Format Mindik Perkaba 1 Tahun 2022 Rev 12-2024.Sb PDF

LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2022 TENTANG STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ADMINISTRASI PENYIDIKAN TINDAK PIDANA I.

ADMINISTRASI PENYIDIKAN MASUK DALAM BERKAS PERKARA

1.

SAMPUL DEPAN 407/300 KOPSTUK

S-43

SAMPUL BERKAS PERKARA NOMOR: BP/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus LAPORAN POLISI

:

.................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

PERKARA (TINDAK PIDANA DAN PASAL)

:

.................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

TERSANGKA

:

.................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………

(TERSANGKA BISA LEBIH DARI 1 ORANG) (KOTA/KAB, TANGGAL-BLN-THN)

*) Warna kertas dapat dibedakan tiap Subdit/Unit/Tim.

2 2.

SAMPUL BERKAS PERKARA KOPSTUK

S-43.1

”PRO JUSTITIA”

SAMPUL BERKAS PERKARA Nomor: BP/00001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Kejadian perkara pidana tanggal ............................., di ............................................................................................. Dilaporkan tanggal ...................................................................................................................................................... Uraian singkat perkara pidana yang terjadi ................................................................................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ Melanggar Pasal ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................................ Nomor Nama, nama kecil, alias, tempat dan tanggal Laporan lahir/umur, agama, kewarganegaraan, tempat tinggal, Polisi pekerjaan, sudah pernah dihukum berapa kali

Tanggal Ditahan

Dikeluarkan

Keterangan

Kota, dd mm yyyy Mengetahui ATASAN PENYIDIK

Penyidik

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

3 3.

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

KOPSTUK

S-44

”PRO JUSTITIA”

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

MACAM SURAT Sampul Berkas Perkara Daftar Isi Berkas Perkara Resume Laporan Polisi Temuan (Model A) Laporan Polisi Dilaporkan/Diadukan (Model B) Berita Acara Pemeriksaan di TKP Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup di TKP Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti di TKP Berita Acara Pengambilan Contoh Barang Bukti di TKP (Darah/Sperma/Limbah/Racun/Sisa Makanan/Dll) Berita Acara Pengambilan Jejak/Sidik Jari Latent/Jejak Kaki/Jejak Roda Kendaraan di TKP Kartu Pendapatan Jejak/Sidik Jari di TKP Berita Acara Pemotretan di TKP (Termasuk Data Pemotretan Korban dan Barang Bukti) Lembar Kontrol Pentahapan Penanganan TKP (Kegiatan Selama di TKP) Berita Acara Wawancara di TKP Gambar Sketsa Kasar TKP Data Pentahapan Penanganan TKP (Kegiatan Selama di TKP) Surat Permintaan Pemeriksaan Visum Et Repertum/Visum Et Psikiatrikum (Pemeriksaan Luka/Visum Et Repertikum/Visum Et Psikiatrikum ke Kepala Rumah Sakit) Surat Permintaan Pemeriksaan/Autopsi Mayat ke Kepala Rumah Sakit (Dengan Identitas) Surat Permintaan Pemeriksaan/Autopsi Mayat ke Kepala Rumah Sakit (Tanpa Identitas) Surat Permintaan Pemeriksaan Mayat Kerangka/Tulang ke Kepala Rumah Sakit (Tanpa Identitas) Surat Permintaan Penyerahan Mayat Untuk Diserahkan ke Keluarga kepada Kepala Rumah Sakit Surat Permintaan Pemeriksaan Korban Perkosaan/Perzinahan/Persetubuhan/ Pencabulan ke Kepala Rumah Sakit/Puskesmas Surat Permintaan Pemeriksaan Oleh Ahli Surat Perintah Penyidikan (Dengan Personel Antara 1-5 Orang) Surat Perintah Penyidikan (Dengan Personel Lebih Dari 5 Orang) Surat Perintah Tugas Penyidikan (SP.Tugas Untuk Sidik) Surat Perintah Penyidikan (Tambahan) (Masa Berlaku Surat Perintah Habis, Penambahan Penyidik, Penambahan Pasal, Penetapan Tersangka dan SPDP Dikembalikan oleh JPU, tambah LP) Surat Perintah Tugas Penyidikan (Tambahan) (Masa Berlaku Surat Perintah Habis, Penambahan Penyidik, Penambahan Pasal, Penetapan Tersangka dan SPDP Dikembalikan oleh JPU, tambah LP) Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) ke JPU (Dengan Tersangka) Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) ke JPU (Tanpa Tersangka) Surat Pengiriman Kembali SPDP ke JPU Surat Perintah Penghentian Penyidikan Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan ke Kejaksaaan (Tembusan Pelapor/Korban, Terlapor/Tersangka) Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penghentian Penyidikan Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan

BANYAKNYA/ LEMBAR 1 lembar 5 lembar ... lember 2 lembar 2 lembar

KETERANGAN Penyidik Penyidik Penyidik SPKT SPKT

4 NO. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.

MACAM SURAT Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan ke Kejaksaan (Tembusan Pelapor/ Korban dan Terlapor/Tersangka) Surat Pemberitahuan Perkembangan Hasil Penyidikan Lanjutan ke Kejaksaan Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Surat Pemberitahuan Penetapan Tersangka ke Kejaksaan (Tembusan Pelapor/Korban dan Terlapor/Tersangka) Surat Pemberitahuan Penetapan Tersangka ke Kedutaan/Konsulat (Untuk WNI) Surat Pemberitahuan Perkembangan Hasil Penyidikan ke JPU (Baik Diminta atau Tidak) Surat Pemberitahuan Penyidikan Tindak Pidana Pencucian Uang ke PPPATK Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penetapan Tersangka Surat Pemberitahuan Pencabutan Penetapan Tersangka ke Kejaksaan Dengan Tembusan kepada Tersangka Surat Panggilan Saksi Ke-1 Surat Panggilan Saksi Ke-2 Surat Perintah Membawa Saksi Berita Acara Membawa Saksi Surat Panggilan Tersangka Ke-1 Surat Panggilan Tersangka Ke-2 Surat Panggilan Tersangka (Untuk Dilakukan Penyerahan Tersangka dan Barang Bukti kepada JPU, Yang Sebelumnya Tidak Dilakukan Penahanan) Surat Perintah Membawa Tersangka Berita Acara Membawa Tersangka Surat Panggilan Saksi/Ahli Yang Menguntungkan Tersangka (Ad Charge) Surat Permohonan Bantuan Penyampaian Surat Panggilan (Tersangka WNI) Yang Berada di Luar Negeri ke Kedutaan Besar/Konsulat RI di Luar Negeri Surat Permohonan Bantuan Penyampaian Surat Panggilan (Tersangka WNA) Yang Berada di Indonesia ke Kedutaan Besar/Konsulat Surat Permintaan Keterangan Ahli Surat Panggilan kepada Pejabat Negara Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik Berita Acara Membawa Tersangka Untuk Dihadapkan kepada Penyidik Berita Acara Pencarian Saksi Berita Acara Pencarian Tersangka Surat Pemberitahuan Membawa Tersangka Untuk Dihadapkan ke Penyidik kepada Keluarga Surat Perintah Penangkapan Surat Perintah Penangkapan dalam rangka penyerahan Tersangka dan Barang Bukti ke JPU Surat Perintah Tugas Penangkapan (Untuk Anggota Yang Belum Masuk Sprin Sidik) Berita Acara Penangkapan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan Surat Perintah Penggeledahan Badan/Pakaian Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian Surat Pemberitahuan Penangkapan Tersangka ke Keluarga Surat Pemberitahuan Penangkapan ke Kedutaan Besar/Konsulat (WNA) Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan ke Kedutaan Besar/Konsulat (WNA) Nota Dinas Permohonan Tanda Tangan kepada Kapolri/Kapolda atas Surat Pemberitahuan Penangkapan/Penangkapan dan Penahanan kepada Kedutaan Besar/ Konsulat (Tersangka WNA) Surat Perintah Pelepasan Penangkapan Berita Acara Pelepasan Penangkapan Surat Pemberitahuan Pelepasan Penangkapan Tersangka ke Keluarga Surat Perintah Penangkapan atas Permintaan Satuan Lain atau Kepolisian Anggota ICPO-Interpol Berita Acara Penangkapan atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPOInterpol Surat Pemberitahuan Penangkapan ke Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol Surat Perintah Penahanan (20 Hari)

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

5

NO. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138.

MACAM SURAT Berita Acara Penahanan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan Surat Pemberitahuan Penahanan Tersangka Ke Keluarga Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan Tersangka ke Keluarga Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan ke Kedutaan/Konsulat Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan ke Kejaksaan (40 Hari) Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (Kejaksaan: 40 Hari) Berita Acara Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ke Keluarga Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan ke Ketua Pengadilan Negeri (Pertama: 30 Hari) Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN (Pertama) Berita Acara Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN (Pertama) Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN (Pertama) ke Keluarga Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Ke Ketua Pengadilan Negeri (Kedua: 30 Hari) Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN (Kedua: 30 Hari) Berita Acara Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN (Kedua) Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN (Kedua) ke Keluarga Surat Ketetapan Tentang Penetapan Uang Jaminan Penangguhan Penahanan Surat Ketetapan Tentang Penetapan Uang Tanggungan Penangguhan Penahanan Surat Perintah Penangguhan Penahanan Berita Acara Penangguhan Penahanan Surat Pemberitahuan Penangguhan Penahanan ke Keluarga Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan Surat Pemberitahuan Pencabutan Penanggunan Penahanan ke Keluarga Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan Surat Pemberitahuan Pengalihan Jenis Penahanan ke Keluarga Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan Surat Pemberitahuan Pemindahan Tempat Penahanan ke Keluarga Surat Permohonan Rawat Inap Tersangka ke Direktur/Kepala Rumah Sakit Surat Perintah Pembantaran Penahanan Berita Acara Pembantaran Penahanan Surat Pemberitahuan Pembantaran Penahanan ke Keluarga Surat Pengambilan Tahanan yang telah selesai dirawat inap ke Direktur/Kepala Rumah Sakit Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan Surat Pemberitahuan Pencabutan Pembantaran Penahanan ke Keluarga Surat Perintah Penahanan Lanjutan Berita Acara Penahanan Lanjutan Surat Pemberitahuan Penahanan Lanjutan ke Keluarga Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Berita Acara Pengeluaran Tahanan Surat Pemberitahuan Pengeluaran Tahanan ke Keluarga Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum) Surat Perintah Penggeledahan Badan dan Pakaian (Khusus Narkoba) Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum) Surat Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan ke Ketua PN Surat Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan dan Penyitaan ke Ketua PN Surat Permintaan Izin Penggeledahan ke Ketua PN

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

6

NO. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187.

MACAM SURAT Surat Permintaan Izin Penggeledahan dan Penetapan Penyitaan ke Ketua PN Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (setelah mendapat izin dari Ketua PN) Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (setelah mendapat izin/Penetapan dari Ketua PN) Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Laut/Udara dalam keadaan mendesak (tanpa izin Ketua PN) Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara dalam keadaan mendesak Surat Permintaan Izin Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Laut/Udara ke Ketua PN Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Laut/Udara dengan izin Ketua PN Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara setelah mendapat izin dari Ketua PN Surat Perintah Pengawalan Alat Angkutan Air Surat Perintah Pelepasan Alat Angkutan Air (Penyidik Polair) Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air di TKP Surat Perintah Penyitaan (Umum) Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti/Benda Sitaan Berita Acara Penyitaan Barang Bukti/Benda Sitaan (Umum) Surat Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penyitaan ke Ketua PN Surat Permintaan Penetapan Penyitaan ke Ketua PN (benda tidak bergerak) Surat Perintah Penyitaan Dengan Izin Penetapan dari Ketua PN Berita Acara Penyitaan (dengan penetapan Ketua PN) Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti Berita Acara Penyegelan Barang Bukti Surat Perintah Pembukaan Pembungkusan dan Penyegelan Kembali Barang Bukti Berita Acara Pembukaan Pembungkusan dan Penyegelan Kembali Barang Bukti Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Surat Perintah Pengambilan Barang Bukti atau Benda Sitaan Berita Acara Pengambilan Barang Bukti atau Benda Sitaan Berita Acara Pemasangan Segel/Plang Barang Bukti Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti Berita Acara Pengembalian Barang Bukti Surat Pemberitahuan dan Meminta Persetujuan Pelelangan Barang Bukti ke Tersangka/ Kuasa Hukumnya/Saksi Surat Permintaan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti ke Tersangka atau Kuasanya/ Saksi Surat Pernyataan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti dari Tersangka/Kuasa Tersangka/Saksi Surat Permohonan Izin Pelelangan Barang Bukti ke Ketua PN Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti Surat Perintah Penyisihan Benda Sitaan/Barang Bukti Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/Barang Bukti Berita Acara Pengambilan Sempel Barang Bukti Surat Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti ke Kepala Kantor Lelang Negara Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang Bukti ke Instansi Berwenang Untuk Dimusnahkan Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti ke Tersangka/Kuasa Hukum Tersangka/Saksi Surat Pernyataan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti dari Tersangka/Kuasa Hukum Tersangka/Saksi

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

7

NO. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236.

MACAM SURAT Surat Permohonan Izin Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya dan Terlarang/Dilarang Untuk Diedarkan ke Ketua PN Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya dan Terlarang/Dilarang Untuk Diedarkan Surat Undangan Dalam Rangka Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti Surat Perintah Penyerahan Barang Bukti/Benda Sitaan ke Instansi Lain (Rubasan) Berita Acara Penyerahan Barang Bukti/ Benda Sitaan ke Instansi Lain (Rubasan) Surat Permohonan Izin Khusus Pemeriksaan dan Penyitaan Surat ke Ketua Pengadilan Negeri Surat Permohonan Izin Khusus Penyitaan Informasi Elektronik/Dokumen Elektronik ke Ketua PN Surat Perintah Pemeriksaan dan Penyitaan Surat Berita Acara Pemeriksaan dan Penyitaan Surat Surat Perintah Penyitaan Informasi Elektronik dan Dokumen Elektronik Berita Acara Penyitaan Informasi Elektronik dan Dokumen Elektronik Surat Permintaan Persetujuan Pemeriksaan Surat ke Pemilik Surat Surat Perintah Penyitaan Surat Berita Acara Penyitaan Surat Surat Tanda Penerimaan Surat dari Jasa Pengiriman Surat Tanda Penerimaan Informasi Elektronik/Dokumen Elektronik Surat Mutual Legal Asisstance (MLA) ke Ses NCB Divhubinter Polri Berita Acara Pemeriksaan Saksi Berita Acara Pemeriksaan Lanjutan Saksi Berita Acara Pemeriksaan Tambahan Saksi Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi Dikhatirkan Tidak Hadir di Sidang Berita Acara Pengucapan Sumpah/Janji Ahli Berita Acara Pemeriksaan Ahli Surat Bantuan Permintaan Penterjemah ke Sebasa Polri/Kadiv Hubinter Polri/Lembaga Lainnya Berita Acara Pengambilan Sumpah Penterjemah Berita Acara Pemeriksaan Orang Asing/Tidak Fasih Berbahasa Indonesia Dengan Baik Berita Acara Pemeriksaan Tersangka Berita Acara Pemeriksaan Lanjutan Tersangka Berita Acara Pemeriksaan Tambahan Tersangka Berita Acara Penolakan Tandatangan Atas Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/ Ahli Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli (Oleh Penyidik) Berita Acara Konfrontasi Tidak Langsung (Penunjukan Tersangka) atau Line Up (Saksi Dengan Saksi/Saksi Dengan Tersangka Berita Acara Konfrontasi Langsung (Mempertemukan Para Saksi/Lebih dari Dua) (Saksi Dengan Saksi/Saksi Dengan Tersangka) Berita Acara Konfrontasi Langsung (Dua Orang Saksi/Tersangka) (Saksi Dengan Saksi/Saksi Dengan Tersangka) Berita Acara Rekonstruksi Surat Permintaan Penunjukan Penasehat Hukum ke Lembaga Bantuan Hukum (LBH) Surat Kuasa Penasehat Hukum Surat Pernyataan Penolakan atas Penasehat Hukum Yang Disiapkan/Ditunjuk Berita Acara Penolakan Tersangka Untuk Didampingi Pengacara/Penasehat Hukum Surat Permintaan Staf Untuk Penterjemah Ke Kadivhubinter Polri U.P. Ses NCB Interpol Indonesia Daftar Pencarian Orang (DPO) Surat Bantuan Pencarian DPO ke Satker Lain (Kewilayahan) Berita Acara Pencarian Orang (DPO) Berita Acara Penyerahan Diri (termasuk tersangka yang belum diterbitkan DPO) Berita Acara Penyerahan Orang Pencabutan Daftar Pencarian Orang (DPO) Surat Pemberitahuan Pencabutan DPO ke Satker Lain Daftar Pencarian Barang Bukti (DPB)

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

8 NO.

MACAM SURAT

237. 238. 239. 240.

Surat Pemberitahuan Pencabutan DPO ke Satker Lain Daftar Pencarian Barang Bukti (DPB) Surat Bantuan Pencarian Barang ke Satker Lain (Kewilayahan) Berita Acara Pencarian Barang Bukti Berita Acara Penyerahan Barang Yang Masuk Pada DPB (Penguasa Barang DPB Yang Datang dan Menyerahkan Barang DPB/Kooperatif) Pencabutan Daftar Pencarian Barang Surat Pemberitahuan Pencabutan DPB ke Satker Lain Surat Permohonan Penerbitan Red Notice ke Kadivhubinter Polri Surat Permohonan Pencabutan Red Notice ke Kadivhubinter Polri Surat Permohonan Pencabutan Paspor ke Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Surat Permohonan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri Selama 20 Hari ke Kepala Kantor Imigrasi (Kakanim) dari Atasan Penyidik Surat Permohonan Pencegahan ke Luar Negeri Selama 6 Bulan dari Polda ke Kabareskrim Polri Nota Dinas Permohonan Pencegahan ke Luar Negeri dari Direktorat Pada Bareskrim Keputusan Kapolri Tentang Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri (Ditandatangani Oleh Kabareskrim, Paling Lambat 7 Hari Diserahkan kepada Tersangka/ Kuasa Hukum/Keluarga Tersangka) Surat Permohonan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri ke Ditjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Surat Permohonan Perpanjangan Pencegahan ke Luar Negeri dari Polda ke Kabareskrim Polri Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Pencegahan ke Luar Negeri dari Direktorat Bareskrim Keputusan Kapolri Tentang Perpanjangan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri dari Kapolri (Ditandatangani Oleh Kabareskrim) Surat Permohonan Perpanjangan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri ke Ditjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Surat Permohonan Pencabutan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri dari Polda ke Kabareskrim Polri Nota Dinas Permohonan Pencabutan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri dari Direktorat Pada Bareskrim Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri Surat Permohonan Pencabutan Pencegahan Tersangka ke Luar negeri ke Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan Up. Dirjen Imigrasi Surat Kuasa Membuka Rekening Bank Milik Perorangan ke Penyidik Surat Kuasa Membuka Rekening Bank Milik Perseroan/Badan Hukum ke Penyidik Surat Penyampaian Surat Kuasa Membuka Rekening Bank Milik Perorangan/Perseroan/ Badan Hukum Ke Bank Surat Permohonan Izin Pemeriksaan Rekening Tersangka Ke Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dari Polda kepada Kabareskrim Polri Nota Dinas Permohonan Untuk Memperoleh Keterangan Mengenai Rekening Simpanan Tersangka ke Otoritas Jasa Keuangan dari Direktorat Bareskrim ke Kabareskrim Polri (Rahasia Bank) Surat Permintaan Keterangan dan Dokumen ke Kepala Departemen Hukum Otoritas Jasa Keuangan Surat Permintaan Keterangan Tentang Harta Kekayaan ke Direktur Bank (Terkait Dengan Kasus TPPU) Ttd Kapolri Telah Didelegasikan ke Kabareskrim, Kapolda Surat Permintaan Penundaan Transaksi ke Direktur Bank Surat Permintaan Pemblokiran Rekening ke Bank (Blokir Selama 30 Hari Kerja) Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Rekening pada Bank karena Sudah Tidak Diperlukan Lagi Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Rekening pada Bank untuk Dilakukan Penyitaan Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Rekening pada Bank untuk Dilakukan Penyitaan Dan Dilakukan Pemblokiran Kembali Surat Permohonan Data/Informasi Tanah dan Bangunan ke BPN Surat Permintaan Pemblokiran Sertifikat Tanah dan Bangunan ke BPN Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Sertifikat Tanah dan Bangunan ke BPN

241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267. 268. 269. 270. 271. 272. 273. 274.

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

9 NO.

MACAM SURAT

275. 276. 277.

Surat Permohonan Pemblokiran STNK ke Samsat Lantas Polri Surat Permohonan Pembukaan Pemblokiran STNK ke Samsat Lantas Polri Surat Permohonan Data/Informasi Kendaraan ke Lantas Polri Surat Permohonan Persetujuan Permintaan Keterangan Lembaga Efek ke Ketua Dewan Komisioner OJK Up. Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal Surat Permintaan Pemblokiran Manfaat Atas Efek Yang Telah Dilakukan Pemblokiran Surat Permintaan Penyitaan dan Penitipan Barang Bukti Saham ke Dirut PT KSEI Surat Permintaan Penunjukan Staf PT. Kustodian Sentral Efek Untuk Menjadi Saksi Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Saham (Yang Melekat Pada Akta) ke Pengurus Perusahaan Surat Pemberitahuan Penyitaan Saham Perusahaan ke Dirjen AHU Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Surat Permintaan Keterangan dan Dokumen ke Dirjen AHU Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Surat Permohonan Izin Untuk Melakukan Permintaan Keterangan/Pemeriksaan Saksi/ Tersangka ke Kejaksaan/Pengadilan Surat Permohonan Izin Pemeriksaan Terdakwa ke Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi Surat Permohonan Izin Pemeriksaan Terdakwa ke Kepala Rumah Tahanan Surat Permohonan Tempat Pemeriksaan ke Kepala Rumah Tahanan (Rutan) Surat Permohonan Izin Permintaan Keterangan/Pemeriksaan Saksi/Tersangka ke JPU Surat Permohonan Izin Permintaan Keterangan/Pemeriksaan Saksi/Tersangka ke Pengadilan Negeri/Tinggi Surat Permintaan Data, Keterangan dan Pemblokiran ke Direktur Bank Surat Perintah Penyelesaian Perkara Anak Surat Pemberitahuan Upaya Diversi Anak ke Kejaksaan Surat Pemberitahuan Penanganan Perkara Anak ke Keluarga Anak (Tembusan Bapas dan LPSK) Surat Permohonan Pendampingan dan Laporan Sosial Terhadap Anak ke Kepala Dinas Sosial Surat Undangan Rapat Koordinasi ke Kepala Dinas Sosial, Kepala Balai Pemasyarakatan Berita Acara Rapat Koordinasi Pengambilan Keputusan Surat Perintah Penghentian Penyidikan Anak Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan Anak Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Perkara Anak ke Kejaksaan Surat Permohonan Penetapan Keputusan Bersama An. Anak ke Ketua Pengadilan Tinggi/Negeri Surat Permohonan Penitipan Anak ke Kepala LPKS/LPAS/Panti Surat Permohonan Penetapan Kesepakatan Diversi ke Ketua Pengadilan Surat Undangan Musyawarah Diversi (Kepada Undangan Terlampir) Surat Permohonan Pendampingan dan Penelitian Kemasyarakatan Terhadap Anak ke Kepala Balai Pemasyarakatan Keputusan Bersama Model A (Anak Dikembalikan ke Orang Tua) Keputusan Bersama Model B (Anak Diserahkan ke Lembaga Pendidikan/LPKS) Berita Acara Penyerahan Anak ke Orang Tua Berita Acara Penyerahan Anak ke LPKS/Lembaga Berita Acara Upaya Diversi Model A (Upaya Diversi Berhasil) Berita Acara Upaya Diversi Model B (Upaya Diversi Tidak Berhasil) Kesepakatan Diversi Surat Permohonan Klarifikasi Produk Ketamine ke Badan POM Surat Permohonan Asessment Medis Tersangka ke BNN Surat Permohonan Uji Laboratoris Natkotika ke BNN Berita Acara Hasil Tes Kit Narkotika Surat Perintah Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti/Benda Sitaan Berita Acara Penyisihan Barang Bukti Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan Surat Ketetapan Pemusnahan Barang Sitaan Narkotika Daftar Barang Bukti Narkotika Untuk Dimusnahkan Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan Narkotika Surat Permintaan Pemeriksaan BB Bukti Secara Laboratorium Kriminalistik ke BNN

278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. 295. 296. 297. 298. 299. 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. 307. 308. 309. 310. 311. 312. 313. 314. 315. 316. 317. 318. 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326.

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

10 NO. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. 341. 342. 343. 344. 345. 346. 347. 348. 349. 350. 351. 352. 353. 354. 355. 356. 357. 358.

BANYAKNYA/ KETERANGAN LEMBAR

MACAM SURAT Surat Permohonan Pengujian Laboratorium Terhadap Narkotika ke Kapuslabfor Bareskrim Polri Surat Undangan Pemusnahan Barang Bukti Narkotika Surat Pemberitahuan Penyitaan Narkoba ke Kejaksaan Surat Perintah Pelepasliaran Satwa Berita Acara Pelepasliaran Satwa Surat Perintah Membuka Akses/Capture dan Eksport/Penyalinan Akun (Email/Website/Media Sosial) Berita Acara Membuka Akses dan Eksport/Penyalinan Akun (Email/Website/Media Sosial) Surat Perintah Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun Berita Acara Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun (Email/Website/Media Sosial) Surat Permintaan Data Ke Kepala/ Ketua/Dir/Pimpinan/Pemilik/Dll Yang Kelola Akun Surat Permintaan Hasil Audit Investigatif ke Ketua Badan Pemeriksa Keuangan/BPKP Surat Permintaan Audit Investigatif ke Ketua Badan Pemeriksa Keuangan/BPKP Surat Permohonan Perhitungan Kerugian Negara ke Ketua Badan Pemeriksa Keuangan/ BPKP Surat Permintaan Persetujuan ke Ketua Majelis Kehormatan Notaris Permintaan Pemeriksaan TKP Kebakaran ke Kapuslabfor Permintaan Pemeriksaan Penyebab Kecelakaan Pekerja ke Puslabfor Nota Dinas Dari Direktorat Bareskrim Polri ke Kapuslabfor Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Barang Bukti Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Pembanding Berita Acara Penerimaan Pembanding Berita Acara Pengambilan Contoh Speciment Tanda Tangan/Stempel Berita Acara Pengembalian Dokumen Pembanding Segel Barang Bukti Label Barang Bukti Label Dokumen Pembanding Daftar Saksi Daftar Ahli Daftar Tersangka Daftar Barang Bukti Foto Copy Dokumen Bukti Petikan Surat Keputusan Pemidanaan Terdahulu Lampiran Barang Bukti

Kota, dd mm yyyy Penyidik/Penyidik Pembantu

*) Disesuaikan dengan perkara yang ditangani.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

11 4.

RESUME KOPSTUK

S-45

“PRO JUSTITIA”

RESUME I.

DASAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

II.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ....... tanggal ..... atas nama .......; Surat Pemberitahuan Penetapan Tersangka kepada Kejaksaan Nomor: ....... tanggal ..... .

PERKARA: Dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang dilaporkan oleh ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... bin ..... alias ......, yang terjadi pada hari ..... tanggal ..... pukul ..... atau dalam kurun waktu ........, di Jl. ....., dengan kerugian berupa: 1. ............................................................................................................................. .......................................; 2. ............................................................................................................................. .......................................; 3. ............................................................................................................................. ...................................... . Dengan kerugian ditaksir sebesar Rp....... .

III.

FAKTA-FAKTA: 1.

Penanganan Tempat Kejadian Perkara (TKP) a.

Tindakan pertama di TKP 1) 2) 3)

b.

Pengolahan TKP 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

2.

............................................................................................................................. .....................; ............................................................................................................................. .....................; ............................................................................................................................. .................... . Berita Acara Pemeriksaan di TKP; Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup di TKP; Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti di TKP; Berita Acara Pengambilan Contoh Barang Bukti di TKP (Darah/Sperma/Limbah/Racun/Sisa Makanan, dll); Berita Acara Pengambilan Jejak/Sidik Jari/Laten/Jejak Kaki/Jejak Roda Kendaraan di TKP; Kartu Pendapatan Jejak/Sidik Jari di TKP; Berita Acara Pemotretan di TKP (Termasuk Data Pemotretan Korban dan Barang Bukti); Gambar Sketsa Kasar TKP.

Pemeriksaan Keadaan Korban a. b. c. d. e. f. g. h.

Surat Permintaan Pemeriksaan Visum Et Repertum/Visum Et Psikiatrikum kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Permintaan Pemeriksaan/Autopsi Mayat Dengan Identitas kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Permintaan Pemeriksaan/Autopsi Mayat Tanpa Identitas kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Permintaan Pemeriksaan Mayat Kerangka/Tulang kepada Kepala Rumah Sakit atau Puskesmas; Surat Permintaan Penyerahan Mayat Untuk Diserahkan Keluarganya kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Permintaan Pemeriksaan Korban Perkosaan/Persetubuhan/Pencabulan kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Permintaan Pemeriksaan oleh Ahli; Berita Acara Pemeriksaan oleh Ahli/Keterangan Ahli.

12 3.

Pemanggilan dan Pemeriksaan a.

b.

c.

d. e.

f.

g.

h. 4.

Membawa a. b. c. d.

5.

Surat Penggilan Saksi/Tersangka Dengan Surat Panggilan Nomor: ...... tanggal ......, telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/ tersangka atas nama ...... (.....) untuk hadir pada tanggal ..... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ......; Surat Panggilan Kedua Saksi/Tersangka Dengan Surat Panggilan Kedua Nomor: ...... tanggal ....., telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/tersangka atas nama ...... (......) untuk hadir pada tanggal ..... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ......; Surat Panggilan Saksi/Ahli Ad Charge Dengan Surat Panggilan Nomor: ...... tanggal ......, telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/ ahli yang diajukan oleh tersangka atas nama ...... (......) untuk hadir pada tanggal ....... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ......; Surat Permintaan Keterangan Ahli Dengan Surat Nomor: ...... tanggal ......, telah melakukan pemanggilan terhadap ahli dari ...... atas nama ...... (......) untuk hadir pada tanggal ...... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal .....; Surat Panggilan kepada Pejabat Negara Dengan Surat Panggilan Nomor: ...... tanggal ......, telah melakukan pemanggilan terhadap pejabat negara atas nama ...... (selaku ......) untuk hadir pada tanggal ...... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ......; Penyampain Surat Panggilan Tersangka WNI di Luar Negeri Dengan Surat Permohonan Bantuan Penyampaian Surat Panggilan Tersangka WNI yang Berada di Luar Negeri kepada Kedutaan Besar/Konsulat RI di Luar Negeri Nomor: ...... tanggal ....., atas nama ..... (selaku .....) untuk hadir pada tanggal ..... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal .....; Penyampain Surat Panggilan Tersangka WNA di Indonesia Dengan Surat Permohonan Bantuan Penyampaian Surat Panggilan Tersangka WNA Yang Berada di Indonesia kepada Kedutaan Besar/Konsulat dari WNA Nomor: ...... tanggal ......, atas nama ...... (selaku ......) untuk hadir pada tanggal ...... dan telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ......; Tanpa surat panggilan dan atas kemauannya sendiri, telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal ..... atas nama ....... . Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi; Dengan Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi Nomor: ...... tanggal ......, telah dibawa untuk dihadapkan kepada penyidik, seorang tersangka/saksi atas nama ...... pada tanggal ......; Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi Telah dibuatkan Berita acara Membawa Tersangka/Saksi atas nama ...... tanggal .....; Telah dibuatkan dan dikirimkan Surat pemberitahuan kepada keluarga Nomor: ..... tanggal .....; Berita Acara Pencarian Tersangka/Saksi.

Penangkapan a. b.

c. d. e. f. g.

Surat Perintah Penangkapan Dengan Surat Perintah Penangkapan Nomor: ...... tanggal ......, telah dilakukan penangkapan terhadap tersangka ...... pada tanggal ......; Surat Perintah Tugas (untuk petugas yang tidak masuk dalam Surat Perintah Penyidikan/Surat Perintah Tugas Penyidikan) Telah diterbitkan Surat Perintah Tugas Nomor: ...... tanggal ...... untuk melakukan penangkapan terhadap tersangka; Berita Acara Penangkapan; Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan; Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan; (oleh Penyidik) Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian; Surat Pemberitahuan Penangkapan kepada Keluarga Tersangka;

13 h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. 6.

Penggeledahan a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.

7.

Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan; Surat Pemberitahuan Pemindahan Tempat Penahanan kepada Keluarga Tersangka; Surat Permohonan Rawat Inap Tersangka kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Perintah Pembantaran Penahanan; Berita Acara Pembantaran Penahanan; Surat Pemberitahuan Pembantaran Penahanan kepada Keluarga Tersangka; Surat Pengambilan Tahanan Yang Telah Selesai Dirawat Inap kepada Kepala Rumah Sakit; Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan; Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan; Surat Perintah Penahanan Lanjutan; Berita Acara Penahanan Lanjutan; Surat Pemberitahuan Pencabutan Pembantaran dan Penahanan Lanjutan kepada Keluarga Tersangka; Surat Perintah Pengeluaran Tahanan; Berita Acara Pengeluaran Tahanan.

Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum); Surat Perintah Penggeledahan Badan/Pakaian (Untuk Penangkapan); Surat Perintah Penggeledahan Badan dan Pakaian (Khusus Narkoba); Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum); Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian; Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan Kepada Ketua PN; Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan dan Penyitaan kpd Ketua PN; Surat Permintaan Izin Penggeledahan Kepada Ketua PN; Surat Permintaan Izin Penggeledahan dan Penyitaan kepada Ketua PN; Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (setelah mendapat izin/ Penetapan dari Ketua PN); Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (setelah mendapat izin/ Penetapan dari PN); Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara; Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara; Surat/Laporan Guna Memberoleh Persetujuan Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara kepada Ketua PN; Surat Permintaan Izin Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara kepada Ketua PN; Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara setelah mendapatkan Penetapan dari Ketua PN; Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara.

Penyitaan a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r.

Surat Perintah Penyitaan (Umum); Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti; Berita Acara Penyitaan Barang Bukti (Umum); Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penyitaan kepada Ketua PN; Surat Permintaan Penetapan Penyitaan kepada Ketua PN; Surat Perintah Penyitaan (setelah mendapat izin/Penetapan dari PN); Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti; Berita Acara Penyitaan (setelah mendapat izin/Penetapan dari PN); Surat Perintah Pembungkusan dan atau Segel Barang Bukti; Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti; Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti; Berita Acara Penyegelan Barang Bukti; Surat Perintah Penyegelan dan Pembungkusan Barang Bukti; Berita Acara Penyegelan dan atau Pembungkusan Barang Bukti; Surat Perintah Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti; Berita Acara Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti; Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti; Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti;

14 s. t. u. v. w. x. y. z. å. ä. ö. aa. bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh. ii. jj. kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt. uu. 8.

Pemeriksaan dan Penyitaan Surat a. b. c. d. e. f. g. h.

9.

Surat Perintah Pengambilan Barang Bukti atau Benda Sitaan; Berita Acara Pengambilan Barang Bukti atau Benda Sitaan; Berita Acara Pemasangan Segel/Plang Barang Bukti; Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti; Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti; Surat Permintaan Penelitian/Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang bukti kepada Instansi Berwenang; Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Lelang Barang Bukti kepada Tersangka/ Kuasanya; Surat Pernyataan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti dari Tersangka; Surat Permohonan Izin Pelelangan Barang Bukti kepada Ketua PN; Surat Ketetapan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti; Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti; Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti; Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti; Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/Barang Bukti; Berita Acara Pengambilan Sempel Barang Bukti; Surat Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti kepada Kepala Kantor Lelang Negara; Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang; Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang Bukti kepada Instansi Berwenang Untuk Dimusnahkan; Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti kepada Tersangka/Kuasanya; Surat Pernyataan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti dari Tersangka; Surat Permohonan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya dan Terlarang/Dilarang Untuk Diedarkan kepada Ketua PN; Surat Ketetapan Perampasan/Permusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti; Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/ Barang Bukti; Berita Acara Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya Dan Terlarang/Dilarang Untuk Diedarkan; Surat Undangan Dalam Rangka Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti; Surat Perintah Penyerahan Barang Bukti/Benda Sitaan ke Instansi Lain (Rubasan); Berita Acara Penyerahan Barang Bukti Ke Rubasan; Surat Kepada Ketua Pengadilan Negeri; Surat Perintah Pemeriksaan Surat; Berita Acara Pemeriksaan Surat; Surat Perintah Penyitaan Surat; Berita Acara Penyitaan Surat.

Surat Permohonan Izin Khusus Pemeriksaan dan Penyitaan Surat kepada Ketua PN; Surat Perintah Pemeriksaan Surat; Berita Acara Pemeriksaan Surat; Surat Permintaan Persetujuan Pemeriksaan Surat Kepada Pemilik Surat; Surat Perintah Penyitaan Surat; Berita Acara Penyitaan Surat; Surat kepada Kepala Kantor Pos dan Giro/Perusahaan Telekomunikasi/Jasa Pengiriman Barang/Angkutan Untuk Menyerahkan Surat; Surat Tanda Penerimaan Surat dari Jasa Pengiriman.

Penyitaan dan Pemeriksaan Informasi Elektronik a. b. c. d.

Surat Permintaan Izin Khusus Penyitaan Informasi Elektronik/Dokumen Elektronik kepda Ketua PN; Surat Perintah Penyitaan Informasi Elektronik dan Dokumen Elektronik; Berita Acara Penyitaan Informasi Elektronik dan Dokumen Elektronik; Surat Tanda Penerimaan Informasi Elektronik/Dokumen Elektronik.

15 10. Tersangka Anak a. Surat Perintah Penyelesaian Perkara Anak; b. Surat Pemberitahuan Upaya Diversi Anak kepada Kejaksaan; c. Surat Pemberitahuan Penanganan Perkara Anak kepada Keluarga Anak (tembusan Bapas dan LPSK); d. Surat Permohonan Pendampingan dan Laporan Sosial Terhadap Anak kepada Kepala Dinas Sosial; e. Surat Undangan Rapat Koordinasi kepada Kepala Dinas Sosial, Kepala Balai Pemasyarakatan; f. Surat Permohonan Pendampingan Terhadap Anak kepada Kepala Lembaga Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial (LPSK), jika anak tidak diterima keluarga; g. Berita Acara Rapat Koordinasi Pengambilan Keputusan; h. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Anak; i. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan Anak; j. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Perkara Anak kepada Kejaksaan; k. Surat Permohonan Penetapan Keputusan Bersama atas nama Anak kepada Ketua Pengadilan Tinggi/Negeri; l. Surat Permohonan Penitipan Anak kepada Kepala LPKS/LPAS/Panti; m. Surat Permohonan Penetapan Kesepakatan Diversi kepada Ketua PN; n. Surat Undangan Musyawarah Diversi; o. Surat Permohonan Pendampingan dan Penelitian Kemasyarakatan Terhadap Anak kepada Kepala Balai Pemasyarakatan; p. Keputusan Bersama Model A (Anak Dikembalikan kepada Orang Tua); q. Keputusan Bersama Model B (Anak Diserahkan ke Lembaga Pendidikan/LPKS); r. Berita Acara Penyerahan Anak kepada Orang Tua; s. Berita Acara Penyerahan Anak kepada LPKS/Lembaga; t. Berita Acara Upaya Diversi Model A (Upaya Diversi Berhasil); u. Berita Acara Upaya Diversi Model B (Upaya Diversi Tidak Berhasil); v. Kesepakatan Diversi. 11. Konfrontasi: a. Berita Acara Konfrontasi Tidak Langsung (Penunjukan Tersangka) atau Line Up (Saksi Dengan Saksi/Saksi Dengan Tersangka; b. Berita Acara Konfrontasi Langsung (mempertemukan para saksi/lebih dari dua, saksi dengan dengan saksi/saksi dengan tersangka); c. Berita Acara Konfrontasi Langsung (Dua orang saksi/tersangka, saksi dengan saksi/saksi dengan tersangka). 12. Rekonstruksi: Berita Acara Rekonstruksi. 13. Daftar Pencarian Orang: a. b. c. d. e. f. g.

Daftar Pencarian Orang (DPO); Surat Bantuan Pencarian Orang ke Kesatuan Lain (Kewilayahan); Berita Acara Pencarian Orang; Berita Acara Penyerahan Diri (termasuk tersangka yang belum diterbitkan DPO); Berita Acara Penyerahan Orang; Surat Pencabutan Daftar Pencarian Orang; Surat Pencabutan Daftar Pencarian Orang ke Kesatuan Lain (Kewilayahan).

14. Daftar Pencarian Barang: a. b. c. d. e.

Daftar Pencarian Barang (DPB); Surat Bantuan Pencarian Barang ke Kesatuan Lain (Kewilayahan); Berita Acara Pencarian Barang; Surat Pencabutan Daftar Pencarian Barang; Surat Pencabutan Daftar Pencarian Barang ke Kesatuan Lain (Kewilayahan).

15. Red Notice: a. Surat Permohonan Red Notice kepada Kadivhubinter Polri; b. Surat Permohonan Pencabutan Red Notice kepada Kadivhubinter Polri.

16 16. Pencegahan ke Luar Negeri: a. Surat Permohonan Pencegahan ke Luar Negeri Dalam Keadaan Mendesak (20 hari) ditujukan kepada Kepala Kantor Imigrasi Setempat yang Ditandatangani Atasan Penyidik; b. Surat Permohonan Pencegahan ke Luar Negeri dari Polda kepada Kabareskrim Polri selama 6 (enam) bulan; c. Nota Dinas Permohonan Pencegahan ke Luar Negeri dari Direktur pada Bareskrim Polri kepada Karobinops; d. Keputusan Kapolri Tentang Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri (ditanda tangani oleh Kabareskrim Polri atas nama Kapolri); e. Surat Permohonan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri kepada Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan; f. Surat Permohonan Perpanjangan Pencegahan ke Luar Negeri dari Polda kepada Kabareskrim Polri selama 6 (enam) bulan; g. Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Pencegahan ke Luar Negeri dari Direktur pada Bareskrim Polri kepada Karobinops; h. Keputusan Kapolri Tentang Perpanjangan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri (ditanda tangani oleh Kabareskrim Polri atas nama Kapolri); i. Surat Permohonan Perpanjangan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri kepada Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan; j. Surat Permohonan Pencabutan Pencegahan ke Luar Negeri dari Polda kepada Kabareskrim Polri; k. Nota Dinas Permohonan Pencabutan Pencegahan ke Luar Negeri dari Direktur pada Bareskrim Polri kepada Karobinops; l. Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri (ditanda tangani oleh Kabareskrim Polri atas nama Kapolri); m. Surat Permohonan Pencabutan Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri kepada Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 17. Penangkalan dari Luar Negeri: a. Surat Permohonan Penangkalan dari Luar Negeri Dalam Keadaan Mendesak (20 hari) Ditujukan kepada Kepala Kantor Imigrasi Setempat yang Ditandatangani Atasan Penyidik; b. Surat Permohonan Penangkalan dari Luar Negeri dari Polda kepada Kabareskrim Polri selama 6 (enam) bulan; c. Nota Dinas Permohonan Penangkalan dari Luar Negeri dari Direktur pada Bareskrim Polri kepada Karobinops; d. Keputusan Kapolri Tentang Penangkalan Tersangka dari Luar Negeri (ditanda tangani oleh Kabareskrim Polri atas nama Kapolri); e. Surat Permohonan Penangkalan Tersangka dari Luar Negeri kepada Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan; f. Surat Permohonan Perpanjangan Penangkalan dari Luar Negeri dari Polda kepada Kabareskrim Polri selama 6 (enam) bulan; g. Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Penangkalan dari Luar Negeri dari Direktur pada Bareskrim Polri kepada Karobinops; h. Keputusan Kapolri Tentang Perpanjangan Penangkalan Tersangka dari Luar Negeri (ditanda tangani oleh Kabareskrim Polri atas nama Kapolri); i. Surat Permohonan Perpanjangan Penangkalan Tersangka dari Luar Negeri kepada Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan; j. Surat Permohonan Pencabutan Penangkalan dari Luar Negeri dari Polda kepada Kabareskrim Polri; k. Nota Dinas Permohonan Pencabutan Penangkalan dari Luar Negeri dari Direktur pada Bareskrim Polri kepada Karobinops; l. Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Penangkalan Tersangka dari Luar Negeri (ditanda tangani oleh Kabareskrim Polri atas nama Kapolri); m. Surat Permohonan Pencabutan Penangkalan Tersangka dari Luar Negeri kepada Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 18. Penghentian Penyidikan a. b.

Surat Perintah Penghentian Penyidikan; Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan;

17

c. d.

Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Kejaksaaan dengan Tembusan Pelapor/ Korban, Terlapor/Tersangka; Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Pelapor (SP2HP).

19. Penyidikan Lanjutan a. b. c. d. e. f.

Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan; Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan; Surat Perintah Penyidikan Lanjutan; Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan kepada Kejaksaan dengan tembusan Pelapor/Korban dan Terlapor/Tersangka; Surat Pemberitahuan Pencabutan Penghentian Penyidikan dan Penyidikan Lanjutan kepada Pelapor (SP2HP).

20. Keterangan saksi-saksi: a.

Nama

: ....., umur: ....., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1) ............................................................................................................................. ....................... 2) ............................................................................................................................. ....................... b.

Nama

: ....., umur: ....., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1) ............................................................................................................................. ..................... 2) ............................................................................................................................. ..................... c.

Nama

: ....., umur: ....., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1) ............................................................................................................................. ..................... 2) ............................................................................................................................. ..................... 21. Keterangan Ahli: a.

Nama

: ....., umur: ....., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1) ........................................................................................................................ .......................... 2) ............................................................................................................................ ...................... b.

Nama

: ....., umur: ...., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1) .................................................................................................................................................. 2) ............................................................................................................................. .....................

18 22. Keterangan Tersangka: a.

Nama

: ....., umur: ....., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1) ............................................................................................................................. ..................... 2) ............................................................................................................................. ..................... b.

Nama

: ....., umur: ....., tempat/tanggal lahir: ...../....., agama: ....., pekerjaan: ....., kewarganegaraan: ....., jenis kelamin: ....., alamat pekerjaan: ....., alamat tempat tinggal: ....., NIK.: ....., No telepon: ..... .

Menerangkan: 1. ............................................................................................................................ ...................... 2. ............................................................................................................................. ..................... 23. Barang bukti a. b. c.

IV.

Disita dari ....., sesuai Berita Acara Penyitaan tanggal ....., berupa: 1) ............................................................................................................................. ..................... 2) ............................................................................................................................. ..................... Disita dari ....., sesuai Berita Acara Penyitaan tanggal ....., berupa: 1) ............................................................................................................................. ..................... 2) ............................................................................................................................. ..................... Disita dari ....., sesuai Berita Acara Penyitaan tanggal ....., berupa: 1) ............................................................................................................................. ..................... 2) ............................................................................................................................. .....................

PEMBAHASAN 1.

Analisa Kasus a. b.

2.

............................................................................................................................. .............................. ............................................................................................................................. ..............................

Analisa Yuridis Berdasarkan analisa kasus tersebut di atas, terdapat petunjuk adanya dugaan tindak pidana yang dilakukan oleh tersangka ..... karena terpenuhinya unsur-unsur yang dirumuskan dalam Pasal ..... KUHP yaitu: (Contoh) a.

Pencurian 1)

Barang siapa Berdasarkan fakta-fakta keteranan ..... dst

2)

Dengan sengaja mengambil barang yang sebagian atau seluruhnya milik orang lain. Unsur telah terpenuhi yaitu .....

3)

Dengan maksud untuk memiliki dengan melawan hak. Bahwa .....

b.

Didahului, disertai atau diikuti dengan kekerasan terhadap orang. Bahwa .....

c.

Dengan maksud akan menyiapkan atau memudahkan pencurian Bahwa .....

d.

Perbuatan itu menjadikan ada orang mendapat luka berat atau mati Bahwa .....

19 V.

KESIMPULAN Berdasarkan pembahasan terhadap fakta-fakta/bukti dalam analisa kasus dan analisa yuridis tersebut, dapat disimpulkan sebagai berikut: 1.

Dari dokumen bukti yang didapat dalam proses penyidikan telah cukup menunjukkan bahwa telah terjadi peristiwa tindak pidana;

2.

Dari keterangan saksi-saksi, tersangka dan ahli telah cukup menunjukkan bahwa telah terjadi peristiwa tindak pidana;

3.

Dikarenakan telah terdapat peristiwa pidana yang terjadi, maka terhadap tersangka ..... patut diduga keras ..... pada hari ..... tanggal ..... sekitar pukul ..... di ...... dengan sengaja telah mengambil barang yang sebagian atau seluruhnya milik orang lain dengan maksud untuk memiliki dengan melawan hak dan untuk menyiapkan atau memudahkan perbuatan tersebut dilakukan, disertai atau diikuti dengan kekerasan atau ancaman kekerasan terhadap orang yang menjadikan ada orang luka berat atau mati.

4.

Oleh karena itu tersangka dapat disangka telah melakukan tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 365 ayat (4) KUHP.

5.

............................................................................................................................. ...................................;

6.

Atas kejadian tersebut korban ...... mengalami kerugian sebesar Rp. ..... senilai uang ......;

7.

Dikarenakan terhadap pemenuhan unsur-unsur dugaan tindak pidana ….. telah terpenuhi, maka terhadap perkara tersebut telah laik untuk disidangkan ke pengadilan oleh Jaksa Penuntut Umum Kota, dd mm yyyy Mengetahui ATASAN PENYIDIK

Penyidik

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

*) Disesuaikan dengan perkara yang ditangani.

20 5.

LAPORAN POLISI TEMUAN (MODEL A) KOPSTUK

S-46 Model A

“PRO JUSTITIA"

LAPORAN POLISI Tentang KEJAHATAN/PELANGGARAN YANG DITEMUKAN Nomor: LP/A/00001/VII/2022/SPKT.Dittipidum/Bareskrim Nomor: LP/A/00001/VII/2022/SPKT.Ditreskrimum/Polda Metro Jaya Nomor: LP/A/0001/VII/2022/SPKT.Satreskrim/Polres Jakarta Barat/Polda Metro Jaya Nomor: LP/A/001/VII/2022/SPKT.Unitreskrim/Polsek Tambora/Polres Jakarta Barat/Polda Metro Jaya PERISTIWA YANG TERJADI: 1. Waktu kejadian : 2. Tempat kejadian :

Hari ...... tanggal ....... pukul ....... . Jalan/Kampung/Lorong ......, (identitas lengkap) ......, Kecamatan/ Distrik ......., Kabupaten/Kotamadya ......., Provinsi ....... . 3. Apa yang terjadi : ................................................................................................................................................ 4. Siapa : a. Terlapor: Nama/suku: ....../......, umur: ..... tahun, nomor identitas: ......., kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: (laki/perempuan*), pekerjaan: ......, alamat: ......, Nomor Hp./Telp./Email/Akun Medsos: ........ . b. Korban: Nama/suku: ....../......, umur: ..... tahun, nomor identitas: ......., kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: (laki/perempuan*), pekerjaan: ......, alamat: ......., Nomor Hp./Telp./Email/Akun Medsos: ....... . 5. Bagaimana terjadi : ................................................................................................................................................ 6. Dilaporkan pada : Hari ........ tanggal ........ pukul ........ . TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI ...................................................................... a. Nama/suku: ....../......, umur: ....... tahun, nomor identitas: ......, ....................................................................., kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: (laki/perempuan*), pekerjaan: sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, alamat: ......., Nomor Hp./Telp./Email/Akun Medsos: ........ . …………………………………….……………. b. Nama/suku: ....../......, umur: ...... tahun, nomor identitas: ....., ………………………………………………….. kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: (laki/perempuan*), pekerjaan: ……………….…………………………………. ......., alamat: ......., Nomor Hp./Telp./Email/Akun Medsos: ....... . BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN 1. .............................................................. ........................................................................................................................ 2. .............................................................. ........................................................................................................................ 3. ……………………………………………. ……………………………………………….……………………………………… Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini. Pelapor TINDAKAN YANG DILAKUKAN: - Membuat Laporan Polisi. - Membuat tanda bukti laporan. - Menerima barang bukti.

(..............)

Piket Siaga

Kota, dd mm yyyy Yang Menerima Laporan Perwira Siaga

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

21 6.

LAPORAN POLISI DILAPORKAN/DIADUKAN (MODEL B) KOPSTUK

S-46.1 Model B

“PRO JUSTITIA”

LAPORAN POLISI

Nomor: LP/B/000001/VII/2022/SPKT/Bareskrim Nomor: LP/B/00001/VII/2022/SPKT/Polda Metro Jaya Nomor: LP/B/0001/VII/2022/SPKT/Polres Metro Jakarta Utara/Polda Metro Jaya Nomor: LP/B/0001/VII/2022/SPKT/Polsek Koja/Polres Metro Jakarta Utara/Polda Metro Jaya YANG MELAPORKAN : Nama : Nomor Identitas : Kewarganegaraan : Jenis Kelamin : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Agama : Alamat : Nomor Hp./Telp/Email/Akun Medsos : PERISTIWA YANG DILAPORKAN : 1. Waktu kejadian : 2. Tempat kejadian : 3. Apa yang terjadi : 4. Siapa terlapor : Nama : Nomor Identitas : Kewarganegaraan : Jenis Kelamin : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Agama : Alamat : Nomor Hp./Telp/Email/Akun Medsos : 5. Siapa korban : 6. Kapan dilaporkan : TINDAK PIDANA APA: Tindak pidana .........., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .................. .

.......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... (Laki-laki/Perempuan*) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... (Laki-laki/Perempuan*) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... NAMA DAN ALAMAT SAKSI: 1. .................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................

BARANG BUKTI: URAIAN KEJADIAN: 1. ............................................................................. .......................................................................................................................... 2. ............................................................................. .......................................................................................................................... Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini. Pelapor (..............) TINDAKAN YANG DILAKUKAN: Membuat Laporan Polisi. Membuat tanda bukti laporan. Menerima barang bukti. Kota, dd mm yyyy Piket Siaga

Yang Menerima Laporan Perwira Siaga

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

22 7.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP KOPSTUK

S-47

“PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP ----- Pada hari ini ...... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------- ............................. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ................................................................................................................... .............; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................... ...........; jabatan : ............................................................................................................................... .

2.

nama : ................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ........................................................................................................................ ........; jabatan : ........................................................................................................................ .........

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ..... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah mendatangi tempat kejadian perkara di ............................................................................................ Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------1.

Hal-hal yang ditemukan pada saat (Penyidik/Penyidik Pembantu*) tiba di TKP: ------------------------........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. . ------

2.

Gambar/sketsa kasar keadaan di TKP sebagaimana terlampir. ----------------------------------------------

3.

Tindakan-tindakan yang telah diambil: -----------------------------------------------------------------------------a. ................................................................................................................................................; b. ................................................................................................................................................; c. ............................................................................................................................................... .

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ----------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

23 8.

BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP DI TKP S-47.1

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ................................ ------------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------1. 2.

nama pangkat/Nrp jabatan nama pangkat/Nrp jabatan

: : : : : :

...........................................................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................................... . ...........................................................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ..... bulan ...... tahun ...... . -------------Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara, berupa rumah tinggal/tempat tertutup lainnya yang terletak di ......., untuk melakukan tindakan sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. mengecek kebenaran laporan yang telah diterima; --------------------------------------------------------------------------------------------------2. melakukan pengecekan keadaan korban dan melakukan pertolongan; -----------------------------------------------------------------------3. melakukan tindakan pengamanan dengan cara menutup TKP menggunakan garis polisi serta mempertahankan status quo; 4. melakukan kegiatan pengolahan TKP untuk mencari dan mengumpulkan barang bukti baik bekas/jejak yang ditinggalkan pelaku di TKP maupun perubahan yang terjadi sehubungan dengan tindak pidana yang terjadi; --------------------------------------5. mewancarai pada saksi; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. menangkap tersangka. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pelaksanannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh pemilik/penghuni rumah/yang menguasai: ---------------------------------------------1. nama : .........................................................................................................................................................; 2. nomor identitas : .........................................................................................................................................................; 3. kewarganegaraan : .........................................................................................................................................................; 4. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); 5. tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................................................................; 6. pekerjaan : .........................................................................................................................................................; 7. agama : .........................................................................................................................................................; 8. alamat : ........................................................................................................................................................ . Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ......................................................................................................................................................... ; nomor identitas : ......................................................................................................................................................... ; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................... ; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................... ; pekerjaan : ......................................................................................................................................................... ; agama : ..........................................................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................................................... . 2. nama : ..........................................................................................................................................................; nomor identitas : ..........................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..........................................................................................................................................................; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................................................; agama : ..........................................................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................................................... . ----- Demikian Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------------------------------Pemilik rumah/Tempat Tertutup penghuni rumah/yang menguasai (.............................) 1. 2.

Saksi-saksi: ............................ ............................

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

24 9.

BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN BARANG BUKTI DI TKP S-47.2

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ............................... ----------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor ter sebut di atas, bersama-sama dengan: -1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: .....................................................................................................................................................; : .....................................................................................................................................................; : .................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ......................................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal .... bulan ..... tahun .... . ----------Telah mendatangi serta menangani Tempat Kejadian Perkara tentang adanya dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terletak di ....., terhadap ..... . -----------------------------------------------------------------------------------Telah menemukan barang-barang di TKP berupa: ----------------------------------------------------------------------------------------------------[Contoh:] 1. sebuat clurit bergagang kayu berlumuran darah, dengan ukuran panjang 40 cm tergeletak di atas rumput di halaman rumah dekat pintu pagar bagian depan; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------2. sebuah sepatu kets sebelah kiri, warna putih perak merk Bata ukuran 40 ditemukan di dalam selokan air di luar pagar sebelah kiri pintu pagar terdapat bercak darah; -----------------------------------------------------------------------------------------------3. .............................................................................................................................................. . -------------------------------------Terhadap barang-barang yang ditemukan, kemudian dilakukan penyitaan dan dibawa ke kantor polisi tersebut di atas guna pemeriksaan dan pembuktian perkara pidana yang terjadi. ----------------------------------------------------------------------------------------Penemuan dan penyitaan barang bukti tersebut di atas disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------1.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: : : : : : : :

.............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; (laki-laki/perempuan*); .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................ .

2.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: : : : : : : :

.............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; (laki-laki/perempuan*); .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................ .

----- Demikian Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti Dari Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemilik Rumah/Penghuni Rumah/ Tempat Tertutup/Yang Menguasai (.............................) 1. 2.

Saksi-saksi: ........................................ ........................................

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

25 10.

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BARANG BUKTI DI TKP (DARAH/SPERMA/LIMBAH/RACUN/SISA MAKANAN/DLL) KOPSTUK

S-47.3

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................ --------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................; : ................................................................................................................................. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pengambilan contoh barang bukti berupa: (darah/sperma/limbah/racun/sisa makakan/dll.*) yang terdapat pada ...... di TKP, terkait dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terletak di ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ Pengambilan tersebut disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; (laki-laki/perempuan*); ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .

2.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; (laki-laki/perempuan*); ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .

----- Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Barang Bukti di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saksi-saksi: 1. ........................... 2. ...........................

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

26 11.

BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI LATENT/JEJAK KAKI/RODA KENDARAAN DI TKP KOPSTUK

S-47.4

“PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI LATEN/JEJAK KAKI/ RODA KENDARAAN DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ............................ ----------------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: -1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ...........................................................................................................................................................; : ...........................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ...........................................................................................................................................................; : ...........................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .... bulan .... tahun .... . ----------Telah melakukan pengambilan jejak/sidik jari laten/jejak kaki/roda kendaraan dari TKP tersebut yang terdapat pada: ------------.......................................................................................................................... . --------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------[Contoh:] 1. sebelum diambil jejak/sidik jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam (black powder) menggunakan kuas marabu; -2. masing-masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto; -----------------------------------------------------3. masing-masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing-masing ditempelkan di kartu pendapatan sidik jari yang ditandatangani oleh petugas dan saksi-saksi. -------------------------------------------------------------------------------4. ................................................................................................................................................ . ------------------------------------Pengambilan tersebut disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ....................................................................................................................................................; nomor identitas : ....................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ....................................................................................................................................................; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................................................; pekerjaan : ....................................................................................................................................................; agama : ....................................................................................................................................................; alamat : ................................................................................................................................................... . 2.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: : : : : : : :

....................................................................................................................................................; ....................................................................................................................................................; ....................................................................................................................................................; (laki-laki/perempuan*); ....................................................................................................................................................; ....................................................................................................................................................; ....................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................... .

----- Demikian Berita Acara Pengambilan Jejak/Sidik Jari Laten/Jejak Kaki/Roda Kendaraan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saksi-saksi: 1. ........................... 2. ...........................

Penyidik/Penyidik Pembantu Yang Melakukan Pengambilan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

27 12.

KARTU PENDAPATAN JEJAK/SIDIK JARI DI TKP KOPSTUK

S-47.5

PRO JUSTITIA” KARTU PENDAPATAN JEJAK/SIDIK JARI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA TEMPAT KEJADIAN PERKARA: ............................................................................................................. .. Hari/Tanggal Kejadian ................................................ ................................................

Waktu Kejadian ................................................ ................................................

Nomor Laporan Polisi ................................................. .................................................

PERKARA : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ............... KORBAN

: nama: ......, umur: ...... tahun, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: (laki-laki/perempuan*), tempat/tanggal lahir: ......, pekerjaan: ......, agama: ......, alamat: .............................................................................................................................................. .

(Hari/Tanggal Pengambilan/Pemeriksaan)

Petugas/Pemeriksa

(.................................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

LETAK POSISI SIDIK/JEJAK KAKI

: ....................................................................................................... .......................................................................................................

SKETSA Tanda Tangan: 1. Petugas/Pemeriksa

: ....................

2. Saksi-saksi

: ....................

SIDIK JARI YANG TELAH DIANGKAT

28 13.

BERITA ACARA PEMOTRETAN DI TKP (TERMASUK DATA PEMOTRETAN KORBAN DAN BARANG BUKTI) KOPSTUK

S-47.6

“PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PEMOTRETAN TEMPAT KEJADIAN PERKARA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------- .............................. ----------------------------------------------------------------pangkat ...... NRP. ...... jabatan ...... atas permintaan (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada kantor tersebut di atas, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... . ---------------------------------------------------Telah melakukan pemotretan sehubungan dengan peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, tentang dugaan perkara tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, terhadap ...... di ...... . ------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------[Contoh:] 1. tempat Kejadian Perkara, dilakukan baik di luar rumah (panorama dan jejak/barang-barang bukti) maupun di dalam rumah terhadap korban; ------------------------------------------------------------------------------------------------------2. jejak/sidik jari yang terdapat di TKP dan sekitarnya; ---------------------------------------------------------------------------3. barang-barang bukti yang diketemukan di TKP dan sekitarnya; ------------------------------------------------------------4. .......................................................................................................................... . ---------------------------------------Pemotretan tersebut dilakukan baik sebelum maupun setelah dilakukan olah TKP, yang pelaksanaannya maupun urut-urutannya sesuai dengan ketentuan teknisnya. ----------------------------------------------------------------------------------1.

peralatan yang dipergunakan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------[Contoh:] a. kamera : merk ASAHI PENTAZ type SMC PENTAX M dengan ukuran lensa 1:1.4 50 mm menggunakan filter merk izumer 49 mm. -----------------------------------------------------------------b. film : berwarna merk Fuji isi 36 ASA 200. ------------------------------------------------------------------------c. cahaya : lampu Blitx Merk KENLOCK type M 25. --------------------------------------------------------------------

2.

pelaksanaan pemotretan: sebagaimana hasil pemotretan terlampir. -------------------------------------------------------

3.

pemprosesan pemotretan: [contoh] hasil pemotretan dicuci dan dicetak di Studio Foto Bagian Identifikasi Polda Metro Jaya, telah dicetak dengan ukuran kartu pos di atas kertas Fuji, masing-masing foto ditempelkan pada kertas folio dengan dilengkapi keterangan tentang obyek, data teknis kamera yang digunakan, bukaan lensa, film serta cahaya yang digunakan. ------------------------------------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Pemotretan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . Yang Melakukan Pemotretan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

29 14.

LEMBAR KONTROL PENTAHAPAN PENANGANAN TKP (KEGIATAN SELAMA DI TKP) S-47.7

KOPSTUK LEMBAR KONTROL PENTAHAPAN PENANGANAN TKP NO. 1 A.

B.

C.

KEGIATAN 2 PERSIAPAN 1. RESPON TERHADAP LAP SUSPEK

-

-

-

PELAKSANAAN APP

-

-

-

PENYIAPAN ALUT/ALSUS

-

-

-

4.

PENYIAPAN MINDIK

-

-

-

PELAKSANAAN TPTKP 5.

PEMANFAATAN SAKSI PELAPOR

-

-

-

6.

PENGAMATAN UMUM

-

-

-

7.

PEMASANGAN PEMBATAS POLRI

-

-

-

8.

PEMBUATAN JALAN SETAPAK

-

-

-

9.

PENGECEKAN TANDA-TANDA KEMATIAN

-

-

-

10.

TINDAKAN PPGD

-

-

-

11.

PENGADAAN KORBAN HIDUP YANG AKAN DIBAWA KE RS

-

-

-

PELAKSANAAN OLAH TKP 12.

PENGAMATAN UMUM BERSAMA JANIT TKP

-

-

-

13.

APP AWAL

-

-

-

14.

-

-

-

15.

TEKNIK & URUT-URUTAN PEMOTRETAN (AWAL) TEKNIK PENCARIAN BB/JEJAK

-

-

-

16.

TEKNIK PEMOTRETAN SETELAH OLAH TKP

-

-

-

17.

TEKNIK PEMBUATAN SKET

-

-

-

18.

-

-

-

-

-

-

20.

TEKNIK PENGAMBILAN/PELABELAN PEMBUNGKUSAN BB TEKNIK PEMANFAATAN SAKSI DALAM TPTKP/ OLAH TKP TEKNIK CARI/SELEKSI SAKSI

-

-

-

21.

TEKNIK PENANGANAN TSK

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

PENGAKHIRAN OLAH TKP

23.

TEKNIK PENGECEKAN AKHIR HASIL TP TKP & OLAH TKP PENENTUAN STATUS TKP

KONSOLIDASI 24. 25.

F.

5

3.

22.

E.

KETERANGAN

2.

19.

D.

PELAKSANAAN SUDAH BELUM 3 4

PELAKSANAAN GELAR TKP (ANEV HASIL OLAH TKP) LAPORAN HASIL OLAH TKP

ADMSTRASI PENYIDIKAN PENANGKAPAN TKP 26.

BAB TKP

-

-

-

27.

SKET TKP UMUM/KHUSUS KORBAN

-

-

-

30 1

G.

2

3

4

5

28.

HASIL FOTO TKP

-

-

-

29.

BA PEMOTRETAN

-

-

-

30.

DATA PEMOTRETAN

-

-

-

31.

BA PENGAMBILAN JEJAK HARI/KAKI/BAN

-

-

-

32.

BA PENYEGELAN RUMAH

-

-

-

33.

-

-

-

34.

BA PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN BARANG BUKTI PELABELAN BB/KORBAN

-

-

-

35.

LAPORAN HASIL PENANGANAN TKP

-

-

-

LAIN-LAIN 36.

SEMANGAT PELAKSANAAN

-

-

-

37.

KESERIUSAN

-

-

-

38.

KERJASAMA/TEAM WORK

-

-

-

39.

KETERAMPILAN/PEMAKAIAN TKP

-

-

-

Kota, dd mm yyyy [Penyidik/Penyidik Pembantu*]

NAMA PANGKAT NRP 00000000

31 15.

BERITA ACARA WAWANCARA DI TKP S-47.8

KOPSTUK

BERITA ACARA WAWANCARA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA ----- Pada hari ini ........ tanggal ... bulan ..... tahun 20.... (dua ribu .........), pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], saya: ------------------------------------------------------------------ ........................... -------------------------------------------------------------Pangkat ........, NRP 00000000, jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ......... tanggal ...... . ------------------------------------------------------------------Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara yang terletak di ......, kemudian melakukan wawancara dalam rangka klarifikasi atau mencari keterangan sementara terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ........................... ------------------------------------------------------------nomor identitas: ........, kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........./dd mm yyyy, pekerjaan: ......, agama: ........, alamat: ........., nomor telepon: ........ . --------------------------------Yang bersangkutan merupakan [Pemilik/Penghuni rumah/Yang menguasai*] dan diduga [memiliki keterangan penting/terlibat (langsung/tidak langsung)*] dengan perkara tersebut. --------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya/keterangannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ...................................................... ............................................................................................................................. ...................................................... ............................................................................................................................. ...................................................... .......................................................................................................................................... . ------------------------------------ Demikian Berita Acara Wawancara di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang diwawancara Pemilik/Penghuni rumah/Yang menguasai

Yang melakukan wawancara [Penyidik/Penyidik Pembantu*]

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP 00000000

32 16.

GAMBAR SKETSA KASAR TKP KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

S-47.9

33 17.

SURAT PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM/VISUM ET PSIKIATRIKUM (PEMERIKSAAN LUKA/VISUM ET REPERTUM/VISUM ET PSIKIATRIKUM KE KEPALA RUMAH SAKIT)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Ver/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : dua lembar Hal : permintaan visum et repertum/ visum et psikiatrikum.

Kota, dd mm yyyy

S-48

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ...... di

1.

Kota/Kab

Rujukan: a. b. c.

Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa penyidik ...... (satuan kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . Selanjutnya penyidik mengirimkan ke Rumah Sakit ......, korban dengan identitas sebagai berikut: a. nama : ...........................................................................................................................; b. nomor identitas : ...........................................................................................................................; c. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); d. kewarganegaraan : ...........................................................................................................................; e. tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................................................; f. pekerjaan : ............................................................................................................... ............; g. agama : ............................................................................................................... ............; h. alamat : ............................................................................................................... ........... . orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit: 1) datang melapor ke kantor polisi pada hari ...... tanggal ...... pukul ......; 2) diketemukan oleh (Polisi/masyarakat*) pada hari ...... tanggal ...... pukul ......, di ......; 3) orang tersebut mengalami luka (fisik/psikis*).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Dir/Ka agar menunjuk dokter yang berkompeten untuk melakukan visum dan dibuatkan visum et repertum/visum et psikiatrikum kepada korban tersebut serta mendapatkan pengobatan/perawatan. Agar lebih mudah dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk (penyidik/penyidik pembantu*) atas nama ......, dengan nomor Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ...................... pukul ........, korban atas nama ........................ telah diterima di Rumah Sakit ............................................................... oleh Petugas ........................... . --------------------------------Yang menerima

Yang menyerahkan,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

34 18.

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN/AUTOPSI MAYAT KE KEPALA RUMAH SAKIT (DENGAN IDENTITAS)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Ver/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan autopsi mayat.

S-48.1

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c.

2.

Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa penyidik ..... (satuan kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . Penyidik menemukan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat dan selanjutnya mengirimkannya ke Rumah Sakit ......, dengan identitas sebagai berikut: a. nama : .........................................................................................................................; b. nomor identitas : .........................................................................................................................; c. kewarganegaraan : ........................................................................................................... ..............; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................. ............; f. pekerjaan : ............................................................................................................. ............; g. agama : .........................................................................................................................; h. alamat : ........................................................................................................... ............. . Mayat tersebut diketemukan di ...... pada tanggal ...... pukul ......, di ......, dengan penjelasan bahwa: a. b.

c. d.

diduga orang tersebut meninggal pada hari ...... tanggal ...... pukul .......; kematiaanya diduga akibat (penganiayaan/pembunuhan/bunuh diri/kecelakaan/penyakit/ keracunan*): 1) dengan cara ......; 2) dengan mempergunakan ......; 3) diduga akibat penyakit/mati tidak wajar. sebelumnya korban (pernah/tidak pernah*) menderita penyakit ....... dan (pernah/tidak pernah*) berobat pada .......; keterangan lain-lain mengenai kematian ...... .

Adapun benda sitaan (belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban berupa: (diisi bila ada, bila tidak ada kalimat adapun benda sitaan dst dihapus) a. ............................................................................................................................. ......................................; b. ............................................................................................................................. ......................................; c. ............................................................................................................................. ..................................... . 3. Berkaitan .....

35 2

SURAT DIRTIPIDUM BARESKRIM POLRI NOMOR : B/VER/..……../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Dir/Ka agar menunjuk dokter spesialis forensik untuk melakukan autopsi mayat dan hasilnya dibuatkan visum et repertum. Agar lebih mudah dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk (penyidik/penyidik pembantu*) atas nama ......, dengan nomor Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ...................... tanggal ...................... pukul ........, mayat atas nama ......................... telah diterima di Rumah Sakit .......................... oleh Petugas ................................... . ----------------------------------------------Yang menerima

Yang menyerahkan,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

36 19.

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT (TANPA IDENTITAS)

S-48.2

KOPSTUK Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/Ver/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan autopsi mayat.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c.

2.

Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa penyidik ...... (satker kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ...... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . Penyidik menemukan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat X tanpa identitas dan selanjutnya mengirimkan ke Rumah Sakit ......, dengan ciri-ciri sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

bentuk wajah mata hidung pipi bibir telinga rambut jenis kelamin tanda spesifik pada tubuh

: : : : : : : : :

.................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; (laki-laki/perempuan*); ................................................................................................................................ .

Mayat tersebut diketemukan di ...... pada tanggal ...... pukul ......, di ......, dengan penjelasan bahwa: a. b.

c. d.

diduga orang tersebut meninggal pada hari ...... tanggal ...... pukul ......; kematiaannya diduga akibat (penganiayaan/pembunuhan/bunuh diri/kecelakaan/ penyakit/keracunan*): 1) dengan cara ......; 2) dengan mempergunakan ......; 3) diduga akibat penyakit/mati tidak wajar. sebelumnya korban (pernah/tidak pernah*) menderita penyakit (......*) dan (pernah/tidak pernah*) berobat (pada ...... *); keterangan lain-lain mengenai kematian ....... .

Adapun benda sitaan (belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban berupa: (diisi bila ada, bila tidak ada kalimat adapun benda sitaan dst dihapus) a. ..................................................................................................................................................................................; b. ................................................................................................................................................................................. . 3. Berkaitan .....

37 2

SURAT DIRTIPIDUM BARESKRIM POLRI NOMOR : B/VER/...……../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada kepada Dir/Ka agar menunjuk dokter spesialis forensik untuk melakukan autopsi mayat dan hasilnya dibuatkan visum et repertum. Agar lebih mudah dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk (penyidik/penyidik pembantu*) atas nama ......, dengan nomor Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ...................... tanggal ...................... pukul ........, mayat X telah diterima di Rumah Sakit .......................... oleh Petugas .................................. . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang menerima

Yang menyerahkan,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

38 20.

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT KERANGKA/TULANG KE KEPALA RUMAH SAKIT (TANPA IDENTITAS)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-48.3

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Ver/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa permintaan autopsi mayat.

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c.

2.

Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa penyidik ...... (satker kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . Penyidik menemukan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat X tanpa identitas. Mayat tersebut diketemukan di ......, pada tanggal ...... pukul ......., dengan penjelasan bahwa saat ditemukan kondisi mayat berupa tulang sejumlah ....... dan atau kulit dibagian ...... dan atau rambut dibagian ....... . Untuk kepentingan proses penyelidikan/penyidikan maka penyidik mengirimkan mayat tersebut ke rumah sakit ....... . Adapun benda sitaan (belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban berupa: (diisi bila ada, bila tidak ada kalimat adapun benda sitaan dst dihapus) a. ............................................................................................................................. .....................................; b. ............................................................................................................................. .................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada kepada Dir/Ka agar menunjuk dokter spesialis forensik untuk melakukan autopsi mayat dan hasilnya dibuatkan visum et repertum. Agar lebih mudah dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk (penyidik/penyidik pembantu*) atas nama ......., dengan nomor Hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ...................... tanggal ...................... pukul ........, mayat X telah diterima di Rumah Sakit .......................... oleh Petugas ................................... . -----------------------------------------------------------------------------Yang menerima

Yang menyerahkan,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

39 21.

SURAT PERMINTAAN PENYERAHAN MAYAT UNTUK DISERAHKAN KELUARGANYA KE KEPALA RUMAH SAKIT

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Ver/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan penyerahan mayat kepada keluarga.

Kota, dd mm yyyy

S-48.4

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: …... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat dari …... Nomor: ...… tanggal ….. hal permintaan visum et repertum mayat atas nama …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa penyidik …… (satuan kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..….., yang terjadi di ……., pada tanggal ……./dalam kurun waktu ……., dengan pelapor ……, dengan terlapor/ tersangka ……. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Dir/Ka untuk menyerahkan mayat atas nama: a. nama : ................................................................................................................. .......; b. nomor identitas : ........................................................................................................................; c. kewarganegaraan : ............................................................................................................... .........; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................. .......; f. pekerjaan : ................................................................................................................. .......; g. agama : ................................................................................................................. .......; h. alamat : ................................................................................................................. ...... . kepada pihak keluarga yang berhak karena hasil koordinasi penyidik dengan dokter yang menangani menyatakan bahwa pemeriksaan terhadap mayat telah selesai. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .….. (pangkat, nama), Hp. …... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ................................ . 2. ................................ .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

40 22.

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN KORBAN PERKOSAAN/PERZINAAN/PERSETUBUHAN/ PENCABULAN KE KEPALA RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

Alamat Kesatuan

B/Ver/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu bundel permintaan (visum et repertum/visum et psikiatrikum*).

(permintaan pemeriksaan korban perkosaan/ perzinahan/persetubuhan/pencabulan*)

Kota, dd mm yyyy

S-48.5

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ....... di Kota/kab

1.

Rujukan: a. b. c.

Pasal 120, Pasal 133 ayat (1) dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka ...... bahwa penyidik ...... (satuan kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ...... (perkosaan/perzinahan/persetubuhan/pencabulan*), sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........ . Selanjutnya dikirimkan ke rumah sakit seorang dengan identitas: a. nama : .........................................................................................................................; b. nomor identitas : .........................................................................................................................; c. kewarganegaraan : ............................................................................................................... ..........; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................. ........; f. pekerjaan : .........................................................................................................................; g. agama : ........................................................................................................ .................; h. alamat : ........................................................................................................ ................ .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*), dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk dokter sesuai keahliannya untuk melakukan visum dan dibuatkan (visum et repertum dan/visum et psikiatrikum*). Agar lebih mudah dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk (penyidik/penyidik pembantu*) atas nama ..... dengan nomor Hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................... tanggal ................... pukul ........., atas nama ............................ telah diterima di Rumah Sakit ............................. oleh Petugas ............................................ . ---------------------------------------------------Yang menerima

Yang menyerahkan

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

41 23.

