חוברת ראומטולוגיה

‫אינטגרטיבי – ראומטולוגיה‬ ‫תוכן עניינים‬

‫‪ 1‬מבוא לראומטולוגיה‬ ‫שפירא – ‪23.1.2008‬‬ ‫‪ 1.1‬מבוא למחלות מפרקים‬ ‫מבנה המפרק – משני עברי המפרק יש עצמות‪,‬‬ ‫בפנים יש סחוס‪ ,‬מסביב יש ממברנה סינוביאלית‬ ‫)סינוביום – ‪ .(synovium‬במחלה דלקתית יש‬ ‫גירוי של הסינוביום שמתמלא בתאי דלקת והוא‬ ‫מפריש נוזל סינוביאלי‪ ,‬דבר הגורם לסינוביטיס )‬ ‫‪ .(synovitis‬אין מחלה דלקתית ראומטולוגית ללא‬ ‫סינוביטיס‪ .‬מסביב לסינוביום יש קפסולה‬ ‫פיברוטית שמגנה על המפרק‪ .‬מחוץ למפרק יש‬ ‫שרירים ועטיפות שלהם )פסציות(‪ ,‬גידים שנאחזים‬ ‫בעצם )במצב דלקתי חלה טנדיניטיס(‪ ,‬בורסות‬ ‫)שקים מלאים נוזל צמיג המשמשים להגנה על‬ ‫אזור שיש בו לחץ‪ .‬כאשר יש לחץ על בורסה‬ ‫‪1‬‬

‫יכולה להיות בורסיטיס(‪ .‬במחלות ניווניות המחלה מתחילה בסחוס ומתפשטת לרקמות מסביב‪ .‬מפרק שלא פועל‬ ‫יגרום לדלדול בשריר‪ ,‬ולהפך‪.‬‬ ‫גיד שנאחז בעצם – אנטזיס‪ .‬דלקת שם – אנטזופתיה‪.‬‬ ‫קלסיפיקציה של מחלות מפרקים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מחלות דלקתיות – הגורם העיקרי הוא הסינוביום‪:‬‬ ‫‪RA‬‬ ‫•‬ ‫מחלות רקמת חיבור – לופוס‪ ,‬סיורגן‪) APL ,‬אנטי‪-‬פוספוליפיד(‬ ‫•‬ ‫‪RF‬‬ ‫•‬ ‫וסקוליטיס‬ ‫•‬ ‫‪(Inflammatory muscle diseases (Poly/Dermatomyositis‬‬ ‫•‬ ‫‪Seronegative arthritis (Ankylosing Spondylitis, Reiter’s syndrome, Psoriatic‬‬ ‫•‬ ‫‪(arthritis, Enteropathic arthritis‬‬ ‫‪Crystal-related arthropathies‬‬ ‫•‬ ‫‪ .2‬אוסטאוארתרוזיס – מחלות פרקים ניווניות‪ ,‬פה הבעיה ההתחלתית היא של הסחוס‪.‬‬ ‫‪ – soft tissue rheumatism .3‬מחלות של השרירים‪ ,‬גידים‪ ,‬פסציות‪ ,‬בורסות וכל שאר הרקמות מסביב‬ ‫למפרק‪.‬‬ ‫אנמנזה‪:‬‬ ‫כאב – קיים אצל כמעט כל החולים‪.‬‬ ‫•‬ ‫מיקום – מיקום ספציפי וגודל הכאב‬ ‫‪o‬‬ ‫מפרקי או ליד המפרק )‪ – (peri-articular‬לרוב אפשר לברר את זה רק בבדיקה‬ ‫‪o‬‬ ‫הגופנית‬ ‫הקרנה – האם זה כאב מקומי או הקרנה‪ ,‬למשל של דיסק שפרץ‬ ‫‪o‬‬ ‫כרוניות של הכאב – ב‪ RA-‬יש כאב כרוני שנמשך זמן רב מאוד‪ ,‬ב‪) gout-‬שגדון( יש‬ ‫‪o‬‬ ‫כאב שמתפרץ מהר מאוד‪ ,‬יש מחלות שהן באמצע‪.‬‬ ‫האם הכאב קבוע או בהפסקות‪ .‬מחלות התקפיות – שגדון‪ FMF ,‬ועוד‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫עוצמה – אפשר לכמת לפי כמות התרופות ועוצמתן שהחולה לוקח ולפי ההגבלה‬ ‫‪o‬‬ ‫התפקודית של הכאבים‬ ‫סוג – גורם פחות חשוב‪ .‬בכאב שורף יש לקחת בחשבון גם בעיה נוירולוגית‬ ‫‪o‬‬ ‫מה גורם לכאב‪ ,‬מה מקל עליו ומתי הוא מופיע ביום‪ .‬במחלה ניוונית הכאב הוא מכני‬ ‫‪o‬‬ ‫)קבוצות ‪ 2‬ו‪ (3 -‬מתגבר במאמץ ומוקל במנוחה‪ ,‬במחלות דלקתיות )קבוצה ‪ (1‬הכאב פוחת‬ ‫בפעילות ומחמיר במנוחה‪.‬‬ ‫קשיון ‪/‬נעילה של המפרק – חולה עם דלקת מפרקים יגיד שאחרי מנוחה קשה לו להזיז את‬ ‫•‬ ‫המפרק )לוקח זמן "לחמם" את המפרק – יש ‪ .(morning stiffness‬משך הקישיון יכול לתת מדד על‬ ‫חומרת המחלה ואיכות הטיפול‪ .‬חולשה‪ .‬קשיון יוגדר אם הוא יותר מחצי שעה‪ ,‬קשיון חמור מעל שעתיים‪.‬‬ ‫הגבלות בתנועה‬ ‫•‬ ‫עייפות‬ ‫•‬ ‫התנפחות – ‪swelling‬‬ ‫•‬ ‫חשוב מאוד לעשות סקירה מערכתית בגלל שחלק מהמחלות הנלוות למחלה העיקרית לפעמים‬ ‫•‬ ‫יותר חשובות מאשר הבעיה במפרקים )למשל‪ ,‬ב‪ SLE-‬יש תופעות סיסטמיות קשות(‪ .‬יש לשים דגש על‬ ‫תולדות המשפחה ועל תרופות שהחולה לוקח‪ .‬לדוגמא ‪.Drug induced SLE‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫במפרקים‪:‬‬ ‫• נפיחות‬ ‫• אודם‬ ‫• רגישות‬ ‫• הגבלה בתנועה – אקטיבית ופסיבית‬ ‫• אי‪-‬יציבות של המפרקים – תלוי במפרק‪ ,‬למשל תנועה לטרלית של מפרק הברך מראה על בעיה בגידים‬ ‫‪2‬‬

‫שמחזיקים את הברך‬ ‫• דפורמציות – סימן למחלה כרונית‬ ‫רקמות רכות‪:‬‬ ‫• גידים‬ ‫• שרירים‬ ‫• פסציות‬ ‫• בורסות‬ ‫• עור‬ ‫• אנטזיס )‪ – (entheses‬מקום חיבור הגיד לעצם‬ ‫עצבים ‪ -‬יש מקרים שבהם יש לחץ על עצבים או וסקוליטיס שפוגע בעצבים‪.‬‬ ‫הגדרות מחלות מפרקים‪:‬‬ ‫דלקת פעילה‪/‬לא‪ ,‬בעיה בסחוס‬ ‫•‬ ‫מונוארטריטיס – מוגבל למפרק אחד‪ ,‬אוליגוארטריטיס – ‪ 2-4‬מפרקים‪ ,‬פוליארטריטיס – מס' רב‬ ‫•‬ ‫של מפרקים‪.‬‬ ‫סימטרי‪/‬לא‬ ‫•‬ ‫מיקום אקסיאלי )לאורך עמוד שדרה(‪/‬אפנדיקולרי )היקפי(‪/‬שניהם‪.‬‬ ‫•‬ ‫רצף המחלה – כאב נודד )אופייני ל ‪/(RF‬אדיטיבי‪/‬זמני‪.‬‬ ‫•‬ ‫כאשר יש כאב למשך זמן רב‪ ,‬החולה מעדיף להשאיר את המפרק בתנוחה הנוחה )לרוב בכיפוף חלקי( ובמשך הזמן‬ ‫יש עיוותים )קונטרקטורות( והחולה לא מסוגל להזיז את המפרק‪.‬‬ ‫בדיקת מפרקים היא מלמעלה למטה תוך השוואה דו‪-‬צדדית‪:‬‬ ‫‪ – TMJ‬מעורב ברוב מחלות המפרקים‪ .‬החולה יגיע עם תלונות על כאבים‪ ,‬הגבלה בלעיסה‪,‬‬ ‫•‬ ‫רעשים בתנועה )אם יש פגיעה בסחוס(‪ .‬בבדיקה נראה קשיון וספאזם של השרירים‪ ,‬הגבלה בתנועה ועוד‪.‬‬ ‫צריך לשלול כאבי אוזניים‪ ,‬הקרנה מהחזה‪.‬‬ ‫מפרק הכתף – יש את המפרק האמיתי )עם ההומרוס( והמפרק ה‪.acromio-clavicular-‬‬ ‫•‬ ‫בודקים את תנועות הכתף )פלקסציה‪-‬אקסטנציה‪ ,‬אדוקציה‪-‬אבדוקציה‪ ,‬רוטציות( אבל גם התנועות‬ ‫המשולבות והתנועות הרוטטוריות‪ .‬רוב הממצאים הם של פגיעה ב‪-‬‬ ‫‪ rotator cuff (4‬שרירים( ופגיעות אחרות ברקמות רכות‬ ‫)טנדיניטיס‪ ,‬בורסיטיס(‪ .‬ללא טיפול החולה ימנע מהזזת המפרק‪ ,‬יחול‬ ‫פיברוזיס ותווצר ‪.frozen shoulder‬‬ ‫לפעמים יש הסתיידויות בתוך המפרק – ‪ – calcific tendonitis‬יש‬ ‫שקיעת סידן באזורים לא תקינים של הגיד‪← .‬‬ ‫מרפק – יכול להיות אוסטאוארתרוזיס‪ ,‬אבל ברוב המקרים‬ ‫•‬ ‫הבעיה היא ברקמות רכות‪ .‬טנדיניטיס ובעיה בגידים האקסטנסורים ‪-‬‬ ‫)‪ (tennis elbow‬או בגידים הפלקסורים )‪ (golf elbow‬במרפק יכולה להיות פסוריאזיס‪ ,‬קשריות‬ ‫ראומטואידיות‪ ,‬בורסיטיס כתוצאה מ‪.gout-‬‬ ‫שורש כף היד וכף היד – כל עצמות שורש כף היד נמצאות בתוך שק סינוביאלי אחד ולכן בעיה‬ ‫•‬ ‫דלקתית תתפשט לכל המפרקים‪ .‬נראה נפיחות‪ ,‬הגבלה בתנועה‪,‬‬ ‫רגישות ובמקרים קשים מעורבות של המפרקים המטה‪-‬קרפלים )‬ ‫‪ (MCP‬והמפרקים האינטרפלנגיאלים הפורקסימלים ודיסטאלים )‬ ‫‪ .(PIP/DIP‬יכול להגיע לדלדול שרירים ועיוות המפרקים‪.‬‬ ‫חשוב גם לבדוק גידים אקסטנסורים ופלקסורים בתוך כף היד‬ ‫)יכול להיות פיברוזיס של הגידים‪ ,‬והגבלה באקסטנציה(‪← .‬‬ ‫‪ – Peri-ungal erythema‬אודם מסביב לבסיס הצפורניים – סימן‬ ‫לוסקוליטיס‪ .‬וסקוליטיס יכול להיות גם חלק ממחלה סיסטמית‪← .‬‬ ‫סקלרודרמה ווסקוליטיס יכולות להגיע לנמק של קצוות האצבעות‪ ,‬בשל ירידה באספקת דם‪.‬‬ ‫מפרק הירך – זהו מפרק מאוד עמוק‪ .‬קשה לבדוק אותו בגלל השרירים שעוטפים‬ ‫•‬ ‫אותו‪ .‬יש כאבים במפשעה‪ ,‬בעכוזים או כאב שמקרין לרגל )עד הברך‪ ,‬מקס'(‪ .‬בורסות שונות מקרינות‬ ‫כאבים לכיוונים שונים‪ .‬באוסטאוארתרוזיס המפרק נפגע בשכיחות גבוהה בגלל שהוא נושא משקל רב‪.‬‬ ‫‪3‬‬

‫ברך – במפרק זה יש את הפמור‪ ,‬טיביה‬ ‫•‬ ‫והפיקה )‪ (patella‬והרווחים ביניהם‪ .‬יכולים להיות‬ ‫שינויים דלקתיים או אוסטוארתרוזיס‪.‬‬ ‫באוסטאוארתרוזיס יש קרפיטציות‪ ,‬כאבים בהליכה‪,‬‬ ‫דלקת במפרק‪ .‬בשינוי דלקתי יכולה להיות מעורבות של‬ ‫הבורסה שמעל הפיקה )‪ .(suprapatellar bursa‬אפשר‬ ‫לנקר בורסה זו או לחדור מאותו כיוון למפרק על מנת‬ ‫לנקז נוזל ולהזריק תרופות‪ .‬הנוזל הדלקתי יכול לעלות‬ ‫למעלה או ללכת לחלק אחורי של המפרק‪ ,‬אבל הוא לא‬ ‫יכול לחזור חזרה קדימה‪ .‬במשך זמן יש הצטברות של‬ ‫נוזל בבורסה האחורית באזור הפופליטאלי– ‪baker's‬‬ ‫‪ .cyst‬אם הציסטה מתפרצת היא מתפשטת לשוק וזה‬ ‫נותן תמונה מאוד דומה ל‪) DVT-‬נקרא‬ ‫‪ (pseudothrombophlebitis‬אבחנה היא ע"י ‪US‬‬ ‫והטיפול הוא שונה לגמרי )‪ – DVT‬אנטי קואגולנטים;‬ ‫‪ – baker's cyst‬סטרואידים ועוד(‪ .‬יש חלוקה של המפרק ל‪ 3-‬חלקים‪:‬‬ ‫פטלו‪-‬פמורלי – בין הפיקה לפמור‬ ‫‪o‬‬ ‫פמורו‪-‬טיביאלי לטרלי‬ ‫‪o‬‬ ‫פמורו‪-‬טיביאלי מדיאלי‬ ‫‪o‬‬ ‫כף הרגל – דומה לכף היד מבחינת המבנה‪ .‬גם פה יש מערכת של‬ ‫•‬ ‫גידים – גיד אכילס ואחרים והם יכולים להיפגע ע"י טראומה או תהליכים‬ ‫דלקתיים‪ .‬באופן קלאסי התקף של שגדון תוקף את ‪metatarsal-‬‬ ‫‪ phalangeal joint‬הראשון וההתבטאות היא באופן אקוטי ומהיר‪ ,‬כאב‬ ‫עצום‪← .‬‬ ‫גיד אכילס יכול להיות מעורב בארטריטיס‪.‬‬ ‫עמ"ש – בודקים עיוותים‪ ,‬לורדוזיס וקיפוזיס‪ ,‬האם תנועת חלקי העמ"ש היא תקינה והאם לחץ‬ ‫•‬ ‫גורם לכאב מקרין‪ ,‬צורת העמידה וההליכה של החולה‪.‬‬ ‫‪ - sacro-iliac joint‬יש סיפור של כאב עמום‪ ,‬כאב באזור העכוז‪ ,‬קשיון בוקר מקומי‪ ,‬כאב‬ ‫•‬ ‫בעיקר במנוחה‪ .‬לרוב בבדיקה לא מגלים הרבה‪ ,‬צריך בדיקות עזר‬ ‫מחלות שיכולות להראות כמו מחלות מפרקים – שלילת מחלת מפרקים שניונית‪:‬‬ ‫• מחלות זיהומיות – שפעת‪ ,TB ,‬ברוסלוזיס ועוד‬ ‫• גידולים – מיאלומה‪ ,‬נותנת תמונה מאוד דומה למחלות דלקתיות‬ ‫• מחלות אנדוקריניות – ‪ ,acromegalism‬סכרת‪ ,‬היפרפאראתיירואידיזם ועוד‬ ‫אמצעי עזר‪:‬‬ ‫• צילומי רנטגן – ניתן לראות ארוזיות בעצם שעושה הסינוביה המודלקת‪.‬‬ ‫• ‪ – CT/MRI‬מאפשר לגלות מחלות שונות בשלבים יותר מוקדמים מאשר צילומי רנטגן‬ ‫• מיפוי עצמות – בדיקת צפיפות עצם‪.‬‬ ‫• ‪ – EMG‬בדיקת שרירים ועצבים‬ ‫• ביופסיות – לאבחון סופי של מחלות שרירים דלקתיות‬ ‫• ארתרוסקופיה – מבוצע ע"י אורטופד‪ .‬אפשר לראות את המפרק‪,‬‬ ‫לבצע פעולות שונות‪ ,‬לשטוף את המפרק או להזריק חומרים שונים‪← .‬‬ ‫• ניקוז מפרק – לשם אבחנה או למטרה טיפולית‪ .‬אבחנה‪ :‬רוצים‬ ‫לדעת אם יש זיהום )‪ septic arthritis‬זה מצב חרום בגלל שהמפרק‬ ‫נהרס מהר מאוד(‪ ,‬כמות תאים )הרבה תאים – דלקתי‪ ,‬מעט תאים – לא‬ ‫דלקתי( או גבישים )אפשר לראות אותם במיקרוסקופ אור מקוטב(‪.‬‬ ‫טיפולי‪ :‬להוצאת נוזל בלחץ מהמפרק )למשל נוזל של ‪ (baker's cysts‬או הכנסת חומרים‪ ,‬בעיקר סטרואידים‬

