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Encefalomielitis Aguda Diseminada (EMAD) En niños INTRODUCCION.La EMAD es una enfermedad inflamatoria-desmielinizante del SNC, mediada inmunológicamente, que usualmente sigue a una infección o vacunación, de presentación habitualmente monofásica, que cursa con síntomas neurológicos multifocales, y encefalopatía. Las manifestaciones neurológicas suelen aparecer entre 3 a 6 semanas después de un evento infeccioso o vacuna. El inicio puede ser agudo o progresivo en un período de varios días. Puede afectar cualquier parte del neuroeje, por ello la clínica es muy variable y polisintomática con: alteración del nivel de conciencia, piramidalismo, ataxia cerebelosa, clínica troncoencefálica, neuritis óptica, mielitis y más raramente mieloradiculoneuritis y manifestaciones extrapiramidales. Las crisis epilépticas no son infrecuentes, pueden ser focales o generalizadas, y junto a la fiebre y cefalea pueden ser el debut de la enfermedad. Los cuadros que asemejan una encefalitis son más comunes en los menores de 3 años, donde predomina el cuadro encefalopático. EPIDEMIOLOGIA.La EMAD es la causa más frecuente de afectación de la sustancia blanca en el niño. La incidencia es mayor en la edad prepuberal con una incidencia de aproximadamente 0,2-0,4 casos/100000 habitantes año. Tiene predominio estacional, siendo más frecuente en los meses de invierno y primavera. Afecta más a varones (Leake et al. 2004). ETIOPATOGENIA.En la mayoría de los casos (hasta 75%) existe un antecedente infeccioso previo, aunque en menos del 25% de los casos se confirma el agente infeccioso. Generalmente se tratan de cuadros inespecíficos de infección del tracto respiratorio superior. Los principales virus conocidos implicados son el sarampión, rubéola y varicela zóster. En concreto, el virus del sarampión es el agente etiológico más relacionado con la EMAD, principalmente antes de la vacunación, responsable además de los casos más graves y con mayor mortalidad (alcanzaba una mortalidad del 30%). La probabilidad de presentar una EMAD es de 1:1000 para el virus del sarampión, 1:10.000 para el virus varicela-zoster y 1:20.000 para el virus de la rubéola (Leake et al 2004). Otros virus frecuentemente asociados son: herpes simple 1 y 2, virus de Epstein-Barr, herpes virus humano 6, citomegalovirus, parotiditis, coronavirus, Coxsackie B,
hepatitis A, VIH. También se relaciona con otros agentes no víricos como Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter, Chlamydia y estreptococo beta-hemolítico. Menos del 5% de los casos se asocian a vacunaciones, son las denominadas EMAD postvacunación, relacionadas principalmente con la triple vírica. La incidencia de EMAD postvacunación del sarampión es de 1-2/1000000, frente al 1/1000 con el virus salvaje. Otras vacunas implicadas son la de la gripe, diphtheria/pertussis/tetanos, hepatitis B y neumococo. PATOGENIA.Se reconoce una base autoinmune desencadenada por un estímulo ambiental sobre individuos genéticamente predispuestos. Se ha postulado que un antígeno común compartido por el agente infeccioso y la mielina desencadena una respuesta autoinmunitaria , en la que participan linfocitos T del tipo CD4+ y CD8+, frente a antígenos de la mielina, como la proteína básica de la mielina (PBM), la proteína proteolipídica y la glicoproteína de la mielina del oligodendrocito. También se implica a los linfocitos B en la respuesta inmunitaria a través de anticuerpos antigangliósidos (GM1). Estos y otros mecanismos conducen a la desmielinización y lesión axonal. La histología de la EMAD muestra áreas de inflamación y desmielinización perivenosas, con infiltración por monocitos, neutrófilos y macrófagos. En estadio tardío se observan hiperplasia astrocítica y gliosis (Palace et al. 2011). CLÍNICA.En el 75% de los casos existe el antecedente de un cuadro febril sistémico entre 2 y 30 días antes del inicio de los síntomas neurológicos. La clínica inicial incluye: fiebre, cefalea, mialgias, meningismo, náuseas, vómitos y afectación del estado general, que habitualmente persisten durante el período agudo. A continuación, se observan signos y síntomas neurológicos multifocales que se desarrollan de forma progresiva, alcanzando el máximo entre el 4º y el 7º día desde el inicio del cuadro, y pueden