Laporan Kasus Dhf

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom

I.

II.

Identitas Pasien



Nama

: Tn. A



Umur

: 54 tahun



Jenis kelamin

: Laki-Laki



Agama

: Islam



Status

: Sudah Menikah



Pekerjaan

: petani



Alamat

: Jati wetan



Dikirim oleh

: IGD



Nomor CM

: 680015



Dirawat di ruang

: Melati 2, bed A2



Masuk bangsal

: Sabtu,5 Juli 2014



Keluar bangsal

: sabtu, 12 Juli 2014



Dikasuskan

: Senin, 7 Juli 2014



Golongan darah

: 0 , Rh +

Anamnesis 

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa.



Keluhan utama

: kedua kaki bengkak



Keluhan tambahan

: pusing, mual



Riwayat penyakit sekarang

:

Pasien masuk ke IGD karena kaki bengkak sejak 7 hari SMRS. OS juga mengeluh pusing dan mual 7 hari SMRS, mual dirasakan terutama setiap makan, kadang  –  kadang disertai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri saat buang air kecil yang disertai warna seperti air teh yang dirasakan kurang lebih 7 hari SMRS. Demam turun saat diberi obat penurun panas yang kemudian naik lagi. Selama di RS pusing sudah membaik. Os juga merasa mual berkurang sejak masuk RS. Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

1

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom

Selain itu nyeri saat BAK juga berkurang sejak di RS. Warna urin juga sudah tidak berwarna seperti air teh, tetapi masih dirasakan bengkak di kedua tungkai.

± 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami gejala serupa dan didiagnosa menderita sakit hati dan sempat berobat di RS MardiRahayu.







RiwayatPenyakitDahulu RiwayatPenyakitDahul u: o

Riwayat hipertensi disangkal

o

Riwayat hepatitis diakui

o

Riwayat diabetes melitus disangkal

o

Riwayat asma disangkal

o

Riwayat TB paru disangkal

o

Riwayat alergi disangkal

RiwayatPenyakitKeluarga RiwayatPenyakitKeluarg a: o

Riwayat penyakit yang sama disangkal

o

Riwayat hipertensi disangkal

o

Riwayat diabetes melitus disangkal

o

Riwayat TB paru disangkal

Riwayatsosialdanpekerjaan: o



RiwayatKebiasaan : o



Riwayat merokok (+)

Riwayatlingkungan : o

III.

Pasien seorang petani

Lingkungan kerja banyak genangan air dan empang dengan.

Pemeriksaan Fisik 

Keadaaan umum

: tampak sakit ringan



Kesadaran

: compos mentis



Tekanan darah

: 120/90



Denyut nadi

: 103 x/menit, regular, isi cukup

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

2

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom



Laju pernapasan

: 20 x/menit



Suhu

:37 C (aksila)



TB

: 170 cm



BB

: 73 kg



IMT

: 25,3 →normal



Kulit

: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),turgorkulit baik



Kepala

:Mesocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah

3

0

dicabut 

Mata

:

Konjungtivaanemis

(+/+),

konjugtiva

palpebra

hiperemis (-/-) , skleraikterik (-/-), reflexpupil (+/+), isokor, diameter 2mm, konjugtiva hiperemis (-/-) 

THT

: Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)



Mulut

: Sulcus nasolabialissimetris, bibirkering (-), sianosis(-)



Leher

: JVP meningkat (-), trachea di tengah, pembesaran

KGB leher (-), pembesarantiroid (-) 

Paru depan

:

Sisi

Kanan

Inspeksi

Simetris pada posisi statis

Simetris pada posisi statis

dan dinamis

dan dinamis

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Stem fremitus kanan kiri

Stem fremitus kanan kiri

sama kuat

sama kuat

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara dasar vesikuler

Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronki (-)

Ronki (-)

Palpasi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

Kiri

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom



Paru belakang

Sisi

Kanan

Inspeksi

Simetris pada posisi statis

Simetris pada posisi statis

dan dinamis

dan dinamis

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Stem fremitus kanan kiri

Stem fremitus kanan kiri

sama kuat

sama kuat

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara dasar vesikuler

Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronki (-)

Ronki (-)

Palpasi





Kiri

Jantung 

Inspeksi: tidaktampakpulsasi ictus cordis



Palpasi: terabapulsasi ictus cordis di ICS V midclavicularissinistra



Perkusi: Redup





Batas atas ICS II para sternal line sinistra



Batas kanan ICS V para sternal line dextra



Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen 

4

Inspeksi

KULIT Scar

Tidak tampak

Striae

Tidak tampak

Dilatasi Vena

Tidak tampak

UMBILIKUS Inflamasi

Tidak tampak

Hernia

Tidak tampak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom





KONTUR ABDOMEN

Simetris, mendatar

PERISTALTIK

Tidak tampak

PULSASI EPIGASTRIUM

Tidak tampak

Auskultasi Pemeriksaan

Hasil

Bising usus

(+) Normal

Bruit

Negatif

Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan

Timpani di keempat kuadran abdomen

Daerah pekak hepar

Kanan : 12 cm; Kiri 8 cm

Castle sign

Negatif

Nyeri ketok ginjal

Negatif



5

Palpasi Palpasi superfisial

Supel di keempat kuadran abdomen

Nyeri tekan dan nyeri lepas

terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, kuadran kiri bawah

o

Palpasi hepar

Sulit teraba

Palpasi lien

Tidak teraba

Palpasi pada ginjal

Balotemen (-) pada ginjal kanan dan kiri

Asites o

Fluid wave

: negatif

o

Shifting dullness

: negatif

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom

o

Ekstremitas

:

Ekstremitas

Superior

Inferior

Pembesaran kelenjar limfe

-/-

-/-

-/-

-/-

Edema

-/-

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Refleks fisiologis

N/N

N/N

Refleks patologis

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

aksiller Pembesaran kelenjar limfe inguinal

o

IV.

Genitalia, anus, rektum

: tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG o

Tanggal 7 Juni 2014 Hematologi Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Leukosit

3.8 x103 /ul

Eritrosit

6.60 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin

15.6 g/ dl

14-18 g/dl

Hematokrit

47.2%

40-52 %

Trombosit

90 x103 /ul

4.0-12.0 x 103 /ul

150-400 x 103 /ul

Netrofil

60.3%

50-70 %

Limfosit

28.8%

25-40 %

Monosit

10.3%

2-8%

Eosinofil

0.0%

2-4%

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Penyaki Dalam RSUD Kudus Periode 2 Juni- 9 Agustus 2014 |

6

Laporan Kasus Mengenai DHF dan Anemia Mikrositik Hipokrom

Basofil

0.3%

0-1%

MCV

71.5 fL

79.0-99.0 fL

MCH

23.6 pg

27.0-31.0 pg

33.1 g/dl

33.0-37.0 g/dl

Hasil

Rujukan

Ureum

22.6 mg/dl

19-44 mg/dl

Creatinin

1.1 mg/dl

0.6-1.3 mg/dl

Kolestrol

136 mg/dl

≤200

HDL

19 mg/dl

27-67 mg/dl

LDL

90 mg/dl