‫‪4‬‬

‫פולק – ‪23.1.2008‬‬ ‫‪ 1.2‬בירור מעבדתי ובדיקות אימונולוגיות במחלות מפרקים‬ ‫מחלות ראומטולוגיות אוטואימוניות )שהן חלק ממחלות קולגן וסקולריות – ‪ (collagen vascular disease‬הן‬ ‫בעלות בסיס אוטואימוני המתווך ע"י תאי המע' החיסונית שגם אחראים על התגובה הפיזיולוגיות לגורמים‬ ‫חיצוניים‪ .‬הדלקת המעורבת היא לא זיהומית אלא אימונולוגית‪ .‬קביעת המנגנון האימונולוגי חשובה לקביעת אופן‬ ‫הטיפול‪ ,‬וגם לקביעת אופן המעקב אחרי הטיפול והחולים‪.‬‬ ‫המתווכים שאחראים על התגובה הפתולוגית נגד הגוף‪:‬‬ ‫‪ .4‬נוגדנים – התגובה החיסונית מבוצעת ע"י הקישור של הקצה ה‪ N-‬לאפיטופ מסויים והקישור של הקצה ה‪-‬‬ ‫‪ C‬ל‪ .Fc-receptor-‬האנטיגן במחלות ראומטיות הוא אנטיגן עצמי‪ .‬ניתן לבדוק את רמות האימונוגלובולינים‬ ‫בסרום‪ ,‬אשר יכולות להיות מוגברות או מופחתות במחלות ראומטיות‪.‬‬ ‫‪ .5‬מערכת המשלים – הפעלת מערכת המשלים היא שיוצרת את התהליך הדלקתי )מעוררת חומרים פרו‪-‬‬ ‫אינפלמטורים( בבסיס המחלות הראומטיות‪ .‬נוגדנים בלבד‪ ,‬גם בעודף – לא ייצרו מחלה‪.‬‬ ‫‪ .6‬לימפוציטים – בעיקר ‪) T‬תאי ‪ B‬חשובים בהקשר הנוגדנים(‪ .‬האינטראקציה של ‪ APC‬עם תאי ‪ ,T‬תאים‬ ‫ציטוטוקסיים – מרכיבים בעלי חשיבות בקביעת אבחנת ופעילות המחלה האוטואימונית‪ .‬בנוסף חשובים‬ ‫המתווכים לפעילויות – ציטוקינים לסוגיהם‪.‬‬ ‫ציטוקינים לא נמדדים באופן רוטיני‪ ,‬אך יש חשיבות במדידת חלק מהם – עם השימוש בטיפולים ביולוגיים‬ ‫)נוגדנים מונוקלונליים כנגד ציטוקין‪/‬רצפטור בודד(‪.‬‬ ‫מתי יש לבצע בירור אימונולוגי‪:‬‬ ‫חום סובפברילי ממושך )לא בפיקים(‪.‬‬ ‫•‬ ‫זיהומים חוזרים )לא רלוונטי אלינו(‪.‬‬ ‫•‬ ‫זיהומים חמורים‪/‬נדירים )לא רלוונטי אלינו(‪.‬‬ ‫•‬ ‫פוליארתרלגיה‪/‬פוליארטריטיס‪.‬‬ ‫•‬ ‫פגיעה איברית‪/‬רקמתית )כליה‪ ,‬כבד‪ ,‬ריאה‪.(...‬‬ ‫•‬ ‫פגיעה רב איברית – סיסטמית‪ – DD .‬מחלה כרונית‪ ,‬ממאירות‪.‬‬ ‫•‬ ‫מצבים קליניים שמזוהים ע"י עיבוד אימונולוגי‬ ‫מחלות אוטואימוניות‬ ‫•‬ ‫חסר חיסוני ראשוני‪ ,‬שניוני )איידס(‬ ‫•‬ ‫לוקמיות ולימפומות‪ ,‬ותוצאות טיפול בהן‬ ‫•‬ ‫בדיקות ושיטות‬ ‫נוגדנים‬ ‫•‬ ‫אימונופלורוסנציה – זיהוי אימונוקומפלקסים עצמיים‪ ,‬ע"י נוגדן פלורוסנטי‪/‬נוגדן ונוגדן‬ ‫‪o‬‬ ‫שניוני פלורוסנטי‪ .‬אופי הצביעה יכול לעזור לקבוע את האבחנה‪.‬‬ ‫מוכרים ‪ 5‬דפוסים של צביעת ‪ ,ANA‬כל דפוס אופייני לסוג מחלות מסוים‪ .‬בעיה – קשה לביצוע‪,‬‬ ‫דורשת מיומנות‪.‬‬ ‫‪ – ELISA‬בדיקות יותר פשוטות לביצוע )ע"פ צביעה‪/‬כימות(‪ .‬מזהות אנטיגן שאליו‬ ‫‪o‬‬ ‫יש נוגדן‪.‬‬ ‫יש גם ערך לכימות נוגדנים כללי בדם – במחלות אוטואימוניות בשלב פעיל יש לרוב‬ ‫‪o‬‬ ‫רמות גבוהות של אימונוגלובולינים בדם‪ ,‬בצורה פוליקלונלית )כל ה ‪.(Ig‬‬ ‫תאים‬ ‫•‬ ‫‪ – FACS‬אפיון אוכלוסיות‪ ,‬מדידה כמותית של תת אוכלוסיות של לימפוציטים‪ .‬מתבצע‬ ‫‪o‬‬ ‫ע"י תיוג תאים בסמנים פלורסנטיים‪.‬מעניינים בעיקר תאי ‪ ,T‬והיחס ‪.CD4:CD8‬‬ ‫פונקציות תאיות – בדיקת יכולת שגשוג‪ .‬ניתן לקבוע ע"י מידת צריכה של טימידין‬ ‫‪o‬‬ ‫מסומן רדיואקטיבית כתגובה לגירוי מיטוגני‪ .‬יכולת השגשוג חשובה – היא תנאי הכרחי לכל‬ ‫פעילות חיסונית‪.‬‬ ‫קיימים מגרים שונים ספציפיים לאוכלוסיות שונות‪.‬‬ ‫הפרשת ציטוקינים‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫רמת ציטוטוקסיות – של תאי ‪ T‬ציטוטוקסיים ותאי ‪.NK‬‬ ‫‪o‬‬ ‫זיהוי חלבונים תקינים ופגומים‬ ‫•‬ ‫‪5‬‬

‫בדיקת חלבוני משלים‪ ,‬בעיקר אם תוצרי משלים מופעלים‪ .‬די מסובך מבחינה טכנית‪ ,‬לכן מודדים‬ ‫•‬ ‫את רמת המרכיבים השלמים – שתהיה נמוכה במידה ויש הפעלה )שהיא פירוק והפעלה(‪ .‬יש לבצע מספר‬ ‫בדיקות בהפרש זמנים‪ ,‬כי בשלב פעיל של המחלה יש ייצור עודף )עקב ‪ (acute phase reaction‬וצריכה‬ ‫מוגברת – לא ניתן להסיק על רמת הצריכה בהם‪.‬‬ ‫שני מרכיבי המשלים שנבדקים באופן שגרתי ‪-‬‬ ‫‪ – 3C‬שנמצא בצומת בין מסלול קלאסי ואלטרנטיבי‪ ,‬שייך לשניהם‪.‬‬ ‫‪ – 4C‬מסלול קלאסי בלבד‪.‬‬ ‫ביופסיה מאיבר‪/‬רקמה פגועים‪ .‬בכל ביופסיה בודקים ‪ 3‬אלמנטים‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪ – LM‬צביעה היסטולוגית רגילה‬ ‫‪o‬‬ ‫‪IF‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪EM‬‬ ‫‪o‬‬ ‫סיכום ‪work up‬‬ ‫אוכלוסיות תאים בדם פריפרי‬ ‫•‬ ‫נוגדנים‪ ,‬משלים‪ ,‬נוגדנים אוטואימוניים ספציפיים‬ ‫•‬ ‫‪ Assays‬של שגשוג לימפוציטים‬ ‫•‬ ‫תוצאות‬ ‫תאי ‪ T‬נמוכים – חסר חיסוני ראשוני‪/‬שניוני‪.‬‬ ‫•‬ ‫הפרעה ביחס ‪4:8CD‬‬ ‫•‬ ‫עלייה מאפיינת מחלות אוטואימוניות וסרקואידוזיס בריאה ובפלאורה‪.‬‬ ‫יחס מופחת מאפיין ‪ ,HIV‬בכל מחלה ויראלית בשלב פעיל‪ ,GVHD ,‬לימפומות‪.‬‬ ‫ירידה בכמות מתאי ‪ – B‬חסרים חיסוניים ראשוניים‪.‬‬ ‫•‬ ‫עלייה בתאי ‪ – B‬לימפומות‪ ,‬לוקמיות‪ ,‬שלב פעיל של מחלות ויראליות כרוניות‪ ,‬לעתים במחלות‬ ‫•‬ ‫אוטואימוניות‪.‬‬ ‫קיימים שינויים במונוציטים‪.NK ,‬‬ ‫•‬ ‫נוגדנים עצמיים ספציפיים מוגברים – משמש למקם את האבחנה‪ ,‬שאר הבדיקות יוצרות תמונה‬ ‫•‬ ‫אימונולוגית כוללת‪.‬‬ ‫בעיה – צריך להצליב בין נוגדנים עצמיים שונים‪ ,‬שמופיעים במחלות שונות בשכיחויות שונות‪ .‬לא אפשרי לבצע‬ ‫בדיקה שיטתית של כל ה ‪ assays‬המוכרים‪ .‬קיימים אלגוריתמים שונים כדי להקל על ניתוח התוצאות‪.‬‬

‫נכטיגל – ‪23.1.2008‬‬ ‫‪ 1.3‬מבוא לרדיולוגיה של מחלות מפרקים‬ ‫אמצעי ההדמיה הקיימים‪:‬‬ ‫• רנטגן‬ ‫• ‪CT‬‬ ‫• ‪MRI‬‬ ‫• ‪US‬‬ ‫• ‪CT/MR-arthrography‬‬ ‫• ‪CT/conventional angiography‬‬ ‫הרנטגן הוא הכלי האבחנתי החשוב ביותר‪ .‬הוא תמיד הכלי הראשון שמשתמשים בו ולפעמים הוא הכלי ההדמייתי‬ ‫היחיד שצריך‪ .‬רנטגן משתתף באבחון המחלה וקביעת שלב המחלה )‪.(staging‬‬ ‫‪6‬‬

‫גורמים שרואים בצילום רנטגן‪:‬‬ ‫‪ .1‬תפוצה של המחלה – אקסיאלי או אפנדיקולרי )מפרקי הגפיים(‬ ‫‪ .2‬מפרקים גדולים או קטנים‬ ‫‪ .3‬מחלה חד‪ -‬או דו‪-‬צדדית והאם היא סימטרית‬ ‫‪ .4‬מערב עצמות ארוכות או שטוחות‬ ‫‪ .5‬האם יש מעורבות של אתרים ספציפים‪sacroiliac joint, TMJ, :‬‬ ‫‪atlanto-axial joint‬‬ ‫במפרק יש את העצמות‪ ,‬סחוס )‪ ,(3‬קפסולה )‪ (2‬וסינוביום )‪ ,1‬בתוך‬ ‫הקפסולה(‪ ,‬וכן מרווח בין העצמות‪.‬‬ ‫במפרק נחפש‪:‬‬ ‫• מינרליזציה של עצמות – ככל שיש יותר מינרליזציה של העצם היא תהיה‬ ‫יותר לבנה )‪ (radioopque‬ולהיפך כאשר יש חסר במינרלים בעצם )‬ ‫‪(radiolucent‬‬ ‫• ארוזיות‪/‬ציסטות )‪(5‬‬ ‫• ‪ – osteophytes/syndesmophytes‬בליטה גרמית מסביב למפרק שהם‬ ‫חלק ממחלה ניוונית )‪(3‬‬ ‫• גודל המרווח במפרק – מרווח צר או רחב‬ ‫• הפרעה ב‪ alignment-‬של עצמות המפרק‬ ‫• רקמות רכות סביב המפרק‬ ‫מינרליזציה‪:‬‬ ‫בעצם בריאה רואים שהעצם יחסית בצפיפות אחידה‪ ,‬כאשר מרכז העצם‬ ‫טיפה יותר צפוף מאשר קצוות העצם‪ .‬המחלות הדלקתיות )‪ ,RA‬אנקילוזינג‬ ‫ספונדוליטיס( יגרמו להפרעה במינרליזציה מסביב למפרק‪periarticular ,‬‬ ‫‪.osteoporosis‬‬ ‫הפוך‪ ,‬האזור סביב המפרק צפוף‪/‬לבן מדי – שקיעה של‬ ‫‪ – periarticular sclerosis‬מצב‬ ‫מחלות ניווניות‪.‬‬ ‫מינרלים מסביב למפרק‪ .‬מאפיין‬ ‫בצילום תקין – רואים קורטקס‬ ‫ומופרדות‪← .‬‬ ‫אוסטאופורוזיס פריארטיקולרי –‬ ‫→ בשלב‬ ‫•‬ ‫היפרמיה בגלל הדלקת‪,‬‬ ‫•‬ ‫←‬ ‫→ אוסטאוסקלרוזיס‬ ‫הלבן )מעבר לפס הצר‬ ‫‪ – MRI‬שחור(‪.‬‬ ‫את מפרק ה‪sacroiliac-‬‬ ‫ולכן פה הרבה פעמים‬ ‫סקלרוזיס הוא חלק‬

‫במצב קשה –‬

‫של עצם‪ ,‬צבע אחיד בעצם‪ ,‬עצמות קרפוס )כף יד( תקינות‬

‫ראשון ‪ -‬מסביב למפרקים קצת רדיו‪-‬לוצנטי‪/‬שחור‪ .‬תהיה‬ ‫ותגובת העצם תהיה אוסטאופניה‪.‬‬ ‫עצמות יכולות להדחס אחת לשנייה‪ ,‬אוסטאופניה‬ ‫פריארטיקולרי – מחלה ניוונית‪ ,‬גדילת האזור‬ ‫של הקורטקס שצריך להיות(‪) .‬סקלרוזיס ב‬ ‫קשה לראות לפעמים בגלל אוויר במעיים‬ ‫פונים ל‪ .CT-‬זהו המיקום היחיד שבו‬ ‫מתהליך דלקתי של ספונדיליטיס‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫קשה‪.‬‬

‫ארוזיות‪/‬ציסטות‪:‬‬ ‫פנוס – סינוביה שעברה פרוליפרציה‪ .‬אם חודרת לעצם –‬ ‫יכולה לעשות ארוזיה‪ .‬לרוב לא עושה ארוזיה דרך הסחוס –‬ ‫שזה המשטח המפרקי – אלא תעשה ארוזיה בשוליים‪ ,‬איפה‬ ‫שאין סחוס‪ .‬אופייני למחלות דלקתיות‪.‬‬ ‫לפעמים משתמשים ב‪ CT-‬בשביל לראות ארוזיות )ארוזיה‬ ‫מאוד עמוקה זה כבר ציסטה(‪ ,‬אבל לרוב רנטגן מספיק‪.‬‬

‫אוסטאופיטים‪:‬‬ ‫יותר במחלות ניווניות‪ .‬אוסטאופיטים וסינדסמופיטים דומים )סינדסמופיטים יותר עדינים‪,‬‬ ‫בעיקר בעמ"ש(‪ ,‬בליטות גרמיות במפרק‪ .‬בעיקר בנקודות חיבור גידים‪ ,‬בשוליים – תגובה‬ ‫שגשוגית של העצם לשינויים‪.‬‬ ‫בחיבור של ה‪ plantar fascia-‬בעקב כף הרגל יש אוסטאופיט שנקרא דורבן‪.‬‬ ‫יכול להיות גם במחלות דלקתיות סרו‪-‬נגטיביות‪.‬‬ ‫סינדסמופיטים – עדינים – קדמיים לגוף החולייה‪ ,‬לעתים מתחברים‪ ,‬הולכים לאורך עמ"ש‪.‬‬ ‫‪ – Bamboo spine‬אופייני ל‪ –ankylosing spondylitis-‬הסתיידויות הליגמנטים לאורך‬ ‫עמ"ש‪ ,‬ירידה בגמישות שלו‪.‬‬ ‫הצרות של מרווח המפרק‪:‬‬ ‫ממצא זה נמצא בשלבים יותר מתקדמים של כל המחלות הראומטולוגיות‪ ,‬בגלל פגיעה‬ ‫בסחוס‪ .‬במחלות ניווניות‪ ,‬זה קורה בשלב מוקדם‪.‬‬ ‫פגיעה במפרקים קטנים ביד‪ ,‬מרווח מפרקי מוצר‪ ,‬סקלרוזיס קשה – מרמז‬ ‫לאוסטאוארטרוזיס‪.‬‬ ‫פגיעה בקרפוס – קשה להפריד‪ ,‬היצרויות בקרפוס ובמפרק רדיו‪-‬קרפאלי‪ ,‬אוסטאופניה –‬ ‫‪ ,RA‬דלקתית‪.‬‬ ‫בברך‪ ,‬היצרות בשני המדורים )לטרלי ומדיאלי(‪ ,‬אולי אוסטאופיט קטן‪ ,‬ללא אוסטאופניה‬ ‫– מחלה ניוונית‪.‬‬ ‫מפרק אנקילוטי – הדבקות‪ ,‬אין מרווח מפרקי‪.‬‬ ‫‪:Alignment‬‬ ‫התנוחה של העצמות אחת מול השנייה ובמרחב‪ – Subloxation .‬הפרדות של העצמות‪ ,‬אבל‬ ‫עדיין יש מגע ביניהן‪ .‬כאשר יש הפרדות מלאה‪ ,‬זו דיסלוקציה‪ .‬סובלוקסציה ב‪ C1/C2-‬מסכנת‬ ‫חיים‪ .‬במחלות הראומטולוגיות יש בד"כ סובלוקסציה‪ – Impaction .‬מצב שבו העצמות‬ ‫נכנסות אחת בשנייה – גם גורם לעיוותים‪.‬‬ ‫רקמות רכות‪:‬‬ ‫לפעמים בשלבים מוקדמים יש בעיות ברקמות רכות )בעיקר נפיחות(‪ ,‬עוד לפני הפרעות במינרליזציה‪ .‬בשגדון )‬ ‫‪ (gout‬יש הפרעה במפרק של בוהן הרגל‪ ,‬נפיחות מסביב ‪ -‬טופוס‪.‬‬ ‫ניתן לראות היפרטרופיה מסביב למפרק ב ‪,US‬‬ ‫מאבחן לדוגמא פריקת ‪.acromio-clavicular‬‬ ‫קלביקולה גבוהה מאקרומיון‪ ,‬המפרק היפרטרופי‪.‬‬ ‫←‬

‫‪8‬‬

‫בברך ‪ -‬בד"כ לא רואים את המיניסקוס‪ ,‬יש מקרים שבשקיעת מינרלים במפרק יש הסתיידות של המניסקוס ואז‬ ‫רואים אותו ברנטגן‪ ,‬פסודוגאוט )‪ – CPPD‬קלציום פירופוספט קריסטל דפוזישן דיזיז(‪ .‬הסתיידויות גם בגידים‬ ‫)גיד פופליטאל( וברצועות )צולבת אחורית(‪.‬‬ ‫אקרואוסטאוליזיס – ליזיס של גלילים דיסטליים‪ ,‬עם הסתיידויות ושקיעות‪.‬‬

