laporan kasus Skizofrenia paranoid

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

LAPORAN KASUS MEI 2013

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH: SITTI RAHMADANI S. K1A1 09 021

SUPERVISOR dr. JUNUDA RAF, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO/ RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHOESODO KENDARI 2013

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO KENDARI

Khusus Kepanitraan Klinik

STATUS PASIEN

 Nama Dokter Muda

: Sitti Rahmadani Saranani, S. Ked

 Nama Pasien

: Tn. I

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar).

 No. Status / No. Reg

:

Masuk RS

: April 2013

 Nama

: Tn. I

Jenis kelamin

: Laki – laki

TTL : Mandar, 4 Oktober 1981

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Mandar

Pekerjaan/sekolah

: - / S1

Alamat / No.Telepon

: Jalan Bunga Matahari

Dikirim Oleh

: Orang Tua

Dokter yang mengobati

: dr. Jimmy

Diagnosa sementara

: Skizofrenia paranoid (waktu pasien masuk)

Gejala-gejala utama

: mengamuk, memukul adik

LAPORAN PSIKIATRIK : I.

RIWAYAT PENYAKIT :

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ : pasien gelisah dan mengamuk hingga memukul adiknya sendiri B. Riwayat gangguan sekarang : -

Keluhan dan gejala

: pasien mengamuk dan melakukan kekerasan

terhadap adiknya akibat merasa terganggu dengan adik yang malas ke sekolah. Tindakan kekerasan ini juga didasari oleh ketakutan  –  ketakutan pasien akibat sering mendengar bisikan  –   bisikan dan melihat penampakan orang yang sudah meninggal. Pasien merasa akan dicelakai oleh bisikan dan penampakan tersebut. -

Hendaya / disfungsi Hendaya sosial

: pasien lebih sering berdiam diri di rumah, dan

kurang bersosialisasi dengan anggota keluarga maupun tetangga. Hendaya pekerjaan

: pasien sudah tidak bekerja lagi

Hendaya waktu senggang

:

pasien

tidak

dapat

menikmati

waktu

senggangnya karena selalu merasa ketakutan -

Faktor stresor psikososial

: ada, yaitu pasien sudah tidak bekerja lagi

akibat kontrak kerja di Balikpapan telah berakhir. -

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya

: pada tahun 2012, pasien pernah mengalami hal yang sama,

namun sempat menghilang. Gejala kembali dialami pada awal 2013

C. Riwayat gangguan sebelumnya : 1. Penyakit Fisik : 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : ganja ( sejak tahun 2010 sampai 2012) 3. Riwayat Gangguan psikiatrik sebelumnya : halusinasi penglihatan dan pendengaran  pada tahun 2012

D. Riwayat kehidupan pribadi : os lahir normal, ditolong bidan. Os merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara [♀,♂,♀,♂ ]. Pendidikan terakhir S1. Pernah bekerja di perusahaan minyak di Balikpapan dengan gaji yang cukup besar. Os menikah di Balikpapan dan telah memiliki 1 orang anak laki-laki. Setelah kontrak kerjanya selesai, os kembali ke Kendari dan berusaha mencari pekerjaan, namun tidak ada perusahaan yang mampu membayar gaji seperti di Balikpapan. E. Riwayat kehidupan keluarga : Hubungan dengan saudara baik. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada.

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien mengakui dirinya sakit dan perlu  berobat

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi Umum : 1.

Penampilan : laki-laki 32 tahun, wajah sesuai umur, tidak terfiksasi. Ekspresi normal, pakaian cukup rapi, kebersihan diri terjaga.

2.

Kesadaran : compos mentis, tidak berubah

3.

Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang

4.

Pembicaraan : verbal baik

5.

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif,

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian : 1.

Mood : euthymia

2.

Afek : sesuai

3.

Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) : 1.

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : cukup

2.

Daya Konsentrasi : tidak ada ganguan

3.

Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik

4.

Daya ingat: baik

5.

Pikiran abstrak : tidak terganggu

6.

Bakat kreatif : menyanyi dan bermain musik

7.

Kemampuan menolong diri sendiri : tidak dibantu orang lain

D. Gangguan Persepsi : 1.

Halusinasi: ada, halusinasi visual dan auditorik

2.

Ilusi : tidak ada

3.

Depersonalisasi : tidak ada

4.

Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berfikir : 1.

Arus pikiran : a. Produktifitas : pasien menjawab secara spontan selama wawancara  b. Kontinuitas : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara relevan, teratur dan sesuai dengan topik  c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2.

