Daftar Riwayat Hidup Se. Ka. Bakn No. 01-Se-1979

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( SE. KA. BAKN NO. 01/SE/1979 )

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Identitas lain

4.

Pangkat dan golongan ruang

5.

Tanggal lahir / Umur

6.

Tempat lahir

.

!enis kelamin

$.

%gama

&.

'eper(a)aan terhadap Tuhan *+,

1-.

tatus perkainan

Pria / "anita #

0elum kain / 'ain / !anda / uda #  a.  a. !alan . 'elurahan / esa

11.

 %lamat umah

(. 'e(amatan d. 'aupaten / 'otamad)a e. Propinsi  a.  a. Tinggi  (m  . 0erat  kg  (. amut

12.

'eterangan 0adan

d. 0entuk muka e. "arna kulit .

7i 7iri8(iri khas

g. 7a(at tuuh

13.

'e 'egemaran  9o) 

II.

PENDIDIKAN

1.

Pendidikan di dalam dan di luar negeri

N:.

TIN;'%T

N%+% P,NII'%N

!UU%N

TT0 / T%N% LULU / I!%ana  g. okter 

6.

Pas(a ar>ana

.

oktor  

2.

'ursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

N%+% 'UU / N:. L%TI9%N

L%+%N*%  T;L. / 0LN. / T9N. / T;L. / 0LN. / T9N. 

I!%ungan ke luar negeri

*%N; +,+0,I

N:.

N,;%%

TU!U%N 'UN!UN;%N

L%+%N*%

*%N; +,+0I%*%I

1

2

3

4

5

2.

N:.

1

imposium / eminar / Panitia

N%+%

2

',UU'%N / P,%N%N 3

0UL%N / T%9UN P,N*,L,N;;%%8

T,+P%T

 %N

INT%NTI P,N*,L,N;8 ;%%

4

5

6

VI.

KETERANGAN KELUARGA

1.

Istri / uami #

N:.

N%+%

T,+P%T L%9I

T%N;;%L L%9I

T%N;;%L +,NI'%9

P,',!%%N

',T,%N;8  %N

1

2

3

4

5

6



N:.

N%+%

!,NI ',L%+IN

T,+P%T L%9I

T%N;;%L L%9I

P,',!%%N

',T,%N;8  %N

1

2

3

4

5

6



2.

3.

%nak

0apak dan Iu 'andung

N:.

N%+%

T%N;;%L L%9I / U+U

P,',!%%N

',T,%N;%N

1

2

3

4

5

4.

0apak dan Iu +ertua

N:.

N%+%

T%N;;%L L%9I / U+U

P,',!%%N

',T,%N;%N

1

2

3

4

5

5.

audara 'andung

N:.

N%+%

!,NI ',L%+IN

T%N;;%L L%9I / U+U

P,',!%%N

',T,%N;%N

1

2

3

4

5

6

6.

audara 'andung Istri / uami #

N:.

N%+%

!,NI ',L%+IN

T%N;;%L L%9I / U+U

P,',!%%N

',T,%N;%N

1

2

3

4

5

6

VII.

KETERANGAN ORGANISASI

1.

emasa mengikuti pendidikan pada LT% ke aah

N:.

N%+% :;%NI%I

',UU'%N %L%+

%I T%9UN /

:;%NI%I 1

2.

N:.

2

T%9UN

3

4

3.

N:.

N%+% :;%NI%I

',UU'%N %L%+

2

%I T%9UN /

4.

N:.

6

T,+P%T

N%+% PI+PIN%N

4

:;%NI%I 5

6

T,+P%T

N%+% PI+PIN%N

esudah selesai pendidikan dan atau selama men>adi pegaai

N%+% :;%NI%I

',UU'%N %L%+

2

%I T%9UN / T%9UN

3

4

',UU'%N %L%+

%I T%9UN /

:;%NI%I 5

6

'eanggotaan dalam P%P:L / ;:L'%

N%+% :;%NI%I

P%P:L / ;:L'% 1

5

T%9UN

3

:;%NI%I 1

:;%NI%I

emasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

:;%NI%I 1

T,+P%T

N%+% PI+PIN%N

2

3

N%+%

T,+P%T

P%P:L / ;:L'%

T%9UN 4

PI+PIN%N

5

6

VIII. KETERANGAN U%T ',PUTU%N N:.

N%+% ',T,%N;%N

1 1.

2.

3. 4.

P,!%0%T

N:+:

T%N;;%L

3

4

5

2   ',T,%N;%N TI%' T,8  LI0%T ; 3-  / P'I  ',T,%N;%N 0,',L%'U8  %N 0%I' ',T,%N;%N 0,0%%N  ,9%T

',T,%N;%N L%IN *%N; I%N;;%P P,LU

emikian datar ria)at hidup ini sa)a uat dengan sesungguhn)a dan apaila dikemudian hari terdapat keterangan )ang tidak enar sa)a ersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan )ang diamil Pemerintah.

???????@ ?????????????? *ang memuat

  ??????????????????........ 

*) Coret yang tidak perlu. P!"#$%#& ' 1. 9arus ditulis dengan tangan sendiri@ dengan huru (etak@ dan dengan tinta hitam. 2. !ika ada )ang salah harus di(oret@ )ang di(oret terseut harus tera(a@ kemudian )ang enar  dituliskan di atas atau di aahn)a dan dipara.