‫ולדובסקי ‪24.1.2008 -‬‬ ‫‪ 1.4‬עצם – פתולוגיה‬ ‫חלקי העצם‪:‬‬ ‫אזור קורטיקלי ‪ -‬עצם קומפקטית‪ ,‬בנויה מאוסטאונים‪.‬‬ ‫•‬ ‫באזור מדולה – עצם ספוגית‪.cancelous/‬‬ ‫•‬ ‫מבנה עצם ארוכה‪:‬‬ ‫דיאפיזה‪shaft/‬‬ ‫•‬ ‫אפיפיזה – חלק מפרקי‬ ‫•‬ ‫מטאפיזה – בין שניהם‪ ,‬בילדים יש שם ‪ metaphisal growth plate‬שגדל‪,‬‬ ‫•‬ ‫ובמבוגרים זה נסגר ובמקומה יש רקמה גרמית‪.‬‬ ‫פריאוסטאום – שכבה חיצונית של העצם‪.‬‬ ‫פריאוסטאום הוא גם מקור לגדילה של עצם‪ ,‬זו הרקמה שמרפאת את השברים ומגיבה לכל מיני תהליכים פתולוגיים‬ ‫בעצם )ע"י יצירת עצם חדשה(‪ .‬יש תאי אב )‪ (osteoprogenitors‬שיכולים להתמיין לסחוס או עצם כתלות‬ ‫באותות בסביבה‪ .‬סוגי תאי העצם‪:‬‬ ‫אוסטאובלסט‪ -‬תא עצם צעיר בפריאוסט ‪ ,‬מייצר מטריקס של עצם )בעיקר קולגן טייפ ‪ (I‬ומתחיל‬ ‫•‬ ‫תהליך של התגרמות של עצם‪ .‬זה קשור לפעילות הורמונאלית של פאראטירואיד ולרמת אסטרוגנים‪.‬‬ ‫כשהתא מתבגר והופך לתא בשל זהו אוסטאוציט ששוכב במטריקס שיצר‪ .‬הוא נראה לא פעיל אך‬ ‫•‬ ‫הוא רגיש לגירויים שונים ויכול להשפיע באופן משמעותי על ריכוז סידן וזרחן בדם ‪ .‬במצבים מסויימים‬ ‫הוא מופעל ומתחיל לייצר עצם – רה‪-‬מודלינג )בהתאם לשינוי צורך מכאני מעצם( או ריפוי של עצם‪.‬‬ ‫אוסטאוקלאסטים – הורסים עצם‪ ,‬ממקור מונוציטארי‪ .‬תאי ענק רב גרעיניים‪.‬‬ ‫•‬ ‫גדילה ושינוי עצם היא מפעילות משותפת של שני התאים שדיברנו עליהם‪ .‬זה שומר על חוזק ודינאמיות של עצם‪.‬‬ ‫סוגי עצמות נוספים‪:‬‬ ‫‪ – Woven bone‬עצם חדישה ולא בשלה )לא סדירה‪ .(nonmineralized ,‬באופן תקין קיימת‬ ‫•‬ ‫רק בתינוקות וילודים שבעצם שלהם אין עדיין עומס מכאני על עצם‪ .‬בשאר אנשים זה רק בתהליכי‬ ‫רגנרציה ובגידולים‪.‬‬ ‫עצם למלרית – עצם בשלה ‪ ,‬תקינה ‪ .‬בנויה בשכבות‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪Paget's disease‬‬ ‫לא שכיחה‪ .‬יכולה להיות מאוד קשה מבחינה תפקודית ואנטומית‪ ,‬מחלה כרונית שמערבת הרבה עצמות‪.‬‬ ‫שילוב סוער ולא מתואם של הרס )שלא לצורך( ובניה של עצם )לא מסודרת(‪.‬‬ ‫יש ‪ 3‬שלבים‪:‬‬ ‫אוסטאוליטי‪ -‬הרס בעיקר‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫שלב מעורב ‪ -‬ליזיס ובניה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – burnt out osteosclerotic stage‬כיוון שבניה הייתה לא סדירה נוצרת עצם עבה‪ ,‬גסה‬ ‫‪.3‬‬ ‫וסקלרוטית‪ .‬מוביל לעיוותים‪.‬‬ ‫האזורים של המחלה הם מאוד וסקולריים‪ ,‬הרבה כלי דם חדשים‪ .‬באיזוטופים המוקדים פעילים מאוד‪.‬‬ ‫ישנם גופיפי הסגר בגרעיני האוסטאוקלסטים שמזכירים ‪,paramyxovirus‬‬ ‫ישנן תאוריות שקשור‪/‬מהווה הטריגר למחלה‪.‬‬ ‫עצמות מעורבות – בעיקר שלד אקסיאלי )הכי נפוץ – פמור פרוקסימלי‪,‬‬ ‫גולגולת(‪ .‬לרוב יש כמה מוקדים‪ ,‬ב ‪ 15%‬מהחולים רק מוקד אחד )‬ ‫‪.(monostotic‬‬ ‫ב‪ XR-‬יש הרבה אזורים ליטיים )ירידה בצפיפות( ואזורים בלאסטיים‬ ‫)שיותר צפופים מעצם רגילה(‪← .‬‬ ‫‪9‬‬

‫מיקרו‪:‬‬ ‫מבנה פסיפס של הסתיידות‪ .‬באופן נורמאלי ההסתיידות היא שכבתית‪ ,‬משקף את המאמצים המכאניים‬ ‫שהעצם עומדת מולם‪ .‬כאן תהליך הסתיידות לא מסודר ונוצר פסיפס‪ .‬בנוסף יש הרבה אוסטאוקלסטים‪-‬‬ ‫תאים רב גרעיניים בשולי העצם‪ .‬קצת דלקת – אולי זה תהליך דלקתי‪.‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫כאבים ‪ ,‬עיוותים בעיקר בגולגולת שיכולים ליצור לחץ על המוח ועיניים‪.‬‬ ‫•‬ ‫ריבוי כלי דם יוצר עומס יתר על חדר שמאל‪ .‬במחלה קשה‪ ,‬מעל ‪ 15%‬מהשלד‪ ,‬אפשר‬ ‫•‬ ‫להגיע לאי ספיקת לב מסוג ‪ high output‬בגלל כמות כלי הדם‪.‬‬ ‫שברים פתולוגיים‪ .‬שבר טראומטי הוא של עצם בריאה ודורש הפעלת כוח משמעותי‪ .‬שבר‬ ‫•‬ ‫פתולוגי הוא שבר באזור תהליך לא נורמאלי בעצם – אוסטאופורוסיס‪ ,‬אין טראומה חזקה‪ ,‬אין קשר בין‬ ‫העוצמה לשבר‪.‬‬ ‫בכ ‪ 10%‬מהחולים‪ ,‬המחלה מהווה בסיס לגידולים שפירים וגידולים ממאירים‪.‬‬ ‫•‬ ‫אוסטאוג'ניק סרקומה – ‪Osa‬‬ ‫‪o‬‬ ‫כונדרוסרקומה‬ ‫‪o‬‬ ‫סרקומות שלא ספציפיות לעצם‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫טיפול עיקרי הוא שמרני‪ .‬יש היום טיפול בביפוספונאטים ) עלולים לגרום לנמק בעצם( וקלציטונין‪.‬‬ ‫ניתוח רק במקרי עיוותים משמעותיים מאוד‪.‬‬ ‫‪Avascular necrosis‬‬ ‫בעיקר בעצמות נושאות משקל‪ .‬נובע מאוטם של עצם שמגיע לנמק‪ .‬מצב לא נדיר – עשרות אלפי החלפות מפרקים‬ ‫בשנה בגללו‪.‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫חסימה של כלי דם‪ ,‬עקב אמבולי‪/‬טרומבוס‪.‬‬ ‫•‬ ‫קרע של כלי דם‪.‬‬ ‫•‬ ‫וסקוליטיס‪.‬‬ ‫•‬ ‫אחרי הקרנות‪.‬‬ ‫•‬ ‫טיפול סטרואידלי‪ -‬בצקת בעצם מדולרית מעלה ל"ד בעצם ומפריעה לאספקת דם‪.‬‬ ‫•‬ ‫הפגיעה תמיד בעצם דיסטלית )יוצא דופן – עצם בכף יד שיש בה אספקת דם הפוכה‪ ,‬דיסטלית לפרוקסימלית(‪.‬‬ ‫בנמק סאב‪-‬כונדרלי‪ ,‬הסחוס מעל לעצם הנמקית נופל‪ ,‬ונוצר אוסטאוארטריטיס שניוני ‪ -‬מצב דמוי‬ ‫אוסטאוארטריטיס ) שחיקה והתכייבות של סחוס ארטיקולרי(‪.‬‬

‫מיקרו‪:‬‬ ‫נמק שומני בלשד עצם‪ ,‬עם הסתיידויות )איזורים סגולים(‪← .‬‬ ‫העצם עצמה נמקית – לקונות של אוסטאוציטים ריקות‪.‬‬ ‫סחוס ארטיקולרי מעל הנמק בעצם דק‪ ,‬ויכול ליצור התכייבות‪← .‬‬

‫אחרי כמה שבועות ללא טיפול רואים התארגנות של נמק – פיברוזיס קשה עם עצם נמקית‬ ‫בפנים‪← .‬‬ ‫קליניקה – כאב‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫אוסטאומיאליטיס פיוגני‬ ‫• כיום רואים יותר ויותר מקרים של אוסטאומיאליטיס )עקב זיהומים בקטריאליים בעצם(‪.‬‬ ‫• הדלקת מתפתחת באזור המדולה בתוך העצם‬ ‫• הגורם האטיולוגי ב‪ 80-90%-‬מהמקרים הוא סטפילוקוקוס אאוראוס‪ ,‬אך יכול להיות גם ‪E.coli,‬‬ ‫‪: Pseudomonas, Klebsiella‬‬ ‫‪ o‬יכול להתרחש באנשים מבוגרים עקב ‪urinary infection‬‬ ‫‪ o‬בנרקמונים‬ ‫‪ o‬בילדים ותינוקות – סטרפטוקוקים מקב' ‪ ,B‬המופילוס אינפלואנזה‬ ‫לחיידק יש ‪ 3‬דרכים עיקריות להגיע לעצם‪:‬‬ ‫דרך הדם – החיידקים יכולים להתיישב על העצם‬ ‫‪.1‬‬ ‫באופן המשכי – ממקום אחד לעצם סמוכה‪ .‬לדוג' –‬ ‫‪.2‬‬ ‫• זיהומים מתחת לשיניים עוברים לעצמות‬ ‫• זיהומים בעור יכולים לעבור לתת‪-‬עור ‪ ‬ליצור מורסה ‪ ‬לעבור לעצם‬ ‫תהליך פציעה ‪ /‬שבר פתוח‬ ‫‪.3‬‬ ‫המיקום יכול להיות בכל אזור‪ .‬אצל מבוגרים העניין נפוץ יותר בעמוד השדרה‪.‬‬ ‫המחלה יכולה להיות‪:‬‬ ‫חריפה‬ ‫•‬ ‫כרונית‬ ‫•‬ ‫תת חריפה – ממושך מדי מכדי להיקרא חריפה‬ ‫•‬ ‫פתולוגיה של אוסטאומיאליטיס‬ ‫• בעת זיהום נוצר מוקד הנקרא ‪ – sequestrum‬עצם נמקית הנמצאת בתוך תהליך דלקתי מוגלתי‪.‬‬ ‫• התהליך יכול להגיע לפריאוסט ‪ ‬לצאת החוצה דרך הרקמות הרכות ‪ ‬יצירת פיסטולה‪ ,‬בדר"כ ע"פ‬ ‫העור )פתח קטן על העור המפריש מוגלה(‪.‬‬ ‫• באזור הדלקת נוצרת ‪ woven bone ‬נוצר ‪ – involucrum‬עצם עבה שעוטפת את האזור הדלקתי‪-‬‬ ‫נמקי‪.‬‬ ‫• ‪Brodie abcess - small intraosseous (often – cortical) abscess‬‬ ‫• ‪Osteomyelitis of Garre - in the jaw with extensive new bone formation‬‬ ‫מהלך קליני‬ ‫• חום‬ ‫• חולשה כללית‬ ‫• שינויים בספירת דם‬ ‫• כאבים בעצם‬ ‫בעיקר באוכ' גריאטרית רואים מהלך מטושטש ולא סוער )לא ספטי( ויכולים להופיע איזורים של הרס‪ ,‬ולא‬ ‫חושבים בדר"כ על זיהום כי הקליניקה פחות סוערת ‪ ‬עושים ביופסיה ‪ ‬מגלים כי מדובר באוסטאומיאליטיס‬ ‫המחלה יכולה להפוך לכרונית אם‪:‬‬ ‫• לא מטפלים כראוי‬ ‫• החיידק מאוד אלים‬ ‫• מע' החיסון לא מצליחה להתמודד עם המחלה‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫• עמילואידוזיס ‪ -‬סיבוך ידוע )חשוב(‬ ‫• פיסטולה – ‪ sinus tract ‬פיסטולה כזו יכולה להסתבך ולהפוך ל‪squamous cell carcinoma-‬‬ ‫של העור‬

‫‪11‬‬

‫• בחוליות תהליך זיהומי יכול לעבור גם לסחוס – ‪ – discitis osteomielitis‬דלקת של העצם והדיסקים‬ ‫הסחוסיים‬ ‫תמונה מיקרו'‬ ‫• הלקונות ריקות‬ ‫• יש הרבה ניוטרופילים המסננים את רקמת העצם – זהו‬ ‫הסקווסטרום‬ ‫• תהליך כרוני – רואים עצם מאוד בלתי סדירה עם‬ ‫טרבקולות לא מסודרות‪ ,‬יש החלפה של שומן )הנמצא‬ ‫במדולה( ע"י רקמה פיברוטית דמויית צלקת עם סיבי קולגן‬ ‫רבים‪.‬‬ ‫‪TUBERCULOUS OSTEOMYELITIS‬‬ ‫• קיים במדינות מתפתחות ובמצבים של חסר חיסוני‪.‬‬ ‫• מחלה זו יותר עקשנית והרסנית לעומת אוסטאומיאליטיס הנגרמת ע"י חיידקים רגילים‪ ,‬וקשה יותר‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫• לפעמים היא מערבת איזורים שלמים ‪ ‬יצירת אזורים שלמים של הרס‬ ‫• יש עיוותים בעמ"ש ‪ ‬קיפוזיס‪ ,‬סקוליוזיס‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫• אם מוקד השחפת נמצא באזור האפיפיזה ‪ ‬הדלקת יכולה לעבור לסינוביה ‪ ‬לגרום לארטריטיס‬ ‫• עמילואידוזיס ‪ -‬סיבוך ידוע )חשוב(‬ ‫גידולי העצם‬ ‫גרורות‬ ‫הגידול הכי שכיח בעצם הוא גידול משני )גרורה ממקום אחר(‪.‬‬ ‫• במבוגרים – כמעט ‪ 75%‬מהגרורות הן בעיקר מהערמונית‪ ,‬שד‪ ,‬כליה‪ ,‬תירואיד )חלק מהקרצינומות(‪,‬‬ ‫קולון‪ .‬אסור לשכוח מלנומה!‬ ‫• גרורות בילדים – נוירובלסטומה‪ ,‬רבדומיוסרקומה‪ ,‬רטינובלסטומה )תוצאה של מוטציות ב ‪- RBG‬‬ ‫מקרים משפחתיים‪ .‬נוכחות של מוטציה ב ‪ RBG‬מעלה סיכון לסרקומה אוסטאוגנית(‬ ‫גרורה בעצם יכולה להיות‪:‬‬ ‫ליטית – אזור הרקמה שקוף יותר מרקמה של עצם )בצילום רנטגן(‬ ‫‪.1‬‬ ‫בלסטית – פרוסטטה ושד‪ .‬אזור הגרורה כהה יותר‪ ,‬יש יצירת יתר של העצם‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – Mixed‬תערובת של אזורים שקופים ומוצקים‬ ‫‪.3‬‬ ‫נגעים מרובים מכוונים לגרורות ולא לגידול ראשוני בעצם‪.‬‬ ‫גידולי עצם ראשוניים‬ ‫נדירים יחסית – הכי שכיח בעשורים ‪ 1-3‬כי זו תקופה של גדילה )תהליך שיכול להשתבש(‪.‬‬ ‫•‬ ‫יש מיקום מועדף ע"י גידולים שונים‪) distal femur, proximal tibia :‬אזור הברך( – אלה אזורים עם‬ ‫•‬ ‫גדילה מואצת‪.‬‬ ‫יש להם תמונה רנטגנית טיפוסית‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ - Osteogenic sarcoma‬הגידול הנפוץ ביותר מגידולי העצם הראשוניים ‪.OsA -‬‬ ‫•‬ ‫ניתן לעיתים קרובות להגיע לאבחנה כמעט מדויקת באנמנזה ורדיולוגיה ללא ביופסיה‪.‬‬ ‫•‬ ‫יש חשיבות רבה לממצאים קלינים ורדיולוגים‪ ,‬ואפשר להגיע ל‪ DD-‬מאוד מצומצם לפני הביופסיה‪:‬‬ ‫• לדוג' – גיל החולה עוזר באבחנה – ‪ ewing Sa‬כמעט לא קיים בגיל מבוגר‪ ,‬ואילו ‪giant cell tumor of‬‬ ‫‪ bone‬כמעט לא קיים לפני גיל ‪ 20‬כי זה גידול של ‪.mature skeleton‬‬ ‫• גידולים שפירים הם ברוב המקרים אסימפטומטיים – אם גידול מתבטא בכאבים ‪ ‬גידול ממאיר‪.‬‬ ‫• אם יש כאב ‪ ‬ככה"נ יש גדילה של הנגע ‪ /‬שבר פתולוגי בעצם ‪ /‬תגובה ריאקטיבית ‪ ‬אבחנה כי‬ ‫הגידול הוא ממאיר‪ .‬לדוג' ‪ -‬כאב יכול להיות אבחנתי באוסטאואיד‪-‬אוסטאומה – זה גידול מאוד קטן הגורם‬ ‫‪12‬‬

‫לכאבים מאוד עזים‬ ‫בדיקה רדיולוגית‬ ‫• ‪ – Plain radiograph‬מגלה את הנגע‬ ‫• ‪ – CT‬ניתן לראות את ההתגרמות ‪ /‬שקיעת הסידן באופן יותר מדוייק‪ ,‬את היחסים בין מבנה העצם‬ ‫לגידול‪ ,‬שינויים ציסטיים‪ ,‬רקמת שומן‪ ,‬השינויים המבניים בעצם‬ ‫• ‪ – MRI‬אין כ"כ שימוש בגידולי עצמות‪ ,‬אך מאפשר להעריך נכון יותר את היחס בין מבנים אנטומיים‪:‬‬ ‫עצבים‪ ,‬כ"ד‪ ,‬היקף מעורבות של רקמות רכות‪ .‬אך הוא לא טוב לאבחנה!‬ ‫• מיפוי עצם – רגיש אך לא ספציפי‪.‬‬ ‫• מיקום הגידול בתמונה רנטגנית‪ :‬יש חשיבות למיקום בעצם עצמה על מנת לאבחן את הגידול‬ ‫גידולי עצם ראשוניים מחולקים למספר סוגים‪:‬‬ ‫גידולים המייצרים עצם‪:‬‬ ‫גידולים שפירים‬ ‫אוסטאומה‬ ‫• גידול לגמרי שפיר‪ ,‬של עצמות הגולגולת‪.‬‬ ‫• רואים עיבוי של עצם‪.‬‬ ‫מבחינה מיקרו' – עצם קורטיקלית לא סדירה עם ריבוי טרבקולות‪ .‬יש לזכור שאם יש כמה אוסטאומות ‪ ‬יש‬ ‫לחשוב על תסמונת ‪) gardner‬הכוללת אוסטאומה‪ ,‬פיברומטוזיס‪.(familial IS polyposis ,‬‬ ‫מתי מטפלים?‬ ‫• כאשר יש בעיה קוסמטית‬ ‫• כאשר יש לחץ על העין‬ ‫‪:osteoid-osteoma‬‬ ‫• גידול קטן הממוקם בעצמות הארוכות של הגפיים ‪ -‬המיקום שלו הוא לרוב קורטיקלי‬ ‫• חצי מהמקרים הם בטיביה ‪ /‬בפמור‪ ,‬בצעירים‪.‬‬ ‫קלינית‬ ‫כאבים עזים בעיקר בלילות )‪ – (nocturnal pain‬כמעט אבחנתי‬ ‫ניתן להגיד לחולה לקחת אספירין לפני השינה ‪ ‬אם זה עוזר ‪ ‬כמעט אבחנתי )כי הכאב הגידולי מגיב טוב‬ ‫לאספירין(‬ ‫פתולוגיה‬ ‫• רואים נגע ליטי בתוך העצם – ‪.nidus  osteoid-osteoma‬‬ ‫• רואים שהעצם מסביבו מאוד עבה ‪ -‬סקלרוטית )מבדילים לפי השוואה‬ ‫לאיזורים סמוכים(‪.‬‬ ‫• ‪ / DD - osteoid-osteoma‬גרורה ליטית ‪ /‬מוקד של אוסטאומיאליטיס ‪‬‬ ‫יחד עם הקליניקה מאבחנים ‪.osteoid-osteoma‬‬ ‫• לפעמים מעוניינים למצוא את מוקד הגידול ולהוציא את הגידול אך הדבר יכול להביא לסיבוכים כי קשה‬ ‫למצוא את המוקד עקב גודלו הקטן‪ .‬יש לציין כי אם רק מגרדים רק את הגידול ‪ ‬יש סיכוי גבוה לחזרה‬ ‫‪ ‬לכן מוציאים חלק מהעצם המכיל את הגידול בתוכו‬ ‫אוסטאו‪-‬בלסטומה‪:‬‬ ‫גדול יותר לעומת ‪osteoid-osteoma‬‬ ‫המיקום שונה – מעדיפה את הציר האקסיאלי‬ ‫בדר"כ אין כאבים עזים כ"כ כמו ב ‪ –osteoid-osteoma‬ככה"נ כי הם לא מייצרים ‪ PG2‬כמו ‪osteoid-‬‬ ‫‪.osteoma‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫נראה באזור החוליות עם הרס של העצם‪.‬‬ ‫לפעמים יכולה להיות גדול ולחדור למבנים‬ ‫‪13‬‬