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN OLEH AHLI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidter Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan pemeriksaan ...... .* (Contoh: permintaan pemeriksaan terhadap Ahli Kehutanan*)

S-48.6

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. MENTERI KEHUTANAN DAN LINGKUNGAN HIDUP di Kota/kab

u.p. Dirjen ...... 1.

Rujukan: a. b. c. d.

Pasal 120, Pasal 133 ayat (1) dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal .….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen ....... bahwa penyidik ...... (satuan kerja), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ........ (kehutanan dan lingkungan hidup*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*), dimohon kepada Ditjen agar menunjuk personel sesuai keahliannya untuk diminta keterangan sebagai ahli. Agar lebih mudah dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk (penyidik/penyidik pembantu*) atas nama ........, dengan nomor Hp. ......... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ......................... . 2. ......................... .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

42 24.

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN (Dengan Personel Antara 1-5 Orang) KOPSTUK

S-1

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor: SP.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Nomor: SP.Sidik/0001/VII/2022/Ditreskrimsus/Polda Metro Jaya Nomor: SP.Sidik/001/VII/2022/Satresnarkoba/Polres Subang/Polda Jawa Barat Nomor: SP.Sidik/001/VII/2022/Unitreskrim/Polsek Pagaden/Polres Subang/Polda Jawa Barat (SETELAH NOMOR GUNAKAN KODE DOKUMEN UNTUK MEMUDAHKAN DALAM PERTUKARAN DATA DI SPPT-TI DAN PUSIKNAS, SERTA PENGKODEAN DALAM EMP)

Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. Pasal 1 butir 1, butir 2 dan butir 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Pasal 14 ayat (1) huruf g dan Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... (bisa lebih dari satu LP). DIPERINTAHKAN

Kepada

: 1. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 2. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 3. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

Untuk

: 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .…..; 2. membuat rencana penyidikan; 3. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait; 4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......; 5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK (siapa saja Atasan Penyidik dijelaskan dalam Perkaba Penyidikan/Mindik)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

43 25.

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN (Dengan Personel Lebih Dari 5 Orang) (Penulisan Nama Pejabat Atau Personel Yang Menerima Perintah Atau Tugas Maksimal 5 Pejabat/ Personel Apabila Lebih Mempergunakan Daftar Lampiran) KOPSTUK

S-1.1

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor: SP.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Nomor: SP.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Ditreskrimsus/Polda Metro Jaya Nomor: SP.Sidik/001/VII/RES.0.0./2022/Satresnarkoba/Polres Subang/Polda Jawa Barat Nomor: SP.Sidik/001/VII/RES.0.0./2022/Unitreskrim/Polsek Pagaden/Polres Subang/Polda Jawa Barat

Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. Pasal 1 butir 1, butir 2 dan butir 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Pasal 14 ayat (1) huruf g dan Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: Nomor: ...... tanggal ..... (bisa lebih dari satu LP). DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..; 2. membuat rencana penyidikan; 3. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait; 4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ......; 5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK (siapa saja atasan penyidik dijelaskan dalam Perkaba penyidikan/mindik)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

44 KOPSTUK

LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENYIDIKAN NOMOR : SP.SIDIK/…../…/RES..../....../....... TANGGAL : ....................................................

“PRO JUSTITIA” DAFTAR NAMA PENYIDIK NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA

PANGKAT/NRP

JABATAN

KETERANGAN

Dikeluarkan di : .................................................................. pada tanggal : .................................................................. ATASAN PENYIDIK (siapa saja Atasan Penyidik dijelaskan dalam Perkaba Penyidikan/Mindik) NAMA PANGKAT NRP. 00000000

45 26.

SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN KOPSTUK

S-1.2

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN

Nomor: SP.Gas.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Nomor: SP.Gas/001/VII/RES.0.0./2022/Ditreskrimsus/Polda Metro Jaya Nomor: SP.Gas/001/VII/RES.0.0./2022/Satreskrimum/Polres Jakarta Selatan/Polda Metro Jaya Nomor: SP.Gas/001/VII/RES.0.0./2022/Unitreskrim/Polsek Pancoran/Polres Jakarta Selatan/Polda Metro Jaya

Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. Pasal 1 butir 1, butir 2 dan butir 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….... tentang …....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ...... . DIPERINTAHKAN

Kepada

: 1. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 2. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 3. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

Untuk

: 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... (yang terjadi/diketahui*) di ......, pada tanggal/ kurun waktu*) ......, (dengan pelapor ......, dengan terlapor/tersangka*) ...... (untuk perkara tertentu dan keadaan tertentu tidak perlu dicantumkan pelapor atau terlapor/tersangka); 2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ......; 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK (siapa saja atasan penyidik dijelaskan dalam Perkaba penyidikan/mindik)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

46 27.

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN (TAMBAHAN) (Masa Berlaku Surat Perintah Habis atau Penambahan Penyidik atau Penambahan Pasal atau Penetapan Tersangka atau SPDP dikembalikan oleh JPU atau Penambahan Laporan Polisi*) KOPSTUK

S-1.3

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN Nomor: SP.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus (penomoran dari tingkat Bareskrim s.d. Polsek disesuikan sebagaimana Surat Perintah Penyidikan) Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana dikarenakan masa berlaku surat perintah telah habis atau terdapat penambahan anggota penyidik atau penentuan/ penambahan/pengurangan pasal atau telah dilakukan penetapan tersangka atau surat pemberitahuan dimulainya penyidikan telah dikembalikan oleh jaksa penuntut umum atau adanya penambahan laporan polisi*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. Pasal 1 butir 1, butir 2 dan butir 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; (bisa lebih dari satu LP) 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..… tanggal …... (Sprin Sidik Sebelumnya); 6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..*). DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .…..; 2. membuat rencana penyidikan; 3. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait; 4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......; 5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Dikeluarkan di : .............................................................. pada tanggal : .............................................................. Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

47 28.

SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN (TAMBAHAN) (Masa Berlaku Surat Perintah Habis atau Penambahan Penyidik atau Penambahan Pasal atau Penetapan Tersangka atau SPDP dikembalikan oleh JPU atau Penambahan Laporan Polisi*) KOPSTUK

S-1.4

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN Nomor: SP.Gas.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana dikarenakan masa berlaku surat perintah telah habis atau terdapat penambahan anggota penyidik atau penentuan/ penambahan/pengurangan pasal atau telah dilakukan penetapan tersangka atau surat pemberitahuan dimulainya penyidikan telah dikembalikan oleh jaksa penuntut umum atau penambahan laporan polisi*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; (bisa lebih dari satu LP) 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ...... (Sprin Lama); 6. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ..... (Sprin Lama); 7. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ...... (Sprin Baru); 8. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....*). DIPERINTAHKAN

Kepada

: 1. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 2. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 3. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

Untuk

: 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... (yang terjadi/diketahui*) di ......, pada tanggal/ kurun waktu*) ......, (dengan pelapor ......, dengan terlapor/tersangka*) ...... (untuk perkara tertentu dan keadaan tertentu tidak perlu dicantumkan pelapor atau terlapor/tersangka); 2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

48 29.

SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (SPDP) KE JPU (DENGAN TERSANGKA)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/SPDP/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan dimulainya penyidikan.

Kota, dd mm yyyy

S-2

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 130/PUU-XIII/2015 tanggal 11 Januari 2017; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada (Jaksa Agung Muda/Ka*) bahwa pada hari ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ....., telah dimulai penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... oleh penyidik ..... (satker). Adapun identitas [(tersangka/tersangka anak*) wajib diisi sesuai elemen data yang dibutuhkan untuk pertukaran data SPPT-TI] adalah sebagai berikut: a. [Tersangka:*(apabila tersangka lebih dari 1) jika langsung nama maka menggunakan poin abjad a-z] 1) nama : ..........................................................................................................; 2) nomor identitas : ....................................................................................................... ...; 3) kewarganegaraan : ..........................................................................................................; 4) jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); 5) tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................; 6) pekerjaan : ..........................................................................................................; 7) agama : ..........................................................................................................; 8) alamat : ......................................................................................................... . b. .........

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................................... 2. ...... (selaku pelapor/korban*). 3. ...... (selaku tersangka*).

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

*) Dilampirkan Surat Perintah Penyidikan yang berlakunya tidak lebih dari 7 (tujuh) hari

49 30.

SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (SPDP) KE JPU (TANPA TERSANGKA)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/SPDP/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan dimulainya penyidikan.

Kota, dd mm yyyy

S-2.1

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 130/PUU-XIII/2015 tanggal 11 Januari 2017; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada (Jaksa Agung Muda/Ka*) bahwa pada hari ..... tanggal ....., telah dimulai penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., oleh penyidik ..... (satker). [(untuk LP model A)(atas nama pelapor/korban .....*untuk LP model B)].

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, penyidik belum menetapkan tersangka yang akan diberitahukan kemudian dan untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ................................ 2. .......... (selaku pelapor/korban*). 3. .......... (selaku terlapor).

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

*) Dilampirkan Surat Perintah Penyidikan yang berlakunya tidak lebih dari 7 (tujuh) hari

50 31.

SURAT PENGIRIMAN KEMBALI SPDP KE JPU

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-2.2

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/SPDP/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu bundel pemberitahuan dimulainya penyidikan.

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 130/PUU-XIII/2015 tanggal 11 Januari 2017; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... ; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......;*) Surat dari Jampidum/Sus/Kejaksaan ...... Nomor: ..... tanggal ..... perihal pengembalian surat pemberitahuan dimulainya penyidikan.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kembali kepada Jam/Ka bahwa penyidik ..… pada hari ..... tanggal ..... (sesuai dengan SPDP sebelumnya), telah memulai penyidikan perkara dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi di ….. dalam kurun waktu ..… s.d. ….., dengan kerugian sebesar ….., dengan tersangka: a. …… selaku …….; b. ....... selaku ....... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dikarenakan terhadap Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan telah dikembalikan oleh Jampidum/Sus/Kejaksaan ..…, bersama ini dikirimkan kembali Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan dan disampaikan perkembangan hasil penyidikan yang telah dilakukan oleh penyidik terhadap perkara dimaksud, sebagai berikut: a. telah dilakukan pemeriksaan terhadap ….. (..…) orang saksi; b. telah dilakukan pemeriksaan terhadap ….. (…..) orang saksi yang menguntungkan tersangka; c. telah dilakukan pemeriksaan terhadap ….. (…..) orang ahli …...; d. telah dilakukan pemeriksaan terhadap ….. (…..) orang ahli ….. yang menguntungkan tersangka; e. telah dilakukan penyitaan barang bukti dokumen dari saksi-saksi; f. telah dilakukan penetapan tersangka atas nama ..…; g. telah dilakukan pemberkasan atas nama .....; h. telah dilakukan pengiriman berkas perkara kepada ….. (tahap I); i. dst.

4.

Adapun rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh penyidik untuk menyelesaikan perkara tersebut yaitu: a. akan …..

51 2

a. b. c.

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/SPDP/……../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

akan melakukan koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum pada ..…; akan mengirimkan berkas perkara kepada ..…; akan mengirimkan tersangka dan barang bukti (tahap II).

Untuk mempermudah penyampaikan informasi, ditunjuk ….. dengan nomor Hp. ….. sebagai penghubung. 5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Ketua Pengadilan Negeri .............. 2. ............. (selaku pelapor/korban*). 3. ............. (selaku terlapor/tersangka).

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

*) Dilampirkan Surat Perintah Penyidikan baru, yang berlakunya tidak lebih dari 7 (tujuh) hari

52 32.

SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN KE JPU (BAIK DIMINTA ATAU TIDAK)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

S-3

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pemberitahuan perkembangan hasil penyidikan.

Kepada Yth. JAMPIDUM KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: …... tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal …... atas nama …...; Surat …... kepada Jampidum/Jampidsus Kejaksaan Agung/Kepala Kejaksaan Tinggi/ Negeri ...... Nomor: …… tanggal …... perihal pemberitahuan penetapan tersangka; (jika tidak ada permintaan JPU) Surat Jampidum/Jampidsus Kejaksaan Agung/Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ...... perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan atas nama tersangka ...... (P17)*). (jika ada permintaan JPU)

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jam/Ka bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., yang terjadi di ..... pada tanggal ….../kurun waktu ..., yang dilaporkan oleh ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka .... . Adapun perkembangan hasil penyidikan terhadap perkara tersebut, penyidik telah melakukan: a. b. c. d. e. f.

pemeriksaan terhadap saksi-saksi sebanyak ...... orang; penyitaan terhadap barang bukti; penangkapan dan penahanan terhadap tersangka atas nama ......; pemeriksaan terhadap tersangka atas nama .......; perpanjangan penahanan dari ....... atas nama tersangka ....... . dst. (sesuai perkembangan penyidikan)

Rencana tindak lanjut untuk menyelesaikan perkara tersebut, penyidik akan melakukan: a. b. c. d. e. f. g.

pemeriksaan saksi-saksi dan tersangka tambahan; pemeriksaan ahli hukum ....... dan ahli hukum .......; penyitaan barang bukti; koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum; pemberkasan dan pengiriman berkas perkara; pengiriman tersangka dan barang bukti. dst. (sesuai perkembangan penyidikan)

3. Untuk …..

53 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ……, dengan nomor Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jaksa Agung. Kapolri. Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

54 33.

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOPSTUK

S-1.5

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN Nomor: SP.Henti.Sidik/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan, berdasarkan bukti-bukti yang didapatkan dalam proses penyidikan dan laporan hasil gelar perkara terhadap perkara yang diduga tindak pidana tersebut harus dihentikan penyidikannya dengan pertimbangan tidak cukup bukti atau peristiwa bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum atau adanya putusan pengadilan, serta untuk memenuhi asas kepastian hukum, keadilan hukum dan manfaat hukum, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 7. (Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....;*) 8. Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ....... tanggal ...... tentang .......;*) 9. Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melakukan penghentian penyidikan perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., [(dengan tersangka ..... *jika sudah ada tersangka)] dengan alasan: [(alasan* jika c + (karena*))]. a. tidak cukup bukti; b. bukan merupakan tindak pidana; c. demi hukum karena*): 1) kedaluarsa; 2) tersangka meninggal dunia; 3) nebis in idem; 4) keadilan restoratif; 5) diversi; 6) adanya putusan pengadilan.*) 2. apabila dikemudian hari diperintahkan untuk melakukan penyidikan lanjutan berdasarkan putusan praperadilan yang berkekuatan hukum tetap dan laporan hasil gelar perkara khusus, maka penyidikan terhadap kasus ini dapat dibuka dan dilanjutkan kembali; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan; 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penghentian penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Catatan: Tembusan:

Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 penyidikan dapat dibuka kembali berdasarkan putusan praperadilan yang memutuskan tidak sahnya penghentian penyidikan dan gelar perkara khusus.

1. …………………………. . 2. …………………………. .

55 34.

SURAT KETETAPAN TENTANG PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOPSTUK

S-1.6

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN

Nomor: S.Tap/Henti.Sidik/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus tentang PENGHENTIAN PENYIDIKAN Menimbang

: bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka, saksi, ahli bahwa peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana tersebut tidak cukup bukti atau peristiwa bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum atau adanya putusan pengadilan, untuk memenuhi kepastian hukum, rasa keadilan dan kemanfaatan hukum, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; 6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal ......; 7. (Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: .... tanggal .... atas nama ....*).

Memperhatikan : 1. resume hasil penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... yang terjadi pada tanggal ...... di ...... [atas nama ..... (terlapor/tersangka* jika sudah ada tersangka)]; 2. Putusan Pengadilan Negeri ..... Nomor: ...... tanggal ...... tentang ........;*) 3. laporan hasil gelar perkara tanggal ....... . MEMUTUSKAN Menetapkan

: 1. menghentikan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan pelapor ..... [atau dengan (pelapor/tersangka* jika sudah ada tersangka)]: a. nama : .........................................................................................; b. nomor identitas : .........................................................................................; c. kewarganegaraan : .........................................................................................; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : .........................................................................................; f. pekerjaan : .........................................................................................; g. agama : .........................................................................................; h. alamat : .........................................................................................; i. terhitung mulai tanggal : ........................................................................................ . Dengan alasan: [(alasan* jika c + (karena*))] a. tidak cukup bukti; b. bukan merupakan tindak pidana; c. demi hukum karena*): 1) kedaluarsa; 2) tersangka meninggal dunia; 3) nebis in idem; 4) keadilan restoratif; 5) diversi; 6) adanya putusan pengadilan.*) 2. memberitahukan ......

56 2

SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN NOMOR : S.TAP/HENTI SIDIK/..../…/RES..../.../..... TANGGAL : ...............................................................

2.

memberitahukan penghentian penyidikan kepada [(Jaksa Agung Tindak Pidana Umum/Khusus Kejaksaan Agung RI)/(Kepala Kejaksaan ..... )*] dan Ketua Pengadilan Negeri ...... serta pihak yang terkait;

3.

surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

4.

dalam hal tersangka ditahan segera dikeluarkan dan benda sitaan dikembalikan kepada orang atau mereka dari siapa benda itu disita atau kepada mereka yang paling berhak atau dirampas oleh negara atau dimusnahkan dengan membuat Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan. Ditetapkan di : ................................................................ pada tanggal : ................................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

57 35.

SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KE KEJAKSAAN (TEMBUSAN PELAPOR/KORBAN, TERLAPOR/TERSANGKA)

S-1.7

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan penghentian penyidikan.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. [JAKSA AGUNG MUDA TINDAK PIDANA (UMUM/KHUSUS*)KEJAKSAAN AGUNG RI ATAU (KEPALA KEJAKSAAN ......)*] di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ….. Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ....... tanggal .......;*) Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ..... tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jaksa Agung Muda/Ka bahwa terhitung mulai tanggal ..... bulan ..... tahun ... penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan (pelapor/tersangka*) atas nama [nama (pelapor/tersangka*)], dihentikan dengan alasan tidak cukup bukti atau bukan merupakan tindak pidana atau demi hukum karena kedaluarsa atau demi hukum karena nebis in idem atau demi hukum karena tersangka meninggal dunia atau demi hukum karena keadilan restoratif atau demi hukum karena diversi atau demi hukum karena adanya putusan pengadilan*), sebagaimana resume singkat hasil penyidikan terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Ketua Pengadilan Negeri ….. . 2. ..... selaku Pelapor/korban. 3. ..... selaku Tersangka/Terlapor.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

58 36.

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOPSTUK

S-1.8

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN Nomor: SP.Cabut/Henti.Sidik/001/VII/RES0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan berdasarkan putusan praperadilan yang menyatakan penghentian penyidikan tidak sah, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1.

Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 80 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 7. (Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ……*); 8. Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 9. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; 10. Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ....... tanggal ....... tentang tidak sahnya penghentian penyidikan; 11. Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan pencabutan penghentian penyidikan terhadap perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan tersangka ..... (jika sudah ada tersangka), karena sesuai dengan putusan pra peradilan terhadap penghentian penyidikan perkara tersebut tidak sah, sehingga dibuka kembali penyidikannya;

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

59 37.

SURAT KETETAPAN TENTANG PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KOPSTUK

S-1.9

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Cabut.Henti.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum tentang PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN Menimbang

:

bahwa dalam rangka penyidikan berdasarkan putusan praperadilan yang memutuskan penghentian penyidikan tidak sah, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Memperhatikan :

1. 2. 3.

Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 80 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: …... tanggal ….... . hasil penyidikan perkara tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, dengan pelapor ...... atau dengan terlapor/tersangka ......; Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ...... tentang tidak sahnya penghentian penyidikan; laporan hasil gelar perkara khusus tanggal ...... . MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

1.

mencabut Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......;

2.

melanjutkan penyidikan perkara pidana atas nama tersangka: (bila ada) a. b. c. d. e. f. g. h. i.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat terhitung mulai tanggal

: : : : : : : : :

.....................................................................................; .....................................................................................; .....................................................................................; (laki-laki/perempuan*); .....................................................................................; .....................................................................................; .....................................................................................; .....................................................................................; .................................................................................... .

3.

memberitahukan pencabutan penghentian penyidikan kepada pihak-pihak terkait;

4.

surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ................................................................ pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

60 38.

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN KOPSTUK

S-1.10

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN Nomor: SP.Sidik.Lanjutan/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan berdasarkan putusan sidang praperadilan memutuskan penghentian penyidikan tindak pidana tidak sah dan penyidikan harus dilanjutkan terhadap perkara yang telah dihentikan penyidikannya, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah .

Dasar

1.

:

Pasal 7 huruf a, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; 6. Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; 7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 8. Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal …...; 9. Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; 10. Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang-undang, untuk melakukan penyidikan lanjutan, sesuai dengan putusan sidang praperadilan tentang tidak sahnya penghentian penyidikan yang telah dilakukan terhadap dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .....;

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ......;

3.

mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

61 39.

SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN LANJUTAN KOPSTUK

S-1.11

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN LANJUTAN Nomor: SP.Gas.Sidik.Lanjutan/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan, berdasarkan putusan sidang praperadilan yang memutuskan tidak sahnya penghentian penyidikan dan penyidikan terhadap perkaranya dibuka kembali, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

Pasal 7 huruf a, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; 6. Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; 7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 8. Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal …..; 9. Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; 10. Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; 11. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: ....... tanggal ....... . (sprin baru) DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang-undang, untuk melakukan penyidikan lanjutan, sesuai dengan putusan sidang praperadilan tentang tidak sahnya penghentian penyidikan terhadap perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......;

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ......;

3.

mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi atau unsur terkait;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

62 40.

SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN LANJUTAN KEPADA KEJAKSAAN (TEMBUSAN PELAPOR/KORBAN DAN TERLAPOR/TERSANGKA)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/SPDP/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pemberitahuan dimulainya penyidikan lanjutan.

S-2.3

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

2.

Pasal 7 huruf a, Pasal 77 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 130/PUU-XIII/2015 tanggal 11 Januari 2017; Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Tugas Nomor: ..... tanggal .....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama .....; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ..... tanggal …..; Putusan Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... tentang tidak sahnya penghentian penyidikan; Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: ..... tanggal …..; Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan Nomor: ….. tanggal ….. .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jaksa Agung Muda/Ka bahwa pada hari ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ....., telah dimulai penyidikan lanjutan dugaan tindak pidana ..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... oleh penyidik ..... (satker). Adapun identitas tersangka atau tersangka anak: (wajib diisi sesuai elemen data yang dibutuhkan untuk pertukaran data SPPT-TI) a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: ..................................................................................................................; : ..................................................................................................................; : ..................................................................................................................; : (laki-laki/perempuan*); : ..................................................................................................................; : ..................................................................................................................; : ..................................................................................................................; : ................................................................................................................. . 3. Berkaitan …..

63 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/SPDP/……../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................... 2. ... (selaku pelapor/korban*). 3. ... (selaku tersangka*).

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

*) Dilampirkan Surat Perintah Penyidikan baru, yang berlakunya tidak lebih dari 7 (tujuh) hari dan putusan pra peradilan

64 41.

SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN LANJUTAN KE KEJAKSAAN

KOPSTUK

S-3.1 Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pemberitahuan perkembangan hasil penyidikan lanjutan.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

2.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ........; Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan Nomor: ........ tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ........ tanggal ……. atas nama .........; Surat Kepala Kepolisian ……. Nomor: ....... tanggal ....... hal pemberitahuan penetapan Tersangka;*] Putusan Pengadilan Negeri ....... Nomor: ....... tanggal ....... perihal ........;*) Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor: ...... tanggal ....... perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan atas nama tersangka ..... (P17).*]

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah melakukan penyidikan lanjutan perkara dugaan terjadinya tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi di ......, pada hari ....... tanggal ....... bulan ........ tahun ......./dalam kurun waktu ........, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama : nomor identitas : kewarganegaraan : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : pekerjaan : agama : alamat :

............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................; [laki-laki/perempuan*]; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................ ; ........................................................................................................................... .

Adapun perkembangan hasil penyidikan lanjutan terhadap perkara tersebut, penyidik telah melakukan: a. b. c. d. e. f.

pemeriksaan terhadap saksi-saksi sebanyak …… orang; penyitaan terhadap barang bukti; penangkapan dan penahanan terhadap tersangka atas nama ……; pemeriksaan terhadap tersangka atas nama ……; perpanjangan penahanan dari ….... atas nama tersangka ……; terdapat adanya putusan Pengadilan Negeri ….. Nomor: …….. tanggal …… perihal ……. . Rencana …..

65 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

Rencana tindak lanjut untuk menyelesaikan perkara tersebut, penyidik akan melakukan: a. b. c. d. e. f.

pemeriksaan saksi-saksi dan tersangka tambahan; pemeriksaan ahli hukum …… dan ahli hukum ……; penyitaan barang bukti; koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum; pemberkasan dan pengiriman berkas perkara; pengiriman tersangka dan barang bukti.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................... 2. .................... 3. ....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

66 42.

SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN TERSANGKA KOPSTUK

S-4

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap.Tsk/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Tentang PENETAPAN TERSANGKA Menimbang

:

bahwa berdasarkan hasil penyidikan telah diperoleh dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara, penyidik menetapkan status seorang sebagai tersangka, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Memperhatikan :

1. 2.

Pasal 1 butir 14 dan Pasal 184 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ….... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konsititusi Nomor 21/PUU-XII/2014 tanggal 28 Oktober 2014; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ....... . resume singkat tanggal …...; laporan hasil gelar perkara tanggal ....... . (khusus untuk tersangka yang tertangkap tangan karena dalam Perkap Nomor 6 Tahun 2019 tidak diwajibkan untuk melaksanakan gelar perkara) MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

1.

status seorang dengan identitas sebagai berikut: a. nama : .........................................................................................; b. nomor identitas : .........................................................................................; c. kewarganegaraan : .........................................................................................; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : ………………………..….………….….………………….....; f. pekerjaan : .........................................................................................; g. agama : .........................................................................................; h. alamat : ........................................................................................ .

2.

menjadi tersangka sehubungan dengan perkara dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …..., pada hari …... tanggal …... bulan …... tahun ….../dalam kurun waktu …... .

3.

memberitahukan penetapan tersangka kepada [(Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum/Khusus Kejaksaan Agung RI)/(Kepala Kejaksaan ......)*];

4.

surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ............................................................... pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

67 43.

SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEJAKSAAN

S-4.1

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan penetapan tersangka.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konsititusi Nomor 21/PUU-XII/2014 tanggal 28 Oktober 2014; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal …....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: …….. tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal ….. atas nama ..…. .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jaksa Agung Muda/Ka bahwa pada tanggal ...... penyidik telah menetapkan tersangka dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .….., yang diduga dilakukan oleh tersangka: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: : : : : : : :

…………………………………………………………..……………..……..………………; ……………………………………………………………..…………..……..………………; ………………………………………………………………..……………………..……..…; (laki-laki/perempuan*); ……………………………………………………………………………………..…..…..…; ……………………………………………………………………………………..……..…..; ……………………………………………………………………………………..……….…; ……………………………………………………………………………………...……….. .

Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka atas nama …… sebagaimana terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

................................ ................................ ................................ ...... selaku Pelapor. ...... selaku Tersangka.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

68 44.

SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEDUTAAN BESAR/KONSULAT (UNTUK WNA)

S-4.2

KOPSTUK Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0./2022/(Bareskrim/Polda) Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : pemberitahuan penetapan tersangka.

Kota, dd mm yyyy

Kepada YANG MULIA DUTA BESAR/KONSULAT ....... di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….... tentang …....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konsititusi Nomor 21/PUU-XII/2014 tanggal 28 Oktober 2014; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ..…..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal …....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ….… tanggal ..…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal …... atas nama ….. .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar/Konsulat …... bahwa Penyidik .….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana .….., yang terjadi pada hari …... tanggal .….. bulan …... tahun .….. atau dalam kurun waktu …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …... . Bahwa berdasarkan hasil penyidikan telah didapatkan dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara, penyidik telah menetapkan: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: ………………………..……………………..….………………..…………..………………….……; : ……………………………..………………….…..……………………………………………….…; : ……………………………..………………………………………………..…………………..……; : (laki-laki/perempuan*); : ………………………………..………………………………………………………………....……; : ………………………………..……………..………………………………………….……….……; : ……………………..…………..………………………………………..……………………....……; : ……………………………………………………………………………....………………………. .

sebagai tersangka terhitung sejak tanggal …...., sebagaimana Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila Yang Mulia membutuhkan penjelasan lebih lanjut tentang proses penyidikannya, dapat menghubungi Penyidik ….… dengan nomor Hp. ..….. atau Penyidik ……. dengan nomor Hp. ……. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA/ KAPOLDA

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Luar Negeri. Kapolri. Kadivhubinter Polri. ..............................

NAMA PANGKAT

69 45.

SURAT PEMBERITAHUAN PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PENCUCIAN UANG KE PPATK

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pemberitahuan penyidikan tindak pidana pencucian uang.

Kota, dd mm yyyy

S-3.2

Kepada Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 75 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Laporan Polisi Nomor: …... tanggal .…..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: …… tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal …... atas nama .….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa penyidik …... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …... dan tindak pidana pencucian uang, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... dan Pasal 3 dan atau Pasal 4 dan atau Pasal 5 Jo. Pasal 10 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, yang terjadi di …... pada tanggal ….../kurun waktu ……, yang dilaporkan oleh ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka ..…. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, sesuai dengan Pasal 75 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, bahwa penyidik telah menemukan bukti permulaan yang cukup terjadinya dugaan tindak pidana asal dan tindak pidana pencucian uang, maka penyidik akan menggabungkan penyidikan tindak pidana asal dengan penyidikan tindak pidana pencucian uang tersebut yang saat ini masih dalam proses penyidikan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. …... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jaksa Agung. Kapolri. Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...............................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

70 46.

SURAT KETETAPAN TENTANG PENCABUTAN PENETAPAN TERSANGKA KOPSTUK

S-4.3

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Cabut.Tap.Tsk/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Tentang PENCABUTAN PENETAPAN TERSANGKA Menimbang

:

bahwa berdasarkan hasil penyidikan awal telah diperoleh dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara, penyidik telah menetapkan status seorang sebagai tersangka, namun setelah proses penyidikan lebih lanjut diperoleh fakta bahwa perkara tersebut tidak cukup bukti atau peristiwa bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum atau adanya putusan pengadilan*), dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

: 1.

9.

Pasal 1 butir 14, Pasal 26 dan Pasal 184 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konsititusi Nomor: 21/PUU-XII/2014 tanggal 28 Oktober 2014; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..... tanggal .... atas nama ......; Surat pemberitahuan penetapan tersangka kepada Kejaksaan ....... Nomor: ...... tanggal ....... atas nama tersangka .......; Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ....... tanggal ...... tentang ....... .*)

1. 2.

laporan hasil gelar perkara tanggal ......; resume singkat tanggal …... .

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Memperhatikan

:

MEMUTUSKAN Menetapkan

: 1.

status seorang dengan identitas sebagai berikut: a. nama : .....................................................................................................; b. nomor identitas : .....................................................................................................; c. kewarganegaraan : .....................................................................................................; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : ………………..……..…….…….....………………..………..….…...; f. pekerjaan : .....................................................................................................; g. agama : .....................................................................................................; h. alamat : .................................................................................................... .

2.

dicabut statusnya dari tersangka sehubungan dengan perkara dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …..., pada hari …... tanggal …... bulan …... tahun ….../dalam kurun waktu …..., dikarenakan terhadap perkara tersebut tidak cukup bukti atau peristiwa bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum karena kedaluarsa atau demi hukum karena nebis in idem atau demi hukum karena tersangka meninggal dunia atau demi hukum karena keadilan restoratif atau demi hukum karena diversi atau demi hukum karena adanya putusan pengadilan*);

3.

memberitahukan penetapan pencabutan status tersangka kepada [(Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum/Khusus Kejaksaan Agung RI)/(Kepala Kejaksaan ......)*] dan kepada tersangka;

4.

surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ............................................................... pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

71 47.

SURAT PEMBERITAHUAN PENCABUTAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEJAKSAAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan pencabutan penetapan tersangka.

S-4.4 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

2.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Putusan Mahkamah Konsititusi Nomor: 21/PUU-XII/2014 tanggal 28 Oktober 2014; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ….... tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal …... atas nama ..…; Surat pemberitahuan penetapan tersangka kepada Kejaksaan …… Nomor: …… tanggal ……; Putusan Pengadilan Negeri …… Nomor: ……. tanggal ……. Tentang …….;*) Surat Ketetapan tentang Penetapan Pencabutan Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ….. .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jaksa Agung Muda/Ka bahwa pada tanggal ….. penyidik telah menetapkan tersangka dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., yang diduga dilakukan oleh tersangka: a. nama : …………………………………………..……………..…………………………….………….…...; b. nomor identitas : ……………………………………………………………....………………………………...……..; c. kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………….…….....…; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. tempat/tanggal lahir : ……………………………………….…………………………....……………………………….…; f. pekerjaan : …………………………………………………………..…………..………………………..…..….; g. agama : ……………………………………………………………..…………..……………………..….…..; h. alamat : ………………..……………………….…………………………………………………….……... . namun setelah proses penyidikan lebih lanjut diperoleh fakta bahwa perkara tersebut tidak cukup bukti atau peristiwa bukan tindak pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum karena kedaluarsa atau demi hukum karena nebis in idem atau demi hukum karena tersangka meninggal dunia atau demi hukum karena keadilan restoratif atau demi hukum karena diversi atau demi hukum karena adanya putusan pengadilan*), sehingga dilakukan pencabutan penetapan tersangka. Surat Ketetapan tentang Pencabutan Penetapan Tersangka atas nama ……. sebagaimana terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. …... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

..................................... ..................................... ..................................... ...... selaku Tersangka.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

72 48.

SURAT PANGGILAN SAKSI KE-1 KOPSTUK

S-5

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN SAKSI KE-1 Nomor: S.Pgl/Saksi.1/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, harus dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seorang untuk didengar keterangannya sebagai saksi, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5.

Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang ..…..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ….... . MEMANGGIL

Kepada

:

seorang dengan identitas sebagai berikut: nama pekerjaan tempat tinggal/kediaman

Untuk

:

: ....................................................................................................; : ....................................................................................................; : ................................................................................................... .

hadir menemui penyidik ...... dan tim di (kantor ......, Gedung …..., lantai ......, kamar No. ……*), Jl. ......, pada hari ...... tanggal ......, pukul ......, untuk didengar keterangannya sebagai saksi, dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ......, pada tanggal/kurun waktu*) ……., dengan terlapor/tersangka*) …..., dengan membawa dokumen berupa ……. (apabila ada). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ...... (pangkat, nama), Hp. ....... . Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK Nama PANGKAT/NRP. 00000000

----- Pada hari ini ... tanggal ... 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan Saksi Ke-1 ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP. Catatan No.

: berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

73 49.

SURAT PANGGILAN SAKSI KE-2 KOPSTUK

S-5.1 Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN SAKSI KE-2 Nomor: S.Pgl/Saksi.2/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum menerbitkan surat panggilan ke-2 terhadap seorang untuk didengar keterangannya sebagai saksi karena tanpa alasan yang patut dan wajar tidak hadir sesuai surat panggilan ke-1, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan. Dasar

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang …….; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …....; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal …....; 6. Surat Panggilan Saksi Ke-1 Nomor: ....... tanggal ….... atas nama ……. . MEMANGGIL

Kepada

: seorang dengan identitas sebagai berikut: nama : ................................................................................................... ; pekerjaan : ................................................................................................... ; tempat tinggal/kediaman : ................................................................................................... .

Untuk

: hadir menemui penyidik ...... dan tim di (kantor ......, Gedung …..., lantai …..., kamar No. …...*), Jl. ......, pada hari ...... tanggal ......, pukul ......, untuk didengar keterangannya sebagai saksi, dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …..., pada tanggal/kurun waktu*) …..., dengan terlapor/tersangka*) ….., dengan membawa dokumen berupa ....... (apabila ada). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..... (pangkat, nama), Hp. .... . Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK Nama PANGKAT/NRP. 00000000

----- Pada hari ini ........... tanggal ................. 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan Saksi Ke-2 ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN: a. barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP; b. apabila tidak menghadiri sesuai surat panggilan saksi ke-2 ini tanpa memberi alasan yang patut dan wajar, maka penyidik akan menerbitkan surat perintah membawa saksi untuk dihadapkan dan diperiksa oleh penyidik/ penyidik pembantu. Catatan: berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: No.

Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

74 50.

SURAT PERINTAH MEMBAWA SAKSI KOPSTUK

S-5.2

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH MEMBAWA SAKSI Nomor: SP.Bawa.Saksi/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, perlu mengambil tindakan hukum membawa saksi karena tidak memenuhi surat panggilan saksi ke-1 dan ke-2 tanpa memberikan alasan yang patut dan wajar, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11 dan Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Panggilan Saksi ke-1 Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; Surat Panggilan Saksi ke-2 Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

membawa saksi: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin agama pekerjaan kewarganegaraan tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

.......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................;

kepada penyidik/penyidik pembantu di Kantor ....., untuk didengar keterangannya sebagai saksi dalam perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. yang terjadi di ..... pada tanggal/ kurun waktu*) …..; 2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Membawa Saksi serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang menerima perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

75 51.

BERITA ACARA MEMBAWA SAKSI KOPSTUK

S-5.3

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA MEMBAWA SAKSI ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ……………………. ---------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa Saksi Nomor: ...... tanggal ….. atas nama ........ . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah membawa saksi: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : .............................................................................................................................................; nomor identitas : ................................................................................................................................. ............; jenis kelamin : ……………………….………..…..…………………….…………………………..……………....; tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................................. ............; pekerjaan : ................................................................................................................................. ............; agama : ................................................................................................................................. ............; kewarganegaraan : ................................................................................................................................. ............; alamat : ................................................................................................................................. ........... . Dalam perkara dugaan tindak pidana ......... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......... . --------------------------------Adapun pelaksanaan membawa saksi adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ Contoh: Saksi dibawa ke ...... (kantor kesatuan) untuk dihadapkan kepada penyidik/penyidik pembantu ..... (pangkat, nama), di ruang ....., guna didengar keteranganya, karena saksi telah dipanggil selama dua kali namun tidak hadir tanpa alasan yang patut dan wajar. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Membawa Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . --------------------Saksi

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

76 52.

SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1 KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-5.4

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1 Nomor: S.Pgl/Tsk.1/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

Dasar

bahwa untuk kepentingan penyidikan, seorang yang telah ditetapkan sebagai tersangka berdasarkan minimal dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara harus dilakukan pemeriksaan untuk didengar keterangannya sebagai tersangka, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan.

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..….. tanggal …... atas nama …… .

MEMANGGIL Kepada

:

seorang dengan identitas sebagai berikut: nama pekerjaan tempat tinggal/kediaman

Untuk

:

: ...................................................................................................; : ...................................................................................................; : .................................................................................................. .

hadir menemui penyidik ..... dan tim di (kantor ....., Gedung ….., lantai ….., kamar No. …..*), Jl. ....., pada hari ..... tanggal ....., pukul ....., untuk didengar keterangannya sebagai tersangka, dalam perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ..., pada tanggal/kurun waktu*) ….., dengan terlapor/tersangka*) ….., dengan membawa dokumen berupa ….. (apabila ada). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..... (pangkat, nama), Hp. ….. .

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000 ----- Pada hari ini ........... tanggal ............. 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan Tersangka Ke-1 ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undangundang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP. Catatan No.

: berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

77 53.

SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-2 KOPSTUK

S-5.5

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-2 Nomor: S.Pgl/Tsk.2/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum menerbitkan surat panggilan ke-2 terhadap seorang untuk didengar keterangannya sebagai tersangka karena tanpa alasan yang patut dan wajar tidak hadir sesuai surat panggilan ke-1, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan. Dasar

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ……; 7. Surat Panggilan Tersangka Ke-1 Nomor: ..... tanggal ….. atas nama ……. . MEMANGGIL

Kepada

Untuk

: seorang dengan identitas sebagai berikut: nama : ................................................................................................... ; pekerjaan : ................................................................................................... ; tempat tinggal/kediaman : ................................................................................................... . :

hadir menemui penyidik ..... dan tim di (kantor ....., Gedung ….., lantai ....., kamar No. …..*), Jl. ....., pada hari ..... tanggal ....., pukul ....., untuk didengar keterangannya sebagai tersangka, dalam perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ….., pada tanggal/kurun waktu*) ....., dengan terlapor/tersangka*) ….., dengan membawa dokumen berupa ..... (apabila ada). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..... (pangkat, nama), Hp. …. . Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ......... tanggal ........ 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan Tersangka Ke-2 ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN: a. barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP; b. apabila tidak menghadiri Surat Panggilan Tersangka ke-2 ini tanpa memberi alasan yang patut dan wajar, maka penyidik akan menerbitkan surat perintah membawa tersangka untuk dihadapkan dan diperiksa oleh penyidik/penyidik pembantu. Catatan: berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: No.

Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

78 54.

SURAT PANGGILAN TERSANGKA (UNTUK DILAKUKAN PENYERAHAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI, YANG SEBELUMNYA TIDAK DILAKUKAN PENAHANAN) KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-5.6

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1 Nomor: S.Pgl/Tsk.1/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

Dasar

bahwa untuk kepentingan penyidikan, dalam rangka pengiriman tersangka dan barang bukti, perlu dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seorang untuk diserahkan kepada jaksa penuntut umum, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan.

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. . 6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..... tanggal ….. atas nama ……; 7. Surat dari Kejaksaan ….. Nomor: ….. tanggal ….. perihal pemberitahuan hasil penyidikan perkara pidana atas nama tersangka ….. melanggar Pasal ….. sudah lengkap. MEMANGGIL

Kepada

Untuk

:

:

seorang dengan identitas sebagai berikut: nama : .................................................................................................; pekerjaan : .................................................................................................; tempat tinggal/kediaman : ................................................................................................ . hadir menemui penyidik ..... di (kantor ....., Gedung ….., lantai ….., kamar No. …..*), Jl. ....., pada hari ..... tanggal ....., pukul ....., untuk dilakukan penyerahan tersangka dan barang bukti kepada jaksa penuntut umum, dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ….., pada tanggal/kurun waktu*) ....., yang dilaporkan oleh ....., dengan tersangka ……. . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..... (pangkat, nama), Hp. ..... . Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

----- Pada hari ini ........... tanggal ............ 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan Tersangka Ke-1 ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP. Catatan : berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: No.

Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

79 55.

SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA KOPSTUK

S-5.7

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA Nomor: SP.Bawa.Tsk./0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, perlu mengambil tindakan hukum membawa tersangka karena tidak memenuhi surat panggilan tersangka ke-1 dan ke-2 tanpa memberikan alasan yang patut dan wajar, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11 dan Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama .…; Surat Panggilan Tersangka ke-1 Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; Surat Panggilan Tersangka ke-2 Nomor: ..... tanggal ….. atas nama ...... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

membawa tersangka: a. nama b. nomor identitas c. umur d. jenis kelamin e. agama f. pekerjaan g. kewarganegaraan h. tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

.......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................; .......................................................................................;

kepada penyidik/penyidik pembantu di Kantor ......., untuk didengar keterangannya sebagai tersangka dalam perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... yang terjadi di …... pada tanggal/kurun waktu*) ......; 2. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; 3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Membawa Tersangka serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. Selesai.

Yang menerima perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

80 56.

BERITA ACARA MEMBAWA TERSANGKA KOPSTUK

S-5.8

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA MEMBAWA TERSANGKA ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ……………………. ---------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ....... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah membawa tersangka: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ................................................................................................................................. ...........; nomor identitas : ................................................................................................................................. ...........; jenis kelamin : …………………………….……………………..…………………………………..……………..; tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................................. ...........; pekerjaan : ................................................................................................................................. ...........; agama : ................................................................................................................................. ...........; kewarganegaraan : ................................................................................................................................. ...........; alamat : ................................................................................................................................. ...........; Dalam perkara dugaan tindak pidana ......... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......... . --------------------------------Adapun pelaksanaan membawa tersangka sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ Contoh: Tersangka dibawa ke ...... (kantor kesatuan) untuk dihadapkan kepada penyidik/penyidik pembantu ..... (pangkat, nama), di ruang ....., guna didengar keterangannya karena tersangka telah dipanggil selama dua kali namun tidak hadir tanpa alasan yang patut dan wajar. ----------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Membawa Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di .......... . ---------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

81 57.

SURAT PANGGILAN SAKSI/AHLI YANG MENGUNTUNGKAN TERSANGKA (A DE CHARGE) KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-5.9

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN Nomor: S.Pgl/Ad.Charge/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, harus dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang untuk didengar keterangannya sebagai saksi dan atau ahli yang memiliki keahlian khusus guna memberikan keteranganan yang menguntungkan bagi tersangka, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 65, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 116 ayat (3) dan ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …..; Berita Acara Pemeriksaan Tersangka atas nama ...… tanggal ..... . (yang berisi ajukan saksi/ahli)

MEMANGGIL Kepada

Untuk

seorang dengan identitas sebagai berikut: nama : ...........................................................................................................; pekerjaan : ...........................................................................................................; tempat tinggal/kediaman : .......................................................................................................... .

:

:

hadir menemui penyidik ..... dan tim di (kantor ....., Gedung ....., lantai ....., kamar No. …...*), Jl. ....., pada hari ..... tanggal ....., pukul ....., untuk didengar keterangannya sebagai saksi atau ahli yang memiliki keahlian khusus guna memberikan keterangan yang menguntungkan bagi tersangka (a de charge) yang diajukan oleh tersangka ....., dalam perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ..., pada tanggal/kurun waktu*) ….., dengan terlapor/ tersangka*) ....., dengan membawa dokumen berupa ….. (apabila ada). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..… (pangkat, nama), Hp. ..... .

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT/NRP. 00000000 ----- Pada hari ini ........... tanggal ............. 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undangundang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP. Catatan : berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: No.

Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

82 58.

SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENYAMPAIAN SURAT PANGGILAN (TERSANGKA WNI) YANG BERADA DI LUAR NEGERI KE KEDUTAAN BESAR/KONSULAT RI DI LUAR NEGERI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ALAMAT KESATUAN

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/(Bareskrim/Polda) Biasa satu lembar permohonan bantuan untuk mengirimkan surat panggilan tersangka.

S-5.10

Kepada YANG MULIA DUTA BESAR/KONSULAT*) REPUBLIK INDONESIA di Kota Negara Asing

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 227 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..… tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama .....; Surat Panggilan Tersangka Ke-1/Ke-2 Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar/Konsulat*) Republik Indonesia di ….., bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. . Berdasarkan alat bukti dan laporan hasil gelar perkara penyidik telah menetapkan tersangka ..... (identitas lengkap tersangka berikut alamatnya) yang merupakan warga negara Indonesia.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Yang Mulia berkenan menunjuk stafnya untuk mengirimkan Surat Panggilan Tersangka Ke-1/Ke-2 sesuai alamat tempat tinggal/kediamannya karena penyidik akan melakukan pemeriksaan sebagaimana surat panggilan tersangka terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat dan nama) dengan nomor handphone ….. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA atau KAPOLDA Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Menteri Luar Negeri. Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Kapolri. Kadivhubinter Polri. Atase Polri pada perwakilan RI di ........

NAMA PANGKAT

83 59.

SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENYAMPAIAN SURAT PANGGILAN (TERSANGKA WNA) YANG BERADA DI INDONESIA KE KEDUTAAN BESAR/KONSULAT

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ALAMAT KESATUAN Kota, dd mm yyyy “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/(Bareskrim/Polda) Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : permohonan bantuan untuk mengirimkan surat panggilan tersangka. Kepada

S-5.11

YANG MULIA DUTA BESAR/KONSULAT REPUBLIK ......... di Kota/Kab. 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 227 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..… tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ..... atas nama …..; Surat Panggilan Tersangka Ke-1/Ke-2 Nomor: ..... tanggal ….. atas nama ..… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar/Konsulat Republik ..…, bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..…, berdasarkan alat bukti dan hasil gelar perkara penyidik telah menetapkan ..… (diisi identitas lengkap tersangka) sebagai tersangka.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Yang Mulia berkenan menunjuk stafnya untuk menyampaikan surat panggilan kepada tersangka ….., yang merupakan warganegara ..…, sesuai alamat tempat tinggal tersangka sebagaimana surat panggilan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi Penyidik ...... (pangkat, nama) dengan nomor handphone ….. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA atau KAPOLDA

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Menteri Luar Negeri. Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Kapolri. Kadivhubinter Polri. .......................

NAMA PANGKAT

84 60.

SURAT PERMINTAAN KETERANGAN AHLI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

S-5.12

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA”

Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa bantuan permintaan keterangan ahli.

Kepada Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN atau instansi lainnya (Dekan Fakultas Hukum) dll*) di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka/Dekan/Saudara*) bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….. yang terjadi di ….., pada tanggal …../kurun waktu ….., dengan tersangka ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ka/Dekan/Saudara*) agar menunjuk staf/ahli dari Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan atau Dosen atau .....*) yang berkompeten untuk memberikan keterangan sebagai ahli hukum (dibidang tindak pidana pencucian uang atau hukum pidana atau .......)*) pada: a. hari/tanggal : ..........................................................................................................................................; b. pukul : ..........................................................................................................................................; c. tempat : ..........................................................................................................................................; d. penyidik : ......................................................................................................................................... . Untuk konfirmasi lebih lanjut dan memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi penyidik ...... (pangkat, nama), HP. ..... atau penyidik pembantu .... (pangkat, nama) HP. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. ............................. ............................. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

85 61.

SURAT PANGGILAN KEPADA PEJABAT NEGARA KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-5.13

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN KE-1 Nomor: S.Pgl/Pjbt/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, harus dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seorang untuk didengar keterangannya sebagai saksi, dipandang perlu mengeluarkan surat panggilan. Dasar

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2014 tentang Majelis Persmusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 6. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal …..; 7. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 8. Surat Persetujuan dari Presiden/Menteri Dalam Negeri Nomor: …... tanggal .….. . MEMANGGIL

Kepada

: seorang dengan identitas sebagai berikut: nama : ......................................................................................................... ; nomor identitas : ......................................................................................................... ; kewarganegaraan : ......................................................................................................... ; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................... ; pekerjaan : ......................................................................................................... ; agama : ......................................................................................................... ; alamat : ......................................................................................................... .

Untuk

: hadir menemui penyidik ..... dan tim di (kantor ...., Gedung ...., lantai ...., kamar No. ..*), Jl. ...., pada hari ..... tanggal ....., pukul ....., untuk didengar keterangannya sebagai saksi, dalam perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di …., pada tanggal/kurun waktu*) …, dengan terlapor/tersangka*) …, dengan membawa dokumen berupa .... (apabila ada). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .. (pangkat, nama), Hp.… . ..........., ......................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ........... tanggal ............. 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan ini telah diterima oleh: Yang menerima

Yang menyerahkan

(.............................)

(...........................)

PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP. Catatan : berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada: No.

Tanggal

Hari

Pukul

Yang dipanggil

Tanda tangan Penyidik/Penyidik Pembantu

86 Terkait dengan pemanggilan pejabat negara: A. B. C. D. D.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2014 tentang Majelis Persmusyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor: 76/Puu-XII/2014 tanggal 20 November 2014 diucapkan tanggal 22 September 2015. Peraturan Kabareskrim Polri No. 4/2014 tentang Standar Operasional Prosedur Pengawasan Penyidikan Tindak Pidana. Surat Mendagri No. 331/9914/Otda tanggal 14 Des 2016 perihal Persetujuan untuk melakukan penyidikan terhadap Anggota DPRD dan Propinsi Lampung.

Ketentuan-ketentuan: A.

B. C.

Pemanggilan/Permintaan Keterangan terhadap anggota MPR, DPR dan DPD yang diduga melakukan tindak pidana harus mendapat Persetujuan Tertulis dari Presiden (30 hari tidak dapat/dianggap sudah disetujui, kecuali: tertangkap tangan, diancam hukuman mati/seumur hidup/kejahatan kemanusiaan dan keamanan negara berdasarkan bukti permulaan yang cukup). Pemanggilan anggota DPRD Prov/DPRD Kab/Kota tidak perlu lagi mendapatkan Persetujuan Tertulis Mendagri untuk DPRD Prov, dari Gubernur untuk DPRD Kab/Kota. Kirim surat pemberitahuan kepada Ketua DPRD Prov atau Ketua DPRD Kab/Kota dan Badan Kehormatan DPRD. Penahanan terhadap Gubernur/Wakil Gubernur Persetujuan Tertulis dari Presiden dan Bupati/Walikota/Wakil persetujuan tertulis dari Mendagri (30 hari tidak ada izin, dianggap dapat izin), kecuali: tertangkap tangan melakukan tindak pidana, tindak pidana diancam hukuman mati/kejahatan terhadap keamanan negara, baru melaporkan kepada Presiden atau Mendagri paling lambat 2 x 24 jam.

Surat permintaan persetujuan pemeriksaan/pemanggilan anggota MPR/DPR/DPD kepada Presiden yang melakukan tindak pidana. Surat pemberitahuan kepada Ketua DPRD Prov/Ketua DPRD Kab/Kota dan Badan Kehormatan DPRD terkait anggota DPRD Prov/Kab/Kota dilakukan pemanggilan/pemeriksaan yang melakukan tindak pidana. Surat permintaan persetujuan penahanan Gubernur/Wakil Gubernur kepada Presiden yang melakukan tindak pidana. Surat permintaan persetujuan penahanan Bupati/Walikota/Wakil kepada Menteri Dalam Negeri yang melakukan tindak pidana.

87 62.

SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA KE PENYIDIK S-5.14

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA Nomor: SP.Bawa.Hadap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa membawa dan menghadapkan seorang tersangka kepada penyidik karena tidak memenuhi surat panggilan tersangka ke-1 dan ke-2 tanpa memberikan alasan yang patut dan wajar atau setelah dilakukan penangkapan namun karena tempat tinggal/tempat kediaman/tempat persembunyian yang cukup jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang ditentukan oleh undang-undang, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1 dan 4, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 19 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.01.PW.07.03 Tahun 1982 tentang Pedoman Pelaksanaan KUHAP; 3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; 6. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 7. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal …… atas nama ……; 8. Surat Panggilan Tersangka ke-1 Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; 9. Surat Panggilan Tersangka ke-2 Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; atau 10. Surat Perintah Penangkapan Nomor: ….. tanggal ..… atas nama ……. . DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

membawa dan menghadapkan tersangka: a. nama : ..............................................................................................................; b. nomor identitas : ..............................................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................; d. jenis kelamin : ..............................................................................................................; e. pekerjaan : ..............................................................................................................; f. kewarganegaraan : ..............................................................................................................; g. alamat : ............................................................................................................. . ke penyidik di kantor Polisi tersebut di atas, karena diduga keras telah melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......;

2.

Surat Perintah ini berlaku dari tanggal diterbitkan s.d. tanggal ......;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Yang menerima perintah

Dikeluarkan di : ............................................................... pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ................, pukul .......... (satu) lembar Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum/keluarganya. Yang menerima Tersangka/Kuasa Hukum/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

88 63.

BERITA ACARA MEMBAWA TERSANGKA UNTUK DIHADAPKAN KEPADA PENYIDIK KOPSTUK

S-5.15

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA ----- Pada hari ini ……, tanggal …..., bulan ......, tahun …... (……), pukul …..., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………………. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ....... . -----------------------------------------------------------------------------Telah melaksanakan perintah untuk membawa dan menghadapkan tersangka kepada penyidik, seorang dengan identitas: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ........... .

Tersangka dibawa dan dihadapkan kepada penyidik karena tidak memenuhi surat panggilan tersangka ke-1 dan ke-2 tanpa memberikan alasan yang patut dan wajar atau setelah dilakukan penangkapan, karena tempat tinggal/ tempat kediaman/tempat persembunyian yang cukup jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang ditentukan oleh undang-undang*). Selanjutnya tersangka akan diperiksa dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... . -----------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan membawa dan menghadapkan tersangka kepada penyidik adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ………………………………………………………………………………………… ---------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka

Yang Menerima Penyidik

Yang Menyerahkan Penyelidik

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

89 64.

BERITA ACARA PENCARIAN SAKSI KOPSTUK

S-5.16

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENCARIAN SAKSI ----- Pada hari ini ......, tanggal …..., bulan …..., tahun …... (…...), pukul …..., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa Saksi Nomor: ...... tanggal ....... atas nama ....... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pencarian terhadap saksi dengan identitas: --------------------------------------------------------------------nama : ............................................................................................................................. .............; nomor identitas : ............................................................................................................................. .............; jenis kelamin : ............................................................................................................................. .............; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. .............; agama : ............................................................................................................................. .............; pekerjaan : ............................................................................................................................. .............; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. .............; alamat : ............................................................................................................................. ........... . Untuk dibawa ke kantor Penyidik ......, di ......, guna dilakukan pemeriksaan sebagai saksi dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ...... pada tanggal/kurun waktu ...... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saksi telah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali namun tidak memenuhi panggilan dan tidak ada keterangan yang patut dan wajar, maka dilakukan pencarian dengan cara: --------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ............................................... 2. ............................................................................................................................. ............................................... 3. dengan hasil bahwa saksi tidak ditemukan, dikarenakan ........ . --------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pencarian Saksi ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------Saksi-saksi:

Yang dilakukan pencarian

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.............................) Jika ditemukan

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

1. .......................................... 2. ..........................................

90 65.

BERITA ACARA PENCARIAN TERSANGKA KOPSTUK

S-5.17

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENCARIAN TERSANGKA ----- Pada hari ini …..., tanggal …..., bulan …..., tahun …... (……), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa Tersangka Nomor: ...... tanggal ....... atas nama ....... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pencarian terhadap tersangka dengan identitas: --------------------------------------------------------------nama : ............................................................................................................................. .............; nomor identitas : ............................................................................................................................. .............; jenis kelamin : ............................................................................................................................. .............; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. .............; agama : ............................................................................................................................. .............; pekerjaan : ............................................................................................................................. .............; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. .............; alamat : ............................................................................................................................. ........... . Untuk dibawa ke kantor Penyidik ......, di ......, guna dilakukan pemeriksaan sebagai tersangka dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ...... pada tanggal/ kurun waktu ....... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka telah dipanggil sebanyak 2 (dua) kali namun tidak memenuhi panggilan tanpa alasan yang patut dan wajar, maka dilakukan pencarian dengan cara: ---------------------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ............................................... 2. ............................................................................................................................. ............................................... 3. dengan hasil tersangka tidak ditemukan, dikarenakan ....... . ------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pencarian Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------Saksi-saksi: 1. .......................................... 2. ..........................................

Yang dilakukan pencarian

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.............................) Jika ditemukan

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

91 66.

SURAT PEMBERITAHUAN MEMBAWA TERSANGKA UNTUK DIHADAPKAN KE PENYIDIK KEPADA KELUARGA

S-5.18

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu lembar pemberitahuan membawa tersangka untuk dihadapkan kepada penyidik.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1 dan 4, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 19 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …….; Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. nama : ............................................................................................................................................; b. nomor identitas : ............................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ............................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................................; e. agama : ............................................................................................................................................; f. pekerjaan : ............................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ............................................................................................................................................; h. alamat : ........................................................................................................................................... . telah dibawa untuk dihadapkan kepada penyidik pada tanggal ......, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....... . Adapun surat perintah membawa untuk dihadapkan kepada penyidik sebagaimana terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …… (pangkat, nama), Hp. …... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...................... ......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

92 67.

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN S-6

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN Nomor: SP.Kap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

:

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang dikuatirkan melarikan diri atau merusak barang bukti atau menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …... tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …...; Surat Perintah Tugas Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ....... tanggal ...... atas nama ....... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penangkapan terhadap tersangka yang menggunakan identitas sebagai berikut: a. nama : ..................................................................................................; b. nomor identitas : ..................................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................; d. jenis kelamin : ..................................................................................................; e. agama : ..................................................................................................; f. pekerjaan : ..................................................................................................; g. kewarganegaraan : ..................................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : ..................................................................................................; dan membawa ke kantor polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik/Penyidik Pembantu, karena diduga keras melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......;

2. melakukan penggeledahan badan/pakaian tersangka; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ......;

Selesai.

4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penangkapan dan Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang menerima perintah

Dikeluarkan di : ................................................................ pada tanggal : ................................................................ ATASAN PENYIDIK (siapa saja atasan penyidik dijelaskan dalam perkaba penyidikan)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... 1 (satu) lembar dari Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka dan 1 (satu) lembar tembusannya kepada keluarga tersangka/kuasa hukum. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarga, (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

93 68.

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN (DALAM RANGKA PENYERAHAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI KEPADA JPU) S-6.1

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN Nomor: SP.Kap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

:

bahwa untuk kepentingan penyidikan, dalam rangka pengiriman tersangka dan barang bukti kepada jaksa penuntut umum, diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …...; Surat Perintah Tugas Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......; Surat Kejaksaan ...... Nomor: ...... tanggal ...... perihal pemberitahuan hasil penyidikan perkara pidana atas nama tersangka ...... melanggar Pasal ...... sudah lengkap. DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penangkapan terhadap tersangka yang menggunakan identitas sebagai berikut: a. nama : ..................................................................................................; b. nomor identitas : ..................................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................; d. jenis kelamin : ..................................................................................................; e. agama : ..................................................................................................; f. pekerjaan : ..................................................................................................; g. kewarganegaraan : ..................................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : ..................................................................................................;

dan membawa ke kantor polisi tersebut di atas, untuk dilakukan penyerahan tersangka dan barang bukti kepada jaksa penuntut umum, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......; 2. melakukan penggeledahan badan/pakaian tersangka; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ......; 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penangkapan dan Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. Selesai.

Yang menerima perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................................ pada tanggal : ................................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... 1 (satu) lembar dari Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka dan 1 (satu) lembar tembusannya kepada keluarga tersangka/kuasa hukum. Yang menerima Yang menyerahkan Tersangka/kuasa hukum/Keluarga, NAMA (.............................) PANGKAT NRP. 00000000

94 69.

SURAT PERINTAH TUGAS PENANGKAPAN (ANGGOTA YANG TIDAK MASUK DALAM SURAT PERINTAH PENYIDIKAN) KOPSTUK

S-6.2

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH TUGAS PENANGKAPAN Nomor: SP.Gas.Kap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap tersangka, berdasarkan pertimbangan situasi dan kondisi wilayah serta keselamatan dan keamanan penyidik/penyidik pembantu diperlukan bantuan dari petugas lain yang tidak termasuk dalam surat perintah tugas penyidikan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ...…; 6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal ….. atas nama …..; 7. Surat Perintah Penangkapan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ....... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melaksanakan tugas penangkapan terhadap tersangka sesuai dengan Surat Perintah Penangkapan; 2. Surat Perintah Tugas Penangkapan ini berlaku mulai tanggal dikeluarkan s.d. ......; 3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan melaporkan kepada Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

95 70.

BERITA ACARA PENANGKAPAN KOPSTUK

S-6.3

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENANGKAPAN ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------- ................................... ------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : ............................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : ............................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------1. Surat Perintah Penangkapan Nomor: …... tanggal .….. atas nama ........; ----------------------------------2. Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (tertangkap tangan). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan penangkapan terhadap seorang: ---------------------------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

.............................................................................................................................; .............................................................................................................................; ……………..……………………….…..……………..………………………….……..; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; ............................................................................................................................ .

Yang bersangkutan ditangkap sebagai tersangka dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . ------------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan penangkapan adalah sebagai berikut: --------------------------------------------...................................................................................................................................................................... ………………..…………………………………………………………………………-------------------------------------- Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . -----Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

96 71.

BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH PENANGKAPAN DAN BERITA ACARA PENANGKAPAN

KOPSTUK

S-6.4

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH PENANGKAPAN DAN BERITA ACARA PENANGKAPAN ----- Pada hari ini …..., tanggal …..., bulan …..., tahun …... (......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------- …………………………. -------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : ............................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : ............................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------1. Surat Perintah Penangkapan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; ----------------------------------2. Berita Acara Penangkapan tanggal ....... atas nama ....... . -----------------------------------------------------Telah memintakan tanda tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan kepada tersangka: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ............................................................................................................................. .

tersangka dilakukan penangkapan dalam perkara dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........ . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Setelah dilakukan penangkapan dan dimintakan tanda tangan pada Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan kepada tersangka, namun tersangka tidak bersedia untuk menandatangani Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan, maka oleh Penyidik/ Penyidik Pembantu dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan. -------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . ----------------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

97 72.

BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN SURAT PERINTAH PENANGKAPAN DAN BERITA ACARA PENANGKAPAN KOPSTUK

S-6.5

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN SURAT PERINTAH PENANGKAPAN DAN BERITA ACARA PENANGKAPAN ----- Pada hari ini …..., tanggal ......, bulan …..., tahun ..….. (..…..), pukul ……., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………… ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Surat Perintah Penangkapan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; ----------------------------------------------Berita Acara Penangkapan tanggal ....... atas nama .......; ------------------------------------------------------------------Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan tanggal ....... atas nama ........ . ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan penangkapan terhadap seorang: ----------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ .

Yang bersangkutan ditangkap sebagai tersangka dalam perkara dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang diduga dilakukan oleh tersangka ....... . ----------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------Tersangka ...... ditangkap di ....... pada hari ....... tanggal ...... pukul ......, dengan didampingi oleh kuasa hukumnya .....*), yang selanjutnya dibuatkan Berita Acara Penangkapan atas nama ....... . Dikarenakan menolak untuk tanda tangan pada Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan maka dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan. ------------------------------ Setelah dilakukan penangkapan dan dimintakan tanda tangan pada Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan atas nama ....., namun yang bersangkutan tidak bersedia untuk menandatangani Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan, maka diterbitkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan atas nama ..... dan tersangka menolak kembali untuk tanda tangan, maka dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan. ------------------------------------- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

98 73.

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN/PAKAIAN KOPSTUK

S-6.6

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN/PAKAIAN Nomor: SP.Dah/Badan.Pakaian/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana, untuk pemeriksaan badan dan atau pakaian tersangka guna mencari benda yang diduga keras ada pada badannya atau dibawanya serta untuk disita atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka perlu dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan badan/pakaian, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 1 butir 18, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal 37 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ......... Tahun .... tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .......... tanggal .........; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …..... tanggal .......; (Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: .... tanggal .... atas nama ...); (Surat Perintah Penangkapan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ........). DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan tugas penggeledahan badan/pakaian terhadap tersangka untuk mencari benda yang diduga keras ada padanya atau dibawanya serta untuk disita, sehubungan dengan dugaan tindak pidana ….. sebagaiamana dimaksud dalam Pasal …..;

2.

penggeledahan badan/pakaian dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ....;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian paling lambar dalam waktu 2 (dua) hari serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

99 74.

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN BADAN/PAKAIAN (PADA SAAT MELAKUKAN PENANGKAPAN) KOPSTUK

S-6.7

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN BADAN/PAKAIAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (.......), pukul ....... saya: -----------------------------------------

-------------------------------------------------------- ........................... -------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ....; : ............................................................................................................................. ....; : ............................................................................................................................. ... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ....; : ............................................................................................................................. ....; : ............................................................................................................................. .....

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penangkapan atau Surat Perintah Penggeledahan Badan/Pakaian Nomor: ....... tanggal ....... . ----------------------------------------------------------------------Telah melakukan penggeledahan terhadap badan/pakaian seorang: -----------------------------------------------------------nama : …............................................................................................................................ ; nomor identitas : ............................................................................................................................. ...; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ...; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); pekerjaan : ............................................................................................................................. ...; agama : ............................................................................................................................. ...; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ...; alamat : ............................................................................................................................. .. . Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. .....; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. .....; pekerjaan : ............................................................................................................................. .....; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. .....; agama : ............................................................................................................................. .....; alamat : ............................................................................................................................. .... . 2.

nama tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : :

............................................................................................................................. ....; .................................................................................................................................; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ... .

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------……………..……………………………………………………………………………………………………………………... ............................................................................................................................. .......... . ---------------------------------------- Demikian Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------Tersangka (.............................)

Saksi 1. ........................... . 2. ........................... .

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

100 75.

SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KE KELUARGA TERSANGKA

S-6.8

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan penangkapan tersangka.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ..…..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …… atas nama …….; Surat Perintah Penangkapan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa: a. nama : ................................................................................................................................................; b. nomor identitas : ................................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ................................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................................................; e. agama : ................................................................................................................................................; f. pekerjaan : ................................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ................................................................................................................................................; h. alamat : ................................................................................................................................................. . telah ditetapkan sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal ......., karena diduga melakukan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ......, sebagaimana Surat Perintah Penangkapan terhadap tersangka terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. …... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

101 76.

SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KE KEDUTAAN BESAR/KONSULAT (WNA)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ALAMAT KESATUAN “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/(Bareskrim/Polda) Biasa satu lembar pemberitahuan penangkapan tersangka.

S-6.9 Kota, dd mm yyyy

Kepada YANG MULIA DUTA BESAR/KONSULAT REPUBLIK ........ di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ..…..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..….. tanggal …....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ……. tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …... atas nama …...; Surat Perintah Penangkapan Nomor: ...... tanggal …… atas nama …… .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar/Konsulat Republik ...... bahwa Penyidik …... (satker), sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..….. . Bahwa berdasarkan hasil penyidikan dan alat bukti yang telah diperoleh oleh Penyidik, terhadap: a.

nama jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat nomor paspor warganegara

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

b.

nama jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat nomor paspor warganegara

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

telah ditetapkan sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal …...., sebagaimana Surat Perintah Penangkapan terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan perkaranya dapat menghubungi Penyidik .….. (pangkat, nama), Hp. …... atau Penyidik ..…. (pangkat, nama), Hp. …… .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA atau KAPOLDA

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Luar Negeri. Kapolri. Kadivhubinter Polri. ...............................

NAMA PANGKAT

102 77.

SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN DAN PENAHANAN KE KEDUTAAN BESAR/ KONSULAT (WNA)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ALAMAT KESATUAN “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/(Bareskrim/Polda) Klasifikasi : Biasa Lampiran : dua lembar Hal : pemberitahuan penangkapan dan penahanan tersangka.

S-6.10 Kota, dd mm yyyy

Kepada YANG MULIA DUTA BESAR/KONSULAT REPUBLIK ...... di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ……. tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal ..…..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ……. tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ……. tanggal …... atas nama …..; Surat Perintah Penangkapan Nomor: ….... tanggal ….… atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ……. tanggal ..….. atas nama …… .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar/Konsulat Republik …… bahwa Penyidik ...… (satker), sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……. . Bahwa berdasarkan alat bukti yang didapatkan selama proses penyidikan dan laporan hasil gelar perkara telah ditetapkan: a.

nama jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat nomor paspor warganegara

: : : : : : : :

.....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................... .

b.

nama jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat nomor paspor warganegara

: : : : : : : :

.....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................... .

sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal .….. serta dilakukan penahanan sejak tanggal .….. s.d. …... di …..., sebagaimana Surat Perintah Penangkapan dan Surat Perintah Penahanan terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan perkaranya dapat menghubungi Penyidik …… (pangkat, nama), Hp. …... atau Penyidik .….. (pangkat, nama), Hp. ...… .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA atau KAPOLDA

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Luar Negeri. Kapolri. Kadivhubinter Polri. ...............................

NAMA PANGKAT

103 78.

NOTA DINAS PERMOHONAN TANDATANGAN KEPADA KAPOLRI/KAPOLDA ATAS SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN/PENANGKAPAN DAN PENAHANAN*) KE KEDUTAAAN BESAR/KONSULAT (TERSANGKA WNA)

KOPSTUK

S-6.11

NOTA DINAS Nomor: B/ND.0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipdeksus

1.

Kepada

: Yth. Kapolri/Kapolda

Dari

: Dirtipid...... Bareskrim Polri/ Direskrimum/sus/narkoba*)

Hal

: permohonan tandatangan.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal .…..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: …... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal …... atas nama ……; Surat Perintah Penangkapan Nomor: …... tanggal …… atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: .….. tanggal …... atas nama …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal/Ka bahwa saat ini Penyidik …… Direktorat .….. Bareskrim Polri/Ditreskrimum/sus/narkoba sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ...., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., yang diduga dilakukan oleh tersangka ... dengan cara …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dikarenakan penyidik telah melakukan penangkapan/penangkapan dan penahanan*) yang merupakan warganegara ......, maka perlu diberitahukan kepada Duta Besar/Konsulat, bersama ini diajukan kepada Jenderal/Ka surat pemberitahuan penangkapan/penangkapan dan penahanan*) tersangka atas nama ......., dkk, warganegara ..….. yang ditujukan kepada Yang Mulia Duta Besar/Konsulat Republik .….., sebagaimana surat terlampir. Mohon Jenderal/Ka berkenan menandatangani surat dimaksud.

4.

Demikian untuk menjadi periksa. Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

................................................. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .................................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

104 79.

SURAT PERINTAH PELEPASAN PENANGKAPAN KOPSTUK

S-6.12

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PELEPASAN PENANGKAPAN Nomor: SP.Kap.Lepas/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

:

bahwa dalam rangka penyidikan, berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seorang yang telah ditangkap dan kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu ditahan dikarenakan tidak adanya cukup bukti atau tidak adanya kekhawatiran tersangka akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana atau tindak pidana tersebut tidak termasuk yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan undang-undang, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16 ayat (1) dan (2), Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 ayat (2), Pasal 21 ayat (1) dan ayat (4) dan Pasal 111 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang .…..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .…..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penangkapan Nomor: …… tanggal …... atas nama …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

2. a.

3. Selesai.

melepaskan seorang: a. nama : .......................................................................................................; b. nomor identitas : .......................................................................................................; c. tampat/tanggal lahir : .......................................................................................................; d. jenis kelamin : .......................................................................................................; e. pekerjaan : .......................................................................................................; f. kewarganegaraan : .......................................................................................................; g. alamat : .......................................................................................................; yang ditangkap pada tanggal ....... pukul ....... . tersangka dilepaskan setelah dilakukan penangkapan karena: kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu ditahan dengan pertimbangan tidak adanya kekhawatiran tersangka akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana);* atau tidak cukup bukti atau tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP*); melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pelepasan Penangkapan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang menerima perintah NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ......................................................... pada tanggal : ......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ................, pukul .......... (satu) lembar Surat Perintah Pelepasan Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum/keluarganya. Yang menerima Yang Dilepas/kuasa hukum/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

105 80.

BERITA ACARA PELEPASAN PENANGKAPAN KOPSTUK

S-6.13

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PELEPASAN PENANGKAPAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (…....), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................ --------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama pangkat/Nrp jabatan nama pangkat/Nrp jabatan

: : : : : :

...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; .......................................................................................................................................... . ...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; ............................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelepasan Penangkapan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ........ . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Melepaskan seorang setelah dilakukan penangkapan dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------nama : ............................................................................................................................................; nomor identitas : ............................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................................; jenis kelamin : ............................................................................................................................................; pekerjaan : ............................................................................................................................................; kewarganegaraan : ............................................................................................................................................; agama : ............................................................................................................................................; alamat/kediaman : ........................................................................................................................................... . Yang bersangkutan dilepas dari penangkapan dalam dugaan perkara tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... karena: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. tidak cukup bukti setelah dilakukan pemeriksaan (apabila tertangkap tangan); atau --------------------------------2. kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan dengan pertimbangan tidak adanya kekhawatiran tersangka akan melarikan diri, merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana*); atau --------------------------------------------------------------------------------------------------3. tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana*). ---------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. ....; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ....; pekerjaan : ............................................................................................................................. ....; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ....; agama : ............................................................................................................................. ....; alamat : ................................................................................................................................ . 2. nama : ............................................................................................................................. ....; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ....; pekerjaan : ............................................................................................................................. ....; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ....; agama : ............................................................................................................................. ....; alamat : ............................................................................................................................. ... . ----- Demikian Berita Acara Pelepasan Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------Tersangka/Yang Dilepas

Penyidik/Penyidik Pembantu

(....................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dengan Disaksikan oleh: 1. ............................... 2. ...............................

106 81.

SURAT PEMBERITAHUAN PELEPASAN PENANGKAPAN TERSANGKA KE KELUARGA TERSANGKA

S-6.14

KOPSTUK Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : pemberitahuan pelepasan penangkapan.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ....... di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16 ayat (1) dan (2), Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 ayat (2), Pasal 21 ayat (1) dan ayat (4) dan Pasal 111 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun .….. tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …… atas nama ……; Surat Perintah Penangkapan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .....; Surat Perintah Pelepasan Penangkapan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : alamat :

..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................. .

telah ditetapkan sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal ......, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ......, dikarenakan (tidak cukup bukti setelah dilakukan pemeriksaan (apabila tertangkap tangan); atau kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan dengan pertimbangan tidak adanya kekhawatiran tersangka akan melarikan diri, merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana*); atau tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP*)) maka terhadap tersangka yang telah ditangkap dilakukan pelepasan penangkapan, sebagaimana Surat Perintah Pelepasan Penangkapan terhadap tersangka terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. …... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...............................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

107 82.

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN ATAS PERMINTAAN SATUAN LAIN ATAU KEPOLISIAN ANGGOTA ICPO INTERPOL S-6.15

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN Nomor: SP.Kap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan atas permintaan satuan lain atau Kepolisian anggota ICPO Interpol, terhadap tersangka yang dikuatirkan melarikan diri atau merusak barang bukti atau menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Perintah Tugas Nomor: ...... tanggal ......; Surat Permintaan Bantuan Penangkapan dari ...... Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ..... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penangkapan tersangka yang menggunakan identitas sebagai berikut: a. nama : .................................................................................................; b. nomor identitas : .................................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : .................................................................................................; d. jenis kelamin : .................................................................................................; e. agama : .................................................................................................; f. pekerjaan : .................................................................................................; g. kewarganegaraan : .................................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : .................................................................................................; dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera diserahkan kepada Penyidik/ Penyidik Pembantu, yang selanjutnya diserahkan kepada ...... selaku peminta bantuan, karena diduga keras melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .......;

Selesai.

2.

melakukan penggeledahan badan/pakaian tersangka;

3.

surat perintah ini berlaku dari tanggal dikeluarkan s.d. tanggal …....;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penangkapan dan Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang menerima perintah

Dikeluarkan di : ................................................................ pada tanggal : ................................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... 1 (satu) lembar dari Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada tersangka dan 1 (satu) lembar tembusannya kepada keluarga tersangka/kuasa hukum. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarga, (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

108 83.

