Dwarfism m

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah pada Growth Hormone Underactivity : Dwarfisme

Dosen Pendamping: Kristiawati,S.Kp., Kristiawati,S.Kp., M.Kep. Sp.Kep.An

Disusun oleh : Kelas A – 1 Kelompok 4 Syarif Hidayatullah

131411131088

Pratama Soldy !!ulha"

1314111310#1

ndah $e%riana &ila

1314111310#4

Ainun Sa'ananiyah

1314111310#(

)idha *ahya Prakhasita

131411131100

+essa ,idya Kosati

131411131103

PROGRAM S!D" P#$D"D"KA$ $#RS %AK!&AS %AK!&AS K#P#RA' K#P #RA'A AA$ A$ !$"(#RS"AS A"R&A$GGA S!RA)A*A +-

KAA KA A P#$GA$ P# $GA$ AR 

Assalamualaikum -,r-,%-,r-,%Pu.i Pu.i syuk syukur ur kami kami pan. pan.at atka kan n atas atas keha kehadi dirat rat +uhan uhan /an an aha aha 2sa 2sa kare karena na denanpertolonan&ya kami dapat menyelesaikan tuas akalah yan %er.udul Asuh Asuhan an Kepe Kepera5 ra5ata atan n pada pada Klie Klien n den denan an asal asalah ah pada pada 6ro5 6ro5th th Horm Hormon onee Underactivity of Growth Hormone: Hormone : D5arfisme- +anpa pertolonan&ya munkin kami tidak akan sanup menyelesaikan tuas ini tepat pada 5aktunyaakalah ini disusun aar para pem%a7a dapat menetahui masalah pada 6ro5th 6ro5th Hormon Hormonee 6H96H9- akalah akalah ini disusu disusun n oleh oleh penyus penyusun un denan denan %er%a %er%aai ai rintanan- aik itu yan datan dari dalam diri penyusun maupun yan datan dari dari luar luar- &amun &amun denan denan penuh penuh kesa%a kesa%aran ran dan pertol pertolon onan an&ya &ya akhirn akhirnya ya makalah ini dapat terselesaikanPenyusun .ua menu7apkan terima kasih kepada dosen pem%im%in mata kuliah Kepera5atan 2ndokrin 1 dan temanteman yan telah mem%antu penyusun sehina makalah ini dapat terselesaikan denan %aikSemoa makalah ini dapat mem%erikan 5a5asan yan le%ih luas kepada  para pem%a7a- ,alaupun makalah ini memiliki kele%ihan dan kekurananPenyus Penyusun un menyad menyadari ari %ah5a %ah5a makalah makalah ini tidakl tidaklah ah sempur sempurnana- ;leh ;leh karena karena itu itu kritik yan dapat mem%anun dari para pem%a7a sanat diharapkan penyusun+erima kasih,assalamualaikum -,r-,%-

Penyusun

2

DA%AR "S"

KA+ KA+A P2&6A&+A)-------------------P2&6A&+A)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ii DA$+A) DA$+A) S------------------------------------------S-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------iii ------------------iii A ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 P2&DAH ---------->

1-3

+u.uan+u.uan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------> -------->

1-4

anfaat----anfaat-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 -3

A ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4 -----------------------------4 +&?A

6ro5th Hormone-Hormone------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8 ------8

>-3

D5arfisme--D5arfisme-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10 ----10

>-3-1 >-3-1

Definisi Definisi D5arfisme--D5arfisme-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10 -10

>-3-> >-3->

Klasifikasi-Klasifikasi--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10 -10

>-3-3 >-3-3

2tioloi--2tioloi----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 -------11 1

>-3-4 >-3-4

anifestasi anifestasi Klinis----Klinis-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1> ----1>

>-3-@ >-3-@

Patofisiolo Patofisioloi----i-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14 --14

>-3- >-3-

Pemeriksaan Pemeriksaan DianostikDianostik-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1@ ------1@

>-3-( >-3-(

Penatalaksan Penatalaksanaan--aan------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1@ ----1@

>-3-8 >-3-8

KomplikasiKomplikasi------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 -1

>-3-# >-3-#

Pronosis-Pronosis------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18 ------18

A ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -1# AS009- Kantun )athke terdiri dari selsel rona mulut9 suatu inCainasi dari atap daerah mulut primitif yan meluas ke atas menu.u dasar  otak dan %ersatu denan ton.olan dasar Certrikel ketia yan akan men.adi neurohipofisis- Kelen.ar hipofisis manusia de5asa terdiri dari lo%us posterior atau neurohipofisis se%aai lan.utan dari hipotalamus dan lo%us anterior atau adenohipofisis yan %erhu%unan denan hipotalamus melalui tankai hipofisisSuatu sistem Caskular yaitu sistem portal hipotalamohipofisis .ua menhu%unkan hipotalamus denan %aian anterior kelen.ar hipofisis- +erdapat  .arinan sinus kapiler yan luas menelilini selsel hipofisis anterior se%aian  %esar darah yan masuk ke sinussinus ini mulamula menaliri plekus kapiler  lain di %aian %a5ah hipotalamus atau eminensia mediana ?ohn 2- >0109- Darah dari pleksus kapiler eminensia mediana %erasal dari arteri hipofisialis superior dan menalir melalui pem%uluh porta hipotalamushipofisis di tankai hipofisis untuk  mem%asuh selsel adenohipofisis ?ohn 2- >0109- elaui sistem Caskular ini hormon pelepasan dari hipotalamus dapat men7apai selsel kelen.ar untuk  mempermudah pelepasan hormon-

4

>-1-1

Hipofisis AnteriorEAdenohipofisis Hormon hipofisis anterior meliputi hal %erikut ini-

1- Growth hormone ( 6H9 atau hormon pertum%uhan- ;ran taretnya adalah seluruh tu%uh- $unsi: a- Pertum%uhan sel dan tulan  %- empenaruhi meta%olisme kar%ohidrat protein dan lemak  a9 eninkatkan sintesis protein  %9 eninkatkan lipolisis meme7ahkan lemak men.adi asam lemak dan liserol9 79 eninkatkan retensi elektrolit dan Colume 7airan ekstraselular  >- Prolaktin P)=9- ;ran taretnya adalah payudara dan onad- $unsi: a- Perlu untuk perkem%anan payudara dan laktasi  %- Penatur oran reproduksi 5anita dan pria 3- Thyroid-stimulating hormone +SH9- ;ran taretnya adalah kelen.ar  tiroid- $unsi: a- Perlu untuk pertum%uhan dan funsi tiroid  %- enendalikan semua funsi tiroid 4-  Adrenocorticotrophic hormone A*+H9- ;ran taretnya adalah korteks adrenal- $unsi: a- Perlu untuk pertum%uhan dan mempertahankan %esarnya korteks adrenal