‫תמונה מיקרו'‬ ‫התמונה המיקרו' שלהם דומה‬ ‫• הגידול בנוי מטרבקולות עדינות של עצם‬ ‫• רואים בטרבקולות ‪ -woven bone‬עצם‬ ‫ללא סידן ופסי הסתיידות המוקפת‬ ‫באוסטאובלסטים‪ ,‬יש קצת אוסטאוקלסטים‬ ‫• יש לפעמים אטיפיה קלה באוסטאובלסטים‬ ‫טיפול‬ ‫• עושים כריתה מלאה של הגידול עם‬ ‫העצם‪.‬‬

‫גידולים ממאירים‬ ‫‪:OS - Osteogenic sarcoma‬‬ ‫גידול ממאיר‪ ,‬מהווה ‪ 40%‬מהגידולים הממאירים הראשונים בעצם‪ .‬תאים מזנכימליים שמייצרים מטריקס של‬ ‫עצם‪.‬‬ ‫• ראשוני ‪ -‬באנשים צעירים פוגע בעיקר על רקע עצם בריאה )‪ ,75%‬מופיע בלי שום גורם ברקע(‬ ‫• משני ‪ -‬במבוגרים ‪ -‬משני בעקבות מחלות עצם – מחלת ‪ ,paget's‬אוסטאוכונדרומה‪ ,‬הקרנות‪.‬‬ ‫גנטית יש הרבה פעמים מוטציות ב‪ Rb-‬ו‪.p53-‬‬ ‫מיקום‪:‬‬ ‫המיקום בצעירים הוא בעיקר סביב הברך‪ .‬יכול להיות גם בכתף‪.‬‬ ‫הדמייה‪:‬‬ ‫• הגידול יכול להיות אינטרא‪-‬מדולרי )בתוך העצם( ‪ /‬על פני העצם )קשורה‬ ‫לפריאוסטאום(‬ ‫• ניתן לראות גידול שחודר מטריקס של עצם‪ ,‬חודר לרקמה רכה‪.‬‬ ‫• רואים צל ברקמה הרכה – רואים מסה של גידול עם צפיפות יותר גבוהה‬ ‫תמונה היסטולוגית‪:‬‬ ‫אוסטאובלסטי‪ ,‬כונדרובלסטי‪ ,‬פיברובסלטי‪ ,‬טלנגיואקטטי – הגידול יכול לייצר תאים שונים‪.‬‬ ‫הסוג הכי שכיח הוא הגידול הכי גרוע ‪Intramedullary high grade -‬‬ ‫תמונה מקרו'‬ ‫גידול הרסני באזור המטאפיזה הפורץ החוצה לרקמות הרכות‬ ‫תמונה מיקרו'‬ ‫• אוסטאובסלטים היוצרים טרבקולות דקות של עצם‬ ‫חדישה ‪ ‬בניה בלתי סדירה של אוסטאואיד‪.‬‬ ‫• הגידול מייצר מטריקס של עצם ‪ /‬סחוס‬ ‫• מטריקס סחוסי – בהיר‪ ,‬יותר כחלחל‪ .‬עם תאים‬ ‫אטיפיים‬ ‫• חלק דמוי סחוס ‪ -‬לקונות‬ ‫פרוגנוזה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חיים‬ ‫• הפרוגנוזה נקבעת ע"י רגישות הגידול לכמותרפיה‪ ,‬כיוון שהאדם לא מת מהגידול עצמו אלא מגרורות‪.‬‬ ‫הכמותרפיה פועלת כנגד תפוצה סיסטמית של תאים‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה מאוד השתפרה בזכות הטיפול הכמותרפי‬ ‫‪ 20%‬מהחולים מגיעים לרופא כשיש להם כבר גרורות‪.‬‬ ‫שרידות ל‪ 5-‬שנים‪ :‬עד ‪60%‬‬ ‫הגישה לגרורות של גידול זה היא מאוד אגרסיבית – אם יש אפילו גרורה אחת אז מנתחים ‪ ‬מאריך‬

‫‪14‬‬

‫• מאבחנים בביופסיה ‪ ‬מתחילים פרוטוקולים של כמותרפיה ‪ ‬כריתת חלק מהעצם יחד עם הגידול ‪-‬‬ ‫בפתולוגיה בודקים מה ‪ %‬הנמק של הגידול –‬ ‫‪ o‬אם הוא מגיע ל‪  95%-‬החולה הוא ‪ good responder‬ולחולה יש פרוגנוזה יחסית טובה‬ ‫‪ o‬אם פחות מכך ‪  bad responder ‬טיפול כמותרפי יותר אגרסיבי‬ ‫גידולי עצם שמייצרים סחוס‪:‬‬ ‫‪chondroma‬‬ ‫גידול שפיר של סחוס‪.‬‬ ‫לרוב הגידולים בעצמות קטנות של כף היד‪ ,‬אך יכולים להיות בעצמות נוספות באופן נדיר יותר‬ ‫רנטגן‬ ‫רואים תמונה של בועות סבון )אזורים ליטים – שקופים ‪ -‬מוקפים מחיצות(‪.‬‬ ‫הגידול הוא ‪ ,expansive‬כלומר לא פולש לסביבה אלא דוחק אותה‪.‬‬ ‫מצב שיש מספר כונדרומות‪:‬‬ ‫‪ .1‬לא‪-‬משפחתי – ‪ollier's disease‬‬ ‫‪ .2‬משפחתי – ‪) mafucci's disease‬כולל המנגיומות שפירות ולאנכונדרומות יש פוטנציאל ממאיר(‬ ‫• הטיפול הכירורגי הוא יחסית שמרני‪.‬‬ ‫• לפעמים הגידול יכול לחזור אם הכריתה‬ ‫לא הייתה מלאה‪.‬‬ ‫• אנכונדרומה – כאשר הגידול נמצא‬ ‫בתוך העצם‪.‬‬ ‫תמונה מיקרו'‬ ‫פתולוגית זה נראה מאוד דומה לסחוס תקין –‬ ‫התאים הם ‪.well-differentiated‬‬

‫‪Chondrosarcoma – CS‬‬ ‫• גידול ממאיר מרקמת סחוס‪ .‬מקום ‪ II‬בגידולים המייצרים סחוס אחרי סרקומה אוסטאוגנית‪.‬‬ ‫• לעומת אוסטאו‪-‬סרקומה הוא יותר שכיח בגיל מבוגר‪.‬‬ ‫• מופיע בעיקר בגילאי ‪.30-50‬‬ ‫• יכולה להתפתח על רקע של אנדוכונדרומה‪.‬‬ ‫• נפוץ בחלק המרכזי של בשלד – אגן‪ ,‬פמור‪ ,‬כתף‪ ,‬צלעות‪.‬‬ ‫• רואים מטריקס כחלחל‪ ,‬אטיפיה מינימלית‬ ‫• ההבדל במיקרו' בין אנכונדרומה לכונדרוסרקומה יכול להיות מאוד עדין – ההבדל‬ ‫הוא בקליניקה ‪ ‬אם יש גידול סחוסי עם כאבים ‪ ‬כונדרוסרקומה‪.‬‬ ‫• צורת הגדילה היא אינווסיבית – הגידול פולש בין טרבקולות של עצם‪ ,‬למרות‬ ‫שמיקרו' הוא היפו‪-‬צלולרי‪.‬‬ ‫• הדמייה – הסתיידויות והרס העצם‪← .‬‬ ‫פרוגנוזה‬ ‫גודל הגידול חשוב לפרוגנוזה – מעל ‪ 10‬ס"מ הפרוגנוזה יורדת‬ ‫יש חשיבות גדולה לרמת הממאירות לקביעת הפרוגנוזה )יש שינוי בפרוגנוזה בהתאם ל‪.(grade-‬‬ ‫הרמה נקבעת לפי צפיפות התאים‪:‬‬ ‫‪ -1‬מעט תאים אטיפיים‪ 90% ,‬שרידות ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫‪ – 2‬צפיפות של תאים עם אטיפיה‬ ‫‪ – 3‬אטיפיה גדולה עם תאים גדולים וביזאריים‪ .‬יש קב'‬ ‫גדולות של תאים‪ .‬הגידול יכול להיות אגרסיבי בשלב זה‪.‬‬ ‫‪ 40%‬שרידות ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫‪DD‬‬ ‫‪15‬‬

‫עם גידול שפיר ‪ chonndrobalstic osteogenic sarcoma /‬המייצרת סחוס‪.‬‬ ‫חולה בן ‪ 16‬עם גידול במטאפיזה בפמור הדיסטלי ‪ ‬אפילו אם יש הרבה סחוס זה ‪.OS‬‬ ‫טיפול‬ ‫• טיפול כירורגי בלבד‬ ‫• יש חשיבות באבחנה כי כונדרוסרקומה לא רגישה לכמותרפיה‬ ‫‪– Giant cell tumor – GCT‬‬ ‫• גידול מתאי ענק רבי גרעינים‪.‬‬ ‫• המקור שלו הוא תא מאקרופאגי‪-‬היסטוציטארי‪.‬‬ ‫• המיקום המועדף זה האפיפיזות של עצמות ארוכות‬ ‫עם מעורבות מעטה של המטאפיזה )לעומת ‪ OS‬שיותר‬ ‫נמצא במטהפיזה(‪.‬‬ ‫התנהגות קלינית‬ ‫גידול שפיר אבל ‪ – locally aggressive‬ב‪ 10%-‬מהמקרים‬ ‫הוא שולח גרורות לריאות‪.‬‬ ‫הוא נחשב לא צפוי‪.‬‬ ‫הדמייה‬ ‫• הגידול אינו מייצר עצם ולכן הוא שקוף יותר מהעצם‬ ‫• נגע ליטי גדול‪ ,‬בעיקר באפיפיזה‪ ,‬אבל יכול לפלוש למטהפיזה‪← .‬‬ ‫פרוגנוזה והישנות‬ ‫• רק ב‪ 10% -‬מהמקרים הגידול שולח גרורות‬ ‫• אם הכריתה הכירורגית אינה שלמה ‪ ‬עד ‪ 60%‬הישנות של הגידול‬ ‫• טיפול מועדף – ‪ ,en block‬אך הדבר לא תמיד רצוי פונקציונלית כי זה דורש הוצאה‬ ‫נרחבת‬ ‫סיכום גידולים אופיינים‬ ‫גולגולת‪ ,‬שפיר – אוסטאומה‬ ‫•‬ ‫צעירים‪ ,‬ברך‪ ,‬כאב בלילה שמגיב לאספירין‪ ,‬עצם מעובה עם נגע ליטי – אוסטאואיד אוסטאומה‪.‬‬ ‫•‬ ‫צעירים‪ ,‬עמ"ש‪ ,‬כאב לא מגיב לאספירין – אוסטאובלסטומה‪.‬‬ ‫•‬ ‫צעירים )ברך‪/‬כתף(‪/‬מבוגרים )במיקם של מחלת עצם קודמת(‪ ,‬בהדמייה חודר לרקמות רכות‪/‬על‬ ‫•‬ ‫הפריאוסט במטאפיזה – אוסטאוסרקומה‪.‬‬ ‫כפות ידיים ורגליים‪ ,‬ללא כאבים – אנכונדרומה‬ ‫•‬ ‫גיל מבוגר )ללא מחלת עצם קודמת פרט לאנכונדרומה(‪ ,‬שלד אקסיאלי‪ ,‬כאב‪ ,‬הרס בהדמייה –‬ ‫•‬ ‫כונדרוסרקומה‪.‬‬ ‫גיל ‪ ,20-40‬אפיפיזות של עצמות ארוכות‪ ,‬נגע ליטי ‪GCT -‬‬ ‫•‬

‫מרקוביץ' – ‪29.1.2008‬‬ ‫‪ 1.5‬ראומטולוגיה סיכום‬ ‫אנמנזה‬ ‫בדיקות המעבדה יכולות בעיקר לסייע לאבחנה‪ ,‬אך האבחנה לא יכולה להיעשות רק על סמך בדיקות מעבדה או‬ ‫הדמיה‪ ,‬משום שבמקרים רבים הפגיעה בעצם היא מאוחרת‪ .‬לכן האנמנזה והבדיקה הפיזיקאלית מאוד חשובות‪.‬‬ ‫אבחנות – ‪ ,RA, SA‬לופוס‪) CSS ,‬צ'רג שטראוס(‪ ,‬גאוט‪.‬‬ ‫‪ – AS‬כאבי גב‪ ,‬גברים‪.‬‬ ‫‪16‬‬

‫לופוס – פוליארטריטיס סימטרי‪ ,‬אפשרי מעורבות כפות ידיים‪ .‬אבל – לא מחלה ארוזיבית‪.‬‬ ‫צ'רג שטראוס – אקסרבציה של אסטמה‪ ,‬רפרקטורית‪.‬‬

‫מקרה מס' ‪1‬‬ ‫בת ‪ ,45‬מזה ‪ 4‬חודשים כאב ונפיחות בכפות הידיים המתגברים בלילה ולקראת הבוקר‪ .‬לאחרונה לא מתפקדת‬ ‫בבקרים עד שעתיים‪ .‬בהתחלה הייתה הטבה לאחר מקלחת חמה‪ ,‬אך בשבוע האחרון מסוגלת לתפקד רק לאחר‬ ‫נטילת וולטרן‪ .‬החולה מציינת חולשה כללית‪.‬‬ ‫מדובר באישה צעירה יחסית‪ .‬כאבים דלקתיים‪ ,‬מעורבות כפות ידיים‪ ,‬סימטרי – מתאים ל ‪.RA‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬מצב כללי טוב‪ .‬לב‪ ,‬ריאות ובטן‪ -‬ללא ממצא חריג‪ .‬ללא לימפאדנופטיה‪.‬‬ ‫מפרקים‪ -‬הגבלה אקטיבית ופסיבית בתנועות כתפיים‪ .‬אין יישור מלא של המרפקים‪.‬‬ ‫נפיחות סינוביאלית בשורשי הידיים‪ .‬תפליטים ב‪ MCPS, PIPS -‬דו"צ‪ .‬רגישות ניכרת במישוש ‪ MCPS‬עם‬ ‫קימוץ ירוד‪ .‬אין רגישות מעל מפרקים סקרואיליאקליים‪ .‬נפיחות עם תפליט בכמות קטנה בשתי הברכיים ‪.‬רגישות‬ ‫במישוש קרסוליים ו‪ .MTPS-‬מתאים גם ללופוס‪.‬‬ ‫הבדיקה הגופנית מכוונת לכיוון של ‪ .RA‬קריטריונים אבחנתיים‪(4/7) :‬‬ ‫דלקת פרקים ב‪ 3-‬מתוך ‪ 14‬אזורים‬ ‫‪.1‬‬ ‫מעורבות כפות ידיים‬ ‫‪.2‬‬ ‫קשיון בוקר ממושך‬ ‫‪.3‬‬ ‫סימטריה‬ ‫‪.4‬‬ ‫נודולים ראומטואידיים‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪ RF‬חיובי‬ ‫‪.6‬‬ ‫ממצאים רנטגניים‬ ‫‪.7‬‬ ‫טיטר גבוה של ‪ RF‬לא משמש כאמצעי ניטור )אלא שקיעת דם ו‪ (CRP-‬הוא לא יעיד על הצלחה של טיפול או‬ ‫רמיסיה‪ .‬טיטר גבוה יעיד על מחלה אגרסיבית יותר והופעה מוקדמת של ארוזיות ודפורמציות‪ .‬בנוסף יש סיכוי גבוה‬ ‫יותר לביטויים חוץ מפרקיים‪.‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬שקיעת דם‪ CRP .90-‬מוגבר‪ .‬המוגלובין‪ 11-‬מג‪ .%‬לויקוציטים‪ 6800-‬עם מיון תקין‪ .‬טסיות‬ ‫‪ 450,000‬בדיקת כימיה ושתן לכללית‪-‬תקינות‪.‬‬ ‫אנמיה יותר מתאימה לחולה הזאת )‪ ,RA‬נקבה( מאשר ל ‪ ,AS‬אבל לא חייב‪.‬‬ ‫שקיעת דם‬ ‫נורמה – תקין מתחת ל ‪.20‬‬ ‫•‬ ‫תיקון למשתנים פיזיולוגים‪:‬‬ ‫•‬ ‫בגברים‪ ,‬גיל חלקי ‪2‬‬ ‫‪o‬‬ ‫בנשים‪ ,‬גיל ‪10+‬‬ ‫‪o‬‬ ‫בדיקות אימונולוגיות‪ RF :‬חיובי חזק‪ ANA .‬שלילי‪ IgG .‬מוגבר‪ .‬שאר האימונוגלובולינים תקינים‪HLA-B27.‬‬ ‫שלילי‪ .‬בדיקה נוספת ספציפית – ‪.anti CCP‬‬ ‫צילום כפות ידיים – אוסטאופניה פריארטיקולרית‪ ,‬ארוזיות בודדות‪.‬‬ ‫טיפול –‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מקרה מס' ‪2‬‬ ‫בת ‪ ,48‬ברקע אסטמה ברונכיאלית שהייתה מטופלת בעבר באינהלציות של בריקלין ואירוונט‪ .‬בחצי שנה האחרונה‬ ‫חלה החמרה בהתקפי האסטמה ובשל כך נזקקה לאישפוזים חוזרים לצורך מתן סטרואידים ‪ . IV‬בחודש האחרון‬ ‫חריף – ‪ NSAID‬או סטרואידים )במקרה קשה יותר(‪.‬‬ ‫טיפול אנטי ראומטי – מטוטרקסט‪ ,‬מגיע מהר לטיפולים ביולוגיים )‪.(antiTNF, antiCD20‬‬

