Copy of SPO AKREDITASI.doc
January 21, 2017 | Author: Agnes Pandiangan | Category: N/A
Short Description
Download Copy of SPO AKREDITASI.doc...
Description
IDENTIFIKASI PASIEN
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
01 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Identifikasi Pasien adalah pengisian identitas pasien ke dalam
Tujuan
:
dokumen rekam medik dan pemberian nomor rekam medik. 1. Untuk memberikan identitas pasien agar tidak tertukar atau salah tindakan 2. Untuk memudahkan pencarian kembali dokumen rekam
Kebijakan
:
medis. SK Direrktur No :949/XII.I/RSU-SM/2015
Prosedur
:
1. Identifikasi pasien dilakukan petugas registrasi/pendaftaran di instalasi rekam medis 2. Petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, pendidikan dsb. 3. Bila pasien datang dengan keadaan shock/ tidak sadar/ sakit
berat,
maka
identifikasi
dilakukan
dengan
menanyakan kepada keluarga/yang bertanggung jawab. 4. Setiap pasien diberi satu nomor Rekam Medis yang berlaku seumur hidup selama masih menggunakan jasa pelayanan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. 5. Panduan penulisan nama sesuai dengan prosedur cara penulisan nama yang telah ditetapkan Direktur Rumah Unit Terkait
:
-
Sakit Umum Sari Mutiara Medan IGD
-
IRJA
-
IRNA
-
IRM
1
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL)
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
02 / 04 / 45
III
1/2
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Identifikasi Bayi Baru Lahir adalah suatu cara untuk memberi tanda secara administrasi maupun fisik kepada bayi yang baru
Tujuan
:
lahir supaya tidak terjadi kesalahan identitas. Memberikan identitas yang jelas pada bayi baru lahir yang dilahirkan di RSU Sari Mutiara Medan, baik yang dilahirkan di ruang persalinan maupun di ruang operasi sehingga BBL
Kebijakan
:
terhindar dari masalah yang mungkin timbul. SK Direrktur No :949/XII.I/RSU-SM/2015
Prosedur
:
1. Setelah bayi lahir dan tali pusat dipotong kemudian diikat, dibersihkan jalan nafas bayi, oleh dokter penolong / bidan diperlihatkan kepada ibu bayi dan atau keluarga diberitahu/ ditunjukkan jenis kelamin, normal dan tidaknya kondisi bayi. 2. Kemudian bayi dibersihkan dari lendir dan darah. 3. Dibuat cap telapak kaki bayi (kiri dan kanan) dengan tinta biru/ tinta cina pada lembar formulir rekam medik BBL dan diberi tanggal, ditandatangani dan dicantumkan nama jelas petugas. 4. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi kemudian ditulis di rekam medik bayi.
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR (BBL )
2
RSU Sari Mutiara Medan
Unit Terkait
:
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
02/ 04 / 45
III
2/2
5. Memasang gelang plastik yang sesuai dengan jenis kelamin BBL untuk bayi laki-laki warna biru muda dan bayi perempuan warna merah muda yang sudah diisi kertas identitas yang tertuliskan nomor register, nama ibu, tanggal kelahiran, jenis kelamin, dan dipasang di tangan atau kaki kanan BBL, gelang tidak boleh terlepas dan hanya bisa diambil dengan cara menggunting. 6. Kemudian bayi diserahkan ke perawat/ petugas ruang untuk diletakkan (ditempatkan) dalam box bayi dengan dilengkapi identitas bayi (nama / nama ibu, nomor register, BB, PB, Jenis kelamin, alamat, dokter yang merawat dan penolong kelahiran) 7. Dalam hal bayi kembar, masing-masing BBL dipasangkan satu gelang dengan identitas yang sesuai dengan BBL tersebut. 8. Gelang tersebut baru diserahkan kepada orang tua BBL saat pulang dengan tanda terima bila dalam keadaan tertentu ibu sudah boleh pulang, sedangkan BBL masih dalam perawatan di RSU Sari Mutiara Medan, maka gelang tersebut tetap terpasang. 9. Register bayi yang meminta/ mengisi adalah perawat/ petugas ruangan. 10. Rekam medis ibu berisi catatn medis (status rekam medis) ibu yang melahirkan, diisi lengkap oleh petugas rekam medik, bidan/ perawat di ruangan dan dokter obgyn/ bidan yang memimpin partus dengan lengkap. 11. Rekam medis bayi (formulir BBL) diisi dengan lengkap oleh perawat dan dokter spesialis anak. - IGD - IRJA - IRNA - IRM - Ruang Bersalin - Ruang Operasi
3
IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP (PEMASANGAN GELANG) RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/1
03 / 04 /45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
SPO Januari 2015 Dr.Tahim Solin M.MR Pengertian
:
Identifikasi pasien di ruang rawat inap adalah suatu cara untuk memberi tanda sebagai ciri khas pada setiap pasien yang
Tujuan
:
dirawat di RSU Sari Mutiara Medan 1. Memberi identifikasi agar pasien tidak tertukar 2. Mencegah terjadinya kesalahan tindakan pengobatan SK Direrktur No
Kebijakan
:
Prosedur
:
1. Setelah pasien di periksa di poli/IGD, ternyata pasien harus rawat inap maka petugas IGD/poli memasang gelang di tangan pasien dan di tulis nama, jenis kelamin, umur, nomor rekam medik. 2. Laki-laki dengan warna gelang yang biru Perempuan dengan warna ping Alergi dengan warna merah Resiko jatuh dengan warna kuning
Unit Terkait
:
3. IGD
Tulisan dibuat singkat dan jelas.
IRJA IRNA IRM
PENULISAN NAMA PASIEN
4
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
04 / 04 / 45
III
1/3
RSU Sari MutiaraMedan
SPO
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin, M.MR
Pengertian
:
Identifikasi pasien adalah suatu cara untuk memberi tanda sebagai ciri khas pada setiap pasien di RSU Sari mutiara Medan
Tujuan
:
Memberikan identitas pada pasien sehingga dapat membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat,dan nomor rekam medik.
Kebijakan
:
SK.Dir. No.733/1.2/ RSU-SM / II / 2015
Prosedur
:
1. Penulisan nama pasien menggunakan huruf balok dan berdasarkan ejaan baru yang disempurnakan. 2. Sebutan Saudara/ Bapak/ Saudari/ anak tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan Tn/ Ny/ Nn/ An. 3. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti koma, kemudian namanya sendiri. Contoh : Nama sendiri Diindeks
: Suwito Mangunkusumo Suwito Dipokusumo : Mangunkusumo, Suwito Dipokusuma, Suwito
4. Nama orang indonesia yang majemuk Contoh : Nama sendiri : Sutopo Yuono (yuono bukan nama keluarga) Diindeks : Sutopo Yuono 5. Nama orang indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan marga tersebut. Contoh : Nama sendiri : Hamdan Harahap Arnold Manohutu Diindeks
: Harahap, Hamdan Manohuto, Arnold
6. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya. Contoh : Nama sendiri : Anna Matovani Heny Pusponegoro Diindeks : Matovani, Anna Pusponegoro, Heny
5
No. Dokumen
PENULISAN NAMA PASIEN No. Revisi
Halaman
04 / 04 / 45 III
RSU Sari Mutiara Medan
2/3
7. Untuk membedakan wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami, di belakang nama di tulis Nn, Ny dalam tanda kurung. Contoh : Ny.Kartini Sukarno Nn.Sutinah Binti Muhaji Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny) Muhaji, Sutinah binti (Nn) 8. Petunjuk silang. Adalah petunjuk tentang seorang yang memiliki dari satu nama, untuk petunjuk ini digunakan kata lihat atau tanda X Alias/Samaran ditujukan kepada nama sebenarnya. Contoh : Unyil alias Sumiati Diindeks : Sumiati lihat unyil atau Sumiati X unyil 9. Nama orang Eropa : Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut Contoh : Robert Kennedy Albert Van der Molen Diindeks :
Kennedy, Robert Molen,Albert Van der
10. Nama orang arab. Contoh : Akhmad Albar Mohammad bin Gazali Diindeks : Albar, Akhmad Gozali, Mohammad bin 11. Nama India, Jepang dan Thailand. Contoh : Mahatma Gandhi Saburo Kabayashi Charoom Rataranatsin Diindeks : Gandhi Mahatma Kabayashi Saburo Rataranatsin Charoom 12. Nama Cina, Korea, Vietnam Nama keluarga terletak dibagian depan, sehingga cara penulisannya (keturunan, She) tidak mengalami perubahan. Contoh : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang Diindeks : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang
6
PENULISAN NAMA PASIEN
RSUSari Mutiara Medan No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
04 / 04 / 45
III
3/3
13. Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama Contoh : Santa Claus Santo Josep Fx.Suharjo Haji Amir Mahmud Di indeks
: Claus, Santa Josep, Santa Suharjo, FX Mahmud Haji Amir
14. Gelar Kesarjanaan seperti dr,DR,SH dsb, bukan merupakan bagian dari mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut di tempatkan di belakang nama tanda kurung demikian juga pangkat dan jabatan bila di perlukan. Contoh Dindeks
: Gubernur Sumarno Noto negoro, SH Mayor KRT Sumantri Parto Kusumo MSc : Noto Negoro Sumarno (SH) (Gubernur) Parto Kusumo KRT.Sumantri (MSc) (Mayor)
IGD Unit Terkait
IRJA IRNA IRM
7
PERSIAPAN NOMOR BARU REKAM MEDIS No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
05 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi identitas pada dokumen rekam medis
Tujuan
:
Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi nomor ganda.