durar entre 2 y 4 semanas (Hynson et al. 2001). Existe afectación de vías motoras (piramidal, extrapiramidal, cerebelosa) y sensitivas, del tronco cerebral, e incluso del sistema nervioso periférico en forma de radiculoneuritis. Los signos y síntomas predominantes son: hemiparesia (76%), afectación de vías largas con hiperreflexia, espasticidad, o respuesta cutáneo-plantar extensora (85%), y cambios del estado mental (69%). Otros síntomas frecuentes son: ataxia, neuropatías craneales, oftalmoparesia, neuritis óptica, crisis convulsivas y, en los casos más graves, estupor, coma y trastornos respiratorios. La afasia, los movimientos anormales, y los trastornos sensitivos son menos frecuentes (Jayakrishnan et al. 2010). Existen variantes hiperagudas hemorrágicas de EMAD, infrecuentes, pero de peor pronóstico, en las que existe una desmielinización hemorrágica de la sustancia blanca del SNC. Estas incluyen: leucoencefalitis aguda hemorrágica, encefalomielitis aguda hemorrágica y leucoencefalitis aguda hemorrágica necrotizante de Weston Hurst. Estas variantes hemorrágicas tienen un curso más severo, con peor pronóstico de supervivencia y secuelas neurológicas (Anlar et al. 2003). El LCR es típicamente hemorrágico, y hay que diferenciarlo de un líquido traumático. DIAGNÓSTICO.No existen marcadores que permitan confirmar el diagnóstico de EMAD, y es preciso apoyarse en elementos clínicos y paraclínicos (Krupp et al 2007). Las principales claves diagnósticas son:
Antecedente de cuadro infeccioso o vacunación entre 2-30 días antes de inicio del cuadro neurológico en un niño previamente sano. Sintomatología neurológica polisintomática y multifocal, junto con encefalopatía Lesiones desmielinizantes multifocales en la sustancia blanca subcortical, núcleos basales, tronco cerebral y/o médula espinal, detectadas en la RM. Ausencia de bandas oligoclonales de IgG en el LCR. Curso monofásico. Para confirmar esto se requiere un seguimiento prolongado, lo que enfatiza que el diagnóstico definitivo habitualmente es retrospectivo PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.Laboratorio.-Deben incluirse estudios analíticos básicos. Puede encontrarse elevación de marcadores inflamatorios inespecíficos (linfocitosis, aumento de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular). Microbiología.-Es preciso realizar estudios microbiológicos: cultivos, serologías (frente a los gérmenes más frecuentemente implicados: VEB, CMV, VHS, VVZ, rubéola y mycoplasma), frotis faríngeos para cultivo de virus (gripe en período estacional) y/o estudio de heces, en un intento de encontrar el agente infeccioso implicado. Punción Lumbar.-El estudio de LCR puede ser normal, o mostrar alteraciones inespecíficas en el 20-80% de los casos (pleocitosis de predominio linfocitario y/o elevación de proteínas). Es preciso realizar estudios microbiológicos en LCR para descartar una meningoencefalitis vírica o bacteriana. Con frecuenica se inicia tratamiento empírico con antibióticos y/o aciclovir hasta confirmar resultados microbiológicos negativos (Murthy et al. 2002). Puede existir una presión de apertura aumentada que refleja la existencia de una hipertensión intracraneal. Bandas oligoclonales.-Es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre la EMAD y un primer brote de esclerosis múltiple (EM) la determinación de bandas oligoclonales Ig G en LCR, que son positivas en el 40-95% de pacientes con EM. En los infrecuentes casos de EMAD con bandas IgG positivas (5 neutrófilos /mm3) (37), proteinorraquia sobre 100 mg/dl. y ausencia de bandas oligoclonales (1). El pronóstico de las formas monofásica y recurrente difiere. Los pacientes con la forma monofásica pueden tener una recuperación completa o parcial, esto a pesar de que el daño
neurológico inicial es más intenso que en la presentación recurrente (36). En la forma recurrente el pronóstico es más ominoso debido a las frecuentes y graves recaídas (37). La gran mayoría de los pacientes quedan con una amaurosis total, muchas veces bilateral y no recuperan la deambulación, incluso pueden desarrollar una falla ventilatoria durante el compromiso de la médula cervical, lo que determina en la mayoría de los casos la causa de muerte (36,37). La sobrevida a 5 años es de 90% para la forma monofásica y 68% para la recurrente (37).