‫‪17‬‬

‫חום עד ‪ ,37.5‬כאבי פרקים‪ ,‬פריחה עורית ללא גרד‪ ,‬ירידה במשקל של ‪ 6‬ק"ג‪ .‬בשבוע האחרון‪-‬חולשה של כף רגל‬ ‫שמאל‪.‬‬ ‫הסימפטומים מאפיינים ‪ charg-strauss‬יש החמרה של אסטמה לאחרונה‪ ,‬מעורבות סיסטמית – פרקים‪ ,‬מעורבות‬ ‫עורית‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬נוירופתיה‪.‬‬ ‫הסינוביטיס יכולה להיות אמיתית‪ ,‬אך שכיח יותר ארתרלגיות‪ .‬יש מעורבות מולטיסיסטמית‪ ,‬פריחה עורית‬ ‫)מחשידה לוסקוליטיס(‪ ,‬מעורבות לבבית‪ ,‬ריאתית‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬מצב כללי בינוני‪ .‬נשמת‪ 24 -‬נשימות לדקה‪ .‬דופק ‪ 108‬לדקה‪ ,‬סדיר‪ .‬חום‪.38.4-‬‬ ‫פריחה בצורת פורפורה נמושה על פני השוקיים‪.‬‬ ‫לב‪-‬קולות מהירים‪ .‬ללא אוושות‪ .‬ריאות‪-‬אקפיריום מוארך‪ .‬צפצופים מרובים‪.‬‬ ‫בטן רכה עם רגישות דיפוזית‪ .‬ללא גירוי צפקי‪ .‬ללא אורגנומגליה‪.‬‬ ‫מפרקים‪ -‬רגישות דיפוזית במפרקים מרובים‪ ,‬ללא סימני סינוביטיס‪.‬‬ ‫נוירולוגית‪ -‬סמני ‪ DROP FOOT‬משמאל‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬שקיעת דם‪ CRP .100-‬מאוד גבוה‬ ‫המוגלובין‪ 11-‬מג‪ .%‬לויקוציטים ‪ .12,600‬מיון‪ :‬נויטרופילים‪ .65%-‬אאזנופילים‪ 15%-‬לימפוציטים‪14% -‬‬ ‫מונוציטים‪6% -‬‬ ‫קראטינין‪ 1.5-‬מג‪ %‬אוריאה ‪ 60‬מג‪.%‬‬ ‫שתן לכללית‪ -‬חלבון ‪ .+1‬אריטרוציטים בודדים‪ .‬ללא גלילים‪.‬‬ ‫האאוזינופיליה מכוונת לאבחנה‪ .‬יש מוערבות כליתית‪.‬‬ ‫בדיקות אימונולוגית –‬ ‫שלילי – ‪RF, ANA, 27HLAB‬‬ ‫חיובי – ‪ .P ANCA‬לא ספציפי‪ C ANCA .‬ספציפי לווגנר‪.‬‬ ‫אימונוגלובולינים תקינים‪ ,‬פרט ל ‪ IgE‬גבוה‪.‬‬ ‫בדיקות נוספות – ממצאים בצילום חזה )פנומוניה אאזנופילית(‪ ,‬מחלה חסימתית‪.‬‬ ‫‪ – EMG‬נוירופתיה‪.‬‬ ‫ביופסיה של עצב – וסקוליטיס‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫•‬

‫סטרואידים במינון גבוה יחד עם ציקלופוספמיד‬

‫מקרה מס' ‪3‬‬ ‫בת ‪ ,32‬ילדה לפני ‪ 3‬חודשים‪ .‬סמוך ללידה היה ארוע של פקקת בשוק ימין‪ ,‬אשר טופל בהפרין ‪ IV‬וכעת מטופלת‬ ‫בקומדין‪ .‬לחולה כאבי פרקים מלווים קשיון בוקר ממושך‪ .‬שמה לב לנשירת שיער והופעת פריחה על הלחיים‬ ‫לאחרונה‪.‬‬ ‫האבחנה יכולה להיות ‪ .APL, SLE‬יש מעורבות פרקים דלקתית‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬והופעת פריחה על הלחיים אשר‬ ‫מכוונים ל‪.SLE-‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬מצב כללי טוב‪ .‬חום ‪ .37.5‬פריחה פרפר על הפנים‪ .‬קולות הלב מהירים‪ ,‬סדירים נשמעים‬ ‫מרוחקים‪ .‬ריאות‪-‬עמימות בניקוש עם כניסת אוויר מופחתת מימין‪ .‬נשימה בועית‪ .‬מתאים לסרוזיטיס‪.‬‬ ‫בטן‪ -‬רכה‪ ,‬ללא אורגנומגליה‪ .‬מפרקים‪ -‬סימני סינוביטיס בשורשי הידיים‪ .MCPS ,‬קימוץ ירוד‪.‬‬ ‫תפליטים בשתי הברכיים‪ ,‬רגישות ב‪ ,MTPS-‬בדיקה נוירולגית‪ -‬תקינה‪.‬‬ ‫כנראה יש פריקרדיטיס‪ ,‬פלאוריטיס‪ .‬ב‪ RA-‬נראה ארוזיות ואילו ב‪ SLE-‬לא יהיו ארוזיות ודפורמציות במפרקים‪.‬‬ ‫הדפורמציה היחידה שכן רואים היא ג'קו‪ ,‬אך ניתן להחזיר את הפרק למנח אנטומי והיא נובעת לרוב מחולשה של‬ ‫הרקמות הרכות שסביב הפרק‪.‬‬ ‫קריטריונים אבחנתיים‪(4/11) :‬‬ ‫‪.malar rash .1‬‬ ‫‪18‬‬

‫‪.discoid rash .2‬‬ ‫‪ .3‬רגישות לאור‪.‬‬ ‫‪ .4‬כיבים בפה‪.‬‬ ‫‪ .5‬ארתריטיס‬ ‫‪ .6‬סרוזיטיס‬ ‫‪ .7‬הפרעות כלייתיות‬ ‫‪ .8‬הפרעות נוירולוגיות ‪ -‬צרסריטיס‬ ‫‪ .9‬הפרעות המטולוגיות )אנמיה המוליטית או לויקופניה ]מתחת ל‪ [4000 -‬או לימפופניה ]מתחת ל‪ [1500 -‬או‬ ‫טרומבוציטופניה ]מתחת ל‪ – ([100,000 -‬האנמיה הכי שכיחה היא אנמיה של מחלה דלקתית כרונית )אנמיה‬ ‫נורמוציטית נורמוכרומית(‪.‬‬ ‫‪ .10‬נוגדנים אנטי‪-‬גרעיניים – ‪ANA‬‬ ‫‪ .11‬הפרעות אימונולוגיות )נוגדנים ‪ – anti-dsDNA‬נוגדן פתוגנומוני אבל לא מופיע בכל החולים‪ ,‬קשור‬ ‫בעיקר לפעילות כלייתית של המחלה‪ – anti-Sm/smith ,‬גם פתוגנומוני‪ ,‬מופיע ב‪ 30% -‬מהחולים‪,‬‬ ‫‪] anticardiolipin‬אנטיפוספוליפיד[ או ‪ lupus anti-coagulant/LAC‬שני האחרונים גורמים לטרומבוזות(‪.‬‬ ‫הנוגדנים מתגלים ב‪ IF-‬או ב‪.ELISA-‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬שקיעת דם‪ CRP .90-‬תקין‪ .‬המוגלובין‪ 10-‬מג‪ .%‬רטיקולוציטים‪.%-‬לויקוציטים‪ .2800-‬עם מיון‪:‬‬ ‫נויטרופילים‪ 78%-‬לימפוציטים ‪ 14%‬מונוציטים ‪ 5%‬אאזנופילים ‪ .3%‬טסיות ‪ .90,000‬מבחן קומבס ישיר חיובי‪.‬‬ ‫בדיקות כימיה שגרתיות כולל תפקודי כליה‪+‬כבד‪-‬תקינות‪.‬‬ ‫שתן לכללית‪ -‬חלבון ‪ .+3‬אריטרוציטים רבים‪ .‬גלילים מגורענים‪.‬‬ ‫אנמיה המוליטית )קומבס‪ ,‬רטיקולוציטים(‪ ,‬לויקופניה )לימפופניה(‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ .‬שתן פעיל – ‪ ,GN‬עדיין ללא‬ ‫ירידה בתפקודי כליה‪ .‬בד"כ עלייה ב ‪ ESR‬ו ‪ CRP‬הולכים ביחד‪ ,‬אבל בלופוס ‪ CRP‬בד"כ תקין בלופוס – ועלייה‬ ‫יכולה לנבוע מזיהום משני‪.‬‬ ‫בדיקות אימונולוגיות‪ RF :‬שלילי‪ ANA .‬חיובי חזק‪ Anti-DNA .‬גבוה‪ IgG .‬מוגבר‪ .‬שאר האימונוגלובולינים‬ ‫תקינים‪ .‬אנטיקרדיוליפין מוגבר‪ HLA-B27 .‬שלילי‬ ‫צילום חזה – לב מוגדל‪ ,‬פלאוריטיס‪ .‬צילום כפות ידיים תקין‪ .‬נוזל פריקרדיאלי‪ .‬ביופסיית כלייה – ‪GN‬‬ ‫פרוליפרטיבי דיפוזי‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫•‬ ‫•‬

‫סטרואידים‬ ‫תרופות ספציפיות – פלקוניל‪ ,‬מטוטרקסט למרכיב פרקי‪ .‬טיפול אגרסיבי בגלל הנפריטיס‪.‬‬

‫מקרה מס' ‪4‬‬ ‫בן ‪ ,34‬בשנה האחרונה כאבי גב תחתון עם קשיון בוקר ממושך‪ .‬לפני מספר חודשים סבל מדלקת בעין אשר טופלה‬ ‫בתכשירים סטרואידאלים מקומיים‪ .‬מציין שגם האב נמצא במעקב רוימטולוגי בשל מחלה בעמוד שדרה‪.‬‬ ‫ככל הנראה מדובר ב‪ .ankylosing spondelitis-‬הדלקת בעין נגרמת מ‪uveitis-‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬מצב כללי טוב‪.‬בדיקת לב‪ ,‬ריאות‪ ,‬בטן‪-‬ללא ממצא חריג‪.‬‬ ‫בבדיקת המפרקים‪ -‬רגישות מעל גידי אכילס‪ .‬קיימת רגישות ניכרת בפרקים סקרואיליאקליים‪.‬‬ ‫בדיקת נוירולוגית תקינה‪.‬‬ ‫יש כאן מרכיב של אנטזיטיס‪.‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬שקיעת דם‪ CRP 40-‬מוגבר‪ .‬ספירת דם תקינה‪ .‬בדיקת כימיה כללית ובדיקת שתן‪-‬תקינות‪.‬‬ ‫בדיקות אימונולוגיות‪ RF :‬שלילי‪ ANA .‬שלילי‪ IgA .‬מוגבר‪ .‬שאר האימונוגלובולינים תקינים‬ ‫‪ HLA-B27‬חיובי‪.‬‬ ‫‪ IgA‬מוגבר – אופייני לחלק מהחולים‪ ,‬אולי קשור לקשר של חיידקי מעי לפתוגנזה‪.‬‬ ‫צילום אגן – טשטוש פרקים סקרואיליאקליים‪ .‬מיפוי – קליטה בסקרו‪-‬איליאק‪.‬‬ ‫‪19‬‬

‫טיפול‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫חריף – ‪.NSAID‬‬ ‫אם מתקדם – ‪.antiTNF‬‬ ‫אם מחלה יותר פריפרית )‪ – (PsA‬אפשר לנסות מטוטרקסט‪ ,‬אימורן‪.‬‬

‫מקרה מס' ‪5‬‬ ‫בן ‪ ,56‬מושתל כליה‪ .‬מטופל בסטרואידים‪ ,‬ציקלוספורין ואזאטיופרין‪ .‬ללא סימני דחייה‪ .‬בשנה האחרונה שם לב‬ ‫להופעת קשריות על המרפקים ומעל הפרקים הקטנים בכפות הידיים‪ .‬בחודשים האחרונים סובל מהתקפים חוזרים‬ ‫של כאב אודם ונפיחות בבוהנים‪.‬‬ ‫מדובר ב‪ .Gout-‬זוהי מחלה התקפית‪ .‬יש מעט מאוד מחלות ראומטיות התקפיות – ‪ ,FMF‬יצירת גבישים‪.‬‬ ‫ציקלוספורין – גורם חשוב לגאוט‪ ,‬משתנים – גורם לגאוט בנשים‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬מצב כללי טוב‪ .‬מתקשה בהליכה‪ .‬חום ‪ .37.5‬בדיקת לב‪ ,‬ריאות ובטן‪-‬תקינה‬ ‫סימני טופי באפרסת האוזנים‪.‬‬ ‫בדיקת מפרקים‪ -‬נודולי באיזור המרפקים והאצבעות‪ .‬בוהן ימין‪ -‬אודם ‪,‬נפיחות וחום מקומי עם רגישות ניכרת‪.‬‬ ‫טופי בד"כ משקף מחלה ממושכת לא מטופלת‪ ,‬ולא מופיע בד"כ בתחילת המחלה‪.‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬שקיעת דם‪ CRP .55-‬מוגבר‪ .‬ספירת דם תקינה‪ .‬קראטינין‪ 1.4-‬מג‪.%‬אוריאה‪ 44-‬מג‪ .%‬חומצה‬ ‫אורית בדם‪ 12-‬מג‪ %‬איסוף שתן ‪ 24‬שעות לחומצה אורית‪ 500 -‬מג )תקין עד ‪ .(700‬היינו מצפים ליוצר חומצה‬ ‫אורית בשתן‪ ,‬אבל הערך התקין מאפיין את הבעייה הראשונית – הפרעה בהפרשת חומצה אורית בשתן‪.‬‬ ‫האינדיקציה לביצוע איסוף שתן – מצבים של ‪ turnover‬גבוה של תאים )מצבים לימפופרוליפרטיביים‪,‬‬ ‫פסוריאזיס(‪.‬‬ ‫בחולה זה יש בעיה בתפקוד הכלייתי ולכן עודפי החומצה האורית לא מופרשים בשתן‪ .‬איסוף שתן חשוב לקביעת‬ ‫מצבים של ‪ turnover‬מוגבר כגון טיפול כמותרפי‪ ,‬פסוראזיס )תחלופת עור גבוהה(‪.‬‬ ‫לא צריך לטפל תרופתית בהיפראוריצמיה אלא אם כן החולה סימפטומטי‪.‬‬ ‫בדיקות אימונולוגיות‪ RF :‬שלילי‪ ANA .‬שלילי‪ .‬רמות אימונוגלובולינים תקינים‪ HLA-B27 .‬שלילי‬ ‫בדיקות נוספות – ארוזיה וסקלרוזיס )טופי( ב ‪.1MTP‬‬ ‫טיפול‬ ‫•‬ ‫•‬

‫‪NSAID‬‬ ‫אלופורינול וקולכיצין‬

‫‪ 2‬ארטריטיס‬ ‫שפירא – ‪23.1.2008‬‬ ‫‪2.1Rheumatoid Arthritis - RA‬‬ ‫‪20‬‬

‫‪ RA‬היא מחלת מפרקים דלקתית מאוד שכיחה )‪ 1%‬מהאוכלוסייה(‪ .‬זוהי מחלה כרונית‪ ,‬סיסטמית‪ ,‬אוטואימונית עם‬ ‫אתיולוגיה לא ידועה‪ ,‬כמו רוב מחלות המפרקים הדלקתיות‪ .‬יותר בנשים )‪ ,(3:1‬הגילוי בעיקר בגילאי ‪) 30-50‬אך‬ ‫יש פיק בגיל מבוגר יותר‪ ,‬וקיים ‪.(juvenile RA‬‬ ‫קליניקה – פגיעה דלקתית‪ ,‬מפרקית‪ ,‬לרוב סימטרית שגורמת לסינוביטיס‪ .‬לאורך זמן‪ ,‬הסינוביטיס גורם לארוזיות‬ ‫בעצם שמתחתיו‪ .‬בנוסף למפרקים יש מעורבות של מערכות שונות בגוף‪.‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫תאי דלקת נכנסים לסחוס ולעצם עם אנזימים הרסניים‪ ,‬נוצרים כלי דם חדשים‪ .‬הסינוביה עוברת היפרטרופיה‬ ‫תוקפנית‪ ,‬נוצר פנוס‪ .‬הסינוביה הדלקתית מתפשטת החוצה במצב חריף )ניתן למישוש‪ ,‬לחץ על רקמות רכות‬ ‫ועצבים(‪ ,‬ופנימה במצב כרוני )ארוזיות בעצם(‪.‬‬ ‫פתולוגיה‪:‬‬ ‫היפרטרופיה של הסינוביום עם חדירה של הסינוביום לרקמות הפנימיות של‬ ‫הסחוס עם הרבה כלי דם )וסקוליזציה(‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫יש צורות קלות של המחלה‪ ,‬אבל המחלה יכולה להיות גם קשה מאוד‪ .‬לאורך‬ ‫זמן תהיה גם פגיעה בעצמות עם עיוותים‪ ,‬יכולה להיות פגיעה בגידים‪ ,‬שרירים וכל שאר המבנים מסביב למפרקים‪.‬‬ ‫שכיחות הצורות הקשות לאט לאט יורדת בגלל טיפול אגרסיבי בשלבים המוקדמים‪.‬‬ ‫המחלה פוגעת ב‪ 90% -‬מהמקרים במפרקים הקטנים של כפות הידיים )‪ (PIP‬והרגלים בצורה סימטרית‪ .‬יכולה עם‬ ‫הזמן להגיע לכל המפרקים האפינדיקולרים בגוף‪ .‬מהאקסיס – פגיעה רק בעמש"צ‪ .‬הנגעים בעצמות ובמפרקים‬ ‫נראים היטב ברנטגן‪.‬‬ ‫פגיעה קלאסית – טריאדה של ‪RA‬‬ ‫פגיעה ב ‪PIP‬‬ ‫•‬ ‫פגיעה סימטרית‬ ‫•‬ ‫סטייה אולנרית של כפות ידיים‬ ‫•‬ ‫לרוב המחלה ממשיכה עם הקלות והחמרות )פולי‪-‬ציקלית(‪ .‬בחלק קטן מהמקרים יש התקף גדול בהתחלה ואח"כ‬ ‫שקט ויש מיעוט )אלו שהתחילו בצורה חריפה( שבהם המחלה פרוגרסיבית‪.‬‬ ‫אפשר לדרג את המחלה לפי התקדמותה‪:‬‬ ‫שלב ‪ – I‬מוקדם – יש סינוביטיס עם מעט נפיחות‪ ,‬אבל אין פגיעה ברקמות מסביב‪ .‬ברנטגן ‪ -‬אוסטופורוזיס מסביב‬ ‫למפרקים )פרי‪-‬ארטיקולרי(‪ ,‬בגלל דה‪-‬קלציפיקציה‪.‬‬ ‫שלב ‪ – II‬בינוני – הסינוביום פולשת לסביבה‪ .‬עקב החדירה לעצם נוצרות ציסטות )נראה ב ‪ ,(XR‬אין עדיין‬ ‫עיוותים‪ ,‬אבל יש הגבלות בתנועה‪ .‬עקב ההגבלה בתנועה מתפתחת אטרופיה של השרירים‪.‬‬ ‫יכולים להתפתח טנדיניטיס )או טנדו‪-‬סינוביטיס( או נודולים ראומטיים‪ .‬הנודולים יתפתחו באזורים של לחץ‬ ‫)למשל‪ ,‬במרפקים‪ ,‬גידי אכילס‪ ,‬אזור אוקסיפיטלי‪ ,‬סקרום( – כנראה סימן לוסקוליטיס שקטה‪ .‬הקשריות מורכבות‬ ‫מאזור פיברינואידי מוקף תאים דלקתיים ומסביב רקמה פיברוטית‪ .‬במחלה‬ ‫ממושכת‪ ,‬הנודולים יכולים גם להיות סיסטמיים )חוץ מפרקיים(‪.‬‬ ‫שלב ‪ – III‬חמור – יש פגיעה וארוזיה בעצם )‪ (erosive arthritis‬בגלל‬ ‫פלישה של הסינוביום‪ ,‬נראה ב ‪ .XR‬יש עיוותים‪ ,‬אבל עדיין ללא‬ ‫אנקילוזיס )חיבור בין העצמות(‪ ,‬עם אטרופיה משמעותית‪ .‬טנדוסינוביטיס‬ ‫– מעורבות גידים בדלקת‪ ,‬יכולים להקרע‪ .‬קשריות ראומטיות‪.‬‬ ‫שלב ‪ – IV‬סופני – מפרקים מעוותים‪ ,‬פיברוטים‪ .‬יכול להיות ‪ankylosis‬‬ ‫– איחוי של המפרק – המפרק כבר לא יכול לזוז בכלל ‪ -‬יכול להיות פחות‬ ‫כאבים‪.‬‬ ‫ביטוי המחלה במפרקים שונים‬ ‫החולה יספר על תלונות שנמשכים חודשים רבים‪ ,‬יש תלונות על‬ ‫•‬ ‫קשיים בתנועת מפרקים‪ ,‬בעיקר בבוקר – ‪) morning stiffness‬מאפיין‬ ‫מחלות דלקתיות(‪ .‬יש קושי בסגירת כף היד‪ .‬באופן קלאסי יש מעורבות‬ ‫בעיקר של המפרק ה‪) PIP-‬למרות שיכול להיות ‪ DIP‬או שניהם(‪ .‬נראה‬ ‫‪21‬‬