Kebijakan Prosedur
: :
SK.Dir.No. 1. Petugas mencatat nomor register yang sudah digunakan ke dalam buku register. 2. Nomor yang belum tercatat ditulis secara urut di Kartu Identitas Berobat. 3. Rekam Medis kosong yang telah bernomor diletakkan di
Unit Terkait
:
tempat pendaftaran dan di Instalasi Gawat Darurat. IGD IRJA IRNA IRM ( Pendaftaran )
8
PENOMORAN REKAM MEDIS No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
SPO Pengertian
:
No. Revisi
Halaman
III
1/1
06 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi
Tujuan
:
Kebijakan Prosedur
: :
identitas pada dokumen rekam medis Mengantisipasi agar nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi nomor ganda. 1. Tanyakan kepada pasien/ keluarganya, apakah sudah pernah datang berobat / belum. 2. Bila ternyata baru satu kali datang berobat, maka pasien diberi nomor dokumen rekam medis baru, dan satu nomor hanya dipakai satu pasien. 3. Bila pasien pernah datang berobat dan mempunyai nomor lama
maka pasien tidak diberi nomor dokumen baru dan
dokumen rekam medisnya yang lama di tetap dipakai. 4. Bila pasien pernah datang tetapi tidak dapat menunjukkan nomor rekam medis lama, maka petugas pendaftaran mencari nama dalam KIUP atau di sistem komputer. 5. Tidak dibenarkan selain petugas rekam medis memberikan nomor rekam medis. 6. Nomor ganda (kesalahan pemberian nomor) menjadi tanggung jawab petugas rekam medis untuk merevisinya. 7. Nomor rekam medis diambil dari buku register pasien baru, dengan menggunakan delapan digit mulai dari 00-00-00-00 Unit Terkait
:
s/d 99-99-99-99 IGD IRJA IRNA IRM ( PENDAFTARAN )
9
NOMOR REKAM MEDIS DOBEL RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen 07 / 04 / 47 Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Ditetapkan Direktur
SPO Januari 2015 Pengertian
:
Dr.Tahim Solin M.MR
Nomor Rekam Medis adalah nomor tertentu yang dituliskan pada dokumen rekam medis yang digunakan untuk memberi
Tujuan
:
identitas pada dokumen rekam medis Supaya tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis
Kebijakan Prosedur
: :
1. Pada saat pasien ingat telah mempunyai nomor, sedangkan petugas telah terlanjur memberikan nomor baru, maka nomor yang terbaru dibatalkan. 2. Bila pasien lupa nomernya maka dicari di KIUP atau di system Komputer. 3. Nomor baru pada buku pendaftaran pasien baru dicoret tetap terbaca dan dibubuhi paraf (tidak boleh di tipp-ex) diberi keterangan agar dapat dipakai untuk poasien yang lain. 4. Dilakukan penggabungan berkas rekam medis 5. Kemudian pada buku pendaftaran pasien ulang dicatat pada tanggal dan jam pasien datang
Unit Terkait
:
IGD IRJA IRNA IRM
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
10
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
08 / 04 / 45
III
1/3
RSU Sari Mutiara Medan
Tanggal terbi
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
dr.Tahim Solin MMR
SPO
Pengertian
Tujuan :
Kebijakan :
Pendaftaran pasien adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke RSU Sari Mutiara Medan, mulai dari pendaftaran pasien dengan wawancara dan mencatat identitas pasien sampai mengantarkan pasien ke instalasi pelayanan yang dikehendaki pasien. 1. Memberikan kesan baik pada kunjungan pasien/ keluarga pasien 2. Mengarahkan pasien secara efisien sesuai kasus untuk mendapatkan pelayanan medis yang cepat dan tepat. SK Direktur No. : No.733/1.2/RSU-SM/II/2015 . 1. Pendaftaran Pasien Baru.
Prosedur :
A. Pasien mengambil nomor antrian dan mendapatkan informasi tentang syarat-syarat administrasi yang harus di penuhi oleh pasien, sesuai dengan kepesertaannya (Umum, BPJS, Asuransi/Perusahaan, dll ). b. B. Tunggu panggilan oleh petugas pendaftara c. C. Pendaftaran dilakukan di instalasi rekam medik urusan pendaftaran R.Jalan - petugas pendaftara mencek/meneliti kelengkapan persyaratan dokumen pasien dan hasil hasil asesmen pasien di PPK.I BPJS termasuk hasil foto,hasil laboratorium pemeriksaan imejing dll lampirkan ke status pasien serta tanya kembali kepastian poli yg di tuju pasien, apabila sudah lengkap petugas pendaftaran mengambil nomor rekam medik yang baru dari buku bank nomor dan menuliskan nama pasien di buku bank nomor serta mencantumkan nomor rekam medik ke lembaran dokumen rekam medik yg baru (maf status). d. Petugas pendaftaran memberikan kartu berobat kepada pasien dan memasukkan data pasien ke dalam komputer : 1. Nama Pasien : - Diisi nama pasien lengkap dengan gelar, ditulis sesuai prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. 2. Umur pasien 3 Jenis kelamin, 4.Pekerjaan 5. Agama 6. Alamat Diisi lengkap RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kabupaten. 7. Nama keluarga - Nama keluarga diisi dengan nama ayah atau nama suami 11
(khususnya bagi perempuan yang sudah menikah), atau nama orang yang mengantar pasien (umum/ petugas kepolisian) 8. Klinik yang dituju f. petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu di poli yang di tuju.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
12
No. Dokumen
No. Revisi
08 / 04 / 45
III
Halaman 2/3
RSU Sari Mutiara Medan g. Bagi pasien umum yang baru berobat, berkas rekam mediknya langsung di antar ke poliklinik yang di tuju oleh petugas pendistribusian rekam medis. h. Bagi pasien BPJS yg baru berobat, petugas pendaftaran memberikan berkas RM (yaitu kartu BPJS asli, rujukan yg asli dan foto copi masing2 rangkap dua) ke bagian pengendali BPJS untuk menerbitkan SEP (surat egibilitas pasien) dan petugas BPJS membubuhkan stempel serta menanda tangani SEP. i. Petugas pengendali BPJS RSU Sari Mutiara Medan menyerahkan dokumen rekam medik tersebut kepada petugas pendistribusian rekam medis. j. Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak komplein. k.
petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku expedisi, mencatat nama dan kelengkapan berkas ( kartu,rujukan asli)
l. Sebelum pemeriksaan, petugas Poliklinik/IGD menganjurkan penadatanganan persetujuan umum (General Consent) , dan skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat rujukan yang asli kepada pasien/keluarganya m. Setelah selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik(Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam medis dan mengembalikan status ke rekam medis di terima oleh petugas assembling/pengentri data. 1. Pendaftaran Pasien Lama. a. Pasien mengambil nomor antrian di informasi b. Tunggu panggilan oleh petugas pendaftaran -
c. Pendaftaran dilakukan di instalasi rekam medik urusan pendaftaran. petugas pendaftara mencek/meneliti kelengkapan persyaratan dokumen pasien dan hasil asesmen pasien di PPK.I BPJS termasuk hasil foto,hasil laboratorium,pemeriksaan imejing dll, lampirkan ke status pasien serta tanya kembali kepastian poli yg di tuju pasien,
d. Petugas pendaftaran memasukkan data pasien ke dalam komputer : 1 Nama Pasien : Diisi nama pasien lengkap dengan gelar, ditulis sesuai prosedur kerja tetap pemberian nama yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. 2. Umur pasien, 3 Jenis kelamin, 4.Pekerjaan 5. Agama 6. Alamat Diisi lengkap RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan kabupaten.