ESCLEROSIS MÚLTIPLE FULMINANTE Los pacientes con EM pueden tener exacerbaciones agudas y graves, sin embargo, la desmielinización rápidamente progresiva y clínicamente devastadora, como forma de presentación de la enfermedad es infrecuente (12). En 1906, Otto Marburg describió el caso de una paciente que desarrolló un cuadro agudo de cefalea, confusión mental y hemiparesia izquierda, falleciendo a los 26 días de iniciada su sintomatología. El estudio anatomopatológico mostró una extensa desmielinización de la sustancia blanca supratentorial. Desde entonces el cuadro de EM fulminante se conoce con el epónimo de la variante de Marburg (1,5). En 1927, Balo describió un cuadro clínico similar, pero el estudio patológico evidenció múltiples lesiones de la sustancia blanca con un patrón concéntrico de desmielinización y áreas de necrosis focal. Este patrón anatomopatológico de EM aguda se conoce como esclerosis concéntrica de Balo (1). La causa de esta variante de EM es desconocida. Se la ha asociado a una forma inmadura y poco fosforilada de la PBM, lo que la hace susceptible de ruptura (44). Otros autores han observado depósitos de IgG y activación del complemento en los sitios de destrucción de la mielina (1,45). En el estudio anatomopatológico, la variante de Marburg se caracteriza por presentar lesiones desmielinizantes más graves que las observadas en la EM típica y en ADEM. Existe una intensa infiltración de macrófagos, daño axonal agudo, necrosis y ausencia de gliosis (46). Destaca el hecho de que todas las lesiones tienen una edad histológica similar (5,46,47). En la esclerosis concéntrica de Balo, existe necrosis focal con efecto de masa. Micro y macroscópicamente destaca la presencia de formaciones tomaculosas, los que se deben a una alternancia de zonas desmielinizadas con regiones de mielina normal (1). El cuadro clínico es monofásico, de rápida progresión y clínicamente devastador (1). Se caracteriza por la aparición de hemiparesia o paraparesia, ataxia, oftalmoplegia y compromiso bulbar con disfagia, disartria y falla respiratoria. Puede presentarse con hipertensión intracraneana focal provocando hernias cerebrales (12). Generalmente el paciente fallece antes de un año, debido fundamentalmente a compromiso del troncoencéfalo (1,5,46). La RNM de encéfalo muestra hallazgos inespecíficos de desmielinización, con lesiones pequeñas irregulares o confluentes que son hipo o isointensas en secuencias ponderadas en T1 e hiperintensas en T2 (12). Se localizan en bulbo raquídeo, protuberancia, sustancia blanca hemisférica y cuerpo calloso. Las lesiones ovoideas periventriculares son
características. Se pueden ver lesiones con refuerzo en anillo y grandes áreas confluentes de desmielinización con efecto de masa (12). El estudio de LCR muestra pleocitosis (10 a 50 linfocitos por mm3) y un discreto aumento de proteínas. Las bandas oligoclonales se detectan hasta en un 40% de los casos (primera manifestación de EM) (12), sin embargo, frecuentemente son negativas debido al corto curso clínico (1). La EM fulminante se asocia a una alta probabilidad de discapacidad permanente (12). Se consideran factores de mal pronostico: edad sobre 40 años, sexo femenino y extensas lesiones en la RNM (12).