‫סימנים של סינוביטיס‪.‬‬ ‫בבדיקה נראה קשיון או התעבות של מפרקים‪ ,‬רגישות‪ ,‬פגיעה סימטרית‪ .‬הסינוביום יהיה קשה ומעובה‪.‬‬ ‫בשלבים מתקדמים נראה ‪ ulnar deviation‬של האצבעות‪ .‬אפשר גם לראות דלדול של השרירים מסביב‬ ‫למפרקים המעורבים‪ .‬לפעמים נראה גם את הקשריות‪ .‬בחלק מהמפרקים יכולה להיות הצטברות של‬ ‫נוזלים )בעיקר כתף‪ ,‬ברך(‪.‬‬ ‫לפעמים החולה מגיעה עם תלונה פתאומית של חוסר יכולת להפעיל מספר אצבעות )לאחר כאבים‬ ‫שנמשכו זמן רב אבל לא הפריעו לתפקוד( – היה טנדיניטיס שבסוף גרם לקרע של הגיד‪ .‬הטנדיניטיס נגרם‬ ‫בגלל שהעצמות מתחת מתחדדות במשך הזמן וחותכות את הגיד‪.‬‬ ‫בכפות רגליים יכולה להיות פגיעה קשה יותר בגלל‪:‬‬ ‫•‬ ‫א( משקל הגוף‬ ‫ב( הנעליים שלוחצות על האצבעות ולכן יש עיוותים קשים יותר )אצבעות פטיש‪ ,‬בוהן פונה החוצה‪ ,‬כמו‬ ‫‪ (ulnar deviation‬ופציעות שגורמות לזיהומים‪.‬‬ ‫יש כאבים בדריכה והרבה יבלות בגלל עצמות מטה‪-‬טרסליות שיוצאות מהמקום ונלחצות בכל צעד‪.‬‬ ‫באופן לא טיפוסי ה‪ presenting symptom-‬יכול להיות בירך‪ ,‬דבר שלרוב יחייב החלפה של‬ ‫•‬ ‫המפרק‪.‬‬ ‫ברך – נוזל בבורסה סופרה‪-‬פטלרית‪ .‬בצילום רואים ארוזיות ונזק קשה למפרק‪ ,‬יכול גם להגיע‬ ‫•‬ ‫להחלפה‪ .‬תמונה חשובה – פסודוטרומבופלביטיס‪ DD ,‬של ‪) DVT‬שוק חמה‪ ,‬אדומה‪ ,‬נפוחה( – פריצה‬ ‫של ‪ bakers cyst‬בפופליטאל פוסה‪ .‬אבחנה ב ‪.US/MRI‬‬ ‫עד ‪ 40%‬מחולי ‪ RA‬יכולים לפתח פגיעה בעמ"ש צווארי‪) C1 .‬אטלס( ו‪) C2-‬אקסיס – ‪(axis‬‬ ‫•‬ ‫מוחזקות ביחד ע"י גידים ששומרים על יציבות המפרק )בליטה גרמית – דנס‪/‬אדנטויד פרוסס(‪ .‬בחולים‬ ‫אלו יכולה להיות פגיעה בגידים )הרס בגלל הסינוביה( ואז בתנועות מסויימות יש לחץ על חוט השדרה‬ ‫)מבנה אחורי יותר(‪ .‬החולה יכול להתלונן רק על כאבי ראש או צוואר‪ ,‬אבל כשיש תנועה ‪Atlanto-axial‬‬ ‫‪ – sublaxation‬מצבים החל מלחץ )ותלונות נוירולוגיות קטנות( וכלה במוות‪.‬‬ ‫התופעה יכולה להתרחש גם ברמות נוספות של העמ"ש הצווארי‪.‬‬ ‫החולה יכול לתפקד לגמרי‪ ,‬אבל במקרים קשים )שלב ‪ (IV‬זה יכול להגיע לחוסר יכולת לתפקד בכלל‪ ,‬החולה‬ ‫בכסא גלגלים וזקוק לסיוע מלא‪.‬‬ ‫תופעות סיסטמיות‪:‬‬ ‫• חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‬ ‫• בעור – נודולים של ‪) RA‬קלאסי במרפק(‪ ,‬וסקוליטיס‬ ‫• יובש בעיניים ובפה בגלל גורמים אוטואימוניים – תסמונת סיורגן‪ .‬אודם‬ ‫בעיניים‪ ,‬תחושת חול‪.‬‬ ‫• ריאות ‪ -‬נודולים ראומטיים )נודולוזיס( יכולים להיות גם בריאות‪ ,‬ממצא‬ ‫שדומה לסרטן – מבצעים ביופסיה‪.‬‬ ‫נוזל פלאורלי – חד‪ -‬או דו‪-‬צדדי )מאופיין ברמת גלוקוז – ‪(0‬‬ ‫מחלה אינטרסטיציאלית‬ ‫• המטולוגיה – מחלה לא ספציפית‪ ,‬הכל יכול להיות‪ .‬אנמיה‪,‬‬ ‫טרומבוציטופניה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪/‬לויקופניה‪.‬במחלה פעילה – שקיעה ו ‪ CRP‬מוגבר‪.‬‬ ‫• ‪ RF‬ראומטיק פקטור – רגישות כ ‪ ,80%‬לא ספציפי‪ .‬סמן יותר ספציפי – ‪.anti CCP‬‬ ‫• נוירולוגיה – לחץ על עצבים‪ ,‬וסקוליטיס‪.‬‬ ‫• קרדיולוגיה – לא מרכזי‪ .‬פריקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬וסקוליטיס בכליליים‪.‬‬ ‫• עמילוידוזיס שניונית )בעיקר אם פרוטאינוריה(‬ ‫• אוסטאופורוזיס – לרוב נגרם בגלל דלדול השרירים‪ ,‬הפרשת הציטוקינים‪ ,‬חוסר התנועה )‬ ‫‪ (immobilization‬וכן בגלל הטיפול הסטרואידי‬ ‫• ‪ – Septic arthritis‬אולי עקב דיכוי חיסוני יטרוגני‪.‬‬ ‫קריטריונים לאבחון – דרושים לפחות ‪ 4‬קריטריונים‪:‬‬ ‫• קישיון בוקר – ‪morning stiffness‬‬ ‫• נפיחות ב‪ 3 -‬או יותר מפרקים‬ ‫‪22‬‬

‫• נפיחות במפרקים קטנים ביד או ברגל‬ ‫שלושת אלה צריכים להיות קיימיםם למשך ‪ 6‬שבועות ע"מ להיות תקפים‪.‬‬ ‫• תופעות סימטריות‬ ‫• ברנטגן – ארוזיות‪/‬דהקלציפיקציה‬ ‫• קשריות ראומטיות‬ ‫• ‪ – serum rheumatoid factor - RF‬מופיע ב‪ 80% -‬מהחולים בשלבים יותר מתקדמים של המחלה‪,‬‬ ‫אך לא ספציפי‪ .‬כיום יש שימוש גם ב‪ ,anti-CCP-‬שהוא יותר ספציפי ל‪RA-‬‬ ‫טיפול‬ ‫הטיפולים טובים כיום‪ ,‬כבר נעלמים חולים עם שלב ‪.IV‬‬ ‫טיפולים תומכים – ‪ ,PT‬ריפוי בעיסוק‬ ‫•‬ ‫שמרניים – פרמקולוגיה‬ ‫•‬ ‫ניתוחיים – כאשר לא הצלחנו לעצור את המחלה‪.‬‬ ‫•‬ ‫מטרות – להגיע לרמיסיה‪ .‬ללא עייפות‪ ,‬קשיון בבוקר עד ‪ 15‬דקות‪ ,‬להוריד נפיחות‪.‬‬ ‫טיפולים צריכים להיות בשלב ראשוני‪ ,‬שם יש חלון הזדמנויות לעצור את המחלה‪ ,‬ולכן הטיפול שם הוא אגרסיבי‪.‬‬ ‫מתחילים את הטיפול בתרופות שהיו פעם קו שני‪ ,‬ואפילו בשילובים של תרופות קו שני‪ .‬הטיפולים הם ‪,anti-TNF‬‬ ‫אנטי ‪ -‬אינטרלויקינים‪ ,‬אנטי ‪ 20CD‬מונוקלונלי‪.‬‬

‫נהיר – ‪24.1.2008‬‬ ‫‪ 2.2‬אוסטאוארתרוזיס ושגדון ‪Gout -‬‬ ‫שאלה ראשונה – האם הכאב מגיע מהמפרקים‪ ,‬או ממקור אחר?‬ ‫מקורות אחרים – גיד‪ ,‬שריר‪ ,‬כלי דם‪ ,‬עצם‪ ,‬עור‪.‬‬ ‫הטרמינולוגיה של החולה תהיה "דלקת פרקים"‪ ,‬בנוסף תהיה לו נפיחות )שהיא דפורמציה בעצם(‪– arthralgia .‬‬ ‫כאב במפרק‪ ,‬לפעמים הוא סימן ל‪ – Arthritis-‬דלקת במפרק )אבל ארתרלגיה וארתריטיס הם לא זהים(‪.‬‬ ‫סיווג ארטריטיס‬ ‫ארתריטיס חריפה – דלקת חריפה שהחולה יגיע בגללה לבי"ח‪ .‬השיא מגיע תוך שעות עד יום‪.‬‬ ‫•‬ ‫המאפיין העיקרי זה כאב חד וחזק והכאב מוביל בעקבותיו להגבלה בתפקוד‪ .‬המאפיין השני הוא‬ ‫שהמפרקים נפוחים‪ ,‬רגישים ובעיקר אדומים עם חום מקומי‪.‬‬ ‫‪rheumatic fever‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪septic arthritis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪gout‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪pseudogout‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪FMF‬‬ ‫‪o‬‬ ‫ארתריטיס כרונית – כאבים יותר חלשים‪ ,‬משפיע לרוב על מספר מפרקים‪ .‬ההתחלה יותר איטית‬ ‫•‬ ‫ולא תמיד זוכרים מתי זה התחיל‪ .‬הכאב מתמשך ללא הפוגה‪ ,‬עם קשיון בוקר‪ .‬הפרקים יהיו חמים ונפוחים‪,‬‬ ‫אך לא אדומים‪.‬‬ ‫‪RA‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪psoriatic arthropathy‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ankylosing spondylitis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪SLE‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – osteoarthrosis‬מחלה בסחוס בלי מרכיב דלקתי )נקראת גם אוסטאוארטריטיס אך שם לא נכון(‪ .‬עלול להיות‬ ‫מרכיב דלקתי משני‪ ,‬אך התהליך הבסיסי הוא לא דלקתי – המחלה בין ארתרלגיה וארטריטיס‪.‬‬ ‫אנו נדון בגאוט ואוסטאוארטרוזיס‪.‬‬ ‫שגדון‪/‬גאוט‪:‬‬ ‫שגדון זו מחלה שנגרמת משקיעת גבישים של חומצה אורית )‪ .(sodium-mono-urate‬היא יכולה להתייצג כ‪:‬‬ ‫• התקפות של כאבי מפרקים חוזרים )כאשר כל התקף הוא אקוטי(‪.‬‬ ‫• שקיעה של חומצה אורית ברקמות רכות )‪ ,tophi‬למשל באוזן(‪ ,‬גידים וסחוסים‪ .‬מרפקים‪.‬‬ ‫‪23‬‬

‫•‬ ‫•‬

‫אבני כליה ‪urolithiasis -‬‬ ‫‪uric acid nephropathy‬‬

‫המחלה שכיחה יותר בגברים‪ ,‬בגיל צעיר )בממוצע ‪ ,49‬נשים בממוצע ‪ – 60‬פינוי חומצה אורית יותר טוב(‪ ,‬אבל‬ ‫אם זה מתחת לגיל ‪ ,30‬יכול להיות משני למחלה אחרת )מטבולית‪/‬ממאירות(‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫רמות חומצה אורית תקינות – ‪ 7-8‬מג‪ %‬בגברים‪ 6-7 ,‬מג‪ %‬בנשים‪ ,‬תלוי מעבדה‪ .‬ברמות גבוהות לאורך זמן‬ ‫נוצרים ושוקעים גבישי מונוסודיום אורט‪.‬‬ ‫שגדון נגרמת מבעיה במטבוליזם של פורינים )‪ ,(A, G‬שניהם עוברים דרך המטבוליט קסנטין והאנזים קסנטין‬ ‫אוקסידז‪.‬‬ ‫מקור חומצה אורית בגוף ‪ 2/3 -‬מהפורינים מגיעים מפירוק חומצות גרעין בתאים ו‪ 1/3 -‬מגיע מהדיאטה )קשור‬ ‫לתזונה בשרית(‪ ,‬כ ‪ 1‬גרם ביום‪ 1/3 .‬מופרש במעי‪ ,‬ו‪ 2/3 -‬מופרשים בכליה‪.‬‬ ‫עלייה בחומצה אורית נגרמת לרוב מבעיה בהפרשת חומצה אורית בשתן‪ .‬אפשר לבדוק את זה ע"י איסוף שתן –‬ ‫רואים רמה נמוכה בשתן ורמה גבוהה בדם‪ .‬גורמים‪:‬‬ ‫• התייבשות‪ ,‬הרעבה‪ ,‬קטוזיס‬ ‫• בעיות בכליות – המקור לגאוט ראשוני‪ ,‬עם קראטינין תקין‪ .‬בתפקודי כליה ירודים‪ ,‬לרוב לא נראה גאוט‪.‬‬ ‫• תרופות‪ :‬משתנים )לולאה ותיאזידים‪ ,‬מקור חשוב לגאוט(‪ low dose ,‬אספירין )‪ 1-2‬גרם ליום‪ ,‬לא במינון‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולרי ‪ ,(mini dose -‬ציקלוספורין‪.‬‬ ‫• היפותירואידיזם‬ ‫• רעלים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עופרת‬ ‫לפעמים זה נגרם מייצור יתר‪:‬‬ ‫• אלכוהול‬ ‫• חסר באנזימים ‪ HGPRT‬או ‪G6PD‬‬ ‫• פעילות יתר של ‪PRPP synthetase‬‬ ‫• פסוריאזיס‬ ‫• מחלות מילופרוליפרטיביות‬ ‫יש עליה ברמות גם בדם וגם בשתן‪.‬‬ ‫שלבי המחלה‪:‬‬ ‫‪ .1‬היפראוריצמיה אסימפטומטית‬ ‫‪ – acute gouty arthritis .2‬בין ההתקפים האדם בריא‬ ‫‪interval gout .3‬‬ ‫‪chronic tophaceous gout .4‬‬ ‫בעקבות הטיפול‪ ,‬כמעט לא רואים בימינו אנשים בשלבים ‪ 3‬ו‪.4 -‬‬ ‫שגדון אסימפטומטי – היפראוריצמיה כשלעצמה אינה גורמת לתלונות‪ .‬לאחר שנים רבות המחלה יכולה להיות‬ ‫סימפטומטית‪ .‬לא מטפלים‪ ,‬אלא אם מגיעים לערכים קיצוניים של היפראוריצמיה – ‪.12-13‬‬ ‫התקף ארתריטי‪ :‬הכאבים הם קשים מאוד‪ ,‬מתפתחים מהר )תוך שעות(‪ .‬האדם לא יכול‬ ‫ללחוץ על המפרק )אם זה ברגל‪ ,‬הוא לא יכול לדרוך על הרגל(‪ ,‬החולה צועק והכאבים הם‬ ‫בלתי נסבלים‪ .‬לרוב זה במפרק אחד )מונוארתריטיס( ולרוב בגפיים התחתונות‪ .‬יותר שכיח‬ ‫במפרקים קטנים )הכי שכיח מפרק מטהטרסלי‪-‬פלנגיאלי – ‪ ,1MTP‬פודגרה( אבל יכול‬ ‫להיות גם במפרקים אחרים‪ .‬ההתקפים גורמים לכאבי תופת‪ ,‬חום‪ ,‬נפיחות‪ ,‬אודם‪ ,‬צליעה‪.‬‬ ‫התמונה מאוד דומה לצלוליטיס או לדלקת זיהומית של המפרק‪.‬‬ ‫ההתקפים חוזרים על עצמם‪ ,‬בהתחלה בהפרשים גדולים‪ ,‬שבמשך הזמן קֵטנים‪.‬‬ ‫ההתקפים בד"כ מתחילים בגלל גורמים מחמירים‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬

‫‪24‬‬

‫אבחנה משוערת היא לפי גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מקום‪ ,‬צורת הפגיעה ביחד עם היפראוריצמיה‪ .‬סמנים נוספים – פגיעה בכליה‪,‬‬ ‫טיפול משתנים‪.‬‬ ‫אבחנה סופית היא ע"י שאיבת נוזל מהמפרק‪ .‬בנוזל יש‪:‬‬ ‫הוכחת גבישים באור מקוטב‪ .‬גבישים יותר ארוכים מאשר בפסודוגאוט‪ .‬גבישים מאונכים‬ ‫•‬ ‫מקבלים שני צבעים בזכות עוד עדשה‪.‬‬ ‫הרבה לויקוציטים )נויטרופילים(‪ .‬ניתן לראות גבישים בתוך לויקוציטים‪.‬‬ ‫•‬ ‫תרבית שלילית‪.‬‬ ‫•‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול החריף‪ ,‬בזמן התקף הוא ע"י ‪ NSAIDS‬ואם אין ברירה אז סטרואידים ‪ -‬שאלה‪ .‬בעבר השתמשו‬ ‫בקולכיצין‪ ,‬כיום כבר לא בשימוש‪ .‬בשלב חריף לא מטפלים בהיפראוריצמיה‪.‬‬ ‫כשבועיים לאחר סוף ההתקף החריף‪ ,‬מתחילים טיפול הכרוני – ‪ .allopurinol‬זהומעכב תחרותי של האנזים‬ ‫‪ xanthine oxidase‬וכך מעכב את ייצור חומצה אורית; יש הצטברות של ‪ xanthine‬אבל הוא לא רעיל ומופרש‬ ‫מהגוף‪ .‬הטיפול הוא לכל החיים‪ ,‬כי זהו מעכב תחרותי – כאשר נפסיק‪ ,‬תהיה היפראוריצמיה ושקיעת גבישים שוב‪.‬‬ ‫יש לשמור על רמות נמוכות מ ‪ .6mg/dl‬לפעמים בהתחלת הטיפול יכול להיות ערעור של המערכת‪ ,‬דבר שיכול‬ ‫לגרום להתקף‪ ,‬ולכן במשך חצי שנה מטפלים במקביל ב‪ colchicine-‬כדי למנוע התקפים‪.‬‬ ‫תופעות לוואי לטיפול‪ ,‬יחסית נדירות – פגיעה בכבד‪ ,‬פריחה‪.‬‬ ‫גאוט לא מטופל – חומצה אורית ממשיכה לשקוע‪ .‬השקיעה היא בכל מיני רקמות‪ ,‬בקרום האוזן – טופי )בחולי‬ ‫גאוט יש לבצע בדיקת אוזניים(‪ ,‬יכול לעעשות ארוזיות בעצם‪ .‬לא רואים היום ממצאים כאלה‪.‬‬ ‫יש לבצע בירור גם למחלות נוספות – דיספילידמיה‪ ,‬קרדיו‪-‬וסקולר‪ ,‬סינדרום ‪ X‬מטאבולי‪.‬‬ ‫פסודו‪-‬גאוט‪:‬‬ ‫משקעים של קלציום פירופוספט‪ ,‬מוכר גם ב ‪ .(CPPD (calcium piro phosphate disease‬קליניקה זהה‬ ‫לגאוט‪ ,‬קצת יותר מאפיין מפרקים גדולים )ברך‪ ,‬פרק כף היד‪ ,‬כתף( ומתפתח יותר באיטיות )מספר ימים(‪.‬‬ ‫קריסטלים נראים שונה באור מקוטב – יותר קצרים‪ ,‬אינם משנים את צבעם אם נמצאים ב ‪ 90‬מעלות לעדשה‬ ‫נוספת‪.‬‬ ‫אין טיפול מכוון‪ ,‬אין טיפול מונע – רק טיפול סימפטומטי‪ NSAID ,‬ו‪/‬או סטרואידים‪.‬‬ ‫אוסטאוארתרוזיס – ‪:OA‬‬ ‫‪ OA‬הוא למעשה כשל של המפרק – ‪ final common pathway‬של מחלות קודמות‪ .‬כל רקמות המפרק‬ ‫משתתפות בתהליך ‪ -‬המחלה מתחילה כשחיקה של הסחוס‪ ,‬אבל בהמשך היא מערבת את כל שאר הרקמות‪ .‬בסחוס‬ ‫אין עצבים‪ ,‬ולכן אין כאב‪ .‬החולים מגיעים עם כאב בשלבים מאוחרים‪ ,‬עם נזק רציני‪.‬‬ ‫ההתקדמות היא מאוד איטית‪ .‬מכיוון שגם הסינוביום יכול להיות מעורב‪ ,‬יכול להיות רכיב‬ ‫דלקתי קל )ולכן גם נקראת לפעמים ‪.(osteoarthritis‬‬ ‫תגובת העצם – אוסטאופיט‪ ,‬מכוסה בסחוס עם קולגן לא תקין‪ .‬יכול להיות גם ציסטות‬ ‫וארוזיות‪ .‬התעבות משנית של הסינוביה בגלל שיירי סחוס שנושרים‪ .‬מתיחה בגידים בגלל‬ ‫השינוי בתנועתיות‪.‬‬ ‫קיימת צורה משפחתית‪ .‬יכולה להיות משנית‬ ‫המחלה קשורה לגיל‪.‬‬ ‫במפרק‪/‬לידו‪ .‬המחלה נובעת מסחוס לא‬ ‫לכל תהליך‬ ‫המפרק‪.‬‬ ‫תקין‪/‬לחץ לא תקין על‬ ‫חולה עם מעט פרוטאוגליקנים )באדום‪ ,‬למטה(‪.‬‬ ‫היסטולוגיה–סחוס‬ ‫)פיסורות(‪.‬‬ ‫→ ‪ ←,‬חריצים‬ ‫גם בארטרוסקופיה‪.‬‬ ‫ניתן לראות ממצאים‬

