă să aibă un discurs în faŃa unor somităŃi în domeniu. Îi era teamă că îi vor pune întrebări încuietoare, la care nu va putea răspunde. Sam considera că prezentarea sa trebuie să fie „perfectă” şi că el nu va fi în stare să facă acest lucru. Pacientul a fost evaluat cu bateria de teste standard (vezi Fişa de lucru 5.4). Diagnosticul stabilit era de fobie socială şi un episod uşor de depresie majoră. Sam a fost informat că Ńinerea unui discurs în public reprezintă sursa cea mai frecventă de anxietate socială şi că, pentru ameliorarea acestei stări, există intervenŃii de scurtă durată foarte eficiente. De asemenea, pacientul a primit fişa de lucru conŃinând informaŃii privind fobia socială (Fişa de lucru 5.5) şi informaŃii generale legate de terapia cognitiv-comportamentală (Fişa de lucru B.1). Sam a fost informat şi

30

FOBIE SOCIALĂ

Training de relaxare

Teme de casă

despre opŃiunile pe care le avea privind tratamentul medicamentos, pacientul exprimându-şi însă dorinŃa de a-şi rezolva problemele fără tratament medicamentos. De vreme ce simptomele pacientului se instalaseră recent, terapeutul a fost de acord să înceapă intervenŃia, sugerând că tratamentul medicamentos poate fi adăugat pe parcurs, în cazul în care simptomele pacientului nu se ameliorează. Deoarece Sam acuza nivele ridicate de activare fiziologică şi tulburări de somn, i-au fost prezentate tehnicile de relaxare musculară progresivă, relaxare prin respiraŃie şi, în a doua şedinŃă, tehnica de distragere a atenŃiei. Pacientul a fost informat că trebuie să exerseze zilnic aceste tehnici. I s-a recomandat şi o carte ca biblioterapie şi a fost rugat să îşi noteze scopurile pe care intenŃionează să le atingă prin terapie.

ŞedinŃele 3-4 Scopuri

Istoric developmental

Identificarea gândurilor automate

Sam a identificat două scopuri: (1) să nu mai fie anxios şi (2) să se simtă bine când trebuie să susŃină o prezentare orală în faŃa unui public. Conform spuselor sale, lui Sam nu i-a fost frică de alte situaŃii, nu evita alte situaŃii sociale decât discursurile în public şi nu se angajase în comportamente de siguranŃă. Din acest motiv, pacientul a fost de acord ca intervenŃia să se focalizeze pe ameliorarea anxietăŃii instalate în cadrul susŃinerilor discursurilor orale. Sam ne-a informat că exerciŃiile de relaxare i-au fost de folos şi l-au ajutat să doarmă mai bine, însă, în continuare, se simŃea mai tot timpul stresat. Ca să înŃelegem posibilele motive ale anxietăŃilor lui Sam, terapeutul a direcŃionat conversaŃia asupra identificării originii acestor probleme. Astfel, a reieşit că, în copilărie, mama l-a forŃat să se angajeze în situaŃii sociale, ceea ce îi indusese disconfort intens. Cu timpul, şi-a dat seama că putea să îşi controleze anxietăŃile sociale dacă aborda situaŃiile în stilul şi ritmul lui. În situaŃia de faŃă, Sam relata că factorul cel mai stresat i s-a părut faptul că i se impunea un termen limită la care va trebui susŃinută prezentarea şi că nu are posibilitatea să prezinte în momentul în care consideră că este suficient de pregătit. În etapa următoare, Sam a fost instruit cum să îşi identifice gândurile automate. De exemplu, a fost rugat să descrie o situaŃie recentă în care i-a fost teamă. Exemplul dat de pacient se referea la una dintre nopŃile în care stătea treaz şi se stresa pentru prezentare. Când a fost rugat să descrie ce îi trecuse prin minte în acele momente, Sam a relatat următoarele: „Mă gândeam că nu voi reuşi”. „Voi strica totul”. „De ce m-ar asculta?” „Mă voi bloca”. „Îmi vor pune întrebări şi mă vor provoca”. „Nu voi şti cum să răspund”. „Nu vor crede ceea ce spun”. „Voi fi aruncat în faŃa lupilor”. „Ar trebui să mă descurc”. „Va trebui să fac prezentarea în aşa fel încât să fie absolut perfectă”. La sfârşitul şedinŃei a patra, ca temă de casă, Sam a trebuit să conceapă o