ENFERMEDAD DE SCHILDER O ESCLEROSIS MIELINOCLÁSTICA DIFUSA En 1912, Paul Schilder publicó el caso de una paciente de 14 años que debutó con síntomas de hipertensión intracraneana y deterioro mental progresivo, falleció a las 19 semanas de iniciada la sintomatología (5). El estudio anatomopatológico reveló una gran área de desmielinización de los centros semiovales, además de pequeños focos de desmielinización similares a los encontrados en la EM (5,48). En la actualidad es considerada una variante de EM (5,49). Anatomopatológicamente, se caracteriza por presentar lesiones desmielinizantes difusas, a diferencia de las placas focales de la EM, comprometen grandes áreas de la sustancia blanca, habitualmente con necrosis tisular y zonas de cavitación (1). El compromiso de las fibras U subcorticales y de la corteza adyacente también ha sido descrito (1). El término "esclerosis de transición" se usa para designar zonas de desmielinización en placas similares a las observadas en la EM y que confluirán en las lesiones difusa típicas de la enfermedad de Schilder (49). La enfermedad comienza en la niñez con un cuadro clínico caracterizado por afasia, demencia, signos corticoespinales, pérdida de visión por neuritis óptica con edema de papila o ceguera cortical, signos debido a compromiso de troncoencéfalo como nistagmus y oftalmoplegia internuclear, convulsiones, psicosis aguda y signos de hipertensión intracraneana (1,5,49). Las neuroimágenes son fundamentales, la RNM de encéfalo muestra extensas áreas simétricas de desmielinización en ambos hemisferios con refuerzo en anillo (1,49). El estudio del LCR muestra pleocitosis, presencia de PBM en grandes cantidades (5) y puede o no existir síntesis intratecal de inmunoglobulinas y bandas oligoclonales (5,49). La biopsia cerebral puede ser necesaria en los casos en que las lesiones simulan un tumor intracerebral (39,49). Se debe considerar dentro de su diagnóstico diferencial a la adrenoleucodistrofia (1), leucoencefalopatía esclerosante subaguda (1,49) y tumores cerebrales (5).
El curso es inevitablemente progresivo, la sobrevida promedio es de 6 años (49). El tratamiento es sintomático, la terapia esteroidal es ineficaz (49).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LEUCOENCEFALOPATÍAS AGUDAS El compromiso agudo de la sustancia blanca del SNC es causado fundamentalmente por enfermedades desmielinizantes inflamatorias. Existen cuadros clínicos-radiológicos de diversa etiología que pueden simular esta condición, en muchos casos la biopsia cerebral es útil para diferenciar enfermedades potencialmente tratables (50). En la tabla 5 se enumeran las patologías más frecuentes (51). Tabla 5. Enfermedades clínico-radiológicas que pueden simular una leucoencefalopatía aguda (50,51)
1. Isquémicas Vasculopatías: CADASIL, Moya Moya, Vasculopatía retino coclear de Susac. Vasculitis: Sistémica, Primaria del SNC, Inducida por drogas.Infarto venoso por trombosis de seno venoso. 2. Metabólicas Citopatías mitocondriales, Déficit de vitamina B12, Mielinolisis pontina y extrapontina. 3. Infecciosas Encefalitis viral, Absceso cerebral, Leucoencefalopatía multifocal progresiva, VIH (primoinfeción e infecciones oportunistas), Panencefalitis esclerosante subaguda. 4. Inducida por radiación 5. Tóxicas Quimioterapia (metrotexato, 5 FU, levamisol), Óxido Nitroso, CO, Heroína. 6. Oncológicas Neoplásicas (Gliomatosis cerebri, Linfoma primario del SNC, Linfoma intravascular), Paraneoplásicas (Encefalitis límbica).