‫המקום הכי שכיח ל‪ OA-‬ראשוני הם הפרקים הדיסטאליים בכפות ידיים )בעיקר ‪ DIP‬בניגוד‬ ‫ל‪ ,(RA-‬מפרק קרפו‪-‬מטהקרפלי ראשון‪ ,‬אח"כ מפרק הירך‪ ,‬הברך‪ ,‬עמ"ש מותני וצווארי‪ .‬אין‬ ‫‪25‬‬

‫תופעות חוץ‪-‬מפרקיות‪.‬‬ ‫המפרק נראה נפוח וקשה )גדילת אוסטאופיטים‪ ,‬היצרות המרווח‪ ,‬סקלרוזיס בעצם( וכל המפרק‬ ‫משנה את צורתו‪ .‬ב ‪ DIP‬קשריות ע"ש ‪ ,heberden‬עם סטייה לטרלית‪ .‬יש כאב בעת הופעת‬ ‫הקשריות‪ .‬יש מקרים בהם זה פוגע במפרקים הפרוקסימליים )קשריות ע"ש ‪.(bouchard‬‬ ‫אלו לא קשריות דלקתיות‪ ,‬אלו שינויי צורה‪.‬‬ ‫אחד המקומות הבעייתיים זה בפגיעה במפרק ‪ carpometacarpal‬וזה מפריע לפעולות של‬ ‫היד‪ .‬הכאב הוא בעיקר בפעולה )אין כמעט ← ‪morning stiffness).‬‬ ‫מקום נפוץ נוסף – מפרק סטרנו‪-‬קלויקולרי‪.‬‬ ‫כל הבירור המעבדתי תקין‪ .‬אין קשר למחלות אחרות‪ .‬האבחנה היא ע"י שינויים רנטגניים וקליניקה‪.‬‬ ‫הטיפול הוא סימפטומטי לחלוטין‪ ,PT .‬אנלגטיקה‪ ,‬חיזוק שרירים‪ ,‬שינוי הרגלי עבודה‪ ,‬אם בברכיים – ירידה‬ ‫במשקל‪.‬‬ ‫מרקוביץ' – ‪27.1.2008‬‬ ‫‪Seronegative Spondyloarthropathies - SA 2.3‬‬ ‫‪ – spondylitis‬דלקת של מפרקי עמ"ש‪.‬‬ ‫‪ SA‬היא קבוצה של מחלות דלקתיות כרוניות‪ .‬המקומות השכיחים לפגיעה הם‪:‬‬ ‫• ‪ – enthesis‬אזור אחיזה של גיד בעצם‬ ‫• שלד אקסיאלי כולל מפרק סקרו‪-‬איליאקי‪ .‬גם מפרקי הכתפיים והירך מתנהגים קלינית כמו מפרקים‬ ‫אקסיאליים‪ ,‬למרות שאנטומית הם פריפריים‪.‬‬ ‫• מפרקי הגפיים‬ ‫• מעורבות של איברים לא מפרקיים‪ ,GI :‬עור‪ ,‬עיניים‪ ,‬שסתומי הלב‬ ‫האתיולוגיה לא ברורה‪ .‬יש גורם גנטי כלשהו‪ .‬קורלציה חזקה )הכי חזקה באנקילוזינג ספונדיליטיס( ל ‪.27HLAB‬‬ ‫פקטור ראומטואידי )‪ (RF‬הוא שלילי‪ ,‬ולכן המחלות נקראות גם ‪ .seronegative arthritis‬בהשתלת ‪27HLAB‬‬ ‫לעכברים‪ ,‬וחשיפה לסביבה‪ ,‬יש התפתחות של מחלת פרקים דלקתית – זה לא מרקר אלא מרכיב בפתוגנזה‪ .‬בהרבה‬ ‫מהחולים יש טרמינל אילאיטיס‪ ,‬גם אם אסימפטומטי – אולי יש קשר לחיידקי מערכת העיכול‪.‬‬ ‫שכיחות ‪ HLA-B27‬במחלות ‪ SA‬השונות‪:‬‬ ‫מחלה‬

‫קשר ל‪HLA-B27 -‬‬

‫‪Ankylosing spondylitis – AS‬‬

‫‪90‬‬

‫‪Reactive arthritis‬‬

‫‪40-80‬‬

‫‪Psoriatic arthopathy‬‬

‫‪40-50‬‬

‫‪ – Enteropathic arthritis‬מחלה שהתפתחה ‪35-75‬‬ ‫כמשנית למחלות מעי )‪ IBD, whipple‬ועוד(‬ ‫‪Undifferentiated SA‬‬

‫‪70‬‬

‫אוכלוסיה כללית )לבנים(‬

‫‪8‬‬

‫האחוז גבוה יותר במחלות אקסיאליות‪.‬‬ ‫יש יותר אנשים )אבסולוטית( עם ‪ B27‬מאשר חולים עם ‪ ,27B‬ולכן זאת לא בדיקת סקר טובה‪.‬‬ ‫קריטריונים לאבחנת ‪:SA‬‬ ‫‪ .1‬כאב גב מפרקי בעל אופן דלקתי )מופיע במנוחה‪ ,‬מחמיר לאחר חוסר פעילות – בעיקר בלילה‪ ,‬עם‬ ‫‪ (morning stiffness‬או כאב אסימטרי בגפיים תחתונות )פרקים בינוניים‪-‬גדולים(‪ .‬בניגוד ל ‪ – RA‬סימטרי‪,‬‬ ‫פרקים קטנים בגפה עליונה‪.‬‬ ‫‪ .2‬אחד מהבאים‪:‬‬ ‫‪26‬‬

‫•‬ ‫•‬

‫היסטוריה משפחתית של ‪ ,SA‬ארתריטיס‪uveitis ,‬‬ ‫תלונות אצל החולה –‬ ‫פסוריאזיס‬ ‫‪o‬‬ ‫‪IBD‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – uretritis, cervicitis, diarrhea‬עד חודש לפני הופעת הכאבים‬ ‫‪o‬‬ ‫כאב בעכוזים‬ ‫‪o‬‬ ‫‪enthesitis‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪sacroileitis‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Ankylosing spondylitis - AS‬‬ ‫מחלה דלקתית כרונית שמשפיעה בעיקר על מפרקים אקסיאלים )עמ"ש ומפרק סקרואיליאלי(‪ .‬יש קשר רב ל‪-‬‬ ‫‪.HLA-B27‬‬ ‫שכיחות של ‪ 6‬ל‪ .100,000 -‬באנשים עם ‪ HLA-B27‬השכיחות היא ‪ ,1-2%‬ואם יש גם קרובים דרגה ראשונה עם‬ ‫‪ 27HLAB‬השכיחות עולה ל ‪ .10-20%‬המחלה מופיעה בגיל ההתבגרות או בגרות צעירה )לא שכיח שתופיע מעל‬ ‫גיל ‪ (40‬ויותר שכיחה בגברים )פי ‪ ,(2-3‬בניגוד למחלות פרקים אחרות‪.‬‬ ‫קליניקה –‬ ‫יש ביטויים קבועים כמו חוסר תאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חום קל‪ .‬תמונה מתונה‪.‬‬ ‫•‬ ‫הביטוי הכי חשוב הוא כאב גב דלקתי המתפתח בהדרגה )לא התקפי(‪ ,‬הוא נמשך מעל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫•‬ ‫יש לו אופי דלקתי‪ ,‬מלווה בקישיון בוקר משמעותי )מעל ‪ 1-1/2‬שעה מהתעוררות(‪ .‬הכאבים מוחמרים‬ ‫בחוסר תנועה ומוקלים בפעילות גופנית או מקלחת חמה‪.‬‬ ‫ב‪ 1/3 -‬מהמקרים יש בנוסף גם מעורבות של מפרקים גדולים )ירכיים וכתפיים(‪ ,‬אופייני לחולים‬ ‫•‬ ‫צעירים יותר‪.‬‬ ‫יכולה להיות גם מעורבות של פרקים פריפריים‪ .‬הצורה היא אוליגוארתריטיס )‪ 2-4‬פרקים(‬ ‫•‬ ‫באופן אסימטרי‪ ,‬ללא אירוזיות עם עדיפות לגפיים תחתונות – אופייני לכל ‪.SA‬‬ ‫‪ – enthesopathy‬בעיקר ב‪) plantar fascia-‬דורבן(‪ ,‬גיד אכילס‪ ,‬פיקת הברך וגידים שסביב‬ ‫•‬ ‫האגן ועמ"ש‪.‬‬ ‫מעורבות חוץ מפרקית‪:‬‬ ‫• ‪ – acute anterior uveitis‬דלקת בענבית בעין )חלק צבעוני(‪ ,‬בד"כ חד‬ ‫צדדית‪ .‬הדבר גורם לפוטופוביה והפרעות בשדה הראיה‪ .‬כשליש מהחולים‪ ,‬תמיד‬ ‫עם ‪ .27HLAB‬אישון מורחב‪ ,‬גבול לא סדיר‪ ,‬אולי קונג'ונקטיביטיס משני‪.‬‬ ‫• מעורבות קרדיו‪-‬וסקולרית – בד"כ בשסתום אאורטלי ואאורטה עולה‪,‬‬ ‫לפעמים עם הפרעות הולכה‪.‬‬ ‫• פיברוזיס של פסגות הריאה‪ ,‬בד"כ ללא משמעות קלינית )משני לריגידיות בית החזה(‪.‬‬ ‫• סימנים נוירולוגים כתוצאה מפגיעה בעמ"ש צווארי‪ ,‬לרוב משניים לשבר בעמ"ש‪ .‬בעקבות התקדמות‬ ‫המחלה יש התקשחות של עמ"ש ‪ ‬אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס ‪‬שברים גם בעקבות טראומות קלות‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫• עדות לסקרואילאיטיס – אין חום ונפיחות )בגלל שהמפרק הוא מאוד עמוק(‪ .‬נאלצים לעשות בדיקה‬ ‫פרובוקטיבית ‪ -‬לחץ על ‪ ASIS‬מקדימה יגרום לכאב באזור הפרקים )הכאב הוא מאחור‪ ,‬לא באזור הלחץ(‪.‬‬ ‫• בשלב הבא תהיה פגיעה בתנועת עמ"ש‪ ,‬מתחיל בגבול ‪ .L – S‬בהתחלה יפגעו ‪hyperextension‬‬ ‫ו‪.lateral flexion-‬‬ ‫• בשלב יותר מאוחר יהיה אובדן של הלורדוזיס המותני‪ ,‬ומתקבל קיפוזיס טוראקלי‪ .‬כדי לשמור על‬ ‫תנוחה ישרה יש כיפוף של הברכיים‪← .‬‬ ‫• הפרעות בהתפשטות בית החזה‪ ,‬לא יהיו תלונות של נשימה‪.‬‬ ‫• ארתריטיס פריפרי‪.‬‬ ‫• ‪ – enthesitis‬אפשר לגלות רגישות בנק' האחיזה של גידים‪ ,‬קשה לראות דלקת‪ ,‬למעט בגיד‬ ‫אכילס‪.‬‬

‫‪27‬‬

‫אפשר לכמת את הפגיעה במספר מבחנים‪.‬‬ ‫• באחד מהם מעמידים את החולה ליד קיר ובודקים את המרחק בין העורף לקיר )בד"כ אין בעיה‬ ‫להצמיד עורף לקיר(‪.‬‬ ‫• אופציה אחרת זה להצמיד רגליים ומבקשים מהנבדק לנסות להגיע לרצפה‪← .‬‬ ‫• אפשר למדוד את התפשטות בית החזה‪.‬‬ ‫קריטריונים אבחנתיים‪:‬‬ ‫סקרואיליאיטיס ב ‪ XR‬ואחד מתוך‪:‬‬ ‫כאב גב תחתון מעל ‪ 3‬חודשים בעל אופי דלקתי‪ .‬הכאב משתפר בפעילות ולא מוקל במנוחה‬ ‫•‬ ‫הגבלה בתנועות עמ"ש לומברי‬ ‫•‬ ‫ירידה בהתפשטות בית החזה‬ ‫•‬ ‫‪ 27HLAB‬אינו קריטריון לאבחנה – שאלה!‪.‬‬ ‫‪:Reactive arthritis‬‬ ‫זהו ארתריטיס אספטי )אין חיידקים( פריפרי שקורה עד חודש לאחר זיהום ראשוני באזור רחוק בגוף‪.‬‬ ‫בארצות מפותחות ‪ -‬הזיהומים לרוב הם באזור האורוגניטלי )קלמידיה(‪.‬‬ ‫•‬ ‫במדינות מתפתחות שכיח שזה משני לזיהומי מעיים )סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬יירסינה‪ ,‬קומפילובקטר(‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪BCG‬יטיס עקב הזרקת חיידקי שחפת לטיפול בסרטן השלפוחית ‪ -‬נדיר‪.‬‬ ‫•‬ ‫אפידימיולוגיה – ‪ 20-40‬ל‪ .100,000 -‬ל‪ 40-80% -‬מהחולים יש ‪ .HLA-B27‬למי שיש ‪ HLA-B27‬השכיחות‬ ‫גדולה פי ‪ .50‬מחלה נפוצה במבוגרים צעירים ויש שכיחות שווה בין גברים לנשים‪.‬‬ ‫סימפטומים‪:‬‬ ‫יש סימפטומים סיסטמיים כלליים – חום‪ ,‬חולשה ועייפות‪.‬‬ ‫•‬ ‫במפרקים יש תמונה מונוארתריטית או אוליגוארתריטית אסימטרית בד"כ בגפיים התחתונות‪.‬‬ ‫•‬ ‫יכול להיות ‪.enthesitis‬‬ ‫•‬ ‫תופעה ייחודית לארתריטיס ראקטיבי וארתריטיס מפסוריאזיס היא ‪) dactylitis‬דלקת בכל‬ ‫•‬ ‫האצבע; יש התעבות של כל האצבע – ‪ sausage digits‬בגלל מעורבות של המפרקים וגם של המעטפת‬ ‫הגידית(‪.‬‬ ‫ב‪ 90% -‬מהמקרים המחלה עוברת )לפעמים לאחר כמה התקפים שפוחתים בעוצמתם(‪ .‬רק בחלק קטן מהחולים‬ ‫המחלה הופכת למחלה כרונית עם מעורבות של שלד אקסיאלי )בעיקר במפרק סקרואיליאלי‪ ,‬אופייני ל‬ ‫‪ .(27HLAB‬המחלה הכרונית היא קלה יחסית ל ‪.SA‬‬ ‫ביטויים חוץ מפרקיים‪:‬‬ ‫אורתריטיס‪ ,‬ציסטיטיס‪ ,cervicitis ,‬פרוסטטיטיס‪ .‬תלונות דמויות ‪) UTI‬צריבה(‪ ,‬תרבית תהיה‬ ‫•‬ ‫שלילית‪.‬‬ ‫בעין יכול להיות ‪.conjunctivitis‬‬ ‫•‬ ‫במעט מקרים יכול להיות ‪) uveitis‬יותר חמור מ‪ – (conjunctivitis-‬לרוב בעין אחת ומערב את‬ ‫•‬ ‫החלק הקדמי של ה‪.uvea-‬‬ ‫ביטויים בעור ובריריות‪:‬‬ ‫•‬ ‫‪ – keratoderma blenorrhagicum‬פריחה‬ ‫‪o‬‬ ‫פפולרית היפרקרטוטית המוראגית על בסיס אדום‪ ,‬לרוב‬ ‫מערבת חלקים פלמרים של ידיים ורגלים‪← .‬‬ ‫‪ – cicinate blalanits/vulvitis‬נגעים דמויי‬ ‫‪o‬‬ ‫פסוריאזיס על איברי המין‪ .‬פצע רטוב שהופך לפלאק‬ ‫היפרקרטוטי‪.‬‬ ‫כיבים לא כואבים בפה ובחיך )בניגוד ל‪.(SLE-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מעורבות של הציפורניים‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫ביטויים לבביים – קרדיטיס‪ ,‬אריטמיות‪.‬‬ ‫•‬ ‫סינדרום רייטר – טריאדה של ארטריטיס‪ ,‬אורטריטיס‪ ,‬קונג'ונקטיביטיס‪ .‬טרמינולוגיה ישנה‪ ,‬וגם נדיר בקליניקה‪.‬‬ ‫‪:psoriatic arthritis – PsA‬‬ ‫‪28‬‬

