Indikasi, Teknik Bedah & Keterbatasan Miomektomi Secara Laparoskopi

JOURNAL READING DEPARTEMEN O&G

Indikasi, Teknik Bedah & Keterbatasan Miomektomi Secara Laparoskopi MOHD IZZUN NASHEEF B. M HASMURI 11  2009 - 257

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

PRAKATA Di kesempatan ini saya, Mohd Izzun Nasheef B. M Hasmuri NIM 11  2009  257 ingin mengucapkan  jutaan terima kasih kepada dosen pembimbing saya untuk tugasan bahan bacaan jurnal, Dr. Basuki M, Sp. OG atas perhatiannya dan ilmu yang telah dicurahkan. Segala pengalaman selama 10 minggu

saya di Departemen Obstetri & Ginekologi RSUD Koja , Jakarta adalah merupakan suatu pengalaman yang tak ternilai untuk proses pembelajaran saya untuk menjadi seorang dokter yang berguna di masa depan. Ilmu kedokteran itu sangat luas, maka kita tidak boleh merasa puas dengan pencapaian kita sekarang kerana ilmu itu sentiasa berkembang. Jadi dengan tugasan bahan bacaan   jurnal ini dapat mengakselerasi saya untuk terus me,baca dan memperkaya ilmu di bidang kedokteran agar bisa dimanfaatkan di masa depan.

M. Izzun Nasheef B. M. Hasmuri 04/04/2011 RSUD Koja, Jakarta

2

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

Indikasi, Teknik Bedah dan Keterbatasan Miomektomi Secara Laparoskopi Hiroyuki Takeuchi, Department of Obstetrics and Gynecology, Juntendo University School of Medicine, Tokyo,  Japan. Ryohei Kuwatsuru, Department of Radiology, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan.

ABSTRAK Tujuan : Untuk menilai indikasi dan batas-batas miomektomi secara laparoskopi (LM). Metode : Kami melakukan analisis retrospektif terhadap 89 kasus berturut  turut pada LM.

Prosedur LM kami adalah sebagai berikut : Vasopressin yang telah diencerkan disuntikkan ke dalam kapsul mioma dan irisan secara melintang dibuat menggunakan elektroda monopolar halus. Traksi diaplikasikan pada mioma dengan sekrup mioma. Dinding rahim ini dijahit dengan jarum yang melengkung. Semprot lem fibrin digunakan untuk mencegah pembentukan adhesi. Enukleasi mioma melalui trocar dengan menggunakan morcellator listrik. Hasil : Kami telah enukleasi 195 nodul dengan diameter >2cm, ukuran rata  rata mioma yang

dominan adalah 5,3 cm. jumlah rata  rata mioma yang dibuang dari setiap pasien berjumlah 2. Dinding rahim itu dijahit dalam semua kasus dengan rata  rata 9 jahitan. Kerugian darah yang dianggarkan adalah rata  rata 102 ml dan waktu operasi rata  rata berlangsung selama 111 menit. Tidak ada pasien yang dikonversi menjadi operasi laparotomi. Tingkat rawat inap di rumah sakit rata   rata adalah 2,4 hari. Ketika mioma lebih besar dari 10 cm, kehilangan darah terjadi dan waktu operasi juga meningkat. Namun, jumlah mioma tidak berkorelasi dengan kehilangan darah. Kesimpulan : LM muncul untuk menawarkan sejumlah kelebihan bila ukuran mioma itu tidak lebih

dari 10 cm. Kata kunci : Miomektomi secara laparoskopi, Teknik bedah, Indikasi, Keterbatasan.

3

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

PENDAHULUAN

Baru-baru

ini, pendekatan utama pada

pasien muda

dengan mioma besar atau dating

dengan

simtom mioma yang menginginkan untuk terjadi kehamilan pada masa depan masa depan ialah dengan cara laparotomi.

Namun, dalam beberapa kasus terpilih, miomektomi dilakukan secara

laparoskopi (LM) telah dilaporkan

menjadi teknik

yang

efektif yang berhubungan dengan

perkembangan peralatan laparoskopi operatif dan teknik operasi terkini. [1, 2] Kesulitam teknis LM mengendalikan perdarahan selama fase enukleasi dari miomektomi, reapproximation dari dinding rahim dengan teknik penjahitan dan ekstraksi mioma yang padat dari rongga abdomen. Manfaat dari LM dan indikasi serta keterbatasan miomektomi secara laparoskopi sebagai medium pengobatan rutin adalah tidak jelas sebenarnya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keterbatasan, kelayakan, resiko dan manfaat yang didapatkan dengan LM. MATERIAL DAN METODE

Dari Januari 1998 sampai dengan Desember 1999, 112 wanita yang premenopause menjalani tindakan LM. Dalam 13 dari wanita tersebut, ukuran mioma adalah 5cm, anemia atau endometriosis rumit. Teknik Laparoskopi

4

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

 Anestesi dan Pengaturan Preoperatif : Semua prosedur dilakukan dengan pasien dalam keadaan

anestesi umum. Para pasien dipersiapkan dalam posisi litotomi dan Manipulator Uterus (Ethicon, Tokyo, Jepang) ditempatkan ke dalam rongga rahim untuk mobilisasi rahim. Menentukan Posisi Dari Trocar  (Gambar 1) : Prosedur laparoskopi dilakukan dengan metode

tertutup. Setelah peritoneum didirikan, lingkup 10 mm dimasukkan melalui periumbilikal. Tiga situs tusukan tambahan dibuat sebagai berikut : dua 5 mm situs 2 cm di atas posisi terlentang iliaka anterior superior dan situs 10 mm ukuran 3 cm di atas umbilicus pada baris aksial anterior kiri, posisi ideal laparoskopi akan memberikan lapangan operasi besar. Operator berdiri di sisi kiri pasien, mengendalikan trocar 10 mm dengan tangan kanannya dan memanipulasi kiri bawah 5 mm trocar dengan tangan kiri.

Gambar 1 : Bagian insersi trocar dan posisi operator. Trocar ukuran 10 mm di kuadran kiri atas dikontrol dengan tangan kanan; trocar kiri bawah 5 mm dimanipulasikan oleh tangan kiri. Prosedur Bedah

Semua prosedur dilakukan oleh ahli bedah yang sama dengan menggunakan teknik yang sama. Vasopressin disuntikkan antara miometrium dan kapsul mioma pada konsentrasi larutan Salin 20 ml diencerkan IU/100 sebelum eksisi dijalankan untuk mengurangi ukuran pembuluh darah dan perdarahan. Asisten kedua mengendalikan manipulator uterus menggunakan posisi anteversi untuk mioma posterior atau posisi retroversi untuk miom yang terltak di anterior. Mioma itu dipertahankan di daerah pusat dari bidang operasi (Gambar 2). Sebuah insisi secara horizontal biasanya dibuat dengan jarum monopolar. Sebuah forceps genggam, jarum monopolar dan skerup 5

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

mioma dimasukkan ke tenpat trocar kiri atas digunakan untuk menghilangkan mioma dari kapsul tersebut. Traksi pada mioma, dikombinasikan dengan penggunaan manipulator uterus dan sekrup mioma diseksi difasilitasi. Setelah mioma dienukleasi, hemostasis uterus selesai dengan jarum monopolar.

Gambar 2 : Mioma disimpan di tengah lapangan operasi dengan menggunakan manipulator uterus dan sekrup mioma untuk mengkontrolnya. Uterus dimanipulasi pada keadaan retroversi pada mioma anterior dan dalam posisi anteversi pada mioma posterior. Dinding rahim dijahit dari 1 sampai 3 la[pisan, sesuai dengan kedalam tindakan histerektomi tersebut. Pemegang jarum 5 mm dengan 2/0 Vicryl (Ethicon, Tokyo, Jepang) digunakan untuk merekonstruksi perimetrium dengan jahitan terpisah. Jahitan biasanya ditempatkan setiap 5 mm di sepanjang histerektomi tersebut. Te[I tepi serosa itu di kisar ulang dengan jahitan seperti bisbol oleh Endostitch (Auto jahit Tokyo, Jepang). Hampir semua mioma yang diambil dari rongga perut dengan morcellator listrik (Karl Storz, Tokyo, Jepang). Fibrin lem semprot (Aventis Pharma, Tokyo, Jepang) digunakan untuk mencegah pembentukan adhesi pasca operasi. 41 pasien yang menjalani satu atau lebih prosedur operasi tambahan pada saat miomektomi termasuk (n = 31) kistektomo : lisis dari penghapusan cul  de  sac lengkap (n = 6), salpingostomi (n = 5) dan salpingooforektomi (n = 3). Data statistic dievaluasi dengan Paket Statistik untuk Ilmi Pengetahuan Sosial (SPSS). Waktu operasi dan kehilangan yang diperkirakan juga dibandingkan dengan analisis varians (ANOVA) berdasarkan lokasi mioma. Korelasi antara waktu operasi, perkiraan kehilangan darah, ukuran mioma dominan dan jumlah mioma yang dibuang ditentukan dengan metode Spearman. Statistic signifikansi dinilai berdasarkan P2cm. Dari jumlah tersebut, 114 mioma adalah intramural, 75 subserosal dan 7 submukosa. Jumlah rata rata mioma yang dibuang per pasien adalah 2,2 + 1,7 (kisaran 1  9). Jumlah mioma per pasien adalah 2 (14 kasus, 15, 7%), 3 (10 kasus, 11,2%) dan4 atau lebih (17 kasus, 19,2%). Ukuran rata rata mioma dominan adalah 5,4 + 2,3 c, (kisaran 3,0  16). Ukuran mioma itu 10cm berjumlah 4 kasus (4,5%). Mioma intramural terbesar dienukleasi adalah pada 59 kasus, subserosal dalam 23 kasus (25,8%) dan submukosal dalam 7 kasus (7,9%). Mioma dominan dibuang terletak di dinding posterior dalam 42 kasus (47,2%), di dinding anterior dalam 31 kasus (34,8%), pada fundus dalam 14 kasus (15,7%) dan di ligamentum dalam 2 kasus (2,3%). Dinding rahim dijahit dalam semua kasus dengan nomor penjahitan sebesar 9,7. Sebuah jahitan double layer ini perlu pada 37 kasus (41,6%) dan lebih dari 3 lapisan yang diperlukan dalam 22 kasus (24,7%). Sebuah perforasi endometrium terjadi selama enukleasi di 6 dari 7 pasien dengan mioma submukosa. Lapisan endometrium ini dijahit dengan 3/0 V icryl  melalui laparoskopi. Waktu operasi rata rata 111 + 40 menit (kisaran 50  270 menit). Waktu morcellation untuk mioma adalah 14 + 20 menit (kisaran 5 sampai 125). Berat rata  rata mioma yang dienukleasi adalah 87,2 + 136 gram (kisaran 10 sampai 1040). Tidak ada pasien yang memerlukan operasi laparotomi. Kerugian darah diperkirakan pada 89 pasien adalah 10 dan 2500 ml dengan rata  rata 102 mL. tranfusi darah diperlukan hanya 1 pasien. Sejauh ini, waktu operasi terpanjang 270 menit dan kehilangan darah 2500 ml terbesar terjadi pada pasien yang memiliki mioma intramural 16 cm terletak anterior. Berat dari mioma yang dienukleasi adalah 1040 g. Perdarahan dari dinding rahim tidak bias dikendalikan selama penjahitan meskipun injeksi vasopressin dan waktu ekstraksi lebih besar dari 120 menit meskipun penggunaan morcellator listrik. Komplikasi bedah terbatas pada dua kasus demam pasca operasi bedah dengan 38°C setelah 24 jam pertama dan kasus ini diobati dengan antibiotic. Dalam kedua kasus kesulitan perioperatif telah terjadi dan 10 cm dan mioma 16 cm masing  masing dienukleasi oleh LM. Durasi rawat inap pasca operasi berkisar atara 2 sampai 7 hari dengan rata  rata 2,4 hari. Selama follow up 6 bulan setelah operasi, 10 kehamilan terjadi dari 34 pasien fertile. 4 berakhir dengan persalinan per vaginam pada saat aterm dan satu mioma submukosa dioperasi Sectio Caesarean. 2 kehamilan berakhir dengan keguguran trimester pertama. Ruptura uteri spontan tidak didapatkan dalam salah satu dari kehamilan atau persalinan tersebut.

7

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

Mengenai korelasi yang dihitung antara waktu operasi, perkiraan kehilangan darah, diameter mioma dominan dan jumlah mioma hasilnya dapat diringkas sebagai berikut : waktu operatif nyata berkorelasi positif (P10 cm, waktu yang diperlukan untuk menjahit dan ekstraksi sangat lama dan resiko kehilangan lebih dari 500 ml darah akan meningkat. Dubuisson et al [9] membagi pasien yang menjalani LM menjadi 2 kelompok, satu yang menjalani LM sahaja dan selebihnya yang membutuhkan post operasi laparotomi. Mereka mempelajari indikasi untuk dilakukan LM dan melaporkan bahawa LM telah diindikasikan pada 1 atau 2 inti mioma pada ukuran diameter 8cm atau kurang. Tambahan pula, Maris et al [10] melaporkan bahawa persyaratan untuk kinerja aman Lm adalah ukuran mioma dari 7 cm atau kurang dengan tidak lebih dari 5 secara total. Penelitian ini mengungkapkan bahawa faktor pembatas dari LM adalah ukuran dari inti mioma dan yang tampak ditunjukkan dalam mioma 10 cm atau kurang dalam diameter. Adapun jumlah mioma, kriteria khusus belum ditetapkan tetapi jika diameter maksimum mioma adalah 5 cm atau kurang, LM tampaknya di indikasikan sehingga 5. Selanjutnya Dubuisson et al [9] melaporkan bahawa jika mioma terdapat pada dinding anterior, resiko laparotomi akan meningkat, namun penelitian ini menunjukkan bahawa situs dari mioma

12

MAKALAH BAHAN BACAAN JURNAL  O&G

tidak mempengaruhi waktu yang dibutuhkan untuk operasi atau jumlah perdarahan dan menunjukkan bahawa metode kami dapat digunakan untuk mioma di bagian mana pun. Selain itu, administrasi preoperative GnRHa mengurangi ukuran mioma dan mengurangi aliran darah dalam arteri uterine sehingga indikasi untuk LM diperluas, prosedur operasi menjadi lebih mudah dan  jumlah perdarahan menurun. [11] Dalam studi ini, 36 pasien (63,2%) diberi GnRHa sebelum operasi dan kegunaan GnRHa dalam LM telah dikonfirmasi. LM memiliki manfaat imum dari operasi laparoskopi seperti stress operasi kurang dan pemulihan pasca operasi lebih pendek dari laparotomi. Selain itu, telah dilaporkan bahawa pelestarian k esuburan setelah LM lebih unggul setelah pasca bedah laparotomi kerana adhesi kurang terjadi di LM daripada di laparotomi. [12, 13] Dalam studi ini, periode rawat inap pasca operasi adalah sekitar 2 hari dan 10 (29,4%) dari 34 pasien tidak subur menjadi hamil. 4 pasien yang sudah melahirkan dengan cara pervaginam memiliki mioma intramural dan hanya 1 pasien dengan mioma submukosa diperlukan bedah Sectio Caesarean. Rupturnya uterus dalam kehamilan dan persalinan sebagai akibat dari kegagalan jahit miometrium, yang pertama kali dilaporkan segera setelah pengenalan LM, tampaknya telah mengatasi dengan memastikan komplikasi dari penjahitan. Tidak seperti laparotomi, LM memiliki kelemahan kesulitan dalam mendiagnosis mioma kecil yang terletak jauh dalam miometrium dengan palpasi corpus uteri sehingga ini mungkin akan terjawab dalam LM. Juga telah dilaporkan bahawa tingkat kambuhnya mioma lebih tinggi di LM daripada di laparotomi. [15] Ketika LM dilakukan di beberapa mioma, penting untuk mengetahui secara tepat lokasi mioma dengan teknik pencitraan diagnostic pra operasi, seperti MRI. LM sedang didirikan sebagai salah satu teknik dasar operasi laparoskopi di bidang ginekologi dan studi lebih lanjut indikasi dan prognosis jangka panjang yang diharapkan.

13