5

 %- enendalikan keluarnya release9 lukokortikoid kortisol9 dan adrenal androen sifat ke.antanan9 @- 6onadotropin terdiri atas  follicle stimulating hormone $SH9 dan luteinizing hormone =H9- ;ran taretnya adalah onad- $unsi: a- enstimulasi ametoenesis dan produksi steroid seks pada pria dan 5anita a4el -. Sel adenohopofisis dan Hormon5hormonn6a Sel

Hormon

#fe/ fisiologis

eransan

Kortikotrop

pem%entukan

Hormon

lukokortikoid

adenokortikotropik 

korteks

kortikotropin A*+H9

ukuran

dan

adrenal !ona

androen

oleh

mempertahankan

fasikulata

dan

!ona

retikularis korteks adrenal

+irotrop

+hyroidstimulatin hormone+SH tirotropin9

eransan produksi hormon tiroid oleh sel folikel tiroid mempertahnkan sel folikel eransan

perkem%anan

folikel

oCarium menatur spermatoenesis di testis $olli7lestimulatin hormone $SH9 enye%a%kan

6onadotrop

 pem%entukan =uteii!in hormone =H9

oCarium

oCulasi korpus

meransan

dan

liteum

di

produksi

estroen dan proesteron ole oCarium meransan pem%entukan testosteron oleh testis amotrop laktotrop

Prolaktin P)=9

eransan sekresi dan produksi susu

6

erasan merasan Somatotrop

Hormon

pertum%uhan

somatotropin 6H9

pertum%uhan peneluaran

tu%uh

insulinlike

ro5th fa7tor1 6$19 meransan lipolisis men6Ham%at ker.a insulin  pada

meta%olisme

kar%ohidrat

dan

lemak  Sum%er: ?ohn 2- Hall >0109 Hormon hipofisiotropik adalah hormon pelepas dan penham%at yan menontrol sekresi hormon hipofisis anterior- eskipun akson dari neuro manoselular nukleus supraoptikus dan paraCentrikel %erakhir di kele.ar hipofisis  posterior seratserat saraf dari %adan sel hipotalamus yan mensintesis hormon hipofisiotropik menarah ke eminensia mediana dan disimpan dalam ranula sekretorik di terminal saraf ?ohn 2- >0109- ?ika selsel neuroendokrin hipotalamus menalami ransanan neurohormon di%e%askan ke dalam pleksus kapiler eminensia mediana untuk kemudian menalir melalui pem%ulu darah porta hipotalamushipofisis dan men7apai sinusoid di sekitar selsel adenohipofisis ?ohn 2- >0109Sel hipofisis anterior %erespon terhadap hormon hipofisiotropik denan meninkatkan

atau

menurunkan

sitesis

dan

sekresi

hormonhormon

adenohipofisis- ?ika hormon tropik dari kelen.ar hipofisi anterior meransan  .arinan dan kelen.ar endokrin sasaran maka ter.adi peru%ahan pada hormon kelen.ar sasaran dan su%strat meta%olik di darah perifer menim%ulkan kontrol umpan %alik neatif pada sekresi hormon hipofisis anterior melelaui efek  lansun pada sel adenohipofisis dan melalui efek tak lansun di tinkat hipotalamus untuk menu%ah peeluaran hormonhormon hipofisiotropik ?ohn 2- >0109>-1->

Kelen.ar Hipofisis Posterior  Kelen.ar hipofisis posterior menyimpan dan meneluarkan dua hormon

hormon antidiuretik atau Casopresin ADH9 dan oksitosin- Kedua hormon ini

7

dihasilkan oleh hipotalamus- ;ran taret hormon ADH atau Casopresin adalah in.al dan funsi utamanya adalah 1- enatur osmolalitas dan Colume air dalam tu%uh>- eninkatkan permea%ilitas tu%ula in.al terhadap air sehina le%ih  %anyak air yan direa%sorpsi3- enstimulasi rasa haus;ran taret oksitosin adalah payudara dan uterus funsinya: 1- Peneluaran air susu i%u AS9 yan sedan laktasi>- eninkatkan kontraksi uterus %ila sudah ada his+.+ Growth Hormone

>->-1

6ro5th Hormone Hormon Pertum%uhan9 Hormon pertum%uhan 6H somatotrpin merupakan suatu polipeptida

 %esar yan di%entuk 1#1 asam amino - >1-@009 yan disekresi oleh sel somatotropik hypophysis anterior- Sekresi 6h diransan oleh faktor pelepas hormon pertum%uhan 6)$9 yan disintesis dalam neuron hypothalamus  parCiselular- Somatostatin .ua dikenal se%aai faktor penham%at hormon  pertum%uhan 6HIro5th inhi%itin hormone fa7tor9 suatu faktor hypothalamus lain lansun menham%at sekresi 6H- Sekresi hormon pertum%uhan meninkat selama masa latihan fisik stres hipolikemia atau depresi protein serta setelah  pem%erian %er%aai o%at seperti =dopa epinefrin insulin lukaon dan turunan morfin- Sekresi 6h hypothalamus tim%ul se7ara periodik sepan.an hari denan elora menon.ol selama pai hari>->->