‫‪ PsA‬זה ארתריטיס דלקתי הקשור לפסוריאזיס‪ .‬שכיחות פסוריאזיס היא ‪ ,1-3%‬שכיחות ‪ PsA‬מבין חולי‬ ‫פסוריאזיס‪ ,7-42% -‬כרבע מהחולים‪.‬‬ ‫ב‪ 75% -‬מהחולים הפסוריאזיס היה לפני ה‪PsA-‬‬ ‫•‬ ‫ב‪ 15% -‬מהמקרים הם מופיעים ביחד‬ ‫•‬ ‫ב‪ 10%-‬מהמקרים הארתריטיס מופיע לפני הפסוריאזיס )וזה כמובן מקשה על האבחנה(‪.‬‬ ‫•‬ ‫השכיחות בגברים ובנשים שווה‪ .‬לרוב ‪ PsA‬מופיע בגילאי ‪) 30-50‬פסוריאזיס מופיע בגילאי ‪.(15-30‬‬ ‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫• ביטויים מפרקיים‪:‬‬ ‫אוליגוארתריטיס אסימטרי )יותר נפוץ בגפיים תחתונות(‬ ‫‪o‬‬ ‫ארתריטיס ב‪ .DIP-‬לרוב מאפיין אוסטאוארטרוזיס ו ‪.RA‬‬ ‫‪o‬‬ ‫פוליארתריטיס סימטרי )ב‪ DD -‬יש ‪(RA‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – arthritis mutilans‬מחלה מאוד אלימה עם ארוזיות והרס של העצם‪ .‬יש ספיגה של העצם‬ ‫‪o‬‬ ‫והגליל )אצבע( מתקצר‪ ,‬קפל של העור – ‪.glass opera‬‬ ‫‪ – spondyloarthropathy‬מעורבות של השלד האקסיאלי‪ ,‬בצוואר וסקרואיליאיטיס‪ .‬אין‬ ‫‪o‬‬ ‫מעורבות עמ"ש גבי תחתון‪.‬‬ ‫• ‪ – dactylitis‬ב‪ 30% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫• ‪enthesopathy‬‬ ‫מעורבות צפורניים בפסוריאזיס מגדילה סיכוי לארטריטיס‪.‬‬ ‫‪:enteropathic arthritis – EA‬‬ ‫דלקת פרקים שקשורה למחלות מעי‪:‬‬ ‫• בעיקר ‪IBD‬‬ ‫• יכול להיות בגלל אנטרוקוליטיס זיהומי‬ ‫• ‪whipple's disease‬‬ ‫• ‪intestinal bypass surgery‬‬ ‫• מחלת צליאק‬ ‫קליניקה‬ ‫יש הסתמנות קלינית קלאסית של ‪ – SA‬מונוארטריטיס‪ /‬אוליגוארתריטיס אסימטרי עם העדפה‬ ‫•‬ ‫למפרקים גדולים של גפיים תחתונות‪ .‬פחות נפוץ – ירך‪ ,‬כתף‪ .‬המעורבות הפריפרית היא בקורלציה לרמת‬ ‫המחלה ב‪.GI-‬‬ ‫לרוב אין מעורבות אקסיאלית )רק ב‪ ,(5-12% -‬אין קשר לחומרת המחלה ב ‪ GI‬ויש שכיחות‬ ‫•‬ ‫יותר גדולה בגברים )פי ‪.(3‬‬ ‫סימנים סיסטמיים‪:‬‬ ‫• ‪ .acute ant. Uveitis‬מאפיין ‪ ,27HLAB‬קשור למעורבות אקסיאלית‪.‬‬ ‫• סימנים עוריים‪erythema nodosum, pyoderma gangrenosum :‬‬ ‫בדיקות מעבדה )לכל המחלות הנ"ל(‪:‬‬ ‫אין אף בדיקת מעבדה שמאבחנת מחלות ‪ ,SA‬ולכן יותר מוכוון קליניקה‪.‬‬ ‫יהיו סימנים לא ספציפיים של דלקת )‪ ERP‬ו‪ CRP-‬מוגבר‪ ,‬אנמיה נורמוציטית קלה של מחלה‬ ‫•‬ ‫כרונית(‪.‬‬ ‫יכולה להיות עלייה של ‪IgA‬‬ ‫•‬ ‫אפשר לראות עלייה ב‪.ALKP-‬‬ ‫•‬ ‫רמות ‪ RF, ANA‬ומשלים הן תקינות‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ HLA-B-27‬יכול להיות חיובי אבל הוא לא אבחנתי ואינו חלק מהקריטריונים האבחנתיים!‬ ‫•‬ ‫כאשר יש קליניקה מחשידה ואין סימנים ברנטגן‪ ,‬אפשר לעשות בדיקת ‪ HLA‬בשביל לעזור )אבל זה‬ ‫עדיין לא אבחנתי(‪.‬‬ ‫רנטגן )לא לבחינה(‪:‬‬ ‫אין יתרון ל ‪ CT‬בבירור ראשוני‪.‬‬ ‫‪29‬‬

‫• סימני סאקרואילאיטיס – ‪) postage stamp‬טשטוש וגבול בלתי‬ ‫סדיר של גבול המפרק‪ ,‬לרוב ב‪ 2/3-‬התחתון שהוא החלק הסינוביאלי(‪,‬‬ ‫הרחבה )‪ (pseudowidening‬וסקלרוזיס‪← .‬‬

‫→ יכול להגיע לאנקילוזיס‪ .‬ללא תלונות – זה אינו פרק נע באופן תקין‪.‬‬

‫• סימני ספונדליטיס – בגלל תהליכים דלקתיים בשולי החוליה נראה‪:‬‬ ‫‪ squaring‬של החוליה‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ – syndesmophyte‬התגרמות ליגמנט אנטריורי )קו עדין אנכי‬ ‫‪o‬‬ ‫חוליות‪ ,‬זה לא אוסטאופיט שהוא יותר‬ ‫שמחבר‬ ‫גס ובולט(‪← .‬‬ ‫הוריזונטלי‪,‬‬ ‫‪) bamboo spine‬מצב שקורה לאחר‬ ‫‪→ o‬‬ ‫מוחלט של עמ"ש(‪ ,‬ובסוף‬ ‫אנקילוזיס‬ ‫אוסטאופורוזיס )חוליה יותר שקופה(‪.‬‬ ‫אפשר לראות דורבן‪ ,‬התגרמות‬ ‫• ‪– enthesitis‬‬ ‫אכילס ועוד‪.‬‬ ‫באחיזה של גיד‬ ‫מאוד רגישה‪ ,‬מוצאת ממצאים אצל כולם‪ .‬נעשה רק כבירור‬ ‫• מיפוי עצמות –‬ ‫לשאלה האם יש סקרואילאיטיס פעיל‪ ,‬או שתהליך בעבר‪ .‬לחילופין‪ ,‬אפשר למצוא סקרואילאיטיס עוד לפני‬ ‫שיש ממצאים רנטגניים‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מטרות הטיפול הן להקל על הכאבים והנוקשות‪ ,‬ולשמור על היציבה והתנועתיות של הפרקים‪ .‬בעיקר אקסיאלי –‬ ‫תהליך פריפרי ב ‪ SA‬לרוב לא ארוזיבי‪.‬‬ ‫• תרופתי‪:‬‬ ‫‪ - NSAIDS‬הן מורידות את הכאב‪ ,‬דבר המגביר את התנועתיות של החולה ולכן זה מקטין את‬ ‫‪o‬‬ ‫אובדן גמישות המפרק‪ .‬לא עוצרות את המחלה‪ ,‬לא טיפול לטווח ארוך ‪ -‬מזיק‪.‬‬ ‫‪ o‬סטרואידים ‪ -‬לטיפולים קצרי טווח נותנים סטרואידים בהזרקה מקומית‪ .‬זו תרופה יעילה‪ ,‬אבל‬ ‫לאורך זמן באופן סיסטמי זה גורם להרבה מאוד תופעות לוואי ולכן נותנים סטרואידים סיסטמיים רק‬ ‫במקרים קשים ולטווח קצר‪.‬‬ ‫תרופות אימונומודולטוריות )‪ .sulfasalazine, methotrexate) – disease modifying‬לא‬ ‫‪o‬‬ ‫מקל בטווח קצר – לא לסימפטומים‪ .‬טובות רק לפגיעות בגפיים‪ ,‬לא יעילות לפגיעות אקסיאליות‪.‬‬ ‫‪ – Anti-TNF-α‬תרופות מאוד יעילות )למעורבות פריפרית ואקסיאלית( עם פחות תופעות‬ ‫‪o‬‬ ‫לוואי יחסית לסטרואידים‪ .‬לא ניתנת כקו ראשון‪ ,‬כיוון שהמחלה עם מהלכים רבים‪ ,‬יכול להיות ‪self‬‬ ‫‪ .limiting‬תופעות לוואי‪ :‬אלרגיה‪ ,‬עלייה בשכיחות זיהומים )בעיקר התפרצות שחפת סמויה‪ ,‬ולכן יש‬ ‫לעשות בדיקה לשחפת לפני(‪ .‬בשימוש בתרופות אלו יש שיפור גם של התמונה הרנטגנית‪.‬‬ ‫• אימון גופני – בעיקר שחייה‬ ‫• פיזיותרפיה – הידרותרפיה‪ ,‬מתיחות‬ ‫סיכום‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬

‫‪ – AS‬היחידה שאופיינית בעמ"ש‪.‬‬ ‫השאר – יותר מפרקים גדולים אסימטריים בגפיים תחתונות‪ ,‬יחד עם קליניקה של מחלות נלוות‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫אוקופניק – ‪27.1.2008‬‬ ‫‪ - Rheumatoid arthritis, Seronegative arthritis, Osteoarthritis 2.4‬פתולוגיה‬ ‫‪:Rheumatoid arthritis – RA‬‬ ‫מחלה אוטואימונית כרונית סיסטמית התוקפת רקמות רבות‪ ,‬אבל בעיקר את הפרקים‪ .‬היא גורמת לדלקת‬ ‫ולפרוליפרציה בסינוביום )סינוביטיס פרופליפרטיבית(‪ ,‬אך לא מוגלה )דלקת ‪ .(nonsuppurative‬סינוביה מתעבה‬ ‫– יכולה להגיע ל ‪ 10‬שכבות של תאים‪ .‬מחלה ארוזיבית‪ ,‬במשך הזמן יש הרס של הסחוס ואנקילוזיס של המפרק‪.‬‬ ‫יש מעורבות גם של עור‪ ,‬לב‪ ,‬כלי דם‪ ,‬ריאות ושרירים‪.‬‬ ‫האתיולוגיה לא ברורה‪ ,‬אבל כנראה יש רגישות של האדם לאנטיגן מסויים שהוא ‪.arthritogenic‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫תגובה אוטואימונית שכוללת הפעלה של תאי ‪ T‬מסוג ‪ CD4‬וגם תאי ‪.B‬‬ ‫•‬ ‫תאי ‪ T 4CD‬מופעלים מפרישים ציטוקינים‪.‬‬ ‫מפעילים מקרופגים וסינוביה‪ ,‬תאי ‪ .B‬ציטוקינים חשובים – ‪ .TBF, 1IL‬תאי סינוביה‬ ‫‪o‬‬ ‫עוברים שגשוג‪ ,‬מפרישים חומרים כגון סטרומליזין‪ ,‬פרוסטגלנדינים‪ ,‬מטאלופרוטאינזות ועוד‪.‬‬ ‫החומרים פוגעים בסחוס כאשר באים איתו במגע‪.‬‬ ‫תאי ‪ T‬גם מפעילים אוסטאוקלסטים )הורסי עצם(‪ ,‬עצם הופכת לאוסטאופורוטית‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫תאי ‪ B‬משופעלים מפרישים נוגדנים עצמיים‪ ,‬ביניהם ‪) RF – rheumatoid factor‬שהוא ‪IgM‬‬ ‫•‬ ‫נגד ‪ IgG‬של הגוף(‪ ,‬נוצרים קומפלקסים אימונים ששוקעים בפרקים‪.‬‬ ‫תגובת הסחוס לציטוקינים ואימונוקומפלקסים ששוקעים – היפרפלזיה )עלייה במספר תאים(‪ ,‬עם‬ ‫•‬ ‫רקמת גרעון )כלי דם‪ ,‬פיברובלסטים(‪ ,‬דלקת‪ ,‬מקרופגים – פנוס‪ .PANNUS/‬רקמה אגרסיבית‪ ,‬גורמת‬ ‫לארוזיות בסחוס ובעצם שמתחתיו‪.‬‬ ‫פנוס – סינוביה דלקתית‪ ,‬שמכילה רקמת גרעון‪ ,‬פיברובלסטים‪ ,‬מקרופגים‪ ,‬הורסת סחוס ועצם‪ .‬זה ממצא‬ ‫העיקרי של ‪.RA‬‬ ‫גורמים גנטיים‪ HLA-DR :‬כנראה מציג את האנטיגן האריתרוגני‪ ,‬שאינו ידוע‪.‬‬

‫פתולוגיה‪:‬‬ ‫מפרקים –במצב תקין הסינוביה מורכבת משני שכבות תאים בלבד‬ ‫שמצפות את כל המפרק למעט הסחוס‪.‬‬ ‫סינוביה נעשית היפרפלסטית‪ ,‬יש בצקת‬ ‫•‬ ‫בסטרומה‪ ,‬ריבוי כלי דם‪ ,‬דלקת מונונוקלארית‪ .‬הסינוביה‬ ‫עוברת ציפוי ע"י פיברין‪ ,‬יכולים להיות זקיקי לימפה‪.‬‬ ‫הסינוביה מקבלת צורה פפילרית )של אצבעות(‪.‬‬ ‫•‬ ‫סינוביה מעובה‪ ,‬דלקת‪ ,‬הרבה כלי דם‪ .‬יכולים להיות משקעי המוסידרין‪← .‬‬ ‫אגרגטים של פיברין‬ ‫יש‬ ‫•‬ ‫הסינוביה‪ .‬הפיברין‬ ‫שמצפים את‬ ‫אורגניזציה ויכול‬ ‫יכול לעבור‬ ‫המפרקי – ‪rice‬‬ ‫להגיע לנוזל‬ ‫שמקשה על תנועות‬ ‫‪ .bodies‬גורם‬ ‫החולה‪→ .‬‬

‫יש הצטברות של נויטרופילים בנוזל סינוביאלי ובשכבות שטחיות של הסטרומה שמתחת‬ ‫•‬ ‫לסינוביה )לא ספטי – אין זיהום חיידקי( ‪ -‬שאלה‪.‬‬ ‫הרס העצם עקב ריבוי ופעילות אוסטאוקלסטים )בעידוד תאי ‪(T‬‬ ‫•‬ ‫ופעילות הפנוס‪.‬‬ ‫‪31‬‬

‫הפנוס יכול לגדול לסינוביה מאוד עבה‪ ,‬צורה ‪ villous‬גם מקרוסקופית‪← .‬‬ ‫•‬ ‫הפנוס שגדל הורס שני סחוסים )אחד מול השני(‪ ,‬עובר תהליך של אורגניזציה )הופך לרקמה‬ ‫•‬ ‫חיבורית( וקושר בין שני עצמות המפרק )‪ .(fibrous ankylosis‬עובר אוסיפיקציה – ‪.bony ankylosis‬‬ ‫אפשר גם לראות דלקת בגידים ובסיבי השריר מסביב למפרק‪.‬‬ ‫•‬ ‫פנוס חודר לסחוס‪.‬‬

‫סחוס בבחוץ – מכוייב‪ ,‬עם פיברין‪.‬‬

‫טרבקולות דקות של עצם‪.‬‬ ‫עור – קשריות ראומטיות )‬ ‫‪ (odules‬הם הנגעים העוריים הכי‬ ‫שכיחים ב‪ .RA-‬הם מופיעים‬ ‫באזורים בעור שחשופים ללחץ מכני‬ ‫)מרפקים‪ ,‬סקרום(‪ .‬הם יכולים‬ ‫להופיע גם באיברים פנימיים‪ :‬ריאות‪,‬‬ ‫טחול‪ ,‬לב )כל השכבות ומסתמים(‪,‬‬

‫‪n‬‬

‫כלי דם גדולים‪.‬‬ ‫מאקרו – בליטה תת עורית נוקשה‪ ,‬עגולה‪/‬אובאלית‪ ,‬לא כואבת‪ .‬בד"כ עד ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬הם יכולים‬ ‫להתכייב אם הם גדולים‪.‬‬ ‫מיקרו – נמק פיבינואידי עם גרגור בזופילי )שברי תאים כחלחלים(‪ ,‬מסביבו היסטיוציטים )בצורה ‪,palisading‬‬ ‫קרני שמש‪ ,‬תאים גדולים עם ציטופלסמה רחבה( ולימפוציטים ביניהם )קטנים‪ ,‬רק גרעין(‪ .‬לא פתוגנומוני‪.‬‬ ‫כלי דם – סיבוך מסוכן‪ ,‬וסקוליטיס בכלי דם קטנים ובינוניים‪ ,‬כולל את כל האיברים‪.‬‬ ‫וסקוליטיס בווזה נרבוזום )כלי דם של עצבים( – נוירופתיה‪.‬‬ ‫•‬ ‫התכייבויות עד גנגרנה‪.‬‬ ‫•‬ ‫פורפורה – עקב פגיעה בורידים‪.‬‬ ‫•‬ ‫אוטמים בקצות אצבעות‪.‬‬ ‫•‬ ‫מיקרו – דומה לפוליארטריטיס נודוזה )‪.(PAN‬‬ ‫לב – ב‪ 20-40% -‬מהמקרים הממושכים והסוערים של ‪ RA‬יש מעורבות של הלב‪ .‬הכי נפוץ זה ‪fibrinous‬‬ ‫‪ pericarditis‬שלאחר התארגנות יש הדבקויות בין אפיקרד לשק הלב )פריקרד(‪ .‬יכולים להופיע קשריות‬ ‫ראומטיות בכל אזור בלב‪ .‬אם זה קורה במסתם זה יכול לגרום לעיבוי המסתם ולהסתיידות משנית שלו‪ ,‬יכול להגיע‬ ‫לסטנוזיס‪.‬‬ ‫ריאות – ל‪ 30-40% -‬מחולי ‪ RA‬יש מעורבות של הריאות‪ .‬יש ‪ 4‬צורות של מעורבות של הריאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬פלאוריטיס כרוני עם‪/‬בלי הצטברות נוזל פלאורלי דלקתי‪.‬‬ ‫‪ .2‬דלקת אינטרסטיציאלית עם פיברוזיס‪.‬‬ ‫‪ .3‬קשריות ראומטיות בתוך הריאה – נדיר‪.‬‬ ‫‪ .4‬יל"ד ריאתי‪.‬‬ ‫יכול להתקדם לאי ספיקה נשימתית‪.end stage lung disease ,‬‬ ‫קליניקה של ‪:RA‬‬ ‫‪ 50%‬מהמקרים מתפתחים לאט‪ ,‬עם תלונות של כאבי פרקים‪ 10% .‬מהמקרים מתחילים בצורה אקוטית – חום‪,‬‬ ‫חולשה‪ ,‬כאבי שרירים – ורק אז שינויים במפרקים‪ .‬מורידה במעט תוחלת חיים‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬עמילואידוזיס‪ ,‬וסקוליטיס והשפעות יטרוגניות של הטיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫‪:Seronegative arthritis – SA‬‬ ‫מחלות שפעם נחשבו כסוג של ‪ RA‬אבל יש בהן ‪ RF‬שלילי‪ .‬כיום הם מוגדרות במחלות נפרדות והן נקראות גם‬ ‫‪ .seronegative spondyloarthropathies‬מעורבות עיקרית של עמ"ש )ע"פ השם(‪ .‬כוללות‪:‬‬ ‫• ‪ankylosing spondylitis – AS‬‬ ‫• ‪) reiter syndrome‬נקרא כיום ‪(reactive arthritis‬‬ ‫• ‪psoriatic arthritis‬‬ ‫• ‪ arthritis‬שקשור ל‪IBD-‬‬ ‫‪32‬‬

‫מאפיינים של קבוצת המחלות‪:‬‬ ