Case CA Rectosigmoid

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. M

Usia

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Ruang rawat

: P. Sibatik RSAL Mintohardjo

Tanggal masuk

: 12 Juni 2013

ANAMNESIS Dilakukan auto-anamnesis pada Keluhan utama

: nyeri pada perut bawah sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan

: OS merasakan adanya demam, BAB sulit, BAK sulit dan nyeri

Riwayat penyakit sekarang (RPS) Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri tersebut dirasakan menjalar dari perut bagian bawah ke arah punggung. Pasien merasakan adanya demam. BAB sulit keluar. BAK dirasakan sulit dan nyeri. Pasien mengaku mengalami adanya penurunan berat badan sebanyak ± 25 kg (60  35 kg). Pasien juga mengaku mengalami mual dan muntah berupa cairan berwarna kuning namun tidak didapatkan darah. Pasien mengeluhkan adanya cairan berwarna coklat yang keluar dari vagina dan berbau seperti feses.

2

Riwayat penyakit dahulu (RPD) Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit asma. Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Pasien memiliki riwayat operasi pengangkatan tumor kandungan. Riwayat penyakit keluarga (RPK) Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma. Adanya keluarga pasien yang pernah mengalami hal serupa dengan pasien juga disangkal. Riwayat kebiasaan Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok Riwayat medikasi 

Pasien pernah berobat ke bagian neurologi untuk pengobatan saraf yang terjepit.



Riwayat kemoterapi (Fluorouracil 750mg)

Riwayat alergi Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan substansi lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

BB

: 35kg

TB

: 150cm

Gizi

: buruk

3

Tanda vital Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 104 x/menit

Suhu

: 36oc

Pernafasan

: 12 x/menit

STATUS GENERALIS 1. Kulit 

Warna ruam,



: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi

: tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustul

maupun lesi sekunder seperti jaringan parut 

Turgor



Suhu raba : hangat

2. Kepala

: baik

: normocephali, ubun-ubun besar cekung (-)

Mata 

Bentuk

: normal, kedudukan bola mata simetris



Palpebra

: normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,

perdarahan, blepharitis 

Gerakan

: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus



Konjungtiva

: anemis



Sklera

: tidak ikterik



Pupil

: bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga 

Bentuk

: normotia



Liang telinga

: lapang



Serumen

: tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri



NT auricular

: tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupun kiri



NT tragus

: tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri 4

Hidung 

Bagian luar

: normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidak

ada sekret, tidak ada nyeri tekan 

Septum

: simetris, tidak ada deviasi



Mukosa hidung

: tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

Mulut dan tenggorok 

Bibir

: normal, tidak pucat, tidak sianosis



Gigi-geligi

: hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal, gigi geraham

belakang belum tumbuh 

Mukosa mulut

: normal, tidak hiperemis, tidak halitosis



Lidah

: normoglosia, tidak tremor, tidak kotor



Tonsil

: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis



Faring

: tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

3. Leher

:



Bendungan vena : tidak ada bendungan vena



Kelenjar tiroid

: tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan

4. Kelenjar Getah Bening 

Leher

: tidak terdapat pembesaran di KGB leher



Aksila

: tidak terdapat pembesaran di KGB aksila



Inguinal

: tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

5. Thorax 

Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna

5

Paru-paru 

Inspeksi

: simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal pada saat inspirasi,

tipe pernapasan abdomino-thorakal 

Palpasi

: vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks



Perkusi

: sonor pada kedua hemithoraks



Auskultasi

: suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing

pada kedua lapang paru Jantung 

Inspeksi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis



Palpasi

: terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, + 1 cm lateral dari linea

midklavikularis sinistra 

Perkusi

:-



Auskultasi

: bunyi jantung I & II regular, tidak terdengar gallop maupun

murmur 6. Abdomen 

Inspeksi

: datar, supel, terkesan keriput karena penurunan BB drastis



Auskultasi

: bising usus (+) 2x/menit



Palpasi

: nyeri tekan (+) kuadran kanan-kiri bawah, nyeri ketok (+)

kanan-kiri bawah, perabaan massa pada kuadran kiri bawah. 7. Ekstremitas o Inspeksi

: tidak tampak deformitas

o Palpasi

: akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedema

pada keempat ekstremitas

6

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM DARAH (1 Juli 2013) PRE-OPERASI