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES AGUDAS DEL SNC TRATAMIENTO GENERAL El tratamiento de soporte es fundamental (6,13,18). La monitorización de las funciones
respiratoria, cardiaca, renal y alteraciones hidroelectrolíticas son importantes para detectar y tratar oportunamente las complicaciones médicas (18). El manejo de las convulsiones, hipertemia, dolor e infecciones secundarias es fundamental (6). La monitorización de la PIC puede ser necesaria (13), principalmente en pacientes con EM fulminante (12) y leucoencefalitis hemorrágica aguda (13). El tratamiento oportuno del edema cerebral, con hiperventilación o agentes osmóticos (6,13), puede mejorar el pronóstico (13). En casos de distensión vesical debe usarse cateterismo intermitente. Se debe prevenir la aparición de trombosis venosa profunda de extremidades, escaras de decúbito y espasticidad (13). En las enfermedades en las cuales existe evidencia de agentes infecciosos (ej: Borrelia burgdorferi, M. Pneumoniae, virus herpes simplex o varicella zoster) en sangre o en otros tejidos, se deben emplear antibióticos o antivirales específicos. En el caso de la infección por virus hepatitis C se ha utilizado experimentalmete interferón alfa (13). La neurorrehabilitación debe iniciarse precozmente. La terapia física debe ser intensa, la fonoaudiología y el terapeuta ocupacional serán requeridos según necesidad. TRATAMIENTO INMUNOLÓGICO No existen trabajos clínicos randomizados ni controlados que muestren eficacia de algún tratamiento específico (6,16,18,52). Esteroides Dada la patogenia postulada para estas enfermedades desmielinizantes, la terapia esteroidal, debido a su potente efecto anti-inflamatorio e inmunosupresor, ha sido la más utilizada (6,18). En ADEM, MT y EM fulminante se ha utilizado metilprednisolona en bolos de 0.5-1 gramo intravenoso (iv) en adultos (22,23,52) y 10 a 30 mg/k/día en niños (7,16,53) por 3 a 7 días. Si existe respuesta, pero con un déficit residual moderado a severo, se continúa con esteroides orales en dosis decrecientes por 2 a 6 semanas (23). Se han descrito recaídas durante o después de la suspensión de los esteroides, debiendo ser reiniciados (6). En los niños con MT, la respuesta a las megadosis de esteroides es superior a la reportada en los adultos, disminuyendo las secuelas y acortando el tiempo de recuperación de manera significativa (54,55). PLASMAFÉRESIS En los casos de ADEM en los que la terapia esteroidal ha sido ineficaz, se ha utilizado plasmaféresis (PF) (52,56,57,58,59). El volumen usado ha sido de 54 ml/kg (52). El numero óptimo de PF no ha sido estandarizado, frecuentemente se usa una cada dos días por dos semanas (52). Un estudio randomizado de PF en enfermedades inflamatorias desmielinizantes agudas del SNC sugiere que su uso no debe ser considerado como tratamiento inicial, sino reservado para pacientes con déficit severos que no responden a altas dosis de esteroides (52).