13
7. Klinik yang dituju 8. Nama keluarga Nama keluarga diisi dengan nama ayah atau nama suami (khususnya bagi perempuan yang sudah menikah), atau nama orang yang mengantar pasien (umum/ petugas kepolisian)
RSU
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
14
No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
08 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
3/3
e. petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu di poli yang di tuju. f. Bagi pasien umum, petugas pendaftaran memberikan berkas rekam medik yang sudah lengkap kepada petugas failing, untuk mengambil rekam medik yang lama di rak penyimpanan dan setelah itu diberikan kepada petugas pendistribusian untuk di antar ke poliklinik yang di tuju. g. Bagi pasien BPJS petugas pendaftaran memberikan berkas RM (yaitu kartu BPJS asli, rujukan yg asli, rujukan internal,KTP,KK dan foto copi masing2 rangkap dua) ke bagian pengendali BPJS untuk menerbitkan SEP (surat egibilitas pasien) dan petugas BPJS membubuhkan stempel serta menanda tangani SEP. h. Petugas pengendali BPJS RSU Sari Mutiara Medan menyerahkan dokumen rekam medik tersebut kepada petugas Failing/penyimpanan rekam medis. i. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil status (dokumen rekam medis yg lama) di rak penyimpanan/Failing dan menyatukannya dengan berkas persyaratan rekam medik dan menyerahkan kepada petugas pendistribusian, untuk di antar ke poliklinik yang di tuju. j. Petugas pendistribusian mencatat di buku ekspedisi sesuai buku poli yang di tuju dan membuat nomor urut dengan tepat, sama dengan nomor urut di pendaftaran supaya pasien tidak komplein. l. petugas rekam medik mendistribusikan/mengantar rekam medis ke poliklinik yang dituju dengan memakai buku expedisi. k.Sebelum pemeriksaan, Petugas poli/IGD menganjurkan penandatanganan persetujuan umum (General Consent) dan skrining pasien tersebut, serta menyerahkan kartu BPJS/surat rujukan asli kepada pasien/keluarga. l. Setela selesai menjalani pemeriksaan, petugas poliklinik(Perawat & DPJP) mencek kelengkapan pengisian rekam medik dan mengembalikan status ke rekam medik (Petugas Assembling/pengentri data) Unit terkait :
IGD IRJA IRNA IRM
15
PASIEN YANG BATAL BEROBAT JALAN No.Dokumen
No. Revisi
Halaman
09 / 04 / 45
III
1/1
RSU SARI MUTIARA Tanggal Terbit
Ditetapkan Oleh, Direktur RSU. Sari Mutiara Medan
Jan 2015
Dr. Tahim Solin MMR
S PO
Pengertian
Pasien yang tidak mendapatkan pelayanan oleh karena dokter berhalangan.
Tujuan
Untuk memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien, terutama dari ketepatan waktu/respon time dari pelayanan DPJP.
Kebijakan
SK Direktur No.
Prosedur
1. Pasien yang mendaftar di rawat jalan akan di laporkan kembali oleh petugas instalasi rawat jalan kepada petugas pendaftran setelah selesai jam pelayanan terutama pasien pasien yang tidak menerima pelayanan atau batal. 2. Petugas Instalasi rawat jalan menginformasikan kepada pasien agar mendaftar ulang pada hari berikutnya ketempat pendaftaran seperti pasien biasa 3. Petugas pendaftaran melaporkan data pasien yg di layani pada hari itu kepada Komite rekam Medis dan instalasi rekam medis.
Unit terkait
IGD IRJA IRNA IRM
16
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
10 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Pendaftaran pasien di IGD adalah proses penerimaan pasien yang datang berobat ke IGD RSU Sari Mutiara Medan, dan dicatat status sosial, identitas pasien dan keluarga (pihak yang bertanggung
Tujuan
:
Kebijakan
:
jawab
terhadap
pasien
tersebut)
serta
menandatangani General Consent (persetujuan umum) Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat di IGD RSU Sari Mutiara Medan.
Unit Terkait
1. Pasien didaftarkan terlebih dahulu oleh keluarga/yang mengantar di tempat pendaftaran (prosedur sesuai pendaftaran pasien baru/ lama) 2. Tanyakan kepada keluarga yang mengantar apakah ada kasus polisi/ tidak. 3. Petugas pendaftaran menulis identitas pasien dan entri ke dalam komputer. 4. Jika pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga, maka untuk sementara penulisan nama dengan nama “X”, baru setelah pasien sadar, petugas pendaftaran mendatangi pasien untuk memperoleh data selengkapnya untuk mengetahui apakah sudah pernah berobat atau belum. 5. Bagi pasien yang sudah pernah berobat, maka berkas rekam medisnya yang lama di ambil di rak penyimpanan segera diantar ke ruang instalasi Gawat Darurat) 6. Bagi yang belum pernah berobat, pendaftaran sesuai prosedur pendaftaran pasien baru. IGD IRJA IRNA IRM
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
17
RSU Sari Mutiara Meda SPO
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
11 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
Pengertian
:
Pasien yang datang membawa rujukan dari dokter/tenaga kesehatan lainnya ingin di rawat inap (opname) di RSU Sari Mutiara Medan atau yang sudah mendapatkan pelayanan diS rawat jalan/IGD dan indikasi rawat inap sesuai dengan kebutuhannya, oleh dokter yang memeriksa perlu perawatan lanjutan maka dokter menganjurkan untuk rawa inap.
Tujuan
:
1. Untuk tertib administrasi pasien yang dirawat Inap di Rsu Sari Mutiara Medan. 2. Untuk mendapatkan dokumen rekam medik,
Kebijakan
:
Prosedur
:
SK.Direktur. No. Pendaftaran Pasien Baru a. Pasien mengambil nomor antrian di informasi dan menulis identitasnya dalam formulir yg sudah disediakan. b. Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaran c. Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan pendaftaran : - Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien rawat inap - Mengambil nomor rekam medis yang baru dari buku bank nomor - Membuat rekam medik (status), kartu berobat yg baru dan menuliskan nomor rekam medisnya. - Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas yg di butuhkan. - Mengentri data pasien ke dalam komputer d. Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda tangan, setelah itu berkas diberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik /IGD. e. Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD dimana pasien diperiksa. Pendaftaran Pasien Lama a. Pasien mengambil nomor antrian di informarmasi. b. Pasien menunggu pangilan dari petugas pendaftaran c. Petugas melakukan pendaftara di rekam medik urusan pendaftaran : - Meneliti /mencek kelengkapan persyaratan pasien rawat inap - Menanyakan kepada pasien/keluarga kamar/kelas yg di butuhkan - Mengentri data pasien ke dalam komputer d. Bagi pasien BPJS Petugas pendaftaran memberikan berkas kepada BPJS untuk menerbitkan SEP, serta stempel dan tanda tangan,
18
setelah itu berkas berkas diambil oleh petugas penyimpanan, dan mengambil status lamanya di rak penyimpanan rekam medis serta memberikannya kepada petugas pendistri busian rekam medik untuk di antar ke poliklinik / IGD dimana pasien di periksa. e. Bagi pasien Umum petugas pendaftaran memberikan kepada pendistribusian rekam medik untuk di antar ke poliklinik atau IGD dimana pasien diperiksa
19
PASIEN RAWAT JALAN/IGD YANG DIHARUSKAN RAWAT INAP No. Dokumen No. Revisi Halaman RSU Sari Mutiara Medan
12 / 04 / 45 Tanggal terbit
III
1/1
Ditetapkan Direktur
SPO Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
Pengertian
:
Sebagai hasil dari asesmen yang telah dilakukan di rawat jalan.
Tujuan
:
Untuk melanjutkan perawatan dan pengobatan pasien sesuai dengan ilmu kesehatan.
Kebijakan
:
SK Direktur No.
Prosedur
:
1. Setelah pasien diperiksa oleh dokter dan ada temuan atau indikasi untuk dirawat selanjutnya menggunakan fasilitas dan tenaga kesehatan di RSU Sari Mutiara Medan, maka dokter menganjurkan kepada pasien/keluarga untuk di opname dan menandatangani persetujuan umum (General Consent) selanjutnya dokter membuat surat perintah opname. tetapi jika pasien/keluarga tidak setuju maka pasien harus menanda tangani bahwa tidak setuju (surat penolakan) 2. Petugas IGD/poli Melaporkan kepada bagian pendaftaran rawat inap supaya pasien tersebut di buat dokumen rekam medik rawat inap, dan di berikan kepada petugas IGD/POLI agar rekam medisnya di isi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya (perawat,gizi, lab,farmasi dll). 3. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/ Ruangan atau kelas yang di gunakan dan petugas pendaftaran menanyakan kepada Instalasi rawat inap apakah ruangan tersedia. dan petugas pendaftaran mengubah (admid) status pasien didalam komputer (rawat jalan menjadi rawat inap) 4. Apabila dokumen rekam medik sudah di buat sesuai dengan ketentuan maka pasien dan rekam medis di kirim ke ruangan yang dikehendaki untuk perawatan selanjutnya dan petugas ruangan mengkaji ulang serta mengisi lembaran pengkajian awal rawat inap
Unit Terkait
:
IGD IRJA IRNA IRM
20
PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
13 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
SPO Pengertian
:
Januari 2015 Dr.Tahim Solin M.MR Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam
Tujuan
:
medis 1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya 2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam medis nantinya, apabila namanya sama.
Kebijakan Prosedur
: :
1. Siapkan blanko KIUP bersamaan dengan pendaftaran pasien baru 2. Catat identitas pasien meliputi : a. Kode pasien : diambil 3 (tiga) huruf pertama nama pasien yang bersangkutan (data diambil dari buku pendaftaran pasien baru) b. Nomor Rekam Medis : diisi nomor register pasien c. Nama pasien : diisi nama pasien sesuai dengan protap cara penulisan nama pasien Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. d. Alamat pasien diisi alamat pasien lengkap dengan RT/ RW/ Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten, bila pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan diganti alamat baru. e. Jenis kelamin dituliskan sesuai dengan jenis kelamin pasien. f. Nama orang tua dituliskan nama orang tua pasien sesuai dengan protap cara penulisan g. Pekerjaan dituliskan sesuai dengan pekerjaan pasien. h. Tempat/
Tanggal
kunjungan
dituliskan
tanggal 21
kunjungan pertama. 3. Petugas bertanggung jawab terhadap kelengkapan data Unit Terkait
:
pasien IGD IRM IRJA IRNA
PEMAKAIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
22
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/1
RSU Sari Mutiara Medan 14 / 04 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam medis
Tujuan
:
1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya 2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam medis nantinya, apabila namanya sama..