Isi pikiran : a. Preokupasi : tidak ada perusahaan yang sanggup membayar gajinya seperti saat masih bekerja di Balikpapan  b. Waham : tidak ditemukan

F. Pengendalian Impuls : terganggu G. Daya Nilai : 1.  Norma Sosial : tidak terganggu 2. Uji daya nilai : tidak terganggu 3. Penilaian realitas : tidak dapat dinilai H. Tilikan (insight) : 6 I. Taraf dapat dipercaya : echt III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik : 1.

Status General : Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan umum

: Baik

Tanda vital 

Tekanan darah

:120/70 mmHg



Frekuensi nadi

: 96 x/menit



Frekuensi nafas

: 20 x/menit



Suhu

: 36,6 0C

Kepala

: Normochepal

Mata

: pupil isokor, Ø 2,5 mm

Sistem kardiovascular : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-) Sistem musculoskeletal: Tidak ditemukan kelainan Sistem gastrointestinal: bising usus (+) normal Sistem urogenital

: Tidak diperiksa

Gangguan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologis : Dalam batas normal

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA : (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat)

Laki  –   laki 32 tahun, MRS dengan keluhan mengamuk, dan memukuli adik sendiri. Terdapat hendaya dalam sosial, pekerjaan dan waktu senggang. Terdapat ganguan isi pikiran  berupa halusinasi audiovisual, terdapat preokupasi bahwa tidak ada yang sanggup membayar gajinya. Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisi k dalam batas normal.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ –  III) 

Aksis I

: - ditemukan halusinasi audiovisual 

ditemukan waham kejar

F.20.0 skizofrenia paranoid



Aksis II

: tidak ada



Aksis III

: tidak ada



Aksis IV

: masalah pekerjaan



Aksis V

: saat pertama masuk : GAF 60-51, gejala sedang, disabilitas ringan Sekarang

: GAF 80-71, gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll

VI. DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik

: adanya ketidakseimbangan neurotransmitter yang patologik

Psikologik

: terdapat hendaya berupa halusinasi audiovisual dan waham kejar

Sosiologik

: terdapat hendaya waktu senggang, sosial, dan pekerjaan

VII. PROGNOSIS :

Faktor pendukung : - gejala positif menonjol berupa waham dan halusinasi Faktor penghambat : pasien belum memiliki pekerjaan tetap

VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Skizofrenia adalah gangguan psikotik menetap yang mencakup gangguan pada  perilaku, pikiran, emosi dan persepsi. Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik,  pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri  buruk. Orang-orang dengan skizofrenia menunjukkan kemunduran yang jelas dalam fungsi  pekerjaan dan sosial. Mereka mungkin mengalami kesulitan mempertahankan pembicaraan, membentuk pertemanan, mempertahankan pekerjaan, atau memperhatikan kebersihan pribadi mereka. Namun demikian tidak ada satu pola perilaku yang unik pada skizofrenia, demikian  pula tidak ada satu pola perilaku yang selalu muncul pada penderita skizofrenia. Penderita skizofrenia mungkin menunjukkan waham, masalah dalam pikiran asosiatif, dan halusinasi, pada satu atau lain waktu, namun tidak selalu semua tampil pada saat  bersamaan. Dalam beberapa kasus, skizofrenia menyerang manusia usia muda antara 15

hingga 30 tahun, tetapi serangan kebanyakan terjadi pada usia 40 tahun ke atas. Skizofrenia  bisa menyerang siapa saja tanpa mengenal jenis kelamin, ras, maupun tingkat sosial ekonomi. Skizofrenia tidak bisa disembuhkan sampai sekarang. Tetapi dengan bantuan Psikiater dan obat-obatan, skizofrenia dapat dikontrol. Pemulihan memang kadang terjadi, tetapi tidak  bisa diprediksikan. Dalam beberapa kasus, penderita menjadi lebih baik dari sebelumnya. Keringanan gejala selalu nampak dalam 2 tahun pertama setelah penderita diobati, dan  berangsur-angsur menjadi jarang setelah 5 tahun pengobatan. Pada umur yang lanjut, di atas 40 tahun, kehidupan penderita skizofrenia yang diobati akan semakin baik, dosis obat yang diberikan akan semakin berkurang, dan frekuensi pengobatan akan semakin jarang.Peranan Psikolog juga sangat penting dan mendukung penanganan penderita skizofrenia melalui  psikotherapy dengan CBT : Cognitive Behavior Therapy yang menggunakan berbagai teknik. Skizofrenia paranoid merupakan salah satu tipe dari enam jenis skizofrenia dalam Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ-III) diberi kode diagnosis F20.0. Skizofrenia Paranoid merupakan gangguan psikotik yang merusak yang dapat melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi), persepsi (halusinasi), pembicaraan, emosi dan perilaku. Keyakinan irasional bahwa dirinya seorang yang penting (delusi grandeur) atau isi pikiran yang menunjukkan kecurigaan tanpa sebab yang jelas, seperti  bahwa orang lain bermaksud buruk atau bermaksud mencelakainya. Para penderita skizofrenia tipe paranoid secara mencolok tampak berbeda karena delusi dan halusinasinya, sementara keterampilan kognitif dan afek mereka relatif utuh. Mereka pada umumnya tidak mengalami disorganisasi dalam pembicaraan atau afek datar. Mereka biasanya memiliki  prognosis yang lebih baik dibandingkan penderita tipe skizofrenia lainnya, Durand, dkk (2007). Ciri utama skizofrenia tipe paranoid ini adalah adanya waham yang mencolok atau halusinasi auditorik dalam konteks terdapatnya fungsi kognitif dan afek yang relatif masih terjaga, sedangkan katatonik relatif tidak menonjol. Waham biasanya adalah waham kejar atau waham kebesaran, atau keduanya, tetapi waham dengan tema lain (misalnya waham cemburu, keagamaan, atau somatisasi) mungkin juga muncul. Halusinasi juga biasanya  berkaitan dengan tema wahamnya, Kriteria Diagnostik Skizofrenia Paranoid :



Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yaitu harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih, bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

1) “Thought echo” = isi pikiran dirin ya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya.

“Thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari

luar dirinya (withdrawal), dan “Thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.

2) “Delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau “delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau “delusion of  passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar, (tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pe rgerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus).

“Delusional perception”= pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. 3) Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. 4) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia  biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain). Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: 5) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama bermingguminggu atau berbulan-bulan terus menerus.

6) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme. 7) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. 8) Simtom-simtom “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon

emosional

yang

menumpul

atau

tidak

wajar,

biasanya

yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika. 

Adanya gejala  –   gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik  prodromal)



Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal  behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak  berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri( self absorbed attitude), dan  penarikan diri secara sosial.

Sebagai tambahan : a. halusinasi atau waham harus menonjol : o

suara-suara halusinasi yg mengancam pasien atau memberi  perintah, atau halusinasi auditorik.

o

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

o

Waham hampir setiap jenis, seperti ; waham dikendalikan, waham kejar, waham curiga yang paling khas.

 b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak menonjol.

IX. RENCANA TERAPI :

Psikofarmaka : Psikoterapi

Chlorpromazine 2 X 1 Haloperidol 2X1 : supportif

Terapi Suportif berguna dalam membina kepercayaan pasien kepada dokter sehingga mau menceritakan masalahnya dan juga mau menjalani terapi dengan baik. Selain itu juga membantu hubungan pasien dengan orang-orang disekitarnya serra membuat pasien mau sembuh serta kembali pada kehidupan normal Sosioterapi

: 

Setelah pemulangan pasien, hal yang paling penting adalah proses pemulihan  baik durasi dan dan strategi dalam menurunkan stress serta mengatasi masalah dan pelibatan kembali pasien ke dalam aktivitas keluarga.



Terapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan dan meningkatkan hubungan dengan orang-orang disekitar pasien.

X. FOLLOW UP :

1. Rabu , 1 Mei 2013 TD : 120/70 mmHg

N : 96 x / menit

S ; 36,6 ºC

P : 20 x/menit

KU : tenang Halusinasi visual (+) Halusinasi auditorik (-) 2. Kamis, 2 Mei 2013 TD : 120/70 mmHg

N : 92 x / menit

S ; 36,6 ºC

P : 20 x/menit

KU : tenang

Halusinasi visual (+) Halusinasi auditorik (-) 3. Jumat , 3 Mei 2013 TD : 120/70 mmHg

N : 92 x / menit

S ; 36,6 ºC

P : 20 x/menit

KU : tenang Halusinasi visual (+) Halusinasi auditorik (-) 4. Sabtu , 4 Mei 2013 TD : 120/70 mmHg

N : 92 x / menit

S ; 36,6 ºC

P : 20 x/menit

KU : tenang Halusinasi visual (+) Halusinasi auditorik (-) 5. Minggu, 5 Mei 2013 TD : 120/70 mmHg

N : 92 x / menit

S ; 36,7 ºC

P : 20 x/menit

KU : tenang Halusinasi visual (+) Halusinasi auditorik (-) 6. Senin, 6 Mei 2013 TD : 120/70 mmHg

N : 96 x / menit

S ; 36,7 ºC

P : 20 x/menit

KU : tenang Halusinasi visual (+) Halusinasi auditorik (-)