INMUNOGLOBULINAS Se han reportado algunos casos en que el uso de inmunoglobulina se ha asociado a una mejoría clínica espectacular en pacientes que no han respondido a las terapias antes descritas (6,60,61,62,63). La dosis utilizada es de 400 mg/kg/día por 5 días (62). En algunos casos se repite una dosis mensualmente por 3 a 6 veces (6). TERAPIA COMBINADA Un reporte describe una paciente con ADEM que mejoró después del uso de esteroides en altas dosis, craniectomía descompresiva e hipotermia a 33-35°C (64). Existen escasos reportes de pacientes con MT tratados con plasmaféresis o inmunoglobulinas (12). Un trabajo reporta el uso de metilprednisolona en dosis de 7 mg/k/día por 5 días, seguidos de PF día por medio por 14 días, algunos de los pacientes presentaron recuperación neurológica (52). Si existe sospecha de una leucoencefalitis hemorrágica aguda, se sugiere una terapia agresiva y combinada desde el inicio (13). Se han asociado estroides en altas dosis y PF, al disminuir la dosis de esteroides se inicia ciclofosfamida (65). Si se demuestra una enfermedad inmunológica subyacente, por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, se sugiere utilizar una terapia combinada de esteroides y ciclofosfamida, lo que se ha reportado eficaz en ADEM (6,13) y en MT (66,67,68). El tratamiento de la EM fulminante con megadosis de esteroides muestra resultados controvertidos (1,69). En los casos refractarios a esteroides se ha descrito el uso de PF e inmunoglobulinas, con resultados variables (52). El uso de azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida y metrotexato no han mostrado eficacia (12). En la NMO de Devic existen trabajos que muestran que la asociación de esteroides en altas dosis y azatioprina reduce la frecuencia de los ataques (en los casos recidivantes) y mejora el grado de discapacidad a los 18 meses (42). OTROS En los pacientes que se presentan por primera vez con clínica de una enfermedad desmielinizante aguda y tienen lesiones desmielinizantes subclínicas previas en la RNM encefálica, el uso de interferon beta-1a en dosis de 30 ug im semanalmente reduce la tasa de desarrollo de EM clínicamente definitiva hasta en un 50% de los casos durante al menos tres años (70). Existe un reporte exitoso de un paciente con ADEM que utilizó ácido polysine polynosinicopolycytidylico estabilizado con celulosa carboxymetilo, un potente inductor de interferón con efectos inmunomoduladores (71). Sin embargo, en este único caso reportado, el diagnostico de ADEM ha sido cuestionado (6,18). En otro reporte, tres pacientes con ADEM recibieron copolimero 1, recuperándose completamente en tres semanas (72). Sin embargo, en EM, el copolimero 1 demora meses en
lograr mejoría clínica y radiológica, por lo que se ha postulado que en estos casos la recuperación fue independiente del tratamiento (18).
CONCLUSIÓN: Las patologías desmielinizantes agudas del SNC corresponde a un grupo heterogéneo de enfermedades. El grupo etario más frecuentemente comprometido es el de los adultos jóvenes, su impacto social y económico es catastrófico. El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno pueden permitir, en algunos casos, la recuperación completa a pesar del grave compromiso inicial. El tratamiento general de estos pacientes es fundamental, en la actualidad no existe un tratamiento específico demostrado eficaz para este grupo de enfermedades. El avance en el conocimiento de su etiopatogenia permitirá disponer de terapias específicas y así mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes
………………………… Plasmaféresis en el tratamiento d e encefalomielitis aguda diseminada Plasmapheresis in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis C Salort-Llorca a, A Planas-Giner a, R Garriga-Biosca a, R Pla-Poblador a a
Servicio de Farmacia. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
Artículo Sr. Director:
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad que se caracteriza por la infiltración perivascular de linfocitos y células mononucleares junto con desmielinización del sistema nervioso central. Afecta generalmente a niños y adultos jóvenes. Sus manifestaciones clínicas son fiebre, cefaleas, debilidad muscular, vómitos y mareos que pueden progresar hasta la letargia o el coma. En muchos casos pueden producirse convulsiones aisladas, temblores y parálisis. La mortalidad oscila entre el 5 y el 20% y alrededor del 50% de los supervivientes presentan déficits neurológicos. En la actualidad la EMAD se asocia a diversos cuadros víricos, principalmente sarampión y rubéola, aunque también varicela, parotiditis e infecciones por micoplasma u otros microorganismos. En muchos casos la etiología es desconocida. Algunos autores consideran que el proceso básico está producido por una reacción de hipersensibilidad. Esta hipótesis es respaldada por la similitud de los hallazgos patológicos descritos en la EMAD y en la encefalomielitis alérgica experimental (encefalomielitis autoinmune inducida en animales susceptibles al administrarles antígenos mielínicos).