2fek iolois enurut ?ohn 2- Hall >0109 6H memiliki %er%aai efek di seluruh tu%uh

yaitu: a- eninkatkan pertum%uhan linier  6H meransan kartilao hipofisis atau lempen pertum%uhan tulan tulan pan.an- Di %a5ah penaruh 6H kondrosit di lempen  pertum%uhan teransan sehina selsel ini %erproliferasi dan meendapkan tula ra5an %aru yan diikuti oleh peru%ahan tulan ra5an ini men.adi tulan- Proses ini memperpa.an %atan tulan  pa.an- Pada akhir masa rema.a ketika tidak ada lai tulan ra5an 8

epifisi penutupan epifis9 6H tidak lai dapat memperpan.an tulan  pan.an- 6H .ua meninkatkan aktiCitas osteo%las sehina masssa tulan total akan meninkat oleh 6H meskipun epifisi telah menutup %- endoron penendapan protein di .arinan 6H adalah suatu hormon ana%olik protein dan menye%a%kan keseim%anan nitroen positif- Hormon ini meninkatkan penyerapan asam amino di se%aian %esar sel dan sintesis asam amino men.adi  protein7- endoron pemakaian lemak untuk eneri 6H

menye%a%kan

mo%ilisasi

asam

lemak

dan

meninkatkan

ke7enderunan pemakaian asam lemak %e%as untuk eneri- 2fek 6H terse%ut %ersama denan efek ana%olik proteinnya menye%a%kan  peninkatan lean %ody mass masa tu%uh tanpa lemak9- 2fek lipolitik  6H memerlukan 5aktu %e%erapa .am untuk mun7ul- Palin tidak  se%aian dari efek ini dise%a%kan oleh efek 6H yan menim%ulkan anuan

penyerapan

lukosa

ke

dalam

sel

lemak-

Karena

menikatnya kadar asam lemak %e%as dan ketoasid dalam plasma 6H  %ersifat ketoenikd- enanu pemakaian kar%ohidrat untuk eneri 6H menurunkan penyerapan dan pemakaian lukosa oleh %anyak sel  pekainsulin misalnya otot dan .arinan lemak- Aki%atnya konsentrasi lukosa darah 7enderun meninkat dan sekresi insulin .ua meninkat untuk menompensasi ter.adinya resistensi insulin yan dipi7u oleh 6H- ;leh karea itu 6H %ersifat dia%etoenik>->-3

Somatomedin dan 2fek Ana%olik 6H 2fek 6H pada pertum%uhan linier dan meta%olisme protein %ersifat tak 

lansun dan diperantarai melalui pem%entukan polipeptida yan dinamai somatomedin atau faktor pertum%uhan mirip insulin 6$9- Somatomedin disekresikan oleh hati dan .arinan lain- Somatomedin * atau 6$1 adalah suatu  protein (0 asam amino yan dihasilkan oleh hati dan men7erminkan kadar 6H  plasma ?ohn 2- >0109- 2fek pemi7u pertum%uhan 6H dise%a%kan oleh somatomedin yan diproduksi %aik se7ara lokal maupun sirkular di tulan ra5an

9

dan otot somatomedin yan diproduksi se7ara lokal %eker.a se7ara otokrin atau  parakrin untuk meransan pertum%uhan>->-4

)ansanan eta%olik Sekresi Hormon Pertum%uhan Sekresi hormon pertum%uhan %erada di %a5ah penaruh suatu hormon

 pelepas 6H)H9 hipotalamus dan inhi%itin hormon somatostatin9 hipotalamus ?ohn 2- >0109 - )eulasi umpan %alik sekresi 6H diperantarai oleh somatomedin * darah melalui ker.a di hipotalamus dan hipofisis- Kadar somatomedin * yan tini di plasma akan menurunkan pelepasan 6H denan menikatkan sekresi somatostatin dari hipotalamus dan denan %eker.a lansun pada hipofisis untuk  menurani kepekaan terhadap 6H)HSekresi hormon pertum%uhan palin tini selama masa pu%ertas dan  %erkuran pada masa de5asa ?ohn 2- >0109 - Hal ini munkin ikut %erperan menurunkan massa tu%uh non lemak dan meninkatkan massa lemak yan khas  %ai usia lan.ut- enurut ?ohn 2- Hall >0109 terdapat tia kateori umum ransanan yan menikatkan sekresi 6H yaitu: a- erpuasa kekuranan protein kronik atau keadaan lain denan penurunan mendadak su%stratsu%strat meta%olik misalnya lukosa dan asam lemak   %e%as dalam plasma %- eninkatkan kadar

asam

amino plasma

seperti

ter.adi

setelah

mekonsumsi makanan %erprotein7- ;lahraa dan ransanan stres misalnya nyeri dan demam-

+.0 Dwarfisme +.0.-

Definisi Dwarfisme

D5arfisme adalah anuan pertum%uhan aki%at anuan pada funsi hormon-

D5arfisme

atau

kekerdilan

adalah

anuan

enetis

%a5aan

dimanatulan tulan pan.an misalnya tulan lenan dan kaki tidak tum%uh denan

%aik

K-

yanproporsional lainindiCidumenalami

=yen karena

dkk

>0039-Hasil

akhirnyaadalah

tinisertapertum%uhan

penurunan eer et

oranke7il

semuastruktur 

al  >0049- D5arfisme

adalah

 pera5akan pendek yan di7irikan oleh tini de5asa kuran dari 14( 7m @8J9

10

 pada lakilaki atau ketinian %erdiri di %a5ah persentil ketia untuk usianyaD5arfisme tidak sama denan kretinisme+.0.+

Klasifi/asi

Hipopituitarisme pada anak menim%ulkan e.ala 7e%ol dwarfism9Kupperman 1#39 mem%aidwarfisme dalam > .enis yaitu: a-

Pituitary d5arfism Pada

penyakit

ini

penderitaselain

kekuranan

somatotropin

.ua

kekuranan A*+H +SH dan onadotropin- Karena itu mereka serin pula mempunyai

e.alae.ala

dari

hipoadrenalisme

hipotiroidisme

dan

hipoonadisme- Pemeriksaan denan foto ronten menun.ukkan penutupan epifisisepifisis terlam%at di%andinkan denan umur kronolois %- Primordial d5arfism Dalam

hal

ini

yan

kekuranan

adalah

hanya

somatotropin

ereka tidak kekuranan hormonhormon hipofisis lain- Pada pemeriksaan tulan di temukan penutupan epifisis dari tulantulan tidak terlam%at dan 7o7ok denan umur kronolois+.0.0

#tiologi

Seseoran dapat men.adi indiCidu dwarfisme dise%a%kan oleh %e%erapa hal antara lain : a-

Defisiensi

seluruh

sekresi

kelen.ar

hipofisis

anterior (panhipopituitary) selama masa kanakkanak 6uyton  Hall 1##(9 %-

+erlalu sedikitnya hormon hipofisis sehina menye%a%kan tu%uh yan kerdil Atkinson 1##49

7-

utasi enetik yan %erlansun se7ara spontan yan ter.adi pada sel telur atau pada sel sperma- Dalam %e%erapa kasus kedua oran tua yan memiliki ukuran tu%uh normal sekalipun dapat memiliki anak denan struktur tu%uh yan ke7il &i7holson >00@9Hipopituitarisme pada anak menim%ulkan e.ala 7e%ol d5arfism9-

D5arfisme dapat dise%a%kan oleh defisiensi 6)H defisiensi 6$ atau

11

 penye%a% lainnya- e%erapa kasus d5arfisme dise%a%kan oleh defisiensi seluruh sekresi kelen.ar hipofisis anterior atau dise%ut panhipopituitarisme selama masa anakanak- Pada umumnya pertum%uhan %aian%aian tu%uh sesuai satu sama lain tetapi ke7epatan pertum%uhannya sanat %erkuran- Defisiensi hormon  pertum%uhan %iasanya dise%a%kan oleh defisiensi 6)H- Pada keadaan ini respons hormon pertum%uhan terhadap 6)H tetap normal tetapi se%aian penderita menalami kelainan pada selsel pensekresi hormon pertum%uhan- 2tioloi d5arfisme yan lain yaitu: 1-

+umor ;tak   Ke%anyakan kasus hipopituitari dise%a%kan adenoma hipofisis menekan  .arinan normal di kelen.ar dan .aran lainnya tumor otak luar kelen.ar 7hraniopharynioma meninioma *hordoma ependymoma lioma atau metastasis dari kanker di tempat lain di tu%uh-

>- nfeksi perandanan dan infiltrasi otak  Pituitary .ua dapat dipenaruhi oleh infeksi pada otak a%ses otak meninitis ensefalitis9 atau kelen.ar itu sendiri atau munkin disusupi oleh selsel yan a%normal neurosar7oidosis histio7ytosis9 atau %esi yan  %erle%ihan hemo7hromatosis93- *edera $isik  Penye%a% fisik eksternal untuk hipopituitari termasuk 7edera otak  traumatis perdarahan su%ara7hnoid %edah saraf dan radiasi penion misalnya terapi radiasi untuk tumor otak se%elumnya94- a5aan E Keturunan a5aan hipopituitari hadir se.ak lahir9 munkin hasil komplikasi  persalinan sekitar atau munkin hasil pem%anunan tidak 7ukup hipoplasia9 dari kelen.ar kadankadan dalam konteks kelainan eneti7 tertentu-utasi dapat menye%a%kan salah perkem%anan 7ukup kelen.ar  atau penurunan funsi+.0.2

Manifestasi Klinis

1- - entuk muka dan suara imatur tampak seperti anak ke7il93- +erdapat penipisan tulan-

12

4- Pematanan tulan terlam%at@- entuk kepala mikro7hepal- =ipolisis proses peme7ahan lemak tu%uh9 %erkuran(- Ada kemunkinan dislokasi sendi8- +erdapat peninkatan kolesterol total E =D=#- iasanya terdapat hipolikemia10- iasanya inteleensia E  tetap normal ke7uali serin terkena seranan hipolikemia %erat yan %erulanD5arfisme serin dipandan sama denan penyakit Kretinisme namun se%enarnya defisiensi

kedua penyakit terse%ut ro5th

 pertum%uhan

fisik

%er%eda-D5arfisme dise%a%kan oleh

hormone

6H9

yan

dalam

penyakit

ini

%erdampak

pada

dimanifestasikan

teranunya denan

tu%uh

 pendek-Sedankan Kretinisme yaitu tu%uh men.adi pendek karena terham%atnya  pertum%uhan tulan dan otot disertai kemunduran mental karena sel sel otak  kuran

%erkem%an-Kretinisme

dise%a%kan

oleh

defisiensi

hipotiroid

hipotiroidisme9- erikut akan di.a%arkan le%ih spesifik per%edaan e.ala yan ditim%ulkan dari d5arfisme dan kretinisme antara lain : Ge1ala

Ge1ala 6ang ditim4ul/an Dwarfisme

6ang

ditim4ul/an

Kreatinisme

1-

,a.ah imatur  

1-

+ kuran dari normal-

>-

Suara anak anak-

>-

Postur

tu%uh

tidak  

 proporsional34-

entuk kepala mikro7hepal3-

,a.ah le%am-

4-

Hidun

Hidun menon.ol-

@-

Postur tu%uh proporsional-

-

Penipisan tulan pan.an-

(-

+ulan ke7il dan rapuh-

%i%ir

dan

lidah

le%ar@-

2kor

mata

tidak

se.a.ar  

denan telina-

 meninkat denan otot

13

8-

Dislokasi sendi

#-

mpotensi

yan lem%ek(-

)am%ut kepala kasar dan rapuh-

10-

nfertilitas

11-

8-

Pertum%uhan ii menurun-

#-

Suara parau-

10-

,a.ah menikuti umur-

&yeri senama

1>-

Pu%ertas terlam%at

13-

Pera5akan fisik pendek  

14-

Kurus

dan

5a.ahnya

11menua

sesuai denan usia 1@-

Keterlam%atan

mental

karena

ter.adi

retardasi

meta%olisme

teranu sehina sel otak kuran pertum%uhan

fisik  1-

iasanya

asupan nutrisi

1>-

Susah konsentrasi-

+er.adi

keterlam%atan 13 perkem%anan keterampilan

6anuan sistem indra-

14-

Keterlam%atan pu%ertas-

1(-

Perilaku %elum matan Serin konstipasi-

18-

1@Peninkatan kolesterol totalE=D=

Kulit kerin dan keriput

1#-

1Hipolikemi aki%at penurunan meta%olism KH

1(-

=a.u

meta%olisme

tu%uh

menurun >0-

 dalam keadaan normalDonna = >0089

>1-

 Smart oo! 

18-

i7aranya lam%at

1#-

Suaranya dalam dan sulit keluar 

>0-

adannya

lemah

serin

disertau intoleransi aktiCitas

14

+.0.7

>1-

radikardi

>>-

Sanat peka terhadap dinin

>3-

Ugly oo! 

Patofisiologi

Se7ara umum d5arfisme dise%a%kan oleh kondisi defisiensi 6H)H sehina kelen.ar hipofisis anterior tidak dapat mensekresi 6H dan ter.adilah defisiensi hormon pertum%uhan- Hal terse%ut akan menye%a%kan defisiensi 6$1 dan somatomedin sehina tu%uh tidak menalami perkem%anan tulan dan otot- ;leh karena itu seseoran denan d5arfisme memiliki proporsi tu%uh ke7il atau tidak sesuai denan tini %adan oran pada umumnya pada usia yan samaSeoran anak yan %erumur 10 tahun dapat mempunyai pertum%uhan tu%uh seoran anak yan %erumur 4 tahun sampai @ tahun sedankan %ila oran yan sama men7apai umur >0 tahun dapat mempunyai pertum%uhan tu%uh seoran anak yan %erumur ( sampai 10 tahun 6uyton >0089- &amun demikian meskipun defisiensi hormon pertum%uhan %iasanya dise%a%kan oleh defisiensi 6H)H pada keadaan lain dapat ter.adi pula suatu kodisi dimana respons hormon  pertum%uhan terhadap 6H)H masih normal namun se%aian penderita menalami kelainan pada selsel pensekresi hormon pertum%uhan yaitu pada kelen.ar hipofisis anterior- Penye%a% hipofunsi hipofise dapat %ersifat primer  dan sekunder- Primer .ika anuannya terdapat pada kelen.ar hipofise itu sendiri dan sekunder %ila anuan ada pada hipotalamusPasien d5arfisme panhipopituitarisme tidak mele5ati masa pu%ertas dan  pasien terse%ut tidak pernah dapat menyekskresi hormon onadotropin dalam  .umlah yan 7ukup una pertum%uhan funsi seksual de5asa- Apa%ila hipopituitarisme %erlan.ut pada saat de5asa e.ala utama ditandai denan efek  defisiensi onadotropin- Pada 5anita %iasanya ter.adi amenore dan infertilitas sedankan pada pria %iasanya ter.adi infertilitas dan impotensi defisiensi tirotropin dan kortikotropin yan dapat menaki%atkan atropi tiroid dan korteks adrenal-Akan tetapi sepertia pasien d5arfisme hanya menalami defisiensi

15

hormon pertum%uhan sa.a pasien seperti ini menalami pematanan seksual dan adakalanya dapat .ua %ereproduksi 6uyton >0089+.0.

Pemeri/saan Diagnosti/ 

erikut adalah pemeriksaan dianosis untuk meneakkan dianosis d5arfisme *or5in >00#9 : 1-

)i5ayat dan pemeriksaan fisik yan %aik akan mem%antu mendianosis defisiensi hormon pertum%uhan-Anamnesis yan 7ermat untuk menetahui ri5ayat sakit dan pemeriksaan fisik yan 7ermat termasuk penka.ian terhadap keta.aman Cisus serta lapan pandan-

>-

Pemeriksaan darah yan menukur penurunan kadar 6H akan mendukun dianosis kondisi terse%ut-

3-

Pemeriksaan pen7itraan saraf untuk menidentifikasi tumor hipofisis dapat memper%aiki

dianosis

Pemeriksaan

*+

s7an

dan

)

untuk 

mendianosis ada serta luasnya tumor hipofisis9 4-

Penukuran kadar hormone hipofisis dalam serum Kuran responsif  terhadap proCokasi 6H akan mem%antu memastikan defisiensi 6H9Penukuran kadar hormone hipofisis dalam serum dapat dilakukan %ersama  pemeriksaan hormone dari %er%aai taret oran untuk mem%antu mendianosis-

+.0.8

Penatala/sanaan

Penatalaksanaan d5arfisme terdiri atas penatalaksanaan psikolois dan  pemantauan

medis

se7ara

kontinu

untuk

penatalaksanaan

medis

yaitu

memerhatikan kesehatan umum dan nutrisi dan dukunan psikolois- Apa%ila keterlam%atan pertum%uhan disertai denan hara diri rendah %anyak ahli menyarankan pem%erian terapi hormone- +estosterone dalam dosis yan telah diatur se7ara teliti telah ter%ukti efektif pada %e%erapa kasus- Hormone  pertum%uhan mampu meninkatkan tini %adan dan diunakan untuk terapi defisiensi

hormone

pertum%uhan,on et

al  >0089-

&amun

demikian

16

 penunaan

hormone

pertum%uhan

pada

anakanak

yan

menalami

keterlam%atan konstitusional sanat 7ontroCersialPenatalaksanaan psikososial meliputi penunaan o%at untuk menu%ah  perilaku anak adalah kontroCersial- Penaruhnya pada perilaku dipenaruhi oleh kematanan sistem saraf pusat dan linkunan penderita dan oran tua9-Apa%ila telah ditentukan %ah5a psikopatoloi ada pada anak maka ren7ana untuk terapi dapat dipilih- +erapi yan dapat di%erikan kepada anak adalah terapi dinamik yaitu diran7an untuk memahami motiCasi psikolois anak dan terapi perilaku yakni terapi yan diunakan untuk menu%ah perilakuperilaku spesifik melalui  pem%erian penuatan positif se7ara konsisten- Sela in itu terdapat pula terapi yan di%erikan untuk keluara- Hal ini una untuk menanamkan penertian keluara terhadap anak ehrman et al  >0009+.0.9

Kompli/asi

Komplikasi yan munkin terkait denan pera5akan pendek adalah %erCariasi sesuai denan penye%a% d5arfisme- Komplikasinya antara lain adalah se%aai  %erikut : a- Stenosis spinal Seseoran denan a7hondroplasia salah satu .enis kelainan enetik yan umumnya merupakan penye%a% d5arfisme9 kanal tulan %elakan le%ih ke7il dari pada ratarata- Penyempitan ini dapat memampatkan saraf  tulan %elakan dan dapat menaki%atkan komplikasi neurolois yan serius- Hal ini pentin untuk %ela.ar menenali %e%erapa e.ala stenosis tulan %elakan: inkontinensia refleks tendon %erle%ihan emetar mati rasa atau kesemutan di kaki pin7an dan kelemahan otot-asalah ini umumnya ter.adi pada akhir masa rema.a- ?ika stenosis tulan %elakan tidak dio%ati dapat menye%a%kan kelumpuhan proresif dan masalah kontrol kandun kemih %- nfeksi telina dan anuan pendenaran +elina %aian tenah yan %erisi tulan dan ta%un eusta7hius serinkali le%ih ke7il dan sedikit 7a7at pada anakanak denan d5arfisme-Anakanak le%ih rentan terhadap infeksi %akteri pada telina