BERITA ACARA PENANGKAPAN ATAS PERMINTAAN SATUAN LAIN ATAU KEPOLISIAN ANGGOTA ICPO INTERPOL KOPSTUK

S-6.16

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENANGKAPAN ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ................................... -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Surat permintaan dari satuan lain atau Kepolisian anggota ICPO Intepol Nomor: …… tanggal ....... hal …....; Surat Perintah Penangkapan Nomor: …... tanggal …... atas nama .......; -----------------------------------------------Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (tertangkap tangan).

Telah melakukan penangkapan terhadap seorang dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ................................................................................................................................. .........; …………………………….………………………………………………..……………………..; ................................................................................................................................. .........; ................................................................................................................................. .........; ................................................................................................................................. .........; ................................................................................................................................. .........; ................................................................................................................................. ........ .

Yang bersangkutan ditangkap sebagai tersangka dalam perkara dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan penangkapan adalah sebagai berikut: ---------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ …………, yang selanjutnya diserahkan kepada satuan lain atau Kepolsian anggota ICPO Interpol guna proses lebih lanjut. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

109 84.

SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KEPADA SATUAN LAIN ATAU KEPOLSIAN ANGGOTA ICPO INTERPOL

S-6.17

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan penangkapan tersangka.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. SATUAN LAIN ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN ANGGOTA ICPO INTERPOL ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal …..; Surat permintaan penangkapan dari satuan lain atau Kepolisian anggota ICPO Interpol Nomor: ….. tanggal ..... hal …..; Surat Perintah Penangkapan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada saudara bahwa: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

.............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................ .

telah dilakukan penangkapan, yang selanjutnya diserahkan kepada saudara untuk dilakukan proses hukum selanjutnya. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ................................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

110 85.

SURAT PERINTAH PENAHANAN KOPSTUK

S-7

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENAHANAN Nomor: SP.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan dan berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup, tersangka diduga keras telah melakukan tindak pidana yang dapat dikenakan penahanan serta tersangka dikhawatirkan akan melarikan, atau merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penahanan terhadap tersangka: a. nama : ...................................................................................; b. nomor identitas : ...................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : ...................................................................................; d. jenis kelamin : ...................................................................................; e. pekerjaan : ...................................................................................; f. kewarganegaraan : ...................................................................................; g. alamat tempat tinggal/kediaman : ...................................................................................; karena diduga telah melakukan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ..... pada tanggal/kurun waktu .....;

2.

menempatkan tersangka di: a. rumah tahanan Negara di .....; b. rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di ......; c. kota tempat tinggal/kediaman tersangka di ......*) untuk selama 20 hari terhitung mulai tanggal ..... s.d. .....;

Selesai.

3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. -

Yang menerima perintah

Dikeluarkan di : ................................................................... pada tanggal : ……………………………………………….. ATASAN PENYIDIK

NAMA NAMA PANGKAT/NRP. 00000000 PANGKAT NRP. 00000000 ----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., Surat Perintah Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Kuasa Hukum/Keluarganya (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

111 86.

BERITA ACARA PENAHANAN KOPSTUK

S-7.1

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENAHANAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (.......), pukul ......., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ..................................... ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ....... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan penahanan terhadap tersangka: -----------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. .............. .

Yang diduga telah melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . --------------------------Selanjutnya menempatkan tersangka di rumah tahanan negara ....... selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ...... sampai dengan tanggal ...... . ----------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ........................................................................... . -------------------------------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan/fisik tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan ........ dalam keadaan sehat. ------- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

112 87.

BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH PENAHANAN DAN BERITA ACARA PENAHANAN KOPSTUK

S-7.2

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH PENAHANAN DAN BERITA ACARA PENAHANAN ----- Pada hari ini …..., tanggal …...., bulan ……., tahun ....... (......), pukul …..., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; -------------------------------------------------Berita Acara Penahanan tanggal ....... atas nama ....... . ---------------------------------------------------------------------

Telah melakukan penahanan terhadap seorang: -------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. ................; ............................................................................................................................. ................; ............................................................................................................................. ................; laki-laki/perempuan*; ............................................................................................................................. ................; ............................................................................................................................. ................; ............................................................................................................................. ................; ............................................................................................................................. ............... .

Tersangka menolak (tidak bersedia) menandatangani Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan sehubungan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . --------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------Penyidik telah menyerahkan Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan, namun tersangka menolak untuk menandatangani dengan alasan ....................................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ................ . ----------------------------------- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... ----------------------------------------------------------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

113 88.

BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN SURAT PERINTAH PENAHANAN DAN BERITA ACARA ACARA PENAHANAN KOPSTUK

S-7.3

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN SURAT PERINTAH PENAHANAN DAN BERITA ACARA PENAHANAN ----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan .….., tahun ….... (.......), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. --------------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: 1.

nama : ..................................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................................................................; jabatan : ................................................................................................................................................................. .

2.

nama : ..................................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................................................................; jabatan : ................................................................................................................................................................. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; ---------------------------------------------------------------Berita Acara Penahanan tanggal ....... atas nama .......; -----------------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan tanggal ....... atas nama ....... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan penahanan selama 20 (dua puluh) hari sejak tanggal ....... s.d. ......., terhadap seorang: -------------------------nama : ..................................................................................................................................................................; nomor identitas : ..................................................................................................................................................................; jenis kelamin : ..................................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................................................................; agama : ..................................................................................................................................................................; pekerjaan : ..................................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..................................................................................................................................................................; alamat : ................................................................................................................................................................. . Yang diduga telah melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka ....... telah dilakukan upaya hukum penahanan dengan dibuatkan Berita Acara Penahanan. -----------------------------Setelah dilakukan penahanan dan dimintakan tandatangan pada Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan atas nama ....., namun yang bersangkutan tidak bersedia untuk menandatangani Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan, maka diterbitkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan atas nama ....... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Selalanjutnya dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ---------------------------------------------------------Penyidik/penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

114 89.

SURAT PEMBERITAHUAN PENAHANAN KE KELUARGA

S-7.4 KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Kota, dd mm yyyy

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu lembar pemberitahuan penahanan tersangka.

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan bahwa tersangka: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

................................................................................................................... .......; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ........................................................................................................................ ..; ........................................................................................................................ ..; ..........................................................................................................................; ...................................................................................................................... ... .

telah dilakukan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama ...... hari, terhitung mulai tanggal ...... s.d. ......, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ......, sebagaimana Surat Perintah Penahanan terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/ Penyidik Pembantu ….... (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ..................... . 2. ..................... .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

115 90.

SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN DAN PENAHANAN KEPADA KELUARGA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa dua lembar pemberitahuan penangkapan dan penahanan.

Kota, dd mm yyyy

S-7.5

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penangkapan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada keluarga tersangka: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ..............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

bahwa tersangka telah dilakukan penangkapan pada tanggal ....... dan dilakukan penahanan di rumah tahanan negara ....... selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d. ......., karena diduga melakukan tindak pidana ...... ., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....... yang diduga dilakukan oleh tersangka ....... (diisi nama tersangka lainnya apabila ada). Adapun Surat Perintah Penangkapan dan Surat Perintah Penahanan terhadap tersangka sebagaimana terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebihh lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK Tembusan:

1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

116 91.

SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KE KEJAKSAAN (40 HARI)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-8

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permintaan perpanjangan penahanan.

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Pasal 24 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tanggal …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...… tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jaksa Agung Muda/Ka bahwa penyidik ...... (diisi satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... yang terjadi pada hari ...... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... atau dalam kurun waktu ....... sampai dengan ......., dan penyidik telah menetapkan tersangka serta menerbitkan surat perintah penahanan atas nama tersangka ...... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk kepentingan proses penyidikan karena pemeriksaan terhadap tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sedangkan masa penahanan penyidik akan berakhir pada tanggal ......, maka penyidik meminta penahanan terhadap tersangka dapat diperpanjang selama 40 (empat puluh) hari di ....... dari tanggal ....... s.d. ......., sebagaimana resume sementara hasil penyidikan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Ketua Pengadilan Negeri ...... 2. ....................... 3. .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

117 92.

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN DARI KEJAKSAAN S-8.1

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN Nomor: SP.Panjang.Han/JPU/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

:

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses penyidikan belum selesai sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang untuk selama 40 (empat puluh) hari, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah

Dasar

:

1. 2. 3.

Pasal 24 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ....… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ….. Nomor: ….. tanggal ..... atas nama ….. .

4. 5. 6. 7. 8.

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka: a. nama : ..................................................................................; b. nomor identitas : ..................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : ..................................................................................; d. jenis kelamin : ..................................................................................; e. pekerjaan : ..................................................................................; f. kewarganegaraan : ..................................................................................; g. alamat tempat tinggal/kediaman : .................................................................................; karena diduga telah melakukan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ..... pada tanggal/kurun waktu …..;

Selesai.

2.

menempatkan tersangka di: a. rumah tahanan Negara di .....; b. rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di .....; c. kota tempat tinggal/kediaman tersangka di .....*) untuk selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal ..... s.d. .....;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. -

Yang menerima perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................... pada tanggal : …………………………………………….. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., Surat Perintah Perpanjangan Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarganya (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

118 93.

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN DARI KEJAKSAAN KOPSTUK

S-8.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan ......, tahun …... (......), pukul …..., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ................................................................................................................................................; jabatan : ............................................................................................................................................... .

2.

nama : ................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ................................................................................................................................................; jabatan : .................................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ...... Nomor ...... tanggal ...... atas nama ........; -----------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ........ . -----------------------------

Telah melakukan perpanjangan penahanan selama 40 (empat puluh) hari sejak tanggal ....... s.d. ....... terhadap seorang: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : alamat :

...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................. .

Yang diduga telah melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang diduga dilakukan oleh tersangka ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kondisi fisik tersangka sebelum dilakukan perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ....... dalam keadaan sehat/sakit/luka tembak/....... (diisi sesuai kondisi kesehatan fisik tersangka). ---------------------------------------- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ....... . ------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

119 94.

BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN DAN BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN DARI KEJAKSAAN KOPSTUK

S-8.3

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN DAN BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ......, tanggal ......., bulan ......., tahun ......... (........),, pukul …...., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------- …..…………………………. ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ....... Nomor ..... tanggal ....... atas nama .......; -----------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; -----------------------------Berita Acara Perpanjangan Penahanan tanggal ....... atas nama ........ . -------------------------------------------------

Telah melakukan perpanjangan penahanan selama 40 (empat puluh) hari sejak tanggal ....... s.d. ......., terhadap seorang: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ .

Yang diduga telah melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang diduga dilakukan oleh tersangka ....... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya pelaksanaan perpanjangan penahanan sebagai berikut: ----------------------------------------------------Tersangka ....... telah dilakukan penahanan, dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau penyidikan belum selesai maka diperlukan perpanjangan penahanan dari Kejaksaan ....... selama 40 (empat puluh) hari, dengan dibuatkan Berita Acara Perpanjangan Penahanan. -----------------------------------------------------------------------Setelah dilakukan perpanjangan penahanan dan dimintakan tandatangan pada Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan atas nama ......., namun tersangka tidak bersedia untuk menandatangani Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan, maka diterbitkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ....... . ------------------------------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

120 95.

SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN DARI KEJAKSAAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa dua lembar pemberitahuan perpanjangan penahanan tersangka.

S-8.4

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Pasat 24 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun .... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ........ tanggal ....... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

.............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................ .

telah dilakukan perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal ...... s.d. ......, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... . Adapun surat perpanjangan penahanan dari kejaksaan dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan sebagaimana terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

121 96.

SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KE KETUA PENGADILAN NEGERI (PERTAMA 30 HARI)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : permintaan perpanjangan penahanan tersangka.

Kota, dd mm yyyy

S-8.5

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tanggal .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ...... tanggal ..... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal .... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: .…. tanggal ….. atas nama ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa penyidik ..... (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .... yang terjadi pada ..... atau dalam kurun waktu ....., penyidik telah melakukan penahanan terhadap tersangka namun pemeriksaan terhadap tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sementara masa penahanannya akan berakhir pada tanggal ....., dengan identitas tersangka sebagai berikut: a. nama : ........................................................................................................................................; b. nomor identitas : ........................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ........................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................................; e. pekerjaan : ........................................................................................................................................; f. agama : ........................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ........................................................................................................................................; h. alamat/tempat tinggal : ...................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk kepentingan proses penyidikan karena pemeriksaan terhadap tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sedangkan masa penahanan dari kejaksaan akan berakhir pada tanggal ....., maka penyidik mengajukan permintaan kepada Ketua untuk dapatnya penahanan terhadap tersangka diperpanjang selama 30 (tiga puluh) hari di rutan ...... dari tanggal ...... s.d. ...... . Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan resume sementara hasil penyidikan tindak pidana yang diduga dilakukan oleh tersangka. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

..................... Kepala Kejaksaan ...... ..................... .....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

122 97.

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN KETUA PN (PERTAMA) S-8.6

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN Nomor: SP.Panjang.Han/PN.1/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

:

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses penyidikan belum selesai sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang untuk selama 30 (tiga puluh) hari, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ….. Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: .…. tanggal ….. atas nama …..; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …. . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka: a. nama : ................................................................................; b. nomor identitas : ................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : ................................................................................; d. jenis kelamin : ................................................................................; e. pekerjaan : ................................................................................; f. kewarganegaraan : ................................................................................; g. alamat tempat tinggal/kediaman : ................................................................................; karena diduga telah melakukan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ..... pada tanggal/kurun waktu .......;

2.

menempatkan tersangka di: a. rumah tahanan negara di ......; b. rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di .....; c. kota tempat tinggal/kediaman tersangka di ......*) untuk selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ..... s.d. .....;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

-

Yang menerima perintah

Dikeluarkan di : .............................................................. pada tanggal : ………………..………………………….. ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., Surat Perintah Perpanjangan Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarganya (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

123 98.

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN DARI KETUA PN (PERTAMA) KOPSTUK

S-8.7

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ….., tanggal …..., bulan ….., tahun …... (.....), pukul ....., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ................................................................................................................................................; jabatan : ............................................................................................................... ................................ .

2.

nama : ............................................................................................................... .................................; pangkat/Nrp : ............................................................................................................... .................................; jabatan : ................................................................................................................. ................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …. ; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ........ . ------------------------------

Telah melakukan perpanjangan penahanan selama 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal ..... s.d. ..... terhadap: -------nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : alamat :

............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ................. .

Yang diduga telah melakukan tindak pidana ..... yang terjadi pada ..... (hari, tanggal, bulan, tahun) atau dalam kurun waktu ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... . ----------------------------------------------------------------------Kondisi kesehatan fisik tersangka sebelum dilakukan perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ..... dalam keadaan sehat. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ..... . ---------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

124 99.

SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN KETUA PN (PERTAMA) KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa dua lembar pemberitahuan perpanjangan penahanan tersangka.

S-8.8

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

2.

Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun .... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ... Nomor: .... tanggal .... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga tersangka bahwa: a. nama : .........................................................................................................................................; b. nomor identitas : .........................................................................................................................................; c. jenis kelamin : .........................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................................................; e. agama : .........................................................................................................................................; f. pekerjaan : .........................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : .........................................................................................................................................; h. alamat : ........................................................................................................................................ . telah dilakukan perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ..... s.d. ....., karena diduga melakukan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., sebagaimana Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Pengadilan dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan terhadap tersangka terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

125 100. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN PN (KEDUA 30 HARI)

S-8.9

KOPSTUK Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : permintaan perpanjangan penahanan terhadap tersangka.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun .... tanggal .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ....... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama .....; Suret Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ….. (JPU); Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; (KPN1) Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..… tanggal …... atas nama ….. (KPN1).

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa penyidik ..... (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... yang terjadi pada ..... atau dalam kurun waktu ....., penyidik telah melakukan penahanan terhadap tersangka namun pemeriksaan terhadap tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sementara masa penahanannya akan berakhir pada tanggal ....., dengan identitas tersangka sebagai berikut: a. nama : ............................................................................................................................................; b. nomor identitas : ............................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ............................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................................; e. pekerjaan : ............................................................................................................................................; f. agama : ............................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ............................................................................................................................................; h. alamat/tempat tinggal : ........................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk kepentingan proses penyidikan karena pemeriksaan terhadap tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sedangkan masa penahanan dari Ketua Pengadilan akan berakhir pada tanggal ....., maka penyidik mengajukan permintaan kepada Ketua untuk dapatnya penahanan terhadap tersangka diperpanjang selama 30 (tiga puluh) hari di ...... dari tanggal ..... s.d. ...... . Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan resume sementara hasil penyidikan tindak pidana yang diduga dilakukan oleh tersangka. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/ Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ........................ 2. Kepala Kejaksaan ...... 3. ........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

126 101. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN KETUA PN (KEDUA 30 HARI) S-8.10

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN Nomor: SP.Panjang.Han/PN.2/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipiduksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses penyidikan belum selesai sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang kembali untuk selama 30 (tiga puluh) hari, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. 2. 3.

:

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …….. tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ……; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ….. Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: …. tanggal …. atas nama ….; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: …. tanggal ….. atas nama ….; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal ….. atas nama ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada Untuk

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI. :

1.

2.

3. Selesai.

melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka: a. nama : .................................................................................; b. nomor identitas : .................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : .................................................................................; d. jenis kelamin : .................................................................................; e. pekerjaan .................................................................................................; : f. kewarganegaraan .................................................................................................; : g. alamat tempat tinggal/kediaman.................................................................................................; : karena diduga telah melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........., yang terjadi di ..... pada tanggal/kurun waktu .......; menempatkan tersangka di: a. rumah tahanan negara di ......; b. rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di ......; c. kota tempat tinggal/kediaman tersangka di ......*) untuk selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ..... s.d. .....; melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang menerima perintah

Dikeluarkan di : .................................................................... pada tanggal : …………………………….………………….. ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., Surat Perintah Perpanjangan Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarganya (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

127 102. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN DARI KETUA PN (KEDUA) KOPSTUK

S-8.11

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ...., tanggal ......, bulan ....., tahun ....... (......), pukul ...., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : .............................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri … Nomor: … tanggal …. atas nama ….. . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ..... atas nama ........ . ------------------------------

telah melakukan perpanjangan penahanan selama 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal ..... s.d. ..... terhadap: --------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ............................................................................................................................. .............; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ........................................................................................................................ ..................; ........................................................................................................................ ..................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

yang diduga telah melakukan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ....... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kondisi kesehatan fisik tersangka sebelum dilakukan perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ....... dalam keadaan sehat. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . ------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

128 103. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN PN (KEDUA) KE KELUARGA TERSANGKA

S-8.12

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : dua lembar Hal : pemberitahuan perpanjangan penahanan tersangka.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

2.

Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ....................................................................................................................................................... .

telah dilakukan perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ..... s.d. ....., karena diduga melakukan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., sebagaimana surat ketetapan perpanjangan penahanan dari pengadilan dan surat perintah perpanjangan penahanan terhadap tersangka sebagaimana terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .…. (pangkat, nama), Hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...............................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

129 104. SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN UANG JAMINAN PENANGGUHAN PENAHANAN KOPSTUK

S-9

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Uang.Jaminan/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Tentang PENETAPAN UANG JAMINAN PENANGGUHAN PENAHANAN Menimbang

: bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang telah dilakukan penahanan dan mengajukan permohonan penangguhan penahanan, penyidik menetapkan besaran uang jaminan yang harus diserahkan dari tersangka kepada penyidik untuk disetorkan kepada panitera pengadilan, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

: 1. Pasal 31 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Pasal 35 dan Pasal 36 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana; 5. Keputusan Menteri Kehakiman No. M.14-PW.07.03/1983; 6. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; 7. Surat perintah penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; 8. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama .…; 9. Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; 10. Surat permohonan penangguhan penahanan dari tersangka/keluarga tersangka/kuasa hukum tersangka tanggal ......... .

Memperhatikan : 1. laporan hasil gelar perkara tanggal ..… dengan kesimpulan tersangka ditangguhkan penahanannya dengan uang jaminan sebanyak Rp.….. (huruf); 2. ................... Menetapkan

: 1.

2. 3. 4. 5.

MEMUTUSKAN uang jaminan penangguhan penahanan yang harus disetorkan ke Panitera Pengadilan melalui penyidik dari tersangka: a. nama : .....................................................................................; b. nomor identitas : .....................................................................................; c. jenis kelamin : .....................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ……………….…………..…………………...…..…….….; e. pekerjaan : .....................................................................................; f. agama : .....................................................................................; g. tempat tinggal/kediaman : .....................................................................................; karena diduga telah melakukan tindak pidana ..... terkait ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ....., pada tanggal/kurun waktu ....., sejumlah Rp.…….(huruf); mata uang yang disetorkan harus dalam bentuk rupiah; meminta bukti setoran uang jaminan penangguhan penahanan dari panitera; memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari tersangka kepada Kepala Kejaksaan ..... dan pihak yang terkait; Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di : ............................................................... pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

130 105. SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN UANG TANGGUNGAN PENANGGUHAN PENAHANAN S-9.1

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Uang.Tanggungan/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Tentang PENETAPAN UANG TANGGUNGAN PENANGGUHAN PENAHANAN Menimbang

:

bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang telah dilakukan penahanan dan mengajukan permohonan penangguhan penahanan dengan jaminan orang, penyidik harus menetapkan besaran uang tanggungan yang harus diserahkan dari orang yang menjamin tersangka kepada penyidik untuk disetorkan kepada panitera pengadilan, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Memperhatikan :

1. 2.

Menetapkan

:

1.

2.

3. 4. 5. 6.

Pasal 31 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 35 dan Pasal 36 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana; Keputusan Menteri Kehakiman No. M.14-PW.07.03/1983; Laporan Polisi Nomor: ........ tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; Surat permohonan penangguhan penahanan dari pihak yang menjamin tersangka tanggal ..... . laporan hasil gelar perkara tanggal ..… dengan kesimpulan tersangka ditangguhkan penahanannya dengan uang tanggungan sebanyak Rp.….. (huruf); ........................... MEMUTUSKAN uang tanggungan untuk penangguhan penahanan yang harus disetorkan oleh pihak penjamin ke Panitera Pengadilan melalui penyidik sebagai jaminan dari tersangka: a. nama : ..................................................................................................; b. nomor identitas : ..................................................................................................; c. jenis kelamin : ..................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ……………………..………………………….………………..…...; e. pekerjaan : ..................................................................................................; f. agama : ..................................................................................................; g. tempat tinggal/kediaman : ..................................................................................................; karena diduga telah melakukan tindak pidana ..... terkait ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ....., pada tanggal/kurun waktu ....., sejumlah Rp.…….(huruf) identitas penjamin tersangka yang menyerahkan uang tanggungan yaitu: a. nama : ………………..….……….…….………...…………….………..…; b. nomor identitas : …………………………..…….…….…….…………..…………....; c. jenis kelamin : ……………………....…………….……….…...................….…...; d. tempat tanggal lahir : …………………………..……………………...….…..…….……..; e. pekerjaan : …………………………….……….…………...……....................; f. agama : ………………………….……………………..…..…….……........; g. tempat tinggal/kediaman : ………………………….……………………..…….…….…..……; mata uang yang disetorkan harus dalam bentuk rupiah; meminta bukti setoran uang jaminan penangguhan dari panitera; memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari tersangka kepada Kepala Kejaksaan ...... dan pihak yang terkait; Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di : ............................................................... pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

131 106. SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN KOPSTUK

S-9.2

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN Nomor: SP.Tangguh.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan: bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan, setelah dilakukan pemeriksaan terdapat cukup bukti tersangka diduga keras melakukan tindak pidana dan telah dikenakan penahanan, akan tetapi dengan mempertimbangkan permohonan tersangka/kuasa hukum/keluarga tersangka dan memperhatikan syarat-syarat yang ditentukan undang-undang, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pasal 31 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 35 dan Pasal 36 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ..… tanggal ..... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari .…. (Kejaksaan/PN) Nomor: …. tanggal …. atas nama …..; (bila ada) Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …..; (bila ada) Surat permohonan penangguhan penahanan oleh tersangka/kuasa hukum/keluarga tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Uang Jaminan Penangguhan Penahanan Nomor: ….. tanggal ……; atau Surat Ketetapan tentang Penetapan Uang Tanggungan Penangguhan Penahanan Nomor: ……. tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka: a. nama : .......................................................................................; b. nomor identitas : .......................................................................................; c. tempat/tanggal lahir : .......................................................................................; d. jenis kelamin : .......................................................................................; e. pekerjaan : .......................................................................................; f. kewarganegaraan : .......................................................................................; g. tempat tinggal/kediaman : ...................................................................................... .

2.

menyelenggarakan administrasi penangguhan penahanan dan persyaratan lain yang sesuai undang-undang serta melakukan pengawasan pelaksanaannya;

3.

untuk penangguhan penahanan diberikan jaminan dalam bentuk mata uang rupiah: jumlah : Rp.........; disimpan di : Panitera Pengadilan Negeri .......; atau 4. untuk ......

132

2

4.

untuk penangguhan penahanan dengan jaminan orang ..... (identitas lengkap penjamin), dengan uang tanggungan (Pasal 31 KUHAP) yang telah ditetapkan oleh Atasan Penyidik dalam bentuk mata uang rupiah; jumlah disimpan di

Selesai.

SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN NOMOR : …/…./../…/RES..../....../.......................... TANGGAL : ..............................................................

: Rp..........; : Panitera Pengadilan Negeri .........;

5.

mengawasi tersangka untuk mematuhi syarat-syarat yang ditentukan berupa wajib lapor setiap hari ..... atau tidak keluar rumah atau tidak keluar kota tanpa izin penyidik/penyidik pembantu;

6.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penangguhan Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. -

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ......................................................... pada tanggal : ......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ................, Surat Perintah Penangguhan Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

133 107. BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN S-9.3

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ........ (.......), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ .............................. --------------------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: .... tanggal ..... atas nama ..... . Telah melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka: ---------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ......................................................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................................................; jenis kelamin : ......................................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................................................; alamat : ..................................................................................................................................................................... . Dengan ketentuan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Jaminan uang dalam bentuk mata uang rupiah: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------jumlah : Rp. Angka (huruf).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------disimpan di : ....... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------diserahkan oleh : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : .......................................................................................................................................................................; nomor identitas : .......................................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................................................................................; pekerjaan : .......................................................................................................................................................................; kewarganegaraan : .......................................................................................................................................................................; alamat : .......................................................................................................................................................................; hubungan Keluarga : ............................................................................................................................................................... atau;

2.

Jaminan orang: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : .......................................................................................................................................................................; nomor identitas : .......................................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................................................................................; pekerjaan : .......................................................................................................................................................................; kewarganegaraan : .......................................................................................................................................................................; hubungan Keluarga : .......................................................................................................................................................................; alamat : ...................................................................................................................................................................... . Dengan jaminan uang tanggungan dalam bentuk mata uang rupiah: -----------------------------------------------------------------------------------------------jumlah : Rp. Angka (huruf). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------disimpan di : .............. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diserahkan oleh nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan alamat hubungan Keluarga

:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------: .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................................... .

Adapun syarat lain yang harus dipatuhi oleh tersangka berupa wajib lapor setiap hari ....... atau tidak keluar rumah atau tidak keluar kota tanpa izin penyidik/penyidik pembantu. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan fisik tersangka pada saat ditangguhkan: ……. (diisi berdasarkan hasil pemriksaan petugas kesehatan) ……. ------------------- Demikian Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . -----------------------------------------------------------------------------------Tersangka,

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

134 108. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGGUHAN PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan penangguhan penahanan tersangka.

S-9.4 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

2.

Pasal 31 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama .......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ...... Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ..... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ....... atas nama .......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ....... Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ........; Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor : ...... tanggal ........ atas nama ...... . (huruf f sampai l apabila ada)

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. nama : ........................................................................................................................................................; b. nomor identitas : ........................................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ........................................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................................................; e. agama : ........................................................................................................................................................; f. pekerjaan : ........................................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ........................................................................................................................................................; h. alamat : ....................................................................................................................................................... . telah dilakukan penangguhan penahanan terhitung mulai tanggal ......., sebagaimana Surat Perintah Penanguhan Penahanan terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan:

1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ........................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

135 109. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN KOPSTUK

S-9.5

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN Nomor: SP.Cabut/Tangguh.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan, setelah penyidik melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan penangguhan penahanan, ternyata tersangka melakukan pelanggaran dan atau tidak mematuhi persyaratan yang telah ditentukan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. 2. 3.

:

4. 5. 6. 7. 8.

Pasal 31 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang …....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal ..…..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal ..…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ……. atas nama …; Surat Perintah Penahanan Nomor: .…... tanggal …..... atas nama ......; Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: ........ tanggal ........ atas nama …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap tersangka: a. nama : ....................................................................................; b. nomor identitas : ....................................................................................; c. jenis kelamin : ....................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ....................................................................................; e. pekerjaan : ....................................................................................; f. kewarganegaraan : ....................................................................................; g. tempat tinggal/kediaman : ................................................................................... .

2.

melakukan penahanan dan menempatkan kembali tersangka di: a. rumah tahanan negara di rumah tahanan ........; b. rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di .........; c. kota tempat tinggal/kediaman tersangka di ..........; *) guna menjalani sisa waktu masa penahanan selama ……. (….…) hari mulai tanggal ....... s.d. ....... karena tersangka melanggar persyaratan yang telah ditetapkan;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ........................................................... pada tanggal : ........................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ................, 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

136 110. BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN KOPSTUK

S-9.6

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ......., tanggal ….... bulan …...., tahun …..... (.......), pukul ......., saya: -------------------------------------------------------------------------- …………………………. ------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama pangkat/Nrp jabatan nama pangkat/Nrp jabatan

: : : : : :

............................................................................................................. ...................; ................................................................................................................................; ............................................................................................................................... . ................................................................................................................................; ................................................................................................................................; .................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------1. 2. 3.

Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ........ atas nama ........; -----------------------------------Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: ....... tanggal ........ atas nama .......; -----------------Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ........ .

Telah melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap tersangka: ----------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

.................................................................................................................. ............; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ............................................................................................................................. .

dengan alasan tersangka setelah dilakukan penangguhan penahanan ternyata tidak memenuhi ketentuan yang ada, sehingga penyidik mencabut penangguhan penahanannya dan selanjutnya tersangka dimasukan kembali dalam rutan ........ sejak tanggal ........ s.d. ........ dan menjalani masa tahanannya yang belum habis sebagaimana dalam Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ...... . ----- Demikian Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

137 111. SURAT PEMBERITAHUAN PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan pencabutan penangguhan penahanan tersangka.

S-9.7 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ........ Tahun ….... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal …….; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….... atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri .... Nomor: .... tanggal .... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri .... Nomor: .... tanggal .... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, demi kepentingan penyidikan dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................; ....................................................................................................................................................... .

telah dilakukan pencabutan penangguhan penahanan terhitung mulai tanggal ......, sebagaimana Surat Perintah Pencabutan Penanguhan Penahanan terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan:

1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

138 112. SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN S-10

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN Nomor: SP.Alih/Jenis.Han/00001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah memperhatikan syarat-syarat yang terdapat dalam undang-undang, keadaan tersangka, dan tindak pidana yang dilakukan, serta permohonan dari tersangka/kuasa hukum/keluarga, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 5. 6.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ….... tanggal …….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..….. tanggal …….; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ……. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; Surat permohonan pengalihan jenis penahanan dari keluarga tanggal ….... . DIPERINTAHKAN

Kepada Untuk

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI. : 1.

melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap tersangka: a. b. c. d. e. f. g.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan kewarganegaraan tempat tinggal/kediaman

: : : : : : :

...................................................................................................; ...................................................................................................; ...................................................................................................; ...................................................................................................; ...................................................................................................; ...................................................................................................; .................................................................................................. .

dari jenis penahanan …... (rumah tahanan negara/rumah tempat tinggal/kediaman tersangka/ kota tempat tinggal/kediaman tersangka) ke jenis penahanan …... di …..., untuk selama …... hari, terhitung mulai tanggal ..…. s.d. ……; 2.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ..................................................... pada tanggal : ..................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., 1 (satu) lembar Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

139 113. BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN KOPSTUK

S-10.1

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ......... (........), pukul ......., saya: ----------------------------------------------------------------------------- ............................ ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : ............................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : .................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: ....... tanggal ........ atas nama ........ . ------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap tersangka: ------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : : :

..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ............................................................................................................................. .

Untuk melaksanakan jenis penahanan ...... (rumah tahanan negara/rumah tempat tinggal/kediaman tersangka/kota tempat tinggal/kediaman tersangka) di ......., yang sebelumnya melaksanakan jenis penahanan ........ di ........ . ------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan fisik tersangka ...... (diisi sesuai hasil pemeriksaan dari tenaga kesehatan) ........ . ------ Demikian Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka,

Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

140 114. SURAT PEMBERITAHUAN PENGALIHAN JENIS PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan pengalihan jenis penahanan tersangka.

S-10.2 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

2.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ……. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ........ tanggal ....... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: .... tanggal ..... atas nama .....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ....... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. nama : ........................................................................................................................................................; b. nomor identitas : ........................................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ........................................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................................................; e. agama : ........................................................................................................................................................; f. pekerjaan : ........................................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ........................................................................................................................................................; h. alamat : ....................................................................................................................................................... . telah dilakukan pengalihan jenis penahanan dari jenis penahanan rumah tahanan negara/tempat tinggal/kota tempat tinggal*) ke jenis penahanan ...... mulai tanggal ...... s.d. ......, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ......., sebagaimana Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama), Hp. .......

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ...................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

141 115. SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN KOPSTUK

S-11

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN Nomor: SP.Pindah.Tempat.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan penyidikan, dengan memperhatikan locus delicti/tempat kejadian perkara atau efektifitas penanganan perkara atau pelimpahan penanganan perkara kepada satuan lain atau kondisi keamanan dan keselamatan tersangka atau proses penyelesaian perkara lebih lanjut, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….… tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ……. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......; Surat permohonan pemindahan tempat penahanan dari tersangka, keluarga atau penasehat hukum tanggal .......*). DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

2.

melakukan pemindahan tempat penahanan terhadap tersangka: a. nama : .................................................................................; b. nomor identitas : .................................................................................; c. jenis kelamin : .................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : .................................................................................; e. agama : .................................................................................; f. pekerjaan : .................................................................................; g. kewarganegaraan : .................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : .................................................................................; dari rumah tahanan ...... ke rumah tahanan ....., dengan membawa, menyerahkan dan menghadapkan tersangka kepada ....... pada tanggal .......; melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ......................................................... pada tanggal : ......................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., 1 (satu) lembar Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

142 116. BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN KOPSTUK

S-11.1

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ........ bulan ...... tahun ....... (.......), pukul ......., saya: -------------------------------------------------------------------------------- ............................ ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : ............................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ................................................................................................................................; : ................................................................................................................................; : .................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ....... . --------------------------------------------------------------Telah melakukan pemindahan tempat penahanan terhadap tersangka: -------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ............................................................................................................................; ........................................................................................................................... .

Untuk melaksanakan tempat penahanan ..... di ......, yang sebelumnya melaksanakan penahanan .......... di ..... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan fisik tersangka ....... (diisi sesuai hasil riksa petugas kesehatan). ----------------------------- Demikian Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka,

Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

143 117. SURAT PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan pemindahan tempat penahanan tersangka.

S-11.2 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

2.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ........ tanggal ........ atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: .... tanggal ..... atas nama .....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. nama : ......................................................................................................................................................; b. nomor identitas : ......................................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ......................................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................; e. agama : ......................................................................................................................................................; f. pekerjaan : ......................................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................; h. alamat : ..................................................................................................................................................... . telah dilakukan pemindahan tempat penahanan dari penahanan rumah tahanan negara/tempat tinggal/kota tempat tinggal*) di ....... ke tempat penahanan ...... di ..... mulai tanggal ...... s.d. ......, karena diduga melakukan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., sebagaimana Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Karobinopsnal Bareskrim Polri. 3. Karowassidik Bareskrim Polri. 4. .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

144 118. SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP TERSANGKA KE DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan rawat inap tersangka.

S-12

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perawatan Tahanan di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal ….. atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ….. tanggal …… atas nama ……; Surat Keterangan Dokter Nomor: ……. tanggal …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik …... (nama kantor), sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana .….., yang terjadi pada …… atau dalam kurun waktu …… dengan tersangka atas nama .….. dan terhadap tersangka telah dilakukan penahanan di rutan …... sejak tanggal ..…. . Tersangka setelah dilakukan pemeriksaan .….. (Swab PCR dll, di Tahanan Bareskrim Polri), dengan hasil diagnosa .….. (terkonfirmasi positif COVID 19 dll*) yang selanjutnya tersangka pada tanggal …... berada di Rumah Sakit …... untuk menjalani isolasi dan rawat inap.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Dir/Ka untuk dapatnya tersangka dilakukan rawat inap dan pengobatan sebagaimana mestinya, sedangkan pengamanan terhadap tersangka akan dijaga oleh Penyidik/ Penyidik Pembantu dan atau petugas Polri yang ditunjuk. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. …..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .......................................... 2. .......................................... 3. ..........................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

145 119. SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN S-12.1

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN Nomor: SP.Bantar.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan, melihat kondisi kesehatan tersangka yang ditahan memerlukan rawat inap (opname) di luar rumah tahanan negara, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang Pembantaran Penahanan; Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ….... *); Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….… tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal …... atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: …… tanggal .….. atas nama …..*); Surat Keterangan dari Dokter ....... Nomor …... tanggal …... tentang kondisi kesehatan tersangka yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan. DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan pembantaran penahanan terhadap seorang tersangka: a. nama : .......................................................................................................; b. nomor identitas : .......................................................................................................; c. jenis kelamin : .......................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................; e. agama : .......................................................................................................; f. pekerjaan : .......................................................................................................; g. kewarganegaraan : .......................................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : .......................................................................................................; selama yang bersangkutan dirawat (oname) di Rumah Sakit ....... di ....... mulai tanggal ....... s.d. sembuh;

2.

mengawasi dan mengamankan tersangka selama dirawat inap di rumah sakit serta berkoordinasi dengan dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan tersangka dan petugas;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pembantaran Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ................. tanggal ........... ....., 1 (satu) lembar Surat Perintah Pembantaran Penahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

146 120. BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN KOPSTUK

S-12.2

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun .......... (.......), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------- ............................ ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................; : ................................................................................................................................. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ........ tanggal ......... atas nama ........ . -----------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pembantaran penahanan terhadap tersangka: -----------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : :

.............................................................................................................................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; ............................................................................................................................ .

selama tersangka dirawat inap (opname) di rumah sakit ...... di ......, mulai tanggal ....... s.d. sembuh dilakukan pengawasan serta pengamanan dan berkoordinasi dengan dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan tersangka. Adapun jalannya pembantaran penahanan sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............... (diisi proses membawa tersangka sampai dimasukkan ke ruang perawatan dilengkapi dengan nomor kamar) ........................................................................................................................... ..................... ............ . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka,

Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

147 121. SURAT PEMBERITAHUAN PEMBANTARAN PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu lembar pemberitahuan pembantaran penahanan.

Kota, dd mm yyyy

S-12.3

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

2.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …... atas nama …..; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: .... tanggal ..... atas nama .....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .....; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ... Nomor: ... tanggal ... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ... Nomor: .... tanggal .... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. nama : .............................................................................................................................................; b. nomor identitas : .............................................................................................................................................; c. jenis kelamin : .............................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : .............................................................................................................................................; e. agama : .............................................................................................................................................; f. pekerjaan : .............................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : .............................................................................................................................................; h. alamat : ............................................................................................................................................ . telah dilakukan pembantaran penahanan di Rumah Sakit ...... mulai tanggal ......., sebagaimana Surat Perintah Pembantaran Penahanan terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ................................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

148 122. SURAT PENGAMBILAN TAHANAN TELAH SELESAI DIRAWAT INAP KE DIR/KEPALA RUMAH SAKIT

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pengambilan tahanan rawat inap.

Kota, dd mm yyyy

S-12.4

Kepada Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ..... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perawatan Tahanan di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat permohonan rawat inap atas nama ….… Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penahanan Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ........; Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama .......; Surat Keterangan Dokter Nomor: ….… tanggal ….... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik ...... (satker), sedang menangani perkara dugaan tindak pidana .….. yang terjadi pada …... atau dalam kurun waktu …... dengan tersangka .….. (identitas tsk). Tersangka telah dilakukan penahanan dan karena sakit harus menjalani rawat inap di Rumah Sakit .….. . Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan serta menjalani rawat inap di rumah sakit ……., kondisi kesehatan tersangka berangsur-angsur pulih dan berdasarkan hasil keterangan dari dokter yang merawat bahwa sudah tidak diperlukan lagi rawat inap.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon bantuan Dir/Ka memperlancar proses pengambilan tahanan atas nama ...... (cukup diisi nama tersangka saja) untuk dibawa dan dimasukkan kembali ke ruang tahanan ..….. oleh Penyidik/Penyidik Pembantu. Agar lebih mudah dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat nama), nomor HP. …… atau penyidik pembantu …… (pangkat nama), Nomor HP. ….… .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

149 123. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN KOPSTUK

S-12.5

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN Nomor: SP.Cabut/Bantar.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan, setelah dilakukan pemeriksaan dokter, kondisi kesehatan tersangka telah dinyatakan sehat, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang Pembantaran penahanan; 5. Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal ........; 6. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..….. tanggal …...; 7. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal …… atas nama …..; 8. Surat Perintah Penahanan Nomor: ..….. tanggal ……. atas nama ……; 9. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ……. tanggal ….... atas nama ……; 10. Hasil koordinasi penyidik dengan dokter rumah sakit yang menangani tersangka …... (cukup diisi nama).

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap tersangka: a. nama : ...............................................................................................; b. nomor identitas : ...............................................................................................; c. jenis kelamin : ...............................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................; e. pekerjaan : ...............................................................................................; f. kewarganegaraan : ...............................................................................................; g. alamat : ...............................................................................................; karena tersangka dinyatakan tidak memerlukan lagi rawat inap oleh dokter dari Rumah Sakit ....... di ........, tersangka menjalani rawat inap mulai tanggal ....... s.d. ......;

Selesai.

2.

membawa dan mengamankan tersangka dari rumah sakit ke rumah tahanan ....... untuk melanjutkan sisa masa penahanan serta koordinasi dengan dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan tersangka;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan diserahkan kepada tersangka dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

150 124. BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBATARAN PENAHANAN KOPSTUK

S-12.6

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN ----- Pada hari ini .….., tanggal …..., bulan ......, tahun …..... (.......), pukul …...., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......; ---------------Surat keterangan dari dokter...... tanggal ...... perihal kondisi kesehatan tersangka. ---------------------------------

Telah melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap tersangka: ------------------------------------------------nama : ............................................................................................................................. .............; nomor identitas : ............................................................................................................................. .............; jenis kelamin : ............................................................................................................................. .............; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. .............; agama : ............................................................................................................................. .............; pekerjaan : ............................................................................................................................. .............; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. .............; alamat : ............................................................................................................................. ............ . setelah dilakukan rawat inap (opname) di rumah sakit ...... mulai tanggal ...... s.d. ...... di ...... . -------------------------Adapun pelaksanaan pencabutan pembantaran penahanan adalah sebagai berikut: --------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ............................ -------------------------- Demikian Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ... . Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

151 125. SURAT PEMBERITAHUAN PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

S-12.7

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan pencabutan pembantaran penahanan.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

2.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal ….. atas nama …….; Surat Perintah Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: .... tanggal ..... atas nama .....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......; Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......; Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: ...... tanggal ....... atas nama ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................... .

telah dilakukan pencabutan pembantaran penahanan dari Rumah Sakit ....., untuk dilakukan penahanan lanjutan di Rutan ...... mulai tanggal ......, sebagaimana Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .....................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

152 126. SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN KOPSTUK

S-13

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN Nomor: SP.Han.Lanjutan/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan penyidikan, terdapat alasan bagi tersangka yang ditahan tidak menjalani seluruh waktu yang telah ditentukan dalam undang-undang, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ….... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..….. tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal …... atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ….... atas nama ......; Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ......; Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ......; Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama …..; Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: ...... tanggal ….. atas nama ......; atau Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: ...… tanggal ..…. atas nama …… .

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

2.

3.

melakukan penahanan lanjutan terhadap tersangka: a. nama : ........................................................................................................; b. nomor identitas : ........................................................................................................; c. jenis kelamin : ........................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................; e. agama : ........................................................................................................; f. pekerjaan : ........................................................................................................; g. kewarganegaraan : ........................................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : ........................................................................................................; karena tersangka pada penahanan sebelumnya telah dikeluarkan/melarikan diri/dibantarkan penahanannya/dipindahkan penahanannya ke kesatuan lain/dialihkan jenis penahanannya*), sehingga dapat menjalani sesuai waktu yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan/Perpanjangan Penahanan; menempatkan kembali tersangka di: a. rumah tahanan negara di .......; b. rumah tempat tinggal/kediaman tersangka di ..........; c. kota tempat tinggal/kediaman tersangka di ....... *). untuk menjalani sisa masa tahanan selama ....... hari, mulai tanggal ....... s.d. .......; melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penahanan Lanjutan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : .................................................................... pada tanggal : .................................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA NAMA PANGKAT NRP. 00000000 PANGKAT NRP. 00000000 ----- Pada hari ini ................. tanggal ........... ....., 1 (satu) lembar Surat Perintah Penahanan Lanjutan ini diserahkan kepada tersangka dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

153 127. BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN KOPSTUK

S-13.1

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN ----- Pada hari ini .….., tanggal …...., bulan …..., tahun ….... (.......), pukul …..., saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................... .............................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : .......................................................................................................................... ..................; : ........................................................................................................................... ................ .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Lanjutan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......., telah melakukan penahanan lanjutan terhadap: -----------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ .

Dikarenakan tersangka pada penahanan sebelumnya telah ....... (dibantarkan/dipindahkan/dicabut penangguhan/ dialihkan jenis penahanannya*), sehingga tidak dapat menjalani sesuai waktu yang ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan/Perpanjangan Penahanan sebelumnya. --------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu menempatkan kembali tersangka di tempat penahanan ...... (rutan/rumah/kota*) dan menjalani sisa masa tahanannya selama ..... hari, terhitung mulai tanggal ..... s.d. ...... . --------------------------------------- Demikian Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . -----------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

154 128. SURAT PEMBERITAHUAN PENAHANAN LANJUTAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan penahanan lanjutan.

S-13.2 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.

2.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal .….. atas nama …….; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama .......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal .... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: .... tanggal .... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......; Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: .... tanggal ... atas nama ....; Surat Perintah Penahanan Lanjutan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama ........ .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : : : : : :

...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................;

telah dilakukan penahanan lanjutan di Rutan ...... mulai tanggal ...... s.d. ......, sebagaimana Surat Perintah Penahanan Lanjutan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

155 129. SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN S-14

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN Nomor: SP.Keluar.Han/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan, jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat diperpanjang lagi sehingga demi hukum tersangka harus dikeluarkan dari tahanan, atau bahwa untuk kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada kekhawatiran tersangka akan melarikan diri, atau akan merusak/ menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana, atau terhadap tersangka akan diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan tersangka dan barang bukti, atau dalam rangka penangguhan penahanan, atau dalam rangka pembantaran penahanan, atau pengalihan jenis penahanan, atau pemindahan tempat penahanan, atau adanya putusan pengadilan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 24 ayat (3) dan ayat (4) dan Pasal 29 ayat (6) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …...; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal .…..; 6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..… tanggal …... atas nama ……; 7. Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama .......; 8. Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari ....... Nomor ....... tanggal ...... atas nama ......; (JPU, PN1, PN2) 9. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ……. tanggal ….... atas nama ....; (JPU, PN1, PN2) 10. Surat Perintah Penangguhan/Pembantaran/Pengalihan Jenis/Pemindahan Tempat Penahanan*) Nomor: …... tanggal …... atas nama …..; 11. Surat kepada Kepala Kejaksaan …... Nomor: …... tanggal …... tentang pengiriman tersangka dan barang bukti; 12. Putusan Pengadilan Negeri …… Nomor: ……. tanggal …… . (untuk poin 8-12 alternatif) DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

2. 3. Selesai.

melakukan pengeluaran tahanan: a. nama : ......................................................................................................................; b. nomor identitas : ......................................................................................................................; c. jenis kelamin : ......................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................; e. agama : ......................................................................................................................; f. pekerjaan : ......................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ......................................................................................................................; h. alamat : ......................................................................................................................; dari penahanan di ....... terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat perintah ini; tersangka telah ditahan selama ...... (.....) hari sejak tanggal ..... s.d. .........; melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pengeluaran Tahanan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : .................................................................... pada tanggal : .................................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

----- Pada hari ini ................. tanggal ................, 1 (satu) lembar Surat Perintah Pengeluaran Tahanan ini diserahkan kepada tersangka/kuasa hukum dan tembusannya kepada keluarganya. Yang menerima Tersangka/kuasa hukum/Keluarga (.............................)

Yang menyerahkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

156 130. BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN KOPSTUK

S-14.1

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................ -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: …... tanggal ....... atas nama ......, telah mengeluarkan dari tahanan, tersangka: ---------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : :

...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; .......................................................................................................................................... .

Dari tempat penahanan terakhir di ......, untuk melaksanakan jenis penahanan terakhir/tempat penahanan terakhir/pembantaran penahanan/penangguhan penahanan/dikeluarkan dari tahanan/diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum untuk penyerahan tersangka dan barang bukti/putusan pengadilan*) ........ . ---------------------------Ditahan sejak tanggal ....... s.d. tanggal ............................................ ------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan fisik tersangka ....... (dimasukkan hasil pemeriksaan dari petugas/tenaga kesehatan) ............. ............................................................................................................................. ........................................................ .................................................................... ------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pengeluaran Tahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------Tersangka

Penyidik/Penyidik Pembantu

(.............................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

157 131. SURAT PEMBERITAHUAN PENGELUARAN TAHANAN KE KELUARGA TERSANGKA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : pemberitahuan pengeluaran tahanan.

S-14.2 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KELUARGA (TERSANGKA) ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun .…... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ........ tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal …....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …... atas nama ……; Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan ..... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ....; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ....... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa tersangka: a. nama : ........................................................................................................................................................; b. nomor identitas : ........................................................................................................................................................; c. jenis kelamin : ........................................................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................................................; e. agama : ........................................................................................................................................................; f. pekerjaan : ........................................................................................................................................................; g. kewarganegaraan : ........................................................................................................................................................; h. alamat : ....................................................................................................................................................... . telah dilakukan pengeluaran tahanan dari Rutan ......, karena ....... (jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat diperpanjang lagi sehingga demi hukum tersangka harus dikeluarkan dari tahanan, atau bahwa untuk kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada kekhawatiran tersangka akan melarikan diri, atau akan merusak/ menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana, atau terhadap tersangka akan diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan tersangka dan barang bukti, atau dalam rangka penangguhan penahanan, atau dalam rangka pembantaran penahanan, atau pengalihan jenis penahanan, atau pemindahan tempat penahanan, atau adanya putusan pengadilan)*), sebagaimana Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ....... terlampir.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, apabila memerlukan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

158 132. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA (UMUM) KOPSTUK

S-15

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA Nomor: SP.Dah/Rumah/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, yang diduga sebagai tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian tersangka atau tempat disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan perlu dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal 126 dan Pasal 127 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ........; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …..... tanggal …... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan tugas penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di ........., yang diduga sebagai tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian tersangka atau tempat disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan*) sehubungan dengan telah terjadinya dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ....., pada tanggal/kurun waktu …..;

2.

penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan tempat kejadian perkara atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka atau pemeriksaan saksi;

3.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

159 133. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN PAKAIAN (KHUSUS TP NARKOBA) KOPSTUK

S-15.1

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN PAKAIAN Nomor: SP.Dah/Badan.Pakaian/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, untuk pemeriksaan badan dan atau pakaian tersangka guna mencari benda yang diduga keras ada pada badannya atau dibawanya serta untuk disita atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka perlu dilakukan tindakan hukum berupa penggeledahan badan/pakaian, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5.

Pasal 1 butir 18, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 37 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …..... tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan tugas penggeledahan badan dan pakaian terhadap tersangka ……. (identitas tersangka), untuk mencari benda yang diduga ada padanya atau dibawanya serta untuk disita, sehubungan dengan dugaan tindak pidana …..., sebagaiamana dimaksud dalam Pasal …...;

2.

penggeledahan badan dan pakaian dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Badan dan Pakaian serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ......................................................... pada tanggal : ......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

160 134. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH/TEMPAT TERTUTUP LAINNYA (UMUM) KOPSTUK

S-15.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH TINGGAL/TEMPAT-TEMPAT TERTUTUP LAINNYA ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ...... tahun ........ (.......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------ ...................................... ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya Nomor: ........ tanggal ......, telah melakukan penggeledahan terhadap sebuah rumah tinggal/ tertutup lainnya di ...... (Jl. No. RT/RW. Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Propinsi) dengan seizin/tanpa izin tersangka/penghuni rumah*): ---------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya: ………………………….………………………………………... ............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................ . -------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka/ penghuni rumah (.............................)

Saksi-saksi: 1. 2.

...................................... ......................................

Yang melakukan penggeledahan Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

161 135. SURAT LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN KE KETUA PN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : laporan guna memperoleh persetujuan penggeledahan.

Kota, dd mm yyyy

S-15.3

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Pasal 34 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….… tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ........ tanggal .......; Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya Nomor: ....... tanggal ......; Berita Acara Penggeledahan tanggal ..........; Laporan kemajuan singkat tanggal ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa penyidik ...... (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ...... yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . Penyidik telah melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan tanpa izin dari Ketua Pengadilan Negeri dengan pertimbangan keadaan yang perlu atau mendesak karena di tempat yang hendak digeledah diduga keras terdapat tersangka yang patut dikhawatirkan segera melarikan diri atau mengulangi tindak pidana atau benda yang dapat disita dikhawatirkan segera dimusnahkan atau dipindahkan, berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi dan atau diketahui langsung oleh petugas: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ......................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan persetujuan atas tindakan hukum penyidik berupa penggeledahan rumah/tempat tertutup/alat angkut milik/yang dihuni/digunakan oleh ....... di ......., dengan hasil penggeledahan ….. . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2.

................... ...................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

162 136. SURAT LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN DAN PENYITAAN KE PENGADILAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

S-15.4 Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas laporan guna memperoleh persetujuan penggeledahan dan penyitaan.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Pasal 34 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 38 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 39 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ........ tanggal ........; Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya Nomor: ..... tanggal .....; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......;. Berita Acara Penggeledahan tanggal ...... atas nama ......; Berita Acara Penyitaan tanggal ...... atas nama .......; Laporan kemajuan singkat tanggal ....... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa penyidik ..... (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ....., yang terjadi pada hari ..... atau dalam kurun waktu ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... . Penyidik telah melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan tanpa izin dari Ketua Pengadilan Negeri dengan pertimbangan keadaan yang perlu atau mendesak karena di tempat yang hendak digeledah diduga keras terdapat tersangka yang patut dikhawatirkan segera melarikan diri atau mengulangi tindak pidana atau benda yang dapat disita dikhawatirkan segera dimusnahkan atau dipindahkan berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi dan atau diketahui langsung oleh petugas: a. nama : ...............................................................................................................................; b. nomor identitas : ...............................................................................................................................; c. jenis kelamin : ...............................................................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................................................; e. pekerjaan : ...............................................................................................................................; f. kewarganegaraan : ...............................................................................................................................; g. agama : ...............................................................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : .............................................................................................................................. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan persetujuan atas tindakan hukum penyidik yaitu: a. Penggeledahan rumah/tempat tertutup/alat angkut milik/yang dihuni/digunakan oleh .......... di ........; b. Penyitaan benda/barang sebagaimana dalam Pasal 39 KUHAP berupa: 1) ..........................................................................................................................................................................; 2) ......................................................................................................................................................................... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................................. 2. ..................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

163 137. SURAT PERMINTAAN IZIN PENGGELEDAHAN KE KETUA PENGADILAN

S-15.5 KOPSTUK

Kota, dd mm yyyy

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permintaan izin penggeledahan.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 33 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ....... tentang .......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ….... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ......... tanggal .......; Laporan kemajuan singkat tanggal ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa penyidik ...... (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ......, yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ketua permintaan izin penggeledahan rumah/tempat tertutup lainnya atau alat angkut milik atau yang dihuni/digunakan oleh ...... yang terletak di ....., yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian tersangka/tempat disembunyikan barang-barang bukti*), berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama tempat/tanggal lahir nomor identitas jenis Kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

........................................................................................................ .......; ......................................................................................................... ......; ......................................................................................................... ......; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ......................................................................................................... ......; .............................................................................................................. .

Untuk lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk penyidik/penyidik pembantu ..... (nama pangkat), dengan nomor handphone ..... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................... 2. ............................... 3. ………….................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

164 138. SURAT PERMINTAAN IZIN PENGGELEDAHAN DAN PENETAPAN PENYITAAN KE PENGADILAN

KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-15.6

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu bundel permintaan izin penggeledahan dan izin penyitaan.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

2.

Pasal 33 ayat (1) dan Pasal 38 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ......; Laporan kemajuan singkat tanggal ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ketua bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama tempat/tanggal lahir nomor identitas jenis Kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................;

telah terjadi dugaan tindak pidana ....... di ....... pada tanggal ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa benda/barang sesuai dengan Pasal 39 KUHP, diduga telah berada di ....... dan atau dikuasai oleh ......... . 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permintaan izin penggeledahan dan izin penyitaan sebagai dasar penyidik untuk melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan rumah/tempat tertutup lainnya atau alat angkut milik atau yang dihuni/digunakan oleh ...... yang terletak di ......., yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian tersangka/tempat disembunyikan barang-barang bukti*) dan dalam penggeledahan tersebut apabila ditemukan adanya barang bukti akan dilakukan penyitaan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama) ......, Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3.

....................... ....................... ……………….

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

165 139. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA (SETELAH MENDAPAT IZIN PN) KOPSTUK

S-15.7

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA Nomor: SP.Dah/Rumah.Tap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

: bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana berupa tindakan penggeledehan rumah dan atau tempat tertutup lainnya, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal 126 dan Pasal 127 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal .....; Surat penetapan penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri …. Nomor: ..... tanggal ...... . DIPERINTAHKAN

Kepada Untuk

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI. : 1.

melakukan penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di ...... yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian tersangka/ saksi atau tempat disembunyikan barang-barang bukti*) sehubungan dengan dugaan terjadinya tindak pidana ...... yang terjadi tanggal ...... di ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......;

2.

penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ......................................................... pada tanggal : ......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

166 140. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH/TEMPAT TERTUTUP LAINNYA KOPSTUK

S-15.8

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH TINGGAL/TEMPAT TERTUTUP LAINNYA ----- Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ (.......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------- .......................................... -----------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Rumah Tinggal dan Tempat TertutupLainnya Nomor: ....... tanggal ....... . --------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan penggeledahan terhadap sebuah rumah tinggal/tertutup lainnya di ....... (Jl. No. Rt/RW. Kelurahan) dengan seizin/tanpa izin*) tersangka/penghuni rumah*): ------------------------------------------------------------nama tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : :

..........................................................................................................................................; ................................................................................................................... .......................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ..........................................................................................................................................; pekerjaan : ...................................................................................................................... ....................; alamat : ......................................................................................................................................... . 2.

nama pekerjaan alamat

: ..........................................................................................................................................; : ..........................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................... .

Uraian singkat dan jalannya penggeledahan dan hasilnya sebagai berikut: ---------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ......................................................................................................................... ----------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penggeledahan Rumah Tinggal/Tempat Tertutup Lainnya dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka/Saksi/ penghuni rumah/Yang Menguasai/Ketua Lingkungan

Saksi-saksi: 1. ...........

(.............................)

2. ...........

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

167 141. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA DALAM KEADAAN MENDESAK (TANPA IZIN KETUA PN) KOPSTUK

S-15.9

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA Nomor: SP.Dah/Alat.Angkut/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

: bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, berupa penggeledehan terhadap alat angkutan (darat dan atau air dan atau udara*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 36 dan Pasal 125 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...…. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal ......; (Surat penetapan penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri ……. Nomor: ...... tanggal ....... .*) DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan penggeledahan alat angkutan darat/air/udara*) yang terletak di ...... yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian tersangka/tempat disembunyikan barang-barang bukti sehubungan dengan terjadinya dugaan tindak pidana ......, yang terjadi tanggal ...... di ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .......;

2.

penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara*) serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di: .......................................................... pada tanggal : .......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

168 142. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA DALAM KEADAAN YANG MENDESAK KOPSTUK

S-15.10

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ....... (.....), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ...................................... --------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Nomor: ....... tanggal ......, telah melakukan penggeledahan dengan seizin/tanpa izin pemilik/yang menguasai alat angkutan darat/air/udara berupa: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

jenis nomor identitas tempat pemilik/yang menguasai

: : : :

.........................................................................................................................; .........................................................................................................................; .........................................................................................................................; .........................................................................................................................;

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 nama : .........................................................................................................................................; pekerjaan : .........................................................................................................................................; alamat : ........................................................................................................................................ . 2

nama pekerjaan alamat

: .........................................................................................................................................; : .........................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................ .

Uraian singkat jalannya penggeledahan dan hasilnya: ………………………….…………………................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ............................................................................................................................. ........................................................ ----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka/ Pemilik angkutan (.............................)

Saksi-saksi: 1. ................................ 2. ................................

Yang melakukan penggeledahan Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

169 143. SURAT PERMINTAAN IZIN PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA KEPADA KETUA PN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan izin penggeledahan alat angkutan darat/air/udara.

S-15.11

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

2.

Pasal 33 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; Laporan kemajuan singkat tanggal ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ketua bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama tempat/tanggal lahir nomor identitas jenis Kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................;

telah terjadi dugaan tindak pidana ......., di ......, pada tanggal ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa benda/barang sesuai dengan Pasal 39 KUHP, diduga telah berada di dalam angkutan darat/air/udara ...... dan atau dikuasai oleh ...... . 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permintaan izin penggeledahan sebagai dasar penyidik untuk melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan alat angkutan darat/air/udara ...... milik atau yang dihuni/digunakan oleh ...... yang terletak di ....., yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian tersangka/tempat disembunyikan barang-barang bukti*) dan dalam penggeledahan tersebut apabila ditemukan adanya barang bukti akan dilakukan penyitaan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .......................... 2. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

170 144. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA DENGAN IZIN KETUA PENGADILAN KOPSTUK

S-15.12

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA Nomor: SP.Dah/Alat.Angkut.Tap/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

: bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, berupa penggeledehan terhadap alat angkutan (darat dan atau air dan atau udara*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

:

1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 36 dan Pasal 125 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal ......; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal ......; 6. (Surat penetapan penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: .... tanggal ..... .*) DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penggeledahan alat angkutan darat/air/udara*) yang terletak di ....... yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian tersangka/tempat disembunyikan barang-barang bukti sehubungan dengan terjadinya dugaan tindak pidana ......, yang terjadi tanggal ......, di ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... .

2.

penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau penangkapan tersangka;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari harus membuat Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara*) serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di: .......................................................... pada tanggal : .......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

171 145. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA SETELAH MENDAPAT IZIN DARI KETUA PENGADILAN KOPSTUK

S-15.13

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN DARAT/AIR/UDARA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ........ (.......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------- ..................................... ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat penetapan penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal ......; ------------------Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara Nomor: .…. tanggal …... . -------------------------

Telah melakukan penggeledahan terhadap alat angkutan berupa ....... Nomor Polisi/Registrasi ....... di ....... (izin/lokasi) sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Pemilik/yang menguasai/mengelola alat angkutan: -------------------------------------------------------------------------nama : ............................................................................................................................. ...; nomor identitas : ............................................................................................................................. ...; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ...; pekerjan : ............................................................................................................................. ...; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ...; alamat : ............................................................................................................................. .. .

2.

Pengemudi: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ............................................................................................................................. ....; nomor identitas : ............................................................................................................................. ....; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ....; pekerjan : ............................................................................................................................. ....; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ....; alamat : ............................................................................................................................. ... .

Uraian singkat tentang jalannya penggeledahan dan hasilnya: ................................................................................. ............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ ----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka/ Pemilik/Yang Menguasai/Yang Mengelola

1.

.................

(.............................)

2.

.................

Saksi-saksi

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

172 146. SURAT PERINTAH PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR S-16 KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR Nomor: SP.Kawal/Alat.Angkut/0001/VII/RES.0.0./2022/Polair Pertimbangan

: bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, terhadap alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak*] yang dibawa untuk diamankan dengan cara dikawal oleh Penyidik ke tempat aman, maka perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5.

Kepada

: 1. 2. 3.

Untuk

: 1.

Pasal 6 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 7 dan Pasal 9 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ........; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal ……..; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ……. tanggal ……. . DIPERINTAHKAN PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN melakukan pengawalan terhadap kapal [beserta [pemilik/pengguna/yang menguasai*] sebagai berikut:

awak/tanpa awak.*] dengan identitas

nama : ...................................................................................................................................; nomor identitas : ...................................................................................................................................; kewarganegaraan : ...................................................................................................................................; jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................................................; pekerjaan : ...................................................................................................................................; agama : ...................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................. . 2.

menempatkan kapal [beserta awak/tanpa awak*] pada ...... untuk diamankan dan diperiksa terkait adanya dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi di ........, pada hari ...... tanggal ......./dalam kurun waktu ......... ;

3.

rute yang dilalui merupakan rute terdekat dalam pelayaran tersebut atau harus mengambil jalan yang terpendek dengan memperhatikan keamanan navigasi, tidak diperkenankan singgah di Pelabuhan Antara;

4.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ........;

5.

setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab agar segera membuat Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air dan melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Dikeluarkan di : .......................................... pada tanggal : .......................................... Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP 00000000

NAMA PANGKAT NRP 00000000

173 147. SURAT PERINTAH PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR (PENYIDIK POLAIR) S-16.1 KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR Nomor: SP.Lepas/Alat.Angkut/0001/VII/RES.0.0./2022/Polair Pertimbangan

: bahwa berdasarkan hasil pemeriksan yang telah dilakukan terhadap alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak*] dan muatannya ternyata tidak ditemukan cukup bukti adanya dugaan perbuatan tindak pidana atau pelanggaran yang dilakukan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ........; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …….. tanggal …….; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ……. tanggal ……. . DIPERINTAHKAN

Kepada

Untuk

: 1.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

2.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

3.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

: 1.

melakukan pelepasan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas [pemilik/pengguna/yang menguasai*] sebagai berikut: nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: ........................................................................................................................; : ........................................................................................................................; : ........................................................................................................................; : [laki-laki/perempuan*]; : ........................................................................................................................; : ........................................................................................................................; : ........................................................................................................................; : ....................................................................................................................... .

kepada orang atau kepada mereka yang paling berhak. 2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......;

3.

setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab agar membuat Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Dikeluarkan di : ....................................................... pada tanggal : ....................................................... Yang Menerima Perintah

ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP 00000000

NAMA PANGKAT NRP 00000000

174 148. BERITA ACARA PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR S-16.2

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR ----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -------------------------------------------------------------------------------- ................................ -------------------------------------------------------------pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------pangkat/NRP : ............................................................................................................................. ........ ; --------jabatan : ............................................................................................................................. ........ . ---------

2.

nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------pangkat/NRP : ............................................................................................................................. ........ ; --------jabatan : ............................................................................................................................. ........ . ---------

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengawalan Alat Angkutan Air Nomor: ......... tanggal ……… . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pengawalan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas [pemilik/pengguna/ yang menguasai*] sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas kewarganegaraan jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat

: ………………………………………………………………………………………………………… : ............................................................................................................................. ................... : ............................................................................................................................. ................... : [laki-laki/perempuan*]; -----------------------------------------------------------------------------------------: ............................................................................................................................. ................... : ............................................................................................................................. ................... : ............................................................................................................................. ................... : ............................................................................................................................. ...................

Karena diduga telah melakukan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi di ......., pada hari ....... tanggal ......../dalam kurun waktu ......... . ---------------------------------------------------------------------Selanjutnya terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dibawa untuk diamankan dengan cara dikawal oleh Penyidik ke tempat aman pada ...... , berikut keadaan kesehatan/fisik [pemilik/pengguna/yang menguasai*] [dan awak serta penumpang] setelah dibawa dalam keadaan ....… sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik masing-masing orang). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ......................................................... ............................................................................................................................. ......................................................... ............................................................................................................................. ......................................................... ............................................................................................................................. ........... . ---------------------------------------- Demikian Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ......... . ------Yang memiliki/menggunakan/menguasai Alat Angkutan Air

Yang melakukan pengawalan Alat Angkutan Air Penyidik/Penyidik Pembantu

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP 00000000

175 149. BERITA ACARA PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR S-16.3 KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR ----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: --------------------------------------------------------------------------------- ................................ ------------------------------------------------------------pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------pangkat/NRP : ............................................................................................................................. ........ ; --------jabatan : ............................................................................................................................. ........ . ---------

2.

nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------pangkat/NRP : ............................................................................................................................. ........ ; --------jabatan : ............................................................................................................................. ........ . ---------

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelepasan Alat Angkutan Air Nomor: …….. tanggal ……… . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........., pekerjaan: ........, agama: ......, alamat: .......; ---------------------------------------------------------------------nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........., pekerjaan: ........, agama: ......, alamat: .......; ----------------------------------------------------------------------

Melepaskan alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak.*] kepada mereka yang paling berhak: -----nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........., pekerjaan: ........, agama: ......, alamat: .......; -------------------------------------------------------------------------------------Yang bersangkutan dikembalikan haknya karena [tidak cukup bukti setelah dilakukan pemeriksaan (apabila tertangkap tangan/kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan dengan pertimbangan (tidak adanya kekhawatiran Tersangka akan melarikan diri, merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana*)/tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP.*] sehubungan dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi di ......, pada hari ......, tanggal ......./dalam kurun waktu ........ . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........... ------Yang berhak pemilik/pengguna/yang menguasai

Yang melepaskan [Penyidik/Penyidik Pembantu*]

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP 00000000 Saksi-saksi: 1. ........................ . 2. ........................ .

176 150. BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA S-16.4

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ----------------------------------------------------------------------------------- ................................ -------------------------------------------------------------pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; ----------pangkat/NRP : ............................................................................................................................. ........ ; ----------jabatan : ............................................................................................................................. ........ . ----------2.

nama : ............................................................................................................................. ........ ; ----------pangkat/NRP : ............................................................................................................................. ........ ; ----------jabatan : ............................................................................................................................. ........ . -----------

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal ........ . ------------------------Telah melakukan pengejaran dan penghentian alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak.*] sehubungan dengan peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, terhadap dugaan tindak pidana ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……., yang terjadi di ……, pada hari ……., tanggal ……../dalam kurun waktu …….. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air yang tercantum dibuat sesuai dengan kenyataan serta telah disetujui pada ...... di ...... oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........., pekerjaan: ........, agama: ......, alamat: .......; --------------------------------------------------------------------------------------dengan disaksikan oleh: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........., pekerjaan: ........, agama: ......, alamat: .......; -----------------------------------------------------------------------2. nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ........., pekerjaan: ........, agama: ......, alamat: .......; -----------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ......................................................... 1. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat pertama kali dideteksi); ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat dihentikan dan diperiksa); -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........... . ----------------------------------------- Demikian Berita Acara Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... --------------------------------------------------------------------------------Yang menyetujui gambar Nahkoda

Yang membuat [Penyidik/Penyidik Pembantu*]

NAMA PANGKAT NRP 00000000

NAMA PANGKAT NRP 00000000 Saksi-saksi: 1. ...................... 2. ......................

177 151. SURAT PERINTAH PENYITAAN (UMUM) KOPSTUK

S-17

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYITAAN Nomor: SP.Sita/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan terhadap benda yang diduga hasil tindak pidana, dipergunakan untuk melakukan tindak pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, dibuat khusus untuk melakukan tindak pidana, ada hubungan langsung dengan tindak pidana yang dilakukan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 40, Pasal 41, Pasal 42, Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal … ... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penyitaan terhadap benda/barang bukti berupa surat-surat/dokumen/benda-benda lainnya yang diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk melakukan tindak pidana, hasil dari tindak pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ...., pada tanggal ..… atau dalam kurun waktu …..;

2.

melakukan pencatatan berat dan atau jumlah menurut jenis masing-masing, ciri maupun sifat khas, tempat, hari dan tanggal penyitaan, identitas orang darimana benda itu disita dan lainya yang kemudian diberi lak dan cap jabatan dan ditandatangani oleh penyidik sebelum dibungkus. Dalam hal benda sitaan tidak mungkin dibungkus, penyidik memberi catatan yang ditulis atas label yang ditempelkan dan atau dikaitkan pada benda/barang bukti tersebut;

3.

melakukan penyegelan dan diberikan label terhadap benda/barang bukti bergerak yang telah disita karena bentuk dan volumenya tidak memungkinkan untuk dibungkus;

4.

melakukan koordinasi dengan instansi terkait atau pihak terkait;

5.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; (sesuai Perkap wajib diisi masa berlaku sprin)

6.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara Penyegelan dan atau Berita Acara Pembungkusan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

178 152. SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN KOPSTUK

S-17.1

”PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN Nomor: STP/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus ----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......., Nrp. ........, selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan barang bukti atau benda-benda atau surat atau tulisan lain dari tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai/ketua lingkungan: ---------------------------------------nama : nomor identitas : tempat/tanggal lahir : pekerjaan : tempat tinggal/kediaman :

............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ........... .

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pekerjaan tempat tinggal

2.

nama pekerjaan tempat tinggal

: .....................................................................................................................................; : ............................................................................................................................. ........; : ............................................................................................................................. ....... . : : :

............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. ...... .

Benda-benda atau surat atau tulisan tersebut sebagai barang bukti/benda sitaan terkait adanya tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi pada hari ..... atau dalam kurun waktu ..... di ....., dengan tersangka ..... (bila sudah ada tersangka), berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... (bila sudah terbit laporan polisi*) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Benda-benda atau barang-barang atau surat atau tulisan lain sebagai berikut: ----------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ............................................; 2. ............................................................................................................................. ............................................; 3. ............................................................................................................................. ............................................; (Benda-benda atau barang-barang atau surat atau tulisan lain tersebut dicatat menurut berat, jumlah, jenis, ciriciri/sifat khas masing-masing). Tersangka/kuasa hukum/Pemilik/ Yang Menguasai/Ketua Lingkungan (..............................) Tanda tangan saksi: 1. ............................... .......................... 2. ............................... ..........................

Kota, dd mm yyyy Penyidik/Penyidik Pembantu Nama Pangkat/Nrp. Jabatan Tanda tangan

: : : :

................................................ ................................................ ................................................ ................................................

179 153. BERITA ACARA PENYITAAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN (UMUM) KOPSTUK

S-17.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ...... tahun ........ (........), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal ......... . Telah melakukan penyitaan barang bukti/benda-benda atau surat atau tulisan lain sebagai berikut: ------------------1. ....................................................................................................................................................... ....................; 2. ............................................................................................................................. ..............................................; 3. ............................................................................................................................................................. ............. . Dari tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai/Ketua Lingkungan/saksi: --------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin pekerjaan alamat di

: : : : : :

............................................................................................................................. ...................; ............................................................................................................................. ...................; ............................................................................................................................. ...................; ....................................................................................................................................... .........; ........................................................................................................................................ ........; .................................................................................................................................................

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama alamat jabatan

: : :

................................................................................................................... ........................; ...........................................................................................................................................; .......................................................................................................................................... .

2.

nama alamat jabatan

: : :

...........................................................................................................................................; ...........................................................................................................................................; .......................................................................................................................................... .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ......, yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ...... di ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........, dengan tersangka ...... (bila sudah ada tersangkanya). -------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/penyidik pembantu menunjukkan surat perintah penyitaan kepada ......... . -------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------Tersangka/kuasa hukum/pemilik/Yang Menguasai/Ketua Lingkungan (.............................)

Penyidik/Penyidik Pembantu, Saksi-saksi 1. ....................................... 2. .......................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

180 154. SURAT LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN PENYITAAN KE KETUA PENGADILAN

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

Alamat Kesatuan

S-17.3

Kota, dd mm yyyy

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas laporan guna memperoleh persetujuan penyitaan.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Pasal 33, Pasal 34, Pasal 38 ayat (2) dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ........ Tahun ...... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...…. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ........ tanggal ........; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal .....; Berita Acara Penyitaan tanggal ..... atas nama .....; Resume singkat penanganan perkara tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa penyidik ..... (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ..... yang terjadi pada ..... atau dalam kurun waktu ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ... (bisa sudah ada tersangka) ..... . Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi dan atau diketahui langsung oleh petugas: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

................................................................................................................; ................................................................................................................; ................................................................................................................; ................................................................................................................; ................................................................................................................; ................................................................................................................; ................................................................................................................; ............................................................................................................... .

menerangkan bahwa terdapat barang bukti yang ada hubungan langsung dengan perkara dugaan tindak pidana yang sedang dilakukan penyidikan, sehingga dengan pertimbangan dalam keadaan yang sangat perlu dan mendesak, penyidik telah melakukan tindakan hukum berupa penyitaan di kantor penyidik ...... atau di ......, terhadap benda sebagaimana dalam Pasal 39 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana dari: a.

nama nomor identitas

: ..........................................................................................................................; : ..........................................................................................................................; tempat ......

181 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................... . Sesuai dengan Berita Acara Penyitaan tanggal ...... atas nama ........ . ------------------------------------------berupa: (jika hanya satu orang) --------------------------------------------------------------------------------------------1) ............................................................................................................................. ............................; 2) ............................................................................................................................. ............................; 3) ............................................................................................................................. ........................... . b.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat

: : : : :

(jika lebih dari satu) ..........................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ......................................................................................................................... .

Sesuai dengan Berita Acara Penyitaan tanggal ...... atas nama ........ . ------------------------------------------3.

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permintaan persetujuan penyitaan terhadap benda yang telah dilakukan penyitaan oleh penyidik, sebagaimana kelengkapan administrasi penyitaan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ..… (pangkat nama) dengan nomor handphone ……. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................. 2. ............................. 3. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

182 155. SURAT PERMOHONAN IZIN PENYITAAN KE KETUA PENGADILAN

S-17.4

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permohonan izin penyitaan.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

2.

Pasal 38 ayat (1) dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ….... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ........ tanggal ...... . Resume singkat/laporan kemajuan penanganan perkara tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa penyidik ...... (satker) sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ..... yang terjadi pada ..... atau dakam kurun waktu ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan tersangka ..... (bila sudah ada penetapan tersangka). Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi dan atau ditemukan langsung oleh petugas: a. b. c. d. e. f. g. h.

nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : tempat tinggal/kediaman :

.......................................................................................................................................; .......................................................................................................................................; .......................................................................................................................................; .......................................................................................................................................; .......................................................................................................................................; .......................................................................................................................................; .......................................................................................................................................; ...................................................................................................................................... .

menerangkan bahwa terdapat barang bukti yang ada kaitan langsung/tidak langsung dengan perkara yang sedang dilakukan penyidikan berupa: a. ..................................................................................................................................................................................; b. ..................................................................................................................................................................................; c. ................................................................................................................................................................................. . 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permohonan izin penyitan terhadap benda yang berhubungan langsung dengan tindak pidana yang sedang dilakukan penyidikan, sebagaimana kelengkapan administrasi izin penyitaan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ….. (pangkat nama) dengan nomor handphone ……. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .............................................. 2. Kepala Kejaksaan Negeri ..... 3. ..............................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

183 156. SURAT PERINTAH PENYITAAN DENGAN IZIN PENETAPAN DARI KETUA PENGADILAN NEGERI KOPSTUK

S-17.5

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYITAAN Nomor: SP.Sita/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan terhadap benda yang diduga hasil tindak pidana, dipergunakan untuk melakukan tindak pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, dibuat khusus untuk melakukan tindak pidana, ada hubungan langsung dengan tindak pidana yang dilakukan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 40, Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ........ tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Penetapan Penyitaan dari ketua Pengadilan Negeri .…. Nomor ..... tanggal ..... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....... di ...... berupa: a. .......................................................................................................................; b. .......................................................................................................................; c. ...................................................................................................................... .

2.

melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan dilabel terhadap benda atau surat atau tulisan lain yang disita;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara Penyegelan dan atau Berita Acara Pembungkusan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Menerima perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ....................................................... pada tanggal : ....................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

184 157. BERITA ACARA PENYITAAN BARANG BUKTI (DENGAN IZIN PENETAPAN KETUA PENGADILAN NEGERI) KOPSTUK

S-17.6

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ....... (......), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: 1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..........................................................................................................................................................; : ..........................................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..........................................................................................................................................................; : ..........................................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------1. Surat Penetapan Penyitaan dari ketua Pengadilan Negeri ……. Nomor: ...... tanggal .......; -------------------------------------2. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ........ tanggal .......... . ----------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan penyitaan barang-bukti berupa: ---------------------------------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................................................................................; 2. ............................................................................................................................................................................................; 3. ........................................................................................................................................................................................... . Dari tersangka/pemilik/yang menguasai: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat di

: : : : : : :

.........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................ .

Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------1.

nama alamat jabatan

: : :

.........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................ .

2.

nama alamat jabatan

: : :

.........................................................................................................................................................; .........................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................ .

Benda-benda tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan tindak pidana ......., yang terjadi di ...... pada hari ...... atau dalam kurun waktu ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........., dengan tersangka ....... (bila sudah ada tersangka). Adapun pelaksanaan penyitaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik memperlihatkan surat perintah penyitaan ...... (diisi kronologis penyitaan dan juga jika ada pihak yang menghalangi. Segala ucapan dan perbuatan yang menghalang-halangi penyidik dituangkan dalam kronologis penyitaan). Selanjutnya penyidik melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut dengan disaksikan oleh para saksi. ---------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ----------------------------------------------------------------Tersangka/Pemilik/Yang Menguasai (.............................)

Saksi-saksi 1. ........................... 2. ............................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

185 158. SURAT PERINTAH PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.7

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Bungkus.Segel/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

untuk kepentingan penyidikan tindak pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti diperlukan untuk dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .….; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal ..…..; 6. (Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. nomor: ……. tanggal .......;*) 7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal ......... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan pembungkusan dan atau penyegelan terhadap barang bukti yang telah disita sehubungan dengan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .....;

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................... pada tanggal : ............................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

186 159. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI S-17.8

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ...... tahun ....... (......), pukul ....., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… ----------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ---------------------------------------------------------------------------------------1. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. nomor: ……. tanggal .......; ------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal ........; --------------------------------------------------------------------------------------3. Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ------------------------------------Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan barang bukti berupa: ----------------------------------------------------------------1. ..............................................................................................................................................................................................; 2. ..............................................................................................................................................................................................; 3. ............................................................................................................................................................................................. . Dengan disaksikan oleh tersangka/kuasa hukum/yang menguasai/ketua lingkungan/saksi: ----------------------------------------------1.

nama nomor identitas tempat/tgl lahir pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : : :

.......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................... .

2.

nama nomor identitas tempat/tgl lahir pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : : :

.......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; .......................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................... .

Barang bukti/benda sitaan tersebut dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan karena diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk tindak pidana, hasil dari tindak pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung dengan dugaan tindak pidana ..... yang terjadi pada tanggal ..… atau dalam kurun waktu ..... di ..…, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... dengan tersangka ...... (ditambahkan jika telah ada penetapan tersangka). ------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------......................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................. . ------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -------------Tersangka/Pemilik/Yang Menguasai ......................

Saksi: 1. 2.

.............................. ..............................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

187 160. SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.9

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Segel/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

:

untuk kepentingan penyidikan tindak pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian rupa sehingga tidak dapat dipindahkan/dibawa ke kantor atau dibungkus, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

:

1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1), huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 38, Pasal 39, Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 6. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: …. tanggal .......; 7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal ........ .

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penyegelan barang bukti yang diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk tindak pidana, atau hasil dari tindak pidana, atau untuk menghalang-halangi penyidikan, atau ada hubungan langsung dengan dugaan tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ....., pada tanggal …... atau dalam kurun waktu ....., yang ada kaitannya dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., berupa: a. .......................................................................................................................................; b. .......................................................................................................................................; c. ...................................................................................................................................... .

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................................ pada tanggal : ................................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

188 161. BERITA ACARA PENYEGELAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.10

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYEGELAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ...... tahun ........ (........), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… -------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal .....; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan disaksikan oleh tersangka/kuasa hukum/yang menguasai/Ketua Lingkungan/saksi: -----------------------------1.

nama tempat/tanggal lahir nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : : :

..................................................................................................................... ..............; ..................................................................................................................... ..............; ...................................................................................................................................; ................................................................................................................... ................; ...................................................................................................................................; ............................................................................................................... ....................; ...................................................................................................................................; ......................................................................................................... ......................... .

2.

nama tempat/tgl lahir nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : : :

...................................................................................................................................; ...................................................................................................................................; ...................................................................................................................................; ...................................................................................................................................; ...................................................................................................................................; ...................................................................................................................................; ...................................................................................................................................; .................................................................................................................................. .

Telah melakukan penyegelan barang bukti berupa: -----------------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ................................................; 2. ............................................................................................................................. ................................................; 3. ............................................................................................................................. ............................................... . Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ........ yang terjadi di ..... pada ...... atau dalam kurun waktu...., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........ dengan tersangka ....... (bila telah ada penetapan tersangka) -------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------Penyidik menunjukkan Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti kepada ........ (diisi teknis pelaksaannya dan juga apabila ada pihak yang menghalang-halangi atau mengeluarkan ancaman kepada petugas) ---------------------------------- Demikian Berita Acara Penyegelan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ---------Tersangka/kuasa hukum Yang Menguasai/Ketua Lingkungan/Saksi: 1. 2.

... (nama)........ tanda tangan ... (nama)....... tanda tangan

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

189 162. SURAT PERINTAH PEMBUKAAN PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.11

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PEMBUKAAN PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Buka.Segel/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

untuk kepentingan penyidikan tindak pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada hubungan langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena ukuran, situasi, kondisi barang bukti diperlukan untuk dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan serta setelah dilakukan pembukaan selanjutnya dilakukan pembukaan pembungkusan dan penyegelan kembali barang bukti, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1), huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 39, Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ....... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 6. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ……. tanggal ........; 7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal .......; 8. Surat Perintah Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melakukan pembukaan pembungkusan dan penyegelan kembali terhadap barang bukti yang telah dibuka, yang diduga ada kaitannya dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., sesuai dengan: a. Berita Acara Penyitaan tanggal ....... atas nama ......; b. Surat Perintah Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... atas nama ........; c. Berita Acara Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti tanggal ..... atas nama ..... . 2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pembukaan Pembungkusan dan Penyegelan Kembali Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. Selesai.

Yang menerima NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

190 163. BERITA ACARA PEMBUKAAN PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI S-17.12

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMBUKAAN PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ....... tahun ........ (.......), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ………………….…………… -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ---------------------------------------------------------------------------------------1. Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ------------------------------------2. Surat Perintah Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... . -------------Dengan disaksikan oleh tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai/saksi: ------------------------------------------------------------1.

nama : ......................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................................; jabatan : ......................................................................................................................................................; alamat : ..................................................................................................................................................... . 2. nama : ......................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................................; jabatan : ......................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................... . Telah melakukan pembukaan pembungkusan dan penyegelan kembali barang bukti berupa: -------------------------------------------1. ..............................................................................................................................................................................................; 2. ..............................................................................................................................................................................................; 3. ............................................................................................................................................................................................. . Dari: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama tempat/tanggal lahir nomor identitas pekerjaan alamat di

: : : : : :

......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................... .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ........ yang terjadi pada hari ...... tanggal atau dalam kurun waktu ...... di ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........ . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ........................................................................................ -------------------------------- Demikian Berita Acara Pembukaan Pembungkusan dan Penyegelan Kembali Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------Tersangka/Yang Menguasai/Saksi: 1. 2.

..................................... .....................................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

191 164. SURAT PERINTAH PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.13

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Titip.Rawat/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, diperlukan penyimpanan terhadap barang bukti karena tempat penyimpanan belum memadai maka terhadap barang bukti yang disita perlu dilakukan penitipan dan perawatan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kepada Untuk

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ......; (Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ……. Nomor: ....... tanggal .......;*) Surat Perintah Penyitaan Nomor: ........ tanggal ..........; Berita Acara Penyitaan tanggal ...... atas nama ...... .

DIPERINTAHKAN : NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI. : 1. melakukan penitipan barang bukti untuk disimpan dan dirawat kepada orang atau kepada mereka dari siapa benda itu disita, atau kepada orang atau kepada mereka yang paling berhak. Barang bukti tersebut diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........, berupa: a. .....................................................................................................................................; b. .....................................................................................................................................; barang bukti dititiprawatkan kepada: a. nama : ...................................................................................................; b. tempat/tgl lahir : ...................................................................................................; c. nomor identitas : ...................................................................................................; d. jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); e. pekerjaan : ...................................................................................................; f. kewarganegaraan : ...................................................................................................; g. agama : ...................................................................................................; h. jabatan : ...................................................................................................; i. alamat : .................................................................................................. . untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di tempat semula benda itu disita*). Selanjutnya apabila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk kepentingan penyidikan, penuntutan atau peradilan agar segera dihadirkan; 2. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......; 3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai. Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................ pada tanggal : ................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

192 165. BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.14

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ......, tanggal ......., bulan ......., tahun ......... (........), pukul ......., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ....... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di tempat semula benda itu disita*), berupa: ---------------Contoh: 1. ... (..) lembar saham ...... atas nama ..... sebanyak ........ . --------------------------------------------------------------------2. 1 (satu) bidang tanah dan bangunan seluas ...... m2 yang terletak di ......., yang dilengkapi dengan ........... . --3. 2 (dua) orang sapi warna .... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------4. dst. kepada: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : nomor identitas : tempat/tanggal lahir : pekerjaan : alamat :

............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ................... .

Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. ....................; umur : ............................................................................................................................. ....................; pekerjaan : ............................................................................................................................. ....................; alamat : ............................................................................................................................. ................... . 2.

nama umur pekerjaan alamat

: : : :

............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ....................; ............................................................................................................................. ................... .

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. .......................................................... ............................................................ . -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . Yang Menerima Penitipan/Merawat (...........................)

Saksi-saksi: 1. .......................... 2. ..........................

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

193 166. SURAT PERINTAH PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN KOPSTUK

S-17.15

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN Nomor: SP.Sita/Ambil.BB/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, terhadap barang bukti yang telah dilakukan penitipan dan perawatan barang bukti/benda sitaan sudah selesai, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ........ tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ......; Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Dan Benda Sitaan Nomor: ....... tanggal ...... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan pengambilan barang bukti/benda sitaan kepada pihak yang ditunjuk, sehubungan dengan dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., berupa: a. b. c.

............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .... .

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pengambilan Barang Bukti/Benda Sitaan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................ pada tanggal : ................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

194 167. BERITA ACARA PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN S-17.16

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN ----- Pada hari ini ......, tanggal ........, bulan ......, tahun ......... (.......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengambilan Barang Bukti/Benda Sitaan Nomor: ...... tanggal ....... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik sebelumnya telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di tempat semula benda itu disita*), berupa: ------------------------------1. 2. 3.

............................................................................................................................................ -----------------------------------------............................................................................................................................................ -----------------------------------------............................................................................................................................................ ------------------------------------------

Dikarenakan terhadap barang bukti/barang sitaan yang telah dilakukan penitipan dan perawatan barang bukti tersebut sudah selesai karena ....., selanjutnya barang bukti tersebut diambil dari: ------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat

: : : : :

................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................... .

Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------1. nama : ................................................................................................................................................................; umur : ................................................................................................................................................................; pekerjaan : ................................................................................................................................................................; alamat : ............................................................................................................................................................... . 2.

nama umur pekerjaan alamat

: : : :

................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................... .

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------......................................................................................................................................................................................................... ...................................................................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pengambilan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -------------------------Yang Menerima Penyerahkan Barang Bukti (...........................)

Penyidik/Penyidik Pembantu Saksi-saksi: 1. ............................ 2. ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

195 168. BERITA ACARA PEMASANGAN SEGEL/STIKER/PLANG BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.17

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMASANGAN SEGEL/STIKER/PLANG BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ......, tanggal ......., bulan ......, tahun ....... (........), pukul ......., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal .....; -----------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal .......; ---------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penyitaan tanggal ..... atas nama ...... . ---------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemasangan segel/stiker/plang*) barang bukti yang ada hubungan langsung dengan tindak pidana yaitu berupa: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contoh: 1.

Foto pemasangan plang atas 1 (satu) bidang tanah yang terletak di ...., sesuai dengan ...., Nomor Obyek Pajak ...., seluas ..... M2, dengan dokumen pendukung ....., dengan batas-batas: sebelah utara tanah milik ...., sebelah selatan tanah milik ...., sebelah timur tanah milik ...., sebelah barang tanah milik ...., atas nama ..... yang telah mendapatkan penetapan dari Ketua Pengadilan Negeri .... Nomor: ..... tanggal ...... . ------------------

2.

Foto pemasangan segel/plang pada tanah dan bangunan hotel ....., yang telah mendapatkan penetapan dari Ketua Pengadilan Negeri .... Nomor: ..... tanggal ...... . -------------------------------------------------------------------------

196 Contoh Segel/Stiker/Plang:

TANAH INI DISITA OLEH: DITTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI BERDASARKAN: PENETAPAN PENYITAAN DARI KETUA PENGADILAN NEGERI ..... NOMOR: ....... TANGGAL ........ DALAM PERKARA TINDAK PIDANA ............ Kota/Kab., ......., 20.....

Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. ........................; umur : ............................................................................................................................. ........................; pekerjaan : ............................................................................................................................. ........................; alamat : ............................................................................................................................. ....................... . 2.

nama umur pekerjaan alamat

: : : :

............................................................................................................................. ........................; ............................................................................................................................. ........................; ............................................................................................................................. ........................; ............................................................................................................................. ....................... .

barang-barang, surat/dokumen tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana ..... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya pemasangan segel/stiker/plang barang bukti tersebut adalah sebagai berikut: -------------------------Contoh: Dikarenakan terhadap tanah dan bangunan yang berdiri diatasnya berupa hotel yang terletak di ..... atas nama dengan luas ...... dan SHM No: .... tersebut telah dilakukan penyitaan, maka diperlukan pemasangan segel/ stiker/plang yang ditempatkan pada ..... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian Berita Acara Pemasangan Segel/Stiker/Plang Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saksi-saksi

Penyidik/Penyidik Pembantu

1. ....................................... 2. .......................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

197 169. SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN KOPSTUK

S-17.18

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN Nomor: SP.Sita/Kembali.BS/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah dilakukan penyitaan terhadap benda-benda yang diduga ada kaitan dengan perkara dugaan tindak pidana, namun setelah dilakukan pemeriksaan ternyata benda tersebut tidak dibutuhkan atau tidak diperlukan lagi atau penyidikan telah dihentikan atau adanya putusan pengadilan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11 dan Pasal 46 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor ….. Tahun ….. tentang ……; Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..….. tanggal ……; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..…… tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: …... tanggal …..;*) Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. ;*) Putusan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal ….. .*) DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

2. 3. Selesai.

melakukan pengembalian terhadap benda sitaan yang telah dilakukan penyitaan oleh Penyidik pada tanggal ....... berupa: a. ...................................................................................................................................; b. ............................................................................................................................. ......; c. ............................................................................................................................. ..... . kepada mereka dari mana benda itu disita atau kepada yang paling berhak: a. nama : ........................................................................................; b. nomor identitas : ........................................................................................; c. jenis kelamin : ........................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : ........................................................................................; e. pekerjaan : ........................................................................................; f. kewarganegaraan : ........................................................................................; g. agama : ........................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : ....................................................................................... . karena benda sitaan tersebut tidak diperlukan lagi dalam penyidikan atau penyidikannya dihentikan atau adanya putusan pengadilan*); surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ........................................................... pada tanggal : ........................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

198 170. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BENDA SITAAN KOPSTUK

S-17.19

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BENDA SITAAN ----- Pada hari ini ......, tanggal ........, bulan ......, tahun ........ (........), pukul ......, saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………………………. --------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..................................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................................; : ................................................................................................................................................. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..................................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................................; : ................................................................................................................................................. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan Nomor: ....... tanggal ....... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah mengembalikan benda sitaan yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal ......., yaitu berupa: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

...................................................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................................................. .

Kepada: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat

: : : : :

.............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................ .

Dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama kewarganegaraan pekerjaan alamat

: : : :

........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ....................................................................................................................................... .

2.

nama kewarganegaraan pekerjaan alamat

: : : :

.........................................................................................................................................; .........................................................................................................................................; .........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................ .

Uraian singkat pelaksanaan pengembalian benda sitaan sebagai berikut: -----------------------------------------------------------........................................................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................................................................. ----- Demikian Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ...... . ---------------------------Yang menerima pengembalian benda sitaan (nama)

1. 2.

Saksi

Penyidik/Penyidik Pembantu

.............................. ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

199 171. SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.20

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Kembali.BB/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap barang bukti yang dilakukan penyitaan dan telah mendapatkan persetujuan/izin dari Ketua Pengadilan Negeri serta tidak termasuk ke dalam barang bukti yang harus dirampas/dimusnahkan sehingga harus dikembalikan kepada yang berhak karena penyidikan dihentikan atau adanya putusan pengadilan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11 dan Pasal 46 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …….; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..….. tanggal ……; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..…… tanggal …..; 7. Penetapan penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….... Nomor: ..…. tanggal ......; 8. Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: .….. tanggal …..;*) 9. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: .….. tanggal ….. ;*) 10. Putusan Pengadilan Negeri …… Nomor: ……. tanggal ……. .*) DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

2. 3.

melakukan pengembalian terhadap barang bukti yang telah dilakukan penyitaan oleh Penyidik pada tanggal ...... berupa: a. ............................................................................................................................. ....; b. ............................................................................................................................. ....; kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak: a. nama : .......................................................................................; b. nomor identitas : .......................................................................................; c. jenis kelamin : .......................................................................................; d. tempat/tanggal lahir : .......................................................................................; e. pekerjaan : .......................................................................................; f. kewarganegaraan : .......................................................................................; g. agama : .......................................................................................; h. tempat tinggal/kediaman : ...................................................................................... . karena penyidikannya dihentikan; surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : .......................................................... pada tanggal : .......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

200 172. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.21

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ....., tanggal ......, bulan ....., tahun ..... (.....), pukul ...., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………………………. --------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah mengembalikan barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal ......, yaitu berupa: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ..............................................; 2. ............................................................................................................................. ..............................................; 3. ............................................................................................................................. ............................................. . Kepada: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ......................................................................................................................................; nomor identitas : ............................................................................................................................. .........; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. .........; pekerjaan : ............................................................................................................................. .........; alamat : ............................................................................................................................. ........ . Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama kewarganegaraan pekerjaan alamat

: : : :

............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ... .

2.

nama kewarganegaraan pekerjaan alamat

: : : :

............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ... .

Uraian singkat pelaksanaan pengembalian barang bukti sebagai berikut: -----------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................... --------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ..... . ---------Yang menerima pengembalian barang bukti (nama)

Saksi 1. ....... 2. ......

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

201 173. SURAT PEMBERITAHUAN DAN MEMINTA PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI KEPADA TERSANGKA/KUASA HUKUMNYA/SAKSI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : pemberitahuan dan permintaan persetujuan pelelangan barang bukti.

S-17.22

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. ...... (tersangka atau Kuasa Hukumnya/saksi*) di Kota/Kab

1.

Dasar: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 45 ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ......., tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ....... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada saudara bahwa berdasarkan Pasal 45 ayat (1) huruf (a) KUHAP dengan pertimbangan perkara yang bersangkutan memperoleh kekuatan hukum tetap atau jika biaya penyimpanan benda tersebut akan menjadi terlalu tinggi serta pertimbangan ekonomis dari nilai barang bukti, untuk itu penyidik akan melakukan pelelangan terhadap barang bukti berupa: a. ..........................................................................................................................................................................; b. ..........................................................................................................................................................................; c. ..........................................................................................................................................................................; d. ...........................................................................................................................................................................

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, agar saudara membuat surat pernyataan sebagaimana draft terlampir untuk diserahkan kepada penyidik serta turut hadir dan menyaksikan proses pelelangan barang bukti tersebut yang akan dilaksanakan: a. hari/tanggal : .................................................................................................................................................; b. pukul : .................................................................................................................................................; c. tempat : ................................................................................................................................................ . Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ..… (pangkat nama), dengan nomor handphone …… .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kepala Kejaksaan ...... . 2. Ketua Pengadilan Negeri ..... . 3. ...........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

202 174. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI KE TERSANGKA ATAU KUASANYA/SAKSI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan persetujuan pelelangan barang bukti.

Kota, dd mm yyyy

S-17.23

Kepada Yth. TERSANGKA/KUASA TERSANGKA ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..…. tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal .…..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ....... Nomor: ....... tanggal ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Saudara bahwa terhadap barang bukti milik saudara yang telah dilakukan penyitaan berupa: a. b.

………………….…………..……………..…………………………………………………………………….…; ………………………………………………………………………………………………………………….…..

merupakan benda yang dapat lekas rusak atau yang membahayakan sehingga tidak mungkin untuk disimpan sampai putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap, serta biaya penyimpanan benda tersebut akan menjadi terlalu tinggi maka terhadap barang bukti tersebut akan dijual lelang. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diminta kepada Saudara untuk memberikan persetujuan dilakukan pelelangan terhadap barang bukti dimaksud. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................... 2. ...............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

203 175. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI DARI TERSANGKA/ KUASA TERSANGKA/SAKSI S-17.24 SURAT PERNYATAAN Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: ...... tanggal ...... hal pemberitahuan, permintaan dan persetujuan lelang, saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap nomor identitas tempat lahir umur/tanggal lahir jenis kelamin kebangsaan/kewarganegaraan agama pekerjaan pendidikan tempat tinggal

: .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .....................................................................................................................; : .................................................................................................................... .

Sebagai tersangka/kuasa tersangka dengan ini menyatakan menyetujui pelelangan barang tersebut/tidak menyetujui*) dengan alasan sebagai berikut: ....... . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Kota, dd mm yyyy Yang menyatakan (......................) Catatan: Pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya. Bila tidak disetujui oleh tersangka pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada izin Ketua Pengadilan Negeri.

204 176. SURAT PERMOHONAN IZIN PELELANGAN BARANG BUKTI KEPADA KETUA PN

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permohonan izin untuk melelang barang bukti.

Kota, dd mm yyyy

S-17.25

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ......; Surat pernyataan persetujuan/tidak setuju dari tersangka/kuasanya tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ketua bahwa penyidik ….. (satker) sedang menangani perkara dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada ….. atas nama tersangka ..... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ketua permohonan izin lelang terhadap barang bukti (sebagaimana terlampir), mengingat hasil penelitian/pemeriksaan dari pihak yang berwenang menyatakan bahwa barang bukti tersebut tidak mungkin untuk disimpan sampai putusan pengadilan memperoleh kekuatan hukum tetap karena (lekas rusak/membahayakan/lekas menurun kualitas dan kuantitasnya/ jangka waktu pemakaian atau penggunaannya terbatas/biaya penyimpanannya terlalu tinggi.*) Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/ Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama) ...., Hp. ..

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kepala Kejaksaan Negeri ..... 2. Tersangka/kuasanya.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

205 177. SURAT PERINTAH PELELANGAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.26

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PELELANGAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Lelang/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka kepentingan penyidikan tindak pidana perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena lekas rusak/membahayakan atau lekas menurun kualitas/ kuantitasnya atau jangka waktu pemakaian/penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya terlalu tinggi, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..… tanggal …..; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ... tanggal …..; Surat Penetapan Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri …. Nomor: .… tanggal …; Surat Pernyataan dari tersangka/kuasanya tanggal ….. tentang persetujuan/tidak setuju pelaksanaan pelelangan.

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

menjual lelang barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah ini dengan perantaraan/didampingi oleh pejabat/juru lelang dari Kantor Lelang Negara;

2.

menyisihkan sebagian kecil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan pembuktian dan menerima hasil dari barang bukti yang telah dijual lelang;

3.

segera melaporkan pelaksanaan lelang dengan membuat Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti yang dilampirkan Risalah Lelang;

4.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

5.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti, melaporkan pelaksanaan penyimpanan/ penyerahan dari hasil pelelangan untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

206 178. BERITA ACARA PELELANGAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.27

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PELELANGAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ..... (.....), pukul ….., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………………………. -----------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ........................................................................................................................... ..................; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelelangan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melaksanakan pelelangan barang bukti berdasarkan Surat Perintah Pelelangan Nomor: ..... tanggal ......................., yaitu berupa: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

............................................................................................................................. ..............................................; ............................................................................................................................. ..............................................; ............................................................................................................................. ...............................................

Dengan hasil pelelangan senilai: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

............................................................................................................................. ..............................................; ............................................................................................................................. ..............................................; ............................................................................................................................. ...............................................

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama kewarganegaraan pekerjaan alamat

2.

nama kewarganegaraan pekerjaan alamat

: : : :

............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. . . : : : :

............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. . .

Uraian singkat pelaksanaan pelelangan barang bukti sebagai berikut: ---------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ ----- Demikian Berita Acara Pelelangan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ..... . ---------Yang menerima pengembalian barang bukti (nama)

Saksi 1. ....... 2. ......

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

207 179. SURAT PERINTAH PENYISIHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.28

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYISIHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Sisih/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana perlu dilakukan tindakan penyisihan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena lekas rusak/membahayakan atau lekas menurun kualitas/ kuantitasnya atau jangka waktu pemakaian/penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya terlalu tinggi, yang akan dilakukan pelelangan dan pemusnahan barang bukti, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (1) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ..…; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..… tanggal …..; 7. Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …... Nomor: ..…. tanggal …...; 8. Surat Penetapan Pelelangan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: .….. tanggal …..; 9. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: ..… tanggal …..; 10. Surat Pernyataan dari tersangka/kuasanya tanggal .…. tentang persetujuan/tidak setuju pelaksanaan pelelangan. DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melakukan penyisihan barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah ini; 2. menyisihkan sempel sebagian kecil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan pembuktian; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/Barang Bukti dan Berita Acara Pengambilan Sempel Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

208 180. BERITA ACARA PENYISIHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.29

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYISIHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (angka tanggal-bln-tahun), pukul ....., saya: --------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan penyisihan barang bukti sebagai berikut (apabila barang bukti dalam jumlah dan jenis sangat banyak maka cukup disebutkan sebagaimana terlampir). --------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ Penyisihan barang bukti tersebut dipergunakan untuk keperluan pembuktian di tingkat penyidikan, penuntutan, dan sidang di pengadilan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ........................................................................................................................... ...............; : ........................................................................................................................... ...............; : ........................................................................................................................... .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ........................................................................................................................... ...............; : ........................................................................................................................... ...............; : ........................................................................................................................... .............. .

----- Demikian Berita Acara Penyisian Benda Sitaan/Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saksi-saksi 1. ......................... 2. ......................... 3. .........................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

209 181. BERITA ACARA PENGAMBILAN SEMPEL BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.30

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN SEMPEL BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (angka tanggal-bln-tahun), pukul ....., saya: --------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengambilan Sempel Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pengambilan sempel barang bukti sebagai berikut (apabila barang bukti dalam jumlah dan jenis sangat banyak maka cukup disebutkan sebagaimana terlampir). ----------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ Kemudian dilakukan pembungkusan dan pemberian label (sesuai dengan jumlah dan jenis barang bukti). ---------Pengambilan sempel barang bukti tersebut dipergunakan untuk keperluan pemeriksaan laboratorium. --------------Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ........................................................................................................................... ......................; pangkat/Nrp : ........................................................................................................................... ......................; jabatan : ........................................................................................................................... ..................... .

2.

nama : ........................................................................................................................... ......................; pangkat/Nrp : ........................................................................................................................... ......................; jabatan : ........................................................................................................................... ..................... .

----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sempel Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ... . Saksi-saksi 1. .............................. 2. ...............................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

210 182. SURAT PERMINTAAN BANTUAN PELELANGAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KEPADA KEPALA KANTOR LELANG NEGARA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : pemintaan bantuan pelelangan benda sitaan/barang bukti.

Kota, dd mm yyyy

S-17.31

Kepada Yth. KEPALA KANTOR LELANG ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal .....; Surat pernyataan tersangka/kuasanya tanggal ..... tentang persetujuan/tidak setuju pelaksanaan lelang.*)

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa penyidik ..... (satker) sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dengan Pasal ....., yang terjadi di ..... pada hari ..... tanggal ..... atau dalam kurun waktu ..... dengan tersangka .....*)

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Ka agar menugaskan Pejabat/ Juru Lelang untuk melakukan lelang benda sitaan/barang bukti yang tercatat pada register barang bukti Nomor: ..... . Adapun lelang akan dilaksanakan pada: a. b. c. d. e.

hari : ................................................................................................................................................; tanggal : ................................................................................................................................................; pukul : ................................................................................................................................................; tempat : ............................................................................................................................................... . kualitas/kuantitas barang bukti yang akan dilelang sebagaimana terlampir.

setelah pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan risalah/Berita Acara Lelang serta menyerahkan hasil pelelangan kepada penyidik, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ….. (pangkat nama) dengan nomor handphone …… . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kepala Kejaksaan Negeri ..... 2. Ketua Pengadilan Negeri ..... 3. Tersangka/kuasanya/yang menguasai.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

211 183. BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG KOPSTUK

S-17.32

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG ----- Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ..... tahun ...... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ……………………………. ------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, berdasarkan risalah/Berita Acara Pelelangan tanggal ..... yang dibuat oleh ....., telah menerima barang bukti uang sejumlah Rp....... (.....) yang telah masuk ke dalam rekening Bank ...... nomor ..... atas nama ..... (rekening penampungan barang bukti) sebagai hasil lelang dari barang bukti dalam perkara dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Barang bukti berupa uang sejumlah tersebut diterima dari: ----------------------------------------------------------------------nama pekerjaan pangkat/Jabatan alamat

: : : :

........................................................................................................... .....................; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. .. .

Dengan disaksikan oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : :

............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; .............................................................................................................................. .

2.

nama pekerjaan kewarganegaraan alamat

: : : :

...............................................................................................................................; ...............................................................................................................................; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. . .

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ...................................................... ............................................................................................................................. ...................................................... ----- Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . -----Yang Menyerahkan Hasil Lelang NAMA

Saksi: 1. ................................. 2. .................................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

212 184. SURAT PERMINTAAN BANTUAN PEMERIKSAAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KEPADA INSTANSI BERWENANG UNTUK DIMUSNAHKAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : permintaan bantuan pemeriksaan benda sitaan/barang bukti untuk dimusnahkan.

Kota, dd mm yyyy

S-17.33

Kepada Yth. KEPALA/PIMPINAN ....... di Kota/Kab

1.

Dasar: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Kepala/Pimpinan bahwa berdasarkan Pasal 45 ayat (4) KUHAP penyidik akan melakukan pemusnahan terhadap barang bukti yang telah dilakukan penyitaan dengan pertimbangan barang bukti tersebut berupa barang bukti terlarang dan barang bukti yang membahayakan, untuk itu dimintakan kepada Kepala/Pimpinan untuk dapatnya melakukan pemeriksanaan terhadap barang bukti/ benda sitaan berupa: a. b. c. d.

......................................................................................................... .....................................................; ................................................................................................................. .............................................; ..............................................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................................

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ..… (pangkat nama), dengan nomor handphone ….. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kepala Kejaksaan ... 2. Ketua Pengadilan Negeri ... . 3. ....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

213 185. SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERMINTAAN PERSETUJUAN PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BARANG BUKTI KEPADA TERSANGKA/KUASA HUKUM TERSANGKA/SAKSI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-17.34

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu lembar pemberitahuan dan permintaan persetujuan perampasan/pemusnahan barang bukti.

Kepada Yth. ...... (tersangka/saksi atau Kuasa Hukumnya*) di Kota/Kab

1.

Dasar: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada saudara bahwa berdasarkan Pasal 45 ayat (4) KUHAP penyidik akan merampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara/memusnahkan*) terhadap barang bukti yang telah dilakukan penyitaan dengan pertimbangan dari hasil penelitian oleh ....... (instansi yang berwenang*) yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan/surat (Labfor, Brimob, instansi yang berwenang*) dinyatakan bahwa barang bukti bersifat terlarang/dilarang untuk diedarkan dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk dimusnahkan*). Sebelum dilakukan perampasan/pemusnahan terlebih dahulu akan dilakukan penyisihan barang bukti yang akan dipergunakan untuk penyidikan, penuntutan, dan sidang pengadilan, penyidik akan melaksanakan perampasan/pemusnahan barang bukti berupa: a. b. c.

3.

Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... .

..............................................................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................................ .

Berkaitan dengan hal tersebut, agar saudara membuat surat pernyataan sebagaimana draft terlampir untuk diserahkan kepada penyidik serta turut hadir dan menyaksikan proses perampasan/pemusnahan barang bukti tersebut yang akan dilaksanakan: a. b. c.

hari/tanggal pukul tempat

: ................................................................................................................................................; : ................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................... .

Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ..… (pangkat nama), dengan nomor handphone …… . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kepala Kejaksaan ..... 2. Ketua Pengadilan Negeri ..... . 3. ....................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

214 186. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BARANG BUKTI DARI TERSANGKA/KUASA HUKUM TERSANGKA/SAKSI S-17.35 SURAT PERNYATAAN ----- Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: ...... tanggal ..... hal pemberitahuan, permintaan dan persetujuan perampasan/pemusnahan*) barang bukti, saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap nomor identitas tempat lahir umur/tanggal lahir jenis kelamin kebangsaan/kewarganegaraan agama pekerjaan pendidikan tempat tinggal

: : : : : : : : : :

........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ......................................................................................................... ...............; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ....................................................................................................................... .

Sebagai tersangka/kuasa tersangka/saksi dengan ini menyatakan menyetujui perampasan/pemusnahan barang tersebut/tidak menyetujui dengan alasan sebagai berikut*): .................................................... . ------------Demikian Surat Pernyataan dibuat dengan sebenarnya. Kota, dd mm yyyy Yang menyatakan (....................) Catatan: Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya. Bila tidak disetujui oleh tersangka pelaksanaan perampasan/pemusnahan dapat dilaksanakan setelah ada izin Ketua Pengadilan Negeri.

215 187. SURAT PERMOHONAN IZIN PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BARANG BUKTI YANG BERBAHAYA DAN TERLARANG/DILARANG UNTUK DIEDARKAN KEPADA KETUA PENGADILAN

Kota, dd mm yyyy

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

S-17.36

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permohonan izin untuk merampas/ memusnahkan barang bukti.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal .....; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa penyidik ..... (satker) sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ....., yang terjadi pada hari ..... tanggal ..... atau dalam kurun waktu ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan tersangka .....*). Penyidik akan melakukan perampasan/pemusnahan terhadap barang bukti dengan pertimbangan dari hasil penelitian oleh ..... (instansi yang berwenang*) yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan/surat (Labfor, Brimob, instansi yang berwenang*) dinyatakan bahwa barang bukti bersifat terlarang/dilarang untuk diedarkan dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk dimusnahkan*).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ketua permohonan izin untuk merampas atau memusnahkan barang bukti dalam perkara tersebut (sebagaimana terlampir lebih dari 5 item), berupa: a. b. c.

............................................................................................................................. .................................; ............................................................................................................................. .................................; ............................................................................................................................. ................................ .

Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..…. (pangkat, nama), Hp. ...... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ...... 2. Kepala Kejaksaan Negeri ..... 3. Tersangka/kuasanya.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

216 188. SURAT PERINTAH PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI KOPSTUK

S-17.37

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Rampas.Musnah/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana perlu dilakukan tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap barang bukti karena bersifat terlarang atau dilarang untuk diedarkan*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (4) UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal …..; 7. Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …... Nomor: …... tanggal …...; 8. Surat Penetapan Perampasan/Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: …. tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melakukan perampasan/pemusnahan terhadap barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah ini; 2. menyisihkan sebagian hasil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan penyidikan; 3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....; 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Perampasan/Pemusnahanan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

217 189. BERITA ACARA PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI YANG BERBAHAYA DAN TERLARANG/DILARANG UNTUK DIEDARKAN KOPSTUK

S-17.38

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN (YANG BERBAHAYA DAN TERLARANG UNTUK DIEDARKAN) ----- Pada hari ini ….. tanggal ….. bulan ….. tahun ….. (.....), pukul ....., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Perintah Pemusnahan Barang-Bukti/Benda Sitaan Nomor: ..... tanggal ......; ----------------------------------Surat Kepala Kejaksaan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... tentang status barang sitaan ....., atas nama Tersangka ..... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rincian barang-bukti ..... yang dimusnahkan adalah sesuai data yang tercantum pada kolom tabel dibawah ini: --NO.

JENIS BARANG BUKTI

YANG DISITA SATUAN BUTIR

GRAM

JUMLAH BRUTO SISIHKAN BUTIR GRAM

MUSNAH BUTIR GRAM

KODE BB

Pemusnahan barang-bukti/benda sitaan dilakukan (dihadapan/tanpa)* Tersangka : ---------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat di

: : : : : : :

............................................................................................................................. ..............; ............................................................................................................................. ..............; ............................................................................................................................. ..............; ...........................................................................................................................................; ............................................................................................................................. ..............; ............................................................................................................................. ..............; ............................................................................................................................................

Barang bukti yang dimusnahkan, telah dilakukan pemeriksaan atau pengetesan oleh staf riksa Balai Laboratorium: 1.

Nama Pangkat/Nrp Alamat

: : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ .

2.

Nama Pangkat/Nrp Alamat

: : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ . Dengan .....

218 2 Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Nama Alamat Jabatan

: : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ .

2.

Nama Alamat jabatan

: : :

............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. .............; ............................................................................................................................. ............ .

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

Barang bukti ................................................................................................................ ...................................… …………………………………………………………………………………………………… ----------------------------

Pemotretan barang-bukti sebelum dimusnahkan sampai dengan proses pemusnahan, sebagai berikut: --------------

Setelah Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat, kemudian dipersilakan kepada Tersangka, Petugas Laboratorium dan para saksi membubuhkan tanda tangan dibawah ini: ---------------------------Tersangka ...................... Petugas Balai Laboratorium BNN (Saksi) ......................

Penasehat Hukum ........................... Jaksa Penuntut Umum (Saksi) ...........................

----- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ... . Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

219 190. SURAT UNDANGAN DALAM RANGKA PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : undangan perampasan/pemusnahan benda sitaan/barang bukti.

S-17.39 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

JAMPIDUM KEJAKSAAN AGUNG KAJATI ...... KAJARI ...... KAPUSLABFOR BARESKRIM POLRI KETUA BNN ...... KUASA HUKUM TERSANGKA ……….

di Tempat 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Pasal 45 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal .…..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..…. tanggal ……; Surat persetujuan perampasan/pemusnahan barang bukti dari tersangka/kuasa hukum tersangka/saksi tanggal ……; Surat Pernyataan persetujuan perampasan/pemusnahan barang bukti dari tersangka/kuasa hukum tersangka/saksi tanggal ……; Surat Penetapan Perampasan/Pemushanan benda sitaan/barang bukti dari Ketua Pengadilan Negeri …… Nomor: ……. tanggal …..; Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti Nomor: …… tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jam/Ka/Kuasa Hukum bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .….., yang terjadi pada tanggal .….. sekitar pukul …… di ..…. . Penyidik telah melakukan penyitaan barang bukti dan akan melakukan perampasan/ pemusnahan terhadap barang bukti dengan pertimbangan dari hasil penelitian oleh ..... (instansi yang berwenang*) yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan/surat (Labfor, Brimob, instansi yang berwenang*) dinyatakan bahwa barang bukti bersifat terlarang/dilarang untuk diedarkan dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk dimusnahkan*) .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyidikan, dimohon kepada tersebut alamat untuk menghadiri atau menunjuk stafnya dalam acara pemusnahan barang bukti yang akan dilaksanakan pada: hari : ......................................................................................................................................................; tanggal : ......................................................................................................................................................; waktu : ......................................................................................................................................................; tempat : ......................................................................................................................................................; penyidik : ......................................................................................................................................................; Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …… (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2.

............................ ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

220 191. SURAT PERINTAH PENYERAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN KE INSTANSI LAIN (RUBASAN) KOPSTUK

S-17.40

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYERAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN Nomor: SP.Sita/Serah/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan

: bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, terhadap barang bukti atau benda sitaan yang tidak diperlukan lagi dalam proses penyidikan sehingga dipandang perlu untuk diserahkan kepada pihak lain yang lebih berhak, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 38, Pasal 39 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..... tanggal .....; Berita Acara Penyitaan tanggal ..... atas nama ..... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan penyerahan barang bukti kepada ......, sehubungan dengan tidak diperlukan lagi dalam proses penyidikan atau tidak ada kaitannya dengan dugaan tindak pidana ......, yang terjadi pada hari ...... tanggal ...... atau dalam kurun waktu ...... di ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, kepada pihak lain yang paling berhak, berupa: a. b. c.

............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .... .

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyerahan Barang Bukti/Benda Sitaan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ....................................................... pada tanggal : ....................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

221 192. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN KE INSTANSI LAIN (RUBASAN) KOPSTUK

S-17.41

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. ---------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyerahan Barang Bukti/Benda Sitaan Nomor: ….. tanggal ….., telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik kepada Pejabat Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Negara/instansi lain …... atau kepada pihak lain yang paling berhak, yang diterima oleh: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama pekerjaan pangkat/Jabatan

: ............................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................... .

Adapun barang bukti yang diserahkan berupa:----------------------------------------------------------------------------------------a. b. c.

............................................................................................................................. ..............................................; ............................................................................................................................. ..............................................; ............................................................................................................................. ...............................................

Serah terima ini dilakukan di ......, dengan disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------1.

nama pekerjaan pangkat/Jabatan alamat

: : : :

............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ..................................................................................................................................; ............................................................................................................................. .... .

2.

nama pekerjaan pangkat/Jabatan alamat

: : : :

............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .... .

Dengan cara ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................................................................. ........................................................ ----- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang menerima barang (........................)

Saksi-saksi: 1. ............................ 2. ............................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

222 193. SURAT PERMOHONAN IZIN KHUSUS PEMERIKSAAN DAN PENYITAAN SURAT KE KETUA PENGADILAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-17.42

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu bundel permohonan izin khusus penyitaan surat.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

2.

Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi dan atau ditemukan langsung oleh petugas: nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : tempat tinggal/kediaman :

............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................; ........................................................................................................................................... .

telah terjadi dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ...... pada tanggal/ kurun waktu ...... atas nama tersangka ...... serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa ...... dan diketahui terdapat surat yang berada di kantor pos dan giro/perusahaan telekomunikasi/jasa pengiriman barang atau angkutan ......*) yang beralamat di ......, berupa: a. ..............................................................................................................................................................................; b. ..............................................................................................................................................................................; c. ..............................................................................................................................................................................; yang diduga ada hubungannya langsung dengan tidak pidana yang terjadi. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan suratsurat sebagaimana tersebut di atas untuk dijadikan sebagai barang bukti, dimohon kepada Ketua dapat menerbitkan penetapan persetujuan izin khusus penyitaan terhadap surat dimaksud. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu … (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3.

........................... Kepala Kejaksaan Negeri ..... ...........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

223 194. SURAT PERMOHONAN IZIN KHUSUS PENYITAAN INFORMASI ELEKTRONIK/ DOKUMEN ELEKTRONIK KE KETUA PENGADILAN NEGERI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-17.43

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permohonan izin khusus penyitaan informasi elekronik/dokumen elektronik.

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

2.

Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap tersangka/saksi/ditemukan langsung oleh petugas: nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan kewarganegaraan tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

telah terjadi dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ..... pada tanggal/ kurun waktu ..... atas nama tersangka ..... serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa ...... dan diketahui terdapat informasi elektronik/dokumen elektronik yang berada di ......, atau tempat terkait lainnya berupa: a. ..............................................................................................................................................................................; b. ..............................................................................................................................................................................; c. ..............................................................................................................................................................................; yang diduga ada hubungannya langsung dengan tidak pidana yang terjadi. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan informasi elektronik/dokumen elektronik sebagaimana tersebut di atas untuk dijadikan sebagai barang bukti, dimohon kepada Ketua dapat menerbitkan penetapan persetujuan izin penyitaan terhadap informasi elektronik/dokumen elektronik dimaksud. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .…. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .......................... 2. Kepala Kejaksaan Negeri ..... 3. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

224 195. SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN DAN PENYITAAN SURAT KOPSTUK

S-17.44

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN DAN PENYITAAN SURAT Nomor: SP.Sita/Riksa.Surat/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidsiber Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang untuk membuka, memeriksa dan menyita surat yang dikirim melalui kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan karena diduga kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana yang ditangani, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan*) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ......; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …... Nomor: …… tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan pemeriksaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan*) sehubungan dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …..., (pada tanggal/kurun waktu …... dengan tersangka ……*);

2.

meminta kepada pihak yang menguasai surat tersebut untuk memberikan kepada penyidik guna dilakukan pembukaan dan pemeriksaan dan tanda terima kepada pihak yang menguasai surat tersebut;

3.

mengembalikan surat tersebut kepada yang menguasai apabila setelah dilakukan pembukaan dan pemeriksaan ternyata surat tersebut tidak ada kaitan dengan dugaan tindak pidana dan membubuhkan cap yang berbunyi “TELAH DIBUKA OLEH PENYIDIK” dilengkapi tanggal, tanda tangan, identitas penyidik serta wajib merahasiakan isi surat tersebut;

4.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ......;

5.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pemeriksaan dan Penyitaan Surat yang ditembuskan pihak yang menguasai surat serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ...................................................... pada tanggal : ...................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

225 196. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENYITAAN SURAT S-17.45

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENYITAAN SURAT ----- Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ..... tahun ...... (.....), pukul ....., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: 1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..........................................................................................................................................................; : ..........................................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ..........................................................................................................................................................; : ..........................................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------1. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; ----------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Ketetapan Penyitaan Surat dari Ketua Pengadilan Negeri ...... Nomor: ..... tanggal ......; ---------------------------------3. Surat Perintah Pemeriksaan dan Penyitaan Surat Nomor: ...... tanggal ...... . --------------------------------------------------------Telah melakukan pemeriksaan surat, berupa: --------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................................................................................; 2. ............................................................................................................................................................................................; 3. ........................................................................................................................................................................................... . Dari : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------(pemilik / yang menguasai)* nama : .............................................................................................................................................................; nomor identitas : .............................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : .............................................................................................................................................................; pekerjaan : .............................................................................................................................................................; agama : .............................................................................................................................................................; alamat : .............................................................................................................................................................; di : ............................................................................................................................................................ . Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------1. nama : ..........................................................................................................................................................; alamat : ..........................................................................................................................................................; jabatan : ......................................................................................................................................................... . 2. nama : ..........................................................................................................................................................; alamat : ..........................................................................................................................................................; jabatan : ......................................................................................................................................................... . Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ..... pada hari ..... atau dalam kurun waktu ..... dengan tersangka ..... (bila sudah ada tersangka). ---1. 2. 3. 4.

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan*) …….; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dimintakan kepada pihak yang menguasai surat yaitu …… untuk memberikan kepada penyidik guna dilakukan pembukaan dan pemeriksaan; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dibuatkan tanda terima kepada pihak yang menguasai surat tersebut; -----------------------------------------------------------------------Mengembalikan surat tersebut kepada yang menguasai apabila setelah dilakukan pembukaan dan pemeriksaan ternyata surat tersebut tidak ada kaitan dengan dugaan tindak pidana dan membubuhkan cap yang berbunyi “TELAH DIBUKA OLEH PENYIDIK” dilengkapi tanggal, tanda tangan, identitas penyidik serta wajib merahasiakan isi surat tersebut. ----------------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan Surat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . -----------------------------------------------Pemilik/Yang Menguasai (.............................)

Penyidik/Penyidik Pembantu, Saksi-saksi 1. ........... 2. ...........

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

226 197. SURAT PERINTAH PENYITAAN INFORMASI ELEKTRONIK DAN DOKUMEN ELEKTRONIK KOPSTUK

S-17.46

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYITAAN INFORMASI ELEKTRONIK/DOKUMEN ELEKTRONIK Nomor: SP.Sita/ITE/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidsiber Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang melakukan penyitaan terhadap informasi elektronik/dokumen elektronik yang berada pada suatu tempat tertutup karena diduga kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana yang ditangani, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 43 ayat (3) dan ayat (4) Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ......; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..…. tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

: 1.

melakukan penyitaan terhadap informasi elektronik/dokumen elektronik yang berada di ….… sehubungan dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ......, (pada tanggal/kurun waktu ….... dengan tersangka …....*);

2.

meminta kepada pihak yang menguasai untuk memberikan kepada penyidik untuk dilakukan penyitaan dan memberikan tanda terima kepada pihak yang menguasainya;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyitaan Informasi Elektronik/Dokumen Elektronik ditembuskan pihak yang menguasai serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................... pada tanggal : ................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

227 198. BERITA ACARA PENYITAAN INFORMASI ELEKTTRONIK DAN DOKUMEN ELEKTRONIK KOPSTUK

S-17.47

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN (INFORMASI ELEKTRONIK DAN DOKUMEN ELEKTRONIK) ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ...................................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................; : .................................................................................................................................................. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ...................................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................; : .................................................................................................................................................. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Informasi Elektronik dan Dokumen Elektronik Nomor: ...... tanggal ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan penyitaan barang bukti berupa informasi elektronik dan dokumen elektronik sebagai berikut: ----------1. 2. 3.

...................................................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................................................. .

Dari Tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai: -----------------------------------------------------------------------------------nama agama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan alamat kewarganegaraan

: : : : : : : :

..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................. .

Dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama alamat jabatan nama alamat jabatan

: : : : : :

.................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................ . ..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................ .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ...... yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ..... di ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, dengan tersangka ..... (bila sudah ada tersangkanya). ---------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/penyidik pembantu menunjukkan surat perintah penyitaan kepada ................................................................... .................................................................................................................................... ------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyitaan Informasi Elektronik dan Dokumen Elektronik ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di .......... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka/kuasa hukum/pemilik/Yang Menguasai/Ketua Lingkungan

Saksi-saksi 1.

...............................

(.............................)

2.

...............................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

228 199. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN SURAT KE PEMILIK SURAT

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : permintaan persetujuan pemeriksaan surat.

Kota, dd mm yyyy

S-17.48

Kepada Yth. PEMILIK SURAT ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 47 dan Pasal 48 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...… tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Penetapan Penyitaan Surat dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Saudara bahwa terhadap barang bukti milik saudara yang telah dilakukan penyitaan berupa: a. b.

……………………..……………………………….……………….…………………………..….…………....; ………………………………………………..……….………………………….…………………..………… .

merupakan benda yang dicurigai dengan alasan kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana yang sedang diperiksa, sehubungan diduga ada kaitannya dengan dugaan tindak pidana ...... yang terjadi pada hari ..... tanggal ..... atau dalam kurun waktu ..... di ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk kepentingan penyidikan diminta kepada Saudara dapat memberikan persetujuan pemeriksaan barang bukti surat dimaksud. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .............................. 2. ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

229 200. SURAT PERINTAH PENYITAAN SURAT KOPSTUK

S-17.49

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYITAAN SURAT Nomor: SP.Sita/Surat/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan surat yang dikirim melalui kantor pos dan giro, perusahaan komunikasi, penyelenggara sistem elektronik, jasa pengiriman barang atau angkutan karena surat tersebut diduga kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana yang ditangani, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal …...; Surat Penetapan Penyitaan Surat dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal ….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melakukan penyitaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, perusahaan telekomunikasi, jasa pengiriman barang atau angkutan*) sehubungan dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi di ..… (pada tanggal/dalam kurun waktu ….. dengan tersangka …..*); 2.

melakukan pembukaan dan pemeriksaan surat serta melakukan pembungkusan dan diberikan label;

3.

memberikan tanda terima kepada yang menguasai surat tersebut serta melakukan koordinasi dengan instansi terkait atau pihak terkait;

4.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .....;

5.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyitaan Surat dan Berita Acara Pembungkusan/Pelabelan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di: ................................................... pada tanggal : ................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

230 201. BERITA ACARA PENYITAAN SURAT KOPSTUK

S-17.50

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYITAAN SURAT ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………………. ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Surat Nomor: .... tanggal ... . Telah melakukan penyitaan surat-surat sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ..............................................; 2. ............................................................................................................................. ..............................................; 3. ............................................................................................................................. ............................................. . Dari tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai/ketua lingkungan: -----------------------------------------------------nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat di

: : : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ............................................................................................................................... ...........; ......................................................................................................................................... .

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama alamat jabatan nama alamat jabatan

: : : : : :

............................................................................................................................. ...........; ............................................................................................................................. ...........; ............................................................................................................................. .......... . ............................................................................................................................. ...........; ............................................................................................................................. ...........; ............................................................................................................................. .......... .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ...... yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ...... di ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..... dengan tersangka ..... (bila sudah ada tersangkanya) ...... . ----------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/penyidik pembantu menunjukkan surat perintah penyitaan kepada ............................................................ .................................................................................................................. . --------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyitaan Surat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------Tersangka/kuasa hukum/pemilik/Yang Menguasai/Ketua Lingkungan (.............................)

Saksi-saksi 1. 2.

................................ ................................

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

231 202. SURAT TANDA PENERIMAAN SURAT DARI JASA PENGIRIMAN KOPSTUK

S-17.51

”PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN SURAT Nomor: STP/Surat/00001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidsiber ----- Yang bertanda tangan di bawah nama ........, Pangkat ......, Nrp. ......, dalam jabatan sebagai Penyidik/Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan surat atau tulisan lain dari pemilik/penguasa (kantor pos dan giro/perusahaan komunikasi/penyelenggara sistem elektronik/jasa pengiriman barang atau angkutan*): -----------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan tempat tinggal/kediaman

: : : : :

............................................................................................................................. ..........; ............................................................................................................................. ..........; ............................................................................................................................. ..........; ............................................................................................................................. ..........; ............................................................................................................................. ......... .

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pekerjaan tempat tinggal

: .......................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................... .

2.

nama pekerjaan tempat tinggal

: .......................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................... .

Surat atau tulisan tersebut sebagai barang bukti terkait adanya dugaan tindak pidana ........, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ......*) -----------------------------------------Surat atau tulisan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------1. ............................................................................................................................. ..............................................; 2. ............................................................................................................................. ..............................................; 3. ............................................................................................................................. ..............................................; 4. ............................................................................................................................. ..............................................; 5. ............................................................................................................................. ............................................. . (Surat atau tulisan lain tersebut dicatat menurut berat, jumlah, jenis, ciri-ciri/sifat khas masing-masing). Demikian Surat Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya. Kota, dd mm yyyy Yang menerima

Pemilik/Yang Menguasai

(..............................) Tanda tangan saksi: 1. ............................... .......................... 2. ............................... .......................... 3. ............................... ..........................

Nama Pangkat/Nrp. Jabatan Tanda tangan

: : : :

............................................ ............................................ ............................................ ............................................

232 203. SURAT TANDA PENERIMAAN INFORMASI ELEKTRONIK/DOKUMEN ELEKTRONIK KOPSTUK

S-17.52

”PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN INFORMASI ELEKTRONIK/DOKUMEN ELEKTRONIK Nomor: STP/ITE/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidsiber ----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ....., Pangkat ....., Nrp. ....., dalam jabatan sebagai Penyidik/Penyidik Pembantu pada Kantor Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan informasi elektronik/dokumen elektronik dari yang menguasai/mengelola: --------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan tempat tinggal/kediaman

: : : : :

...................................................................................................................................; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ..... .

dengan disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pekerjaan tempat tinggal

: : :

....................................................................................................................................; ........................................................................................................................ ............; ........................................................................................................................ ........... .

2.

nama pekerjaan tempat tinggal

: ......................................................................................................................................; : ......................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................... .

Informasi elektronik/dokumen elektronik tersebut sebagai barang bukti terkait adanya dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ......*). Selanjutnya penyidik/penyidik pembantu menyimpannya dalam media penyimpanan elektronik. --------------------Adapun Informasi elektronik/dokumen elektronik yang disimpan dalam media penyimpanan tersebut adalah: --1. ............................................................................................................................. ..........................................; 2. ............................................................................................................................. ..........................................; 3. ............................................................................................................................. ..........................................; 4. ............................................................................................................................. ..........................................; 5. ............................................................................................................................. ......................................... . (Informasi elektronik/dokumen elektronik tersebut dicatat nama file dan ukuran file). Demikian Surat Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya. Kota, dd mm yyyy Yang menerima

Yang Menguasai/Mengelola

(..............................) Tanda tangan saksi: 1. ............................... .......................... 2. ............................... ..........................

Nama Pangkat/Nrp. Jabatan Tanda tangan

: : : :

............................................ ............................................ ............................................ ............................................

233 204. SURAT MUTUAL LEGAL ASISSTANCE (MLA) KEPADA SES NCB DIVHUBINTER POLRI

KOPSTUK Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan Mutual Legal Asistance (MLA).

Kota, dd mm yyyy

S-18

Kepada Yth. KEPALA DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL POLRI di Kota/Kab.

u.p. Sekretaris NCB Interpol Indonesia 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2006 tentang Bantuan Timbal Balik Dalam Masalah Pidana; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ….. tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ses NCB bahwa Penyidik ..... sedang melakukan penyidikan terhadap dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... . Dari hasil penyidikan didapatkan fakta bahwa pelapor atas nama ..... selaku warganegara ....., yang berkedudukan di ....., pada kurun waktu ..... telah ..... melalui ...... . Contoh: Uang ditransfer melalui rekening milik ..... di Bank sebagai berikut: a. b. c.

............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. ..................................

ke rekening milik ..... di Bank sebagai berikut: a. b. c.

............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. ..................................

Adapun detail transaksinya adalah sebagai berikut: a. b. c.

dari rekening Bank .... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ...... . dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ....... . dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ...... . 3.Guna .....

234

2

3.

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

Guna kepentingan penyidikan tindak pidana dibutuhkan keterangan resmi pejabat bank dan data transaksi atas nama nasabah ....... berupa proses pembukaan rekening dan proses transaksi yang ada para rekening tersebut nomor 2 di atas yang ada pada bank: a. b. c.

............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. ..................................

dan keterangan resmi pejabat bank tentang proses pembukaan rekening dan data transaksi pada rekening nasabah ....... yang ada pada bank: a. b. c.

............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. .................................. ............................................................................................................................. ..................................

4.

Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat dokumen-dokumen transaksi perbankan tersebut tersimpan pada bank yang berkedudukan di ....... dan ......., dimohon kepada Ses NCB untuk dapat membantu kelancaran penyidikan dalam proses permohonan bantuan timbal balik dalam masalah pidana (Mutual Legal Asisstance in Criminal Matters), dan untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik ....... (nama, pangkat) di nomor handphone ....... email ....... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Kadivhubinter Polri. 3. ....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

235 205. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI KOPSTUK

S-19

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI ----- Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. -----------------------------------------------------------pangkat …..., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal .…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang yang mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. -----------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ….., warga negara: .…., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (…...) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ...... . ------------------------------------------------ Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------1.

2.

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..…, yang terjadi di .…. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ..…, apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? -------------------------------------------------------------------2.

3.

JAWABAN:

Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ..…, dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. -------------------------------

Pada saat ini saudara diperiksa sebagai Saksi, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, jika didampingi darimana dan apakah ada surat kuasanya? --------3.

Pada saat ini saya diperiksa sebagai Saksi, dalam pemeriksaan ini saya akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yaitu ….. dari ….. yang beralamat di ….. dengan surat kuasa tertanggal ..… (atau tidak didampingi)*). ----------------------------------------------------------------------------------

236 (Pasal 27 Perkap Nomor 8 Tahun 2009 tentang Implementasi Prinsip dan Standar Hak Asasi Manusia Dalam Penyelenggaraan Tugas Kepolisian Negara Republik Indonesia), dalam pemeriksaan saksi dipertanyakan apakah akan didampingi PH) 4.

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? Jelaskan! -----------------------------------------------------------------------4.

5.

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. ------------------------------------------------------------------------------------------

Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara sampai dengan saat sekarang ini? ------------------------------------------------------------5.

Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ------------------------------------------------------------a.

Riwayat keluarga saya yaitu saya merupakan anak dari ayah saya yang bernama ...... dan ibu saya yang bernama ....... . Saya anak ke ...... dari ..... bersaudara, yaitu kakak saya bernama ......, ...... dan ...... dan adik saya bernama ....., ....., ...... . Saya menikah dengan seorang perempuan/laki-laki bernama ...... pada tanggal ...... dan telah dikaruniai anak berjumlah ..... orang, yaitu ...... umur ..... tahun, ....... umur ...... tahun. -------------------------------------------------------

b.

Riwayat Pendidikan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------1) 2) 3) 4) 5) 6)

c.

Riwayat Pekerjaan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------1) 2) 3)

6.

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … dan tidak ada hubungan keluarga dengannya. --

Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst), dibuat nomor baru ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.

9.

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … selaku .. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! -----7.

8.

…. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; -----------------…. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; -----------------…. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang ….. . -----------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. selaku ….. (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6.

7.

Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; -----------------------------------------------------Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ------------------------------------Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -------------------------------------S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . ---------------------------------

Jawaban 7 KAH: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.

.................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Apabila Pemeriksaan Dihentikan oleh Penyidik atau Permintaan Yang Diperiksa (Dilanjutkan dengan Berita Acara Lanjutan), ditutup: ----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan atas permintaan dari saksi dan saksi akan datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan pada tanggal ……, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini (jika didampingi penasehat hukum). -------------------Kuasa Hukum/Pengacara*)

Yang Diperiksa,

(...................)

(........................)

237 Apabila Pemeriksaan Sudah Dianggap Selesai (Dilanjutkan dengan Berita Acara Tambahan), ditutup: 10. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------11. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------11. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? -----------12. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini (jika didampingi penasehat hukum). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kuasa Hukum/Pengacara*)

Yang Diperiksa,

(......................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ----------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

238 206. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN SAKSI KOPSTUK

S-19.1

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN SAKSI ----- Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: ….. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap seorang yang mengaku bernama: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ----------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ....., agama: ….., warganegara: .…., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ….. . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (……) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ..... . ------------------------------------------------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN:

JAWABAN:

Nomor pertanyaan dilanjutkan agar tidak terjadi nomor urut ganda (berurutan). 10. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------10.

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------

11. Pada saat ini saudara akan diperiksa lanjutan sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh .…., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ..…, dengan tersangka ..…, apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? -------------------------------------------------------------11.

Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi lanjutan, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di .….. pada tanggal/kurun waktu .…., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ….., dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. --------------------

12. Pada saat ini saudara diperiksa sebagai Saksi, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, jika didampingi darimana dan apakah ada surat kuasanya? --------12.

Pada saat ini saya diperiksa sebagai Saksi, dalam pemeriksaan ini saya akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yaitu .…. dari ….. yang beralamat di .…. dengan surat kuasa tertanggal ..… . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

239 13. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? Jelaskan! -----------------------------------------------------------------------13.

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. ------------------------------------------------------------------------------------------

14. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal .…. atas nama ….. kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara masih tetap pada keterangan yang telah saudara sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….. yang lalu tersebut? ---------14.

Setelah penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….. atas nama saya yang selanjutnya saya periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih tetap pada keterangan yang telah saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….. yang lalu tersebut atau (saya akan merubah jawaban sesuai dengan jawaban saya nomor ..… saya rubah menjadi ….). ------------------------------

15. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15.

Jawaban 7 KAH: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16.

.................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

17. Siapa pelaku dari tindak pidana tersebut dan apa alasannya? Jelaskan! -----------------------------------------------17.

Pelaku dari tindak pidana tersebut yaitu ....... dengan alasan ......... . ---------------------------------------------

18. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! 18.

.................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

19. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan tindak pidana tersebut? jelaskan! ------------------------19.

.................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

20. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20.

Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. ---------------------------------------------------------------------

21. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------21.

Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? -----------22.

Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. --

----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini (jika didampingi penasehat hukum). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui Kuasa Hukum

Yang Diperiksa,

(......................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ---------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

240 207. BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN SAKSI KOPSTUK

S-19.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN SAKSI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (......), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: ….. tanggal .…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan tambahan terhadap seorang yang mengaku bernama: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ----------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ….., pekerjaan: ….., alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (……) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .…., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ..... . ------------------------------------------------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN:

JAWABAN:

Nomor pertanyaan dilanjutkan agar tidak terjadi nomor urut ganda (berurutan). 13. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------13. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ----------------------------------------------------------------------------------------------14. Pada saat ini saudara akan diperiksa tambahan sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ..…, yang dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ..…, apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? ------------------------------------14. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi tambahan, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. -----------------------------------------------------------------------------------------------------15. Pada saat ini saudara diperiksa sebagai Saksi, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, jika didampingi darimana dan apakah ada surat kuasanya? --------15. Pada saat ini saya diperiksa sebagai Saksi, dalam pemeriksaan ini saya akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yaitu ….. dari ….. yang beralamat di .…. dengan surat kuasa tertanggal ….. . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

241 16. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? Jelaskan! -----------------------------------------------------------------------16. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. -----------------------------------------------------------------------------------------17. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….. atas nama ..… kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara masih tetap pada keterangan yang telah saudara sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….. yang lalu tersebut? ---------17. Setelah penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….. atas nama saya yang selanjutnya saya periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih tetap pada keterangan yang telah saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ..… yang lalu tersebut atau (saya akan merubah jawaban sesuai dengan jawaban saya nomor ..… saya rubah menjadi …..). ----------------------------18. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Jawaban 7 KAH: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------19. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20. Siapa pelaku dari tindak pidana tersebut dan apa alasannya? Jelaskan! -----------------------------------------------20. Pelaku dari tindak pidana tersebut yaitu ....... dengan alasan ......... . --------------------------------------------21. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! 21. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan tindak pidana tersebut? jelaskan! ------------------------22. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------24. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------24. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? -----------25. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini (jika didampingi penasehat hukum). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kuasa Hukum/Pengacara*)

Yang Diperiksa,

(......................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ----------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

242 208. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI DIKHAWATIRKAN TIDAK HADIR DI PENGADILAN S-19.3

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ....... tahun ...... (......), pukul ......, saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, telah melakukan pengambilan sumpah terhadap seorang saksi yang mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. -------------------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ….., pekerjaan: ….., alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. identitas. ….., Hp. ..… . --------------------------------------------------------------------------Pengambilan sumpah disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama :........................................................................................................................................................................; pekerjaan :........................................................................................................................................................................; alamat :....................................................................................................................................................................... . 2. nama :........................................................................................................................................................................; pekerjaan :........................................................................................................................................................................; alamat :....................................................................................................................................................................... . Pengambilan sumpah saksi tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 116 ayat (1) KUHAP dan Pasal 162 ayat (2) KUHAP, berkaitan dengan keterangannya sebagai saksi sehubungan dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...., dengan tersangka ..... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pengambilan sumpah ini dilakukan terhadap saksi, karena domisili jauh atau dikhawatirkan satu dan lain hal pada waktunya saksi tidak hadir untuk memberikan keterangan dalam persidangan. -------------------------------------------------------------------------------------------Saksi disumpah berdasarkan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara penyidik membacakan naskah pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: -------------------------Bagi yang beragama Islam: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”. ---------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Katholik: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Protestan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. -------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Hindu: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERI KETERANGAN DENGAN YANG SEBENARNYA, APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Budha: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARI PADA YANG TELAH SAYA UCAPKAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. --------------------------------------------------------------------------------------------------Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya dibawah ini: ---Saksi-saksi: 1. ........................................... 2. ...........................................

Yang Diambil Sumpah (.................)

----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------------------------------Yang Mengambil Sumpah, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 *) Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi dilakukan setelah BAP Saksi telah selesai (bedakan jamnya).

243 209. BERITA ACARA PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI AHLI S-19.4

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI AHLI ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, telah melakukan pengambilan sumpah terhadap Ahli yang bernama: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ….., pekerjaan: ….., alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. identitas. ..…, Hp. ..… . -------------------------------------------------------------------------Pengambilan sumpah disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ...................................................................................................................................................................; pekerjaan : ...................................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................................. . 2.

nama pekerjaan alamat

: : :

...................................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................................. .

Pengambilan sumpah Ahli tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 120 ayat (1) KUHAP, berkaitan dengan diperiksa dan didengar keterangannya sebagah Ahli di bidang ....., sehubungan dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ....., dengan tersangka ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ahli disumpah sesuai dengan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara penyidik membacakan naskah pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: -------------------------Bagi yang beragama Islam: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”. -------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Katholik: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Protestan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. ------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Hindu: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERI KETERANGAN DENGAN YANG SEBENARNYA, APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Budha: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARI PADA YANG TELAH SAYA UCAPKAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. --------------------------------------------------------------------------------------------------Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya dibawah ini: ---Saksi-saksi: 1. ............................................ 2. ............................................

Yang Diambil Sumpah (.................)

----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Ahli ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------------------------------Yang Mengambil Sumpah, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 *) Berita Acara Pengucapan Sumpah/Janji Ahli dilakukan sebelum BAP Ahli dimulai (bedakan jamnya).

244 210. BERITA ACARA PEMERIKSAAN AHLI KOPSTUK

S-29.5

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN AHLI ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ----------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. -----------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ...., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal .…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang yang mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. -----------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ……, agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. identitas. ….., Hp. ….. . --------------------------------- Ia (………) dilakukan pemeriksaan sebagai Ahli dibidang hukum ….., sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ....., dengan tersangka ..... . ------------------------ Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa sesuai dengan keahliannya memberikan keterangan di bawah sumpah dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ---------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara Ahli dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------1.

2.

Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Ahli dibidang hukum ……, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …... pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh .…., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ….., dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. ----

Sesuai dengan ketentuan Pasal 120 ayat (2) KUHAP, maka sebelum Ahli memberikan keterangan mengenai perkara yang akan dilakukan pemeriksaan oleh penyidik wajib mengangkat sumpah, sehubungan dengan hal tersebut apakah saudara sebagai ahli bersedia mengucapkan sumpah menurut agama yang saudara anut? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.

4.

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Ahli dibidang Hukum .…., sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di .…. pada tanggal/kurun waktu ..…, yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ….., apakah saudara Ahli mengerti penjelasan penyidik tersebut? ------------------------------2.

3.

JAWABAN:

Sebelum memberikan keterangan selaku ahli dibidang hukum ….., saya bersedia mengangkat sumpah dihadapan penyidik sesuai dengan agama saya yaitu agama ….. yang selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Sumpah. ---------------------------------------------------------------------------------

Dalam pemeriksaan ini apakah saudara Ahli telah mendapatkan Surat Penunjukan dari Pimpinan Instansi saudara yaitu ….., jika mendapatkan berapa nomor suratnya dan ditanda tangani oleh siapa? jelaskan! -----4.

Dalam pemeriksaan ini saya telah mendapatkan Surat Penunjukan dari ….. dengan Nomor: .…. tanggal ….. perihal penunjukan ahli ………….., berdasarkan adanya surat dari Penyidik …… Nomor: ….. tanggal ….. kepada ….. hal bantuan permintaan keterangan ahli hukum dibidang ….. . ---------------

245 5.

Agar saudara Ahli jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara sampai dengan saat sekarang ini? ------------------------------------------------------------5.

Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ------------------------------------------------------------a. Riwayat Pendidikan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------1) Pendidikan Formal: ---------------------------------------------------------------------------------------------a) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ----------------------------------------------b) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------c) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -----------------------------d) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; --------------------------e) S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; --------------------------f) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . -------------------------2) Pendidikan Karir Pegawai: ------------------------------------------------------------------------------------a) ........................................................................................................................................ b) ........................................................................................................................ .................. 3) Pendidikan Keahlian: -------------------------------------------------------------------------------------------a) ............................................................................................................................. ........... b) ............................................................................................................................. ........... b.

6.

Apakah saudara Ahli mempunyai ilmu dan keahlian dibidang Tindak Pidana ……? jelaskan! --------------------6.

7.

Bahwa saya sudah sering memberikan keterangan sebagai ahli, khususnya dibidang Tindak Pidana ….. baik di tingkat penyidikan maupun di persidangan yaitu …... --------------------------------------------------

Apa jabatan dan tugas serta tanggung jawab saudara Ahli di ..... dan dalam pelaksanaan tugas saudara Ahli bertanggung jawab kepada siapa? jelaskan! ----------------------------------------------------------------------------------8.

9.

Ya, saya mempunyai ilmu dan keahlian dibidang Tindak Pidana ..…, karena pekerjaan dan pendidikan saya menekuni bidang tersebut yaitu saya sebagai …… . -----------------------------------------------------------

Agar saudara Ahli jelaskan sudah berapa kali diminta pendapatnya sebagai Ahli dibidang Tindak Pidana ….. baik di tingkat penyidikan maupun pada tingkat peradilan pidana! --------------------------------------------------7.

8.

Riwayat Pekerjaan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------1) .... s.d. ..... bekerja di ......, menjabat sebagai ......, yang bergerak dibidang ......; --------------2) .... s.d. ..... bekerja di ......, menjabat sebagai ......, yang bergerak dibidang ......; ---------------

Jabatan saya saat ini adalah ..... pada ..... . Adapun tugas saya antara lain adalah ....... -----------------Tanggung jawab saya sebagai ahli di bidang ..... adalah memberikan keterangan mengenai ketentuan tentang ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Agar saudara Ahli jelaskan apa tugas dan fungsi dari ..... tempat ahli bekerja? --------------------------------------9.

Berdasarkan ....., ....... mempunyai tugas ..... . -------------------------------------------------------------------------Fungsi dari …… yaitu ….. . ---------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Apakah saudara Ahli mengenal dengan orang yang bernama .…. selaku ….. (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama ….. selaku ….. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah saudara Ahli mengenal dengan orang yang bernama ….. (pihak tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! -----11. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama ..… dan tidak ada hubungan keluarga dengannya. 12. Agar saudara Ahli jelaskan apa saja pola dasar dalam tindak pidana ….. yang dilakukan oleh para tersangka! -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. Pola dasar dalam tindak pidana ….. yang dilakukan oleh para tersangka yaitu: ------------------------------a. ............................................................................................................................. ............................. b. ............................................................................................................................. ............................. 13. Agar saudara Ahli jelaskan apa yang dimaksud dengan tindak pidana ….. dan diatur dimana ketentuan tersebut? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

246 13. Yang dimaksud dengan tindak pidana ...... adalah ......, ketentuan tersebut diatur di ....... . ----------------14. Agar saudara Ahli jelaskan unsur-unsur apa saja yang harus ada dalam setiap perbuatan atau tindak pidana ….. sebagaimana saudara Ahli jelaskan tersebut di atas? -------------------------------------------------------14. Unsur-unsur yang harus ada dalam setiap perbuatan atau tindak pidana ..... yaitu: -------------------------a. Unsur ...... yaitu ................................................................................................................................ b. Unsur ...... yaitu ................................................................................................................................ c. Unsur ...... yaitu ................................................................................................................................ 15. Sesuai dengan keterangan saudara Ahli tersebut di atas, bagaimana seseorang dapat dikriteriakan melakukan tindak pidana …..? jelaskan! ----------------------------------------------------------------------------------------15. Bahwa seseorang dapat dikatakan telah melakukan tindak pidana ….. yaitu: ---------------------------------a. ………………………………………………………………………………………………………..……… b. ……………………………………………………………………………………………………………..… 16. Disampaikan kepada saudara Ahli kronologis perkara tindak pidana ….., terkait dengan ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ..… tanggal ...., dengan tersangka ….., sebagai berikut: -----------------a. ............................................................................................................................. ...................................... b. ............................................................................................................................. ...................................... c. ............................................................................................................................. ...................................... Dari kronologis tersebut di atas, yang ditanyakan kepada saudara Ahli adalah: --------------------------------------a.

Apakah perbuatan tersangka ….. tersebut dapat dikategorikan sebagai suatu perbuatan pidana dan memenuhi unsur-unsur sebagaiamana rumusan Pasal ….. serta bagaimana pemenuhan masingmasing unsur pasalnya? jelaslan! -------------------------------------------------------------------------------------------

b.

Perbuatan yang dilakukan oleh ….. tersebut dimana letak perbuatan pidananya? jelaskan! ---------------

16. Sehubungan dengan fakta yang telah dikemukakan oleh penyidik tersebut di atas, dapat saya sampaikan hal-hal sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------a. b.

............................................................................................................................. ............................. Atas perbuatan tersangka ..... dapat dipersangkakan dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . ----------------------------------------------------------------------

17. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara Ahli tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------18. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara Ahli berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------18. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara Ahli merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ----19. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. -----------------------------------------------------------------------------------------Yang Diperiksa, (........................) ----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

247 211. SURAT BANTUAN PERMINTAAN PENTERJEMAH KEPADA SEBASA POLRI/ KADIRUBINTER POLRI/LEMBAGA LAINNYA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-19.6

“PRO JUSTITIA”

Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa bantuan permintaan penterjemah.

Kepada Yth. SEBASA POLRI/KADIVHUBINTER/LEMBAGA ...... (atau instansi lainnya*) di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...…. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Panggilan Saksi ….. Nomor: ….. tanggal …..; Surat Panggilan Tersangka ….. Nomor: ….. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka/Dekan/Saudara*) bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dikarenakan terhadap saksi/tersangka tidak memahami Bahasa Indonesia dengan baik maka diperlukan penterjemah yang telah disumpah untuk mendampinginya dalam Bahasa .…., mohon kepada Ka/Dekan/Saudara*) agar menunjuk staf yang fasih berbahasa ..... yang telah disumpah oleh pengadilan untuk mendampingi saksi/ tersangka dalam memberikan keterangan sebagai saksi/tersangka *) pada: hari/tanggal pukul tempat penyidik

: : : :

............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ................. .