Kebijakan Prosedur
: :
1. KIUP dipergunakan pada pasien yang sebelumnya pernah berobat ke Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan, tetapi pasien lupa/ hilang kartu identitas berobatnya, maka digunakan KIUP untuk mempermudah pencarian berkas rekam medis pasien. 2. Petugas menanyakan nama, umur dan alamat pasien. 3. Petugas mengambil KIUP di kotak penyimpanan KIUP sesuai abjad nama pasien. 4. Petugas mencari nama, umur, alamat yang sesuai dengan data pasien yang dimaksud dan melihat nomor register pasien (RM) 5. Petugas membuatkan kembali KIB ( Kartu Identitas Berobat ) bagi pasien yang hilang kartu berobatnya. 6. Berkas rekam medis diambil sesuai nomor register pada KIUP.
Unit Terkait
:
Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap IGD Rekam Medis
23
PENYIMPANAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/1
15 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Kartu indeks Utama Pasien (KIUP) adalah tanda pengenal pasien baru yang disimpan selamanya sesuai berkas rekam medis
Tujuan
:
1. Memudahkan petugas mencari nomor rekam medis pasien walaupun pasien tidak membawa kartu berobat/ lupa nomor rekam mediknya 2. Mengantisipasi terjadinya kesalahan pengambilan berkas rekam medis nantinya, apabila namanya sama.
Kebijakan Prosedur
: :
1. Kartu Indeks Utama Pasien yang telah dibuat, dikumpulkan oleh petugas penyimpanan rekam medik. 2. Dicatat dalam buku Register Pendaftaran. 3. Dicatat dalam komputer 4. Susun pola pada almari KIUP dengan urut abjad diambil 3 (tiga) huruf pertama untuk menyusunnya, dan diberi petunjuk. 5. Setiap pengambilan harus dikembalikan ke tempat semula secara benar. 6. Selain
petugas
penyimpnan
rekam
medis
dilarang
menyimpan KIUP. Unit Terkait
:
IGD
24
IRJA IRNA IRM
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
25
No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
16 / 04 / 45
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Ditetapkan Direktur
SPO Januari 2015 Pengertian
:
Dr.Tahim Solin M.MR
Pengembalian dokumen rekam medis adalah pengembalian dokumen dari tempat pelayanan ke Instalasi Rekam Medis
Tujuan Kebijakan Prosedur
: : :
Unit Terkait
:
setelah pasien selesai menerima pelayanan. Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang SK.Dir.No. 1. Setelah pasien selesai dilayani di IRJ dan IGD maka, petugas poli dan IGD memberikan berkas rekam medis ke instalasi rekam medik beserta sensus harian rawat jalan, di terima oleh petugas assembling (petugas pendaftaran pada sore hari) 2. Petugas ruangan rawat inap mempersiapkan pasien yang hendak pulang, memeriksa kelengkapan catatan medis, melaporkan kepada piñata rekening supaya dipulangkan di system computer. 3. Berkas rekam medisnya dan sensus harian di berikan oleh petugas ruangan ke instalasi rekam medis, dan di terima oleh petugas assembling (petugas pendaftaran pada sore dan malam) setiap hari. 4. Petugas assembling memeriksa kelengkapan berkas rekam medik, berkas rekam medis yang lengkap dilakukan koding, indexing dan disimpan menurut nomor rekam medisnya di ruang penyimpanan, sedang berkas yang tidak lengkap dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi. - IGD - IRJA - IRNA - IRM - Instalasi penunjang medis - Ka.Bag Keuangan (penata rekening)
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS TIDAK LENGKAP
26
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
17 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Pengembalian dokumen rekam medis tidak lengkap adalah pengembalian dokumen dari Instalasi Rekam Medis ke tempat pelayanan untuk dilengkapi karena ada ketidak lengkapan
Tujuan
:
dokumen baik kualitas maupun kuantitasnya 1. Untuk mencegah terjadinya dokumen rekam medis yang hilang 2. Agar dokumen rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai
Kebijakan
:
dengan kewenangan dan tanggung jawabnya. Kebijakan Direktur No.
Prosedur
:
1. Berkas rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan ke Instalasi rekam medis diterima bagian assembling 2. Bagian assembling meneliti kebenaran dan kelengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Bila kurang lengkap dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi dan segera dikembalikan ke bagian rekam medis maksimal
Unit Terkait
:
-
2 x 24 jam IGD IRJA IRNA IRM Penata Rekening
ASSEMBLING (PERAKITAN) REKAM MEDIS
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
18 / 04 / 45
III
1/1
27
Tanggal Terbit
Ditetapkan Oleh, Direktur RSU. Sari Mutiara Medan
Januari 2015
Dr. Tahim Solin MMR
SPO
Pengertian
Tujuan
Kebijakan Prosedur
Menyusun kembali berkas rekam medis, merapikan berkas rekam medik, sesuai dengan nomor lembaran urut rekam medis yang sudah di tetapkan. 1. Untuk mengetahui lembaran rekam medis yang belum lengkap dan meminta yang berwenang untuk melengkapi dalam 2 x 24 jam 2. Supaya berkas rekam medis rapi, lengkap, dan akurat serta memudahkan mencari data.. 3. Kelengkapan dokumen rekam medis dan teratur merupakan standart pelayanan minimal Rekam Medis. 1. Petugas assembling menerima berkas rekam medis dari ruangan rawat inap, IPI, Rawat jalan, IGD dan mencatat dalam buku penerimaan Rekam Medis.. 2. Petugas meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya ada, dan mencatat pada lembar slip ketidak lengkapan catatan medis yang perlu dilengkapi oleh dokter maupun perawat atau petugas kesehatan lainnya. 3. Petugas mengirim pemberitahuan kepada dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya yang akan melengkapi berkas rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam. 4. Petugas Rekam Medis menyusun dan merapikan kembali berkas rekam medis sesuai urutan rekam medis yang sudah di tetapkan 5. Petugas mengembalikan berkas rekam medik yang tidak lengkaip isiannya dalam waktu 2 x 24 jam. 6. Petugas melayani dokter dan perawat yang akan melengkapi berkas rekam medis. 7. Petugas memeriksa kelengkapan pengisian dokumen rekam medik. 8. Menyerahkan berkas yang sudah lengkap ke bagian coding.
Unit terkait
Instalasi Rekam Medik Bendahara penerima Instalasi Rawat jalan Instalasi Rawat Inap. Instalasi IGD Seluruh DPJP
ANALISA KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
28
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
19 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Analisa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis meneliti berkas rekam medis yang diterima dari ruang rawat inap baik
Tujuan
:
jumlah maupun kelengkapannya Untuk mengetahui kelengkapan isi berkas rekam medis pasien yang telah dilakukan perawatan, tindakan medis baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
Kebijakan Prosedur
: :
Unit Terkait
:
1. Dokumen rekam medis pasien yang telah selesai dirawat diantar oleh petugas ruangan dengan buku ekspedisi, pengembalian rekam medis paling lambat 2 x 24 jam 2. Petugas penerima mengecek pengembalian berkas rekam medis pada buku ekspedisi. 3. Petugas melakukan pengecekan dengan lembar evaluasi kelengkapan catatan medis, lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, dan kelengkapan berkas rekam medis baik secara kualitas maupun kuantitas. 4. Bila ditemukan adanya kekurangan tentang jumlah dan isi dokumen rekam medis, maka dokumen dikembalikan ke ruang rawat inap untuk dilengkapi dan mengikuti prosedur pengembalian dokumen tidak lengkap. 5. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dimasukkan/ ditulis dalam buku penerimaan dokumen rekam medis. 6. Dokumen rekam medis dilakukan coding, indexing setelah lengkap disimpan di ruang penyimpanan. - Instalasi Rawat Inap - Instalasi Rawat Jalan - IGD - Instalasi penunjang - Instalasi Rekam Medis
29
PEMBERIAN KODE PENYAKIT REKAM MEDIS (CODING) RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 1/1
20 / 04 / 45
III
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis R.Inap (RM.2.1 dan RM.11) kolom diagnosa sesuai dengan kode ICD-X.
Tujuan
:
Mempermudah pencatatan dan mempersiapkan data morbiditas sebagai dasar pembuatan index penyakit untuk mendukung penyajian Sistem informasi RS dan pelaporan.
Kebijakan
:
Prosedur
:
1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari petugas analisa assembling. 2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X 3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia pada lembar rekam medis (RM 2.1 dan RM.11), termasuk memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan External Causa Of Injury + Poisoning. 4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar rekam medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD. 5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam medis (RM.2.1dan RM.11) meliputi diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding. 6. Dokumen rekam medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas indeksing.
Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis (petugas Coding) Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Penunjang Medis Instalasi Bedah Sentral Ka.Bagian Keuangan
30
PENCATATAN INDEKS PENYAKIT REKAM MEDIS (INDEKSING) No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/2
RSU Sari Mutiara Medan 21 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Mencatat setiap kode penyakit dan operasi pada lembar indeks penyakit, dan indeks operasi termasuk indeks dokter dan indeks wilayah.
Tujuan
:
Mencatat jenis penyakit dengan kode sesuai dengan klasifikasi penyakit, agar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL 4a – 4b atau untuk keperluan lain.
Kebijakan Prosedur
: :
1. Setiap diagnosa dengan kode yang sama diindeks dalam satu kartu indeks penyakit secara harian, begitu juga untuk indeks kematian, kelahiran, wilayah dan indeks dokter. 2. Pengisian indeks meliputi : a. Indeks Penyakit : No. Kode, Judul, Bulan / tahun, No. rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, Penyakit lain b. Indeks Dokter : No. Kode, Nama dokter, Bulan / tahun, No. rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, diagnosa c. Indeks Operasi : No. Kode, Judul, No. rekam medis, Jenis Kelamin, Umur, Komplikasi diagnosis, tanggal operasi, wilayah 3. Bila ternyata diagnosa yang sama tersebut banyak, tidak muat dalam satu lembar saja, harus ditambah lembar indeks penyakit baru (lanjutan) kemudian disatukan. 4. Bila ternyata hanya sedikit, maka satu lembar indeksdiagnosa penyakit yang dapatsama dipakai untuk beberapa bulan. 5. semua Setiap akhir bulan, lembar indeks dirtutup dan dijumlahkan kolom-kolom yang ada. 6. Ketelitian memasukkan dalam kolom-kolom harus benarbenar diperhatikan.
31
PENCATATAN INDEKS PENYAKIT REKAM MEDIS (INDEKSING) No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
2/2
RSU Sari Mutiara Medan 21 / 04 / 45
7. Kemudian indeks tersebut digunakan untuk bahan laporan antara lain : laporan bulanan keadaan morbiditas penderita Unit Terkait
:
rawat inap dan rawat jalan IGD IRJA IRNA IRM
( RL 2a1 dan 2a)
ENTRI DATA UNTUK LAPORAN SIRS 32
(SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT) No. Dokumen No. Revisi Halaman RSU RSU Sari Mutiara Medan
22 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal Terbit
Ditetapkan Oleh, Direktur RSU. Sari Mutiara Medan
Januari 2015
Dr. Tahim Solin MMR
SPO
Pengertian
Setiap pasien yang sudah dilayani (pulang) rawat jalan dan rawat inap di entri datanya ke dalam computer, supaya data msuk kedalam system informasi rumah sakit (SIRS)
Tujuan
Untuk supaya laporan RL.1 s/d RL.5 dapat di tampilkan di system informasi rumah sakit (SIRS).
Kebijakan
Dokumen rekam medis pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan dari ruangan rawat inap dan rawat jalan atau pelayanan lainnya harus di entri ke dalam sistem computer setiap hari SK Dir.No.
Prosedur
1. Petugas entri membuka program medical record, ketik atau pilih No.RM/Nama pasien setelah di pilih di enter, setelah muncul nama pasien sorot kolom nama dan tanggal pulang, selanjutnya klik kolom ICD X- dan Resume kunjungan. 2. Isi Kolom keluar (pilih Hidup, Mati) Isi Kolom ICD X tulis kode yang di inginkan (pastikan diagnose) Selanjutnya klik perintah simpan 3. Isi kolom Anamnese, Diagnosa awal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, konsultasi, tindakan, terapi, intruksi/follow up, diagnose akhir. 4. Klik Rekapitulasi laporan I dan II dimana ada pelaporan RL.3.1 Kegiatan perawatan rawat inap RL.3.2 Kunjungan rawat darurat RL.3.3 Kegiatan kesehatan Gigi RL.3.4 Kegiatan kebidanan RL.3.5 Kegiatan Perinatologi RL.3.6 Kegiatan pembedahan RL.3.10 Kegiatan pelayanan khusus RL.3.11 Kegiatan kesehatan jiwa RL.3.9 Pelayanan rehab medis RL.3.12 Kegiatan keluarga berencana RL.5.2 Kunjungan rawat jalan RL.3.14 Kegiatan rujukan
Unit terkait
-
Instalasi Rekam Medik Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan
33
-
Instalasi penunjang medis Instalasi IGD PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman 1/1
RSU Sari Mutiara Medan
23 / 04 / 45
III
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Grafik Barber Johnson adalah grafik yang digunakan untuk mengetahui gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan efisiensi penampilan rumah sakit.
Tujuan
:
Untuk memberi gambaran mengenai keadaan tempat tidur dan efisiensi penampilan rumah sakit.
Kebijakan Prosedur
: :
Unit Terkait
:
1. Hitung data statistik rawat inap untuk BOR, LOS, TOI dan BTO. 2. Membuat grafik dengan sumbu X untuk garis TOI dan sumbu Y untuk garis LOS pertemuan antara garis X dan Y adalah titik O 3. Membuat kotak arsir yang disebut daerah efisien 4. Tentukan titik temu antara Los dengan Toi, setelah di temukan tarik garis lurus antara titi nol dengan titik temu los dengan Toi, dan garis inilah disebut BOR. 5. Bila garis BOR menyentuh daerah efisien maka pelayanan diasumsikan efisien, tapi jika garis BOR menjauh dari daerah efisien maka pelayanan di asumsikan kurang efisien. 6. Bila tidak diketahui jumlah BOR, maka ditarik garis yang diawali dari 0 sampai mencapai angka BOR yang sesuai dengan derajat kemiringan, bila garis mendekati garis datar berarti BOR menjauhi garis efisiensi dan bila garis tegak sampai melewati garis efisiensi berarti menunjukkan efisiensi. -
Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Ka.Bidang Sekretariat
34
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
No. Revisi
Halaman
III
1/2
23 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO Pengertian
:
Informed consent adalah penjelasan secara detail oleh dokter , tindakan apa yang dilakukan kepada pasien disertai efek samping yang mungkin terjadi pada pasien setelah dilakukan tindakan tersebut, juga memberikan alternatif tindakan yang
Tujuan
:
dapat dipilih oleh pasien. Memberi perlindungan hukum kepada RS, Dokter, Para medis dalam menjalankan tugas melakukan tindakan medis terhadap pasien di RS
Kebijakan Prosedur
: :
1. Disediakan Dua format Informed consent yaitu : 1. Persetujuan Tindakan Medis (RM 9) 2. Penolakan Tindakan Medis (RM 9.1) yang memuat : - Identitas pasien dan keluarga - Penjelasan singkat tindakan yang akan dilakukan - Kolom tanda tangan persetujuan / penolakan tindakan yang akan dilakukan untuk pasien / keluarga dan dokter yang melakukan tindakan dan saksi saksi. 2. Dokter yang akan melakukan tindakan memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, kemungkinan efek samping dan memberikan alternatif tindakan lain yang bisa dipilih oleh pasien.
35
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
2/2
RSU Sari Mutiara Medan 23 / 04 / 45
3. Setelah pasien dan keluarganya jelas dengan tindakan yang dipilih, maka pasien dapat memberikan persetujuan atau penolakan tindakan tersebut kemudian membubuhi tanda tangan pada lembar persetujuan / penolakan yang telah disediakan, selain itu dokter yang memberikan penjelasan juga membubuhkan tanda tangan. 4. Pada kolom saksi 1. Untuk
pihak
keluarga
yang
ikut
mendengarkan
penjelasan 2. Untuk perawat yang turut mendengarkan penjelasan. Keduanya membubuhkan tanda tangan di kolom saksi. 5. Prosedur pengisian lembar persetujuan dan penolakan tindakan medis mengikuti
tanggung jawab pengisian
pengisian rekam medis Unit Terkait
:
-
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat Instalasi Bedah Sentral Instalasi IPI
PASIEN OPERASI
36
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/1
RSU Sari Mutiara Medan 26 / 04 / 45 Tanggal Terbit
Ditetapkan Oleh, Direktur RSU. Sari Mutiara Medan
Januari 2015
Dr. Tahim Solin MMR
SPO
Pengertian Tujuan
Kebijakan Prosedur
Pasien operasi adalah pasien yang mendapat pelayanan tindakan/prosedur operasi yang telah ditetapkan dengan diagnosa oleh DPJP, di instalasi bedah sentral RSU Sari Mutiara Medan. Untuk memenuhi persyaratan klaim bagi pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan/prosedur operasi di RSU Sari Mutiara Medan SK. Direrktur No 1. Bagi pasien di instalasi Rawat Jalan/IGD/Inst.Rawat Inap, yang telah di assesmen oleh DPJP dan telah ditetapkan untuk mendapatkan tindakan/prosedur Bedah, wajib dilaporkan kepada Verifikasi BPJS. 2. Bagi pasien di instalasi rawat jalan oleh petugas poli yang brsangkutan menyerahkan kepada verifikasi BPJS untuk mendapatkan persetujuan dengan tanda tangan oleh verifikator 3. Bagi pasien di instalasi Gawat Darurat di laporkan oleh petugas IGD, kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan, di luar jam kerja/ hari libur di laporkan oleh instalasi rawat inap (kepala ruangan, dimasing-masing ruangan pasien di rawat) untuk segera mendapat persetujuan dari verifikator BPJS. 4. Bagi pasien elektif di ruangan/instalasi rawat inap yang akan mendapat pelayanan /prosedur Bedah di laporkan lebih dahulu oleh Ka.ruangan kepada verifikator BPJS untuk mendapatkan persetujuan dilakukan tindakan/prosedur. 5. Untuk lancarnya pelayanan, setiap Ka.Ruangan melaporkan secara tertulis pasien yang menjalani pelayanan tindakan/operasi kepada Ka.instalasi setiap hari pelayanan. 6. Kelengkapan status pasien di cek oleh Ka.instalasi rawat inap setiap pasien pulang untuk kelancaran klaim sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis.