17

yan serin mem%lokir ta%un 2usta7hio dan menye%a%kan infeksi telina7- &yeri sendi dan osteoarthritis e%erapa .enis d5arfisme dapat meninalkan tu%uh yan sanat 7a7at-Serinkali dua %aian dari anota tu%uh yan sama misalnya kaki dan paha9 tidak se.a.ar- +unkai yan 7a7at terse%ut %isa menyakitkan dan dapat mem%uat %er.alan sulitd- Palate sum%in dan malformasi dari ii dan rahan 6ii anakanak denan %e%erapa .enis d5arfisme seperti sindrom Se7kel dapat tum%uh di tempat yan a%normal- )ahan atas anakanak  denan sindrom +urner atau Se7kel %erkem%an le%ih lam%at dari rahan %a5ah- )ahan %a5ah %iasanya tidak terpenaruh kadan kadan %ererak kedepan- Pada sindrom Kniestatau diastrophi7 displasia dapat ter.adi %i%ir sum%in yan dapat mempenaruhi rahanatas- *a7at ini dapat dikoreksi melalui pem%edahane- asalah Pernapasan Sleep apnea terdiri dari pernafasan sanat sinkat .eda selama tidurDitemukant erutama pada %ayi denan a7hondroplasia sleep apnea adalah umums elama tahun pertama %ayi- Hal ini dise%a%kan oleh foramen manum stenosis: Ketika pem%ukaan di dasar tenkorak dimana tulan %elakan le5at foramen manum9 terlalu ke7il sera%ut saraf  menontrol funsi pernafasan dan denyut .antun menalami kompresi?ika ada stenosis operasi dapat dilakukan pada 4 sampai  %ulanf- asalah neuropsikoloi D5arfisme tidak menye%a%akan penurunan  tetapi pada kondisi tertentu misalnya pada kasus hipolikemi yan %erulan yan ter.adi  pada pasien d5arfisme dapat ter.adi penurunan - Kehamilan Se%uah persalinan sesar hampir selalu diperlukan karena ukuran dan  %entuk

panul

tidak

memunkinkan

untuk

melahirkan

per 

Caina-0109- Serinkali .aninya 7 ukup %esar sekitar  > ram-

+.0.

Prognosis

Pronosis

untuk

setiap

.enis

d5arfisme

%erCariasi-D5arfisme

 panhipopituitarisme tidak mele5ati ter.adinya a5al perkem%anan seksual de5asa pu%ertas9 dan tidak pernah menhasilkan 7ukup hormon onadotropik untuk  menem%ankan funsi seksual de5asa-;ranoran ini .ua memiliki %e%erapa kondisi medis lainnya-D5arfisme karena hanya kekuranan hormon pertum%uhan memiliki pronosis yan %er%eda-?ika indiCidu yan hanya kekuranan hormon  pertum%uhan

maka

pertum%uhan

terapi

penantian

hormon

dapat

di%erikan-Ke%erhasilan peno%atan denan hormon pertum%uhan %erCariasi namun peninkatan ketinian 101@ 7m dapat ter.adi pada tahun pertama  peno%atan-Setelah tahun pertama ini respon terhadap hormon terse%ut tidak   %erhasil-;leh karena itu .umlah hormon pertum%uhan di%erikan harus tia kali lipat untuk mempertahankan tinkat ini-Penunaan .anka pan.an dianap  %erhasil .ika indiCidu tum%uh setidaknya > 7m per tahun le%ih dari mereka akan tanpa hormon-

19

)A) """ AS!HA$ K#P#RA'AA$ !M!M 0.- Asuhan Keperawatan !mum pada Klien Dwarfisme 0.-.-

Peng/a1ian -. "dentitas

 &ama  umur .enis kelamin alamat  aama suku %ansa  no reistrasi +. Riwa6at Kesehatan

a9

Keluhan - - - Penaruh psikoloik terhadap pera5akan pendeknya 3- )i5ayat perinatal a-

Komplikasi kehamilan dan kelahiran

 %-

erat %adan lahir 

7-

Petun.uk potensial kearah etioloi 1-

Hipopituitarisme:

Hipolikemia

ikterus

lama

mikropenis

h9

>-

Sindroma +urner: lympedema

3-

Sindrom Prader ,illi atau Do5n: hipotonia

)i5ayat konsumsi o%ato%atan menkonsumsi o%ato%atan %ukan dari dokter atau suplemen makanan

-. Riwa6at pertum4uhan dan per/em4angan A. Pertum4uhan

1- Kenaikan  karena umur 1 –3 tahun %erkisar antara 1@>@ k ratarata > k9 + 10 7m ratarata 8 7m9 pertahun>- Kenaikan linkar kepala : 1>7m ditahun pertama dan > 7m ditahun kedua dan seterusnya3- +um%uh ii 8 %uah : tam%ahan ii susu eraham pertama dan ii tarin seluruhnya %er.umlah 14 – 1 %uah 4- 2rupsi ii : eraham perama menusul ii tarin). Per/em4angan -. +ahap perkem%anan Psikoseksual menurut Simund $reud-

$ase anal : Peneluaran tin.a men.adi sum%er kepuasan li%ido memulai menun.ukan kekuatannya 7inta diri sendiriE eoisti7 mulai kenal

denan tu%uhnya

tuas

utamanya adalah latihan

ke%ersihan perkem%anan %i7ra dan %ahasa meniru dan menulan kata sederhana hu%unan interpersonal %ermain9+. +ahap perkem%anan psikososial menurut 2rik 2rikson-

 Autonomy vs Shame and doundt 

21

Perkem%ann ketrampilan motorik dan %ahasa dipela.ari anak  toddler dari linkunan dan keuntunan yan ia peroleh dari kemampuannya untuk mandiri- elalui doronan oran tua untuk makan %erpakaian A sendiri .ika oran tua terlalu oCer protektif menuntut harapan yana terlalu tini maka anak  akan merasa malu dan raurau seperti .ua halnya perasaan tidak mampu yan dapat %erkem%an pada diri anak Hull et al  >00891- 6erakan kasar dan halus %a7ara %ahasa dan ke7erdasan %eraul dan mandiri : 3 tahun : a-

erdiri denan satu kaki tanpa %erpeanan sedikitpun > hitunan

 %-

eniru mem%uat aris lurus

7-

enyatakan keininan sedikitnya denan dua kata

d-

elepaskan pakaian sendiri

+. Peng/a1ian /eperawatan pada pasien dengan /elainan ini antara lain men;a/up:

1- )i5ayat penyakit- Seperti adanya fa7tor resiko potensi penyakit yan lain seperti tumor kanker osteoporosis dll >- )i5ayat trauma kepala- Adakah penyakit atau trauma pada kepala yan pernah diderita pasien serta ri5ayat adanya terkena radiasi3- Se.ak kapan keluhan dirasakan G Dampak defisiensi 6H mulai tampak pada masa %alita sedankandefisiensi onadotropin nyata  pada masa pra rema.a4- Ka.i adanya keluhan yan ter.adi se.k lahir- isalnya apakah oran tua pernah mem%andinkan anaknya denan anak – anak  se%ayanya yan normal@- Ka.i ++B dasar untuk per%andinan denan hasil pemeriksaan yan akan datan- Ka.i pertum%uhan klien-+im%an dan ukur  + klien saat lahir  serta %andinkanpertum%uhan terse%ut denan standar-

22

7. Pemeri/saan A. Anamnesis

Antenatal

&atal

dan

Postnatal

adanya

keterlam%atan

 pertum%uhandan maturasi dalam keluara pendek menar7he9  penyakit infeksikonenital KK Ke7il asa Kehamilan9). Pemeri/saan %isi/

1-

nspeksi : Amati %entuk ukuran tu%uh ukur %erat dan tini  %adan amati %entuk dan ukuran %uah dada pertum%uhan ram%ut aksil dan pu%is dan pada klien pria amati pertum%uhan ram%ut di 5a.ah .enot dan kumis9-

>-

Palpasi : kulit pada 5anita %iasanya kerin dan kasar-

-

Pemeriksaan 6DS

3-

+est H6H

4-

)onten untuk menetahui: Adanya penipisan tulan E kemunduran kematanan sel  pemeriksaan adanya dislokasi sendi pemeriksaan keadaan  .antun hepar dan in.al untuk melihat adanya toksik-

@-

L)ay : one Ae umur tulan9 +enkorak kepalaE Sella +ursi7a-

0.-.+ $O

*+ s7an pemeriksaan 7ranial maupun hipofisis9 atau )-

Diagnosis Keperawatan Diagnosa Keperawatan

$O<

$"<

-. Domain  Persepsi Diri

Domain """

Pening/atan DS

:

Klien

 pada tahap

Psi/ologis

menatakan

 %ah5a %entuk tu%uhnya tidak  "ndi/ator 6ang sama denan yan lain DO

:

Hidun

diguna/an adalah :

menon.ol 1>0001

6am%aran

Kelemahan sendi  dan

internal diri 4 @9

+ tidak sesuai denan usia

1>000>

 pada normalnya le%ih ke7il

antara realitas tu%uh

dan pendek9

dan

Kesesuaian

ideal

denan

tu%uh

penampilan

 %im%inan antisipatif menyiapkan pasien terkait denan  peru%ahan –  peru%ahan 7itra tu%uh yan diprediksikan 0. onitor apakah

tu%uh 4 @9 1>0008 Penyesuaian terhadap

 perkem%anan +. 6unakan

peru%ahan

funsi tu%uh 4 @9

 pasien %isa melihat  %aian tu%h mana yan %eru%ah 2. dentifikasi stratei  – stratei  penunaan kopin oleh oran tua alam  %erespon terhadap  peru%ahan  penampilan anak  7. antu pasien untuk mendiskusikan stresor yan memepenaruhi 7itra diri terkait denan kondisi konenital 7edera  penyakit maupun

Domain  Koping ?

Domain """

 pem%edahan Pening/atan Koping

oleransi Stres Kelas + Respon Koping Ketida/efe/tifan Koping

Kesehatan

=7+0>

Psi/ososial

>- erikan

penilaian

24

4erhu4ungan dengan

Kelas $ Adaptasi

kemampuan

ting/at per;a6a diri 6ang

Pis/ososial

 penyesuaian pasien

tida/ ade/uat => DS: ;ran tua klien menatakan

Koping =-0+>

terhadap peru%ahan

"ndi/ator 6ang

 – peru%ahan dalam

diguna/an adalah :

7itra tu%uh sesuai

An- S tidak mau %erinteraksi

130>01

atau %ermain denan temannya D;: + dan  di%a5ah normal Penurunan kadar hormone 6H pada pemeriksaan darah

enidentifikasi pola

menun.ukkan penipisan tulan kelemahan otot dan sendi

menenali

kopin yan efektif 

130>0@

respon

 positif dari oran

4 @ 9 enyatakan

 penerimaan terhadap

 pemeriksaan *+ s7an

denan indikasi 3- antu pasien

situasi 4@9

lain 4- erikan

suasana

 penerimaan @- antu pasien untuk 

130>1> enunakan

menidentifikasi

stratei kopin yan

stratei – stratei

efektif 4 – @9

 positif

130>18

menatasi

elaporkan

untuk 

 peninkatan

keter%atasan

kenyamanan

menelola

 psikolois 4 – @9

ke%utuhan hidup

dan

aya maupun

Domain  Presepsi Diri

Domain """

 peru%ahan peran Pening/atan Harga

Kelas + Harga Diri

Kesehatan

Diri =72>

Harga diri rendah /ronis

Psi/ososial

1-

4erhu4ungan

Kelas M

 pernyataan pasien

Kese1ahteraan

menenai

tu4uh =++2>

Psi/ologis

DS : Klien menatakan malu

Harga diri =-+7>

diri +entukan

akan %entuk tu%uhnya

"ndi/ator 6ang

DO : terlihat murun

diguna/an :

peru4ahan

dengan penampilan

1>0@01

Ber%alisasi

 penerimaan diri 4 @9 1>0@0>

>-

onitor  

hara

keper7ayaan diri  pasien dalam hal  penilaian diri 3- antu pasien untuk 

Penerimaan

25

terhadap keter%atasan

menidentifikasi

diri 4 @9

respon

1>0@18

6am%aran

tentan

%ana

4-

positif 

dari oran lain Dukun pasien untuk

terhadap diri sendiri

terli%at

meme%rikan

4 @9

afirmasi

positif 

melalui  pem%i7araan  pada diri sendiri  %aik Cer%al @-

se7ara maupun

non Cer%al nstruksika oran tua

menenai

 pentinnya minat dan mereka

dukunan dalam

menem%ankan konsep

diri

 positif-

26

)A) "( AS!HA$ K#P#RA'AA$ KAS!S 2.- Kasus Dwarfirsme

An- S perempuan umur 8 tahun di%a5a ke rumah sakit oleh oran tuanya karena oran tuanya kha5atir terhadap pertum%uhannya yan tidak sama denan teman seusianya sehina anak serin tidak mau peri %ermain denan teman se%ayanya- Setelah dilakukan pemeriksaan fisik tu%uh An- S didapatkan data  %entuk kepala mikro7hepal hidun menon.ol dan pera5akan fisik pendek- An- S meneluh lemas dan tidak mau makan- Setelah dilakukan pemeriksaan menun.ukan kadar 6H rendah- %u menatakan pada masa kehamilan menalami malnutrisi karena kondisi ekonomi keluara- An- S memiliki + saat lahir hanya 4@7m denan =) yaitu > k- Hasil dari pemeriksaan fisik ditemukan tini  %adan (0 7m %erat %adan 10 k kelemahan sendi kelemahan otot dan tulan ke7il hidun menon.olA. Peng/a1ian Keperawatan

a9 Anamnesa dentitas 19 &ama

: An- S

>9 0MEmenit teratur  >: &adi I @MEmenit +D 110E80 mmH 3: 7ompos mentis 4: ntake 7airan I >300 mlEhari dan output urine9 I 1@00 mlEhari @: penurunan nafsu makan mual : terasa lemaskelemahan sendi dan otot tulan %erukuran ke7il dari usianya ) Analisa data Data DS: Anak tidak mau peri

#tiologi Hiposekresi 6H

 %ermain %ersama oran tuanya D;: Hidun menon.ol Kelemahan sendi k d tini %adan @(

a%normal

7m 6anuan 7itra tu%uh

DS:

keluara

An-S

Hiposekresi 6H

Ansietas

menatakan pertum%uhan anaknya denan

tidak

sama

6anuan funsi dan

denan

teman

 %entuk tu%uh kronis

usianya DO: K + : 80 7m Kelemahan sendi Kelemahan otot +ulan ke7il Hidun menon.ol

 peru%ahan  penampilan kha5atir terhadap  pertum%uhan anak

Ansietas 3>39

0> Penuranan ansietas

anak untuk menurani ansietas

140>04 en7ari informasi untuk  3menurani ansietas 140>0

ampu

?elaskan

antu

informasi

klien

tentan

meren7anakan

stratei kopin menunakan

stratei kopin

30

)A) ( P#$!!P 7.- Kesimpulan

 "warfism (ce#ol) yaitu anuan pertum%uhan aki%at anuan pada funsi Hormon Pertum%uhan E Growth Hormone- 6e.alanya %erupa %adan pendek emuk muka dan suara imatur tampak seperti anak ke7il9 pematanan tulan yan terlam%at lipolisis proses peme7ahan lemak tu%uh9 yan %erkuran  peninkatan kolesterol total E =D= dan Hipolikemia- 6iantisme dan akromeali merupakan dua penyakit yan dise%a%kan oleh peninkatan kadar 6H di dalam tu%uh- 6iantisme merupakan hipersekresi 6H selama masa rema.a dan se%elum penutupan lempen epifisis menaki%atkan pertum%uhan tulan pan.an yan %erle%ihan- Sedankan akromeali merupakan hipersekresi 6H setelah  penutupan lempen epifisis tidak menye%a%kan penam%ahan pan.an tulan  pan.an tetapi menye%a%kan pem%esaran yan tidak proporsional pada .arinan  penam%ahan kete%alan tulan pipih pada 5a.ah dan memper%esar ukuran tanan dan kakiD5arfisme memiliki 7iri umum yaitu tini %adan yan kutan dari 14@ m tetapi memiliki penampilan smart look %er%eda denan kretinisme yan memiliki  penampilan uly look- Penatalaksanaan dari d5arfisme adalah terapi psikososial dan farmekoterapi-Komplikasi dari penyakit ini terantun dari .enis d5arfisme yan dialami seperti d5arfisme proporsional nonproporsional dan 5anita hamil yan tidak proporsional-

31

DA%AR P!SAKA

aradero ary->00#- Klien 6anuan 2ndokrin: Seri Asuhan Kepera5atan?akarta:26* eers ark H- )o%ert erko5 and ark urs- >004- $ituitary "warfismn %erc!%anual - )ah5ay &?: er7k  *o- n7DaCid *- Sa%iston-1##@- uku A.ar edah- ?akarta 26* DaCid )u%enstein dkk- >00(- =e7ture &otes on *lini7al edi7ine- SiMth 2dition2rlana edi7al Series Doenoes arilynn 2- 1###- &encana Asuhan 'eperawatan disi * ?akarta: 2*62nram ar%ara- 1##8- )en7ana Asuhan Kepera5atan edikal edah Bolume 3?akarta 26*6anon ,illiam $  Stephen ?- 7Phee >00- $atofisiologi $enya!it - ?akarta: 26* 6i%ney i7hael ?- >008- 6i!i Kesehatan asyarakat- ?akarta: 26* 6uyton- >008* +isiologi %anusia dan %e!anisme $enya!it - ?akarta: 26*Hayes 2Celyn- ) dan ?oy7e- =-Kee-1##-  +arma!ologi $ende!atan $roses  'eperawatan* ?akarta: 2*6?anti Sudiono- >008- 6anuan +um%uh Kem%an Dentokraniofasial- ?akarta: 26* Kumpulan Kuliah $armakoloi $akultas Kedokteran - >008- ?akarta: 26* )umahor%o Hotma- 1###- Asuhan Keera5atan Klien denan 6anuan Sistem 2ndokrin- ?akarta: 26* Saifuddin->00#-$isioloi +u%uh anusia 2disi >-?akarta:Salem%a edika ;Cedoff DaCid->00>-Kapita Selekta Kedokteran- ?akarta : inarupa Aksara 6leadle ?onathan- >00(- Anamnesis dan Pemeriksaan $isik- ?akarta : 2rlana+am%ayon ?an- >000- Patofisioloi untuk Kepera5atan- ?akarta: 26* ,on Donna =- >008- uku A.ar Kepera5atan Pediatrik- ?akarta: 26*

32