Untuk konfirmasi lebih lanjut dan memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi penyidik ...... (pangkat, nama), HP. ...... atau penyidik pembantu ...... (pangkat, nama) HP. ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................... 2. ....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

248 212. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PENTERJEMAH S-19.7

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PENTERJEMAH ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ...... tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, telah melakukan pengambilan sumpah terhadap Penterjemah yang bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ..…, warganegara: ….., pendidikan: ….., pekerjaan: ….., alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ..… . -------------------------------------------------------------------------Pengambilan sumpah Penterjemah tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 51 huruf (a), Pasal 53 dan Pasal 177 KUHAP, berkaitan dengan akan mendampingi saksi/tersangka yang diperiksa dan didengar keterangannya, sehubungan dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ....., dengan tersangka ....., dikarenakan terhadap (saksi/ tersangka) tidak paham/tidak fasik/tidak bisa berbahasa Indonesia dengan baik, dari Bahasa ..... ke Bahasa Indonesia dan dari Bahasa Indonesia ke Bahasa ......., penterjemah akan mendampingi nama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ …………………….. -------------------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ..…, warganegara: .…., pendidikan: ……, pekerjaan: ….., alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ….., Hp. ..… . -------------------------------------------------------------------------Pengambilan sumpah disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : .....................................................................................................................................................................; pekerjaan : .....................................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................................... . 2. nama : .....................................................................................................................................................................; pekerjaan : .....................................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................................... . Penterjemah disumpah sesuai dengan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara penyidik membacakan naskah pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: ------Bagi yang beragama Islam: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR SEMUA YANG HARUS DITERJEMAHKAN, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”. -------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Katholik: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR SEMUA YANG HARUS DITERJEMAHKAN, JIKA SAYA TIDAK MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Protestan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI ALLAH, BAPAK, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR SEMUA YANG HARUS DITERJEMAHKAN, JIKA SAYA TIDAK MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR, SAYA AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. -------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Hindu: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR SEMUA YANG HARUS DITERJEMAHKAN, APABILA SAYA TIDAK MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR, SAYA AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bagi yang beragama Budha: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA AKAN MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR SEMUA YANG HARUS DITERJEMAHKAN, JIKA SAYA TIDAK MENTERJEMAHKAN DENGAN BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya dibawah ini: ---Saksi-saksi: Yang Diambil Sumpah 1. ..................................... ................ (.................) 2. ..................................... ................ ----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Penterjemah ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -------------------------------------------Yang Mengambil Sumpah, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

249 213. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI ORANG ASING/TIDAK FASIH BERBAHASA INDONESIA DENGAN BAIK KOPSTUK

S-19.8

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: …... tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., akan melakukan pemeriksaan terhadap seorang yang mengaku bernama: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. --------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ….., warganegara: ….., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Dikarenakan yang bersangkutan tidak fasih atau tidak memahami Bahasa Indonesia dengan baik, maka dalam pekeriksaan ini didampingi oleh penterjemah yang telah disumpah oleh Pengadilan yang mengaku bernama: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ….., pekerjaan: ….., alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ..… . --------------------------------- Ia (…….) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .…., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ..... . ------------------------------------------------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan setelah diterjemahkan dari Bahasa Indonesia ke Bahasa ..… dan dari Bahasa ….. ke Bahasa Indonesia oleh penterjemah, di bawah ini: ----------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------1.

2.

JAWABAN:

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …... pada tanggal/kurun waktu ..…, yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka .…, apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? --------------------------------------------------------------------

250 2.

3.

Apakah dalam pemeriksaan ini saudara mengerti dan memahami Bahasa Indonesia dengan baik, apakah saudara akan didampingi oleh penterjemah, darimana dan apa dasarnya? -------------------------------------------3.

4.

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama ..… selaku ….. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama .…. (pihak tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! -----8.

9.

Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ------------------------------------------------------------a. Riwayat keluarga saya yaitu saya merupakan anak dari ayah saya yang bernama ...... dan ibu saya yang bernama ....... . Saya anak ke ...... dari ..... bersaudara, yaitu kakak saya bernama ......, ...... dan ...... dan adik saya bernama ....., ....., ...... . Saya menikah dengan seorang perempuan/laki-laki bernama ...... pada tanggal ...... dan telah dikaruniai anak berjumlah ..... orang, yaitu ...... umur ..... tahun, ....... umur ...... tahun. ------------------------------------------------------b. Riwayat Pendidikan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; -----------------------------------------------------2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ------------------------------------3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -------------------------------------4) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------5) S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . --------------------------------c. Riwayat Pekerjaan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; -----------------2) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; -----------------3) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang ….. . -----------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama ….. selaku ….. (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.

8.

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. ------------------------------------------------------------------------------------------

Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara sampai dengan saat sekarang ini? ------------------------------------------------------------6.

7.

Pada saat ini saya diperiksa sebagai Saksi, dalam pemeriksaan ini saya akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yaitu ….. dari ….. yang beralamat di .…. dengan surat kuasa tertanggal ….. . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? Jelaskan! -----------------------------------------------------------------------5.

6.

Dalam pemeriksaan ini saya tidak mengerti dan memahami Bahasa Indonesia dengan baik, saya akan didampingi oleh penterjemah yaitu .…. dari ….., dasarnya adalah ….. -------------------------------------------

Pada saat ini saudara diperiksa sebagai Saksi, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, jika didampingi darimana dan apakah ada surat kuasanya? --------4.

5.

Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu .…., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ….., dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. -------------------------------

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama ..… dan tidak ada hubungan keluarga dengannya.

Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst), dibuat nomor baru ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.

Jawaban 7 KAH: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

251 10. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apabila Pemeriksaan Dihentikan oleh Penyidik atau Permintaan Yang Diperiksa (Dilanjutkan dengan Berita Acara Lanjutan), ditutup: ----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan atas permintaan dari saksi dan saksi akan datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan pada tanggal ……, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali oleh penterjemah dalam Bahasa yang dimengerti kepada yang diperiksa dan ia tetap pada keterangannya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan keterangannya tersebut ia dan penterjemah membubuhkan tanda tangannya di bawah ini: -----------------------------------------------------------------------Mengetahui Penasehat Hukum

Yang Diperiksa,

(.......................)

(........................)

Apabila Pemeriksaan Sudah Dianggap Selesai (Dilanjutkan dengan Berita Acara Tambahan), ditutup: 11. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------12. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------12. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ----------13. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali oleh penterjemah dalam Bahasa yang dimengerti kepada yang diperiksa dan ia tetap pada keterangannya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan keterangannya tersebut ia dan penterjemah membubuhkan tanda tangannya di bawah ini: -----------------------------------------------------------------------Penterjemah

Yang Diperiksa,

(................................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . --------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

252 214. BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERSANGKA KOPSTUK

S-19.9

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERSANGKA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ....., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: ….. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang yang mengaku bernama: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. --------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ....., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ..…, Hp. ….. . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (………..) dilakukan pemeriksaan sebagai Tersangka, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ..... . ------------------------------------------- Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu diberitahukan kepada tersangka tentang hak-hak tersangka dalam pemeriksaan terutama tentang hak-hak tersangka untuk didampingi oleh penasehat hukum/pengacara. -------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------1.

2.

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Tersangka sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ..…, dengan tersangka ….., apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? -------------------------------------------------------------2.

3.

JAWABAN:

Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Tersangka, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: …... tanggal ..…, dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. --------------------

Sesuai dengan hak-hak saudara sebagai tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dari mana dan apakah ada surat kuasanya? ---------------------------------------------------------

253 3.

4.

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? jelaskan! ------------------------------------------------------------------------4.

5.

Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ------------------------------------------------------------a. Riwayat hidup saya yaitu saya merupakan anak dari ayah saya yang bernama ...... dan ibu saya yang bernama ....... . Saya anak ke ...... dari ..... bersaudara, yaitu kakak saya bernama ......, ...... dan ...... dan adik saya bernama ....., ....., ...... . Saya menikah dengan seorang perempuan/lakilaki bernama ...... pada tanggal ...... dan telah dikaruniai anak berjumlah ..... orang, yaitu ...... umur ..... tahun, ....... umur ...... tahun. ----------------------------------------------------------------------------b. Riwayat Pendidikan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; -----------------------------------------------------2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ------------------------------------3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -------------------------------------4) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------5) S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . --------------------------------c. Riwayat Pekerjaan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; -----------------2) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; -----------------3) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang ….. . -----------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama ….. selaku ….. (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.

9.

Saya dapat menyerahkan putusan dari pengadilan sebagaimana jawaban saya tersebut di atas. --------

Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara sampai dengan saat sekarang ini? ------------------------------------------------------------7.

8.

Saya sebelumnya pernah dihukum, yaitu dalam perkara tindak pidana ….. yang disidik oleh ….. pada tahun ….. yang dilaporkan oleh ….. dengan putusan dari Pengadilan Negeri ….., dengan putusan Nomor: ….., dengan hukuman ….. bulan/tahun dan telah menjalani hukuman selama ….. bulan/tahun di Lembaga Pemasyarakatan ..… . -----------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara dapat menyerahkan putusan dari pengadilan sebagaimana jawaban saudara pada nomor 5 tersebut di atas? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6.

7.

Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. ------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara pernah dihukum atau terlibat dalam suatu perkara tindak pidana, kalau pernah kapan, dalam perkara apa, dimana dan berapa lama saudara dihukum serta apakah ada putusannya? ----------------5.

6.

Sesuai dengan hak-hak saya sebagai tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dalam pemeriksaan ini saya didampingi oleh kuasa hukum saya yang bernama ..., dari Kantor Hukum …., yang beralamat di .…, dengan surat kuasa tertanggal …. . (atau dalam pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh kuasa hukum). ----------------------------------

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama ….. selaku ….. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama ….. (pihak tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! -----9.

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama ….. dan tidak ada hubungan keluarga dengannya.

10. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Jawaban 7 KAH: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! 11. .................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

254 12. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan tindak pidana tersebut? jelaskan! -----------------------12. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Sebagaimana hak-hak tersangka yaitu dapat mengajukan saksi atau ahli yang meringankan dalam perkara yang dipersangkakan, apakah saudara dalam perkara ini akan mengajukan saksi-saksi atau ahli yang meringankan? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Saya akan mengajukan saksi/ahli yang menguntungkan saya yaitu ….. dari ….. atau untuk sementara belum ada dan bila ada akan saya susulkan dan sampaikan kepada Penyidik. -------------------------------14. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apabila Pemeriksaan Dihentikan oleh Penyidik atau Permintaan Yang Diperiksa (Dilanjutkan dengan Berita Acara Lanjutan), ditutup: ----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan atas permintaan dari tersangka dan tersangka akan datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan pada tanggal ……, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. --------------------------------------------------------------Mengetahui Kuasa Hukum

Yang Diperiksa,

(.........................)

(........................)

Apabila Pemeriksaan Sudah Dianggap Selesai (Dilanjutkan dengan Berita Acara Tambahan), ditutup: 15. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------16. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------16. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ----------17. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ------------------------------------Mengetahui Kuasa Hukum

Yang Diperiksa,

(......................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . --------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

255 215. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN TERSANGKA KOPSTUK

S-19.10

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN TERSANGKA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ….., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal …... dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap seorang yang mengaku bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. --------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ….., Hp. ..… . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (……….) dilakukan pemeriksaan sebagai Tersangka, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ..... . ------------------------------------------- Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu diberitahukan kepada tersangka tentang hak-hak tersangka dalam pemeriksaan terutama tentang hak-hak tersangka untuk didampingi oleh penasehat hukum/pengacara. -------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN:

JAWABAN:

Nomor pertanyaan dilanjutkan agar tidak terjadi nomor urut ganda (berurutan). 18. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------18. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ----------------------------------------------------------------------------------------------19. Pada saat ini saudara akan diperiksa lanjutan sebagai Tersangka sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ..…, apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? ------------------------------------19. Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Tersangka lanjutan, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: …... tanggal ….., dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. -------------20. Sesuai dengan hak-hak saudara sebagai tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dari mana dan apakah ada surat kuasanya? ---------------------------------------------------------

256 20. Sesuai dengan hak-hak saya sebagai tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dalam pemeriksaan ini saya didampingi oleh kuasa hukum saya yang bernama …., dari Kantor Hukum …., yang beralamat di .…., dengan surat kuasa tertanggal ..… . (atau dalam pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh kuasa hukum). ---------------------------------21. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? jelaskan! ------------------------------------------------------------------------21. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. -----------------------------------------------------------------------------------------22. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ….. atas nama ….. kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara masih tetap pada keterangan yang telah saudara sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ..… yang lalu tersebut? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22. Setelah penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ….. atas nama saya yang selanjutnya saya periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih tetap pada keterangan yang telah saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ….. yang lalu tersebut atau (saya akan merubah jawaban sesuai dengan jawaban saya nomor ..… saya rubah menjadi …..). ----------------------------------23. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23. Jawaban 7 KAH: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------27. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas ? ---------------27. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------28. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? ----------28. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. – ----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. --------------------------------------------------------------Kuasa Hukum/Pengacara

Yang Diperiksa,

(......................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . --------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

257 216. BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN TERSANGKA KOPSTUK

S-19.11

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN TERSANGKA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ....., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: ….. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan pemeriksaan tambahan terhadap seorang yang mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. --------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ….. . ----------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (………..) dilakukan pemeriksaan sebagai Tersangka, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan tersangka ..... . ------------------------------------------- Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu diberitahukan kepada tersangka tentang hak-hak tersangka dalam pemeriksaan terutama tentang hak-hak tersangka untuk didampingi oleh penasehat hukum/pengacara. -------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN:

JAWABAN:

Nomor pertanyaan dilanjutkan agar tidak terjadi nomor urut ganda (berurutan). 18. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------18. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ----------------------------------------------------------------------------------------------19. Pada saat ini saudara akan diperiksa tambahan sebagai Tersangka sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ..…, yang dilaporkan oleh .…., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ..…, apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? ------------------------------------19. Ya, saya mengerti bahwa saya akan diperiksa sebagai Tersangka tambahan, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ….., dengan tersangka ….., sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. --------------20. Sesuai dengan hak-hak saudara sebagai tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dari mana dan apakah ada surat kuasanya? ---------------------------------------------------------

258 20. Sesuai dengan hak-hak saya sebagai tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, dalam pemeriksaan ini saya didampingi oleh kuasa hukum saya yang bernama …., dari Kantor Hukum …., yang beralamat di .…., dengan surat kuasa tertanggal ..… . (atau dalam pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh kuasa hukum). ---------------------------------21. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? jelaskan! ------------------------------------------------------------------------21. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. -----------------------------------------------------------------------------------------22. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal .…. atas nama ….. kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara masih tetap pada keterangan yang telah saudara sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ..… yang lalu tersebut? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22. Setelah penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ….. atas nama saya yang selanjutnya saya periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih tetap pada keterangan yang telah saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ..… yang lalu tersebut atau (saya akan merubah jawaban sesuai dengan jawaban saya nomor ….. saya rubah menjadi …...) . --------------------------------23. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23. Jawaban 7 KAH: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. ……………………… -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. .................... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------27. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------27. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------28. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ----------28. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------ Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. --------------------------------------------------------------Kuasa Hukum/Pengacara

Yang Diperiksa,

(.........................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . -------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

259 217. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA/AHLI KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

S-19.12 BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA/AHLI

----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan ......, tahun ..... (......), pukul ......, saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: ….. tanggal .…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ..................................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................................................................; jabatan : ................................................................................................................................................................. .

2.

nama : ..................................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................................................................; jabatan : ................................................................................................................................................................. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal .....; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal ....; ------------------------------------------------------------------------------------------Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli tanggal ..... . ----------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan saksi/tersangka/ahli terhadap seorang yang mengaku bernama: --------------------------------------nama : ..................................................................................................................................................................; nomor identitas : ..................................................................................................................................................................; jenis kelamin : ..................................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................................................................; agama : ..................................................................................................................................................................; pekerjaan : ..................................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..................................................................................................................................................................; alamat : ................................................................................................................................................................. . Yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/ahli dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... . ----Adapun jalannya pelaksanaan adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka telah dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli pada tanggal ....., dengan didampingi oleh kuasa hukumnya bernama ...... dari kantor hukum ....., yang selanjutnya setelah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli dan setelah dibaca kembali Berita Acara Pemeriksaan tersebut bersama-sama dengan kuasa hukumnya, tersangka keberatan/menolak untuk menandatangani Berita Acara Pemeriksaan, sehingga dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan. -------------------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------1. nama : ............................................................................................................................................................; pekerjaan : ............................................................................................................................................................; alamat : ........................................................................................................................................................... . 2.

nama pekerjaan alamat

: : :

............................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................; ........................................................................................................................................................... .

----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di .......... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----Saksi/Tersangka/Ahli

Penyidik/Penyidik Pembantu

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

1. 2.

Saksi-saksi: ......... (selaku Penasehat Hukum) .....................................................

260 218. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA/AHLI KOPSTUK

S-19.13

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA/AHLI ----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan ......, tahun ...... (.......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ----------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama : ..................................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................................................................; jabatan : ................................................................................................................................................................. .

2.

nama : ..................................................................................................................................................................; pangkat/Nrp : ..................................................................................................................................................................; jabatan : ................................................................................................................................................................. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal .....; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; -----------------------------------------------------------------------------------------Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli tanggal ......; ---------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli tanggal .... . -----------------

Telah melakukan pemeriksaan tersangka terhadap seorang yang mengaku bernama: ---------------------------------------------------nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : alamat :

..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................. .

Yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... . ----Adapun jalannya pelaksanaan adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka telah dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli pada tanggal ......, dengan didampingi oleh kuasa hukumnya bernama ...... dari kantor hukum ...., yang selanjutnya setelah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka/Ahli dan setelah dibaca kembali Berita Acara Pemeriksaan tersebut bersama-sama dengan kuasa hukumnya, tersangka keberatan untuk menandatangani Berita Acara Pemeriksaan, sehingga dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan. ------------------------------------------------------------------------------Setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan, yang bersangkutan kembali keberatan untuk menandatanganinya, selanjutnya dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan. ------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . -------------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

261 219. BERITA ACARA KONFRONTASI TIDAK LANGSUNG (PENUNJUKAN TERSANGKA) ATAU LINE UP (SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA) KOPSTUK

S-20

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA KONFRONTASI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (......), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: …... tanggal ..…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …..., bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. --------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: …... tanggal ..…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …..., telah melakukan konfrontasi seorang saksi yang mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ----------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: …../….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ---------------------Untuk mengenal kembali terhadap seorang tersangka yang mengaku bernama: --------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -----------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: …../….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ---------------------Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tersebut tanggal ….. . -----------------------------------------------------------Konfrontasi dilakukan secara tidak langsung, dengan cara menempatkan: ---------------------------------------------------1. 2.

Tersangka dicampur dengan 4 (empat) orang lain, berdiri masing-masing diberi nomor 1, 2, 3 dan 4 di suatu ruangan yang tidak dapat melihat saksi. -----------------------------------------------------------------------------------------Saksi bersama-sama Pemeriksa/Penyidik/Penyidik Pembantu tersebut di atas, berada di ruangan lain yang dapat melihat keempat orang tersebut. -------------------------------------------------------------------------------------------

Atas pertanyaan Penyidik, saksi menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut: -------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara berempat dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------1.

2.

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada saat ini saudara akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …..., pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ….., apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut? ------------------------------------------------------------------------------2.

3.

JAWABAN:

Ya, saya mengerti. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara bersedia untuk dilakukan konfrontir untuk mengenal kembali orang yang dimaksud? --------3.

Ya, saya bersedia. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

262 4.

Apakah saudara masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan tanggal …..? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------4.

5.

Penyidik meminta kepada yang diperiksa, untuk memperhatikan 4 (empat) orang yang berdiri berjajar, mulai dari yang bernomor 1, 2, 3 dan 4 (diambil foto dan dilampirkan pada Berita Acara ini). Agar saudara tunjuk dan sebutkan nama orang yang dimaksud? jelaskan! -----------------------------------------------------------------------5.

6.

Orang yang pernah saya lihat adalah yang bernomor ..... (....). Betul orang tersebut pada tanggal ..... bertemu dengan ..... dan betul pada tanggal ..... pada waktu peristiwa ..... yang saya lihat keluar dari halaman rumah beserta seorang lainnya, seperti yang telah saya terangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan tanggal ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah keterangan yang telah saudara berikan tersebut di atas sudah yang sebenarnya? ----------------------6.

7.

Masih tetap, tidak ada perubahan. ------------------------------------------------------------------------------------------

Sudah benar dan saya berikan tanpa adanya paksaan. --------------------------------------------------------------

Adakah keterangan lainnya yang akan saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? ------------------------------7.

Tidak ada lagi. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. -----------------------------------------------------------------------------------------Yang Diperiksa, (........................) ----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

263 220. BERITA ACARA KONFRONTASI LANGSUNG (MEMPERTEMUKAN PARA SAKSI/LEBIH DARI DUA) (SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA) KOPSTUK

S-20.1

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA KONFRONTASI ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun …... (......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: …... tanggal ..…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …..., bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal .…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan konfrontasi terhadap 3 (tiga) orang saksi/tersangka dalam perkara dugaan tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .…., masing-masing bernama: -----------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama: A ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ……, warganegara: .…., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ….., Hp. ..… . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama: B ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ...., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ….., Hp. ….. . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama: C ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ..…, pekerjaan: ….., alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ….., Hp. ….. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing: --------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama A ….. tanggal ……; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------nama B ….. tanggal ……; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------nama C ….. tanggal …… dan tanggal …… . ------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan dilakukan dengan cara masing-masing duduk berhadap-hadapan. ------------------------------------------------ Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, masing-masing yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara bertiga dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------1.

2.

JAWABAN:

a. Jawaban A ……..: Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ---------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ---------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ----------------------------------------------

Pada saat ini saudara bertiga akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di .…. pada tanggal/kurun waktu ..…, yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ..…, dengan tersangka ….., apakah saudara bertiga mengerti penjelasan penyidik tersebut? ----------------------------------------------------------

264 2.

3.

Apakah saudara bertiga bersedia dilakukan konfrontasi? -------------------------------------------------------------------3.

4.

A menjelaskan : Mungkin saya lupa tentang hal tersebut. ------------------------------------------------------------

Dibacakan keterangan dari A sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka tanggal ….. pada jawaban nomor ….. . Bagaimana jawaban saudara A, B dan C? ---------------------------------------------------------8.

9.

a. Jawaban A ……..: Saya tidak pernah bertemu dengan B dan C, sehingga saya tidak mengetahui apa yang dibicarakannya. ----------------------------------------------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Jawaban A tidak benar, karena pada tanggal …... . A ikut bertemu di rumah C, yang membicarakan ……, dokumen yang dibuat yaitu ….. . Pada saat itu A yang mengusulkan untuk ….. . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Betul apa yang disampaikan oleh B tersebut. --------------------------------------------

Bagaimana jawaban saudara A atas keterangan dari saudara B dan C tersebut di atas? -------------------------7.

8.

a. Jawaban A ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. ----------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. ----------------------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. ----------------------------------------------------------

Pada tanggal ….. saudara A dan B telah bertemu di rumah saudara C, apakah benar hal tersebut terjadi, apa yang dibicarakan dan dokumen apa saja yang dibuat? ----------------------------------------------------------------6.

7.

a. Jawaban A ……..: Saya kenal dengan saudara B sejak ….., dalam rangka .…., karena …... . Saya kenal dengan saudara C sejak ….., dalam rangka .…., karena ….. . -------------------------------b. Jawaban B ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak ….., dalam rangka .…., karena …... . Saya kenal dengan saudara C sejak ….., dalam rangka ….., karena .….. . ------------------------------c. Jawaban C ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak ….., dalam rangka ….., karena …... . Saya kenal dengan saudara B sejak ….., dalam rangka ….., karena …... . -------------------------------

Apakah saudara bertiga masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? -----------------------------------------------------------------------------------------------------5.

6.

a. Jawaban A ……..: Ya, saya bersedia. ------------------------------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Ya, saya bersedia. ------------------------------------------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Ya, saya bersedia. -------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara bertiga sudah saling kenal satu sama lain? --------------------------------------------------------------4.

5.

a. Jawaban A ……..: Ya, saya mengerti. ------------------------------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Ya, saya mengerti. ------------------------------------------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Ya, saya mengerti. -------------------------------------------------------------------------------

a. Jawaban A ……..: Betul demikian. ----------------------------------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Betul mengenai apa yang telah diterangkan oleh saudara A; -----------------------c. Jawaban C ……..: Kalau saudara A dan B mengatakan demikian, saya ikut saja menurut apa yang meraka katakan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Sesuai dengan keterangan A tersebut di atas, apakah saudara A melakukan dugaan tindak pidana ….. tersebut? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.

Jawaban A : sebenarnya peristiwa baik yang telah diterangkan oleh B dan C itu adalah benar dan saya yang melakukannya. Saya ….. dst ….. -----------------------------------------------------------------------------

10. Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan ini sudah dengan sebenarnya? -------------------------10. a. Jawaban A ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. -------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. -------------------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. -------------------------------------------------------11. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara-saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? -------------------

265 11. a. Jawaban A ……..: Tidak ada lagi. -----------------------------------------------------------------------------------b. Jawaban B ……..: Tidak ada lagi. -----------------------------------------------------------------------------------c. Jawaban C ……..: Tidak ada lagi. ---------------------------------------------------------------------------------------- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang bersangkutan masing-masing menyatakan setuju serta semua membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ----------------------------------------------------------------------Yang Diperiksa, (A. ........................) (B. ........................) (C. ........................) ----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

266 221. BERITA ACARA KONFRONTASI LANGSUNG (DUA ORANG SAKSI/TERSANGKA) (SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA) KOPSTUK

S-20.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA KONFRONTASI ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ..... (......), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: …... tanggal ..…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …..., bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: ….. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan konfrontasi terhadap 2 (dua) orang saksi/tersangka, masing-masing bernama: ------------------------------1. 2.

nama: A ..…, umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ……, agama: ..…, warganegara: ….., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ….., Hp. ….. . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama: B ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ..…, warganegara: ….., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ….., Hp. ….. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing: --------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama A ….. tanggal ……; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------nama B ….. tanggal ……; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Keduanya diperiksa secara konfrontasi dengan duduk berdampingan dihadapan penyidik yang melakukan pemeriksaan dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….. . --------------------------------------------------------------------------------- Atas pertanyaan penyidik yang memeriksa, masing-masing yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara berdua dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------1.

a. b.

2.

a. b.

Jawaban A ……..: Ya, saya mengerti. ----------------------------------------------------------------------------Jawaban B ……..: Ya, saya mengerti. -----------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara berdua bersedia dilakukan konfrontasi? ------------------------------------------------------------------3.

4.

Jawaban A ……..: Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -------------------------------------------Jawaban B ……..: Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. --------------------------------------------

Pada saat ini saudara berdua akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang terjadi di .…. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., dengan tersangka ….., apakah saudara bertiga mengerti penjelasan penyidik tersebut? ---------------------------------------------------------2.

3.

JAWABAN:

a. b.

Jawaban A ……..: Ya, saya bersedia. ----------------------------------------------------------------------------Jawaban B ……..: Ya, saya bersedia. -----------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara berdua sudah saling kenal satu sama lain? --------------------------------------------------------------4.

a. b.

Jawaban A ……..: Saya kenal dengan saudara B sejak ..…, dalam rangka ….., karena …... . ---Jawaban B ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak ..…, dalam rangka .…., karena …... . ---

267 5.

Apakah saudara berdua masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? -----------------------------------------------------------------------------------------------------5.

6.

B menjawab: Memang betul pada tanggal ….. ada orang bertemu di rumah saya di …..., namanya adalah A bersama dengan temannya yang bernama C. -------------------------------------------------------------

Saudara B, apakah betul saudara pada tanggal ..... tidak ada di rumah di Jl. ..... ? Dimana saudara berada pada saat itu? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.

9.

A menjawab: Betul …... --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saudara B (pertanyaan ditujukan oleh penyidik kepada B), dalam Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama saudara tanggal ....., pada nomor ....., saudara menerangkan bahwa pada waktu ....., saudara melihat dua orang bergegas keluar dari rumah di ...... . Salah seorang diantaranya saudara katakan pernah melihat dan bertemu di rumah tersebut pada tanggal ..... . Yang ditanyakan adalah: apakah betul keterangan saudara tersebut? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.

8.

Jawaban A ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. --------------------------------------------------------Jawaban B ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. ---------------------------------------------------------

Saudara A (pertanyaan ditujukan oleh penyidik kepada A), dalam Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama saudara tanggal ....., pada nomor ....., saudara menerangkan bahwa pada waktu ....., saudara melihat dua orang bergegas keluar dari rumah di ...... . Salah soerang diantaranya saudara katakan pernah melihat dan bertemu di rumah tersebut pada tanggal ..... . Yang ditanyakan adalah: apakah betul keterangan saudara tersebut? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6.

7.

a. b.

Betul bahwa pada tanggal ….. saya tidak ada di rumah Jl. .…., saya waktu itu sedang berada dik ….. .

Saudara A, tanggal berapa saudara B pergi ke ......? ------------------------------------------------------------------------9.

Seingat saya tanggal ….. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Saudara B, apakah keterangan Saudara A yang mengatakan bahwa saudara telah pergi ke ......... pada tanggal .....? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Betul, seperti yang telah saya terangkan dalam pemeriksaan terhadap diri saya sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan tanggal ….. . ------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan ini sudah dengan sebenarnya? -------------------------11. a. b.

Jawaban A ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. -----------------------------------------------------Jawaban B ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ------------------------------------------------------

12. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara-saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? ------------------12. a. b.

Jawaban A ……..: Tidak ada lagi. ----------------------------------------------------------------------------------Jawaban B ……..: Tidak ada lagi. -----------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang bersangkutan masing-masing menyatakan setuju serta semua membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ----------------------------------------------------------------------Yang Diperiksa, (A. ........................) (B. ........................) ----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

268 222. BERITA ACARA REKONSTRUKSI KOPSTUK

S-21

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA REKONSTRUKSI ----- Pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ...... tahun ..... (......), pukul ....., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: …... tanggal ..…. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …..., bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Keputusan Penyidik Nomor: .…. tanggal ….. dan/atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah membawa 3 (tiga) orang tersangka masing-masing bernama: --------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama: A ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ..…, pekerjaan: ….., alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ….. . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama: B ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ….., pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ….., Hp. ….. . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama: B ….., umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: …..., agama: ……, warganegara: ….., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ….., alamat tempat tinggal: ….., No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

dan mengadakan rekonstruksi jalannya peristiwa dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang dilakukan oleh tersangka tersebut di atas di ….., sebagai berikut: ------------------------------------------------Adegan ke:

1. Sebuah mobil jenis ..... warna ..... dengan nomor polisi ..... diparkir di seberang jalan di depan rumah Jl. ....., menghadap ke arah ....., tersangka A sebagai pengemudi. ---------------------------Tersangka B duduk di sebelah kiri pengemudi, tersangka C duduk sendirian di belakang. -----(Adegan ini diambil foto Nomor 1 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

2. Tersangka B dan tersangka C turun dari mobil dan menyeberang jalan. -----------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 2 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

3. Tersangka B dan tersangka C masuk halaman, tesangka B di depan dan tersangka C mengikutinya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 3 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

4. Tersangka B mengetuk pintu depan, sedangkan tersangka C memperhatikan keadaan kanan kiri. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 4 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

5. Bertindak sebagai korban (D) adalah Bripda ....., korban D membuka pintu dan mempersilahkan masuk tersangka A dan Tersangka B. --------------------------------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 5 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

6. Korban D berbalik berjalan beberapa langkah, Tersangka B mencabut pisau yang diselipkan di pinggangnya dan menempelkan ke punggung Korban D sambil meminta supaya Korban D menyerahkan uang dan semua perhiasannya yang ada. -------------------------------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 6 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

7. Korban D lari masuk kamar tidur, dikejar oleh tersangka C dan tersangka B. ----------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 7 terlampir). ------------------------------------------------------------------

269 Adegan ke:

8. Korban D melawan dan ditinju mukanya oleh tersangka C dan tersangka B menusuk dengan pisau pada dada Korban D sebelah kanan. ------------------------------------------------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 8 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

9. Korban D terlentang di lantai (dengan pisau tertancap di dada kanannya) diantara tempat tidur dan lemari pakaian. Tersangka B dan tersangka C membuka lemari dengan paksa. -------------Tersangka B dan tersangka C mengambil isi lemari berupa uang tunai, perhiatan dan ..... . ---Pakaian dan isi lemari dikeluarkan dan berantakan di kanan kiri mayat korban D. ----------------(Adegan ini diambil foto Nomor 9 terlampir). ------------------------------------------------------------------

Adegan ke:

10. Tersangka B dan tersangka C bergegas-gegas dan segera masuk mobil dan dengan membawa seluruh barang milik korban D. --------------------------------------------------------------------(Adegan ini diambil foto Nomor 10 terlampir). ----------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Rekonstruksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . ---------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Tersangka: A. .................... B. .................... C. ....................

270 223. SURAT PERMINTAAN PENUNJUKAN PENASEHAT HUKUM KE LEMBAGA BANTUAN HUKUM (LBH)

KOPSTUK

Kota, dd mm yyyy

Alamat Kesatuan

S-22

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa penunjukan penasehat hukum.

Kepada Yth. KETUA LEMBAGA BANTUAN HUKUM ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

2.

Pasal 56 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal .…..; Surat Kepala Kelurahan/Desa/Camat/.......*) Nomor: ....... tanggal ...... perihal keterangan tidak mampu atas atas nama ....... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, untuk kepentingan pemeriksaan dan selama dalam pemeriksaan, diminta Ketua dapat menunjuk seorang Penasehat Hukum untuk mendampingi tersangka: a. b. c. d. e.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan tempat tinggal/kediaman

: : : : :

...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................;

dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang diduga dilakukan oleh tersangka. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, pemeriksaan akan dilakukan pada hari ...... tanggal ..... pukul ...... di kantor ...... yang beralamat ...... . Untuk memudahkan koordinasi dapat menghubungi penyidik/penyidik pembantu atas nama ..... pada nomor Hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................... 2. ............................... 3. ...............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

271 224. SURAT KUASA PENASEHAT HUKUM S-22.1

SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. 2. 3. 4. 5.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat

: : : : :

.............................................................................................................................; ..................................................................................................................... ........; ...................................................................................................................... .......; .............................................................................................................................; ............................................................................................................................ .

Dengan ini memberikan kuasa hukum kepada: 1. 2. 3. 4. 5.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat

: : : : :

.............................................................................................................................; ...................................................................................................................... .......; ..................................................................................................................... ........; .............................................................................................................................; ...................................................................................................................... ...... . Khusus:

Untuk memberikan bantuan hukum di dalam proses penyidikan, kepada pemberi kuasa (tersangka) yang dipersangkakan telah melakukan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., berdasarkan: 1. 2. 3.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: …... tanggal .….. .

Kuasa tidak diberikan hak kepada penerima kuasa untuk mengalihkannya kepada orang lain (tanpa hak substitusi), kecuali atas persetujuan pemberi kuasa dan/atau persetujuan Penyidik/Penyidik Pembantu yang telah menunjuk penerima kuasa sebagai Penasehat Hukum berdasarkan Surat Penetapan Penunjukan Penasehat Hukum Nomor: ...... tanggal ....... . Yang menerima kuasa

(..................)

Kota, dd mm yyyy Materai Rp. 10.000,-

Yang Menerima kuasa/Tersangka (..............................)

272 225. SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN ATAS PENASEHAT HUKUM YANG TELAH DISIAPKAN/ DITUNJUK S-22.2 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama lengkap nomor identitas tempat lahir umur/tanggal lahir jenis kelamin kebangsaan/kewarganegaraan agama pekerjaan pendidikan tempat tinggal

: : : : : : : : : :

............................................................................................................... .........; ........................................................................................................... .............; ........................................................................................................... .............; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ............................................................................................................. ...........; ............................................................................................................. ...........; ........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ....................................................................................................................... .

Sebagai tersangka dengan ini menyatakan menolak atas penasehat hukum yang telah disiapkan/ditunjuk oleh penyidik dan dalam pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh penasehat hukum dan akan saya hadapi sendiri. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Kota, dd mm yyyy Yang menyatakan (......................) Catatan: Pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya. Surat Pernyataan ini dibuat apabila tersangka tidak didampingi oleh penasehat hukum, telah disiapkan penasehat hukum oleh Penyidik, namun tersangka menolak didampinginya.

273 226. BERITA ACARA PENOLAKAN TERSANGKA UNTUK DIDAMPINGI PENGACARA/PENASEHAT HUKUM KOPSTUK

S-22.3

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENOLAKAN TERSANGKA UNTUK DIDAMPINGI PENGACARA/PENASEHAT HUKUM ----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan ......, tahun ...... (......), pukul ....., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………..…………... -----------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal ...... a.n. ...... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang tersangka: ---------------------------------------------------------------------nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : alamat :

............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ................. .

Dalam perkara dugaan tindak pidana ........, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ......... tanggal ......... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun jalannya penolakan dari tersangka sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------Sebelum dilakukan pemeriksaan terhadap tersangka, penyidik telah menyampaikan hak-hak tersangka termasuk hak untuk didampingi pengacara atau penasihat hukum. Namun atas kemauannya tersangka sendiri bahwa selama proses penyidikan/pemeriksaan oleh Penyidik Polri tersangka tidak mau didampingi oleh Pengacara atau Penasihat Hukum yang ditawarkan oleh Penyidik, dan tersangka tetap akan bersedia untuk memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya, namun apabila dikemudian hari tersangka membutuhkan pengacara/ penasihat hukum, maka tersangka akan mencarinya sendiri. -------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penolakan Didampingi Pengacara/Penasehat Hukum ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas di ........ . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka

Penyidik

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

274 227. SURAT PERMINTAAN STAF UNTUK PENTERJEMAH KEPADA KADIVHUBINTER POLRI U.P. SES NCB INTERPOL INDONESIA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-22.4

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa permohonan tenaga penterjemah.

Kepada Yth. KADIVHUBINTER ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Pasal 56 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2012 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .……. tanggal …….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal …….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa saat ini Penyidik ....... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ......., dalam kurun waktu ......, dengan tersangka ........ .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan terhadap saksi/ tersangka, namun dikarenakan terhadap yang bersangkutan tidak memahami atau tidak fasih dalam Bahasa Indonesia dengan baik, maka dalam pemeriksaan tersebut diperlukan penterjemah untuk mendampinginya. Dimohon kepada Ka untuk menunjuk penterjemah yang akan dilakukan pemeriksaan pada: a. b. c. d. e. f.

4.

hari/tanggal pukul menemui tempat kontak personal catatan

: : : : : :

.........................................................................................................................; ..................................................................................................................... ....; ................................................................................................................... ......; ................................................................................................................... ......; ................................................................................................................. ........; ............................................................................................................... ......... .

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................ 2. ............................ 3. ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

275 228. DAFTAR PENCARIAN ORANG (DPO) KOPSTUK

S-23

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA”

DAFTAR PENCARIAN ORANG Nomor: DPO/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

Photo 4 X 6 tersangka

Untuk diawasi/ditangkap/ diserahkan/diinformasikan keberadaannya kepada penyidik ......., dengan nomor HP. ..... atau penyidik pembantu ...... dengan nomor HP. .......

Atau tersebut dalam surat permintaan dari: ............................................................................. Nomor : .............................................................. Tanggal: .............................................................. (diisi apabila ada permitaaan dari penegak hukum lain seperti: KPK, Kejaksaan, BNN, PPSN K/L)

Data lengkap tersangka: 1. 2.

Nama, nama kecil, gelar, nama samaran : dan sebagainya : Nomor Identitas

............................................................................................ ............................................................................................

(Nomor KTP/SIM/ Paspor*) Tempat/tanggal lahir

:

............................................................................................

4.

Jenis Kelamin

:

............................................................................................

5.

Kewarganegaraan

:

............................................................................................

6.

Alamat tempat tinggal

:

............................................................................................

7.

Pekerjaan terakhir/dahulu

:

............................................................................................

8.

No. Tlp./Hp./Email/ Fax/Akun Medos

:

…………..……………………………….……………………...

9.

Sudah pernah dihukum dan sebagainya (sebutkan dimana/ lamanya dihukum dan dimana)

:

…………………………………………….……………............

10.

Rumus Dactiloscopy (dapat juga disebutkan No.Reg. Dactiloscopy huruf angka yang telah melakukan kejahatan)

:

............................................................................................

11.

Ciri-ciri khusus

:

............................................................................................

12.

Melanggar Pasal

:

............................................................................................

13.

No. Reg. Kejahatan/Pelanggaran

:

............................................................................................

14.

Keterangan lain yang penting

:

............................................................................................

3.

Tersangka diduga melakukan tindak pidana ...... yang terjadi di ..... pada hari ..... tanggal ..... atau dalam kurun waktu ...... . Kota, dd mm yyyy Kepada: 1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran. 2. Kapolres jajaran. 3. ............................

ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

276 229. SURAT BANTUAN PENCARIAN DPO KE SATKER LAIN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/DPO/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : bantuan pencarian orang atas nama tersangka …... .

Kota, dd mm yyyy

S-23.1

Kepada Yth. PARA KAPOLDA/KAPOLRES ..….. di Tempat

u.p. Dirreskrimsus/um/narkoba/Kapolres ….. . 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan*) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; (Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. *hanya untuk TP Terorisme); (Surat Perintah Penangkapan Nomor: ….. tanggal …... atas nama ….. *hanya untuk TP Terorisme); Daftar Pencarian Orang atas nama …… Nomor: …... tanggal ….. atas nama ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada Direktur/Ka agar memerintahkan Penyidik/ Penyidik Pembantu untuk melakukan penangkapan terhadap tersangka atas nama …., sebagaimana Daftar Pencarian Orang (DPO) terlampir atau data DPO pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .…. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Para Kapolda. 3. Para Kapolres. 4. ......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

277 230. BERITA ACARA PENCARIAN ORANG (DPO) KOPSTUK

S-23.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENCARIAN ORANG ----- Pada hari ini ......., tanggal ......., bulan ........, tahun ....... (.......), pukul ......., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Permintaan Bantuan Penangkapan dari ....... Nomor: ...... tanggal ...... ;*) -------------------------------------Daftar Pencarian Orang atas nama tersangka ....... Nomor: ....... tanggal ..... atas nama ....... . -------------------

Telah melakukan pencarian terhadap seorang: ---------------------------------------------------------------------------------------nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : kewarganegaraan : alamat :

............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ..................; ............................................................................................................................. ................. .

sehubungan dengan dugaan tindak pidana ..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..., yang terjadi di .... pada .... Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................. ------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian Berita Acara Pencarian Orang ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------Penyidik/penyidik pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000 NAMA PANGKAT NRP. 00000000

278 231. BERITA ACARA PENYERAHAN DIRI (TERMASUK TERSANGKA YANG BELUM DITERBITKAN DPO) KOPSTUK

S-23.3

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN DIRI ----- Pada hari ....... tanggal ....... bulan ........ tahun ...... (.......), pukul ......., saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------- ......................................... -------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama pangkat/Nrp jabatan nama pangkat/Nrp jabatan

: : : : : :

............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. .............. . ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. ...............; ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ........*; -------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ........*; ---------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penangkapan Nomor: ........ tanggal ........ atas nama ....... *; ------------------------------------------Daftar Pencarian Orang (DPO) Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......*. -------------------------------------------

Telah menerima penyerahan diri terhadap seorang: ---------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : : :

................................................................................................................................. ...; ................................................................................................................................. ...; ................................................................................................................................. ...; (laki-laki/perempuan*); ................................................................................................................................. ...; .............................................................................................................................. ......; ....................................................................................................................................; ................................................................................................................................ ... .

Yang bersangkutan menyerahkan diri sebagai (saksi/tersangka*) dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . -------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………...…………………………………………… ------------------------------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan/fisik (saksi/tersangka*) pada saat menyerahkan diri dalam keadaan ....... . ------------------------Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. .....; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. .....; pekerjaan : ............................................................................................................................. .....; alamat : ............................................................................................................................. .... . 2. nama : ............................................................................................................................. .....; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. .....; pekerjaan : ............................................................................................................................. .....; alamat : ............................................................................................................................. .... . ----- Demikian Berita Acara Penyerahan Diri dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -----------------Tersangka (.............................)

Saksi 1. ........................ . 2. ........................ .

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

279 232. BERITA ACARA PENYERAHAN ORANG/SAKSI S-23.4

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN ORANG/SAKSI ----- Pada hari ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ..... (.....), pukul ...... , saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ......................................... --------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: 1. 2.

nama pangkat/Nrp jabatan nama pangkat/Nrp jabatan

: : : : : :

..........................................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................... . ..........................................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .......*; -----------------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ........ tanggal .........*; ----------------------------------------------------------------------------------3. Surat Perintah Penangkapan Nomor: ....... tanggal ....... atas nama .......*; -----------------------------------------------------------4. Daftar Pencarian Orang (DPO) Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ........*. ---------------------------------------------------------Telah menerima penyerahan seorang dari: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ...................................................................................................................................................; nomor identitas : ...................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................................................................; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); pekerjaan : ...................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ...................................................................................................................................................; agama : ...................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................. . Terhadap seorang dengan identitas: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ...................................................................................................................................................; nomor identitas : ...................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................................................................; jenis kelamin : (laki-laki/perempuan*); pekerjaan : ...................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ...................................................................................................................................................; agama : ...................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................. . Yang bersangkutan diserahkan sebagai (saksi/tersangka*) dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan kesehatan/fisik (saksi/tersangka*) pada saat diserahkan dalam keadaan ....... . -----------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------1. nama : ..................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..................................................................................................................................................; pekerjaan : ..................................................................................................................................................; alamat : ................................................................................................................................................. . 2. nama : ..................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..................................................................................................................................................; pekerjaan : ..................................................................................................................................................; alamat : ................................................................................................................................................. . ----- Demikian Berita Acara Penyerahan Orang dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ----------------------------------------------------------Yang Menyerahkan (.............................)

Saksi 1. .......................... . 2. .......................... .

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

280 233. SURAT PENCABUTAN DPO KOPSTUK Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA”

S-23.5

PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN ORANG Nomor: DPO/Cabut/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

Photo 4 x 6

Tersebut dalam surat permohonan pencabutan Daftar Pencarian Orang. Nomor : ................................................................... Tanggal: ...................................................................

Sudah tidak menjadi Daftar Pencarian Orang dikarenakan (telah tertangkap/menyerahkan diri/diserahkan/demi hukum*)

Keterangan 1. 2.

Nama, nama kecil, gelar, nama samaran : dan sebagainya : Nomor Identitas

....................................................................................... .......................................................................................

(Nomor KTP/SIM/Paspor*) 3.

Tempat/tanggal lahir

:

.......................................................................................

4.

Jenis Kelamin

:

.......................................................................................

5.

Kewarganegaraan

:

.......................................................................................

6.

Alamat tempat tinggal

:

.......................................................................................

7.

Pekerjaan terakhir/dahulu

:

.......................................................................................

8.

No. Tlp./Hp./Email/ Fax/Akun Medos

:

……………………..…………..………………..………….

9.

Sudah pernah dihukum dan sebagainya (sebutkan dimana/ lamanya dihukum dan dimana)

:

…………………………………..………………..…….......

10.

Rumus Dactiloscopy (dapat juga disebutkan No.Reg. Dactiloscopy huruf angka yang telah melakukan kejahatan)

:

.......................................................................................

11.

Ciri-ciri khusus

:

.......................................................................................

12.

Melanggar pasal

:

.......................................................................................

13.

No. Reg. Kejahatan/Pelanggaran

:

.......................................................................................

14.

Keterangan lain yang penting

:

.......................................................................................

Kepada: 1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran. 2. Kapolres jajaran. 3. ...................

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

281 234. SURAT PENCABUTAN DPO KE SATKER LAIN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/DPO/01/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : pencabutan daftar pencarian orang atas nama tersangka …... .

Kota, dd mm yyyy

S-23.6

Kepada Yth. PARA KAPOLDA/KAPOLRES ….. di Tempat

u.p. Dirreskrimsus/um/narkoba/Kapolres …. 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan*) Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal .....; (Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …... * hanya untuk TP Terorisme); (Surat Perintah Penangkapan Nomor: ….. tanggal ….. * hanya untuk TP Terorisme); Daftar Pencarian Orang atas nama ….. Nomor: ……. tanggal ….. atas nama …….; Surat dari ….. Nomor: ….. tanggal ….. hal bantuan pencarian orang atas nama tersangka …..; Pencabutan Daftar Pencarian Orang atas nama …… Nomor: ……. tanggal ….. atas nama ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Direktur/Ka bahwa Daftar Pencarian Orang atas nama tersangka ….... telah dicabut karena (tertangkap/menyerahkan diri/diserahkan/demi hukum*) sehingga tidak diperlukan lagi.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Para Kapolda. Para Kapolres. ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

282 235. DAFTAR PENCARIAN BARANG (DPB) KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-24

”PRO JUSTITIA”

DAFTAR PENCARIAN BARANG Nomor: DPB/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Berdasarkan: 1. 2. 3.

Laporan Polisi Nomor: ........ tanggal ......; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ....... Nomor: ....... tanggal .......; atau Surat Permintaan dari: ....... Nomor: ....... tanggal ........ . (apabila ada permintaan bantuan dari penegak hukum lain, seperti: KPK, Kejaksaan, BNN, dan PPNS K/L)

Diminta bantuannya untuk melakukan pencarian barang tersebut di bawah ini dan apabila ditemukan supaya diserahkan kepada/menghubungi Penyidik ...... di ...... dengan nomor handphone ...... atau penyidik pembantu ..... (pangkat nama) dengan nomor handphone ...... . Keterangan: 1. nama barang 2. jumlah 3. tanda-tanda khusus 4. ciri-ciri (tipe, ukuran, dll) 5. warna 6. tahun pembuatan 7. taksiran harga 8. merk dagang 9. nomor seri pembuatan 10. nomor imei 11. nomor rangka 12. nomor mesin 13. tempat pembuatan 14. cara hilangnya 15. keterangan tambahan lainnya

: : : : : : : : : : : : : : :

...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; .................................................................................................................. .

Barang tersebut dipergunakan/dibuat khusus untuk melakukan tindak pidana, atau hasil dari tindak pidana, atau untuk menghalang-halangi penyidikan, atau ada hubungan langsung dengan dugaan tindak pidana ……, yang terjadi di .…. pada hari ..… atau dalam kurun waktu ..…, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… . Kepada: (diisi satuan kerja yang dituju) .........................

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

283 236. SURAT BANTUAN PENCARIAN BARANG KE SATKER LAIN (KEWILAYAHAN)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/DPB/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : bantuan pencarian barang.

Kota, dd mm yyyy

S-24.1

Kepada Yth. PARA KAPOLDA/KAPOLRES ..….. di Tempat

u.p. Dirreskrimsus/um/narkoba/Kapolres ….. . 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan*) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal …..; Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang dari ....... Nomor: ...... tanggal ...... ; Daftar Pencarian Barang Nomor: …... tanggal ….. atas nama …….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada Direktur/Ka agar memerintahkan Penyidik/ Penyidik Pembantu untuk melakukan pencarian terhadap barang sebagaimana Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau data DPB pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu .…. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Para Kapolda. Para Kapolres. ........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

284 237. BERITA ACARA PENCARIAN BARANG (DPB) KOPSTUK

S-24.2

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENCARIAN BARANG ----- Pada hari ini ......., tanggal ......., bulan ........, tahun ....... (.......), pukul ......., saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ---------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersamasama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. ...............; : ............................................................................................................................. .............. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang dari ....... Nomor: ...... tanggal ...... ;*) --------------------------------Daftar Pencarian Barang Nomor: ....... tanggal ..... atas nama ....... . -----------------------------------------------------

Telah melakukan pencarian barang berupa: -------------------------------------------------------------------------------------------1. nama barang : ........................................................................................................................; 2. jumlah : ........................................................................................................................; 3. tanda-tanda khusus : ........................................................................................................................; 4. ciri-ciri (tipe, ukuran, dll) : ........................................................................................................................; 5. warna : ........................................................................................................................; 6. tahun pembuatan : ........................................................................................................................; 7. taksiran harga : ........................................................................................................................; 8. merk dagang : ........................................................................................................................; 9. nomor seri pembuatan : ........................................................................................................................; 10. nomor imei : ........................................................................................................................; 11. nomor rangka : ........................................................................................................................; 12. nomor mesin : ........................................................................................................................; 13. tempat pembuatan : ........................................................................................................................; 14. cara hilangnya : ........................................................................................................................; 15. keterangan tambahan lainnya : ....................................................................................................................... . sehubungan dengan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ...... pada ...... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ........................................................ ............................................................................. ------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian Berita Acara Pencarian Barang ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------Penyidik/penyidik pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

285 238. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG YANG MASUK PADA DPB (PENGUASA BARANG DPB YANG DATANG DAN MENYERAHKAN BARANG DPB/KOOPERATIF) S-24.3

KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG YANG MASUK PADA DPB ----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ------------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .......; -------------------------------------------------------------------------------------Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang Nomor: ……. tanggal ........;*) ---------------------------------------Daftar Pencarian Barang Nomor: ....... tanggal ......... ----------------------------------------------------------------------

Telah menerima penyerahan Barang yang masuk pada Daftar Pencarian Barang (DPB) dengan ciri dan nomor register yang sama sebagaimana Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau data DPB pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP), dari seseorang dengan identitas sebagai berikut: -------------------------------------------nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ......, pekerjaan: ......, agama: ......, alamat: ....... . --------------------------------------------------------------------------Yang bersangkutan menyerahkan Barang yang masuk pada DPB tersebut karena diduga berhubungan dengan dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ……, pada hari ……, tanggal …… atau dalam kurun waktu ……, dengan kondisi sebelum diamankan oleh Penyidik/Penyidik Pembantu ke dalam ruang penyimpanan Barang Bukti dalam keadaan ……. (rusak/hancur/masih utuh/diisi sesuai kondisi Barang), berupa: -------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

............................................................................................................................. .................................... ; --............................................................................................................................. .................................... ; --............................................................................................................................. .................................... . ---

Dengan disaksikan oleh: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ......, pekerjaan: ......, agama: ......, alamat: ....... . ----------------------------------------------nama: ......, nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......, jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: ......, pekerjaan: ......, agama: ......, alamat: ....... . -----------------------------------------------

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ................................................... ............................................................................................................................. ................................................... ............................................................................................................................. ........... . ----------------------------------- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Yang Masuk Pada DPB ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang Menguasai dan Menyerahkan Barang

Penyidik/Penyidik Pembantu

............................

NAMA PANGKAT NRP 00000000

Saksi-Saksi: 1. .......................... 2. ..........................

286 239. SURAT PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN BARANG KOPSTUK Alamat Kesatuan

S-24.4

”PRO JUSTITIA”

PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN BARANG Nomor: DPB/Cabut/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Berdasarkan: 1. 2.

Surat Permintaan dari: ...... Nomor: ...... tanggal ......; Daftar Pencarian Barang Nomor: ....... tanggal ......;

Barang tersebut di bawah ini sudah tidak masuk Daftar Pencarian Barang dan dicabut dari Daftar Pencarian Barang. Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

nama barang : .............................................................................................................; jumlah : .............................................................................................................; tanda-tanda khusus : .............................................................................................................; ciri-ciri (type, ukuran dan lain-lain) : .............................................................................................................; warna : .............................................................................................................; keadaan barang/tahun pembuatan : .............................................................................................................; taksiran harga : .............................................................................................................; merk dagang : .............................................................................................................; nomor seri/no. chasing : .............................................................................................................; tempat pembuatan : .............................................................................................................; cara hilangnya : .............................................................................................................; lain-lain : ............................................................................................................ .

Kepada: (diisi satuan kerja yang dituju) .........................

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

287 240. SURAT PENCABUTAN DPB KE SATKER LAIN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/DPB/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu lembar Hal : pencabutan daftar pencarian barang.

Kota, dd mm yyyy

S-24.5

Kepada Yth. PARA KAPOLDA/KAPOLRES ….. di Tempat

u.p. Dirreskrimsus/um/narkoba/Kapolres .…. 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ….. tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan*) Laporan Polisi Nomor: …... tanggal .....; Daftar Pencarian Barang Nomor: ……. tanggal …..; Surat dari ….. Nomor: ….. tanggal ….. hal bantuan pencarian barang; Pencabutan Daftar Pencarian Barang Nomor: ……. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Direktur/Ka bahwa Daftar Pencarian Barang sebagaimana tersebut dalam Daftar Pencarian Barang telah dicabut karena telah diketemukan sehingga tidak diperlukan lagi.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Para Kapolda. Para Kapolres. .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

288 241. SURAT PERMOHONAN PENERBITAN RED NOTICE KE KADIVHUBINTER POLRI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan penerbitan Red Notice atas nama ….. .

Kota, dd mm yyyy

S-25

Kepada Yth. KEPALA DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL POLRI di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Daftar Pencarian Orang Nomor: .….. tanggal ….... atas nama …….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal bahwa Penyidik ..…… sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dikarenakan terhadap tersangka ..... telah diterbitkan Daftar Pencarian Orang, telah dilakukan pencarian belum tertangkap dan dimungkinkan yang bersangkutan bepergian ke luar negeri, dimohon bantuan Jenderal melalui Setjen Interpol untuk melakukan penerbitan Red Notice terhadap yang bersangkutan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kapolri. Kabareskrim Polri. ................... ...................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

289 242. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN RED NOTICE KEPADA KADIVHUBINTER POLRI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan pencabutan Red Notice atas nama ….. .

Kota, dd mm yyyy

S-25.1

Kepada Yth. KEPALA DIVISI HUBUNGAN INTERNASIONAL POLRI di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal .…..; Daftar Pencarian Orang Nomor: …... tanggal …... atas nama ……...; Surat ….. Nomor: ….. tanggal …… hal permohonan penerbitan Red Notice atas nama …..; Red Notice File Nomor: …... tanggal .…… atas nama ……; Putusan Pengadilan Negeri ……. Nomor: ……. tanggal ….…; Surat Perintah Penangkapan Nomor: …... tanggal ..….. atas nama …....; Surat Kadiv Hubinter Polri Nomor: ……. tanggal …..… hal ….… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal bahwa Penyidik ..…. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, terhadap tersangka ....... telah dilakukan persidangan secara in absentia (tanpa kehadiran terdakwa) dan telah mendapatkan Putusan Pengadilan Negeri ....... Nomor ....... tanggal ..... dan dijatuhi hukuman selama ...... tahun*), namun terhadap yang bersangkutan belum menjalani hukuman dan pada tanggal ...... telah berhasil dilakukan penangkapan oleh Polri*), yang selanjutnya pada tanggal ....... telah diserahkan kepada ...... . *)

4.

Dikarenakan terhadap tersangka ...... telah tertangkap dan sedang menjalani hukuman, dimohon bantuan Jenderal melalui Setjen Interpol untuk melakukan pencabutan Red Notice terhadap yang bersangkutan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kapolri. 2. Kabareskrim Polri. 3. .....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

290 243. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PASPOR KE DIRJEN IMIGRASI KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKTAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan pencabutan paspor atas nama …..

Kota, dd mm yyyy

S-26

Kepada Yth. DIRJEN IMIGRASI KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN di Jakarta

1.

Rujukan: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; d. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) e. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …… atas nama …… . h. Daftar Pencarian Orang Nomor: …… tanggal ….. atas nama ……; i. Red Notice Nomor: …… tanggal …… atas nama ……; j. Surat Perintah Penangkapan Nomor: …… tanggal …… atas nama …….; k. Surat Kadiv Hubinter Polri Nomor: …… tanggal ….. hal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Dirjen bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dan untuk mempermudah proses penangkapan tersangka yang dikhawatirkan melakukan perjalanan ke luar negeri, dimohon kepada Dirjen untuk dapat melakukan pencabutan kepemilikan paspor dengan identitas sebagai berikut: nama : ....................................................................................................................................................; nomor identitas : ....................................................................................................................................................; jenis kelamin : ....................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................................................; agama : ....................................................................................................................................................; pekerjaan : ....................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ....................................................................................................................................................; alamat : ....................................................................................................................................................; nomor passport : ....................................................................................................................................................; yang diduga saat ini berada di negara ...... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Kabareskrim Polri. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. .........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

291 244. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI SELAMA 20 HARI KE KEPALA KANTOR IMIGRASI (KAKANIM) DARI ATASAN PENYIDIK

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

Kepada

S-27

Yth. KEPALA KANTOR IMIGRASI …... di Kota/Kab 1.

Rujukan: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; d. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) e. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; f. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; g. Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal ……; h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …… atas nama …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka bahwa Penyidik …… Bareskrim Pori/Polda ......, sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .….., yang terjadi pada hari ..…. atau dalam kurun waktu …… di .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka …… (diisi cukup nama).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ka agar melakukan pencegahan terhadap tersangka untuk paling lama 20 (dua puluh) hari terhitung sejak diterimanya surat ini, karena dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri atau tersangka telah berada di tempat pemeriksaan Imigrasi untuk ke luar negeri sebelum keputusan pencegahan ditetapkan. Adapun identitas tersangka sebagai berikut: nama : (bisa lebih dari 1 (satu) orang) ………………………………..…………….…………….…......….; nomor identitas : …………………………………………………………………..…………….……………........……..; jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………..……………..…..; tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………..…………………………….......; agama : ……………………………………………………………………..…………………………………....; pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..……..……..; warganegara : …………………………………………………………….…………………………………...........….; alamat : ………………………………………………………………………………………………..……..… . Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat nama), dengan nomor handphone ……. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Jaksa Agung. Kapolri. Kabareskrim Polri. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijen. Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 6. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 7. Karobinopsnal Bareskrim Polri. 8. .............................

ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

292 245. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI SELAMA 6 BULAN DARI POLDA KE KABARESKRIM POLRI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Polda....... Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

Kota, dd mm yyyy

S-27.1

Kepada Yth. KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI di Jakarta

1.

Rujukan: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; b. Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; d. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) e. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; f. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; g. Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ……; h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …… atas nama ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik …… Polda ……, sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana …… yang terjadi pada hari …… atau dalam kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka …… (diisi cukup nama). Penyidik telah melakukan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 20 hari terhitung sejak tanggal …… dan akan berakhir pada tanggal ... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ka permohonan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 6 (enam) bulan, karena proses penyidikan belum selesai dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri. Identitas lengkap tersangka sebagai berikut: nama : (bisa lebih dari 1 (satu) orang) …………………..…..………………………….……...……….…..; nomor identitas : ……………………………………..……………………………………………….……………..….…; jenis kelamin : ……………………………………..……………………………………………….…………..…..…..; tempat/tanggal lahir : ………………………………………..…………………………………………….……………..…....; agama : ………………………………………..……………………………………………….…………..…….; pekerjaan : ………………………………………………..……………………………………….…………..…….; warganegara : …………………………………………………..…………………………………….…………..…....; alamat : …………………………………………………..…………………………………….…………….… . Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana terlampir dan penyidik yang menangani perkara tersebut ...... (jabatan, pangkat, nama), nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum.

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kapolri. Kapolda ….. Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. Karobinopsnal Bareskrim Polri. ……………….

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH …….. DIRRESKRIMUM/SUS/NARKOBA NAMA PANGKAT NRP. 00000000

293 KELENGKAPAN ADMINISTRASI 1.

LAPORAN POLISI

ADA

TIDAK

2.

SURAT PERINTAH PENUGASAN/TUGAS

ADA

TIDAK

3.

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

ADA

TIDAK

4.

HASIL GELAR PERKARA PENETAPAN TERSANGKA

ADA

TIDAK

5.

SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN TERSANGKA

ADA

TIDAK

6.

PERMOHONAN PENCEGAHAN 20 HARI

ADA

TIDAK

7.

IDENTITAS TERSANGKA

ADA

TIDAK

8.

LAPORAN KEMAJUAN

ADA

TIDAK

9.

HASIL GELAR PERKARA PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

10. FOTO TERSANGKA

294 246. NOTA DINAS PERMOHONAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI DIREKTORAT BARESKRIM KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA SATKER …………..

S-27.2

NOTA DINAS Nomor: B/ND.0001/VII/RES.0.0/2022/Dittipideksus

1.

Kepada

: Yth. Kabareskrim Polri

Dari

: Dirtipid......*)

Hal

: permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …… atas nama ……. .

2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik Dittipid …… Bareskrim Polri, sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ……, yang terjadi pada hari …… atau dalam kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka …… (diisi cukup nama). Penyidik telah melakukan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 20 hari terhitung sejak tanggal …… dan akan berakhir pada tanggal .….. . 3. Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ka permohonan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 6 (enam) bulan, karena proses penyidikan belum selesai dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri. Identitas lengkap tersangka sebagai berikut: nama : nomor identitas : jenis kelamin : tempat/tanggal lahir : agama : pekerjaan : warganegara : alamat :

(bisa lebih dari 1 (satu) orang) ……………..………………………………………....…….…….; ………………………………………………………………………………………………………...; ………………………………………………………………………………………………………...; …………………………………………………………………………………………….………......; …………………………………………………………………………………………….…….…….; ………………………………………………….………………………………………………….….; …………………………………………………….……………………………………………….….; ……………………………………………………….…………………………………………….… .

Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana terlampir dan penyidik yang menangani perkara tersebut ...... (jabatan, pangkat, nama) nomor handphone ...... . 4.

Demikian untuk menjadi periksa. Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

....................... Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

295 247. KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI (DITANDATANGANI OLEH KABARESKRIM POLRI, PALING LAMBAT 7 HARI DISERAHKAN KE TERSANGKA/KUASA HUKUM/KELUARGA TERSANGKA) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

S-27.3

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: Kep/0001/VII/2022 tentang PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang

: bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap seorang yang telah ditetapkan sebagai tersangka dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri, dipandang perlu mengeluarkan surat keputusan.

Mengingat

: 1. 2. 3. 4.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana UndangUndang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; 6. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan; 2. Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …... dengan pelapor …...; 3. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; 4. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .... . MEMUTUSKAN Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI 1. Atasan Penyidik yang meminta pencegahan tersangka keluar negeri: nama : ................................................................................................................; pangkat/nrp : ……………………….……..……………………..……….………..…..…….; jabatan : ................................................................................................................; kesatuan : ................................................................................................................. 2.

mencegah ke luar negeri terhadap seorang yang telah ditetapkan sebagai tersangka karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri dengan identitas sebagai berikut: a. nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir

: : : :

………………………………………………..……........…..…..; ………………………….…..…………………........…….……..; ………………………………..…………….….......……….…...; ………………………..…………………….……...…..………..; agama …..

296 2

agama pekerjaan alamat b. nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat

SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : …/…./../…/RES..../....../.......................... TANGGAL : .............................................................. : ………………………………….…….……..….……….…..…..; : ………………………………………..…….………..….…....…; : ………………….….…………….…………………..………... . : : : : : : :

………………………………………..……….…..…......….….; …………………………………………………....….……….…; ……………………………………….……….....….….....…….; ……………………………………….…………........……...….; …………………………………………...……....….…..…..….; ………………………….………………………....….………...; ……………………………………………………….……..… .

dalam perkara dugaan tindak pidana ......, yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ...... di ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . 3. keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : …………………………………………………….. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM Kepada Yth. 1. Dirtipid..... Bareskrim Polri. 2. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda ...... 3. Tersangka yang dicegah. Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Jaksa Agung. Kapolri. Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. 6. Karobinopsnal Bareskrim Polri.

NAMA PANGKAT

297 248. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN TERSANGKA KELUAR NEGERI KE DIRJEN IMIGRASI KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

S-27.4 Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Biasa satu berkas permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

Kepada Yth. MENTERI IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN di Jakarta

u.p. Direktur Jenderal Imigrasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang Pelimpahan Wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk Menandatangani Keputusan tentang Pencegahan dan Penangkalan; Laporan Polisi Nomor: ...…. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..…. tanggal .…..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal …... atas nama ……; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ….. tanggal ….. tentang Pencegahan dalam Perkara Pidana.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Dirjen bahwa Penyidik …… (Bareskrim Polri/Polda) sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka …… (diisi cukup nama).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Dirjen permohonan pencegahan ke luar negeri selama 6 (enam) bulan terhadap tersangka atas nama: nama : (bisa lebih dari 1 (satu) orang) …..………………………………..….….…………….…..; nomor identitas : ……………………………………………………….……………..………………………....; jenis kelamin : ……………………………………………………………….………..………………….…...; tempat/tanggal lahir : …………………………………….…………………………….……..………………………; agama : …………………………………….…………………………….…….….……………………; pekerjaan : ……………………………………………………………………….….….……………….…; warganegara : ……………………………………………………………………….….….……………….…; alamat : ……………………………………………………………………….….….……..……….... . Apabila ......

298 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

Apabila permohonan kami disetujui dan identitas tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada (Direktorat …… Bareskrim Polri/Ditreskrimum/Sus/Narkoba Polda) serta untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat, nama), dengan nomor handphone …… . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Jaksa Agung. Kapolri. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijen. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Dirtipid...... Bareskrim Polri. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda ..... Kakanim ……

NAMA PANGKAT

299 249. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI DARI POLDA KE KABARESKRIM POLRI

S-27.5

KOPSTUK Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

”PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Polda...... Biasa satu berkas permohonan perpanjangan pencegahan ke luar negeri.

Kepada Yth.

KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …… atas nama ……; Surat kepada Kabareskrim Polri Nomor: ..…. tanggal …... hal permohonan pencegahan ke luar negeri; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... tentang pencegahan dalam perkara pidana; Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik (…… Polda ……), sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .….., yang terjadi pada hari ….. atau dalam kurun waktu …… di ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka .….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ka permohonan perpanjangan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 6 (enam) bulan karena proses penyidikan belum selesai dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri. Identitas lengkap tersangka sebagai berikut: nama : (bisa lebih dari 1 (satu) orang) …………………..….……………………….…………………….…...; nomor identitas : ………………………………………………….………………………….………………….……...…….; jenis kelamin : …………………………………………………….……………………….………………….……….…...; tempat/tanggal lahir : …………………………………………………….……………………….…………………..…………...; agama : …………………………………………………….……………………….………..……………………...; pekerjaan : …………………………………….……………….………………………….…………….……..……….; warganegara : …………………………………………………………………….……….…………………..……...…...; alamat : …………………………………….…………………………….……….……………………………..… . Adapun penyidik yang menangani perkara tersebut ...... (jabatan, pangkat, nama), dengan nomor handphone ........ .

4.

Demikian untuk menjadi maklum.

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kapolri. Kapolda …… Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Kakanim .…………….

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ….. DIRRES KRIMUM/KRIMSUS/NARKOBA NAMA PANGKAT NRP. 00000000

300 250. NOTA DINAS PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI DIREKTORAT BARESKRIM S-27.6

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA SATKER ………….. NOTA DINAS Nomor: B/ND.0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

1.

Kepada

: Yth. Kabareskrim Polri

Dari

: Dirtipid......*)

Hal

: permohonan perpanjangan pencegahan ke luar negeri.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …… atas nama ……; Nota Dinas kepada Kabareskrim Polri Nomor: ..…. tanggal …… hal permohonan pencegahan ke luar negeri; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... tentang Pencegahan dalam perkara pidana; Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik Dittipid…… Bareskrim Polri, sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ……, yang terjadi pada hari …… atau dalam kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka …… (diisi cukup nama). Penyidik telah melakukan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 6 bulan terhitung sejak tanggal …… dan akan berakhir pada tanggal ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ka permohonan perpanjangan pencegahan terhadap tersangka untuk selama 6 (enam) bulan, karena proses penyidikan belum selesai dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri. Identitas lengkap tersangka sebagai berikut: nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan warganegara alamat

: : : : : : : :

(bisa lebih dari 1 (satu) orang) ……………..……………………….………..…….………….……….; ……………………..……………………….……………………..….……………………….…….……..; ………………………………………………………………………..…….……………………….….…..; ……………………………………………………………………..……….……………………….……...; ……………………………………………………………………….……..……………………….……...; ……………………………………………………………………………...…………..…………..…..….; …………………………………………………………………….……….….……….…………….….….; ……………………………………………………………………………….….………...………..…….. .

Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana terlampir dan penyidik yang menangani perkara tersebut ...... (jabatan, pangkat, nama), dengan nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi periksa. Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

.................. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ..................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

301 251. KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI (DITANDATANGANI OLEH KABARESKRIM, PALING LAMBAT 7 HARI DISERAHKAN KEPADA TERSANGKA/KUASA HUKUM/ KELUARGA TERSANGKA) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

S-27.7

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: Kep/0001/VII/2022 Tentang PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang

:

bahwa proses penyidikan perkara dugaan tindak pidana belum selesai dan tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri sehingga pencegahan terhadap tersangka harus diperpajang untuk 6 (enam) bulan, dipandang perlu mengeluarkan surat keputusan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4.

Memperhatikan :

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana UndangUndang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; 6. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana. 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan; 2. Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …...; 3. Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal …...; 4. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama .…; 5. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... tentang Pencegahan dalam perkara pidana; 6. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ....... hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri. MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI 1. Atasan Penyidik yang meminta pencegahan tersangka keluar negeri: nama : ............................................................................................................; pangkat/nrp : ……………….……………………………………………...……......….....; jabatan : ............................................................................................................; kesatuan : ............................................................................................................. 2. memperpanjang pencegahan tersangka ke luar negeri terhadap seorang yang telah ditetapkan sebagai tersangka karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri dengan identitas sebagai berikut: a. nama ......

302 2

SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : …/…./..…/RES..../....../....... ................... TANGGAL : ..............................................................

a. nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat

: : : : : : :

…………………………..………..……....…………….......; …………………..………..…………..….…..….…..…......; ………………………………..………….…….……….......; …………………………………..………….……….….......; …………………………………….…….……...……..…....; ……………………………………..…..............................; ……………………………………….………….……....... .

b. nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat

: : : : : : :

…………………….…………..…...………….….…..........; ……………………….……………..………….…….…......; ……………………….….…………………..……….…......; ………………………….………….……..…………...........; ……………………….….…………………..………….…...; …………………….….……………..……..…….……........; …………….………….……………………..…….…...... .. .

dalam perkara dugaan tindak pidana ...... yang terjadi pada hari ...... atau dalam kurun waktu ..... di ...., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .... . 3. keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : ……………………………………………………. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM Kepada Yth. 1. Dirtipid...... Bareskrim Polri. 2. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda ..... 3. Tersangka yang di cegah Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Jaksa Agung. Kapolri. Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. 6. Karobinopsnal Bareskrim Polri.

NAMA PANGKAT

303 252. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI SELAMA 6 BULAN KE DIRJEN IMIGRASI KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : permohonan perpanjangan pencegahan ke luar negeri.

S-27.8 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. MENTERI IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN di Jakarta

u.p. Direktur Jenderal Imigrasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang Pelimpahan Wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk Menandatangani Keputusan tentang Pencegahan dan Penangkalan; Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ..…. tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….... tanggal …… atas nama ……; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: …… tanggal .….. tentang Pencegahan dalam Perkara Pidana; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: …... tanggal ..…. tentang Perpanjangan pencegahan dalam Perkara Pidana.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Dirjen bahwa Penyidik …… (Bareskrim Polri/Polda) sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, dengan tersangka ..…. (cukup diisi nama tersangka). Tersangka telah dilakukan pencegahan selama 6 (enam) bulan, namun proses penyidikannya belum selesai, sedangkan masa pencegahan terhadap tersangka akan segera berakhir pada hari …… tanggal …… bulan …… tahun ..…. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Dirjen berkenan untuk memperpanjang masa pencegahan selama 6 (enam) bulan terhadap tersangka atas nama: nama : (bisa lebih dari 1 (satu) orang) ……….………..………………….….……….….….……; nomor identitas : …………………………………….……………………………….……..…………….….….; jenis kelamin : ……………………………………….…………………………….…………..…………..….; tempat/tanggal lahir : …………………………………….….…………………………….………..…………..……; agama : ………………………………………….….………………………….………..………..……; pekerjaan …..

304 2

pekerjaan warganegara alamat

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

: ……………………………………………….……………………….………………….….…; : …………………………………………………….…………………….…………………..…; : ………………………………………………….……………………….…………..……….. .

Apabila permohonan kami disetujui dan identitas tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada …... (Direktorat ….. Bareskrim Polri/Ditreskrimum/Sus/Narkoba Polda) serta untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat, nama), dengan nomor handphone …... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Jaksa Agung. Kapolri. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijen. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Kakanim ……. ……………….

NAMA PANGKAT

305 253. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI DARI POLDA KE KABARESKRIM POLRI

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Polda ........ Biasa satu berkas permohonan pencabutan pencegahan ke luar negeri.

Kota, dd mm yyyy

S-27.9

Kepada Yth. KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …... tanggal …… atas nama ……..; Surat Kapolda ….. Nomor: ….. tanggal ….. hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ..... tanggal ..... tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri; Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ..... tanggal ...... hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri; Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ...... Nomor: ..... tanggal .....;*) Putusan Pra peradilan Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal ..... .*)

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik …… (Polda ……), telah selesai/sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .…., yang terjadi pada hari …… tanggal …... atau dalam kurun waktu .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..…, dengan tersangka atas nama …… (cukup diisi nama tersangka). Mengingat status tersangka dilakukan pencegahan ke luar negeri oleh Direktorat Jenderal Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan, maka penyidik berencana untuk mencabut status pencegahan terhadap tersangka.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon berkenan kepada Ka untuk dapatnya menindaklanjuti proses pencabutan status pencegahan dari daftar pencegahan yang terdapat pada Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian karena proses penyidikannya telah dihentikan penyidikannya*) atau tersangka telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum*) atau berkas perkaranya telah dilimpahkan ke ….. (diisi instansi penegak hukum lain) …..*) atau berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri ….. menyatakan bahwa penetapan status tersangka oleh penyidik tidak sah*) atau berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ..…. yang menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut*), dengan identitas tersangka sebagai berikut: nama …..

306 2

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan warganegara alamat

: : : : : : : :

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

(bisa lebih dari 1 (satu) orang) …………..………………………….…….……….……....; …………………………………………………………………….………………..…….…...; …………………………………………………………………….……………..…..….….…; …………………………………………………………………….………………..…..…......; ……………………………………………………………………….………….……....….....; …………………………………….………………………………….………………..…..….; ………………………………………………………………………….……………...…..….; ………………………………………………………………………….……………..…...… .

Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana terlampir dan penyidik yang menangani perkara tersebut ..... (jabatan, pangkat, nama), dengan nomor handphone ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH …… DIRRESKRIMUM/KRIMSUS/NARKOBA

Tembusan: 1. Kapolri. 2. Kapolda …….. 3. Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 4. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. 5. Karobinopsnal Bareskrim Polri. 6. ………………….

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

307 254. NOTA DINAS PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI DARI DIREKTORAT PADA BARESKRIM S-27.10

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA SATKER ………….. NOTA DINAS Nomor: B/ND.0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

1.

Kepada

: Yth. Kabareskrim Polri

Dari

: Dirtipid......*)

Hal

: permohonan pencabutan pencegahan tersangka ke luar negeri.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …… atas nama ……..; Nota Dinas kepada Kabareskrim Polri Nomor: ..…. tanggal …… hal permohonan pencegahan ke luar negeri; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... tentang Pencegahan dalam perkara pidana; Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal bahwa Penyidik …… (Dittipid……), telah selesai/ sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .…., yang terjadi pada hari …… tanggal …... atau dalam kurun waktu .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..…, dengan tersangka atas nama …… (cukup diisi nama tersangka). Mengingat status tersangka dilakukan pencegahan ke luar negeri oleh Direktorat Jenderal Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan, maka penyidik berencana untuk mencabut status pencegahan terhadap tersangka.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon berkenan kepada Jenderal untuk dapatnya menindaklanjuti proses pencabutan status pencegahan dari daftar pencegahan yang terdapat pada Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian karena proses penyidikannya telah dihentikan penyidikannya*) atau tersangka telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum*) atau berkas perkaranya telah dilimpahkan ke ….. (diisi instansi penegak hukum lain) …..*) atau berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri ….. menyatakan bahwa penetapan status tersangka oleh penyidik tidak sah*) atau berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ..…. yang menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka ke Luar Negeri harus dicabut*), dengan identitas tersangka sebagai berikut: nama : (bisa lebih dari 1 (satu) orang) …………..……………….……………………………….……….…..; nomor identitas : ………………………………………………………………………………………………….…......…..; jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………………….……..…..; tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………...…......; agama : ……………………………………………………………………………………………………….........; pekerjaan : ……………………………………….……………………………………………………………….…...; warganegara : ………………………………………….………………………………………………………………....; alamat : …………………………………………………………………………………………………………… . Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana terlampir dan penyidik yang menangani perkara tersebut ..... (jabatan, pangkat, nama), dengan nomor handphone ....... .

4.

Demikian untuk menjadi periksa. Kota, dd mm yyyy

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

................... Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ....................

ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT/NRP. 00000000

308 255. KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

S-27.11

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: Kep/0001/VII/2022 Tentang PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang

:

bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap tersangka yang telah dilakukan pencegahan ke luar negeri dan harus dicabut status pencegahannya dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, dipandang perlu mengeluarkan surat keputusan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4.

Memperhatikan :

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; 6. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana. 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan; 2. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ..... tentang Pencegahan dalam perkara pidana; 3. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri; 4. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: ...... tanggal ...... hal permohonan perpanjangan pencegahan ke luar negeri*); 5. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ...... tanggal ........;*) 6. Surat ...... Nomor: ...... tanggal ...... tentang pelimpahan tersangka dan barang bukti kepada ...... (jaksa penuntut umum atau aparat penegak hukum lain);*) 7. Putusan Pra peradilan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ......;*) 8. Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ...... Nomor: ...... tanggal ....... .*)

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENCEGAHAN DALAM PERKARA PIDANA

1. Atasan Penyidik yang meminta pencabutan pencegahan tersangka keluar negeri: nama : ............................................................................................................; pangkat : ……………………….…………………..……………..……….……..…...; jabatan : ............................................................................................................; kesatuan : ............................................................................................................. 2. pencabutan pencegahan ke luar negeri dalam perkara pidana terhadap seorang dengan identitas sebagai berikut: a. nama …..

309 2

SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : …/…./../…/RES..../....../.......................... TANGGAL : ..............................................................

a. nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat

: : : : : : :

……………………..……..…….…………….…..………….……......; ……………………………………….….…………………...……..….; …………………………………….….…………………….……....….; ……………………………………………………………………....….; ………………………………………...………….………..……..…....; ……………………………………………….……….…..………........; …………….………………………….……………….…………....... .

b. nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat

: : : : : : :

………………………………………………………………….......…..; ………………………………..………….………………………....…..; …………………………………………….....…………………..……..; ……………………………………….……..……………………...…...; ……………………………………………...……….……………........; …………………………………..……….……………….………..…...; ……………………………………………..............................…...... .

Dengan alasan: a. dihentikan penyidikannya;*) b. tidak cukup bukti;*) c. bukan merupakan tindak pidana;*) d. demi hukum, karena: 1) tersangka meninggal dunia;*) 2) kedaluarsa;*) 3) nebis in idem;*) 4) keadilan restoratif;*) 5) diversi anak;*) 6) putusan pengadilan*] e. tersangka dan barang bukti telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum;*) f. berkas perkaranya telah dilimpahkan ke …… (diisi instasi penegak hukum lain) …..;*) g. berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri …… menyatakan bahwa penetapan status tersangka oleh penyidik tidak sah;*) h. berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Nomor: .…. tanggal …… menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut.*)

3. keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : …………………………………………………….. pada tanggal : …………………………………………………….. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM Kepada Yth. 1. Dirtipid...... Bareskrim Polri. 2. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda ..... 3. Tersangka yang dicabut cegahnya Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Jaksa Agung. Kapolri. Dirjen Imigrasi Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. 5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi.

NAMA PANGKAT

310 256. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI KEPADA DIRJEN IMIGRASI KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR Jl. Trunojoyo 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan pencabutan pencegahan ke luar negeri.

S-27.12 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. MENTERI IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN di Jakarta

u.p. Direktur Jenderal Imigrasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang Pelimpahan Wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk Menandatangani Keputusan tentang Pencegahan dan Penangkalan; Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: .….. tanggal ….. tentang Pencegahan dalam Perkara Pidana; Surat Kapolri Nomor: ….. tanggal …… hal permohonan pencegahan tersangka ke luar negeri; Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: …... tanggal …... tentang pencabutan pencegahan tersangka ke luar negeri.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen bahwa Penyidik …… (Bareskrim Polri/ Polda) sedang/telah selesai*) melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ……, yang terjadi pada hari …… tanggal …… atau dalam kurun waktu ..…. di ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., atas nama tersangka …… (cukup diisi nama tersangka,dkk bila lebih dari satu).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Dirjen untuk mencabut status pencegahan tersangka ke luar negeri yang terdapat dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian karena proses penyidikannya telah dihentikan penyidikannya*) atau tersangka telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum*) atau berkas perkaranya telah dilimpahkan ke ..…. (diisi aparat penegak hukum lain)*) atau berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri ..… menyatakan bahwa penetapan status tersangka oleh penyidik tidak sah*) atau berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara …... menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut*), atas nama tersangka: a. nama .....

311 2

a. b. c. d. e. f. g. h.

nama nomor identitas jenis kelamin tempat/tlg lahir agama pekerjaan warganegara alamat

: : : : : : : :

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : .....................................................

(bisa lebih dari 1 (satu) orang) ……………………..…………………...……………..; ………………………………………………………………………………..……………; ………………………………………………………………………………..………..…..; …………………………………………………………………………………..………....; …………………………………………………………………………………..……..…..; ……………………………………………….…………………………………..………...; ……………………………………………….…………………………………..……..….; …………………………………………………………………………………..………... .

4.

Apabila permohonan kami disetujui dan identitas tersangka telah dicabut status pencegahannya dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada …… (Direktorat .….. Bareskrim/Ditreskrimum/Sus/Narkoba Polda). Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat, nama), dengan nomor handphone .….. .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Jaksa Agung. Kapolri. Jaksa Agung Muda Bidang Intelejen. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi. Karobinopsnal Bareskrim Polri. ………………………

NAMA PANGKAT

312 257. SURAT KUASA MEMBUKA REKENING BANK MILIK PERORANGAN KEPADA PENYIDIK S-28 SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

nama nomor Identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin agama pekerjaan warganegara alamat

: : : : : : : :

.............................................................................................................................; ............................................................................................................. ................; ............................................................................................................. ................; .............................................................................................................................; .............................................................................................................................; ............................................................................................................... ..............; ................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................ .

Selaku nasabah PT Bank ..... dengan nomor rekening ..... dan nomor rekening ..... atas nama ..... pada PT Bank ..... Cabang ..... . Memberikan kuasa sebagaimana ketentuan Pasal 44 huruf A ayat (1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan, terkait dengan Laporan Polisi Nomor: ..… tanggal ..… tentang dugaan tindak pidana .…., yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., kepada: 1.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

............................................................................................................... .......; ................................................................................................................. .....; ................................................................................................................. .... .

2.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

......................................................................................................................; ......................................................................................................................; ................................................................................................................. .... .

Untuk mendapatkan informasi terkait transaksi pada nomor rekening ..… dan nomor rekening ..… atas nama ….. pada PT. Bank …… Cabang …… dan nomor rekening atas nama ..…. lainnya yang ada di PT. Bank ….. pada periode tanggal ….. s.d. ……, dan dokumen perbankan berupa: 1. 2. 3.

aplikasi pembukaan rekening; aplikasi terkait dengan kredit; dokumen pendukung pembukaan rekening, dokumen rekening koran, dokumen penyetoran dan penarikan dana dari rekening, dokumen RTGS dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank serta dokumen lainnya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan untuk kepentingan penyelidikan dan penyidikan. Yang menerima kuasa 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. ……………………………….

Kota, dd mm yyyy (Meterai)

Yang Memberi Kuasa (..............................)

313 258. SURAT KUASA MEMBUKA REKENING BANK MILIK PERSEROAN/BADAN HUKUM KE PENYIDIK S-28.1 SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

nama nomor Identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin agama pekerjaan warganegara alamat

: : : : : : : :

..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; ..............................................................................................................................; Direktur PT. …. (badan hukum) …..……………………..…………..………….……; ..............................................................................................................................; ............................................................................................................................. .

Selaku nasabah PT Bank ..... dengan nomor rekening ..... dan nomor rekening ..... atas nama ..... pada PT Bank ..... Cabang ..... . Memberikan kuasa sebagaimana ketentuan Pasal 44 huruf A ayat (1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan, terkait dengan Laporan Polisi Nomor: ..… tanggal ..… tentang dugaan tindak pidana .…., yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., kepada: 1.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ......................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ......................................................................................................................... .

Untuk mendapatkan informasi terkait transaksi pada nomor rekening ….. dan nomor rekening ..… atas nama ….. pada PT. Bank …… Cabang …… dan nomor rekening atas nama .…. lainnya yang ada di PT. Bank ….. pada periode tanggal ….. s.d. …… dan dokumen perbankan berupa: 1. 2. 3.

aplikasi pembukaan rekening; aplikasi terkait dengan kredit; dokumen pendukung pembukaan rekening, dokumen rekening koran, dokumen penyetoran dan penarikan dana dari rekening, dokumen RTGS dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank serta dokumen lainnya.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan untuk kepentingan penyelidikan dan penyidikan. Yang menerima kuasa 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. ……………………………….

Kota, dd mm yyyy (Meterai)

Yang Memberi Kuasa (..............................)

314 259. SURAT PENYAMPAIAN KUASA NASABAH DAN PERMOHONAN DOKUMEN TRANSAKSI KEUANGAN NASABAH KEPADA BANK SETELAH MENDAPAT SURAT KUASA NASABAH

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : satu lembar Hal : penyampaian surat kuasa nasabah dan permohonan dokumen transaksi keuangan nasabah.

Kota, dd mm yyyy

S-28.2

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT. BANK ..... di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perbankan; Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang panandatanganan surat permintaan keterangan kepada penydia jasa keuangan dalam perkara tindak pidana pencucian uang; Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyelidikan*)/Penyidikan*) Nomor: …... tanggal …..; Surat Kuasa nasabah PT. Bank ….. atas nama ….. tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyelidikan*)/penyidikan*) perkara dugaan tindak pidana ….. yang terjadi pada hari ….. tanggal ….. atau dalam kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… . Bahwa penyidik telah mendapatkan kuasa dari ….. selaku nasabah Bank ….. dengan nomor ….. dan nomor rekening*) ….., untuk mendapatkan informasi, keterangan, dan dokumen transaksi berupa keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening, dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari rekening dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank dan/atau produk bank lain yang dimiliki oleh Bank …... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, disampaikan kepada Direktur surat kuasa dari nasabah atas nama ….. dengan nomor rekening …… dan nomor rekening …..*). Selanjutnya mohon kepada Direktur untuk menunjuk staf yang berkompeten untuk menyiapkan informasi dan dokumen yang dibutuhkan dalam proses penyelidikan*) atau penyidikan*). Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan terhadap perkara tersebut adalah: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………………………………………………….; : …………………………………………………………………………………………….....; : …………………………………………………………………………………..………….. . b. nama …..

315 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………….……………………..…..…..……….; : ………………………………………………………………………………….……….…..; : ………………………………………………………………………………….……….…. .

c.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………………………………………..…...…...; : …………………………………………………………………………………….………...; : …………………………………………………………………………………….….….… .

Keterangan harta kekayaan dimaksud adalah periode ...... s.d. ....., berupa: a. keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening; b. dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari rekening, dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank, dokumen rekening dan/atau produk bank lain yang dimiliki nasabah pada Bank .... Cabang ...... . Adapun staf yang telah ditunjuk untuk memberikan informasi dan dokumen tersebut, akan dimintai keterangan*) atau diperiksa sebagai saksi*) pada: hari/tanggal tempat penyidik handphone

: : : :

…………………………………………………………………………..…………….……….….; …………………………………………………………………………………..………..……....; …………………………………………………………………………………..……..………….; …………………………………………………………………………………..…………..…... .

mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik …… (pangkat, nama) dengan nomor handphone …….. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kapolri. Ketua Dewan Komisioner OJK. Kepala PPATK. Kabareskrim Polri. Pimpinan Cabang ....... PT Bank ..... .....................

NAMA PANGKAT NRP.00000000

316 260. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN REKENING TERSANGKA KE OTORITAS JASA KEUANGAN (OJK) DARI POLDA KE KABARESKRIM POLRI

S-29

KOPSTUK Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Polda ..... Klasifikasi : Rahasia Lampiran : satu berkas Hal : permohonan izin membuka rahasia bank.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 42 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang perubahan Atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Kabareskrim Polri Nomor: R/194/Dit-II/III/Bareskrim tanggal 23 Maret 2000 tentang Arahan tehnis permohonan izin Gubernur Bank Indonesis untuk membuka rekening (rahasia bank); Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..…. tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ..…. tanggal …… atas nama ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal bahwa Penyidik …… (diisi satker) sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .….. yang terjadi pada hari ….. tanggal ..… atau dalam kurun waktu ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..…. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Jenderal berkenan untuk mengajukan permintaan izin kepada Ketua Dewan Komisioner Otoritas Jasa Keuangan (OJK) untuk membuka rahasia bank guna memperoleh keterangan mengenai rekening simpanan tersangka di Bank ..... nomor rekening ..... dan nomor rekening ..... atas nama tersangka ..... dan rekening-rekening yang terdapat pada bank lainnya milik tersangka. Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: …………………………………………………………………………………..…………………….; : ……………………………………………………………………………………..………………….; : ……………………………………………………………………………………..………………… .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ………………………………………………………………………………………..……………….; : ……………………………………………………………………………………..………………….; : …………………………………………………………………………………………………..…… .

Adapun kelengkapan administrasi sebagaimana terlampir dan untuk memudahkan dalam berkomunikasi serta berkoordinasi ditunjuk penyidik ….. (pangkat, nama), dengan nomor handphone ……. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ……… DIREKTUR RESERSE KRIMINAL UMUM/SUS/NARKOBA

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Kapolri. Kapolda ........ Dirtipideksus Bareskrim Polri. Pimpinan Bank ....... ................................

NAMA PANGKAT NRP.00000000

317 261. NOTA DINAS PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH KETERANGAN MENGENAI REKENING SIMPANAN TERSANGKA KE OTORITAS JASA KEUANGAN (OJK) DARI DIREKTORAT PADA BARESKRIM POLRI KEPADA KABARESKRIM (RAHASIA BANK) BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI DIREKTORAT TINDAK PIDANA …………..

S-29.1

NOTA DINAS Nomor: B/ND.0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

1.

d. e. f. g. h. i.

Dari

: Dirtipid...... Bareskrim Polri

Hal

: mohon tanda tangan surat permohonan izin kepada Ketua Dewan Komisioner Otoritas Jasa Keuangan.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 42 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang perubahan Atas UndangUndang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Kabareskrim Polri Nomor: R/194/Dit-II/III/Bareskrim tanggal 23 Maret 2000 tentang Arahan tehnis permohonan izin Gubernur Bank Indonesis untuk membuka rekening (rahasia bank); Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: .…. tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: …… tanggal ….. atas nama ……. .

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal bahwa saat ini Penyidik …… Direktorat ..… Bareskrim Polri sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….. yang terjadi pada hari ..… tanggal ….. atau dalam kurun waktu .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka ….. . Dari hasil penyidikan bahwa nomor rekening yang digunakan untuk ..... adalah rekening Bank ..... atas nama ..... dengan nomor rekening ...... dan diduga ada aliran dana ke rekening tersangka atas nama: nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin alamat

3.

: Yth. Kabareskrim Polri

Rujukan: a. b. c.

2.

Kepada

: …………………………………………………………………………………………..….………………; : ………………………………………………………………………………………..….…………………; : …………………………………………………………………….…………….……….…………………; : ……………………………………………………………………………….…………………..…………..; : ……………………………………………………………………………….…………………………… .

Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Jenderal surat permintaan izin kepada Ketua Dewan Komisioner Otoritas Jasa Keuangan (OJK) untuk dapat melakukan pemeriksaan terhadap rekening Bank ..... nomor ..... atas nama tersangka ..... dan rekening-rekening pada bank lainnya atas nama tersangka. Adapun penyidik yang akan melakukan pemeriksaan yaitu: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: ………………………………………………………………………………………………….…………...; : ……………………………………………………………………………………………………………....; : ………………………………………………………………………………………….…………..……… .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………………………………………………………………....; : ……………………………………………………………………………………………………………....; : ……………………………………………………………………………………………………………... .

apabila tidak ada petunjuk, arahan, dan koreksi, berkenan Jenderal untuk menandatangani surat permintaan izin tersebut sebagaimana terlampir. 4.

Demikian untuk menjadi maklum. Kota, dd mm yyyy DIREKTUR TINDAK PIDANA ……

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Wakabareskrim Polri. Karorenmin Bareskrim Polri. Karobinops Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. ......................... .........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

318 262. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN REKENING TERSANGKA KEPADA KETUA KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN DARI KAPOLRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR ”PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Rahasia Lampiran : satu berkas Hal : permohonan izin pemeriksaan rekening tersangka.

S-29.2 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA DEWAN KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Pasal 1 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 42 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 55 ayat (2) dan Pasal 69 ayat (1) Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Kepala Kepolisian Daerah .…. Nomor: .…. tanggal ….. hal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik ……. (satker) sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., yang terjadi pada hari ..... tanggal ..… atau dalam kurun waktu .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka …… . Adapun kronologis perkaranya sebagai berikut: a. ……………………………………………………………………………………………….…….…..…………………………….……..….; b. ………………………………………………………………………………………………….…………………….……………………......; c. …………………………………………………………………………………………………….………………….……………….…….... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan izin membuka rahasia bank untuk memperoleh keterangan mengenai rekening simpanan tersangka di Bank ..... nomor rekening ...... dan nomor rekening ...... atas nama tersangka ...... dan rekening-rekening yang terdapat pada bank lainnya milik tersangka. Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: …………………………………………………………………………………..…………………..……..…; : ………………………………………………………………………………..………………….….……..…; : ……………………………………………………………………………………..….…………..……....... .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………………………………………..………….……….…..…; : ……………………………………………………………………………………..…………………..…..…; : ……………………………………………………………………………………..….………………..…... .

c.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………………………………………..………………….…...…; : ……………………………………………………………………………………..…………………..…..…; : ………………………………………………………………………………………..……….…………...... .

untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi ditunjuk penyidik ….. (pangkat nama) dengan nomor handphone .…. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kapolri. Kepala Eksekutif Pengawas Perbankan. Kepala Departemen Penyidikan Otoritas Jasa Keuangan. Kepala Departemen Hukum Ototritas Jasa Keuangan. 5. ......................

NAMA KOMISARIS JENDERAL POLISI

319 263. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN DAN DOKUMEN KE KEPALA DEPARTEMEN HUKUM OTORITAS JASA KEUANGAN

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

Alamat Kesatuan

R/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Rahasia satu berkas permintaan keterangan dan dokumen.

S-29.3

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KEPALA DEPARTEMEN HUKUM OTORITAS JASA KEUANGAN di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....… tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …... . Guna proses penyidikan lebih lanjut, penyidik memerlukan keterangan dan dokumen terkait perseroan (PT) atau perorangan atas nama .….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ka menunjuk staf yang berkompeten untuk hadir dan memberikan keterangan beserta membawa dokumen dimaksud pada: hari/tanggal pukul tempat penyidik no. HP

: : : : :

.........................................................................................................................................; .........................................................................................................................................; .........................................................................................................................................; .........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................ .

Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/ Penyidik Pembantu …… (pangkat, nama), Hp. ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .......................... 2. .......................... 3. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

320 264. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN TENTANG HARTA KEKAYAAN KE DIREKTUR UTAMA BANK (TERKAIT KASUS TPPU)

”PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

MARKAS BESAR ATAU POLDA

R/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Rahasia permintaan keterangan harta kekayaan.

S-30

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT BANK ……. di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perbankan; Pasal 72 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia No. Pol.: Skep/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang Penandatanganan surat permintaan keterangan kepada penyedia jasa keuangan dalam perkara tindak pidana pencucian uang; Laporan Polisi Nomor: ..….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal .…. atas nama …..; Surat dari Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor: ….. tanggal …… perihal ……*).

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka bahwa Penyidik ..… sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Ka menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan keterangan harta kekayaan dan data-data transaksi yang ada pada PT Bank …… dengan identitas atas nama tersangka: nama nomor identitas tempat/tanggal lahir agama pekerjaan alamat rekening bank

: …………………………………..……………..…………..……………………..; : : : : : :

…………...………………………..…………………………..……….…………………; …………………………………………..……………………………….………….…….; …………………………………………..…….………………………….……………….; ……………………………………………..……………………………….….………….; ……………………………………………..……………………………….…….……….; ………………………………………………..….………………………….…………… . Keterangan .....

321 2

SURAT KAPOLRI/KAPOLDA NOMOR : R/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

Keterangan harta kekayaan dimaksud adalah periode ...... s.d. ....., berupa: a. keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening; b. dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari rekening, dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank, dokumen rekening dan/atau produk bank lain yang dimiliki nasabah pada PT Bank ...... . Adapun penyidik yang melakukan penyidikan dan pemeriksaan terhadap harta kekayaan tersebut adalah: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: ………………………………………………………..……………………………………...; : ……………………………………………………………..………………………….....….; : ………………………………………………………………..…………………………..… .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ………………………………………………………………..……………………………...; : …………………………………………………………………..…………………………...; : ……………………………………………………………………..……………………….. .

Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, ditunjuk penyidik atas nama ….. sebagai narahubung dengan nomor HP. ….. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA INDONESIA KABARESKRIM atau KAPOLDA

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kapolri. Ketua Dewan Komisaris OJK. Kepala PPATK. .........................

NAMA PANGKAT

322 265. SURAT PERMINTAAN PENUNDAAN TRANSAKSI KE BANK (5 HARI KERJA)

KOPSTUK Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : R/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : satu berkas Hal : permintaan penundaan transaksi.

Kota, dd mm yyyy

S-30.1

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT BANK ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 70 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana …, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …., yang diduga dilakukan oleh …..

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan sesuai dengan Pasal 70 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, dimohon bantuan kepada Direktur untuk melakukan penundaan transaksi pada rekening PT Bank …… dengan nomor ….. atas nama ……, karena rekening tersebut menerima dana dari …… . Penyidik yang meminta penundaan transaksi keuangan tersebut adalah sebagai berikut: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………………………..…..…………………..…….….; : ……………………………………………………………………..…..……………………..….….; : ……………………………………………………………………..…….…………………......…. .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ………………………………………………………………………………………………..…......; : ……………………………………………………………………….......…………………..…......; : ………………………………………………………………………..……………………….....… .

c.

nama pangkat/NRP jabatan

: ………………………………………………………………………………………………..….….; : …………………………………………………………………………..….…………………….....; : …………………………………………………………………………….………………….….… .

Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan ditunjuk penyidik atas nama ….. untuk bertindak selaku penghubung dengan nomor handphone ….. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Ketua Dewan Komisioner OJK. Kepala PPATK. Kabareskrim Polri. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

323 266. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN REKENING KE BANK (BLOKIR SELAMA 30 HARI KERJA)

S-30.2

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : R/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : satu berkas Hal : permohonan pemblokiran rekening.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT BANK ......./ PIMPINAN BANK ….. CABANG …… di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi: 1) .................................................................................................................................................................................; 2) ………………………….……………………………………………………….…………………………..…………......… . Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...… tanggal …… atas nama ……; dan atau Surat Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor: .…. tanggal ….. perihal laporan hasil analisis transaksi atau informasi hasil analisis.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur/Pimpinan*] bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka atas nama .….. . Adapun uraian singkat perkaranya sebagai berikut: ..................................................................................................................... ................................................................................................................ . ---------------------------------------------------------------------Sesuai dengan surat perintah yang dikeluarkan oleh ...... [Ka Satker*], penyidik yang akan melakukan pemeriksaan adalah: a. nama : …………………………………………………….………………………….……………….…..…….…..; pangkat/NRP : …………………………………………………………….…………………….………….……..…….…..; jabatan : …………………………………………………………….…………………….…………….…..……..… . b. nama : ……………………………………………………………….…………………….………….…..………...; pangkat/NRP : ………………………………………………………………….………………….………….…..………...; jabatan : …................................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada [Direktur/Pimpinan*] untuk melakukan pemblokiran rekening yang diduga menerima aliran dana hasil tindak pidana, dengan nomor rekening sebagai berikut: a. nomor rekening …… atas nama ……; [perorangan, badan hukum*] b. nomor rekening … atas nama … [perorangan, badan hukum*] dengan alamat … [tidak wajib diisi]. Setelah dilakukan pemblokiran, agar mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokiran dengan mencantumkan jumlah saldo terakhir yang diblokir, paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal pelaksanaan pemblokiran. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik ….. dengan nomor ..... dan penyidik pembantu ..… dengan nomor ….. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ...................... . 2. ...................... .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

324 267. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK KARENA SUDAH TIDAK DIPERLUKAN LAGI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : R/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : satu berkas Hal : permohonan pembukaan blokir rekening.

S-30.3

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT BANK ....../ PIMPINAN BANK ..... CABANG ..... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemblokiran Rekening Nomor: ….. tanggal …..; Putusan Pengadilan Negeri … Nomor: ….. tanggal …..; atau Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ….. tanggal .…. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur/Pimpinan*] bahwa Penyidik ……… telah melakukan pemblokiran rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf g yang diduga merupakan hasil kejahatan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka atas nama ….. [wajib diisi*].

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada [Direktur/Pimpinan*] untuk membuka blokir nomor rekening …... atas nama …… karena sudah tidak diperlukan lagi untuk proses penyidikan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/ Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), dengan nomor Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ...................... . 2. ...................... . 3. ...................... .

NAMA PANGKA NRP. 00000000

325 268. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK UNTUK DILAKUKAN PENYITAAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : R/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : Hal : pembukaan blokir rekening untuk disita.

S-30.4

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT BANK ......./ PIMPINAN BANK ...... CABANG ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemblokiran Rekening Nomor: ….. tanggal …..; Surat Penetapan Penyitaan dari Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal …… [wajib ada*].

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur/Pimpinan*] bahwa Penyidik …… telah melakukan pemblokiran rekening pada angka 1 huruf f yang diduga merupakan hasil kejahatan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka atas nama …..

[wajib diisi*]. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada [Direktur/Pimpinan*] untuk membuka blokir nomor rekening …... atas nama ……, untuk dilakukan penyitaan dengan cara uang yang ada pada rekening tersebut dipindahkan ke rekening penampungan barang bukti pada PT Bank ….. nomor rekening ..… atas nama ….. (rekening penampungan barang bukti). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), dengan nomor Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ......................... . 2. ......................... . 3. ......................... .

NAMA PANGKA NRP. 00000000

326 269. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK UNTUK DILAKUKAN PENYITAAN DAN DIBLOKIR KEMBALI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : Hal : pembukaan blokir rekening untuk disita dan diblokir kembali.

S-30.5

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT BANK ....../ PIMPINAN BANK ...... CABANG ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …... tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemblokiran Rekening Nomor: ….. tanggal …..; Surat Penetapan Penyitaan dari Pengadilan Negeri ….. Nomor: …… tanggal ……. . [ wajib ada *]

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur/Pimpinan*] bahwa Penyidik …… telah melakukan pemblokiran rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf g yang diduga merupakan hasil kejahatan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka atas nama ….. [wajib diisi*].

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada [Direktur/Pimpinan*] untuk membuka blokir rekening nomor …... atas nama ……, guna dilakukan penyitaan dengan cara uang yang ada pada rekening tersebut dipindahkan ke rekening penampungan barang bukti pada PT Bank …… nomor rekening …… atas nama ……, selanjutnya rekening tersebut agar diblokir kembali untuk kepentingan proses penyidikan lebih lanjut. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi penyidik …… dengan nomor HP….. dan penyidik pembantu ….. dengan nomor HP. ….. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ...................... . 2. ...................... . 3. ...................... .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

327 270. PERMOHONAN DATA DAN INFORMASI TANAH DAN BANGUNAN KE KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL/KANTOR BPN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan data dan informasi.

S-31

Kota, dd mm yyy

Kepada Yth. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL di Kota/Kab.

u.p. Kepala Pusat Data dan Informasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...…. tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal ….… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Kepala bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana .….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., yang diduga dilakukan oleh ….… dengan cara …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dan dalam rangka Asset Tracing (penelusuran aset) dimohon kepada Kepala untuk dapat memberikan data dan informasi kepemilikan tanah dan bagunan atas nama: a.

nama : nomor identitas : tempat/tgl lahir : jabatan : alamat :

……………………………………………………..……………..…………………….……….....; …………………………………………..………………………..…………………….……….....; ……………………………………………………..……………..…………………….……….....; ………………………………………………………..…………..…………………….……..…...; ………………………………………………………..……………..…………………….…..….. .

b.

nama : nomor identitas : tempat/tgl lahir : jabatan : alamat :

……………………………………………………..……..………………………………...……...; ………………………………………………………..……..……………………………...……...; …………………………………………………………..……..………………………….…..…...; ……………………………………………………………..…..……………………………....…..; ……………………………………………………………..…..…………………………..…..…. .

Apabila diperlukan informasi tambahan dapat menghubungi penyidik atas nama .... pada nomor handphone .... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ......................................... 2. Kepala BPN ........ 3. .........................................

NAMA PANGKAT NRP.00000000

328 271. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN SERTIFIKAT TANAH DAN BANGUNAN KE BPN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu berkas Hal : permohonan pemblokiran harta kekayaan.

Kota, dd mm yyyy

S-31.1

Kepada Yth. KEPALA KANTOR PERTANAHAN ....... di Kota/Kab 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

3.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….… tanggal ….. atas nama ..…; dan atau Surat Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor: …….. tanggal …… perihal laporan hasil analisis transaksi atau informasi hasil analisis.*)

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Kepala bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka atas nama .….. [wajib diisi*]. Adapun uraian singkat perkaranya sebagai berikut: a. ..................................................................................................................................................................; b. ………….................................................................................................................................................. . Sesuai dengan surat perintah yang dikeluarkan oleh ...... [Ka Satker*], penyidik yang akan melakukan pemeriksaan adalah: a. nama : …………………………………………………….……….………………………..……...; pangkat/NRP : ………………………………………………….…………….………………………..…...; jabatan : …………………………………………………….………….………………………..….. . b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………….………….…………………………..; : ……………………………………………………….………….…………………………..; : …............................................................................................................................. .

c.

nama pangkat/NRP jabatan

: …………………………………………………………….………….………………….....; : …………………………………………………………….………….………………….....; : ………………………………………………………………….………………………….. .

Berkaitan dengan hal tersebut, mohon kepada Kepala untuk melakukan pemblokiran terhadap sertifikat tanah dan bangunan yang diduga merupakan hasil tindak pidana, dalam rangka mencegah adanya proses peralihan hak dan pembuktian adanya dugaan tindak pidana, dengan identitas sebagai berikut: Sertifikat …..

329 2

Sertifikat Hak Milik Nomor desa kecamatan kabupaten provinsi (bisa lebih dari satu)*)

: : : : :

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

…………………..……………………………………….……..………….…...; ………………………..………………………………………………….……...; …………………………..……………………………………………….….…..; …………………………..………………………………………………….…...; …………………………..………………………………………..….…….….. .

Setelah dilakukan pemblokiran, agar mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokiran, paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal pelaksanaan pemblokiran. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik ….. dengan nomor HP. ..... dan penyidik pembantu ….. dengan nomor HP. ….. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .............................. . 2. .............................. . 3. .............................. .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

330 272. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN SERTIFIKAT TANAH, BANGUNAN KE BPN

S-31.2

KOPSTUK Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan pembukaan blokir sertifikat tanah dan bangunan.

Kepada Yth. KEPALA KANTOR PERTANAHAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Pasal 1 butir 16, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan e, Pasal 38 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 39, Pasal 40 dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..…. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal …..; Surat Permintaan Pemblokiran Sertifikat Tanah dan Bangunan Nomor: ……. tanggal ……; Putusan Pengadilan Negeri .….. Nomor ..…. tanggal …..; Surat permohonan pencabutan blokir Sertifikat Hak Milik Nomor .…. tanggal …… .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Kepala bahwa Penyidik …... sesuai dengan Surat Nomor: …… tanggal ……, telah meminta kepada Kepala Kantor Pertanahan …… untuk melakukan pemblokiran Sertifikat Hak Milik (SHM) dan bangunan, .…. dengan identitas: Sertifikat Hak Milik Nomor desa kecamatan kabupaten provinsi (bisa lebih dari satu)*)

: : : : :

…………………………………………………………...….…………………………..; ……………………………………………………………...….………………………..; ……………………………………………………………...….………………………..; …………………………………………………………………….……………………..; ………………………………………………………………….………………………. .

pemblokiran terhadap sertifikat dan bangunan dimaksud adalah dalam rangka mencegah adanya proses peralihan hak dan pembuktian adanya dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., dengan tersangka ….. . Yang saat ini akan dilakukan penyitaan sebagai barang bukti atau terhadap berkas perkaranya telah dinyatakan lengkap oleh Jaksa atau penyidikan perkaranya dihentikan atau telah sidangkan di Pengadilan Negeri ….. yang telah berkekuatan hukum tetap (Inkracht Van Gewijsde)*) sehingga tidak diperlukan lagi pemblokiran. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, selanjutnya dimohon bantuan kepada Kepala untuk membuka blokir terhadap SHM sebagaimana uraian identitas tersebut di atas untuk dilakukan penyitaan atau tidak diperlukan lagi dalam penyidikan*).

4.

Setelah dilakukan pembukaan blokir agar Kepala menyampaikan Berita Acara Pembukaan Blokir kepada Penyidik ….. . Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi penyidik atas nama …… dengan nomor handphone …... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kepala Kantor Pertanahan Nasional ATR/BPN. 2. Kabareskrim Polri. 3. ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

331 273. SURAT PERMOHONAN PEMBLOKIRAN STNK KE SAMSAT LANTAS POLRI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan pemblokiran surat kendaraan bermotor.

S-32

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KAKOR/DIR/KASAT LANTAS ........ di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Kakor/Dir/Kasat Lantas*) bahwa Penyidik …… telah melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Kakor/Dir/Kasat untuk melakukan pemblokiran surat kendaraan bermotor berupa kendaraan roda dua dan atau kendaraan roda empat yang terdata pada Kor/Dit/Sat Lantas*) dengan kepemilikan atas nama ..…. yang beralamat di ….. (data terlampir) yang diduga terkait dengan tindak pidana dimaksud. Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kapolri. Kabareskrim Polri. Kapolda ............... .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

332 KOPSTUK

LAMPIRAN SURAT ......................................................... NOMOR : B/0001/VII/RES.0.0./2022/DITTIPIDEKSUS TANGGAL : .....................................................................

“PRO JUSTITIA” LAMPIRAN DATA TERMOHON NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA

PANGKAT/NRP

JABATAN

KETERANGAN

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

333 274. SURAT PERMOHONAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN STNK KE SAMSAT LANTAS POLRI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan pembukaan pemblokiran surat kendaraan bermotor.

Kepada

S-32.1

Yth. KAKOR/DIR/KASAT LANTAS ........ di Kota/Kab 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor .......... Tahun .... tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal ....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat permohonan pemblokiran surat kendaraan Nomor: …… tanggal ……. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Kakor/Dir/Kasat Lantas*) bahwa Penyidik ……… telah melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan saat ini akan dilakukan penyitaan sebagai barang bukti atau terhadap berkas perkaranya telah dinyatakan lengkap oleh Jaksa atau penyidikan perkaranya dihentikan atau telah sidangkan di Pengadilan Negeri ….. yang telah berkekuatan hukum tetap (Inkracht Van Gewijsde)*) sehingga tidak diperlukan lagi pemblokiran. Selanjutnya dimohon bantuan kepada Ka/Dir untuk membuka blokir terhadap surat kendaraan sebagaimana uraian identitas tersebut di atas untuk dilakukan penyitaan atau tidak diperlukan lagi dalam penyidikan*).

4.

Setelah dilakukan pembukaan blokir agar Ka/Dir menyampaikan Berita Acara Pembukaan Blokir kepada Penyidik ….. . Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi penyidik atas nama …… dengan nomor handphone …... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kapolri. Kabareskrim Polri. Kapolda ........ .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

334 KOPSTUK

LAMPIRAN SURAT ......................................................... NOMOR : B/0001/VII/RES.0.0./2022/DITTIPIDEKSUS TANGGAL : .....................................................................

“PRO JUSTITIA” LAMPIRAN DATA TERMOHON NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA

PLAT NOMOR

ALAMAT

KETERANGAN

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

335 275. PERMOHONAN DATA DAN INFORMASI KENDARAAN KE KAKORLANTAS/SATLANTAS

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/01/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan data dan informasi.

S-32.2

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KAKORLANTAS POLRI/DIRLANTAS/KASAT LANTAS ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ..….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal ..…. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka/Dir/Kasat*) bahwa Penyidik ……… sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh …… dengan cara …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dan dalam rangka Asset Tracing (penelusuran aset) dimohon kepada Kakor/Dir/Kasat*) Lantas untuk dapat memberikan data dan informasi kepemilikan kendaraan bermotor atas nama: a.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jabatan alamat

: : : : :

………………………….………………………………………………………..….…..…..; …………………………………………………..…………………………….……...….....; …………………………………………………..…………………………….……….…....; …………………………………………………..…………………………….………........; …………………………………………………..……………………………….………... .

b.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jabatan alamat

: : : : :

………………..…………………………………………………………….….………..…..; ……………………..………………………………………………………..……….……...; ………………………………………………………………………………………..……..; ……………………………………………………………………………………………….; …………………………………………………………………………………..…..….…. .

Apabila diperlukan informasi tambahan dapat menghubungi penyidik atas nama ..... pada nomor handphone ..... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................................. 2. .................................. 3. ..................................

NAMA PANGKAT NRP.00000000

336 276. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PERMINTAAN KETERANGAN LEMBAGA EFEK KEPADA KETUA DEWAN KOMISIONER OJK UP. KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PASAR MODAL (SESUAI UU PASAR MODAL)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan persetujuan permintaan keterangan lembaga efek.

S-33 Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA DEWAN KOMISIONER OJK ..... di Kota/Kab

u.p Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal 1.

Rujukan: a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. Pasal 47 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1995 tentang Pasar Modal; d. Undang-Undang Nomor .......... Tahun .... tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) e. Laporan Polisi Nomor: …… tanggal ......; f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal .….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ketua bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ……, yang dilaporkan oleh …… yaitu selaku pemilik ……, dengan terlapor …… selaku ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi pada kurun waktu ….. s.d. ……, dengan kronologis perkaranya sebagai berikut: a. pada tanggal ..............................................................................................................................................................; b. ................................................................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua dapat memberikan persetujuan kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (PT KSEI), PT ……. dan PT …… untuk memberikan keterangan dan dokumen kepada Penyidik …….. berkaitan dengan rekening efek No. …… Sub Account ……. atas nama ……. di ……….. . Adapun penyidik Polri yang ditunjuk untuk melakukan penyidikan perkara tersebut adalah sebagai berikut: a.

nama pangkat/NRP jabatan

: …………………………………………………………………………….………………………….....; : …………………………………..……………………………………….……………………...….......; : ………………………………………..……………………………………….………….……….….... .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………..………….……………………….…………………..…....; : ……………………………………………..…………………………………….……..……….…........; : ….............................................................................................................................................. .

c.

nama pangkat/NRP jabatan

: ……………………………………………………….…………………………….………...……..…...; : ………………………………………………………………………………………….……….……….; : ……………………………………………………………………………………..…….…………….. .

Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi penyidik atas nama ….. dengan nomor handphone ….. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Kapolri. Ketua Dewan Komisioner OJK. Dirut PT. KSEI. Karobinopsnal Bareskrim Polri. .........................

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA KABARESKRIM/ KAPOLDA NAMA PANGKAT

337 277. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN MANFAAT ATAS EFEK YANG TELAH DILAKUKAN PEMBLOKIRAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan pemblokiran manfaat atas efek yang telah dilakukan pemblokiran.

S-33.1

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., dengan tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Direktur untuk melakukan pemblokiran atas manfaat-manfaat lain yang didapat atas saham-saham PT ….. termasuk segala perubahan jumlah saham tersebut dikemudian hari, yang terjadi karena tindakan Corporate Action yang terdapat dalam rekening (kustodian) nomor ….. Sub Account ….. atas nama ….. tersebut, yang telah dimintakan blokir berdasarkan surat ….. Nomor: ….. tanggal .…. hal permintaan pemblokiran saham dan telah dilakukan pemblokiran berdasarkan surat Direktur PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia Nomor: ….. tanggal ….. .

4.

Setelah dilakukan pemblokiran, dimohon untuk mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokran dengan mencantumkan jumlah saham atau dana terakhir yang diblokir kepada penyidik atas nama ……, dengan nomor handphone ….., paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal pelaksanaan pemblokiran.

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kapolri. Dirut PT. Bursa Efek Indonesia. Kabareskrim Polri. Dirut Bank .............. .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

338 278. SURAT PERMINTAAN PENYITAAN DAN PENITIPAN BARANG BUKTI SAHAM KE DIREKTUR UTAMA PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA (KSEI)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : penyitaan dan penitipan barang bukti saham.

S-33.2

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 42 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: …… tanggal ……; Surat Kabareskrim Polri/Kapolda kepada Direktur Utama PT Kustodian Sentral Efek Indonesia Nomor: …… tanggal ….. hal permintaan pemblokiran ….. yang terdapat dalam rekening (custodian) nomor …… Sub Rekening Efek ….. atas nama ….. sebesar ….. unit saham; Surat dari PT Kustodian Sentral Efek Indonesia Nomor: …… tanggal …… perihal konfirmasi pemblokiran efek; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., dengan tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan akan dilakukan penyitaan berupa saham PT …… dalam Sub Rekening Efek …… atas nama …… dengan SID …… sebanyak …… unit saham yang berada dalam pengawasan PT Kustodian Sentral Efek Indonesia. Pelaksanaan penyitaan akan dilakukan dengan cara penyidik meminta kepada pihak PT Kustodian Sentral Efek Indonesia untuk dilakukan penyitaan teradap efek …… (xxxx) dalam Sub Rekening Efek …… atas nama …… dengan SID …… sebanyak …… unit saham, yang selanjutnya dilakukan penitipan Kembali kepada pihak PT Kustodian Sentral Efek Indonesia. Untuk memudahkan komunikasi dapat menghubungi penyidik …….. dengan nomor telepon ……. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Karobinopsnal Bareskrim Polri. 3. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

339 279. PERMINTAAN PENUNJUKAN STAF PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK UNTUK MENJADI SAKSI

S-33.3

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan penunjukan staf PT Kustodian Sentrak Efek …… untuk menjadi saksi.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 47 ayat (1), ayat (2) dan ayat /(3) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1995 tentang Pasar Modal; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Kabareskrim Polri/Kapolda kepada Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal Otoritas Jasa Keuangan Nomor: …… tanggal ….. hal permohonan persetujuan permintaan keterangan Lembaga efek; Surat dari Kepala Ekseskutif Pengawas Pasar Modal Otoritas Jasa Keuangan Nomor: …… tanggal …… perihal tanggapan atas permohonan persetujuan permintaan keterangan Lembaga efek yang menyetujui Bareskrim Polri/Polda untuk memperoleh keterangan dan data terkait transaksi saham PT …… periode …… s.d. …… kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan Bank Kustodian …….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., dengan tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon bantuan Direktur untuk dapat menugaskan salah satu staf pada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, khususnya yang menguasai terkait dengan transaksi jual beli dan penyimpanan saham PT …… (xxxx) yang semula milik dari …… menjadi milik ……., guna memberikan keterangan sebagai saksi pada: hari/tanggal pukul tempat penyidik

: : : :

................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................

dengan membawa dokumen terkait transaksi jual beli dan penyimpanan saham PT ….. milik … dan dokumen lainnya (asli atau fotocopy dilegalisir). Untuk memudahkan komunikasi dapat menghubungi penyidik ….. dengan nomor telepon ……. . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Karobinopsnal Bareskrim Polri. 3. ........................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

340 280. BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI SAHAM (YANG MELEKAT PADA AKTA) KE PENGURUS PERUSAHAAN S-33.4

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI SAHAM PADA AKTA ----- Pada hari ini ….., tanggal ....., bulan ....., tahun ..... (.....), pukul ....., saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………….……………………. --------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---1. 2.

nama pangkat/Nrp jabatan nama pangkat/Nrp jabatan

: : : : : :

..............................................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................. . ..............................................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................. .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: -----------------------------------------------------------------------------------------1. Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal .....; ---------------------------------------------2. Berita Acara Penyitaan tanggal ..... atas nama ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------

1. 2.

Telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau tetap di tempat semula benda itu disita, berupa: -------------------------------------------------------------------------Contoh: Saham atas nama ..... sebanyak ..... lembar, sesuai dengan Akta Nomor ..... yang dibuat pada ......, notaris di ..... , di kantor ..... dengan alamat ...... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dst. kepada: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ..............................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................................................................; pekerjaan : ..............................................................................................................................................................; alamat : ............................................................................................................................................................. . Dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ..............................................................................................................................................................; umur : ..............................................................................................................................................................; pekerjaan : ..............................................................................................................................................................; alamat : ............................................................................................................................................................. . 2. nama : ..............................................................................................................................................................; umur : ..............................................................................................................................................................; pekerjaan : ..............................................................................................................................................................; alamat : ............................................................................................................................................................. . barang-barang, surat/dokumen tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan terjadinya tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ..... . -------------------------------------------------------Adapun jalannya penitipan dan perawatan tersebut adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------Dikarenakan saham yang telah disita tersebut melekat pada Akta Nomor ..... yang dibuat pada ....., notaris di ....., maka setelah dilakukan penyitaan dititipkan kembali kepada darimana saham/tanah dan bangunan/sapi*) tersebut disita yaitu kepada ....., untuk dilakukan perawatan (barang bukti tersebur tidak boleh diperjualbelikan/digadaikan/dijaminkan/dipindahtangankan atau dirubah bentuknya) dan apabila barang bukti berupa saham/tanah dan bangunan/sapi*) ..... tersebut diperlukan dalam proses penyidikan atau penuntutan atau peradilan dapat diambil kembali. ------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas di ..... . ----------------------------------------------Yang Menerima

Yang Menitipkan

(...........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Saksi-saksi: 1. ......................... 2. .........................

341 281. SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN SAHAM PERUSAHAAN KE DIRJEN AHU KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan penyitaan saham atas nama ….. .

S-33.5

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DIRJEN AHU KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...… tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal .….; Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal …..; Berita Acara Penyitaan tanggal …… atas nama ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Dirjen bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan telah dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan saham atas nama ..... sebanyak ..... lembar, sesuai dengan Akta ...... Nomor: ...... yang dibuat pada ....., notaris di ....... di kantor ...... .

4.

Dikarenakan terhadap saham perusahaan ...... telah disita dan dijadikan sebagai barang bukti dalam perkara pidana, dimohon kiranya terhadap saham tersebut tidak dialihkan atau diperjualbelikan melalui notaris maupun didaftarkan pada Ditjen AHU Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama), Hp. ....... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Menteri Imigrasi dan Pemasyarakatan. Kapolri. Kabareskrim Polri. Karobinopsnal Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .......................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

342 282. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN DAN DOKUMEN KE DIRJEN AHU KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permintaan keterangan dan dokumen.

Kota, dd mm yyyy

S-33.6

Kepada Yth. DIRJEN ADMINISTRASI HUKUM UMUM KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA di Jakarta

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan keterangan dan data terkait lampiran persyaratan perubahan susunan Perseroan Terbatas (PT) atau Yayasan atau ……*), sejak berdiri sampai dengan sekarang dan dokumen lainnya agar dibawa saat pemeriksaan, dimohon kepada Dirjen untuk dapat menunjuk dan menghadirkan staf yang berkompeten untuk didengar keterangannya pada: hari/tanggal pukul tempat penyidik no. HP

: : : : :

............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ........... .

Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama) ......, Hp. ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kapolri. 2. Kabareskrim Polri. 3. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

343 283. SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERMINTAAN KETERANGAN/PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA KE KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/TINGGI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan izin pemeriksaan terdakwa atas nama ….. .

S-34

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI/TINGGI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Kepala bahwa saat ini Penyidik …… sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. dengan tersangka ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan saksi/tersangka*) yang saat ini berada di rumah tahanan negara ....., dimohon kepada Kepala untuk dapat memberikan izin kepada penyidik untuk meminjam terdakwa dalam rangka pemeriksaan terhadap: nama nomor identitas tempat/tgl lahir jenis kelamin pekerjaan agama

4.

: : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

Adapun kegiatan pemeriksaan akan dilaksanakan pada: hari/tanggal : ...........................................................................................................................................; keperluan : ...........................................................................................................................................; pukul : ...........................................................................................................................................; tempat : .......................................................................................................................................... . Untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone ...... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................... 2. ....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

344 284. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN TERDAKWA KE KETUA PENGADILAN NEGERI/TINGGI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan izin pemeriksaan terdakwa atas nama ….. .

S-34.1

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI/TINGGI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang …..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa saat ini Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., dengan tersangka ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan saksi/tersangka*) yang saat ini terhadap terdakwa sedang menjalani sidang perkara nomor ......, dimohon kepada Ketua untuk dapat memberikan izin kepada penyidik untuk meminjam terdakwa dalam rangka pemeriksaan terhadap: nama : ..................................................................................................................... ................; nomor identitas : ............................................................................................................................. ........; tempat/tgl lahir : ............................................................................................................................. ........; jenis kelamin : ............................................................................................................................. ........; pekerjaan : ............................................................................................................................. ........; agama : ............................................................................................................................. ....... .

4.

Adapun kegiatan pemeriksaan akan dilaksanakan pada: hari/tanggal : ............................................................................................................................. ........; keperluan : ............................................................................................................................. ........; pukul : ............................................................................................................................. ........; tempat : ............................................................................................................................. ....... . Untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone .... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................. 2. ............................. 3. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

345 285. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN TERDAKWA KEPADA KEPALA RUMAH TAHANAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan izin pemeriksaan terdakwa atas nama ….. .

S-34.2

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KEPALA RUMAH TAHANAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Kepala bahwa saat ini Penyidik …… sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… dengan tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan saksi/tersangka*) yang saat ini berada di rumah tahanan negara ......, dimohon kepada Kepala untuk dapat memberikan izin kepada penyidik untuk meminjam terdakwa untuk dilakukan pemeriksaan terhadap: nama : ............................................................................................................................. ........; nomor identitas : ............................................................................................................................. ........; tempat/tgl lahir : ............................................................................................................................. ........; jenis kelamin : ............................................................................................................................. ........; pekerjaan : ............................................................................................................................. ........; agama : ............................................................................................................................. ....... .

4.

Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan pada: hari/tanggal : ............................................................................................................................. ........; keperluan : ............................................................................................................................. ........; pukul : ............................................................................................................................. ........; tempat : ............................................................................................................................. ....... . Untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone .... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ................................ 2. ................................ 3. ................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

346 286. SURAT PERMOHONAN TEMPAT PEMERIKSAAN KE KEPALA RUMAH TAHANAN (KARUTAN)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan tempat pemeriksaan.

S-34.3

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal …..; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ….. tanggal ……; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ….. tanggal ….. atas nama …….; Surat Panggilan Nomor: …… tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Kepala bahwa saat ini Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ..…., terkait dengan ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. dengan tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyidikan diperlukan pemeriksaan saksi/tersangka*) yang saat ini berada di rumah tahanan negara ......, dimohon kepada Kepala untuk dapat memberikan tempat kepada penyidik untuk melaksanakan pemeriksaan terhadap terdakwa atas nama ......., pada: hari/tanggal pukul tempat

: : :

............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; Rumah Tahanan Negara Kelas ....... .

Untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi penyidik atas nama ...... dengan nomor handphone ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ........................... 2. ........................... 3. ...........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

347 287. SURAT PERMOHONAN IZIN PERMINTAAN KETERANGAN/PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA KE KEJAKSAAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan izin permintaan keterangan/ pemeriksaan*).

S-34.4

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi*) Nomor: ..…. tanggal .....; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan*) Nomor: ….. tanggal …..; Surat Undangan/Panggilan Nomor: …… tanggal ….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan bahwa saat ini Penyidik …... sedang melakukan penyelidikan/penyidikan*) dugaan terjadi tindak pidana …..., terkait dengan ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …... yang diduga dilakukan oleh ….… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyelidikan/penyidikan diperlukan pemeriksaan saksi/tersangka*) yang saat ini berada di rumah tahanan negara Kejaksaan ....., dimohon kepada Jam/Ka untuk dapat memberikan izin kepada penyidik untuk melaksanakan permintaan keterangan/pemeriksaan*) kepada saudara ....... dan ..........., sesuai dengan surat undangan/panggilan*) terlampir, pada: hari/tanggal pukul tempat

: : :

............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; Rumah Tahanan Negara Kelas ......./Kejaksaan ...... .

Untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone ..... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Jaksa Agung. Kabareskrim Polri. Kepala Kejaksaan ..... Kepala Rutan ..... ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

348 288. SURAT PERMOHONAN IZIN PERMINTAAN KETERANGAN/PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA KE PENGADILAN TINGGI/NEGERI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan izin permintaan keterangan/ pemeriksaan*).

S-34.5

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN TINGGI/NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi*) Nomor: …… tanggal .....; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan*) Nomor: ….. tanggal …..; Surat Undangan/Panggilan Nomor: …… tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan bahwa saat ini Penyidik ….. sedang melakukan penyelidikan/penyidikan*) dugaan terjadi tindak pidana ….., terkait dengan ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …... yang diduga dilakukan oleh …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyelidikan/penyidikan diperlukan pemeriksaan saksi/tersangka*) yang saat ini berada di rumah tahanan negara ....., dimohon kepada Ketua Majelis Hakim perkara tindak pidana ...... atas nama ...... untuk dapat memberikan izin kepada penyidik untuk melaksanakan permintaan keterangan/pemeriksaan*) kepada saudara ....... dan ..........., sesuai dengan surat undangan/panggilan*) terlampir, pada: hari/tanggal pukul tempat

: : :

............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; Rumah Tahanan Negara Kelas ......./Kejaksaan ..... .

Untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone ..... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Jaksa Agung. Kabareskrim Polri. Kepala Kejaksaan ..... Kepala Rutan ..... ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

349 289. SURAT PERMINTAAN DATA, KETERANGAN DAN PEMBLOKIRAN KE DIREKTUR BANK

S-34.6

Kota, dd mm yyyy

KOPSTUK Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VI/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Rahasia Lampiran : Hal : permintaan data, keterangan dan pemblokiran.

Kepada Yth. DIREKTUR UTAMA PT. BANK ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal …..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik ….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Direktur menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan data, keterangan dan melakukan pemblokiran Safe Deposit Box atau ......*) untuk hadir pada: hari/tanggal pukul tempat penyidik No. HP

4.

: : : : :

..............................................................................................................................................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. ................ .

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Kapolri. Ketua Dewan Komisioner OJK. Kepala PPATK. Kabareskrim Polri. ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

350 290. SURAT PERINTAH PENYELESAIAN PERKARA ANAK KOPSTUK

S-35

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYELESAIAN PERKARA ANAK Nomor: SP.Sidik/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyelesaian perkara Anak belum berusia 12 tahun berupa pengambilan keputusan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 8 ayat (1), Pasal 14 huruf a dan Pasal 109 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Pasal 21 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; 4. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; 6. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; 7. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal ....... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan tugas penyelesaian perkara Anak berupa pengambilan keputusan, sehubungan dengan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ….., (pada tanggal/kurun waktu*) ….., atas nama pelapor ..... yang diduga dilakukan oleh Anak atas nama ……;

2.

melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ...... ;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyelesaian Perkara Anak untuk pengambilan keputusan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : .............................................................. pada tanggal : .............................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

351 291. SURAT PEMBERITAHUAN UPAYA DIVERSI ANAK KEPADA KEJAKSAAN

S-35.1 Kota, dd mm yyyy

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa pemberitahuan upaya diversi Anak atas nama ....... .

Kepada Yth. KELUARGA ANAK ........ di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 7 dan Pasal 8 ayat (2) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Perintah Tugas Nomor: ....... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Anak Nomor: ...... tanggal ...... atas nama .......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh Anak dengan identitas sebagai berikut: nama lengkap : ..........................................................................................................................................; nomor identitas : ..........................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................................; jenis kelamin : ..........................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..........................................................................................................................................; agama : ..........................................................................................................................................; pendidikan : ..........................................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna tindak lanjut atas penanganan perkara tersebut, bersama ini diberitahukan bahwa terhadap perkara tersebut penyidik akan melakukan musyawarah diversi. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................. 2. Kepala Bapas Kelas I ..... 3. Peksos .................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

352 292. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGANAN PERKARA ANAK KE KELUARGA ANAK (TEMBUSAN BAPAS DAN LPSK/PASAL 73 PP NO. 65/2015)

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-35.2

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa pemberitahuan penanganan perkara Anak atas nama ...... .

Kepada Yth. KELUARGA ANAK ............... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Anak Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Saudara bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., atas nama pelapor ......, yang diduga dilakukan oleh Anak ...... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu atas nama ..... dengan nomor telepon/hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ........................... 2. ........................... 3. ...........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

353 293. SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN DAN LAPORAN SOSIAL TERHADAP ANAK KE KEPALA DINAS SOSIAL

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan pendampingan dan laporan sosial terhadap Anak atas nama ....... .

Kota, dd mm yyyy

S-35.3

Kepada Yth. KEPALA DINAS SOSIAL PROP/KAB/ KOTA ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 23 ayat (2) dan Pasal 27 ayat (3) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik ......, sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh terlapor Anak dengan identitas: nama lengkap nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin kewarganegaraan agama pendidikan pekerjaan alamat

: : : : : : : : :

........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ........................................................................................................................................; ....................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Ka untuk dapat memberikan pendampingan dan laporan sosial anak tersebut. Apabila memerlukan informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu atas nama ..... di nomor telepon/hp. ..... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .......................... 2. .......................... 3. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

354 294. SURAT UNDANGAN RAPAT KOORDINASI KE KEPALA DINAS SOSIAL, KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-35.4

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Anak/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa undangan rapat koordinasi.

Kepada Yth. 1. KEPALA DINAS SOSIAL ...... 2. KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN ...... di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik ......, sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh terlapor Anak atas nama ..... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ka untuk dapat hadir pada Rapat Koordinasi dalam rangka pengambilan keputusan terhadap perkara tersebut, yang akan dilaksanakan pada: hari/tanggal pukul tempat

: ............../.................................................................................................................. .............; : ............... s.d. selesai; : ................................................................................................................................. ............ .

Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

......................... ........................ Kepala Kejaksaan Negeri ...... . ........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

355 DAFTAR NAMA UNDANGAN DALAM RANGKA RAPAT KOORDINASI DUGAAN TINDAK PIDANA TERHADAP ANAK KOP

LAMPIRAN SURAT ......................................... NOMOR : …./…../…/RES..../....../....... ......... TANGGAL : .................................................... DAFTAR NAMA UNDANGAN DALAM RANGKA RAPAT KOORDINASI DUGAAN TINDAK PIDANA ......... SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL ..........

NO 1. 2. 3. 4. 5.

INSTANSI KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN ...... PEKSOS ...... ...... ...... ......

Catatan: Dapat diundang juga Tokoh Masyarakatan atau Tokoh Agama. Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

356 295. BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN KOPSTUK

S-35.5

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI ----- Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ...... tahun ..... (......), pukul ..... , saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................... -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ....., jabatan Penyidik/Penyidik Pembantu selaku Fasilitator, dari Kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp

: : :

........................................................................................................................; ........................................................................................................................; ....................................................................................................................... .

masing-masing dan kantor yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------1. Pasal 21 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; -----------------------2. Laporan Polisi Nomor: …... tanggal .....; -----------------------------------------------------------------------------------------3. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; -------------------------------------------------------------------------4. Laporan hasil penelitian kemasyarakatan (Litmas) dari Kantor Balai Pemasyarakatan Kelas I …. Nomor: ….. tanggal ……; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Laporan Sosial Nomor: …… tanggal ….. . --------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan rapat koordinasi dalam rangka pengambilan keputusan terhadap perkara Anak tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, dengan identitas Anak sebagai berikut: -----------------nama lengkap : ..................................................................................................................... ....................; nomor identitas : ...................................................................................................................... ...................; tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................... ....................; jenis kelamin : ................................................................................................................... ......................; kewarganegaraan : .........................................................................................................................................; agama : ................................................................................................................... ......................; pendidikan : .........................................................................................................................................; pekerjaan : .........................................................................................................................................; alamat : ........................................................................................................................................ . 1.

2.

Proses rapat koordinasi dihadiri oleh: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas: ---------------------------------------------------------------------------------------------a. ...... (nama PK Bapas), Pangkat/NIP. ....., jabatan: ......, alamat kantor: ......; ------------------------------------------b. ...... (nama PK Bapas), Pangkat/NIP. ....., jabatan: ......, alamat kantor: ......; ------------------------------------------Pekerja Sosial Profesional: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. ...... (nama Peksos), Pangkat/NIP. ....., jabatan: ........., alamat kantor: ......; -------------------------------------------b. ...... (nama Peksos), Pangkat/NIP. ....., jabatan: ........., alamat kantor: ......; -------------------------------------------Adapun tahap-tahap proses rapat koordinasi adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------1.

Fasilitator membuka rapat koordinasi dan menyatakan tertutup untuk umum, setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tata tertib pelaksanaan rapat koordinasi, selanjutnya fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang dipersangkakan telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. b.

2.

............................................................................................................................. ; ---------------------------............................................................................................................................. ; ----------------------------

Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pembimbing Kemasyarakatan untuk membacakan uraian singkat penelitian kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap oleh Anak sebagai berikut: -------------------

357 a. b. 3.

Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk membacakan uraian singkat hasil laporan sosial yang telah dilakukan terhadap oleh Anak sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. b.

4.

............................................................................................................................. ; ---------------------------............................................................................................................................. ; ----------------------------

............................................................................................................................. ; ---------------------------............................................................................................................................. ; ----------------------------

Atas penjelasan dari Fasilitator, Pembimbing Kemasyarakatan dan Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*), rapat koordinasi terhadap perkara Anak yang belum berumur 12 (dua belas) tahun tersebut, diambil keputusan sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------a. b.

Menyerahkah anak ..... kepada orang tua/wali atas nama ......; --------------------------------------------------Mengikutsertakan anak dalam program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan di LPKS ....../Lembaga ..... selama 3/6 bulan. --------------------------------------------------------------------------------------

5.

Bahwa Keputusan rapat koordinasi tersebut dibacakan dihadapan peserta rapat koordinasi. ---------------------

6.

Keputusan tersebut dilaporkan kepada Atasan Penyidik, PK Bapas dan Peksos; ------------------------------------

7.

Selanjutnya Atasan Penyidik, mengajukan permohonan penetapan keputusan kepada Ketua Pengadilan Negeri ..... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----- Demikian Berita Acara Rapat Koordinasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh masing-masing pihak sebagaimana tercantum di bawah ini, pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di .......... . ---------------------------------------------------------------------------------Mengetahui: 1. PK Bapas (.........................) 2. Pekerja Sosial (.........................)

Fasilitator Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

358 296. SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN ANAK KOPSTUK

S-35.6

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN ANAK Nomor: SPPP/Anak/00001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan, baik pemeriksaan terhadap pelapor, para saksi, tersangka, ahli dan barang bukti, ternyata bahwa peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana yang disangkakan kepada terlapor cukup bukti namun dihentikan penyidikannya karena demi hukum/Pengambilan Keputusan/diversi, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

: 1.

Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; 4. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; 6. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...… tanggal ..….; 7. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: .…. tanggal ..….; 8. Surat Perintah Penyelesaian Perkara Anak Nomor: ….…. tanggal ..….; 9. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: .….. tanggal ……; 10. Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: …… tanggal …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penghentian penyidikan perkara dugaan tindak pidana ...., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan tersangka Anak ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ....., atas nama pelapor ....., dikarenakan demi hukum/Pengambilan Keputusan/diversi;

2.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penghentian Penyidikan Anak serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

359 297. SURAT KETETAPAN TENTANG PENGHENTIAN PENYIDIKAN ANAK KOPSTUK

S-35.7

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Henti.Sidik.Anak/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum tentang PENGHENTIAN PENYIDIKAN ANAK Menimbang

:

bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap tersangka, saksi, ahli bahwa peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana tersebut cukup bukti, namun dihentikan penyidikannya karena demi hukum/ Pengambilan Keputusan/diversi, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Mengingat

:

1. Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem peradilan Pidana Anak (SPPA); 4. Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 5. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal ..….; 6. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; 7. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; 8. Surat Perintah Penyelesaian Perkara Anak Nomor: .…. tanggal …..; 9. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ….. Nomor: ….. tanggal …..; 10. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Anak Nomor: …… tanggal ….. .

Memperhatikan :

1. 2.

resume hasil penyidikan dugaan tindak pidana ....... yang terjadi pada tanggal ...... di ..... atas nama tersangka Anak ........, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .......; laporan hasil gelar perkara tanggal ..... . MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

1.

menghentikan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., dengan pelapor ..... atau dengan terlapor/tersangka Anak: nama : ....................................................................................................; nomor identitas : ....................................................................................................; jenis kelamin : ....................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................; pekerjaan : ....................................................................................................; tempat tinggal/kediaman : ....................................................................................................; terhitung mulai tanggal : ....................................................................................................; karena demi hukum/diversi.

2.

memberitahukan penghentian penyidikan kepada Jampidum/Sus Kejaksaan Agung, Kepala Kejaksaan .......*) serta pihak yang terkait;

3.

Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di : ...................................................... pada tanggal : ...................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

360 298. SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN PERKARA ANAK KE KEJAKSAAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-35.8

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Anak/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu bundel pemberitahuan penghentian penyidikan perkara Anak atas nama ....... .

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Anak Nomor: ..... tanggal ..... atas nama .......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal .....; Ketetapan Ketua Pengadilan Negeri ..... Nomor: ..... tanggal .......; Surat Perintah Penghentian Penyidikan Anak Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Anak Nomor: ..... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada Ka bahwa terhitung mulai tanggal ..... penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh Anak ......, dihentikan penyidikannya karena demi hukum (Diversi).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama) ......, Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

.............................. Kepala Bapas ....... Kepala Dinsos ...... ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

361 299. SURAT PERMOHONAN PENETAPAN KEPUTUSAN BERSAMA AN. ANAK KE KETUA PENGADILAN NEGERI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Anak/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan penetapan kesepakatan diversi.

Kepada

S-35.9

Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ............ di Kota/Kab 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 28 ayat (3) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ........ tanggal .......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik ...... telah melakukan musyawarah diversi pada tanggal ....., terkait dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., atas nama Anak: nama lengkap : ..........................................................................................................................................; nomor identitas : ..........................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................................; jenis kelamin : ..........................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..........................................................................................................................................; agama : ..........................................................................................................................................; pendidikan : ..........................................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, berdasarkan ketentuan Pasal 29 ayat (3) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak, dimohon kepada Ka dapat menerbitkan Penetapan Kesepakatan Diversi (Kesepakatan Diversi dan Berita Acara Diversi terlampir). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

.............................. Kepala Bapas ....... Kepala Dinsos ...... ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

362 300. SURAT PERMOHONAN PENITIPAN ANAK KE KEPALA LPKS/LPAS/PANTI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-35.10

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa permohonan penitipan Anak atas nama ........ .

Kepada Yth. KEPALA LPKS/LPAS/PANTI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak; Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Anak Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ..... tanggal ..... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh Anak dengan identitas sebagai berikut: nama lengkap : ..........................................................................................................................................; nomor identitas : ..........................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................................; jenis kelamin : ..........................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..........................................................................................................................................; agama : ..........................................................................................................................................; pendidikan : ..........................................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan dikirimkan Anak dimaksud untuk dititipkan di LPAS/LPKS/Panti ...... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ..................................... 2. Kepala Bapas Kelas I .. 3. Peksos ........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

363 301. SURAT PERMOHONAN PENETAPAN KESEPAKATAN DIVERSI KEPADA KETUA PENGADILAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

S-35.11

“PRO JUSTITIA” Nomor : Klasifikasi : Lampiran : Hal :

B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu bundel permohonan penetapan keputusan bersama atas nama Anak ..... .

Kepada Yth. KETUA PENGADILAN TINGGI/NEGERI ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Anak Nomor: ...... tanggal ......; Keputusan Bersama tanggal ........ .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa terhadap penyidikan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ....., atas nama pelapor ..... tentang dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., atas nama terlapor Anak ......, telah dilakukan Rapat Koordinasi pada tanggal ..... dengan Keputusan Bersama bahwa terhadap Anak ..... (dimasukkan hasil keputusan bersama: sepakat untuk dikembalikan kepada orang tua/ dilakukan pembinaan di ...... selama 3/6 bulan*).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ka dapat menerbitkan penetapan Keputusan Bersama atas nama Anak ..... (Keputusan Bersama dan Berita Acara Rapat Koordinasi terlampir). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. .... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

............................... Kepala Bapas ....... Kepala Dinsos ...... ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

364 302. SURAT UNDANGAN MUSYAWARAH DIVERSI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Anak/001/XII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : undangan musyawarah diversi.

S-35.12

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DAFTAR UNDANGAN TERLAMPIR di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 13 dan Pasal 14 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan bahwa Penyidik ......, sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., atas nama pelapor ......., yang diduga dilakukan oleh Anak atas nama ..... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berkenan hadir dalam rangka musyawarah diversi, yang akan dilaksanakan pada: hari/tanggal pukul tempat

: ............../.................................................................................................................. .............; : ............... s.d. selesai; : ................................................................................................................................. .............;

Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …… (pangkat, nama), Hp. ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

..................... ..................... ..................... .....................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

365 KOP

LAMPIRAN SURAT ............................... NOMOR : …./…../…/RES..../....../........ TANGGAL : ...........................................

DAFTAR NAMA UNDANGAN MUSYAWARAH DIVERSI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

INSTANSI KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN KELAS I .... KEPALA DINAS SOSIAL ............. (PEKSOS/TKS) PELAPOR/KORBAN ORANG TUA PELAPOR/KORBAN ANAK ORANG TUA ANAK PENASEHAT HUKUM TOKOH AGAMA (JIKA DIPERLUKAN) TOKOH MASYARAKAT (JIKA DIPERLUKAN) Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP 00000000

SUSUNAN ACARA KESEPAKATAN DIVERSI NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

INSTANSI PEMBUKAAN OLEH PENYIDIK SELAKU FASILITATOR DOA AGAR TERCAPAI KESEPAKATAN DIVERSI YANG TERBAIK UNTUK ANAK PENYAMPAIAN HASIL PENELITIAN KEMASYARAKATAN DAN REKOMENDASI OLEH BAPAS PENYAMPAIAN HASIL LAPORAN SOSIAL DARI PEKSOS PENYAMPAIAN SAMBUTAN/HARAPAN DARI ORANG TUA/WALI ANAK PENYAMPAIAN SAMBUTAN/HARAPAN DARI ANAK PENYAMPAIAN SAMBUTAN/HARAPAN DARI PELAPOR/KORBAN PIHAK ORANG TUA/WALI ANAK DAN ANAK MENINGGALKAN RUANGAN RAPAT DIVERSI DISKUSI UNTUK MENENTUKAN HAL-HAL YANG AKAN DITUANGKAN DALAM KESEPAKATAN DIVERSI PENANDATANGANAN KESEPAKATAN DIVERSI DAN BERITA ACARA DIVERSI OLEH PARA PIHAK (PELAPOR, ANAK, PEKSOS, BAPAS DAN PENASEHAT HUKUM) PENYERAHAN HASIL KESEPAKATAN DIVERSI DAN BERITA ACARA DIVERSI YANG TELAH DITANDATANGANI KEPADA PARA PIHAK (PELAPOR, PEKSOS, BAPAS DAN PENASEHAT HUKUM) PENUTUP OLEH PENYIDIK

366 303. SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN DAN PENELITIAN KEMASYARAKATAN TERHADAP ANAK KE KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan pendampingan dan penelitian kemasyarakatan terhadap Anak atas nama ..... .

Kepada

S-35.13

Yth. KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN KELAS I ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 23 ayat (1), Pasal 27 ayat (1) dan Pasal 28 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ..... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik ......, sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh terlapor Anak dengan identitas: nama lengkap nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin kewarganegaraan agama pendidikan pekerjaan alamat

: : : : : : : : :

.....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .................................................................................................................................... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses pemeriksaan dan Rapat Koordinasi guna pengambilan keputusan, dimohon kepada Ka dapat menunjuk staf untuk melakukan pendampingan dan melakukan Penelitian Kemasyarakatan terhadap Anak tersebut. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ......................... 2. ......................... 3. .........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

367 304. KEPUTUSAN BERSAMA MODEL A (ANAK DIKEMBALIKAN KE ORANG TUA) S-35.14

KOPSTUK

Modal A Anak dikembalikan ke orang tua

“PRO JUSTITIA”

KEPUTUSAN BERSAMA Nomor: KB.A/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Yang bertanda tangan dibawah ini: I.

Nama Pangkat/Nrp Jabatan Kesatuan Alamat

: : : : :

.............................................................................................................................................................; .............................................................................................................................................................; Penyidik/Penyidik Pembantu; …………………....................................................................................; .............................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................ .

II.

Nama Pangkat/Nip Jabatan Kesatuan Alamat

: : : : :

.............................................................................................................................................................; .............................................................................................................................................................; Pembimbing Kemasyarakatan; ….……………....................................................................................; .............................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................ .

III.

Nama Pangkat/Nip Jabatan Kesatuan Alamat

: ..............................................................................................................................................................; : .............................................................................................................................................................; : Pekerja Sosial; …………………...........................................................................................................; : .............................................................................................................................................................; : ..............................................................................................................................................................

Pada hari ini ......, tanggal ......, bertempat di ......., terkait Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan Bersa ma terhadap perkara Anak, sehubungan dengan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ...... tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., atas nama pelapor ..... dan terlapor Anak dengan identitas sebagai berikut: ---------nama lengkap : ...................................................................................................................................................; nomor identitas : ...................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................................................................; jenis kelamin : ...................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ...................................................................................................................................................; agama : ...................................................................................................................................................; pendidikan : ...................................................................................................................................................; pekerjaan : ...................................................................................................................................................; alamat tempat tinggal : .................................................................................................................................................. . Telah mengambil keputusan bersama dengan hasil sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------1. Anak telah mengakui dan terbukti bersalah dengan sengaja melakukan tindak pidana ......, sebagaimana diatur dalam Pasal .......; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Menghukum/Memerintahkan Anak untuk meminta maaf kepada Korban dan keluarga anak korban; ------------------------3. Berdasarkan rekomendasi dan hasil laporan Penelitian Kemasyarakatan dari Bapas, Anak …. dikembalikan kepada orang tua untuk dididik, dirawat, dibina dan dibimbing yang dibuktikan dengan adanya surat pernyataan dari orang tua/wali; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Memerintahkan supaya barang bukti berupa ....... dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara/ dirampas untuk musnahkan*) Register Bukti No. …….. . ----------------------------------------------------------------------------------Demikan Keputusan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di ...... tanggal ..... . -------------------------------------Pembimbing Kemasyarakatan

Pekerja Sosial Profesional/TKS*)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

368 305. KEPUTUSAN BERSAMA MODEL B (ANAK DISERAHKAN KE LEMBAGA PENDIDIKAN/LPKS) S-35.15

KOPSTUK

Modal B Anak diserahkan ke Lembaga Pendidikan/LPKS

“PRO JUSTITIA”

KEPUTUSAN BERSAMA Nomor: KB.B/Anak/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Yang bertanda tangan dibawah ini: I.

Nama Pangkat/Nrp Jabatan Kesatuan Alamat

: : : : :

...............................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; Penyidik/Penyidik Pembantu; ………………….......................................................................................; ................................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................... .

II.

Nama Pangkat/Nip Jabatan Kesatuan Alamat

: : : : :

...............................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; Pembimbing Kemasyarakatan; ….…………….......................................................................................; ................................................................................................................................................................; ............................................................................................................................................................... .

III.

Nama Pangkat/Nip Jabatan Kesatuan Alamat

: : : : :

................................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................................; Pekerja Sosial; ………………..………....................................................................................................; ................................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................................