31

FOBIE SOCIALĂ

Tema de casă

Restructurarea cognitivă

listă cu gândurile automate specifice momentelor în care se simŃise anxios în săptămâna respectivă. În cadrul celei de a patra şedinŃe, Sam a învăŃat abilităŃile cognitive prin care se pot investiga dovezile pro şi contra convingerilor distorsionate şi variantele de răspuns raŃional. În Tabelul 5.3 sunt prezentate gândurile automate identificate de Sam şi variantele de răspuns raŃional concepute împreună cu terapeutul. Pe săptămâna următoare, ca temă de casă, Sam trebuia să continue să îşi noteze gândurile negative, deopotrivă cu exersarea conceperii răspunsurilor raŃionale.

ŞedinŃele 5-6 Continuarea restructurării cognitive

În şedinŃele următoare, Sam a menŃionat că, deşi în cea mai mare parte a săptămânii se simŃise ceva mai bine, în ultimele două zile a redevenit foarte anxios şi a început să îi fie teamă că ar putea avea probleme serioase de sănătate mentală. Terapeutul i-a explicat conceptul de schemă şi de activare a acesteia şi a lansat posibilitatea conform căreia stresul legat de ideea prezentării ar fi putut activa scheme mai vechi legate de timiditate. Anxietatea pacientului s-a exacerbat, deoarece Sam considera că semnele fiziologice ale anxietăŃii sunt semne ale pierderii controlului, ceea ce i-a exacerbat anxietatea resimŃită. Terapeutul l-a ajutat pe Sam să conceapă răspunsuri raŃionale la aceste gânduri negative, prezentate în Tabelul 5.4.

TABELUL 5.3. Gândurile automate ale lui Sam şi răspunsurile raŃionale aferente din cadrul ŞedinŃei 4 Gânduri automate

Răspunsuri raŃionale

Mă voi bloca şi nu voi reuşi să scot o vorbă

Nu m-am blocat niciodată până acum, şi nici nu am mai văzut pe nimeni căruia să i se fi întâmplat. Chiar dacă sunt nervos, pot să fac anumite lucruri. Voi putea repeta de mai multe ori înainte de prezentare, ca să reduc posibilităŃile de a mă bloca.

Voi transpira. Se va vedea că transpir. Se vor întreba „Ce se întâmplă cu tipul ăsta?”

Majoritatea persoanelor sunt înŃelegătoare cu cei care sunt nervoşi când trebuie să susŃină o prezentare orală. Majoritatea persoanelor probabil nici nu va observa că sunt nervos. S-ar putea să nici nu transpir.

Îmi vor pune întrebări la care nu voi putea răspunde.

Cunosc subiectul prezentării mai bine decât ei. Probabil că voi putea răspunde la orice întrebare îmi pun. Dar este în regulă şi dacă voi spune „Încă nu ştiu să răspund la această întrebare, dar mă voi documenta şi vă voi da răspunsul final”.

32

FOBIE SOCIALĂ

TABELUL 5.3. Gândurile automate ale lui Sam şi răspunsurile raŃionale aferente din cadrul ŞedinŃei 5

Gânduri automate

Răspunsuri raŃional

Nu voi reuşi să fac această prezentare. Mă depăşeşte, fiindcă sunt în această stare jalnică.

Totuşi, cred că la un moment dat voi reuşi să depăşesc acest moment şi să rezolv situaŃia. Este normal să îmi fie puŃin teamă. Reuşesc să lucrez chiar dacă sunt anxios.

Voi sta la birou, mă voi stresa şi nu voi reuşi să mă concentrez.

M-am descurcat bine astăzi. De obicei mă descurc bine. Când încep să mă stresez, pot să încerc exerciŃiile de relaxare. Chiar dacă mă mai stersez, acest lucru nu mă va împiedica să mă pregătesc şi să termin prezentarea.

Nu voi reuşi să îmi revin niciodată. Voi rămâne aşa pe tot restul vieŃii.

Probabil că acest lucru nu se va întâmpla. Nici altor persoane nu li se întâmplă. Anxietatea nu Ńine o viaŃă.

Planificarea expunerii

Ierarhia expunerii

În cadrul aceleiaşi şedinŃe s-a discutat cu pacientul şi motivul şi mecanismul prin care expunerea îşi exercită efectul. Deoarece condiŃiile nu permiteau expunerea in vivo imediată a lui Sam, s-a decis exersarea expunerii în imaginar. Pacientul a fost rugat să conceapă o listă cu situaŃiile legate de evenimentul Ńintă (prezentarea), menŃionând şi nivelul de anxietate pe care crede că îl va induce fiecare situaŃie în parte pe o scală de la 0 la 10 (terapeutul i-a explicat conceptul de „unităŃi subiective de disconfort” sau „USD”). De asemenea, terapeutul a discutat cu Sam modalităŃi prin care acesta ar putea exersa expunerea in vivo, înainte de susŃinerea prezentării reale. Una dintre sugestii era ca pacientul să găsească situaŃii (un club de discuŃii publice, o clasă) unde să încerce să aplice metoda expunerii. A şasea şedinŃă s-a concentrat preponderent pe expunere. Deoarece Sam nu a reuşit să îşi rupă timp pentru o şedinŃă de 90 de minute, iar simptomele lui nu erau foarte severe, şedinŃa a fost redusă la 45 de minute. Sam a menŃionat că găsise un grup de discuŃii în public în care s-a şi înscris. De asemenea, a mai relatat faptul că în cursul săptămânii se simŃise destul de bine, deşi a început să devină anxios în cursul unei discuŃii cu un prieten care îşi căuta de lucru, gândindu-se că „Orice loc de muncă similar presupune susŃinerea unor prezentări orale. Nu voi fi niciodată în stare să fac faŃă unei asemenea situaŃii.” Ierarhia situaŃiilor de care se temea Sam vă este prezentată în Tabelul 5.5.

33

FOBIE SOCIALĂ

TABELUL 5.5. Ierarhia situaŃiilor de care se temea Sam Nr. ordine 1 2 3 4 5

SituaŃie

Nivel de anxietate (USD)

Noaptea dinaintea prezentării – când voi încerca să dorm. Încercarea de a identifica întrebările pe care mi le-ar putea pune. Pregătirea prezentării. Discursul în sine. Să îmi aştept rândul pentru prezentare.

Primul exerciŃiu de expunere în imaginar

3 3 5 5 8

Terapeutul a sugerat începerea expunerii cu a treia situaŃie – pregătirea prezentării, deoarece situaŃiile cu un USD de 3 probabil că nu ar fi putut induce nivelul de anxietate necesar implementării cu succes a expunerii. Întrebat ce îl deranjează cel mai mult în pregătirea prezentării, Sam a răspuns că îi este teamă ca nu cumva să nu reuşească să producă ceva de calitate. Terapeutul a început să descrie următorul scenariu pe care l-a şi înregistrat. În cursul naraŃiunii, nivelul de anxietate al lui Sam a crescut de la 8 USD la 10. După ce înregistrarea a fost urmărită în cadrul şedinŃei, nivelul de anxietate al pacientului a scăzut. Ca temă de casă, Sam avea să urmărească zilnic înregistrarea.