Unit terkait
37
PENULISAN TANDA BAHAYA DAN SIMBOL DI DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen
No. Revisi
RSU Sari Mutiara Medan
Halaman 1/1
27 / 04 / 45
III
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Tanda bahaya dan simbol adalah tanda / simbol yang dituliskan di dokumen rekam medis untuk menandai pasien mempunyai kelainan khusus yang perlu diketahui oleh Dokter yang merawat dan para medis.
Tujuan
:
Untuk mengetahui seorang pasien memiliki kelainan khusus yang perlu diketahui oleh dokter yang merawat dan para medis
Kebijakan
:
Prosedur
:
SK Dir.No. 1. Apabila ditemukan adanya alergi obat-obatan / bahan kimia yang digunakan di dalam pengobatan di rumah sakit, atau pasien penyakit menular serta pasien HIV, maka petugas (baik dokter maupun perawat) diwajibkan memberikan tanda bahaya dengan membubuhkan tanda peringatan di lembar pertama RM.2.1 dan disampul folder pada bagian atas kanan dengan tinta merah. 2. Tanda atau simbol yang digunakan seperti yang telah
Unit Terkait
:
-
ditetapkan oleh sub komite rekam medis. (lampiran) Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat Instalasi Penunjang Medis
38
AUDIT KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/2
RSU Sari Mutiara Medan 28 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Audit Kelengkapan Pengisian Catatan Medis adalah audit terhadap semua aspek pengisian rekam medis baik kebenaran dan kelengkapan cara pengisiannya maupun kebenaran dan kelengkapan isi nya.
Tujuan
:
Kebijakan Prosedur
: :
Menjadikan Instalasi rekam medis sebagai sumber informasi yang akurat. SK Dir.No. 1. Dibuat cek list evaluasi ketidak lengkapan pengisian rekam medis untuk tiap bangsal per bulan. 2. Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dari bangsal diteliti kelengkapannya oleh petugas dengan menggunakan cek list tadi. 3. Audit internal oleh Kepala Instalasi Rekam Medis setiap bulan sekali dengan menggunakan cek list evaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan medis per bulan tadi yang meliputi semua aspek rekam medis antara lain : 1. Kelengkapan berkas rekam medik 2. Cara pemberian nama 3. Cara penomoran 4. Cara penyimpanan dan lain lain 4. Audit eksternal secara terpadu dengan bagian lain dan sub komite rekam medik selama periode tertentu,/ setiap enam bulan sekali, antara lain : 5. Pemberian diagnosa utama 6. Tindakan 7. Asuhan keperawatan 8. Resume 9. Informed consent dan lain-lain 5. Dibuat evaluasi dan analisis oleh Sub Komite Rekam Medis kemudian hasilnya dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan disertai rekomendasinya untuk mendapatkan tindak lanjut
Unit Terkait
Instalasi Rekam Medis Sub Komite Rekam Medis
39
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS (FILLING) No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/1
RSU Sari Mutiara Medan 29 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Tujuan
:
Menyimpan dokumen rekam medis dalam rak-rak dokumen rekam medis yang telah selesai assembling, koding dan indexing berdasarkan sistem nomor langsung (straight numbering) agar memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan. 1. Menjaga terpeliharanya berkas rekam medis pasien dengan baik, aman, tidak rusak dan tidak hilang atau dipergunakan oleh orang yang tidak berhak dan terpeliharanya kerahasiaan isi berkas rekam medis. 2. Memudahkan dalam pengambilan bila sewaktu-waktu berkas dibutuhkan.
Kebijakan Prosedur
: :
1. Setiap pagi petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang telah selesai dipergunakan di unit-unit pelayanan. 2. Berkas yang telah kembali kemudian dilakukan foldering dan assembling serta evaluasi kelengkapan berkas dan kelengkapan pengisian. 3. Berkas yang belum lengkap akan dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi, sedangkan berkas yang telah lengkap akan kembali disimpan sesuai nomor urut pada rak penyimpanan. 4. Penyimpanan berkas rekam medis adalah berdasarkan nomor urut dan berkas dijajarkan pada rak penyimpanan. (straight numerical system)
Unit Terkait
:
5. Penyimpanan diikuti penggantian tracer dan pada tracer dituliskan tanggal pengembalian/ penjajaran kembali. IGD IRJA IRNA IRM
40
PEMISAHAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen 30 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Pemisahan penyimpanan dokumen rekam medis adalah memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis aktif (Dokumen Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir masih aktif digunakan untuk berobat/ pelayanan lain) dan dokumen rekam medis inaktif (Dokumen Rekam medis yang dalam waktu 5 tahun terakhir tidak digunakan untuk berobat/pelayanan lain)
Tujuan
:
Agar penyimpanan lebih efisian dan tidak tercampur antara dokumen medik aktif dan inaktif.
Kebijakan
:
SK Dir No.
Prosedur
:
1. Dokumen dipilah-pilah dan disortir dari rak penyimpanan aktif dengan melihat kunjungan terakhir selama lima tahun. 2. Rekam medis yang tidak aktif disimpan di ruangan tersendiri (bagian penyimpanan dokumen inaktif) 3. Apabila dokumen rekam medis diambil, di tempat semula diletakkan tanda keluar (tracer) 4. Untuk menjaga keutuhan dokumen rekam medis, diberikan kapur barus agar terhindar dari serangga pemakan kertas. IGD
Unit Terkait
:
IRJA IRNA IRM
41
DOKUMEN KEMATIAN No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
No. Revisi
Halaman
III
1/1
31 / 04 / 45
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Bukti tertulis mengenai keadaan dan sebab kematian.
Tujuan
:
Untuk dokumentasi dan pelaporan rumah sakit Untuk dasar penyelesaian jenazah dan pengurusan administrasi yang menyangkut diri jenazah.
Kebijakan Prosedur
: :
1. Setelah pasien dinyatakan meninggal, perawat mengisi lengkap formulir surat kematian nama, umur, pekerjaan, alamat, waktu kematian. 2. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan pasien telah meninggal, membubuhkan tanda tangan dan nama terang di kolom tanda tangan di formulir surat kematian. 3. Dokter yang merawat atau dokter jaga yang menyatakan kematian mengisi lembar Sebab Kematian di dokumen rekam medis dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang. 4. Surat Kematian asli diserahkan kepada keluarga pasien. Untuk kepentingan yang menyangkut jenazah.
Unit Terkait
:
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Rekam Medik (Petugas koresponden)
42
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK URUSAN LAIN ( ASURANSI ) RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
32 / 04 / 45
III
1/2
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain).
Tujuan
:
Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.
Kebijakan
:
Kebijakan Direktur No.
Prosedur
:
1. Bagi Pasien/ instansi yang akan mengurus jasa raharja/ asuransi, maka diharuskan mengajukan surat permohonan serta mengisi surat pernyataan membuka diagnosa atau surat kuasa yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. 2. Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan memberikan disposisi kepada Instalasi rekam medis untuk ditidak lanjuti. 3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis yang dimaksud di ruang arsip dengan sebelumnya mengisi buku pinjam serta bon pinjam berkas. 4. Pengambilan berkas adalah sepengetahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan : Nomor register berkas yang diambil, tanggal pengambilan, nama peminjam serta pengumpulan.
43
x PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK URUSAN LAIN ( ASURANSI ) RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
2/2
32 / 04 / 45
5. Petugas rekam medis melengkapi isian formulir sesuai permintaan (dengan pensil). 6. Petugas rekam medis membawa formulir dan berkas rekam medis untuk diteliti dan dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan, kemudian mengirimkan formulir isian kepada yang bersangkutan. 7. Jangka waktu pembuatan tersebut adalah 1 (satu) minggu 8. Setelah selesai dipergunakan, maka berkas dikembalikan ke tempat
semula,
tracer
diambil
dan
diisi
tanggal
pengembaliannya. Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Pengendali BPJS Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap
44
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK PENELITIAN No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/2
RSU Sari Mutiara Medan 33 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi penelitian dan lain-lain).
Tujuan
:
Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.
Kebijakan Prosedur
: :
1. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus mengajukan surat permohonan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan 2. Direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan memberikan disisi kepada Instalasi Rekam Medis untuk ditindak lanjuti. 3. Petugas rekam medis kemudian mengambil berkas rekam medis yang dimaksud di ruang arsip, dengan sebelumnya mengisi buku peminjaman serta bon pinjam berkas. 4. Pengambilan berkas adalah sepengatahuan petugas penyimpanan, berkas yang diambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan : Nomor Register berkas yang diambil, tanggal pengembalian, nama peminjam serta keperluan. 5. Peminjaman untuk penelitian hanya boleh dilakukan di ruang rekam medis
45
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK PENELITIAN No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
No. Revisi
Halaman
III
2/2
33 / 04 / 45
6. Setelah selesai dipergunakan, berkas dikembalikan ke tempat
semula,
tracer
diambil
dan
disi
tanggal
pengembalian Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jala Instalasi Rawat inap IGD Ka.Bag.Sekretariat
46
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAN PELAYANAN KESEHATAN No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/1
RSU Sari Mutiara Medan 34 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain).
Tujuan
:
Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.
Kebijakan
:
Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medis yang berhak untuk mengambilnya dan bersifat rahasia.SK Dir No.
Prosedur
:
1. Peminjaman berkas rekam medis untuk pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap dan IGD tidak perlu menggunakan surat permohonan/ surat kuasa, tetapi cukup dengan menggunakan tracer intern. 2. Pada tempat berkas yang diambil perlu diganti dengan tracer yang diisi tracer intern Rekam Medis. 47
3. Apabila pasien telah pulang, berkas dikembalikan pada tempat
semula
dan pada
tracer
dituliskan
tanggal
pengembalian Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap IGD
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAN DILUAR PELAYANAN KESEHATAN RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen 35 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain).
Tujuan
:
Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.
Kebijakan
:
1. Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan 48
dokumen medik dan hanya petugas rekam medis yang berhak untuk mengambilnya dan bersifat rahasia. 2. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam medik untuk kepentingan visum et repertum, pengadilan, BPJS Jaminan Kesehatan, Penelitian dan lain lain harus dengan surat
resmi
dan ditandatangani
oleh
pejabat
yang
berwenang. Prosedur
:
1. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan lain diluar
pelayanan
kesehatan
menggunakan
surat
permohonan/ surat kuasa. 2. Pada tempat berkas yang diambil perlu diganti dengan tracer yang diisi tracer yang diisi bon pinjam berkas rekam medis yang dibubuhi nama terang dan tanda tangan petugas rekam medis dan pihak yang meminjam. 3. Apabila
berkas
telah
selesai
dipergunakan
maka
dikembalikan pada tempat semula dan pada tracer dituliskan tanggal pengembalian
Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Ka.Bag.Kesekretariatan
PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS UNTUK KEPERLUAN MELENGKAPI BERKAS No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
36 / 04 / 45 Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Ditetapkan Direktur
SPO
Pengertian
:
Tujuan
:
Januari 2015 Dr.Tahim Solin M.MR Peminjaman dokumen rekam medis meliputi peminjaman untuk keperluan perawatan di rumah sakit dan untuk keperluan lain (asuransi, jasa raharja, penelitian dan lain-lain). Agar informasi yang terkandung dalam dokumen medis pasien dijaga kerahasiannya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak 49
yang tidak berwenang. Kebijakan
:
1. Dokumen rekam medis disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medis yang berhak untuk mengambilnya dan bersifat rahasia. 2. Pihak yang akan menggunakan informasi isi rekam medik untuk kepentingan visum et repertum, pengadilan, BPJS Jaminan Kesehatan, Penelitian dan lain lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.SK Dir No.
Prosedur
:
1. Setiap berkas yang kembali setelah dipergunakan untuk pelayanan, harus dilakukan evaluasi kelengkapan berkas dan pengisian data. 2. Apabila berdasarkan evaluasi tersebut ternyata berkas belum terisi dengan lengkap, maka harus dikembalikan kepada unit pelayanan untuk dilengkapi. 3. Prosedur perbaikan didahului dengan mengisi buku pinjam berkas yang ditandatangani oleh pihak yang menerima berkas untuk diperbaiki (petugas unit pelayanan) 4. Pada tempat berkas yang diambil perlu diganti dengan tracer. 5. Batas maksimal pembenahan adalah 14 hari dan setelah pengembalian maka buku bon pinjam diIsi tanggal kembali dan tracer diambil untuk disimpan.
Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jala Instalasi Rawat Inap IGD
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS INAKTIF No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
37 / 04 /45 Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
III
1/2
Ditetapkan Direktur
SPO
50
Januari 2015 Pengertian
:
Tujuan
:
Kebijakan
:
Prosedur
:
dr.Tahim Solin M.MR
Kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis yang sudah tidak aktif lagi yang terlebih dahulu disortir lembar-lembar yang harus disimpan abadi. Menjaga kerahasiaan pasien. Mengurangi kepadatan rak simpan dokumen rekam medis Menghindari penyimpanan bahan tidak perlu Pemusnahan dokumen rekam medis inaktif dilakukan sesuai jadwal SK Dir.No. 1. Petugas penyimpanan dokumen rekam medis mengadakan inventarisasi dokumen RM inaktif, mencatat, memisahkannya tersendiri dan kemudian melaporkan kepada kepala instalasi Rekam Medik. 2. Kepala Instalasi RM mengajukan surat permohonan ijin pemusnahan kepada : a. Direktur b. Ketua Komite Medik c. Ketua Sub Komite Rekam Medik 3. Bila ada keberatan atas rencana pemusnahan baik dari Komite Medis / Sub Komite rekam Medis atau SMF melalui Komite Medis, disampaikan secara tertulis kepada Instalasi RM sebelum waktu tunggu / waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo. 4. Sesudah ijin prinsip dari direktur diberikan, serta tidak adanya keberatan tertulis yang masuk ke Instalasi RM, persiapan dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnahan. Kemudian kepala Instalasi RM melaporkan kepada direktur, Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite Rekam Medik sekaligus mohon persetujuan direktur atas rencana pembentukan panitia pemusnahan. 5. Pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar / cara lain yang hasilnya setingkat dengan pembakaran.
51
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS INAKTIF No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
37 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
2/2
6. Panitia pemusnah membuat berita acara pemusnahan (rangkap - 2) dan diajukan pengesahannya kepada Direktur. 7. Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan kepada Pemkab dan Dinkes Medan sebagai laporan, asli disimpan di Instalasi RM. Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Sub Komite Rekam Medis Komite Medis
52
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
III
1/2
38 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Suatu prosedur mendapatkan input kebutuhan dan kesempatan mengikuti pendidikan / pelatihan di Instalasi Rekam medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan untuk peningkatan SDM dan prestasi.
Tujuan
:
1. Rekam medis selalu dituntut memberikan informasi yang up to
date,
sehingga
pengelolaannya
harus
selalu
mengetahui sistem dan mengikuti segala perkembangan tentang pengelolaan rekam medis. 2. Semua
staf
mengetahui,
dan
diberi
kesempatan
meningkatkan prestasi dengan pendidikan lebih lanjut sehingga diharapkan akan dapat memacu semangat kerja. Kebijakan
:
Instalasi Rekam Medis harus selalu meningkatkan kualitas Sumber daya
manusia dengan mengikuti/
mengadakan
pendidikan atau pelatihan. Prosedur
:
1. Dalam rapat sub komite rekam medik, dikumpulkan input
53
dari anggota, dari staf rekam medik maupun dari unit kerja lain tentang kesempatan mengikuti pendidikan / pelatihan yang berkaitan dengan pengembangan pengelolaan rekam medik seperti komputer, manajemen rumah sakit, statistik atau pengetahuan medik. 2. Input yang didapatkan sub komite rekam medik bersifat insidentil sesuai kesempatan penawaran yang ada. 3. Sub komite rekam medis menentukan dan memutuskan membuat usulan staf rekam medis yang dapat mengikuti kesempatan tersebut berdasarkan : -
Urgensi mengikuti penidikan / pelatihan tersebut (kebutuhan unit rekam medis)
-
Kemampuan dan loyalitas personal
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI INSTALASI REKAM MEDIS RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen 38 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
2/2
4. Rapat sub komite rekam medik berdasarkan hal tersebut diatas membuat usulan yang diteruskan kepada pimpinan rumah sakit. 5. Pimpinan selanjutnya akan memberikan umpan balik ke bagian rekam medis melalui Sub komite Rekam medis untuk pertimbangan, persetujuan, penolakan atau tindak lanjut usulan tersebut. 6. Sub komite rekam medis memberikan input pada kepala rekam medis untuk menindak lanjuti persetujuan / penolakan tersebut kepada staf yang bersangkutan serta kepada unit lain yang terkait (bagian personalia). 7. Kepala Instalasi Rekam medis dibantu staf rekam medis mengatur jadwal sehubungan dengan persetujuan mengikuti pendidikan tersebut. Unit Terkait
:
Instalasi Rekam Medis Sub Komite Rekam Medis 54
ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI DI INSTALASI REKAM MEDIS No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
39 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/2
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Orientasi adalah suatu proses untuk mengenalkan pekerjaan segala aspek yang berkaitan kepada pegawai baru di instalasi rekam medik yang meliputi pengetahuan dan ketrampilan.
