Ficha Dermatologica

Piel Seca:_____________________Piel Hidratada:___________________________________________

FICHA DE DIAGNOSTICO

Piel Seca Atípica:________________Piel Seca Senil:_______________________________________

I DATOS PERSONALES

Piel Grasa:_______________________Piel Grasa Asticciada:________________________________

Nombres y Apellidos:__________________________________________________________________________

Piel Grasa Sensible:_____________________________________________________________________ Piel Grasa Seborreica Afluente:________________________________________________________ Piel Mixta y Acne:________________________________________________________________________

Estado Civil:_______________________________________________________________________ Dirección:__________________________________________________________________________

VII. DIAGNOSTICO:

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ PRODUCTO QUIMICO

TIEMPO DE TOLERANCIA

Teléfono:___________________________________________________________________________ Correo Electrónico:_______________________________________________________________ Tratamiento:______________________________________________________________________ Profesión:__________________________________________________________________________

VII. TRATAMIENTO: UNEPEELING QUIMICO

FECHA

Fecha de Nacimiento:_____________________________________________________________

EFECTO