Pada hari ini ......, tanggal ......, bertempat di ......., terkait Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan Bersama terhadap perkara Anak, sehubungan dengan Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal ...... tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., atas nama pelapor ..... dan terlapor Anak dengan identitas sebagai berikut: ----------nama lengkap : .....................................................................................................................................................; nomor identitas : .....................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : .....................................................................................................................................................; jenis kelamin : .....................................................................................................................................................; kewarganegaraan : .....................................................................................................................................................; agama : .....................................................................................................................................................; pendidikan : .....................................................................................................................................................; pekerjaan : .....................................................................................................................................................; alamat tempat tinggal : .................................................................................................................................................... . Telah mengambil keputusan bersama dengan hasil sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------1. Anak telah mengakui dan terbukti bersalah dengan sengaja melakukan tindak pidana ...., sebagaimana diatur dalam Pasal ...…; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Menghukum/Memerintahkan Anak untuk meminta maaf kepada Korban dan keluarga anak korban; -------------------------3. Menghukum/Memerintahkan Anak dengan menyerahkan kepada Lembaga .…./LPKS beralamat di …... untuk mengikuti program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan selama 6 (enam) bulan; -------------------------------------------------------4. Memerintahkan supaya barang bukti berupa ........ dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara/dirampas untuk musnahkan*) Register Bukti No. …..; ----------------------------------------------------------------------------5. Memerintahkan kepada Pimpinan Lembaga …../LPKS untuk membuat dan menyampaikan laporan tertulis, secara berkala setiap bulan kepada Bapas mengenai perkembangan anak selama mengkuti pendidikan, pembinaan dan pembimbingan di Lembaga ..…./LPKS; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Memerintahkan kepada Bapas untuk melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan kepada Anak di Lembaga ….../LPKS tersebut; ---------------------------------------------------------------------------7. Bahwa apabila Anak telah selesai menjalankan keputusan bersama tersebut, penyelesaian perkara dianggap selesai dan menghentikan proses penyidikan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikan Keputusan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di ...... tanggal ..... . -------------------------------------Pembimbing Kemasyarakatan

Pekerja Sosial Profesional/TKS*)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

369 306. BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK KE ORANG TUA S-35.16

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK KE ORANG TUA ----- Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan ....... tahun ...... (.....), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .......................................... --------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari Kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: -----1. 2.

nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp

: :

...................................................................................................................................................; ...................................................................................................................................................;

masing-masing dan kantor yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: …..... tanggal …..; -------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ........; --------------------------------------------------------------------------------------3. Penetapan Ketua Pengadilan Tinggi/Negeri .…. Nomor: ….. tanggal ….. . ------------------------------------------------------------Dalam perkara Anak atas nama ....., melakukan penyerahan Anak kepada orang tua, dengan identitas Anak sebagai berikut: nama lengkap : ......................................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................; jenis kelamin : ......................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................................; pendidikan : ......................................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................................; alamat : ..................................................................................................................................................... . Anak diterima oleh orang tua/wali/pendamping dengan identitas: --------------------------------------------------------------------------------nama lengkap nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin kewarganegaraan agama pendidikan pekerjaan alamat

: : : : : : : : :

.....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .....................................................................................................................................................; .................................................................................................................................................... .

Disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pekerjaan alamat

: Dari PK Bapas ........................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................; : .................................................................................................................................................. .

2.

nama pekerjaan alamat

: Dari Peksos ..............................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................; : .................................................................................................................................................. .

Adapun jalannya pelaksanaan penyerahan Anak ...... adalah sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------Anak ..... yang didampingi oleh orang tua/wali/pendamping atas nama ..... diserahkan oleh Penyidik atas nama ..... kepada Orang Tua/Wali di ..... yang beralamat di ......, dalam keadaan sehat. -------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyerahan Anak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ----------------------------------------------------------Yang Menerima (Orang Tua/Wali)

Yang Menyerahkan Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Saksi-saksi: 1. 2.

Saksi 1 (PK Bapas) ......................... Saksi 2 (Peksos) .............................

370 307. BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK KE LPKS/LEMBAGA S-35.17

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENYERAHAN ANAK KE LPKS/LEMBAGA ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ...... (.......), pukul ......., saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................... ------------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ........, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari Kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: ---1. nama, pangkat, Nrp : ....................................................................................................................................................; 2. nama, pangkat, Nrp : ..................................................................................................................................................... masing-masing dan kantor yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: ….... tanggal .....; --------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; ---------------------------------------------------------------------------------------3. Penetapan Ketua Pengadilan Tinggi/Negeri …… Nomor: ….. tanggal .…. . -----------------------------------------------------------Dalam perkara Anak atas nama ....., melakukan penyerahan Anak kepada LPKS/Lembaga ......, untuk dilakukan pendidikan/ pembinaan/pembimbingan selama ..... bulan, dengan identitas Anak sebagai berikut: -----------------------------------------------------nama lengkap : .......................................................................................................................................................; nomor identitas : .......................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : .......................................................................................................................................................; jenis kelamin : .......................................................................................................................................................; kewarganegaraan : .......................................................................................................................................................; agama : .......................................................................................................................................................; pendidikan : .......................................................................................................................................................; pekerjaan : .......................................................................................................................................................; alamat : ...................................................................................................................................................... . Anak didampingi orang tua/wali/pendamping dengan identitas: -----------------------------------------------------------------------------------nama lengkap : ......................................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................................; jenis kelamin : ......................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................................; pendidikan : ......................................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................................; alamat : ..................................................................................................................................................... . Anak diserahkan kepada LPKS/Lembaga .......: -------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : .......................................................................................................................................................; jabatan/NIP : .......................................................................................................................................................; kesatuan : .......................................................................................................................................................; alamat : ...................................................................................................................................................... . (petugas LPKS/Lembaga yang menerima) Disaksikan oleh (PK Bapas dan Peksos): ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : .......................................................................................................................................................; pekerjaan : .......................................................................................................................................................; alamat : ...................................................................................................................................................... . 2.

nama pekerjaan alamat

: .......................................................................................................................................................; : .......................................................................................................................................................; : ...................................................................................................................................................... .

Adapun jalannya pelaksanaan penyerahan Anak ...... adalah sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------Anak ..... yang didampingi oleh orang tua/wali/pendamping atas nama ..... diserahkan oleh Penyidik atas nama ..... kepada Petugas LPKS/Lembaga ..... di Kantor ..... yang beralamat di ......, dalam keadaan sehat. ----------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyerahan Anak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . ----------------------------------------------------------Yang Menerima (LPKS/Lembaga ...)

Yang Menyerahkan Penyidik/Penyidik Pembantu,

(.........................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

1.

Saksi-saksi: Saksi 1 (PK Bapas) ......... 2. Saksi 2 (Peksos) .............

371 308. BERITA ACARA DIVERSI MODEL A (UPAYA DIVERSI BERHASIL) S-35.18 Model A (Diversi berhasil)

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA DIVERSI ----- Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................... ---------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, sebagai Fasilitator, dari Kantor tersebut di atas bersamasama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp

: : :

..................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................; ................................................................................................................................................. .

masing-masing dan kantor yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; -----------------------------------------------------------------------------------------3. Laporan Penelitian Kemasyarakatan (Litmas) dari Kantor Balai Kemasyarakatan ….. Nomor: ….. tanggal .…. . ------------4. Surat Perintah Upaya Diversi Nomor: …… tanggal …… . ----------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan musyawarah diversi dengan identitas Anak sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------I.

Anak dengan identitas: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama lengkap ........................................................................................................................................................; : nomor identitas ........................................................................................................................................................; : tempat/tanggal lahir ........................................................................................................................................................; : jenis kelamin ........................................................................................................................................................; : kewarganegaraan ........................................................................................................................................................; : agama ........................................................................................................................................................; : pendidikan ........................................................................................................................................................; : pekerjaan ........................................................................................................................................................; : alamat ....................................................................................................................................................... : . Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I. -----------------------------------------------------------------------------------------------------Anak didampingi orang tua/wali/pendamping yang bernama ...... dan didampingi oleh PK Bapas bernama ...... . -----------

II.

Korban/Anak Korban*) dengan identitas sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------nama lengkap : ...................................................................................................................................................; nomor identitas : ...................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................................................................; jenis kelamin : ...................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ...................................................................................................................................................; agama : ...................................................................................................................................................; pendidikan : ...................................................................................................................................................; pekerjaan : ...................................................................................................................................................; alamat : .................................................................................................................................................. . Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak II. ----------------------------------------------------------------------------------------------------Korban/Anak Korban didampingi orang tua/wali/pendamping yang bernama ...... dan didampingi oleh Peksos bernama ....... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dalam dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------Tahap-tahap Proses diversi sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Fasilitator Diversi membuka musyawarah diversi dan menyatakan tertutup untuk umum. Setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tata tertib pelaksanaan Musyawarah Diversi, selanjutnya Fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat dugaan tindak pidana yang disangkakan telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: -----------a. ....................................................................................................................................................................................; b. ....................................................................................................................................................................................; c. dst ..............................................................................................................................................................................;

2.

Fasilitator menanyakan kepada Pelapor/korban, Anak, Orang Tua Anak dan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas kesediaannya untuk melakukan musyawarah diversi; ----------------------------------------------------------------------------------------

372 3.

Atas pertanyaan Fasilitator Diversi, Pelapor/korban, Anak, Orang Tua Anak dan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas menyatakan setuju untuk dilakukan musyawarah diversi; --------------------------------------------------------------------------

4.

Fasilitator Diversi memberikan kesempatan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas untuk membacakan uraian singkat hasil laporan penelitian kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut: -----------------------a. ....................................................................................................................................................................................; b. ....................................................................................................................................................................................; c. dst ..............................................................................................................................................................................;

5.

Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk membacakan uraian singkat hasil laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban sebagai berikut: --------------------a. ....................................................................................................................................................................................; b. ....................................................................................................................................................................................; c. dst ............................................................................................................................................................................. .

Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak dan/atau Orang tua/wali Anak*), Korban/Anak Korban/ Orang tua/wali Anak Korban*), Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat (tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping)* untuk memberikan tanggapan dan saran tentang bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

2.

Anak/Orang Tua/Penasihat Hukum untuk memberikan pendapat, dengan hasil sebagai berikut: -------------------------------a.

Orang tua (nama Anak) (bapak), memohon maaf kepada pihak korban ................ dan keluarga korban (orang tua) serta ucapan terima kasih karena orang tua korban berjiwa besar mau memaafkan (nama Anak), bersyukur tahu lebih awal perilaku (nama Anak) sehingga menyadari jika satu keluarga membutuhkan kasih sayang seorang ibu, berjanji akan mendidik kembali (nama Anak) supaya bisa lebih berprestasi. --------------------------------------------------Orang tua (nama Anak) (Ibu), memohon maaf kepada pihak korban dan keluarga korban (orang tua) serta ucapan terima kasih untuk dan keluarga yang telah memaafkan (nama Anak) dan berharap (nama Anak) bisa mendapatkan yang terbaik masa depannya. --------------------------------------------------------------------------------------------

b.

….. (nama Anak) mengajukan permintaan maaf kepada pihak korban ….. dan keluarga korban, janji tidak akan mengulangi kesalahannya lagi, …… . -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Korban/Pelapor/Anak Korban memberikan tanggapan sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------a.

b. c.

3.

Orang tua Korban (Bapak), tujuan melaporkan (nama Anak) untuk memberi pelajaran namun tidak menyangka jika yang dapat pelajaran tidak hanya (nama Anak) namun kedua orang tuanya, kedepannya (nama Anak) bisa menjaga dan menguatkan (nama Anak korban) jika diganggu/dibully, (nama anak korban) dan orang tuanya memaafkan (nama Anak). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Orang tua Korban (ibu), berharap ke depan (nama anak korban) dan (nama Anak) bisa jadi teman bahkan sahabat, minta agar (nama Anak) melindungi (nama anak korban) dan tidak ingin meneruskan perkara terlalu panjang. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pelapor/korban (nama Anak korban), berharap untuk (nama Anak) jika masalah yang sudah terjadi bisa berlalu, memaafkan (nama Anak) dan meminta agar orang tua (nama Anak) (Papa dan Mama) tidak mendiamkan (nama Anak). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas tanggapan tersebut, Fasilitator Diversi memberikan kesempatan kepada Anak/Orang Tua/Penasihat Hukum untuk memberikan tanggapan, sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bahwa setelah dilakukan musyawarah, para pihak mempunyai kesepahaman pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak dan telah disepakati hal-hal sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasal 1. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anak dikembalikan ke orang tua/memberikan ganti rugi/dilakukan rehabilitasi/diikutkan dalam diklat/ melakukan yanmas selama … (cantumkan sesuai kesepakatan dan rekomendasi Bapas) dengan pengawasan dari BAPAS setempat dan orangtua, dengan pertimbangan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

Anak menyesal dan menyadari kesalahannya serta berjanji tidak akan mengulangi kesalahannya; ----------------------------Anak memerlukan bimbingan keagamaan, moral dan pendidikan yang layak dari tenaga professional demi masa depan anak yang lebih baik; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----Orang tua Anak menyatakan kesanggupannya untuk membimbing, mendidik, dan mengawasi Anak karena pada dasarnya merupakan Anak yang baik dan belum pernah membuat masalah dirumah, maupun lingkungan tempat tinggalnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Orang tua berjanji akan lebih memperhatikan dan mengawasi dengan ketat pergaulan Anak untuk menghindarkan diri Anak dari pengaruh pergaulan yang tidak baik di lingkungan luar rumah Anak. -------------------------------------------------------

Pasal 2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------….. (nama Anak korban) dan kedua orang tuanya memaafkan perbuatan (Nama Anak). --------------------------------------------------Pasal 3. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.…………………………..…………………………..…. --------------------------------------------------------------------------------------------------

373 Pasal 4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dst ………………………………………………………………… --------------------------------------------------------------------------------------Pasal .... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Benda sitaan/barang bukti berupa ….. akan dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk negara/dirampas untuk dimusnahkan Register Bukti No. ......, apabila Anak (Pelaku) telah selesai melaksanakan penetapan Ketua Pengadilan .…. . --Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak tanpa adanya unsur paksaan, kekeliruan dan penipuan dari pihak manapun. ------------------- Demikian Berita Acara Diversi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani oleh masing masing pihak sebagaimana tercantum dibawah ini, pada tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ......... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pelapor/Korban/Anak Korban

Anak

(.........................)

(…………………..)

Orang Tua/Wali/Pendamping

Orang Tua/Wali Anak

(..........................) (..........................)

(………………….) (………………….)

Pembimbing Kemasyarakatan

Penasehat Hukum Anak

(.............................)

(………………….) Pekerja Sosial Profesional/TKS

Fasilitator Diversi Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

(…………………..)

374 309. BERITA ACARA DIVERSI MODEL B (UPAYA DIVERSI TIDAK BERHASIL) S-35.19 Model B (Upaya Diversi tidak berhasil)

KOPSTUK

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA DIVERSI ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ...... (......), pukul ......, saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................... ---------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, sebagai Fasilitator, dari Kantor tersebut di atas bersamasama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp

: .....................................................................................................................................; : .....................................................................................................................................; : .................................................................................................................................... .

masing-masing dan kantor yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: …... tanggal .....; -------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; ---------------------------------------------------------------------------------------3. Laporan Penelitian Kemasyarakatan (Litmas) dari Kantor Balai Kemasyarakatan .…. Nomor: ….. tanggal .…..; ----------4. Surat Perintah Upaya Diversi Nomor: ….. tanggal ….. . -----------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan upaya diversi dengan memanggil, menjelaskan dan menawarkan penyelesaian perkara Anak dengan cara diversi kepada pihak-pihak sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------I.

Anak dengan identitas: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama lengkap : ......................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................; jenis kelamin : ......................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................; pendidikan : ......................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................; alamat : ..................................................................................................................................... . Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I. ---------------------------------------------------------------------------------------------------Anak didampingi orang tua/wali/pendamping yang bernama ....... dan didampingi oleh PK Bapas bernama ..... . ----------

II.

Korban/Anak Korban*) dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------nama lengkap : ......................................................................................................................................; nomor identitas : ......................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ......................................................................................................................................; jenis kelamin : ......................................................................................................................................; kewarganegaraan : ......................................................................................................................................; agama : ......................................................................................................................................; pendidikan : ......................................................................................................................................; pekerjaan : ......................................................................................................................................; alamat : ..................................................................................................................................... . Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak II. ---------------------------------------------------------------------------------------------------Korban/Anak Korban didampingi orang tua/wali/pendamping yang bernama ..... dan didampingi oleh Peksos bernama ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dalam dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ..... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------Tahap-tahap Proses diversi sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

Fasilitator Diversi membuka musyawarah diversi dan menyatakan tertutup untuk umum. Setelah menjelaskan maksud dan tujuan serta tata tertib pelaksanaan Musyawarah Diversi, selanjutnya Fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang disangkakan telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: ----------------------

375 a. b. c. 2.

Fasilitator Diversi memberikan kesempatan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas untuk membacakan uraian singkat hasil laporan penelitian kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut: ---------------------a. b. c.

3.

......................................................................................; ---------------------------------------------------------------------------......................................................................................; ---------------------------------------------------------------------------Dst ...............................................................................; -----------------------------------------------------------------------------

......................................................................................; ---------------------------------------------------------------------------......................................................................................; ---------------------------------------------------------------------------Dst ...............................................................................; -----------------------------------------------------------------------------

Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk membacakan uraian singkat hasil laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban sebagai berikut: ------------------a. b. c.

......................................................................................; ---------------------------------------------------------------------------......................................................................................; ---------------------------------------------------------------------------Dst ...............................................................................; -----------------------------------------------------------------------------

Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak dan/atau Orang tua/wali Anak*), Korban/Anak Korban/Orang tua/wali Anak Korban*), Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat (tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/ pendamping)* untuk memberikan tanggapan dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai berikut: --------------------------------------1.

Anak/Orang Tua/Penasihat Hukum untuk memberikan pendapat, dengan hasil sebagai berikut: ------------------------------a. b. c.

2.

Orang tua (nama Anak) memohon maaf kepada pihak korban ...... dan keluarga korban (orang tua) dan memohon atas perbuatan yang dilakukan oleh anaknya yang bernama .…. dst; -------------------------------------------….. (nama Anak) mengajukan permintaan maaf kepada pihak korban ….. dan keluarga korban, janji tidak akan mengulangi kesalahannya lagi, …… . --------------------------------------------------------------------------------------------------dst …………………………………………………………….. ------------------------------------------------------------------------

Korban/Pelapor/Anak Korban/orang tua korban memberikan tanggapan sebagai berikut: ---------------------------------------a. b. c. d.

Korban …… (korban dewasa) menginginkan pelaku Anak dihukum sesuai dengan hukum yang berlaku ….. dst; Orang tua Korban menginginkan bahwa pelaku dihukum sesuai dengan aturan karena telah menyebabkan anaknya menderita luka ….. dsb; --------------------------------------------------------------------------------------------------------Anak korban ……………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dst ……………… ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adapun hasil musaywarah diversi adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------1. Para Pihak (pihak Pelapor/Korban/anak Korban dan Anak/Terlapor) tidak berhasil mencapai kesepakatan musyawarah; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Pihak pelapor/korban/anak korban menyatakan tetap menuntut Anak/terlapor agar diproses secara hukum. --------------------- Demikian Berita Acara Diversi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani oleh masing masing pihak sebagaimana tercantum dibawah ini, pada tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pelapor/Korban/Anak Korban

Anak

(.........................)

(…………………..)

Orang Tua/Wali/Pendamping

Orang Tua/Wali Anak

(..........................)

(………………….) Penasehat Hukum Anak (………………….)

Pembimbing Kemasyarakatan

Pekerja Sosial Profesional/TKS

(.............................)

(…………………..) Fasilitator Diversi Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

376 310. KESEPAKATAN DIVERSI KOPSTUK

S-35.20

”PRO JUSTITIA”

KESEPAKATAN DIVERSI Yang bertanda tangan dibawah ini: I.

Anak dengan identitas: nama lengkap nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin kewarganegaraan agama pendidikan pekerjaan alamat

: : : : : : : : :

...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; ...........................................................................................................................; .......................................................................................................................... .

Didampingi orang tua yang bernama ...... (nama ayah) dan ....... (nama ibu), sebagai Pihak I. II.

Korban/Anak Korban*) dengan identitas: nama lengkap : ..........................................................................................................................; nomor identitas : ..........................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................................................; jenis kelamin : ..........................................................................................................................; kewarganegaraan : ..........................................................................................................................; agama : ..........................................................................................................................; pendidikan : ..........................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................; alamat : ......................................................................................................................... . Yang bersangkutan merupakan pelapor didampingi orang tua yang bernama ..... (nama orang tua) sebagai Pihak II.

Pada hari ini ….. tanggal ……. (…….) bertempat di Ruang ……, Jalan …… . Adapun terkait Musyawarah Diversi Perkara Anak sebagaimana Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal ……, tentang dugaan tindak pidana ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang dilakukan oleh Anak ….., telah dicapai kesepakatan diversi dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 (Agar dicantumkan jenis kesepakatan Diversi yang disepakati) -

Pihak keluarga Anak memberikan kerugian berupa uang sebesar ….. yang akan dibayarkan selama ….., dengan pertimbangan: ….. (lihat Rekomendasi Bapas) Terhadap Anak diberikan Rehabilitasi Sosial dan psikososial yang dilakukan oleh ….. selama .…., dengan pertimbangan: …... (lihat Rekomendasi Bapas) Anak dikembalikan ke orang tua dengan pengawasan dari BAPAS Jakarta Selatan dan orangtua, dengan pertimbangan: ….. (lihat Rekomendasi Bapas) Anak melakukan Pelayanan Masyarakat di Yayasan/Lembaga Pendidikan .…. Selama ….., dengan pertimbangan: ….. (lihat Rekomendasi Bapas) Pasal 2 Anak Korban ….. dan kedua orang tuanya memaafkan perbuatan Anak ….. . Pasal 3 ..……….…… Pasal 4 ..…………….

377 Pasal .... Apabila kesepakatan ini tidak dilaksanakan/dilaksanakan tidak sepenuhnya oleh para pihak maka proses penyidikan akan dilanjutkan dengan melimpahkan berkas perkara ke Kejaksaan. (Pasal-pasal diisi sesuai dengan kesepakatan dalam musyawarah Diversi) Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak tanpa adanya unsur paksaan, kekeliruan dan penipuan dari pihak manapun. Demikian Kesepakatan Diversi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani para pihak pada hari dan tanggal tersebut di atas, di ....... . Pelapor/Korban

Anak

(..................)

(……………….)

Orang Tua

Orang Tua Anak

(...................)

(………………)

Pembimbing Kemasyarakatan

Penasehat Hukum Anak

(.............................)

(…………………..) Mengetahui: Fasilitator Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

378 311. SURAT PERMOHONAN KLARIFIKASI PRODUK KETAMINE KE BADAN POM

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan klarifikasi produk ketamine.

Kota, dd mm yyyy

S-36

Kepada Yth. DEPUTY II BADAN POM/DINAS ....... di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ....... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) termasuk Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Deputi/Ka bahwa Penyidik ......, sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada hari ...... tanggal ....., sekitar pukul ...... di ........ yang diduga dilakukan oleh ...... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan bersama ini mohon kiranya klarifikasi berkaitan dengan produk di atas dalam hal: a. b. c. d.

apakah produk tersebut sudah sesuai dengan izin edarnya yang dikeluarkan oleh BPOM; apakah izin edar produk tersebut masih berlaku; apakah produk tersebut pernah di recall (ditarik dari izin peradaran); apakah produk tersebut sudah termasuk kedalam publik warning BPOM.

Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …… (pangkat, nama), Hp. ....... . 4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Kepala BPOM. 3. ........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

379 312. SURAT PERMOHONAN ASESSMENT MEDIS TERSANGKA KE BNN/BNNP

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : permohonan asessment medis a.n. tersangka ........ .

Kota, dd mm yyyy

S-36.1

Kepada Yth. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL/ BNNP ........ di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) termasuk Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat permohonan pemeriksaan secara medis dan visum et repertum terhadap tersangka ..... ke Badan Narkotika Nasional dari keluarga tersangka tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik ......, sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi pada hari ...... tanggal ....., sekitar pukul ...... di ....... yang diduga dilakukan oleh ...... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan lebih lanjut bersama ini dimohon kepada Ka untuk dapatnya dilakukan pemeriksaan secara medis dan visum et repertum terhadap tersangka atas nama ...... tentang ketergantungan narkoba. Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan dokumen berupa: a. Surat permohonan dari keluaga tersangka (pemohon); b. Surat Perintah Penangkapan; c. Surat Perintah Penahanan; d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK); e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon; f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) tersangka. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ….. (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. ............................. 3. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

380 313. SURAT PERMOHONAN UJI LABORATORIS NARKOTIKA KE BNN

S-36.2

KOPSTUK Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Biasa satu bundel permohonan pengujian barang bukti secara laboratorium kriminalistik.

Kepada Yth.

KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL/ BNNP ........ di Kota/Kab

u.p. Kepala Pusat Laboratorium Narkotika 1.

Rujukan: a. Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; c. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) termasuk Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. d. Laporan Polisi Nomor: …… tanggal …….; e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……. tanggal .......; f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ……. tanggal ....... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di ..... pada hari ......., tanggal ...... /dalam kurun waktu ......, dan penyidik telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga narkotika dan diduga mempunyai hubungan dengan tindak pidana narkotika dari Tersangka: a. nama : …………………………………………………………………………………………………………………………; b. nomor identitas : …………………………………………………………………………………………………………...…………….; c. kewarganegaraan : .....................................................................................................................................................................; d. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; e. tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………..…………….; f. umur : .....................................................................................................................................................................; g. pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………..………….; h. agama : ………………………………………………………………………………………………………………..……….; i. alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..……… . Barang bukti yang disita untuk dilakukan pemeriksaan laboratoris adalah barang bukti yang disisihkan sesuai kolom ”YANG DISISIHKAN” yang telah dimasukkan ke dalam plastik klip sesuai pada kolom dibawah ini: NO.

1. 1. 2. 3. 4.

3. 4. 5.

JENIS BB Disita di ...... Plastik diduga berisi narkotika jenis tembakau warna coklat disita di ...... Plastik bening diduga berisi narkotika jenis warna coklat Plastik bening diduga berisi narkotika jenis warna coklat Plastik bening diduga berisi narkotika jenis warna coklat Plastik bening diduga berisi narkotika jenis warna hitam JUMLAH

YG DISITA SATUAN GRAM

JUMLAH BB (BRUTO) YG DISISIHKAN GRAM

YG DIMUSNAHKAN GRAM

KODE BB

sintetis

1 buah

1054

1,07

1053

A.1.

Shabu

1 buah

1052

1

1051

A.2.

Shabu

1 buah

1052

1

1051

A.3.

Shabu

1 buah

1052

1,07

1051

A.4.

Shabu

1 buah

1048

1

1051

A.5.

1 buah

5258

5,14

5252,86

Guna kepentingan penyidikan, bersama ini dikirimkan barang bukti sesuai data dalam kolom pada tabel butir 2 yang telah dilak dan disegel, selanjutnya dimohon bantuan Ka untuk melakukan pemeriksaan secara laboratorium kriminalistik terhadap barang bukti tersebut untuk mengetahui zat yang terkandung di dalamnya. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000. Demikian untuk menjadi maklum.

Tembusan: 1. ………… . 2. ………… .

ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP 00000000

381 314. BERITA ACARA HASIL TES KIT NARKOTIKA S-36.3

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” BERITA ACARA HASIL TES KIT NARKOTIKA

----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ----------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: ……. tanggal ....... . ---------------------------------------------------Telah melakukan tes narkotika menggunakan alat tes kit narkotika merek ...... terhadap barang bukti narkotika jenis ...... yang disita dari [Tersangka/Anak*] dengan identitas sebagai berikut: -------------------------------------------nama: ......., nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], umur: …… tahun, tempat/tanggal lahir: ........, pekerjaan: ......., Agama: ......., alamat: ....... . ------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama: ......., nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], umur: …… tahun, tempat/tanggal lahir: ........, pekerjaan: ......., Agama: ......., alamat: ....... . ----------------------------2. nama: ......., nomor identitas: ......, kewarganegaraan: ......., jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], umur: …… tahun, tempat/tanggal lahir: ........, pekerjaan: ......., Agama: ......., alamat: ....... . ----------------------------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ..................................................... Pada hari ....... tanggal ...... pukul ...... di ...... , barang bukti narkotika jenis ...... dilakukan pengetesan menggunakan alat teskit narkoba merek …...., dengan hasil terjadi perubahan menjadi ......, yang menandakan bahwa narkotika jenis ...... benar mengandung ......, kemudian alat teskit narkoba diberi kode nama tersangka dan difoto sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FOTO ALAT HASIL TES KIT SEBELUM TES

FOTO ALAT HASIL TES KIT SESUDAH TES

FOTO HASIL TES ALAT TES KIT

Pengetesan terhadap narkoba dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan tindak pidana Narkotika Golongan I, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …… Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di ……, pada hari ……, tanggal ……./dalam kurun waktu …… . --------------------------- Demikian Berita Acara Hasil Teskit Narkotika ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... -----------------[Tersangka/Anak*]

[Penyidik/Penyidik Pembantu*]

............................................

NAMA PANGKAT NRP 00000000 Saksi-saksi: 1. ........................... 2. ...........................

382 315. SURAT PERINTAH PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-36.4

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Hitung.Timbang/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan hukum berupa penghitungan dan penimbangan terhadap barang bukti untuk dilakukan pemeriksaan secara laboratoris, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal ……; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal ……; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal …... . DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan penghitungan dan penimbangan terhadap barang bukti dari keseluruhan barang bukti yang disita, untuk dilakukan pemeriksaan secara laboratoris, sehubungan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang diduga dilakukan oleh tersangka ......, pada tanggal ...... sekitar pukul ....... di ........... .

2. pelaksanaan penghitungan dan penimbangan barang bukti dilakukan dihadapan tersangka dan atau orang yang semula menguasai barang dengan disaksikan minimal oleh dua orang saksi; 3. Surat Perintah ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal ...... . 4. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

383 316. BERITA ACARA PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-36.5

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (……), pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… -----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp. : nama, pangkat, Nrp. : nama, pangkat, Nrp. :

............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ....... .

masing-masing dari kantor yang sama, sesuai dengan: ------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; -------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; ---------------------------------------------------------------------------3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal ......; -------------------------------------------------------------------------4. Berita Acara Penyitaan tanggal ......; -----------------------------------------------------------------------------------------------5. Surat Perintah Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ----------------------------telah melakukan penghitungan dan penimbangan dari keseluruhan barang bukti yang disita pada hari ......, tanggal ...... di ....., dari tersangka: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan agama alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ....... .

Disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. ...... .

2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ....................................................................................................................................; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ....................................................................................................................................; ............................................................................................................................. ...... .

Bahwa barang bukti dilakukan dengan cara dihitung, ditimbang atau dengan cara lain, kemudian didata dan diberi kode barang bukti sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

384

No. 1.

2. 3.

JENIS BARANG BUKTI Tas koper warna merah merek Polo & Pley berisi: a. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu b. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu c. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu d. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu e. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu Jumlah Handphone Samsung Duos putih IMEI 351806098016327 Nomor Simcard 085215174963 Handphone Samsung hitam GT-E1272, IMEI 352713076666124 Nomor Simcard 081283570903

JUMLAH (BRUTTO) SATUAN GRAM 1 buah 1 buah 1054

KODE BB A A.1.

1 buah

1052

A.2.

1 buah

1052

A.3.

1 buah

1052

A.4.

1 buah

1048

A.5.

1 buah

5258 -

B

1 buah

-

C

Penghitungan dan penimbangan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang dilakukan oleh tersangka ......., pada tanggal ......, sekitar pukul ........., di ........ . ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tersangka

Yang melakukan penghitungan dan penimbangan Penyidik/Penyidik Pembantu,

(..................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Saks-saksi: 1. ........................ 2. ........................

385 317. SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN KOPSTUK

S-36.6

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN Nomor: SP.Sita/Sisih/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyisihan terhadap barang bukti untuk dilakukan (pemeriksaan secara laboratoris/pemusnahan/pelelangan*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 45 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .….; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal ……; Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal .….. . DIPERINTAHKAN

Kepada Untuk

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI. : 1.

melakukan penyisihan terhadap barang bukti dari keseluruhan barang bukti yang disita, untuk dilakukan (pemeriksaan secara laboratoris/pemusnahan/pelelangan*), sehubungan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... .

2.

pelaksanaan penyisihan barang bukti dilakukan dihadapan tersangka dan atau orang yang semula menguasai barang dengan disaksikan minimal oleh dua orang saksi;

3.

Surat Perintah ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal ......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Penyisihan Barang Bukti/Benda Sitaan serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ......................................................... pada tanggal : ......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

386 318. BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-36.7

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ...... (……), pukul ....., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… -------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama, pangkat ........ Nrp. : ........................................................................................................................... ...; nama, pangkat ........ Nrp. : ........................................................................................................................... ...; nama, pangkat ........ Nrp. : ........................................................................................................................... .. .

masing-masing dari kantor yang sama, sesuai dengan: ------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Laporan Polisi Nomor: ..... tanggal .....; --------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .....; ---------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal ......; -------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penyitaan tanggal .......; ----------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti Nomor: ..... tanggal ..... . ----------------------------Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti tanggal ......; -----------------------------------------------Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... . ---------------------------------------------------------

telah melakukan penyisihan barang bukti yang disita pada hari ....., tanggal ...... di ....., dari tersangka: ---------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan agama alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .....; ............................................................................................................................. .... .

Disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................... .

2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................... .

Barang bukti yang disisihkan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium BNN adalah barang bukti yang datanya sesuai dalam kolom SISIHKAN UTK LAB pada tabel di bawah ini: ----------------------------------------------------------------

387

No.

JENIS BARANG BUKTI

1.

Plastik klip berisi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu Plastik klip berisi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu Plastik klip berisi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu Plastik klip berisi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu Plastik klip berisi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu JUMLAH

2. 3. 4. 5.

JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO) YANG DISITA SISIHKAN DIMUSNAHKAN UTK LAB SATUAN GRAM GRAM GRAM 1 buah 1054 1,07 1053

KODE BB A.1.

1 buah

1052

1

1051

A.2.

1 buah

1052

1

1051

A.3.

1 buah

1052

1,07

1051

A.4.

1 buah

1048

1

1051

A.5.

1 buah

5258

5,14

5252,86

Penyisikah barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...., yang dilakukan oleh tersangka ...., pada tanggal ....., sekitar pukul ....., di ...... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . --------------------Yang melakukan penyisihan Penyidik/Penyidik Pembantu,

Tersangka (..................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000 Saks-saksi: 1. ........................ 2. ........................

388 319. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN KOPSTUK

S-36.8

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI Nomor: SP.Sita/Musnah/0001/XII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan pemusnahan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau membahayakan atau dilarang untuk diedarkan*), dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. Pasal 45 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor .......... Tahun .... tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan*) 4. Laporan Polisi Nomor: ..…. tanggal …….; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….. tanggal ……; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal …..; 7. (Surat Ketetapan Status Barang Sitaan ….. dari Kejaksaan Negeri ….. Nomor: …… tanggal ….. *). DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

melakukan pemusnahan terhadap barang bukti yang disita dari (tersangka/ saksi*) sesuai Berita Acara Penyitaan ...... tanggal ....., sehubungan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... .

2. surat perintah ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal ..... . 3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti serta melaporkan kepada Atasan Penyidik. Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

389 320. SURAT KETETAPAN PEMUSNAHAN BARANG SITAAN NARKOTIKA KOPSTUK

S-36.9

“PRO JUSTITIA”

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Musnah/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Tentang PEMUSNAHAN BARANG SITAAN NARKOTIKA Menimbang

:

bahwa berdasarkan hasil penyelidikan dan penyidikan didapat barang sitaan terkait dengan narkotika, sehingga dilakukan penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang untuk diedarkan*) diperlukan pemusnahan setelah dilakukan penyisihan, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5.

Memperhatikan

:

1. 2.

Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..... Tahun ..... tentang .....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 91 dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... . resume hasil penyidikan tindak pidana ..... yang terjadi pada tanggal ..... di ..... atas nama tersangka ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .....; hasil gelar perkara terkait pemusnahan barang bukti tanggal ...... . MEMUTUSKAN

Menetapkan

No.

1. 1. 2. 3. 4.

:

1.

barang bukti yang disita dari tersangka ….., setelah disisihkan untuk kepentingan pemeriksaan laboratorium, kemudian sisanya dilakukan pemusnahan, yaitu berupa: Contoh:

JENIS BARANG BUKTI DISITA DI .....: Plastik diduga berisi narkotika sintetis warna coklat DISITA DI ......: Plastik bening diduga berisi Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi Shabu warna hitam JUMLAH

JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO) YANG DISITA SISIHKAN DIMUSNAHUTK LAB KAN SATUAN GRAM GRAM GRAM

KODE BB

jenis tembakau

1 buah

1054

1,07

1053

A.1.

narkotika jenis

1 buah

1052

1

1051

A.2.

narkotika jenis

1 buah

1052

1

1051

A.3.

narkotika jenis

1 buah

1052

1,07

1051

A.4.

narkotika jenis

1 buah

1048

1

1051

A.5.

1 buah

5258

5,14

5252,86

yang .....

390 2

SURAT KETETAPAN ............................................... NOMOR : …/…./../…/RES..../....../.......................... TANGGAL : ..............................................................

yang diduga merupakan barang bukti dalam dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ....., pada tanggal/kurun waktu ....., dengan tersangka ......; 2. memberitahukan penetapan barang sitaan narkotika kepada Jampidum Kejaksaan Agung, Kepala Kejaksaan Negeri ...., Ketua Pengadilan Negeri ..... serta pihak yang terkait; 3. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di : .................................................................... pada tanggal : ..................................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

391 321. DAFTAR BARANG BUKTI NARKOTIKA UNTUK DIMUSNAHKAN KOPSTUK

S-36.10

“PRO JUSTITIA” DAFTAR BARANG BUKTI NARKOTIKA JENIS NARKOTIKA UNTUK DIMUSNAHKAN Barang bukti disita dari tersangka ……, setelah disisihkan untuk pemeriksaan laboratorium kriminalistik, adalah sebagai berikut: No.

1. 1. 2. 3. 4.

JENIS BARANG BUKTI DISITA DI .........: Plastik diduga berisi narkotika sintetis warna coklat DISITA DI .........: Plastik bening diduga berisi Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi Shabu warna hitam JUMLAH

JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO) YANG DISITA SISIHKAN DIMUSNAHUTK LAB KAN SATUAN GRAM GRAM GRAM

KODE BB

jenis tembakau

1 buah

1054

1,07

1053

A.1.

narkotika jenis

1 buah

1052

1

1051

A.2.

narkotika jenis

1 buah

1052

1

1051

A.3.

narkotika jenis

1 buah

1052

1,07

1051

A.4.

narkotika jenis

1 buah

1048

1

1051

A.5.

1 buah

5258

5,14

5252,86

Keterangan: Barang bukti yang dimusnahkan adalah yang tertera pada kolom DIMUSNAHKAN. Dikeluarkan di : .................................................................... pada tanggal : .................................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

392 322. BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI KOPSTUK

S-36.11

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN ----- Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ...... (......), pukul ......, saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ---------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................................................; : ............................................................................................................................................................; : ........................................................................................................................................................... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pemusnahan Barang-Bukti/Benda Sitaan Nomor: ..... tanggal ...... . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah melakukan pemusnahan barang bukti/benda sitaan, berupa: ------------------------------------------------------------------------------(jenis, jumlah yang disita/disisisihkan/dimusnahkan, kode BB/Benda sitaan) 1. .............................................................................................................................................................................................; 2. ..............................................................................................................................................................................................; 3. ............................................................................................................................................................................................. . Pemusnahan barang-bukti/benda sitaan dilakukan (dihadapan/tanpa)* Tersangka: ---------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat di

: : : : : : :

...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................. .

Dengan disaksikan oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama alamat jabatan

: : :

..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................. .

2.

nama alamat jabatan

: : :

..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................. .

Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ...... pada hari ..... atau dalam kurun waktu ....., dengan tersangka ..... (bila sudah ada tersangka). -----------Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah (Penyidik/Penyidik Pembantu)* melakukan penyitaan terhadap barang-bukti dan membuat Berita Acara Penyitaan dan/atau Penyisihan Barang-Bukti, dengan pertimbangan bahwa barang-bukti/benda sitaan ……… telah dilakukan pemusnahan barang-bukti/benda sitaan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ------------------------Tersangka (.............................)

1. ........... 2. ...........

Saksi-saksi

Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

393 323. BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA KOPSTUK

S-36.12

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI/BENDA SITAAN NARKOTIKA ----- Pada hari ini …... tanggal …... bulan …... tahun …... (......), pukul …..., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. .................; pangkat/Nrp : ............................................................................................................................. .................; jabatan : ............................................................................................................................. ................ . 2.

nama : ............................................................................................................................. .................; pangkat/Nrp : ............................................................................................................................. .................; jabatan : ............................................................................................................................. ................ . masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------1. Surat Perintah Pemusnahan Barang-Bukti/Benda Sitaan Nomor: ...... tanggal ...... . ----------------------------------2. Surat Kepala Kejaksaan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ...... tentang status barang sitaan narkotika, atas nama Tersangka ....... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rincian barang bukti Narkotika yang dimusnahan adalah sesuai data yang tercantum pada kolom DIMUSNAHKAN, pada tabel dibawah ini: -----------------------------------------------------------------------------------------------NO

JENIS BARANG BUKTI YANG DISITA SATUAN BUTIR

GRAM

JUMLAH BRUTO SISIHKAN BUTIR GRAM

KODE BB MUSNAH BUTIR GRAM

Pemusnahan barang bukti/benda sitaan dilakukan (di hadapan/tanpa)* Tersangka: -----------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan agama alamat di

: : : : : : :

............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; ............................................................................................................................. .......; .....................................................................................................................................

Barang bukti yang akan dimusnahkan, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan atau pengetesan oleh staf riksa Balai Laboratorium Badan Narkotika Nasional: -----------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. ....; pangkat/Nrp/Nip : ............................................................................................................................. ....; alamat : ............................................................................................................................. ... . 2. nama : ............................................................................................................................. ....; pangkat/Nrp/Nip : ............................................................................................................................. ....; alamat : ............................................................................................................................. ... . Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2.

nama alamat jabatan nama alamat jabatan

: : : : : :

............................................................................................................................. ....; .................................................................................................................................; ............................................................................................................................. ... . ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ....; ............................................................................................................................. ... .

394 Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------1. Barang bukti Narkotika ........................................................................................................................................ ...............................................…………………………………………………………… -----------------------------------2. ………………………………………………………………………………………………………………………………. Pemotretan barang bukti Narkotika sebelum dimusnahkan, maupun dalam proses pemeriksaan oleh petugas laboratorium sampai dengan proses pemusnahan, sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------

Setelah Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat, kemudian dipersilakan kepada Tersangka, Petugas Laboratorium dan para saksi membubuhkan tanga tangan dibawah ini: -----------------------------Tersangka (.....................) Petugas Balai Laboratorium BNN (Saksi) (.....................)

Penasehat Hukum (.................. ...) Jaksa Penuntut Umum (Saksi) (.................. ...)

----- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti/Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

395 324. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN TERHADAP BARANG BUKTI SECARA LABORATORIUM KRIMINALISTIK KE BNN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pemeriksaan terhadap barang bukti secara laboratorium kriminalistik.

S-36.13

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL u.p. KEPALA PUSAT LAB NARKOTIKA di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

2.

Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) termasuk UU No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal .…..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal …… .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik .….. sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .….., yang terjadi pada tanggal .….. sekitar pukul …… di ..…. . Penyidik telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga narkotika dan diduga mempunyai hubungan dengan tindak pidana narkotika dari tersangka: nama : ............................................................................................................................. .................; nomor identitas : ............................................................................................................................. .................; tempat/tgl lahir : ............................................................................................................................. .................; jenis kelamin : ............................................................................................................................. .................; pekerjaan : ............................................................................................................................. .................; agama : ............................................................................................................................. .................; alamat : ............................................................................................................................. ................ . Barang bukti yang disita untuk dilakukan pemeriksaan laboratoris adalah barang bukti yang disisihkan sesuai kolom SISIHKAN UTK LAB yang telah dimasukkan ke dalam plastik klip sesuai pada kolom dibawah ini: No.

JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO) JENIS BARANG BUKTI

1. 1. 2. 3.

DISITA DI .....: Plastik diduga berisi narkotika jenis tembakau sintetis warna coklat DISITA DI .....: Plastik bening diduga berisi narkotika jenis Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi narkotika jenis Shabu warna coklat Plastik bening diduga berisi narkotika jenis Shabu warna hitam JUMLAH

YANG DISITA

SISIHKAN UTK LAB GRAM

DIMUSNAHKAN

KODE BB

SATUAN

GRAM

GRAM

1 buah

1054

1,07

1053

A.1.

1 buah

1052

1

1051

A.2.

1 buah

1052

1

1051

A.3.

1 buah

1052

1,07

1051

A.4.

1 buah

5258

5,14

5252,86

396 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

Bahwa penyitaan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan dugaan tindak pidana narkotika Golongan I. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyidikan, bersama ini dikirimkan barang bukti sesuai data dalam kolom pada tabel butir 2 yang telah dilak dan disegel, selanjutnya dimohon bantuan Ka untuk melakukan pemeriksaan secara laboratorium kriminalistik terhadap barang bukti tersebut untuk mengetahui zat yang terkandung di dalamnya. Untuk memudahkan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik/penyidik pembantu atas nama ...... dengan nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................. 2. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

397 325. SURAT PERMOHONAN PENGUJIAN LABORATORIUM TERHADAP NARKOTIKA KE KAPUSLABFOR BARESKRIM POLRI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan pengujian laboratorium.

Kota, dd mm yyyy

S-36.14

Kepada Yth. KEPUSLABFOR BARESKRIM POLRI di Kota/Kab

u.p. Kabid Narkoba Forensik 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 84 ayat (2) dan Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Pasal 87 ayat (2) Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 194/SK/VI/2012 tanggal 15 Juni 2012 tentang Penunjukan Laboratorium Pemeriksaan Narkotika dan Psikotropika; Laporan Polisi Nomor: …... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .….., yang terjadi pada hari …… tanggal ….. sekitar pukul …… di ..…. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk proses penyidikan dimohon kepada Ka untuk dapat melakukan pengujian laboratorium terhadap barang bukti berupa ...... (......) bungkus plastik klip kristal putih yang diduga Narkotika, sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Penyitaan Barang Bukti yang disita dari tangan tersangka ...... yang diduga melakukan tindak pidana penyalahgunaan Narkotika. Untuk memudahkan berkoordinasi dapat menghubungi penyidik/penyidik pembantu atas nama ...... dengan nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kapuslabfor Bareskrim Polri. 2. Dirresnarkoba Polda ........... 3. Kapolres ..............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

398 326. SURAT UNDANGAN PEMUSNAHAN BARANG BUKTI SITAAN NARKOTIKA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : undangan pemusnahan barang bukti sitaan narkotika.

Kota, dd mm yyyy

S-36.15

Kepada Yth. 1. 2. 3. 4.

JAMPIDUM KEJAKSAAN AGUNG KAJATI ...... KAJARI ...... KAPUSLABFOR BARESKRIM POLRI

di Tempat 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 45 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) termasuk Pasal 87, Pasal 91, Pasal 93 dan Pasal 93 UU No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal .…..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..…. tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jam/Ka bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal .….., yang terjadi pada tanggal .….. sekitar pukul …… di ..…. . Penyidik telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga narkotika berupa .….., dikarenakan barang bukti tersebut mudah rusak atau dilarang untuk diedarkan, maka diperlukan pemusnahan.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyidikan, dimohon kepada tersebut alamat untuk menghadiri atau menunjuk stafnya untuk menghadiri dan khusus tersebut alamat nomor 4 dimohon membawa alat tes kit untuk melalukan pengetesan barang bukti sebelum dimusnahkan pada acara pemusnahan barang bukti Narkotika yang akan dilaksanakan pada: hari : ............................................................................................................................. .....................; tanggal : ............................................................................................................................. .....................; waktu : ............................................................................................................................. .....................; tempat : ............................................................................................................................. .....................; penyidik : ............................................................................................................................. .................... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …… (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. ..................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

399 327. SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN NARKOBA KE KEJAKSAAN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

S-36.16

Kota, dd mm yyyy

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidnarkoba Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan penyitaan narkoba.

Kepada Yth. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nom or 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; Laporan Polisi Nomor: ...…. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: .….. tanggal .…..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..…. tanggal …… .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa pada tanggal .….. sekitar pukul …... di ……, Penyidik …… telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga Narkotika dan diduga mempunyai hubungan dengan tindak pidana Narkotika dari tersangka: nama : ............................................................................................................................. ........; nomor identitas : ............................................................................................................................. ........; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ........; jenis kelamin : ............................................................................................................................. ........; warganegara : ............................................................................................................................. ........; pekerjaan : .....................................................................................................................................; agama : ............................................................................................................................. ........; alamat : ............................................................................................................................. ....... . barang bukti yang disita kemudian didata dengan cara dihitung, ditimbang atau dengan cara lain dan diberi kode barang bukti, kemudian disisihkan untuk dilakukan pemeriksaan secara laboratorium sebagai berikut: No JENIS BARANG BUKTI YANG DISITA . SATUAN BUTIR 1 Tas koper warna merah merek Polo & Pley 1 buah berisi: a Kemasan teh China bertuliskan 1 bung- GUANYINWANG isi kristal putih diduga kus narkotika jenis Shabu 1 bung- 5.000 b Kemasan teh China bertuliskan kus GUANYINWANG isi kristal putih diduga 1 bung- 5.000 narkotika jenis Shabu kus c Kemasan teh China bertuliskan 15.000 GUANYINWANG isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu Jumlah 2 Handphone Samsung Duos putih IMEI 1 buah

3

351806098016327 Nomor Simcard 085215174963 Handphone Samsung hitam GT-E1272, IMEI 352713076666124 Nomor Simcard 081283570903

1 buah

-

JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTTO) SISIHKAN UTK LAB GRAM BUTIR GRAM -

DIMUSNAHKAN BUTIR GRAM -

KODE BB A

1.000

-

1

-

999

A.1

2.289

10

4,8

4.990

2.284

A.2

2.308

10

4,9

4.990

2.303

A.3

5.597

20

10,7

9.980

5.586

-

-

-

-

-

B

-

-

-

-

-

C

400 2

SURAT DIRTIPIDNARKOBA BARESKRIM POLRI NOMOR : B/……………../…/RES..../....../............ TANGGAL : ...........................................................

Bahwa penyitaan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan tindak pidana …... (Narkotika Golongan I), sebagaimana dimaksud dalam Pasal .….., yang terjadi pada hari …... tanggal …... sekitar pukul …… di …... . 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon Ka berkenan menerbitkan penetapan status barang sitaan narkotika untuk disisihkan guna dilakukan pemeriksaan secara laboratoris dan untuk pembuktian dalam persidangan di pengadilan, sedangkan sisanya untuk dimusnahkan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Jampidum Kejaksaan Agung. Kepala Kejaksaan Tinggi ...... Ketua Pengadilan Negeri ......

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

401 328. SURAT PERINTAH PELEPASLIARAN SATWA KOPSTUK

S-37

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PELEPASLIARAN SATWA Nomor: SP.Sita/Lepas.Liar/0001/VII/2022/Dittipidter Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan terhadap barang-barang yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana yang terjadi, namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut yang memerlukan perawatan khusus kemudian dititiprawatkan karena telah dinilai dapat dilepasliarkan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah. Dasar

:

1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ..….; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: …… tanggal ...... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1. melakukan penyerahan pelepasan sebagai satwa barang bukti yang telah dinilai dapat dilepasliarkan sesuai dengan ketentuan yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, kepada: nama : ...................................................................................................................; jabatan : ...................................................................................................................; alamat : ...................................................................................................................; untuk dilepasliarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. surat perintah ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal ..... . 3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Pelepasliaran Satwa serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang menerima perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : .......................................................... pada tanggal : .......................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

402 329. BERITA ACARA PELEPASLIARAN SATWA S-37.1

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PELEPASLIARAN SATWA ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ...... , saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu dari Kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: -------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp nama, pangkat, Nrp

: : :

.....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .................................................................................................................................... .

masing-masing dan kantor yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; -----------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ..…. tanggal ..….; -----------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Pelepasliaran Satwa Nomor: ...... tanggal ...... . ----------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pelepasliaran satwa yang telah dinilai dapat dilepasliarkan berupa: ------------------------------------------------------1. ……………………………………………………………………………………….………………….………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………….…………………….……………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………….……………………………..… kepada: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : :

....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ................................................................................................................................... .

Satwa tersebut dilepasliarkan sebagai barang bukti dalam dugaan perkara tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan disaksikan oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ....................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................................; pekerjaan : ....................................................................................................................................; kewarganegaraan : ....................................................................................................................................; agama : ....................................................................................................................................; alamat : ................................................................................................................................... . 2.

nama tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : :

....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ....................................................................................................................................; ................................................................................................................................... .

----- Demikian Berita Acara Pelepasliaran Satwa ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------------------Yang Menerima, (....................) Dengan Disaksikan oleh: 1. ............................... 2. ...............................

Penyidik/Penyidik Pembantu Yang Melepasliarkan NAMA PANGKAT NRP. 00000000

403 330. SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES/CAPTURE DAN EKSPORT/PENYALINAN AKUN (EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL) ANGGOTA LEBIH DARI 5 ORANG KOPSTUK

S-38

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES/CAPTURE DAN EKSPORT/PENYALINAN AKUN Nomor: SP.Sita/Buka.Akses/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidsiber Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan berupa penyitaan terhadap benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 30, Pasal 40, Pasal 44, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; 6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ...... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada Untuk

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI. :

1. melakukan akses dan eksport/penyalinan akun (Email/Website/Media Sosial) terkait dengan penyidikan dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......; 2. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. ...... (tanggal, bulan, tahun); 3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan membuat Berita Acara Membuka Akses/Capture dan Eksport/Penyalinan Akun (Email/Website/Media Sosial) serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ........................................................... pada tanggal : ........................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

404 KOP “PRO JUSTITIA”

LAMPIRAN SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES NOMOR : SP.SITA/…../…/RES..../....../................. TANGGAL : .............................................................

DAFTAR NAMA PENYIDIK NO 1. 2. 3. 4. 5.

NAMA

PANGKAT/NRP

JABATAN

KETERANGAN

Dikeluarkan di : ................................................................ pada tanggal : ................................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

405 331. BERITA ACARA MEMBUKA AKSES DAN EKSPORT/PENYALINAN AKUN (EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL) KOPSTUK

S-38.1

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA MEMBUKA AKSES DAN EKPORT/PENYALINAN AKUN (EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL) ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… ------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan Penyidik/Penyidik Pembantu, pada kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: 1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp. : nama, pangkat, Nrp. : nama, pangkat, Nrp. :

.....................................................................................................................................; ............................................................................................................................. ........; ............................................................................................................................. ....... .

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; ------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Membuka Akses/Capture dan Eksport/Penyalinan Akun (Email/Website/Media Sosial) Nomor: ...... tanggal ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pembukaan akses dan eksport/penyalinan terhadap: ---------------------------------------------------------1. 2.

(nama/identitas akun); -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nama/identitas akun). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

akun tersebut merupakan milik dari atau yang dikuasai/yang dikelola oleh (saksi/tersangka*)): --------------------------nama : ............................................................................................................................. ........; nomor identitas : ............................................................................................................................. ........; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ........; jenis kelamin : ............................................................................................................................. ........; pekerjaan : ............................................................................................................................. ........; agama : ............................................................................................................................. ........; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ........; alamat : ............................................................................................................................. ....... . Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ............................................................................................................................. ......; nomor identitas : ............................................................................................................................. ......; pekerjaan : ............................................................................................................................. ......; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ......; agama : ............................................................................................................................. ......; jabatan : ............................................................................................................................. ......; alamat : ............................................................................................................................. ..... . 2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ......; ............................................................................................................................. ..... . Barang .....

406 Barang-barang atau dokumen tersebut di atas sebagai bukti dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . ---------------------------------------------------------------------------------------------Uraian singkan jalannya membuka akses dan penyalinan akun (Email/Webside/Media Sosial) adalah sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada hari ......, tanggal ......, bulan ......, tahun ......, pukul ...... di ......, penyidik bersama dengan pemilik akun (Email/Webside/Media Sosial) serta para saksi-saksi secara bersama-sama telah mengakses/membuka: -----------1. 2.

(nama/identitas akun); -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nama/identitas akun). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

menggunakan device atau media komputer kerja penyidik, kemudian penyidik melakukan pergantian kata sandi/ password, pengaturan kode keamanan terhadap masing-masing akun (Email/Wersite/ Media Sosial) tersebut dan melakukan penyitaan demi keamanan agar akun-akun tersebut tidak dapat diakses kembali oleh Tersangka maupun orang lain selain oleh penyidik yang melakukan penyitaan. Selanjutnya dilakukan pengunduhan/download data terhadap (Email/Website/Media Sosial). -------------------------------------------------------------------------------------------Setelah penyidik mengunduh salinan data/download data terhadap (Email/Website/Media Sosial) tersebut, kemudian disalin/dicopy ke dalam bentuk 1 (satu) (flashdisk/CD/hard disk merek ......*). ---------------------------------------- Demikian Berita Acara Membuka Akses dan Eksport/Penyalinan Akun ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemilik/penguasa/pengelola Akun (Email/Website/Media Sosial)

Yang melakukan Pembukaan Akses dan Eksport/Penyalinan Akun Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

(..................) Saks-saksi: 1. ...... ....... 2. ...... .......

407 332. SURAT PERINTAH MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN S-38.2 KOPSTUK “PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN Nomor: Sprin/Ambil.Tangkapan/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidsiber Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan berupa penyitaan terhadap benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, maka perlu dikeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 30, Pasal 40, Pasal 44, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .......... tanggal ........; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …….. tanggal ……..; Surat Perintah Penyitaan Nomor: ……. tanggal …….. DIPERINTAHKAN

Kepada

Untuk

: 1.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

2.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

3.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

: 1.

melakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots akun terkait dengan dugaan tindak pidana ........, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi di ......., pada hari ........, tanggal ......../dalam kurun waktu .......;

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;

3.

setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab agar segera membuat Berita Acara Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun dan melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP 00000000

Dikeluarkan di: .............................................. pada tanggal : .............................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP 00000000

408 333. BERITA ACARA MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR /SCREENSHOTS AKUN (EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL) KOPSTUK

S-38.3

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN (EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL) ----- Pada hari ini …... tanggal ....... bulan ....... tahun ….... (.......), pukul ......, saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… -------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan Penyidik/Penyidik Pembantu, pada kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: 1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp.: ..........................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: ..........................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: ......................................................................................................................................... .

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; -------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal .......; --------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun (Email/Website/Media Sosial) Nomor: ...... tanggal ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots akun terhadap: --------------------------------------------------1. 2.

(nama/identitas akun); -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nama/identitas akun). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

akun yang dilakukan tangkapan layar/screenshots akun tersebut merupakan milik dari atau yang dikuasai/yang dikelola oleh (saksi/tersangka*)): -----------------------------------------------------------------------------------------------------------nama : ............................................................................................................................. ...; nomor identitas : ............................................................................................................................. ...; tempat/tanggal lahir : ............................................................................................................................. ...; jenis kelamin : ............................................................................................................................. ...; pekerjaan : ............................................................................................................................. ...; agama : ............................................................................................................................. ...; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ...; alamat : ............................................................................................................................. .. . Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ........................................................................................................................ ........; nomor identitas : ............................................................................................................................. ...; pekerjaan : ............................................................................................................................. ...; kewarganegaraan : ............................................................................................................................. ...; agama : ............................................................................................................................. ...; jabatan : ............................................................................................................................. ...; alamat : ............................................................................................................................. .. . 2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................. ...; ............................................................................................................................... .

409 Barang-barang atau dokumen tersebut di atas sebagai barang bukti dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . ---------------------------------------------------------------------------------------------Uraian singkan jalannya tangkapan layar/screenshots akun (Email/Webside/Media Sosial) adalah sebagai berikut: Pada hari ......., tanggal ......., bulan ......, tahun ......, pukul ....... di ......., penyidik bersama dengan pemilik akun (Email/Webside/Media Sosial) serta para saksi-saksi secara bersama-sama telah mengakses/membuka: -----------1. 2.

(nama/identitas akun); -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nama/identitas akun). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Menggunakan device atau media komputer kerja penyidik, dikarenakan masih terakses atau terkoneksi akun (Email/Wersite/Media Sosial) namun pemilik/pengguna/pengakses akun (Email/Website/Media Sosial) rersebut (tidak ingat kata sandinya/tidak ingin memberikan/tidak koperatif), maka penyidik tidak melakukan penyitaan terhadap akun tersebut. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Selanjutnya dengan menggunakan aplikasi (snagit/camtasia/snipping tool/print screen pada mode default laptop atau komputer) dilakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots/capture terhadap tampilan akun (Email/Webside/Media Sosial) (dengan username: ......., ID Profil: ......, optional jika berhasil didapat) URL: ........, berikut tampilan tangkapan layar: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Akun : .............................................................................................................. ...............................................; URL : ............................................................................................................................. ................................ ID (akun) : (optional jika berhasil didapat) (Hasil capture) ............................. ----- Demikian Berita Acara Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemilik/penguasa/pengelola Akun (Email/Website/Media Sosial)

Yang melakukan Pengambilan Tangkapan Layar/Screenshoots Akun Penyidik/Penyidik Pembantu,

(..................)

NAMA PANGKAT NRP.00000000 Saks-saksi: 1. .... ........................ 2. .... ........................

410 334. SURAT PERMINTAAN DATA KE KEPALA/KETUA/DIR/PIMPINAN/PEMILIK/DLL YANG KELOLA AKUN

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan data.

Kota, dd mm yyyy

S-38.4

Kepada Yth. KEPALA/KETUA/DIREKTUR/PIMPINAN/ PEMILIK/DLL AKUN ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: …… tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: .….. tanggal …...; Surat Perintah Tugas Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ……. tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Kepala/Ketua/Direktur/Pimpinan/Pemilik/Dll*), bahwa Penyidik .….. sedang melakukan penyelidikan/penyidikan dugaan tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diketahui terjadi pada tanggal .….., yang diduga dilakukan oleh ……. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyelidikan/penyidikan, mohon bantuan Kepala/ Ketua/Direktur/Pimpinan/Pemilik/Dll*) untuk memberikan data-data terkait dengan …….. . Adapun data-data yang diperlukan dalam penyelidikan/penyidikan dimaksud adalah sebagai berikut: a. b. c.

............................................................................................................................. ........................................; ............................................................................................................................. ........................................; Dst ......................................................................................................................... ..................................... .

4.

Mengingat pentingnya data terkait dengan hal tersebut untuk mendukung proses penyelidikan/penyidikan perkara dugaan tindak pidana dimaksud, dapat dikirimkan ke kantor ....... atau dapat berkoordinasi dengan penyidik/penyidik pembantu atas nama ...... dengan nomor handphone ...... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. ..................

NAMA PANGKAT NRP.00000000

411 335. SURAT PERMINTAAN HASIL AUDIT INVESTIGATIF KE KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN/ BPKP

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidkor Klasifikasi : Rahasia Lampiran : Hal : permintaan hasil audit investigatif.

Kota, dd mm yyyy

S-39

Kepada Yth. KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA/BPKP ...... di Kota/Kab

u.p. Auditor Utama Investigasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: …… tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: …... tanggal …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyelidikan/penyidikan dugaan tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyelidikan/penyidikan, mohon kiranya kepada Auditor untuk memberikan hasil audit terhadap kerugian negara yang diakibatkan dari dugaan korupsi yang terjadi pada ....... senilai ....... periode tahun ......, selanjutnya selaku perwira penghubung ditunjuk Penyidik atas nama ...... dengan nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. ..................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

412 336. SURAT PERMINTAAN AUDIT INVESTIGATIF KE KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN/BPKP

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidkor Klasifikasi : Rahasia Lampiran : Hal : permintaan audit investigatif.

Kota, dd mm yyyy

S-39.1

Kepada Yth. KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA/BPKP ...... di Kota/Kab

u.p. Auditor Utama Investigasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: .…... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: …... tanggal …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik .….. sedang melakukan penyelidikan/penyidikan dugaan tindak pidana ..…. terkait dengan …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., yang terjadi pada tahun …... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyelidikan/penyidikan, mohon kiranya kepada Auditor untuk menunjuk personil guna melaksanakan audit investigatif terhadap dugaan tindak pidana tersebut, untuk mengkonfirmasi dapat menghubungi Penyidik atas nama ...... dengan nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. ..................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

413 337. SURAT PERMOHONAN PERHITUNGAN KERUGIAN NEGARA KE KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN/BPKP

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : R/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidkor Klasifikasi : Rahasia Lampiran : Hal : permohonan perhitungan kerugian keuangan negara.

Kota, dd mm yyyy

S-39.2

Kepada Yth. KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA/BPKP ....... di Kota/Kab

u.p. Auditor Utama Investigasi 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 1 angka 2, Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 1 angka 13, Pasal 14 huruf g, Pasal 15 huruf k, Pasal 16 ayat (1) huruf g dan i Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ….... tanggal …...; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: …... tanggal …... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik ..….. sedang melakukan penyelidikan/penyidikan dugaan tindak pidana ……, terkait dengan ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi pada tahun …... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan proses penyelidikan/penyidikan, mohon bantuan kepada Auditor untuk menugaskan Tim Auditor BPK untuk melakukan perhitungan kerugian negara yang ditimbulkan atas dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . Untuk mengkonfirmasi dapat menghubungi Penyidik atas nama ...... dengan nomor handphone ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .......................... 2. ..........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

414 338. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN KE KETUA MAJELIS KEHORMATAN NOTARIS

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” (jika sudah sidik) Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permintaan persetujuan.

S-40

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KETUA MAJELIS KEHORMATAN NOTARIS WILAYAH ......... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris; Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2016 tentang Majelis Kehormatan Notaris; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: …... tanggal .….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua Majelis bahwa Penyidik …... sedang melakukan penyelidikan/penyidikan dugaan terjadinya tindak pidana …..., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyelidikan/penyidikan*), dimohon bantuan Ketua Majelis agar memberikan persetujuan kepada penyidik untuk melakukan pemeriksaan kepada: nama : ............................................................................................................................. ............; jabatan : ............................................................................................................................. ............; alamat kantor : ............................................................................................................................. ............; nomor akta : ............................................................................................................................. ............; pokok perkara : ............................................................................................................................. ........... .

4.

Apabila Ketua memberikan persetujuan pemeriksaan kepada penyidik, dimohon Ketua dapat menghubungi penyidik atas nama ..... dengan nomor handphone ..... dengan alamat kantor ..... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Kabareskrim Polri. Karobinops Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .................................. ..................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

415 339. PERMINTAAN PEMERIKSAAN TKP KEBAKARAN KE KAPUSLABFOR

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” (jika sudah sidik) Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Ditipidum Biasa satu bundel permintaan pemeriksaan TKP kebakaran.

Kota, dd mm yyyy

S-41

Kepada Yth. KEPALA PUSAT LABORATORIUM FORENSIK BARESKRIM POLRI di Kota/kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ...... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Kapus bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyelidikan/penyidikan perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, (contoh: perkara kebakaran, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 KUHP, yang terjadi pada hari ...... tanggal ......, sekitar pukul ......, di .......).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk proses penyelidikan/penyidikan lebih lanjut, dimohon kepada Kapus untuk dapatnya melakukan pemeriksaan secara laboratoris ke tempat kejadian kebakaran tersebut. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama) ......, Hp. .......

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. .................. 3. .................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

416 340. PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENYEBAB KECELAKAAN PEKERJA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” (jika sudah sidik) Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu bundel permintaan pemeriksaan secara laboratoris guna mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan terhadap pekerja.

Kota, dd mm yyyy

S-41.1

Kepada Yth. KEPALA PUSAT LABORATORIUM FORENSIK BARESKRIM POLRI di Kota/Kab.

1.

Rujukan: a. b. c. d.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ....... tanggal ....... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Kapus bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyelidikan/penyidikan perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., (contoh: tindak pidana kelalaian berakibat orang mati, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 359 KUHP, berkaitan dengan peristiwa kecelakaan kerja yang terjadi pada hari ...... tanggal ......, sekitar pukul ......, di ......).

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk proses penyelidikan/penyidikan lebih lanjut, dimohon kepada Kapus untuk dapatnya melakukan pemeriksaan secara laboratoris ke tempat kejadian perkara guna mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan kerja. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. .................. 3. .................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

417 341. NOTA DINAS DARI DIREKTORAT BARESKRIM POLRI KEPADA KAPUSLABFOR BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI DIREKTORAT TINDAK PIDANA ……………..

S-41.2

NOTA DINAS Nomor: B/ND.0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

1.

Kepada

: Yth. Kapuslabfor Bareskrim Polri

Dari

: Dirtipid...... Bareskrim Polri

Hal

: permohonan pemeriksaan forensik tanda tangan.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Pasal 42 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang perubahan Atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal …...; Surat Perintah Penyitaan Nomor: …... tanggal ……; Berita Acara Penyitaan tanggal …... atas nama …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Jenderal bahwa saat ini Penyidik …… Direktorat …… Bareskrim Polri sedang melakukan penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh tersangka …... dengan cara …… .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan, dimohon bantuan kepada Ka untuk melakukan pemeriksaan laboratorium forensik terhadap tanda tangan atas nama ....... pada dokumen yang diduga palsu, masing-masing: a. b. c.

....................................................................................................................................................... ................; ............................................................................................................................. ..........................................; ............................................................................................................................. ......................................... .

Dengan data pembanding sebagai berikut: a. b. c.

............................................................................................................................. ..........................................; ............................................................................................................................. ..........................................; ............................................................................................................................. ......................................... .

4.

Untuk lancarnya koordinasi, dapat menghubungi Penyidik atas nama ......, dengan nomor handphone ....... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum. Kota, dd mm yyyy DIREKTUR TINDAK PIDANA ……

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Karobinops Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. .............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

418 342. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN LABEL BARANG BUKTI S-41.3

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN LABEL BARANG BUKTI ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... pukul ......, saya: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… ---------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: ------1. nama, pangkat, Nrp.: ...........................................................................................................................................................; 2. nama, pangkat, Nrp.: ...........................................................................................................................................................; 3. nama, pangkat, Nrp.: .......................................................................................................................................................... . masing-masing dari kantor yang sama, sesuai dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .....; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .....; -----------------------------------------------------------------------------------------3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: ........ tanggal .......; --------------------------------------------------------------------------------------4. Berita Acara Penyitaan tanggal ........; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... . -----------------------------------Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan label barang bukti yang diperoleh dari: -----------------------------------nama : ................................................................................................................................................................; nomor identitas : ................................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................................................................; jenis kelamin : ................................................................................................................................................................; pekerjaan : ................................................................................................................................................................; kewarganegaraan : ................................................................................................................................................................; agama : ................................................................................................................................................................; alamat : ............................................................................................................................................................... . berupa: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ..............................................................................................................................................................................................; 2. ..............................................................................................................................................................................................; 3. ............................................................................................................................................................................................. . Dengan disaksikan oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. nama : ..............................................................................................................................................; nomor identitas : ..............................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................................................; pekerjaan : ..............................................................................................................................................; kewarganegaraan : ..............................................................................................................................................; agama : ..............................................................................................................................................; alamat : ..............................................................................................................................................; 2.

nama nomor identitas tempat/tanggal lahir pekerjaan kewarganegaraan agama alamat

: : : : : : :

..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................; ............................................................................................................................................. .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... . -------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------pada hari ...... tanggal ......, pukul ......, barang bukti tersebut di atas dimasukkan ke dalam amplop warna coklat, kemudian dilakukan penyegelan dengan menggunakan lak, yang selanjutnya dilakukan label barang bukti. ------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... .

Tersangka/Yang Menguasai/Saksi:

Yang melakukan Pembungkusan dan atau penyegelan dan Label Barang Bukti Penyidik/Penyidik Pembantu,

(....................)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

1. 2.

Saks-saksi: ........................ ........................

419 343. BERITA ACARA PENERIMAAN PEMBANDING S-41.4

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENERIMAAN PEMBANDING ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (.......), pukul ......., saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… ---------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: ------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp.: ...........................................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: ...........................................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: .......................................................................................................................................................... .

masing-masing dari kantor yang sama, sesuai dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5.

Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; ---------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal .......; ---------------------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penyitaan tanggal .......; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: ....... tanggal ....... . ----------------------------------

Telah melakukan penerimaan dokumen pembanding dari: -----------------------------------------------------------------------------------------nama : ........................................................................................................................................................; nomor identitas : ........................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................................................................; jenis kelamin : ........................................................................................................................................................; pekerjaan : ........................................................................................................................................................; agama : ........................................................................................................................................................; alamat : ....................................................................................................................................................... . berupa: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ..............................................................................................................................................................................................; 2. ..............................................................................................................................................................................................; Dokumen pembanding tersebut diterima di Kantor ......, yang disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------1.

2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : : : : : : : : :

......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................... . ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................... .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . -------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------pada hari ...... tanggal ......, pukul ......., di ......, telah diterima dokumen pembanding dari ...... untuk selanjutnya digunakan untuk kepentingan penyidikan dalam rangka pemeriksaan secara laboratoris terhadap tandatangan saudara ....... selaku ....... oleh Puslabfor Bareskrim Polri. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Penerimaan Pembanding ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . -------------------------------------------------Yang melakukan penerimaan Pembanding Penyidik/Penyidik Pembantu,

Yang Memiliki Pembanding:

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

(..................)

1. 2.

Saks-saksi: ........................ ........................

420 344. BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH SPECIMENT TANDA TANGAN/STEMPEL KOPSTUK

S-41.5

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH SPECIMENT TANDA TANGAN/STEMPEL*) ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… ------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp.: ..........................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: ..........................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: ......................................................................................................................................... .

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; ------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penyitaan tanggal ......; -----------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ...... . ---------------------

Telah melakukan pengambilan contoh speciment tandatangan/stempel*) dari: ------------------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan agama alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. .................; ............................................................................................................................. ................ .

Pengambilan contoh speciment tanda tangan/stempel*) tersebut untuk digunakan sebagai bahan pembanding, sehubungan dengan adanya dugaan telah terjadi tindak pidana ..…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ..…. tanggal ..…. . ---------------------------------------------------------------------------Adapun cara pengambilan contoh speciment tanda tangan/stempel*) yaitu yang diambil speciment tanda tangan/ sempel*) membubuhkan tanda tangannya/stempel sebanyak 10 (sepuluh) kali sebagai berikut dibawah ini: ---------1.

2.

3.

4.

421 5.

6.

7.

8.

9.

10.

Pengambilan contoh speciment tanda tangan/stempel*) tersebut dilakukan di Kantor ......, yang disaksikan oleh: --1.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .

2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .; ............................................................................................................................. .

----- Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Speciment Tandatangan/Stempel*) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang Diambil Tandatangan/Stempel*) Pembanding

Yang melakukan pengambilan Pembanding Penyidik/Penyidik Pembantu,

(..................) Saks-saksi: 1. ........................ 2. ........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

422 345. BERITA ACARA PENGEMBALIAN DOKUMEN PEMBANDING S-41.6

KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGEMBALIAN DOKUMEN PEMBANDING ----- Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun …... (......), pukul ......, saya: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………….…………… --------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas bersama-sama dengan: ------1. 2. 3.

nama, pangkat, Nrp.: ...........................................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: ...........................................................................................................................................................; nama, pangkat, Nrp.: .......................................................................................................................................................... .

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5. 6.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; ---------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyitaan Nomor: ....... tanggal .......; ---------------------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penyitaan tanggal .......; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Berita Acara Penerimaan Pembanding tanggal ......; -----------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: ...... tanggal ....... . -----------------------------------

Telah melakukan pengembalian dokumen pembanding kepada: ---------------------------------------------------------------------------------nama : ..............................................................................................................................................................; nomor identitas : ..............................................................................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................................................................; jenis kelamin : ..............................................................................................................................................................; pekerjaan : ..............................................................................................................................................................; agama : ..............................................................................................................................................................; alamat : ............................................................................................................................................................. . berupa: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ..............................................................................................................................................................................................; 2. ..............................................................................................................................................................................................; Dokumen pembanding tersebut diserahkan di Kantor ......., yang disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------1.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................... .

2.

nama nomor identitas pekerjaan kewarganegaraan agama jabatan alamat

: : : : : : :

......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ......................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................... .

Dalam rangka penyidikan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....... . -------------------------------------Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------pada hari ...... tanggal ......, pukul ......, di ......, telah diserahkan dokumen pembanding kepada ...... karena kepentinga n penyidikan dalam rangka pemeriksaan secara laboratoris terhadap tandatangan oleh Puslabfor Bareskrim Polri telah selesai. ----- Demikian Berita Acara Pengembalian Dokumen Pembanding ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ...... . ------------------------Yang Menerima Dokumen Pembanding:

Yang melakukan penyerahan dokumen Pembanding Penyidik/Penyidik Pembantu,

(..................) 1. 2.

Saks-saksi: ................................. .................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

423 346. SEGEL BARANG BUKTI KOPSTUK

S-41.7

”PRO JUSTITIA”

DASAR : 1. Laporan Polisi Nomor Tanggal

: :

............................................................................................... ...............................................................................................

2. Surat Perintah Penyidikan Nomor : Tanggal :

............................................................................................... ...............................................................................................

3. Surat Perintah Penyitaan Nomor Tanggal

............................................................................................... ...............................................................................................

: :

1.

UNTUK KEPENTINGAN PENYIDIKAN BARANG-BARANG INI DISITA DAN DISEGEL DI TEMPAT.

2.

DILARANG MERUSAK, MERUBAH DAN MEMINDAHKAN TANPA SEIZIN .......... Kota, dd mm yyyy Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

424 347. LABEL BARANG BUKTI S-41.8

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ………………………………………………………… ALAMAT KESATUAN

LABEL BARANG BUKTI Surat Perintah Penyitaan Jenis Barang Bukti Berat dan atau jumlah Ciri-ciri sifat khas Tempat/tanggal penyitaan Laporan Polisi

: : : : : :

SP.Sita/….../…./RES…./…../…… tanggal ..…. Dokumen …… (……) lembar Kertas di ……./tanggal …….. LP/……. tanggal …….

Disita dari Nama Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

: : : :

…………………… Laki-laki/Perempuan …………………… …………………… Kota/Kab, ……………..… Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT/NRP.00000000

425 348. LABEL DOKUMEN PEMBANDING S-41.9

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ……………………………………………………….. ALAMAT KESATUAN

LABEL DOKUMEN PEMBANDING Surat Perintah Penyitaan Jenis Barang Bukti Berat dan atau jumlah Ciri - ciri sifat khas Tempat/tanggal penyitaan Laporan Polisi

: : : : : :

SP.Sita/….../…./RES…./…../…… tanggal …. Dokumen …… (…...) lembar Kertas di ……./tanggal ……. LP/……. tanggal …….