El tratamiento de la EMAD tiene como objetivo suprimir una respuesta inmunológica desproporcionada frente a antígenos mielínicos u otros autoantígenos. La administración de dosis elevadas de glucocorticoides por vía i.v. o corticotropina (ACTH) a dosis elevadas han demostrado una mejora en las tasas de curación1-3. En los casos resistentes a la terapia con corticoides, están indicados la realización de plasmaféresis y el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas. La administración precoz de antimicrobianos está indicada cuando la EMAD tiene su origen en una infección bacteriana. La plasmaféresis es un procedimiento que supone la extracción de sangre total con el propósito de separar el plasma, que contendría los autoanticuerpos responsables de la EMAD, del resto de los componentes sanguíneos y posteriormente reinfundir los hematíes y los leucocitos al torrente sanguíneo. El plasma extraído es reemplazado con una solución de albúmina o con plasma alogénico para mantener las presiones oncótica y osmótica plasmáticas. Describimos el caso de un paciente con orientación diagnóstica de EMAD al que se le preparó una solución de reposición para plasmaféresis, tras no responder al tratamiento convencional con antibióticos, inmunoglobulinas y corticoides. Descripción del caso
Varón de 27 años sin antecedentes patológicos de interés que acudió al servicio de urgencias por clínica de vértigo, cefalea, náuseas, ataxia y nistagmo de 12 h de evolución. Tras la realización de TAC craneal ingresó en medicina intensiva con orientación diagnóstica de cerebritis vírica. Se inició tratamiento antimicrobiano empírico (ampicilina 2 g cada cuatro horas, cefotaxima 3,5 g cada cuatro horas y gentamicina 240 mg cada 24 h) para descartar origen bacteriano. A las 24 h presentó disminución del nivel de conciencia con hemiparesia izquierda y disautonomía vegetativa. Se realizó RMN que mostró imagen compatible con meningoencefalitis. Con estos hallazgos y orientación diagnóstica de EMAD se inició tratamiento con inmunoglobulina G a dosis de 400 mg/kg/día en infusión durante seis horas. Después de 24 h de tratamiento con inmunoglobulina sin presentar mejoría, se realizó una nueva RMN cuyas imágenes mostraron progresión de la patología. Tras obtener resultados negativos en cultivos microbiológicos, serología y PCR del líquido cefalorraquídeo, se añadió corticoterapia sistémica (metilprednisolona 1 g/24 h) como tratamiento combinado. El paciente recibió cinco días de tratamiento con inmunoglobulina G y seis días de tratamiento con corticoides sistémicos. Ante la ausencia de mejoría clínica se decidió iniciar tratamiento de rescate con plasmaféresis para EMAD. Se realizaron cinco sesiones de plasmaféresis indicadas cada 48 h. Para la reposición del plasma se utilizó una solución de composición electrolítica similar a la del plasma4 a dosis de 50 ml/kg con un 20% de plasma fresco y 40 g/l de albúmina. La solución fue preparada en el servicio de farmacia en cabina de flujo laminar horizontal con técnica
aséptica a partir de Hemosol BO® (solución isotónica indicada para hemodiálisis continua incluida en la guía farmacoterapéutica del hospital), plasma congelado, albúmina y electrolitos. Se realizaron análisis microbiológicos y de composición electrolítica de las soluciones preparadas para las sesiones de plasmaféresis (tabla 1). También se realizaron al paciente controles analíticos antes y después de cada sesión de plasmaféresis no observándose alteraciones de glucosa y electrolitos que requirieran ser corregidas o administrar aportes suplementarios.