Tujuan
:
Untuk mengenalkan pekerjaan dan segala aspek yang berkaitan
55
kepada pegawai baru di instalasi rekam medik yang meliputi pengetahuan dan ketrampilan. Kebijakan
:
Setiap pegawai baru / mutasi di Instalasi Rekam Medik harus menjalani proses orientasi.
Prosedur
:
1. Setiap pegawai baru / mutasi wajib mengikuti orientasi klasikal 2 hari, sesuai program orientasi RSU Sari Mutiara Medan : a. Hari I 1. Pengarahan direktur tentang falsafah, visi, misi, moto dan tujuan rumah sakit serta kebijakan umum rumah sakit. 2. Pengenalan lokasi/ keliling dan pengenalan pegawai oleh urusan kepegawaian. 3. Pengarahan Ka Bag Kepegawaian tentang peraturan kepegawaian meliputi hak dan kewajiban pegawai. b. Hari 2 Pengarahan Instalasi yang ada di RSU Sari Mutiara Medan 1. Rekam Medik oleh Ka Ur Rekam Medik 2. Keuangan oleh Ka sub Bag keuangan dan program 3. Keperawatan oleh Kasie Keperawatan 4. IGD oleh Ka Instalasi IGD 5. Radiologi oleh Ka Instalasi Radiologi 6. Laboratorium oleh Ka Instalasi Laboratorium 7. Gizi oleh Ka Instalasi Gizi
56
ORIENTASI PEGAWAI BARU / MUTASI DI INSTALASI REKAM MEDIS No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
39 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
2/2
2. Kemudian dilanjutkan orientasi di Instalasi rekam medis : a. Untuk pegawai baru/ mutasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan, Program
mengenalkan
isi
Buku
Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan selama 2 hari b. Untuk pegawai baru/ mutasi di Instalasi Rekam Medis, orientasi di bagian RM selama 3 minggu. Program : -
Minggu 1 : 1. Di tempat pendaftaran pasien rawat jalan selama 3 hari 2. Di tempat pendaftaran pasien rawat inap selama 3 hari.
-
Minggu 2 : 1. Di bagian assembling selama 3 hari 2. Di bagian Coding dan Indexing selama 3 hari
-
Minggu 3 : 1. Di bagian Penyimpanan selama 3 hari 2. Di bagian Laporan dan analisa data selama 3 hari
3. Setelah dilakukan orientasi, pegawai baru diwajibkan membuat laporan hasil orientasi ditujukan kepada direktur Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan. 4. Untuk pegawai baru di lingkungan Instalasi Rekam Medis juga diwajibkan membuat laporan hasil orientasi ditujukan kepada kepala Instalasi Rekam Medis Unit Terkait :
Instalasi Rekam Medis Bagian Kepegawaian
57
EVALUASI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
No. Revisi
Halaman
III
1/1
40 / 04 / 45 Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Evaluasi terhadap penyelenggaraan rekam medis yang meliputi evaluasi : Buku pedoman rekam medis, Pelayanan rekam medis / kegiatan Instalasi Rekam medis, Kebijakan dan laporanlaporan
Tujuan
:
Untuk memantau jalannya kegiatan penyelenggaraan rekam medis secara menyeluruh di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan untuk perbaikan di masa datang dan penyesuaian data pelayanan yang ada dengan perkembangan IPTEK.
Kebijakan
:
Penyelenggaraan Rekam Medis harus selalu dilakukan monitoring
dan
evaluasi
untuk
meningkatkan
kualitas
pelayanan rekam medis. Prosedur
:
SK Dir.No. 1. Sekretaris sub komite rekam medis mempersiapkan daftar cek list evaluasi. 2. Anggota sub komite rekam medis melakukan pengecekan
58
dengan cara mengoreksi buku pedoman, kebijakan, dan laporan laporan. 3. Anggota sub komite secara berkala mem-visite ke Instalasi Rekam medis dan mencatat dalam catatan rekomendasi hasil visite tersebut. 4. Hasil evaluasi dibahas dalam rapat sub komite rekam medis. 5. Hasil evaluasi dilaporkan kepada komite medis. 6. Apabila komite medis memerlukan adanya perbaikan/ perubahan maka diusulkan kepada direktur. 7. Bila dipandang perlu, direktur akan membuat tindak lanjut dengan surat keputusan / pedoman untuk diberlakukan. Unit Terkait
:
Sub Komite Rekam Medis Instalasi Rekam Medis
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
41 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Sensus harian rawat jalan adalah data mengenai jumlah pasien rawat jalan di poliklinik/ IGD setiap hari.
Tujuan
:
Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien rawat jalan di poliklinik/ IGD setiap harinya sebagai bahan informasi dan pelaporan.
Kebijakan
:
Semua Poliklinik/IGD dan ruang rawat inap harus membuat sensus harian setiap hari dan dikirim ke instalasi rekam medis. SK Dir.No
59
Prosedur
:
1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing perawat poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat. 2. Diambil oleh petugas rekam medis keesokan harinya. 3. Petugas rekam medis mencocokkan dengan buku register pasien rawat jalan. 4. Dilakukan rekapitulasi pasien harian rawat jalan dan dilanjutkan rekapitulasi bulanan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit. 1. Dilakukan pengarsipan lembar sensus harian rawat jalan di
Unit Terkait
:
Instalasi rekam medis. Instalasi Rawat Jalan/ Poliklinik Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP No. Dokumen RSU Sari Mutiara Medan
42 / 04 / 45
No. Revisi
Halaman
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Sensus harian rawat inap adalah data mengenai jumlah pasien masuk, keluar, pindahan, dipindahkan, meninggal, jumlah lama
60
dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam. Tujuan
:
Untuk
mengetahui
pasien
masuk,
keluar,
pindahan,
dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam. Kebijakan
:
Semua Poliklinik/IGD dan ruang rawat inap harus membuat sensus harian setiap hari dan dikirim ke instalasi rekam medis.SK Dir.No
Prosedur
:
2. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing ruangan mulai jam 00.00 WIB 3. Diberikan ke instalasi rekam medis pagi hari dan ditandatangani oleh kepala ruangan. 4. Petugas rekam medis mencocokkan dengan pasien yang masuk dan keluar. 5. Petugas rekam medis melakukan proses rekapitulasi pasien rawat inap harian dan bulanan, kemudian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit.
Unit Terkait
:
6. Kemudian dilakukan pengarsipan di Instalasi rekam medis. Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan IGD Instalasi Rekam Medis
VISUM ET-REPERTUM (VER
61
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
43 / 04 / 45
III
1/1
RSU Sari Mutiara Medan Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Keterangan tertulis yang di buat oleh dokter
Tujuan
:
Untuk
mengetahui
pasien
masuk,
keluar,
pindahan,
dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat dalam 24 jam. Kebijakan
:
SK Direktur No.
Prosedur
:
1.
Unit Terkait
:
Instalasi Rawat Inap
Surat permintaan
Instalasi Rawat Jalan IGD Instalasi Rekam Medis
62
SURAT KETERANGAN OPNAME
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
44 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Surat yang menerangkan bawa pasien sedang di opname di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan
Tujuan
:
Untuk mengetahui pasien tersebut sedang di opname di rumah sakit, dan keperluan melengkapi administrasi yang diminta oleh pihak lain atau instansi yang membutuhkan.
Kebijakan
:
Prosedur
:
SK Direktur No. 1. Petugas ruangan memberikan data pasien ke petugas rekam medis (korsponden) 2. Petugas rekam medis mengentri data tersebu ke dalam computer 3. Petugas rekam medik (koresponden) mencetak surat tersebut dan di tanda tangan oleh Ka.Instalasi Rekam Medis 4. Diberikan kepada pasien/keluarga dengan pakai buku expedisi
Unit Terkait
:
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan
63
IGD Instalasi Rekam Medis
SURAT KETERANGAN LAHIR
RSU Sari Mutiara Medan
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
45 / 04 / 45
III
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan Direktur
Januari 2015
Dr.Tahim Solin M.MR
SPO
Pengertian
:
Surat yang menerangkan bawa pasien telah melahirkan di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
Tujuan
:
1. Bukti bahwa anak tersebut lahir di Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan dan 2. Keperluah melengkapi administrasi bila di butuhkan pihak lain
Kebijakan
:
Prosedur
:
SK Direktur No. 1.
Formulir permintaan surat keterangan lahir di isi oleh petugas ruangan neonati/RB
2.
Formulir permintaan surat keterangan lahir
64
tersebut
di
berikan
kepada
petugas
rekam
medis
(koresponden) 3.
Petugas koresponden mengentri data tersebut ke dalam computer lalu di prin (cetak)
4.
Setelah di cetak diberikan kepada dokter/bidan yang
menolong
untuk
di
tandatangani
sesudah
di
tandatangani di bububuhkan stempel rumah sakit umum sari mutiara medan. 5.
Surat
keterangan
lahir
diberikan
kepada
pasien/keluarga, dengan pakai tanda terima buku expedisi. Unit Terkait
:
Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan IGD Instalasi Rekam Medis
65
View more...
Comments