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

*8.100/Ul

5.000 – 10.000/Ul

Eritrosit

5,68 juta/mm3

3,6 – 5,2 juta/mm3

Hemoglobin

16,5 g/dl

12 – 16 g/dl

Hematokrit

52 %

38 – 46 %

Thrombosit

542.000 /mm3

150 – 400 ribu/mm3

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

*13.500/Ul

5.000 – 10.000/Ul

Eritrosit

4,49 juta/mm3

3,6 – 5,2 juta/mm3

Hemoglobin

12,6 g/dl

12 – 16 g/dl

Hematokrit

39 %

38 – 46 %

Thrombosit

198.000 /mm3

150 – 400 ribu/mm3

(12 Juli 2013) POST-OPERASI

7

RADIOLOGI Ronsen thorax 

Jantung dan paru-paru normal

USG Abdomen 

Pada daerah pelvis minor tampak gambaran seperti massa padat dengan ukuran 5x5,9 cm.



Kesan : suspek massa padat di pelvis minor (rectosigmoid). Organ abdomen tak tampak kelainan.



Saran : CT scan abdomen

8

KOLONOSKOPI (3 Juli 2013) Rectum 

Tampak pus di spool/ dicuci pada 10 cm



Pada 10 cm mulai menyempit



Striktur masuk sampai dengan 15 cm, scop tidak dapat dilanjutkan oleh karena penyempitan



Kesan : striktur daerah rektum 10-15 cm dari anus.

9

CT SCAN ABDOMEN 

Tampak usus-usus yang terscan berdilatasi dengan penuh fecal mass di sepanjang colon proximal sampai rektum



Penebalan dinding colon sigmoid, rectum proksimal-medial, tepi ireguler, disertai perirectal fat sedikit kabur pada aspek medial sisi kiri. Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional.



Sugestif tumor rectosigmoid (Duke’s B type)

PEMERIKSAAN KHUSUS 

CEA (Carcino Embryonic Antigen) : 10,2 mg/L (N < 5 mg/L)

RESUME Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri tersebut dirasakan menjalar dari perut bagian bawah ke arah punggung. Pasien merasakan adanya demam. BAB sulit keluar. BAK dirasakan sulit dan nyeri. Pasien mengaku mengalami adanya penurunan berat badan sebanyak ± 25 kg (60  35 kg). Pasien juga mengaku mengalami mual dan muntah berupa cairan berwarna kuning namun tidak didapatkan darah. Pasien mengeluhkan adanya cairan berwarna coklat yang keluar dari vagina dan berbau seperti feses. Pada pemeriksaan region abdomen didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok pada kuadran kanan dan kiri perut bawah dan pada palpasi juga ditemukan adanya perabaan massa pada perut kuadran kiri bawah. Pada pasien dilakukan pemeriksaan USG abdomen, kolonoskopi, dan CT scan abdomen. Dari ketiga pemeriksaan tersebut menunjukkan adanya massa tumor di region rectosigmoid tanpa metastase ke kelenjar getah bening regional.

10

DIAGNOSIS PRE-OPERASI

: TUMOR KOLON SIGMOID SUSPEK CA DENGAN FISTULA

REKTOVAGINAL PASCA-OPERASI : TUMOR KOLON SIGMOID SUSPEK CA DENGAN FISTULA REKTOVAGINAL

PENATALAKSANAAN Tindakan pembedahan : 

Laparotomi eksplorasi



Reseksi tumor sigmoid (anterior reseksi)



Kolostomi sigmoid

Tindakan non bedah : 

Medika mentosa o Infus RL 30 tetes per menit o Injeksi ranitidine 2x1 ampul o Enzyplex 3x1 o Domperidone tab. ½ h.a.c. o Levofloxacin 3x1 o Loperamide 3x1 o Biodiar 3x1 o Neurodex 1x1 o Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram o Injeksi Neurobion 5000 1x1



Non medika mentosa o Diit nasi tim

11

PROGNOSIS o AD VITAM

: dubia ad bonam

o AD SANATIONAM : dubia ad bonam o AD FUNCTIONAM : dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI FISIOLOGI Intestinum Crasum (usus besar) 

Terdiri atas : o Caecum  terdapat valvula ileocaecalis (mengendalikan aliran kimus & mencegah refluks) o Colon o Rektum

Colon 

Tabung muscular berongga dengan panjang ± 1,5m, diameter ± 6,5cm (distal