ŞedinŃele 7 - 9 În cadrul următoarei şedinŃe, Sam a menŃionat că urmărirea înregistrării i-a fost de mare ajutor. Pentru această situaŃie, nivelul său de anxietate a scăzut până la 2 USD. De asemenea, a mai menŃionat că, în general, nu se mai simŃea la fel de anxios şi că a început să îşi dea seama că prezentarea nici nu era chiar aşa de dificilă. Al doilea exerciŃiu de expunere în imaginar

Continuarea restructurării cognitive

Efectele expunerii

În cadrul acestei şedinŃe, s-a efectuat al doilea exerciŃiu de expunere în imaginar. Sam a fost rugat să îşi imagineze că îşi aşteaptă rândul ca să îşi prezinte lucrarea, după care să îşi imagineze că o şi prezintă. Acest scenariu includea temerile cele mai severe ale pacientului: Sam urma să încurce prezentarea, să nu poată să răspundă la întrebări, să se blocheze, să fie ridiculizat şi, în sfârşit, să fie rugat să demisioneze şi să plece. În cadrul aceleiaşi şedinŃe, s-a analizat un nou set de gânduri negative ale pacientului, incluzând şi convingerea conform căreia nu va reuşi să prezinte niciodată nimic şi că trebuia să fie perfect ca să fie acceptat. Terapeutul i-a adus aminte pacientului că, odinioară, îi era teamă să facă cunoştinŃă cu persoane noi şi că a reuşit să depăşească această problemă de unul singur, expunându-se la situaŃiile de care se temea şi că, probabil, aceeaşi strategie s-ar putea dovedi utilă şi în cazul reducerii anxietăŃii provocate de ideea susŃinerii prelegerilor orale. Terapeutul a mai abordat problema perfecŃionismului, explicându-i pacientului imposibilitatea atingerii acesteia, abordând şi convingerile perfecŃioniste subiacente stilului de gândire al pacientului. În cadrul următoarei şedinŃe, Sam a subliniat că se simte mai bine, menŃionând că, după urmărirea celei de a doua înregistrări, a început să îşi dea seama că temerile sale erau exagerate şi că ar fi fost în stare să le facă faŃă. De asemenea, a mai menŃionat că s-a înscris într-un grup de discuŃii publice şi că, deşi încă nu îşi făcuse prima prezentare în cadrul grupului,

34

FOBIE SOCIALĂ

considera că acest lucru a avut un efect pozitiv asupra lui. Sam a mai subliniat că nu mai considera că ar avea nevoie de şedinŃe săptămânale. Devreme ce pacientul a sugerat începerea terminării şedinŃelor, terapeutul a început să se concentreze pe paşii prevenŃiei recăderii, rugându-l pe Sam să întocmească o listă cu tehnicile pe care le considera eficiente în cazul său. În cele ce urmează vă prezentăm lista:

Prevenirea recăderii

1. 2. 3. 4. 5. Terminarea intervenŃiei

Expunerea in vivo

Continuarea restructurării cognitive Terminarea intervenŃiei

Să îmi notez gândurile negative şi să le analizez. Să urmăresc înregistrările făcute în cadrul expunerilor. Să citesc volumul Cum să ne simŃim bine. Să stabilesc o legătură cu sursa fricilor mele. Să îmi aduc aminte că nu este nimic anormal că îmi este din când în când teamă sau că nu sunt perfect.

Terapeutul a sugerat reducerea frecvenŃei şedinŃelor la 2 pe lună, propunere cu care pacientul a fost de acord. Cu toate acestea, Sam a contramandat următoarea şedinŃă. Întrebat de motivele acestei contramandări, Sam a răspuns că se simŃea în continuare bine şi a stabilit o nouă întâlnire peste alte două săptămâni. În cadrul celei de a noua şedinŃe, nivelul anxietăŃii lui Sam a scăzut foarte mult. Prima lui prezentare orală importantă urma să aibă loc peste două săptămâni, şi pacientul aştepta să scape deja de prezentare. Avuse deja prima prezentare publică în cadrul grupului de discuŃii publice, înaintea căreia îi fusese teamă, dar a apelat la exerciŃiile de relaxare şi, până la urmă, totul a decurs cu succes. În cadrul acestei şedinŃe, s-au analizat câteva dintre temerile lui legate de discuŃiile în contradictoriu cu ceilalŃi (mai ales cu superiorii), iar terapeutul l-a ajutat pe Sam să conceapă răspunsuri raŃionale la aceste frici. Sam şi terapeutul au decis să se întâlnească peste o lună, după ce va fi avut loc prezentarea acestuia. Sam a anulat ultima şedinŃă, spunând că prezentarea a decurs foarte bine, că nu mai este anxios şi că ar dori să termine terapia.

PLAN DETALIAT DE INTERVENłIE PENTRU FOBIA SOCIALĂ Tablele 5.6. şi 5.7. sunt concepute pentru a vă fi de ajutor în întocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurare pentru pacienŃii cu fobie socială. În tabelul 5.6. vă sunt prezentate câteva simptome specifice. SelectaŃi simptomele specifice pacientului în cauză. AsiguraŃi-vă că aŃi specificat natura disfuncŃiilor specifice pacientului dumneavoastră, incluzând şi cele din domeniile academice, profesionale, familiale sau sociale. În Tabelul 5.7, vă sunt prezentate o serie de exemple de scopuri cu intervenŃiile corespunzătoare. Din nou, selectaŃi cele mai potrivite cazuri pentru pacientul dumneavoastră.

35

FOBIE SOCIALĂ

OpŃiuni de intervenŃie pas cu pas

În tabelul 5.8 vă prezentăm paşii intervenŃiei pentru un pachet standard de 20 de şedinŃe pentru intervenŃia în fobia socială. Aşa cum am menŃionat mai devreme, pacienŃii cu simptomatologie mai puŃin severă (anxietăŃi sociale discrete) ar putea avea nevoie de un număr mai redus de şedinŃe, iar pacienŃii cu simptomatologie severă, de mai multe şedinŃe. TABELUL 5.6. Exemple de simptome ale fobiei sociale Teama de situaŃii sociale (specificaŃi) Teama de a fi judecat de alte persoane Sentimente de jenă/stinghereală şi umilire Stări anxioase SpecificaŃi simptomele fiziologice al anxietăŃii: RoşeaŃă în obraji TranspiraŃie Tremor PalpitaŃii DificultăŃi de respiraŃie Dureri de piept SenzaŃii de vomă AmeŃeli Leşin/senzaŃia de leşin

Stupefiere Furnicături Frisoane Bufeuri SpecificaŃi simptomele cognitive: SenzaŃie de blocaj mental DificultăŃi de vorbire Blocaje de concentrare Derealizare Depersonalizare SpecificaŃi simptomele comportamentale: Atacuri de panică Evitare (specificaŃi)

TABELUL 5.7. Exemple de scopuri de intervenŃie şi intervenŃii aferente pentru fobia socială Scopuri de intervenŃie

IntervenŃii

Reducerea simptomelor fiziologice ale anxietăŃii

Training de relaxare

Reducerea sentimentului de frică în faŃa

Restructurare cognitivă

evaluării/judecării de către ceilalŃi

Auto-monitorizare, expunere

Eliminarea comportamentelor de siguranŃă

Training în vederea dezvoltării/optimizării

AchiziŃionarea abilităŃilor sociale

abilităŃilor sociale (modelare, joc de rol, exerciŃii in vivo)

Reducerea

anxietăŃii

experienŃiate

în

situaŃii

Restructurare cognitivă, expunere

specifice la nivelul de 2 pe o scală de la 0 la 10 Eliminarea situaŃiilor sociale (specificaŃi)

Expunere

Modificarea convingerilor subiacente nevoii de a fi

Restructurare cognitivă

36

FOBIE SOCIALĂ

aprobat (sau altele - specificaŃi) Modificarea schemelor de inadecvare (sau altele -

Restructurare cognitivă, analiză developmentală

specificaŃi) Eliminarea disfuncŃiilor (specificaŃi – în funcŃie de

Restructurare cognitivă, training de rezolvare de

natura acestora, puteŃi stabili diverse scopuri)

probleme, training privind dezvoltarea/optimizarea altor abilităŃi (specificaŃi)

Eliminarea

tuturor

simptomelor

de

anxietate

Toate cele de mai sus

(scoruri pe SCL-90-R, SPQ, EMAS, PDSQ în limite normale)

Recapitularea şi exersarea tehnicilor şi a metodelor

Dobândirea abilităŃilor necesare prevenirii recăderii

mai sus menŃionate în funcŃie de nevoi.

TABELUL 5.8. OpŃiuni de intervenŃie pas cu pas pentru fobia socială ŞedinŃele 1-2 Evaluarea Constatarea acuzelor. Investigarea tuturor simptomelor. Evaluarea comportamentelor de evitare şi a celor de siguranŃă (rugaŃi pacientul să completeze Fişele de lucru 5.1 şi 5.2.). Evaluarea disfuncŃiilor din domeniile social, educaŃional şi profesional. AdministraŃi CFS (Fişa de lucru 5.3). AdministraŃi bateria de evaluare standard (vezi Fişa de lucru 5.4.), completând cu chestionare suplimentare în caz de nevoie. Evaluarea tulburărilor comorbide (de exemplu, depresia majoră, alte tulburări de anxietate) Evaluarea consumului de substanŃe; evaluarea nevoii pentru consiliere sau dezintoxicare, în cazul în care pacientul prezintă abuz sau dependenŃă de vreo substanŃă. Familiarizarea cu intervenŃia ComunicaŃi pacientului diagnosticul stabilit.(se recomandă folosirea filmelor PAXonline – O zi din viaŃa. Fobie socială) MenŃionaŃi faptul că această tulburare este destul de frecventă şi poate fi tratată eficient cu terapii de durată relativ scurtă. InformaŃi pacientul despre opŃiunile pe care le are privind tratamentul medicamentos. DiscutaŃi temerile/reŃinerile pacientului faŃă de intervenŃie. OferiŃi pacientului fişe de lucru conŃinând informaŃii privind fobia socială (Fişa de lucru 5.5) şi terapia cognitiv-comportamentală în general. ÎncepeŃi conceperea scopurilor pentru formele de durată scurtă şi lungă a terapiei. Teme de casă RugaŃi pacientul să înceapă utilizarea Fişelor de lucru 5.1. şi 5.2 pentru automonitorizarea situaŃiilor evitate şi a comportamentelor de siguranŃă. RugaŃi pacientul să descrie scopurile pe care vrea să le atingă în cadrul terapiei. ŞedinŃele 3-4

37

FOBIE SOCIALĂ

Evaluarea Evaluarea temei de casă EvaluaŃi nivelele de anxietate (BAI, EMAS) şi depresie (BDI, PDSQ) ale pacientului IntervenŃiile cognitive ÎnvăŃaŃi pacientul cum să îşi identifice gândurile negative, utilizând situaŃii sociale recente. IntervenŃii comportamentale EvaluaŃi nevoia aplicării exerciŃiilor de relaxare. În caz de nevoie, începeŃi predarea relaxării musculare progresive şi a relaxării prin respiraŃie (vezi filme PAXonline pe relaxare). Teme de casă RugaŃi pacientul să continue auto-monitorizarea situaŃiilor evitate şi a comportamntelor de siguranŃă. RugaŃi pacientul să îşi noteze gândurile automate RugaŃi pacientul să exerseze acasă tehnicile de relaxare (în funcŃie de nevoile pacientului). ŞedinŃele 5-6 Evaluarea La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive PredaŃi-i pacientului modul în care îşi poate categoriza gândurile automate, cum poate testa dovezile şi concepe răspunsurile raŃionale. IntervenŃiile comportamentale AjutaŃi pacientul în conceperea unei ierarhii a situaŃiilor de care se teme la care urmează să fie expus; planificaŃi primele expuneri (vezi film PAXonline - Expunere). EvaluaŃi deficitele pacientului privind abilităŃile sociale şi discutaŃi motivul nevoii unui training în vederea dezvoltării/optimizării acestora (în funcŃie de nevoile pacientului). ContinuaŃi predarea tehnicilor de relaxare (în funcŃie de nevoile pacientului). Teme de casă La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. ŞedinŃele 7-13 łineŃi minte: prima şedinŃă în care se efectuează expunerea trebuie să dureze 90 de minute; următoarele şedinŃe pot dura 45 de minute, în cazul în care pacientul reuşeşte să se obişnuiască în acest răstimp. Evaluarea La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive ObŃineŃi informaŃii de la pacient privind gândurile automate dinaintea, din cursul şi de după expunere şi rugaŃi pacientul să exerseze conceperea răspunsurilor raŃionale.

38

FOBIE SOCIALĂ

ÎnregistraŃi modificările în dispoziŃia pacientului din cadrul şedinŃelor, identificaŃi gândurile automate şi disputaŃi-le. IntroduceŃi conceptele de convingeri dezadaptative şi scheme disfuncŃionale. IntervenŃiile comportamentale ÎncepeŃi expunerea: în imaginar, joc de rol sau expunerea in vivo condusă de terapeut. Pe măsură ce se rezolvă o situaŃie, se trece la următoarea de pe listă. În cazul în care expunerile in vivo sunt preponderent direcŃionate de pacient, discutaŃi-le în cadrul şedinŃelor şi planificaŃi noi expuneri. ContinuaŃi trainingul în vederea dezvoltării şi optimizării abilităŃilor sociale (în funcŃie de nevoile pacientului) prin modelare, joc de rol. PrezentaŃi relaxarea şi relaxarea controlată prin stimul (în funcŃie de nevoile pacientului; se recomandă utilizarea resurselor din platforma PAXonline).

Teme de casă La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. RugaŃi pacientul să urmărească înregistrările expunerilor în imaginar. Expunerea in vivo direcŃionată de către pacient, exersarea de către pacient a abilităŃilor cognitive în cadrul expunerii. RugaŃi pacientul să exerseze abilităŃile sociale nou învăŃate şi tehnicile de relaxare în cadrul expunerilor (în funcŃie de nevoile pacientului). ŞedinŃele 14-16 (programate bilunar) Evaluarea La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive ContinuaŃi identificarea şi modificarea gândurilor automate, a convingerilor subiacente şi a schemelor. IntervenŃiile comportamentale RugaŃi pacientul să parcurgă expunerea cu toate situaŃiile incluse pe lista ierarhică. ContinuaŃi relaxarea şi trainingul privind dezvoltarea şi optimizarea abilităŃilor sociale (în funcŃie de nevoile pacientului). Teme de casă La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4.

ŞedinŃele 17-20 (programate bilunar sau lunar) Evaluarea La fel ca în cadrul şedinŃelor 3-4. IntervenŃiile cognitive ContinuaŃi să vă concentraŃi asupra identificării şi a modificării convingerilor şi a schemelor dezadaptative. RecapitulaŃi tehnicile pe care pacientul le consideră utile.

39

FOBIE SOCIALĂ

DiscutaŃi posibilele probleme ulterioare şi modalităŃile prin care acestea pot fi rezolvate. IntervenŃiile comportamentale RugaŃi pacientul să conceapă de unul singur situaŃii la care să exerseze expunerea. RecapitulaŃi tehnicile pe care pacientul le consideră utile. DiscutaŃi posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul în viitor şi modalităŃile prin care acestea pot fi rezolvate. Teme de casă RugaŃi pacientul să identifice oportunităŃi în care ar fi anxios şi să se folosească de acestea în vederea unor expuneri viitoare. ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea tuturor abilităŃilor cognitive. ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea abilităŃilor sociale şi a tehnicilor de relaxare (în funcŃie de nevoile pacientului). ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea tehnicilor cognitive. ÎncurajaŃi pacientul să continue exersarea abilităŃilor implicate în gestionarea problemelor de viaŃă. ÎndemnaŃi pacientul să conceapă o listă cu tehnicile preferate pe care le va putea utiliza după terminarea intervenŃiei.

40