Tabla 1. Composición electrolítica de las soluciones El paciente fue refractario al tratamiento con antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas pero respondió parcialmente a la terapia con plasmaféresis. Tras superar la fase aguda de la enfermedad fue necesaria fisioterapia cognitivo-conductual. Finalmente el paciente fue dado de alta con un plan de rehabilitación funcional, logopeda y cognitiva con una escala de Barthel de 65 puntos (grado de dependencia leve para las actividades de la vida diaria). Discusión
Se decidió iniciar plasmaféresis puesto que el paciente fue resistente al tratamiento con inmunoglobulina G y a la terapia con corticoides (el 35% de los pacientes con EMAD son resistentes a la corticoterapia) y por estar bien documentado en la bibliografía su eficacia en diversas enfermedades de origen autoinmune5-8. Aunque se han propuesto soluciones de diferente composición, como albúmina 5% o solución de Ringer con albúmina 3,3%9, en la bibliografía consultada no se comunica una composición estandarizada para la solución de reposición en la plasmaféresis, es por ello que pensamos que lo más idóneo sería utilizar una solución de composición similar a la del plasma sanguíneo. En la tabla se muestran la composición teórica de la solución preparada comparada con la del plasma y la solución Ringer. La osmolalidad de nuestra solución se ajustaba a la del plasma (300 mOsm). Se preparó a partir de Hemosol BO® adicionando iones para alcanzar las concentraciones deseadas. La adición de plasma congelado y albúmina permitió administrar una composición proteínica similar a la del plasma. La preparación de una solución para plasmaféresis con unas concentraciones electrolíticas adecuadas no supuso una complicación excesiva desde el punto de vista farmacotécnico. Se utilizó como base una solución polielectrolítica que facilitó la
manipulación de la preparación. Su administración no ocasionó alteraciones que pudieran añadir algún riesgo al manejo del paciente. Inicialmente pareció no haber respuesta a la plasmaféresis pero los signos patológicos del paciente revirtieron de manera considerable a medio plazo.
Bibliografía 1.Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J. 2003;79:11-
……………. 7. ……………………. 8. Pediatr Neurol. 1999 Aug;21(2):583-6.
9. Intravenous immunoglobulin therapy in acute disseminated encephalomyelitis. 10. Nishikawa M1, Ichiyama T, Hayashi T, Ouchi K, Furukawa S. 11. Author information 12. Abstract 13. Three children ranging in age from 2 to 5 years with acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) were successfully treated with high-doseintravenous immunoglobulin (IVIG). Their symptoms were somnolence, fever, headache, vomiting, and resting tremor. In all of these patients, it was difficult to distinguish the condition from viral encephalitis before analyzing the myelin basic protein. ADEM was diagnosed because of increased levels of myelin basic protein in their cerebrospinal fluid and abnormal high-signal intensity on T2-weighted magnetic resonance imaging. All patients were given IVIG at a dose of 400 mg/kg/day for 5 consecutive days. The patients rapidly regained consciousness in 14 hours, 2 days, and 4 days and demonstrated a complete clinical improvement within 18 days, 10 days, and 7 days of the initiation of the treatment, respectively. IVIG may prove useful as an alternative treatment to corticosteroids for ADEM. ……………..
Treatment of acute disseminated encephalomyelitis with intravenous immunoglobulin. Sahlas DJ1, Miller SP, Guerin M, Veilleux M, Francis G. Author information
McGill University Health Centre, the Montreal Neurological Hospital, Québec, Canada.
[email protected] 1
Abstract Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is a presumed immune-mediated, demyelinating disease of the CNS for which the standard treatment is high-dose steroids. We describe two patients with ADEM in whom treatment with IV methylprednisolone coincided with deterioration in their clinical status. They were subsequently treated with IV immunoglobulin and exhibited dramatic clinical improvement, with return to their previous level of functioning. PMID:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10746613
……amor las 2 ultimas son las mejores … pero tienes q tener clave para descargar .. te amo mucho bye
