contoh kuesioner

Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Upaya pencegahan luka dekubitus oleh perawat dalam persepsi pasien yang mengalami trauma orthopedi di ruang Rindu B3 RSUP Haji Adam Malik Medan Saya yang bernama Surya Andika, Nim 091121042 adalah mahasiswa program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Upaya perawat untuk mencegah terjadinya luka dekubitus dalam persepsi pasien yang mengalami trauma orthopedi di ruang rindu B3 RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana upaya pencegahan dekubitus oleh perawat dalam persepsi pasien yang mengalami trauma orthopedi di ruangan Rindu B3 RSUP Haji Adam Malik Medan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan ketersediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, selanjutnya saya mohon ketersedian Bapak/Ibu mengisi kuisioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu Identitas pribadi bapak/Ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/Ibu berhak mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas, silahkan bertanya langsung kepada peneliti. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Tanda tangan : Tanggal

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 INSTRUMEN PENELITIAN

Kode (diisi peneliti) : Tanggal

:

I. Kuesioner Data Demografi Petunjuk pengisian : BapakiIbu akan ditnyakan informasi tentang data pribadi. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda centang pada tempat yang disediakan dan isilah bagian yang telah disediakan sesuai dengan keadaan bapak/ibu sebenarnya. 1. Usia

:

2. Jenis kelamin

:

Laki-laki Perempuan

3. Suku bangsa

:

Melayu Jawa Batak Minang lainnya

4. Pendidikan

: SD/SMP/SMU/SARJANA

5. Pekerjaan

:

Petani

Universitas Sumatera Utara

Buruh TNI/POLRI PNS dll 6. Penghasilan perbulan

:

< Rp. 500.000 Rp. 500.000-1000.000 Rp. 1500.000-2000.000 Rp. < 2000.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

II. Kuisioner upaya perawat dalam mencegah terjadinya luka dekubitus

Petunjuk pengisian: berilah tanda ceklist pada kolom yang menurut anda dilakukan oleh perawat dan yang tidak dilakukan oleh perawat

1.Kuesioner upaya perawat untuk mencegah terjadinya luka dekubitus

No

Pengkajian

Ya

1.

Perawat selalu menjaga kulit pasien agar tetap

Tidak

kering dan bersih 2.

Perawat melakukan pengaturan posisi ulang pada pasien setiap 2 jam sekali

3.

Keluarga

dan

pasien

diberi

pendidikan

kesehatan tentang dekubitus 4.

Perawat rutin melakukan tindakan perubahan posisi pada pasien

5.

Perawat membersihkan kulit pasien dengan air hangat

6.

Pada pasien yang mampu untuk duduk perawat menganjurkan untuk duduk lebih dari 2 jam

7.

Perawat selalu memotivasi dan memberikan dukungan

psikososial

dalam

mencegah

terjadinya luka dekubitus

Universitas Sumatera Utara

8.

Selama

dirumah

sakit

pasien

selalu

dimandikan/di waslap setiap hari untuk menjaga kebersihan pasien 9.

Jika

pasien

berkeringat

perawat

selalu

mengeringkan keringat yang terdapat di tubuh pasien 10.

Pada

saat

berbaring

perawat

selalu

mengusahakan agar posisi tidur pasien rata tidak ada bagian tubuh pasien yang terhimpit pada saat berbaring di tempat tidur 11.

Perawat mengajarkan cara merubah posisi yang baik pada pasien yang mampu merubah posisi sendiri

12.

Perawat memperbaiki alas tidur/sprei pasien apabila alas tidur pasien kusut

13.

Perawat

menganjurkan

pasien

untuk

menggunakan lotion/pelembab untuk mencegah kekeringan pada kulit pasien 14.

Perawat memberikan perlindungan pada bagian tubuh pasien yang menonjol contohnya bokong dan siku dengan menggunakan bahan yang lembut (bantal)

15.

Perawat

menganjurkan

pasien

untuk

Universitas Sumatera Utara

menggunakan pakaian yang terbuat dari bahan yang lembut dan menyerap keringat 16.

Perawat memperhatikan kebersihan tempat tidur pasien

17.

Perawat membersihkan kulit pasien dengan menggunakan sabun

18.

Pada saat melakukan perubahan posisi, perawat memperhatikan gesekan yang terjadi pada kulit pasien

19.

Perawat

mengajarkan pasien untuk

selalu

menjaga kebersihan diri terutama kulit pasien 20.

Pasien dianjurkan makan makanan yang baik untuk di konsumsi contohnya buah-buahan yang kaya akan vitamin C

Universitas Sumatera Utara

Frequencies

[DataSet0]

Statistics Umur N

Valid

18

Missing

0

Umur Cumulative Frequency Valid

Percent

Valid Percent

Percent

5

1

5.6

5.6

5.6

11

1

5.6

5.6

11.1

12

1

5.6

5.6

16.7

17

3

16.7

16.7

33.3

18

1

5.6

5.6

38.9

19

1

5.6

5.6

44.4

22

2

11.1

11.1

55.6

24

1

5.6

5.6

61.1

25

1

5.6

5.6

66.7

27

3

16.7

16.7

83.3

32

2

11.1

11.1

94.4

34

1

5.6

5.6

100.0

18

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

DESCRIPTIVES VARIABLES=umur

/STATISTICS=MEAN STDDEV MIN MAX.

Descriptives

[DataSet0]

Descriptive Statistics N

Minimum

umur responden

18

Valid N (listwise)

18

Maximum 5

34

Mean 21.56

Std. Deviation 7.816

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Surya Andika

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan/29 Juli1988

Jenis Kelamin

: Pria

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Imam Bonjol No.38 Rantau Prapat. Labuhan Batu.

Pendidikan

:

1. SDN 112136 Rantau Prapat

(1994-2000)

2. SMPN 1 Rantau Prapat

(2000-2003)

3. SMU Kemala Bhayangkari-2

(2003-2006)

4. D-III Keperawatan FK USU Medan

(2006-2009)

5. Ekstensi Fak.Keperawatan USU Medan

(2009-Sekarang)

Universitas Sumatera Utara