Disita dari Nama Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

: : : :

………………………………. Laki-laki/Perempuan ………………………………. ………………………………. Kota/Kab., ……………..… Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT/NRP.00000000

426 349. DAFTAR SAKSI KOPSTUK

S-42

”PRO JUSTITIA”

DAFTAR SAKSI

No.

Nama

Jenis kelamin Lk/Pr

Tempat tinggal/ kediaman

Pekerjaan

Agama

Keterangan

Kota, dd mm yyyy PENYIDIK/PENYIDIK PEMBANTU NAMA PANGKAT NRP. 00000000

427 350. DAFTAR AHLI KOPSTUK

S-42.1

”PRO JUSTITIA”

DAFTAR AHLI

No.

Nama

Jenis kelamin Lk/Pr

Tempat tinggal/ kediaman

Pekerjaan

Agama

Keterangan

Kota, dd mm yyyy PENYIDIK/PENYIDIK PEMBANTU NAMA PANGKAT NRP. 00000000

428 351. DAFTAR TERSANGKA KOPSTUK

S-42.2

”PRO JUSTITIA”

DAFTAR TERSANGKA

No.

Nama

Jenis kelamin Lk/Pr

Tempat tinggal/ kediaman

Pekerjaan

Agama

Keterangan

Kota, dd mm yyyy PENYIDIK/PENYIDIK PEMBANTU NAMA PANGKAT NRP. 00000000

429 352. DAFTAR BARANG BUKTI KOPSTUK ”PRO JUSTITIA”

S-42.3

DAFTAR BARANG BUKTI No. Urut

No. Reg. Barang Bukti

Jenis

Pemilikan diakui oleh

Tanggal

Disita Dari Siapa

Oleh Siapa

Keterangan

Kota, dd mm yyyy PENYIDIK/PENYIDIK PEMBANTU NAMA PANGKAT NRP. 00000000

430 II.

ADMINISTRASI PENYIDIKAN TIDAK MASUK DALAM BERKAS PERKARA

353. SURAT PELIMPAHAN PENANGANAN PERKARA KE SATKER LAIN (POLDA, DIREKTORAT, POLRES)-SETINGKAT/TINGKAT BAWAH/TINGKAT ATAS/INSTANSI LAIN

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu bundel pelimpahan perkara/Laporan Polisi.

Kota, dd mm yyyy S-49

Kepada Yth. DIRTIPID...../KAPOLDA/KAPOLRES ...... INSTANSI ....... di Kota/Kab

u.p. Dirreskrimum/sus/narkoba/Kasat Reskrim 1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini disampaikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik ...... telah menerima Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......., tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang diduga dilakukan oleh ......, yang terjadi pada tanggal/periode waktu ...... di ....... . Terhadap laporan tersebut Penyidik ...... telah melakukan penyidikan dan diperoleh keterangan bahwa tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti perkara tersebut berada di wilayah hukum ..... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, terkait dengan bobot perkara dan untuk mengefektifkan penyidikan tindak pidana dimaksud, bersama ini dilimpahkan kepada Dir/Ka atas penanganan Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, untuk ditindaklanjuti sampai tuntas, mengingat tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti berada di wilayah hukum .... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4.

Kabareskrim Polri. Kapolda ......... Kapolres ........ .......................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

431 354. SURAT PERINTAH TUGAS PELIMPAHAN PERKARA KOPSTUK

S-49.1

”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor: SP.Gas/Limpah/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Pertimbangan :

bahwa dalam rangka pelimpahan perkara terhadap dugaan terjadinya tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16 ayat (1), Pasal 18 ayat (1), Pasal 33 ayat (2) dan Pasal 47 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal …...; 5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ….... tanggal …... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

:

1. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 2. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 3. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

Untuk

:

1. melakukan tugas dalam rangka pelimpahan perkara ke Polda/Polres ...... u.p. Direskrimum/Sus/Narkoba/Kasatreskrim terhadap dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang dilaporkan oleh ......, atas nama terlapor/ tersangka ...... yang terjadi di ......; 2. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. …...; 3. melaksanakan surat perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan melaporkan hasilnya kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang menerima perintah

Dikeluarkan di: .............................................................. pada tanggal : .............................................................. ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

432 355. BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENANGANAN PERKARA KE SATKER LAIN KOPSTUK

S-49.2

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENANGANAN PERKARA ----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan ......., tahun ...... (.......), pukul ......., saya: -------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………………. ------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: : :

............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ........... .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: : :

............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ............; ............................................................................................................................. ........... .

masing-masing dari Kantor Polisi yang sama, berdasarkan: ------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4.

Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; ------------------------------------------------------------------------------------------Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; --------------------------------------------------------------------------Surat dari ....... Nomor: ...... tanggal ...... perihal pelimpahan perkara; ----------------------------------------------------Surat Perintah Tugas Pelimpahan Perkara Nomor: ...... tanggal ...... . -----------------------------------------------------

Telah melimpahkan penanganan perkara dan menyerahkan administrasi penyidikan berupa: ----------------------------1. 2. 3.

............................................................................................................................. ................................................; ............................................................................................................................. ................................................; Dst ......................................................................................................................... ............................................ .

Kepada: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama pangkat/NRP. jabatan

: : :

..................................................................................................................... .........; ........................................................................................................................ ......; .......................................................................................................................... ... .

Serah terima dilakukan di ........, dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/NRP jabatan

: ..............................................................................................................................; : ............................................................................................................. .................; : ................................................................................................................. ............ .

2.

nama pangkat/NRP jabatan

: ..................................................................................................................... .........; : ..............................................................................................................................; : ........................................................................................................................ ..... .

Dalam perkara dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang diduga dilakukan oleh tersangka ...... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Serah Terima Berkas Penanganan Perkara ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di .......... . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang Menerima Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Saksi-saksi: 1. ..................................... 2. .....................................

Yang Menyerahkan Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

433 356. SURAT PEMBERITAHUAN PELIMPAHAN PERKARA/LAPORAN POLISI KE SATKER LAIN KE JPU

KOPSTUK “PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Biasa satu bundel pemberitahuan pelimpahan perkara/Laporan Polisi.

Kota, dd mm yyyy

S-49.3

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG atau KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ....... atas nama ......; Surat Pelimpahan Perkara kepada ...... Nomor: ...... tanggal ...... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini disampaikan bahwa Penyidik ...... telah menerima Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang diduga dilakukan oleh ......, yang terjadi pada tanggal/periode waktu ...... di ....... . Terhadap laporan tersebut Penyidik ...... telah melakukan penyidikan dan diperoleh keterangan bahwa tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti perkara tersebut berada di wilayah hukum ....... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, terkait dengan bobot perkara dan untuk mengefektifkan penyidikan tindak pidana dimaksud, Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ...... dilimpahkan penanganannya ke ...... untuk ditindaklanjuti sampai tuntas, mengingat tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti berada di wilayah hukum ...... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …... (pangkat, nama), Hp. ....... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. .................. 2. ..... pelapor

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

434 357. SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

“PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : dua berkas Hal : pengiriman berkas perkara atas nama tersangka ....... .

Kota, dd mm yyyy

S-50

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

2.

Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ..…. Tahun ..…. tentang .…..; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/..…. tanggal ……; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor: BP/....... tanggal ......., dalam rangkap 2 (dua) atas nama tersangka: nama umur pekerjaan tempat tinggal/kediaman

: : : :

............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. ..; ............................................................................................................................. . .

dalam perkara dugaan tindak pidana ........, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........... . 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diberitahuan bahwa tersangka tersebut di atas ditahan di Rutan ...... pada tanggal ...... s.d. tanggal ...... dengan Surat Perintah Penahanan Nomor: ...... tanggal ......, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ...... dan Surat Perpanjangan Penahanan ke Pengadilan Nomor: ...... tanggal ...... serta ...... [(apabila tersangka ditangguhkan agar dicantumkan surat perintah penangguhan penahanannya)/tidak dilakukan penahanan*].

4.

Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di ....... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ..…. (pangkat, nama), Hp. ..... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............ 2. .............

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

435 358. TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS PERKARA KOPSTUK

S-50.1

TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS PERKARA ----- Berkas perkara Nomor: BP/....../RES..../..../.... tanggal ..... yang dikirim dalam rangkap 2 (dua) dengan surat pengantar Nomor: B/Kirim/...../RES...../..../..... tanggal ...... atas nama tersangka ...... (dkk), telah diterima pada tanggal ....... di ....... oleh: Nama lengkap Tempat lahir Tempat tinggal Pekerjaan

: : : :

.....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .....................................................................................................................................; .................................................................................................................................... . Kota, dd mm yyyy

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

Cap (Tanda tangan)

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

436 359. SURAT PENGIRIMAN KEMBALI BERKAS PERKARA

S-50.2

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” Nomor : B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : dua berkas Hal : pengiriman kembali berkas perkara atas nama tersangka ....... .

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor …... Tahun .….. tentang …...; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal …...; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ……; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ....... tanggal .......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat dari Jampidum/Sus Kejaksaan Agung/Kejaksaan ...... Nomor: ...... tanggal ...... perihal ...... (P.18); Surat dari Jampidum/Sus Kejaksaan Agung/Kejaksaan ...... Nomor: ...... tanggal ...... perihal pengembaliaan berkas perkara atas nama ...... yang disangka melanggar Pasal ...... untuk dilengkapi (P.19).

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan kembali Berkas Perkara Nomor: BP/......... tanggal ....... dalam rangkap 2 (dua) atas nama tersangka: nama umur pekerjaan tempat tinggal/kediaman

: : : :

.............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; .............................................................................................................................................; ........................................................................................................................................... .

dalam perkara dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........, yang telah dilengkapi oleh penyidik sebagaimana terlampir. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, diberitahuan bahwa tersangka tersebut di atas ditahan di Rutan ...... pada tanggal ...... s.d. tanggal ...... dengan Surat Perintah Penahanan Nomor: ....... tanggal ......, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ...... dan Surat Perpanjangan Penahanan Ke Pengadilan Nomor: ...... serta [(apabila tersangka ditangguhkan agar dicantumkan surat perintah penangguhan penahanannya)/tidak dilakukan penahanan*].

4.

Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di ....... . Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ... (pangkat, nama), Hp. ...

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ........................... 2. ...........................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

437 LAMPIRAN SURAT PENGEMBALIAN BERKAS PERKARA KOPSTUK “PRO JUSTITIA” NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

PETUNJUK JAKSA PENUNTUT UMUM

LAMPIRAN SURAT ......................................... NOMOR : ……………………………………… TANGGAL : .................................................... PERBAIKAN YANG DILAKSANAKAN PENYIDIK

Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

438 360. SURAT PENGANTAR PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

S-50.3

KOPSTUK Alamat Kesatuan

Kota, dd mm yyyybbbbb

“PRO JUSTITIA” Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas pengiriman tersangka dan barang bukti.

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ...... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

2.

Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor …… Tahun …... tentang ……; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ……; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …… tanggal ..….; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: …… tanggal ..….; Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: ...... tanggal ...... atas nama ......; Surat dari Dittipid..... Bareskrim Polri/Subdit ...... Ditreskrimum/Sus/Narkoba Polda ......./Satreskrim/Narkoba Polres ......... Nomor: ...... tanggal ..... hal pengiriman berkas perkara atas nama tersangka ........; Surat Jampidum/Sus Kejaksaan Agung/Kepala Kejaksaan ....... Nomor: ...... tanggal ....... perihal pemberitahuan penyidikan sudah lengkap (P.21).

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan ...... (......) orang tersangka seperti tersebut dalam daftar tersangka pada berkas perkara Nomor: BP/....... tanggal ......., dengan identitas: nama : .................................................................................................................................... (dkk) umur : ............................................................................................................................................; pekerjaan : ............................................................................................................................................; tempat tinggal/Kediaman : ............................................................................................................................................; dalam perkara dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........ .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, .... Tersangka tersebut di atas ditahan/tidak ditahan *) di ....... pada tanggal ....... s.d. tanggal ........ dengan Surat Perintah Penahanan Nomor: ........ tanggal ....... dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: ...... tanggal ....... serta Surat Perpanjangan Penahanan Nomor: ....... tanggal ....... .

4.

Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti berupa: a. ......................................................................................................................................................................................; b. ......................................................................................................................................................................................;

5.

Agar Ka mengirim turunan surat pelimpahan perkara beserta surat dakwaan dan salinan surat putusan pengadilan. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu ……. (pangkat, nama), Hp. ....... .

6.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2.

.................................... ....................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

439 361. BERITA ACARA PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB TERSANGKA DAN BARANG BUKTI (TAHAP II) KOPSTUK

S-50.4

”PRO JUSTITIA” BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI ----- Pada hari ......, tanggal ......, bulan ......, tahun ....... (…....), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ………………………. -------------------------------------------------------------pangkat ......., Nrp. ......, jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3.

nama/Pangkat/Nrp. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama/Pangkat/Nrp. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nama/Pangkat/Nrp. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------1. 2.

Surat Jampidum/sus Kejaksaan Agung/Kajati/Kajari …… Nomor: …… tanggal ….. perihal pemberitahuan berkas perkara atas nama tersangka …… sudah lengkap (P.21); ---------------------------------------------------------Surat Dirtipidum/tipideksus/tipidnarkoba/tipidter/dipidsiber/Polda/Polres ..…. Nomor: ….. tanggal ……. hal pengiriman tersangka dan barang bukti atas nama tersangka ….… . ------------------------------------------------------

Telah menyerahkan tersangka …... dan barang bukti dalam keadaan lengkap dan baik: -----------------------------------1.

Tersangka a.n. ........ (dkk) seperti terlampir dalam daftar tersangka berkas perkara Nomor: ........ tanggal .......; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.

Barang bukti seperti terlampir dalam daftar barang bukti berkas perkara Nomor: ....... tanggal .……; ------------

dalam perkara dugaan tindak pidana ……., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …… pada tanggal/kurun waktu ……, dengan tersangka …….., kepada Jaksa Penuntut Umum pada Jampidum/sus Kejaksaan Agung/Kejati/Kejari ……, yang diterima oleh: ----------------------------------------------------------------------------nama : ..........................................................................................................................................; pekerjaan : ..........................................................................................................................................; pangkat/Jabatan : ......................................................................................................................................... . Serah terima ini dilakukan di Kantor Kejaksaan ......., dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------1.

2.

nama pekerjaan pangkat/jabatan alamat nama pekerjaan pangkat/jabatan alamat

: : : : : : : :

..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... . ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ..........................................................................................................................................; ......................................................................................................................................... .

----- Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ....... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang menerima, Tersangka (...................)

Saksi-saksi: 1. ..................................... 2. .....................................

Yang menyerahkan, Penyidik/Penyidik Pembantu, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

440 362. PERMINTAAN INFORMASI KE PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN (PPATK)/INQUIRY

KOPSTUK

Alamat Kesatuan “PRO JUSTITIA” (jika sudah sidik) Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

R/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Rahasia satu berkas permintaan informasi.

Kota, dd mm yyyy

S-51

Kepada Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor …. Tahun ….. tentang ……; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang; Surat Keputusan Kapolri No. Pol.: Skep/177/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang penandatanganan surat permintaan keterangan kepada penyedia jasa keuangan dalam perkara Tindak Pidana Pencucian Uang; Nota Kesepahaman antara Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan tanggal 18 April 2011; Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: …… tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ….. tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Kepala bahwa Penyidik ……… sedang melakukan penyelidikan/penyidikan perkara dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh ….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyelidikan/penyidikan, dimohon kepada Kepala untuk dapat memberikan informasi terkait dengan transaksi keuangan periode ….. s.d. ….., status kepemilikan rekening dan produk perbankan lainnya atas nama: nama : …………………………………….………………………………………………………………....; nomor rekening : ………………………………………………………………………………………….…………....; nama PJK/PBJ : …………..……………………………………………………………………………….……….… . boleh lebih dari satu*) Penyedia Jasa Keuangan (PJK), Penyedia Barang dan Jasa (PBJ)*)

4.

Mengingat informasi dari PPATK bersifat rahasia dan tidak dapat diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PPATK, maka kami bersedia untuk menjaga kerahasiaan informasi tersebut dan akan menggunakannya hanya untuk kepentingan penyidikan. Jawaban permintaan informasi dimaksud dapat diberikan kepada penyidik: a. nama …..

441 2

SURAT DIRTIPIDEKSUS BARESKRIM POLRI NOMOR : R/……………../…/RES..../....../....... TANGGAL : ......................................................

a.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

………………………………………………………………………………………………; ………………………………………………………………………………………………; ………………………………………………………………………………….…..….….. .

b.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

………………………………………………………………………………………………; ………………………………………………………………………………………………; ……………………………………………………………………..……………….……... .

c.

nama pangkat/NRP jabatan

: : :

………………………………………………………………………………………………; ………………………………………………………………………………………………; …………………………………………………………………………………………….. .

Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan ditunjuk penyidik atas nama ….. untuk bertindak selaku penghubung dengan nomor handphone ….. . 5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. a.n. KABARESKRIM POLRI DIRTIPID…. atau DIRESKRIMUM/SUS/NARKOBA

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. ……………………. 3. …………………….

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

442 363. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYELIDIKAN/PENYIDIKAN (SP2HP) KE PELAPOR

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” (jika sudah sidik) Nomor : B/SP2HP/01/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : pemberitahuan perkembangan hasil penyelidikan/penyidikan.*)

Kota, dd mm yyyy

S-51.1

Kepada Yth. ......... (Pelapor) di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

2.

Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor …. Tahun ….. tentang ……; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ....; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan*) Nomor: ….. tanggal ….. .

Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada saudara perkembangan hasil penyelidikan/penyidikan*) terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang diduga dilakukan oleh tersangka ……, yang saudara laporkan sebagai berikut: a. ………………………………………………..………………………………………………………………………..; b. ……………………………..…………………………………………………………………………………………..; c …………………………………….………………………………………………………….………………………. . Untuk menindaklanjuti penanganan perkara tersebut, penyelidik/penyidik akan melakukan: a. ……………………………………………………………………………..…………………………………………..; b. ………………………………………………………………………..………………………………………………..; c ……..………………………………………………………………………………………….…………………..….. .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, dengan pemberitahuan perkembangan hasil penyelidikan/penyidikan*) ini, kami mengucapkan terima kasih atas kerja sama yang telah diberikan selama proses penyelidikan/penyidikan perkara ini dan apabila memerlukan informasi lebih lanjut dipersilahkan menghubungi penyidik kami ...... dengan nomor HP ...... .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. 2. 3. 4. 5.

Kabareskrim Polri. Karobinops Bareskrim Polri. Karowassidik Bareskrim Polri. Dirtipid.......... Bareskrim Polri. ................................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

443 364. SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENYELIDIKAN KE NCB/INTERPOL

S-52

KOPSTUK Alamat Kesatuan Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/0001/II/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa satu berkas permohonan bantuan penyelidikan.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. KADIVHUBINTER POLRI di Kota/Kab

u.p. Ses NCB Interpol Indonesia 1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Jenderal bahwa saat ini penyidik .….. sedang melakukan penyelidikan/penyidikan terhadap dugaan tindak pidana …., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….., yang diduga dilakukan oleh …… dengan pokok perkara sebagai berikut: a. b. c.

3.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor .......... Tahun .... tentang ....; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal ....; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ….. tanggal ….. .

……………………………………………………………………………………………………………..……………………....; ……………………………………………………………………………………………………………………..……………....; ……………………………………………………………………………………………………………………………..…..…. .

Berkaitan dengan hal tersebut, guna menindaklanjuti penanganan perkara tersebut, dimohon bantuan Jenderal agar dapat memberikan bantuan penyelidikan berupa: a. b.

bantuan komunikasi dengan Kepolisian ..... untuk dapat memfasilitasi pemeriksaan interview terhadap .....; melakukan komunikasi dan permintaan bantuan informasi kepada Kepolisian ...... agar penyelidik/penyidik dapat memperoleh alat bukti tambahan guna memperkuat dugaan peran pihak ..... sebagai pelaku kejahatan ..... .

4.

Untuk memperjelas posisi kasus dan kronologi penanganan perkara, penyelidik/penyidik bersedia melakukan pemaparan kepada Jenderal dan terhadap data pendukung telah kami lampirkan dalam surat ini. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama) …..., Hp. .......

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. Kabareskrim Polri. 2. Kadivhubinter Polri. 3. ...............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

444 365. PERMOHONAN REKAMAN CCTV

KOPSTUK

Alamat Kesatuan ”PRO JUSTITIA” (jika sudah sidik) Nomor : B/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Klasifikasi : Biasa Lampiran : Hal : permohonan rekaman CCTV.

S-53

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. PIMPINAN/MANAGER ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

Pasal 5, Pasal 9 dan Pasal 102 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: .…... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: .….. tanggal .….. .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada saudara bahwa Penyidik …… sedang melakukan penyelidikan/penyidikan dugaan tindak pidana .….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..., yang diduga dilakukan oleh tersangka …... . Dari hasil penyidikan diperoleh keterangan bahwa terdapat ……. atas uang atau barang atau orang*) tersebut yang dapat tertangkap dalam rekeman CCTV yang berada di tempat saudara.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyelidikan/penyidikan, dimohon bantuan saudara dapat memberikan rekaman CCTV dari ……, apabila diperlukan konfirmasi dapat menghubungi penyidik atas nama ……, dengan nomor HP. ….. .

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ......................................... 2. .........................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

445 III.

ADMINISTRASI PENYELIDIKAN TIDAK MASUK DALAM BERKAS PERKARA

1.

REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

KOPSTUK Format: A.1

REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI Nomor: B/0001/RES.0.0./VII/SPKT....... Laporan Polisi Nomor : LP/...../....../................. Tanggal ....................................................................... Kasus yang dilaporkan: ............................................................................................... ................................................. ............................................................................................................................. ......................................................... 1. 2. 3. 4. 5.

Termasuk dalam delik: *) a. Murni b. Aduan Pernah dilaporkan/diadukan sebelumnya: *) a. Ya b. Tidak/belum Ada barang bukti yang diserahkan: *) a. Ya b. Tidak Kelompok Satuan Siaga yang mengajukan: *) a. Siaga-Ib. Siaga-II c. Siaga-III Nama/Pangkat/Tanda tangan Perwira Siaga-....... (Ka SPK) Perwira Siaga .... (Ka SPK) NAMA PANGKAT NRP.00000000

Penilaian Pamen Siaga Bareskrim: 1. Apakah kasus yang dilaporkan/diadukan merupakan tindak pidana*) a. Ya b. Perdata c. Masih samar-samar 2. Apakah unsur-unsur tindak pidana terpenuhi: *) a. Ya b. Tidak c. Belum cukup d. Perlu lidik 3. 4.

5.

Apakah bukti permulaan cukup terpenuhi *): a. Ya b. Tidak c. Belum cukup d. Perlu lidik Saran-saran: *) a. Dilimpahkan ke Satuan Reskrim Wilayah b. Ditolak c. Disidik lebih lanjut oleh Direktorat: Tipidum / Tipideksus / Tipidkor / Tipidnarkoba / Tipidter / Tipidsiber. Nama/Pangkat/Tanda tangan Perwira Siaga Reskrim Mengetahui NAMA PANGKAT NRP.00000000

446 2.

SURAT PERNYATAAN DARI PELAPOR

Format: A.2

SURAT PERNYATAAN Pada hari ini ........., tanggal ..... bulan ..... tahun ....., (...-...-....), saya yang bertandatangan di bawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

nama nomor Identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan telp.Fax/Email agama alamat

: : : : : : : :

............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Telah melaporkan dugaan tindak pidana ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........, dengan terlapor: 1. 2. 3. 4.

nama tempat/tanggal lahir pekerjaan alamat

: : : :

............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

Menyatakan: 1. Perkara yang dilaporkan belum pernah dilaporkan di Kepolisian. 2. Pelapor bukan terlapor pada perkara yang berkaitan. 3. Perkara yang dilaporkan belum pernah dihentikan penyidikannya.*) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari diketahui laporan ini palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Materai

Kota, dd mm yyyy Yang Membuat Pernyataan

Rp.10.000,-

(..............................)

447 3.

SURAT TANDA BUKTI LAPOR (SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN) KOPSTUK

Format: A.3

TANDA BUKTI LAPOR Nomor: TBL/0001/RES.0.0./VII/SPKT...... Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ...... . Dengan ini diterangkan bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

nama nomor identitas tempat/tgl lahir pekerjaan telp/Fax/Email alamat telah melapor di perkara waktu kejadian tempat kejadian terlapor

: : : : : : : : : : :

................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... . ................................................................................................................................... .

Telah melaporkan dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ........... . Kota, dd mm yyyy Tanda tangan Pelapor (..................)

Yang Menerima Laporan Perwira jaga NAMA PANGKAT NRP. 00000000

448 4.

LAPORAN INFORMASI KOPSTUK

A.4

LAPORAN INFORMASI Tentang DUGAAN TINDAK PIDANA ................ Nomor: LI/0001/RES.0.0./VII/2022/Dittipideksus I.

PENDAHULUAN: 1. 2. 3. 4. 5.

II.

III.

Subyek I Nama Alamat

: ............................................................................................................................. ............... : ............................................................................................................................. ...............

2.

Subyek II Nama Alamat

: ............................................................................................................................. ............... : ............................................................................................................................. ...............

URAIAN PERKARA .................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. .......................................

KESIMPULAN ............................................................................................................................. ....................................... ............................................................................................................................. .......................................

SARAN 1. 2.

VI.

..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ......................................................................................................................... .

1.

1. 2. V.

: : : : :

FAKTA-FAKTA:

1. 2. IV.

Sumber Cara mendapatkan Waktu mendapatkan Tempat baket didapat Obyek (dugaan perkara

............................................................................................................................. ....................................... ............................................................................................................................. .......................................

PENUTUP Demikian laporan informasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bahan penyelidikan dan atau penyidikan dugaan tindak pidana ...... . Kota, dd mm yyyy Pelapor (NOMOR KODE PENYIDIK)

449 5.

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN KOPSTUK

A.5

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN Nomor: SP.Lidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyelidikan, untuk mencari suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan dapat tidaknya dilakukan penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti, pengembangan perkara dan/atau belum terpenuhinya alat bukti, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; 3. Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) 4. Laporan Polisi/Laporan Informasi*) Nomor: ....... tanggal ...... .

:

DIPERINTAHKAN Kepada

Untuk

:

:

1.

PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

2.

PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

3.

PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

1.

disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ....., terkait dengan ....., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......;

2.

membuat rencana penyelidikan;

3.

melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;

4.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ......;

5.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyelidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

450 6.

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN LEBIH DARI 5 ORANG (JIKA ANGGOTA DALAM SURAT PERINTAH LEBIH DARI 5 (LIMA) ORANG)

KOPSTUK

A.5.1

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN Nomor: Sp.Lidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyelidikan, untuk mencari suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan dapat tidaknya dilakukan penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti, pengembangan perkara dan/atau belum terpenuhinya alat bukti, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4.

Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun …... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ....... tanggal ....... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA PANGKAT DAN NRP SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk

:

1.

disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., terkait dengan ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......;

2.

membuat rencana penyelidikan;

3.

melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;

4.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ......;

5.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyelidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ........................................................... pada tanggal : ........................................................... ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

451 KOP

2

LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN NOMOR : SP.LIDIK/...../....../RES..../...../........... TANGGAL : ..........................................................

DAFTAR NAMA PENYELIDIK NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA

PANGKAT/NRP

JABATAN

KETERANGAN

Dikeluarkan di : ........................................................ pada tanggal : ........................................................ ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT/NRP.00000000

452 7.

SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN KOPSTUK

A.5.2

SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN Nomor: SP.Gas.Lidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa dalam rangka penyelidikan, untuk mencari dan menemukan suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan dapat tidaknya dilakukan penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti, pengembangan perkara dan/atau belum terpenuhinya alat bukti, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6.

Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Informasi Nomor: ...... tanggal ......; atau Laporan Polisi Nomor: .…… tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ...... . (baru) DIPERINTAHKAN

Kepada

:

1. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 2. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 3. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

Untuk

:

1.

disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ….., terkait dengan ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......;

2.

melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;

3.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyelidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

453 8.

SURAT UNDANGAN KLARIFIKASI

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

B/001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa ... undangan klarifikasi.

Kota, dd mm yyyy

Serse: A.6

Kepada Yth. ....... (PELAPOR/SAKSI) di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e.

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi*) Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ...... .

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada saudara bahwa …... (kantor Penyidik) sedang melakukan penyelidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, terkait ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ....., yang terjadi di ....., pada kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ...... . Untuk proses tindak lanjut dari penanganan perkara tersebut diperlukan keterangan dari saudara selaku ...... (pelapor/saksi), diminta kepada saudara untuk hadir menemui penyidik ...... dan tim pada: hari/tanggal tempat pukul

: ............................................................................................................................................... : ............................................................................................................................................... : ...............................................................................................................................................

dengan membawa dokumen berupa dokumen terkait ……, …… serta dokumen lainnya yang berhubungan dengan perkara tersebut. 3.

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya dan apabila saudara membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi ...... dengan nomor HP. …... .

4.

Demikiam untuk menjadi maklum. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ................................. 2. ................................. 3. .................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

454 9.

BERITA ACARA INTERVIEW KOPSTUK

A-6.1

BERITA ACARA INTERVIEW ----- Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (......), pukul ......, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat ....., Nrp. ....., jabatan selaku Penyelidik pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------------------------------------------------------------- …………………….. ------------------------------------------------------------pangkat …..., Nrp. ......, jabatan selaku Penyelidik pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ….. tanggal ….., telah melakukan interview terhadap seorang yang mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------- …………………….. -------------------------------------------------------------umur: ….. tahun, tempat/tanggal lahir: ….., jenis kelamin: ….., agama: ….., warga negara: .…., pendidikan: ..…, pekerjaan: ..…, alamat kantor: ..…, alamat tempat tinggal: ..…, No. Identitas. ..…, Hp. ..… . ------------------------------Foto KTP/Identitas

Foto Saat Pemeriksaan

----- Ia (…...) dilakukan interview dan didengar keterangannya, sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana ……, sebagaimana dimaksud dalam Pasal …., yang terjadi pada tanggal/kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ....., sesuai dengan Laporan Informasi/Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .......... . ----------------------------------------------- Atas pertanyaan penyelidik yang menginterview, yang diinterview memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERTANYAAN: 1.

Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diinterview dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya ? -----------------------------------------------------------------------------1.

2.

Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan penyidik bahwa saya akan diinterview sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di ….. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Informasi/Laporan Polisi Nomor: .…. tanggal ..…, sebagaimana yang telah dijelaskan oleh Penyidik. ----

Pada saat ini saudara diinterview, apakah dalam interview ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, jika didampingi darimana dan apakah ada surat kuasanya? --------------------------------------3.

4.

Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diinterview dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya. -------------------------------------------------------------------------------

Pada saat ini saudara akan diinterview sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana .…., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..…, yang terjadi di .…. pada tanggal/kurun waktu ….., yang dilaporkan oleh ….., sesuai dengan Laporan Informasi/Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal ….., apakah saudara mengerti penjelasan penyidik tersebut ? ------------------------------------------------------------------------------------------2.

3.

JAWABAN:

Pada saat ini saya diinterview, dalam interview ini saya akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yaitu ….. dari ….. yang beralamat di ….. dengan surat kuasa tertanggal ..… . ---------

Walaupun pada saat interview ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah interview ini dapat dilanjutkan? Jelaskan! -----------------------------------------------------------------------------------------4.

Walaupun pada saat interview ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, interview ini dapat dilanjutkan. ------------------------------------------------------------------------------------------------

455 5.

Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan saudara sampai dengan saat sekarang ini ? -----------------------------------------------------------------------5.

6.

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. selaku ….. (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya ? Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6.

7.

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … dan tidak ada hubungan keluarga dengannya. ---

Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst), dibuat nomor baru ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.

9.

Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … selaku .. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya ? Jelaskan ! -----7.

8.

Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: -------------------------------------------------------------a. Riwayat Pendidikan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; -------------------------------------------------------2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; -------------------------------------3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; --------------------------------------4) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------------5) S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------------6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . ----------------------------------b. Riwayat Pekerjaan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ------------------2) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ------------------3) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang ….. . ------------------

Jawaban 7 KAH: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan interview sekarang ini ? -9.

Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. -----------------------------------------------------------------------

10. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam interview tersebut di atas ? ----------------------10. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Apakah dalam interview ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? ----------------11. Selama dalam interview ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------------- Setelah Berita Acara Interview ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diinterview dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini (jika didampingi penasehat hukum). ------------------------Mengetahui Kuasa Hukum

Yang Diinterview,

(......................)

(........................)

----- Demikian Berita Acara Interview ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ..... . -----------------------------------Penyelidik, NAMA PANGKAT NRP. 00000000

456 10.

LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN OBSERVASI KOPSTUK

A.6.2

LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN OBSERVASI I.

DASAR: 1. 2. 3.

II.

III.

Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ...... . ......................... .

YANG MELAKUKAN OBSERVASI: 1.

Nama Pangkat/NRP Jabatan Kesatuan

: : : :

............................................................................................................................. .... ............................................................................................................................. .... ............................................................................................................................. .... ............................................................................................................................. ....

2.

Nama Pangkat/NRP Jabatan Kesatuan

: : : :

............................................................................................................................. .... ............................................................................................................................. .... ............................................................................................................................. .... ............................................................................................................................. ....

PELAKSANAAN OBSERVASI: 1. 2.

Tanggal ..................................................................................................................... ............................... Tempat ...................................................................................................................... ...............................

IV.

SASARAN PENYELIDIKAN/OBSERVASI: …………………………………………………………….………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. (terhadap orang, benda atau barang, tempat, peristiwa/kejadian dan/atau kegiatan)

V.

HASIL PENYELIDIKAN/OBSERVASI: 1.

Terhadap orang: Nama Alamat Hasil ovservasi

: .................................................................................................... : .................................................................................................... : ....................................................................................................

2.

Terhadap tempat: Di Tempat sasaran berupa Hasil ovservasi

: .................................................................................................... : .................................................................................................... : ....................................................................................................

3.

Terhadap barang: Barang sasaran observasi berupa : .................................................................................................... Hasil ovservasi : ....................................................................................................

(berisi hasil pelaksanaan tugas penyelidikan dari kegiatan penyelidikan yang dilakukan, dengan cara bertindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku) VI.

HAMBATAN: 1. 2.

……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

457 VII. PENDAPAT DAN SARAN: 1. 2.

Pendapat ...................................................................................................................................................................... Saran ............................................................................................................................. .........................................

VIII. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT: 1. 2.

Kesimpulan ............................................................................................................................. ......................................... Rencana Tindak Lanjut: ............................................................................................................................. .........................................

VII. PENUTUP: Demikian laporan hasil penyelidikan observasi ini dibuat dengan sebenarnya sebagai laporan kepada pimpinan dalam mengambil keputusan. Kota, dd mm yyyy Penyelidik yang melakukan observasi NAMA PANGKAT NRP. 00000000

458 11.

LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN (LHP)

KOPSTUK

A.6.3 LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN

I.

Dasar: 1. 2. 3.

Laporan Polisi/Laporan Informasi*) Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ......; ........................ .

II.

Perkara: ............................................................................................................................. .................................................

III.

Pelaksana Tugas:

IV.

1.

Nama Pangkat/NRP Jabatan Kesatuan

: : : :

............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. ..

2.

Nama Pangkat/NRP Jabatan Kesatuan

: : : :

............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. ..

Tempat dan Waktu: 1. 2.

Tanggal ..................................................................................................................... ................................. Tempat ...................................................................................................................... .................................

V.

Sasaran Penyelidikan: (terhadap orang, benda atau barang, tempat, peristiwa/kejadian dan/atau kegiatan)

VI.

Hasil Penyelidikan: (berisi hasil pelaksanaan tugas penyelidikan dari kegiatan penyelidikan yang dilakukan, dengan cara bertindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku)

VII.

Hambatan: 1. 2.

VIII.

Pendapat dan Saran: 1. 2.

IX.

Pendapat: ................................................................................................................................................. Saran: ...................................................................................................................... .................................

Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut: 1. 2.

X.

............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................................................. .....................................

Kesimpulan: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ..................................... Rencana Tindak Lanjut: ...................................................................................................... ..................... ............................................................................................................................. .....................................

Penutup: Demikian laporan hasil penyelidikan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai laporan kepada pimpinan dalam mengambil keputusan. Kota, dd mm yyyy Ketua Tim Penyelidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

459 12.

UNDANGAN GELAR PERKARA

KOPSTUK

A.7 NOTA DINAS Nomor: B/ND-0001/Undangan/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

1.

Kepada :

Yth. 1. ....... 2. ....... 3. .......

Dari

:

.......

Hal

:

undangan gelar perkara.

Rujukan: a. b. c. d. e. f.

Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 38 ayat (1), Pasal 39 ayat (1) dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ...... tanggal ....... .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan bahwa penyidik ....... (kantor penyidik) sedang melakukan penyelidikan/penyidikan terhadap dugaan tindak pidana ......., terkait ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ….., pada kurun waktu ....., sesuai dengan Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ..... tanggal ..... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyelidikan/penyidikan, untuk mendapatkan alat bukti dan untuk mengetahui ada tidaknya tindak pidana yang terjadi serta peran tersangka terhadap perbuatan yang dipersangkakan*), dimohon memerintahkan staf yang mempunyai kompetensi untuk memberikan masukan terhadap perkara tersebut, dalam gelar perkara yang akan dilaksanakan pada: hari/tanggal : pukul : tempat : pimpinan gelar :

4.

............................................................................................................................................ ..... ............................................................................................................................................ ..... ............................................................................................................................................ ..... ............................................................................................................................................ .....

Demikiam untuk menjadi periksa. Kota, dd mm yyyy ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ....... 2. .......

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

460 13.

SURAT UNDANGAN GELAR PERKARA KHUSUS

S-7.1 KOPSTUK Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

Alamat Kesatuan : : : :

B/0001/VII/RES.0.0./2022/Wassidik Biasa undangan gelar perkara khusus.

Kota, dd mm yyyy

Kepada Yth. DAFTAR UNDANGAN TERLAMPIR di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ……. tanggal ……..; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……… tanggal ........; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ……. tanggal .........; [Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: ........... tanggal ……..*] [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: ……. tanggal .......;*] Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor: ...... tanggal ..... tentang tidaknya penghentian penyidikan.*)

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Undangan bahwa Penyidik ...... sedang melakukan penyidikan dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ......, pada hari ......, tanggal ....../dalam kurun waktu ......, yang dilaporkan oleh ....... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk [merespons pengaduan masyarakat dari pihak yang berperkara dan/atau penasihat hukumnya setelah ada perintah dari Atasan Penyidik/membuka kembali Penyidikan berdasarkan putusan praperadilan/menindaklanjuti perkara yang menjadi perhatian masyarakat*], dimohon memerintahkan staf yang mempunyai kompetensi untuk memberikan masukan terhadap perkara tersebut, dalam gelar perkara yang akan dilaksanakan pada: a. hari/tanggal : …….............................................................................................................................…; b. pukul : ................................................................................................................. .......................; c. tempat : …….......................................................................................................... .......................; d. pimpinan gelar : …….............................................................................................................. ..............… .

4.

Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama ……… dan untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi melalui nomor Hp. +6280000000000.

5.

Demikian untuk menjadi maklum. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ................................. 2. ................................. 3. .................................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

461 14.

LAPORAN HASIL GELAR PERKARA

KOPSTUK

A.7.2

LAPORAN HASIL GELAR PERKARA I.

Dasar: 1. 2. 3.

II.

Pelaksanaan Gelar Perkara: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

III.

3. 4.

Pembukaan oleh ......... . Paparan oleh ......., sebagai berikut: a. Kronologis tindak pidana ......... . b. Modus operandi dari perkara tersebut yaitu: .......... . c. Locus dan tempus delicti yaitu di ........... pada tanggal ........./dalam kurun waktu ........ . d. Adanya perdamaian dan pencabutan (jika diselesaikan dengan keadilan restoratif). e. Kesimpulan. f. Rencana tindak lanjut. Pendapat peserta gelar: a. ............................................................................................................................. ............................; b. ............................................................................................................................. ........................... . Kegiatan gelar perkara (berisi foto pelaksanaan gelar perkara). ............................................................................................................................. ........................................

Kesimpulan: 1. 2.

V.

Pelaksana : ...................................................................................................................................; Permasalahan : ............................................................................................................. ......................; Perkara : ............................................................................................................................. ......; Hari/tanggal : ...................................................................................................................................; Waktu : ............................................................................................................... ....................; Tempat : ...................................................................................................................................; Pimpinan gelar : ............................................................................................................. ......................; Peserta Gelar : a. ............................................................................................................................. ..............................; b. ............................................................................................................................. ............................. .

Pembahasan: 1. 2.

IV.

Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyelidikan/Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat/Nota Dinas Nomor: ...... tanggal ...... hal undangan gelar Perkara.

............................................................................................................................. .......................................; Merupakan tindak pidana, dilakukan ke tahap penyidikan atau bukan merupakan tindak pidana, atau tidak ditemukan peristiwa pidana dilakukan penghentian penyelidikan atau perkara tindak pidana bukan kewenangan Penyidik Polri, laporan dilimpahkan ke instansi yang berwenang*).

Penutup Demikian Laporan Hasil Gelar Perkara ini dibuat, sebagai bahan pertimbangan pimpinan untuk mengambil keputusan lebih lanjut. Mengetahui: Pimpinan Gelar Perkara

Kota, dd mm yyyy Notulen,

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

462 15.

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN

KOPSTUK

A.8

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN Nomor: SPPP/Henti.Lidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa berdasarkan hasil penyelidikan belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara tersebut atau demi hukum, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan; Laporan Informasi Nomor: ....... tanggal ......; atau Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyelidikan Nomor: …… tanggal …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

menghentikan penyelidikan terhadap dugaan tindak pidana ….., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ... pada kurun waktu ....., yang dilaporkan oleh ..., dengan alasan belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara tersebut atau demi hukum*);

2.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;

3.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

463 KOP

LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN NOMOR : SPPP/...../....../............................................................. TANGGAL : ....................................................................................

DAFTAR NAMA PENYELIDIK NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

NAMA

PANGKAT/NRP

JABATAN

KETERANGAN

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

464 16.

SURAT KETETAPAN TENTANG PENGHENTIAN PENYELIDIKAN

KOPSTUK

A.8.1

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Henti.Lidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Tentang PENGHENTIAN PENYELIDIKAN Menimbang

:

bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada tingkap penyelidikan, belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara tersebut atau demi hukum, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Memperhatikan

:

1. 2.

Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan; Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ...... . Laporan hasil penyelidikan tindak pidana ...... yang terjadi pada tanggal ...... di ...... atas nama tersangka ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......; Laporan hasil gelar perkara tanggal ....... . MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

1.

menghentikan penyelidikan atas laporan/pengaduan atas nama pelapor ......, dengan terlapor: nama jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan tempat tinggal/kediaman terhitung mulai tanggal

: : : : :

......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................

: .........................................................................................

karena belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara tersebut atau demi hukum*); 2.

memberitahukan penghentian penyelidikan kepada pelapor;

3.

Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Selesai. Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

465 17.

SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYELIDIKAN KE PELAPOR

KOPSTUK Nomor Klasifikasi Lampiran Hal

: : : :

Alamat Kesatuan B/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Biasa ..... pemberitahuan penghentian penyelidikan.

Kota, dd mm yyyy

A.8.2

Kepada Yth. ...... (PELAPOR) di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan; Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ......; Hasil gelar perkara tanggal ......; Surat Perintah Penghentian Penyelidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyelidikan Nomor: …… tanggal …… .

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada saudara perkembangan proses penyelidikan dugaan tindak pidana …... terkait ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di ......, pada kurun waktu ......, yang dilaporkan oleh ...... .

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, bahwa penyelidik telah melakukan gelar perkara terhadap Laporan Polisi/ Laporan Informasi tersebut, sehingga dihentikan penyelidikannya dengan alasan belum ditemukan adanya peristiwa pidana atau demi hukum*), terhitung sejak tanggal ...... .

4.

Apabila saudara memerlukan informasi lebih lanjut, dapat berkoordinasi dengan Penyelidik kami atas nama …... . Kami mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya dan apabila saudara membutuhkan informasi lebih lanjut dapat menghubungi ...... dengan nomor HP. ...... .

5.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ............................ 2. ............................

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

466 18.

RENCANA PENYELIDIKAN

KOPSTUK

(Lampiran 1) A.9

RENCANA PENYELIDIKAN Nomor: Ren.Lidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Berisi: 1. Laporan Polisi/Laporan Informasi; 2. Surat Perintah Penyelidikan; 3. Jumlah dan identitas penyidik/penyidik pembantu; 4. Obyek, sasaran dan target hasil penyelidikan; 5. Kegiatan dan metode yang akan dilakukan dalam penyelidikan; 6. Peralatan dan perlengkapan yang diperlukan dalam perlaksanaan kegiatan penyelidikan; 7. Waktu yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan penyelidikan; 8. Kebutuhan anggaran penyelidikan. No. 1

Waktu/ tempat 2

Giat lidik yang akan dilakukan 3

Disetujui Atasan Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Jumlah Pers 4

Dukungan Alat/sarana Dana 5 6

Kota, dd mm yyyy Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Ket 7

467 KOPSTUK

(Lampiran 3)

KRONOLOGIS PENANGANAN PERKARA I.

PENYIDIK: 1. 2. 3.

II.

Nama/Pangkat/Nrp. ........................................................................................................... .........................; Nama/Pangkat/Nrp. ........................................................................................................... .........................; Nama/Pangkat/Nrp. ........................................................................................................... ........................ .

PERKARA:

1.

Laporan Polisi/Laporan Informasi :

2. 3. 4.

Jenis Tindak Pidana Pasal Tersangka No.

Tanggal

Disetujui Atasan Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

: : :

Nomor: .............................................................................................; Tanggal ............................................................................................; ..........................................................................................................; ..........................................................................................................; ......................................................................................................... . Kegiatan Penyidik

Keterangan

Kota, dd mm yyyy Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

468 19.

RENCANA PENYIDIKAN

KOPSTUK

(Lampiran 2) A.9.1 RENCANA PENYIDIKAN Nomor: Ren.Sidik/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus

Berisi: 1. Laporan Polisi; 2. Jumlah dan identitas penyidik/penyidik pembantu; 3. Obyek, sasaran dan target hasil penyidikan; 4. Kegiatan dan metode yang akan dilakukan dalam penyidikan; 5. Karakteristik dan anatomi perkara yang akan disidik; 6. Waktu yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan penyidikan; 7. Sarana dan prasarana yang diperlukan dalam perlaksanaan kegiatan penyidikan; 8. Kebutuhan anggaran penyidikan; 9. Kelengkapan administrasi penyidikan. I.

DASAR: 1. 2.

II.

PERKARA: 1. 2. 3. 4.

III.

: : : :

..................................................................................................................................; ..................................................................................................................................; ..................................................................................................................................; ................................................................................................................................. .

Keterangan Singkat Saksi Keterangan Tersangka Barang Bukti yang disita

: ..................................................................................................................................; : ..................................................................................................................................; : ................................................................................................................................. .

KESIMPULAN SEMENTARA 1. 2.

V.

Jenis Tindak Pidana Pasal yang dilanggar Korban Tersangka

HASIL PEMERIKSAAN SEMENTARA 1. 2. 3.

IV.

Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ....... .

Kesimpulan ..................................................................................................................................................................; ..................................................................................................................................................................................... .

RENCANA PENYIDIKAN DAN SARAN 1. Rencana Penyidikan: a. ............................................................................................................................................................................. b. ............................................................................................................................................................................. No. 1

2.

Waktu/ tempat 2

Giat lidik yang akan dilakukan 3

Jumlah Pers 4

Dukungan Alat/sarana Dana 5 6

Ket 7

Saran: a. ............................................................................................................................................................................. b. ............................................................................................................................................................................. Disetujui Atasan Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Kota, dd mm yyyy Penyidik NAMA PANGKAT NRP. 00000000

469 20.

SURAT PERINTAH (UNTUK DIPA PENYIDIKAN)

KOPSTUK

(DIPA) A.10

SURAT PERINTAH Nomor: SPRIN/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. 2.

:

3. 4. 5. 6. 7.

DIPA/RKA-KL Bareskrim Polri/....... T.A. ......; Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ..…. tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: …... tanggal ......; Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: ...... tanggal ....... . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, terkait dengan ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......, yang dilaporkan oleh …...;

2.

melaporkan hasil pelaksanaan kepada ...... (pengguna anggaran);

3.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal ......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ...................................................... pada tanggal : ....................................................... ATASAN PENYIDIK (PENGGUNA ANGGARAN) NAMA PANGKAT NRP. 00000000

470 21.

SURAT PERINTAH DIPA PENYELIDIKAN

KOPSTUK

(DIPA) A.10.1

SURAT PERINTAH Nomor: SPRIN/00001/VII/RES.0.0./Bareskrim Pertimbangan :

bahwa untuk kepentingan penyelidikan tindak pidana, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar

1. 2.

:

3. 4. 5. 6. 7. 8.

DIPA/RKA-KL Bareskrim Polri/....... T.A. ......; Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Informasi Nomor: ....... tanggal .......; atau Laporan Polisi Nomor: ..…. tanggal .......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Perintah Tugas Penyelidikan Nomor: ..…. tanggal …….. . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

1. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 2. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN 3. PANGKAT NAMA NRP. 00000000 JABATAN

Untuk

:

1.

disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana …..., terkait dengan ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......;

2.

melaporkan hasil pelaksanaan kepada ….... (pengguna anggaran);

3.

Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. tanggal .......;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab dan segera melaporkan hasil penyelidikan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................................. pada tanggal : ................................................................. ATASAN PENYIDIK (PENGGUNA ANGGARAN) NAMA PANGKAT NRP. 00000000

471 22.

SURAT PERINTAH DIPA PENYIDIKAN LANJUTAN S-10.2

KOPSTUK

SURAT PERINTAH Nomor: Sprin/0001/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim Pertimbangan : bahwa berdasarkan putusan sidang pra peradilan memutuskan penghentian penyidikan tindak pidana tidak sah dan penyidikan harus dilanjutkan terhadap perkara yang telah dihentikan penyidikannya, maka perlu dikeluarkan surat perintah. Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

DIPA/RKA-KL Bareskrim Polri/....... T.A. ......; Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7 huruf a, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ....... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: …… tanggal …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

Untuk

: 1.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

2.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

3.

PANGKAT NAMA NRP 00000000 JABATAN

: 1.

disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas penyidikan lanjutan terhadap dugaan terjadinya tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., yang terjadi di ......., pada hari ......./dalam kurun waktu ......, yang dilaporkan oleh ........;

2.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......;

3.

setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab agar segera melaporkan kepada [Penanggung Jawab/Pengguna Anggaran].

Selesai. Dikeluarkan di : ............................................................ pada tanggal : ............................................................ Yang Menerima Perintah

[PENANGGUNG JAWAB/PENGGUNA ANGGARAN]

NAMA PANGKAT NRP 00000000

NAMA PANGKAT NRP 00000000

472 23.

KARTUTIK KEJAHATAN/PELANGGARAN

KOPSTUK

A.11

KARTUTIK KEJAHATAN/PELANGGARAN Nomor: KJP/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Photo 4x6 Kartu Sidik Jari Nomor.: ............ Tanggal: ........... ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ JENIS KEJAHATAN/PELANGGARAN Nama, Alias, Nama Kecil Tempat/tanggal lahir Alamat tempat tinggal No. Telp/Fax/Email Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Nama orang tua/keluarga Nama dan alamat kenalan terdekat Ciri-ciri: a. Ciri-ciri

b.

Ciri-ciri

Surat Keterangan: a. Register kejahatan/pelanggaran b. No. Laporan Polisi dan tanggal c. No. Berkas BAP dan tanggal d. No. TKP e. No. NPWP

: : : : : : : : : :

......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................

:

......................................................................................... (tinggi, berat, bentuk muka kepala, dan lain-lain)

:

......................................................................................... (tanda-tanda khusus pada badan, tabiat/ tingkah laku dan lain-lain)

: : : : :

......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................

473 24.

BON TAHANAN

KOPSTUK

A.12

BON TAHANAN Nomor: BT/00001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus ----- Pada hari ini ......, tanggal ......, bulan ......, tahun ......, jam ......, saya: Nama Pangkat Jabatan

: : :

............................................................................................................................. ........... ............................................................................................................................. ........... ............................................................................................................................. ...........

Melakukan Bon Tahanan dari Rutan ........, atas nama: Nama Tempat/tanggal lahir Perkara Untuk Keperluan

: : : :

............................................................................................................................. .......... ............................................................................................................................. .......... ............................................................................................................................. .......... Pemeriksaan Tambahan/........ Kota, dd mm yyyy

Mengetahui Petugas Jaga Tahanan

ATASAN PENYIDIK

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Keterangan: Tahanan dipinjam pada pukul: ....... . Kondisi fisik tahanan: Sehat/sakit/luka-luka/........ . Tahanan kembali pada pukul: ........ . Kondisi fisik tahanan: Sehat/sakit/luka-luka/......... .

474 25.

TATA NASKAH (TAKAH)

RAHASIA KOPSTUK A.13

TATA NASKAH Nomor: R/000001/VII/RES.0.0/2022/Dittipideksus 1.

SAT/UNIT IDIK

:

....................................................................................................................................

2.

LAPORAN POLISI

:

NOMOR: .................................................................................................................... TANGGAL ..................................................................................................................

3.

PERKARA

:

....................................................................................................................................

4.

PASAL

:

....................................................................................................................................

5.

PELAPOR

:

....................................................................................................................................

6.

TERSANGKA

:

....................................................................................................................................

7.

KETERANGAN

:

....................................................................................................................................

RAHASIA

475 26.

SURAT KESEPAKATAN PERDAMAIAN (Sesuai dengan Perkap Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif)

KOPSTUK

A.14 (DITBINMAS POLDA/SATBINMAS POLRES)

Alamat Kesatuan

SURAT KESEPAKATAN PERDAMAIAN Pada hari ini ......, bulan ....., tahun ......, kami yang bertandatangan di bawah ini: nama lengkap : ...............................................................................................................; nomor identitas : ...............................................................................................................; tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................................; jenis kelamin : ...............................................................................................................; kebangsaan/kewarganegaraan : ...............................................................................................................; agama : ...............................................................................................................; pekerjaan : ...............................................................................................................; pendidikan : ...............................................................................................................; alamat tempat tinggal : .............................................................................................................. . Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama nama lengkap : nomor identitas : tempat/tanggal lahir : jenis kelamin : kebangsaan/kewarganegaraan : agama : pekerjaan : pendidikan : alamat tempat tinggal : Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua

...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; ...............................................................................................................; .............................................................................................................. .

Kedua belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan mengadakan kesepakatan perdamaian untuk berdamai, sebagai berikut: (diisi dari kesepakatan seperti dibawah ini) a. permintaan maaf dari salah satu pihak atau saling memaafkan dari kedua belah pihak; b. kesanggupan untuk ganti rugi dari salah satu pihak jika ada; c. janji tidak mengulangi lagi perbuatannya; d. tidak saling menuntut secara hukum dikemudian hari; dan/atau e. kesepaktan antara para pihak yang tercantum khusus sebagai berikut: ............................................................................................................................................................................... Saksi-saksi: 1. nama lengkap pekerjaan alamat tinggal tanda tangan 2.

nama lengkap pekerjaan alamat tinggal tanda tangan

: : : :

.................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; ................................................................................................................................ .

: : : :

.................................................................................................................................; .................................................................................................................................; .................................................................................................................................; ................................................................................................................................ . MENGETAHUI PETUGAS NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Penjelasan: Format dibuat untuk pihak-pihak yang bersengketa dan arsip pada Bhabinkamtibmas/Pengemban Polmas.

476 27.

SURAT PERNYATAAN (Sesuai dengan Perkap Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif) A.14.1 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini: nama lengkap nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin kebangsaan/kewarganegaraan agama pekerjaan pendidikan alamat tempat tinggal

: : : : : : : : :

........................................................................................................ ................... ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. .............. ............................................................................................................. ..............

Dengan ini saya menyatakan: 1. ............................................................................................................................. ...............................................; 2. ............................................................................................................................. ...............................................; 3. ............................................................................................................................. ...............................................; 4. dst Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan/tekanan dari pihak manapun dan dalam keadaan sadar serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Saksi-saksi: 1. ...........................................

Kota, dd mm yyyy Yang membuat pernyataan

2. ...........................................

Tanda tangan dengan meterai Nama ................................................................................... MENGETAHUI PETUGAS NAMA PANGKAT/NRP.00000000

Penjelasan: Format dibuat untuk pihak-pihak yang bersengketa dan arsip pada Bhabinkamtibmas/Pengemban Polmas.

477 28.

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN (Sesuai dengan Perkap Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif)

KOPSTUK

A.15

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN Nomor: SP.Henti.Lidik/KR/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan :

bahwa berdasarkan hasil penyelidikan belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara tersebut atau demi hukum, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah

Dasar

1.

:

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kapolri Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Kadilan Restoratif; Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyelidikan Nomor: …… tanggal …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

:

NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

menghentikan penyelidikan terhadap Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: …... tanggal .….. tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......, yang dilaporkan oleh …..., dengan alasan demi hukum karena keadilan restoratif;

2.

apabila dikemudian hari diperintahkan untuk melakukan penyelidikan lanjutan berdasarkan laporan hasil gelar perkara khusus, maka penyelidikan kasus ini dapat dilanjutkan kembali;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : .................................................... pada tanggal : .................................................... ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

478 29.

SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYELIDIKAN (Sesuai dengan Perkap Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif)

KOPSTUK

A.15.1

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap/Henti.Lidik/KR/0001/VI/RES.0.0./2022/Dittipideksus Tentang PENGHENTIAN PENYELIDIKAN Menimbang

:

bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada tingkap penyelidikan, belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap perkara tersebut atau demi hukum, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Memperhatikan

:

1. 2.

Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kapolri Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif; Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyelidikan Nomor: ....... tanggal ...... . Laporan hasil penyelidikan tindak pidana ...... yang terjadi pada tanggal ...... di ...... atas nama tersangka ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......; Laporan hasil gelar perkara khusus yang dilaksanakan pada tanggal …… terhadap Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: …… tanggal …… . MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

1.

menghentikan penyelidikan terhadap Laporan Polisi/Laporan Informasi Nomor: ...... tanggal ......, dengan alasan demi hukum karena keadilan restoratif;

2.

memberitahukan kepada pelapor dan terlapor serta pihak-pihak terkait bahwa perkara sesuai Laporan Polisi/Laporan Informsi Nomor: ...... tanggal ......, telah dihentikan penyelidikannya, atas nama pelapor: nama jenis kelamin tempat/tanggal lahir pekerjaan tempat tinggal/kediaman terhitung mulai tanggal

3. Selesai.

: : : : : :

........................................................................................; ........................................................................................; ........................................................................................; ........................................................................................; ........................................................................................; ....................................................................................... .

surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di : ............................................................. pada tanggal : ............................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

479 30.

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN (Sesuai dengan Perkap Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif)

KOPSTUK

A.16

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN Nomor: SP.Henti.Sidik/KR/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Pertimbangan : bahwa dalam rangka penyidikan, baik pemeriksaan terhadap pelapor, para saksi, tersangka, ahli dan barang bukti, ternyata bahwa peristiwa yang diduga sebagai tindak pidana yang disangkakan kepada terlapor cukup bukti namun dihentikan penyidikannya karena demi hukum/keadilan restoratif, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah Dasar

: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kapolri Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif; Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ....... tanggal ......; Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor: …… tanggal …… . DIPERINTAHKAN

Kepada

: NAMA, PANGKAT, NRP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk

:

1.

menghentikan penyidikan terhadap Laporan Polisi Nomor: .….. tanggal .….. tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, yang terjadi di …... pada kurun waktu ......, yang dilaporkan oleh …..., dengan alasan demi hukum karena keadilan restoratif;

2.

apabila dikemudian hari diperintahkan untuk melakukan penyidikan lanjutan berdasarkan putusan praperadilan yang berkekuatan hukum tetap dan laporan hasil gelar perkara khusus, maka penyidikan kasus ini dapat dilanjutkan kembali;

3.

surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;

4.

melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta melaporkan kepada Atasan Penyidik.

Selesai.

Yang Menerima Perintah NAMA PANGKAT NRP. 00000000

Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

480 31.

SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN (Sesuai dengan Perkap Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif)

KOPSTUK

A.16.1

SURAT KETETAPAN Nomor: S.Tap.Henti.Lidik/KR/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipideksus Tentang PENGHENTIAN PENYIDIKAN Menimbang

:

bahwa untuk kepentingan penyidikan dan memberikan kepastian hukum terhadap Laporan Polisi yang telah dilakukan penyidikan, dipandang perlu mengeluarkan surat ketetapan.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Memperhatikan

:

1. 2.

Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Peraturan Kapolri Nomor 8 Tahun 2021 tentang Penanganan Tindak Pidana Berdasarkan Keadilan Restoratif; Laporan Polisi Nomor: ….... tanggal …....; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ......... tanggal ...... . resume hasil penyidikan dugaan tindak pidana ....... yang terjadi pada tanggal ...... di ..... atas nama tersangka Anak ........, sebagaimana dimaksud dalam Pasal .......; Laporan hasil gelar perkara khusus yang dilaksanakan pada tanggal …… terhadap Laporan Polisi Nomor: …… tanggal …… . MEMUTUSKAN

Menetapkan

Selesai.

:

1.

menghentikan penyidikan terhadap Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, dengan alasan demi hukum karena keadilan restoratif;

2.

memberitahukan kepada pelapor dan terlapor serta pihak-pihak terkait bahwa perkara sesuai Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal ......, telah dihentikan penyidikannya, atas nama pelapor: nama : ........................................................................................ jenis kelamin : ........................................................................................ tempat/tanggal lahir : ........................................................................................ pekerjaan : ........................................................................................ tempat tinggal/kediaman : ........................................................................................ terhitung mulai tanggal : ........................................................................................

3.

dalam hal tersangka dilakukan penahanan agar segera dikeluarkan, dan terhadap benda sitaan dikembalikan kepada yang berhak atau dapat dimusnahkan oleh penyidik dengan membuat berita acara pemusnahan barang bukti;

4.

surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di : ................................................. pada tanggal : ................................................. ATASAN PENYIDIK NAMA PANGKAT NRP. 00000000

481 32.

PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN KEPADA JPU

KOPSTUK

Alamat Kesatuan

”PRO JUSTITIA” Nomor : B/SP2HP/0001/VII/RES.0.0./2022/Dittipidum Klasifikasi : Biasa Lampiran : satu bundel Hal : pemberitahuan perkembangan hasil penyidikan.

Kota, dd mm yyyy

A.16.2

Kepada Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG/ KEPALA KEJAKSAAN ....... di Kota/Kab

1.

Rujukan: a. b. c. d. e. f. g.

Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ......; (Perundang-undangan yang berkaitan dengan tindak pidana yang dipersangkakan) Laporan Polisi Nomor: ...... tanggal .......; Surat Perintah Penyidikan Nomor: ...... tanggal ......; Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: ...... tanggal .......; Surat Kejaksaan ...... Nomor: ...... tanggal ...... perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan (P.17).*)

2.

Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada ...... bahwa terhadap penanganan perkara tentang adanya dugaan tindak pidana ......., sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......, sampai dengan saat ini masih dalam proses penyidikan.

3.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi Penyidik/Penyidik Pembantu …. (pangkat, nama) ......, Hp. .......

4.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ATASAN PENYIDIK

Tembusan: 1. ........................ . 2. ........................ .

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

482 33.

BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN KAPAL DI TKP

KOPSTUK

A.17

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN KAPAL DI TKP ----- Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... (.......), pukul ........ saya: --------------------------------------------------------------------------------------------------- ..................................... ------------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan ........ Nomor: ........ tanggal ........ . -----------------------------------Telah melakukan pengejaran dan penghentian kapal sehubungan dengan peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, tentang dugaan tindak pidana ......, sebagaimana dimaksud dalam Pasal ......., terhadap ....... di ......... . --Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. ......................................................... ............................................................................................................................. ......................................................... ........................................................................................................................... . --------------------------------------------------- Demikian Berita Acara Pengejaran dan Penghentian Kapal di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah dan jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ --------------------------------------------------------------------------------------------------------Penyidik/Penyidik Pembantu NAMA PANGKAT NRP. 00000000

483 34.

BERITA ACARA PEMBUKAAN GARIS POLISI (POLICE LINE)

KOPSTUK

A.18

”PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PEMBUKAAN GARIS POLISI ----- Pada hari ini ......, tanggal ......., bulan ......., tahun ....... (.......), pukul ......., saya: ------------------------------------------------------------------------------------------- ………………………………. ----------------------------------------------------------pangkat ......, Nrp. ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu*), dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

2.

nama pangkat/Nrp jabatan

: ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. .................; : ............................................................................................................................. ................ .

masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan TKP tanggal ....... di ........ ----------Telah membuka garis polisi (police line) karena pemeriksaan di TKP sudah tidak diperlukan lagi. ----------------------Dengan sepengetahuan oleh pemilik/yang menguasai/yang mengelola atas nama: -----------------------------------------nama nomor identitas tempat/tanggal lahir jenis kelamin pekerjaan kewarganegaraan agama tempat tinggal/kediaman

: : : : : : : :

..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ..........................................................................................................................; ...........................................................................................................................

Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

nama kewarganegaraan nomor identitas pekerjaan alamat

: : : : :

........................................................................................................... ....................; ......................................................................................................... ......................; ...............................................................................................................................; ...............................................................................................................................; ......................................................................................................... ..................... .

2.

nama nomor identitas kewarganegaraan pekerjaan alamat

: : : : :

...............................................................................................................................; ................................................................................................................... ............; ...............................................................................................................................; ................................................................................................................... ............; ................................................................................................................... ........... .

Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------............................................................................................................................. .......................................................... ..................................................................... . ------------------------------------------------------------------------------------------------ Demikian Berita Acara Pembukaan Garis Polisi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas, di ........ . ------Pemilik/Yang Menguasai/Yang Mengelola NAMA

Penyidik/Penyidik Pembantu Saksi 1. ............................. 2. ............................. Akbp Dr. Subianto, S.H., M.H.

NAMA PANGKAT NRP. 00000000

484 IV.

PAPAN KONTROL

35.

KARTU KONTROL PENYELESAIAN PERKARA

KOPSTUK

Lanjutan: lembar K.1

KARTU KONTROL PENYELESAIAN PERKARA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Laporan Polisi Nomor Tanggal Jenis Kasus Pasal Pelapor Status Tersangka Keterangan

: : : : : : :

................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

a.

Sprindik

:

Nomor Tanggal

: :

................................................................................................ ................................................................................................

b.

SPDP

:

Nomor Tanggal

:

................................................................................................ ................................................................................................

c.

Kirim BP

:

Nomor Tanggal

:

................................................................................................ ................................................................................................

d.

Kirim Tsk

:

Nomor Tanggal

:

................................................................................................ ................................................................................................

Catatan: Kartu dibuat dengan kertas tebal dan ukuran ½ kertas folio.

485 36.

PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA BARESKRIM POLRI

KOPSTUK

Sub Lampiran 5a

K.2 PAPAN KONTROL PENYIDIKAN (Untuk Direktorat pada Bareskrim Polri) No.

SUBDIT I ...................

SUBDIT II .......................

SUBDIT II .................

SUBDIT IV ..................

SUBDIT V .................

I II III

Keterangan: 1. 2. 3. 4.

Papan kontrol ini ditempatkan di ruangan Direktur. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Tiap kolom berisi kotak untuk memasukkan kartu kontrol penyidikan. Subdit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan pola dan bentuk yang sama.

486 37.

PAPAN KONTROL PENYIDIKAN SUBDIT PADA POLDA

KOPSTUK

Sub Lampiran 5b

K.3 PAPAN KONTROL PENYIDIKAN (Untuk Polda/Ditreskrimum/Sus/Narkoba) No.

SUBDIT I ...................

SUBDIT II .......................

SUBDIT II .................

SUBDIT IV ..................

SUBDIT V .................

I II III

Keterangan: 1. 2. 3. 4.

Papan kontrol ini ditampilkan di ruangan Direskrimum/Sus/Narkoba. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Tiap kolom berisi kotak untuk memasukkan kartu kontrol penyidikan. Subdit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan pola dan bentuk yang sama.

487 38.

PAPAN KONTROL PENYIDIKAN RESTA/TABES/POLRES/POLSEK

KOPSTUK

Sub Lampiran 5d

K.4 PAPAN KONTROL PENYIDIKAN (Untuk Poltabes, Polresta, Polres, Polsek) No.

SAT IDIK I ...................

SAT IDIK II .......................

SAT IDIK III .................

SAT IDIK IV ..................

SAT IDIK V .................

SAT IDIK VI ...................

I II III

Keterangan: 1. 2. 3. 4.

Papan kontrol ini ditempatkan di ruangan Kasatreskrim/Kasatnarkoba/Kanit. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Tiap kolom berisi kotak untuk memasukkan kartu kontrol penyidikan. Satuan/Unit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan pola dan bentuk yang sama.

488 IV.

BUKU REGISTER

1.

REGISTER B1 LEGISTRASI LAPORAN POLISI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODUL B1 BUKU : REGISTRASI LAPORAN POLISI

LAPORAN POLISI No. 1

PELAPOR

No. LP

Tanggal

Nama

Lk/Pr

Umur

Alamat

2a

2b

3a

3b

3c

3d

Uraian Singkat Kejadian 4

Pasal Yang Dilanggar 5

Tersangka Keterangan 6

7

489 2.

REGISTER B2 REGISTER KEJAHATAN/PELANGGARAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B2 BUKU : REGISTER KEJAHATAN/PELANGGARAN BERKAS PERKARA Tanggal

Nomor

9a

9b

Tanggal dan Nomor Dikirim Kepada Kesatuan Kepolisian 9c

Tanggal dan Nomor Dikirim Kepada Kesatuan Kejaksaan 9d

Melanggar Pasal Undang-Undang

PUTUSAN HAKIM

Nomor Daftar Barang Bukti

Tanggal

No. Putusan (Vonis)

10

11a

11b

Hukuman Hukuman Badan Apa, Denda Rp. Berapa Lama 11c

11d

Dilepas dari Segala Kejahatan Tuntutan/ Bebas 11e

12a

Bebas

Masuk Daftar Residivis

12b

13

Keterangan Lain-Lain

14

490 3.

REGISTER B3 PEMBERITAHUAN DIMULAINYA/PENGHENTIAN PENYIDIKAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B3 BUKU : PEMBERITAHUAN DIMULAINYA/PENGHENTIAN PENYIDIKAN

No.

Tanggal

Uraian Singkat Tindak Pidana dan Pasal Pidana Yang Dipersangkakan

SPDP

SPPP

1

2

3

4a

4b

Nomor. Identitas Tsk 5a

Penasehat Hukum 5b

Dasar Penyidikan/ Penghentian Penyidikan 6

Keterangan 7

491 4.

REGISTER B4 PANGGILAN DAN SURAT PERINTAH MEMBAWA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODUL B4 BUKU : PANGGILAN DAN SURAT PERINTAH MEMBAWA

No.

Tanggal

Dasar Panggilan/Perintah Membawa

Tanggal dan Jam Menghadap

1

2

3

4

Nama, Alamat & Pekerjaan Orang Yang Dipanggil 5

Sebagai Saksi/ Tersangka

Penyidikan/ Penyidik Pembantu

Keterangan

6

7

8

492 5.

REGISTER B5 SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B5 BUKU : REGISTER SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

No.

Tanggal

Petugas Yang Melaksanakan

1

2

3

Nama, Tempat/Tanggal Lahir, Alamat & Pekerjaan, Kewarganegaraan Orang Yang Ditangkap 4

Dasar Penangkapan

Yang Memerintahkan

Keterangan

5

6

7

493 6.

REGISTER B6 SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B6 BUKU : REGISTER SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

No.

Tanggal

1

2

Nomor dan Tanggal Surat Permintaan Surat Perintah Izin/izin Penggeledahan Penggeledehan 3a 3b

Petugas Yang Melaksanakan

Nama, Tempat Alamat Penggeledahan

4

5

Dasar Penggeledahan Nomor Sura Penetapan Izin Penggeledahan 6a 6b

Nomor Laporan Polisi

Keterangan 7

494 7.

REGISTER B7 SURAT PERINTAH PENYITAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B7 BUKU : REGISTER SURAT PENYITAAN Nomor dan Tanggal No.

Tanggal

1

2

Surat Permintaan Izin Penyitaan 3a

Surat Perintah Penyitaan 3b

Surat Permintaan Penyitaan 3c

Petugas Yang Melaksanakan

Nama, Tempat Alamat Penyitaan

4

5

Dasar Surat Permintaan Penyitaan Nomor Nomor Surat Laporan Penetapan Izin Polisi Penyitaan 6a 6b

Keterangan 7

495 8.

REGISTER B8 SURAT PERINTAH PENYIDIDKAN DAN TUGAS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODUL B8 BUKU : REGISTER SURAT PERINTAH PENYIDIKAN DAN SURAT PERINTAH TUGAS

No. 1

Nomor dan Tanggal Surat Perintah Surat Perintah Tugas Penyidiakan 2a 2b

Nama, Pangkat dan Nrp

Keperluan

Lama Bertugas

Keterangan

3

4

5

6

496 9.

REGISTER B9 SURAT PENAHANAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Umur No.

Nama

1

2

Lk

Pr

3a

3b

Perkara dan Pasal Yang Dilanggar 4

Alamat

Nomor Laporan Polisi

No. Surat Perintah Penahanan (No. SPPP)

5

6

7

Perpanjangan Penahanan No. Surat No. Surat Permintaan Perintah Perpanjangan Perpanjangan Penahanan Penahanan 8a 8b

497 MODUL B9 BUKU : REGISTER TAHANAN Surat Perintah Penangguhan Penahanan 9

No. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan 10

No. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan

Tindak Pidana dan Pasal Yang Dipersangkakan

11

12

Tanggal Masuk Keluar 13a

13b

Rumus Sidik Jari

Keterangan

14

15

498 10.

REGISTER B10 BERKAS TAHANAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B 10 BUKU : REGISTER BERKAS TAHANAN No. Urut

Tanggal Berkas Perkara

Nomor dan Tanggal Laporan Polisi

Uraian Singkat Peristiwa dan Pasal Yang Dilanggar

1

2

3

4

Nama, Tanggal, Lahir/Umur, Pekerjaan dan Alamat Masuk Keluar 5a 5b

Penyidik/Penyidik Pembantu 6

499 11.

REGISTER B11 TAHANAN DAN EKSPEDISI BERKAS PERKARA DARI PENYIDIK PPNS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODUL B 11 BUKU : REGISTER TAHANAN DAN EKSPEDISI BERKAS PERKARA DAR PENYIDIK PNS

No. Urut

Tanggal Penerimaan Berkas Perkara

Nomor dan Tanggal Berkas Perkara dan Pasal Yang Dilanggar

Tersangka

Penyidik PPNS

1

2

3

4

6

Nomor & Tanggal Penerimaan BP dari Penyidik Polri ke Kejaksaan 7

Tanggal, Nama Terang, Cap & Tanda Tangan Dinas Instansi Yang Berwenang 8

Keterangan 9

500 12.

REGISTER B12 BERKAS PERKARA SERTA PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODUL B 12 BUKU : REGISTER BERKAS PERKARA SERTA PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB TSK & BB No. Urut 1

Nomor dan tanggal Berkas Perkara 2

Tersangka

Barang Bukti

3

4

Tanggal, Nama Terang, Tanda Tangan dan Cap Dinas Instansi Yang Menerima 5

Keterangan 6

501 13.

REGISTER B13 BARANG BUKTI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODUL B 13 BUKU : REGISTER BARANG BUKTI No. 1

Penerimaan 2a

2b

2c

Penitipan/Penyimpanan 2d

3a

3b

3c

Pengiriman 3d

4a

4b

4c

Keterangan 4d

5

502 14.

REGISTER B14 BARANG TEMUAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B 14 BUKU : REGISTER BARANG TEMUAN

No. 1

No. Tanggal Laporan Polisi 2

Tanggal/Jam/Tempat Ditemukan Barang

Diserahkan Kepada Siapa

3

4

Macam dan Jumlah Barang Temuan 5

Petugas Yang Menerima 6

Tempat Penyimpanan 7

Diserahkan Kembali Kepada Siapa, Berdasarkan, Tanggal Berita Acara Penyerahan Kembali Barang Temuan 8

Keterangan 9

503 15.

REGISTER B15 PENCARIAN ORANG DAN BARANG

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B 15 BUKU : REGISTER PENCARIAN ORANG DAN BARANG No. 1

Pelapor No. Tanggal Laporan Polisi 2

Uraian Singkat Kejadian

Pasal Yang Dilanggar

3

4

Ciri-Ciri/Identitas Orang Yang Dicari Barang Yang Dicari 5 6

Keterangan 7

504 16.

REGISTER B16 PERMINTAAN BANTUAN TEKNIS PENYIDIKAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B 16 BUKU : REGISTER PERMINTAAN BANTUAN TEKNIS PENYIDIKAN No. 1

No. Tanggal Surat Permintaan 2

No. Dan Tanggal LP 3

Obyek

Perihal

Uraian Singkat

Keterangan

4 Berisi orang/ benda yang akan diperiksa

5 Jenis pemeriksaan dan tempat pemeriksaan

6 Uraian singkat terkait perkara pidananya dan hasil pemeriksaan yang ingin dicapai

7

505 17.

REGISTER B17 PERMINTAAN/IZIN PEMERIKSAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B 17 BUKU : REGISTER PERMINTAAN/IZIN PEMERIKSAAN

No.

No. Tanggal Surat Permintaan

1

2

Indentitas Saksi/Ahli/ Tersangka 3

Penerimaan No. dan Tanggal

Uraian Singkat Kejadian

4

5

No.

Tanggal, Surat

Keterangan (perihal)

6

7

8

506 18.

REGISTER B18 PEMBERITAHUAN HASIL PERKEMBANGAN PENYIDIKAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODUL B 18 BUKU : REGISTER PEMBERITAHUAN HASIL PERKEMBANGAN PENYIDIKAN

No.

No. Tanggal Surat Pemberitahuan

Identitas Korban

No. dan Tanggal

Uraian Singkat Kejadian

Keterangan

1

2

3

4

5

6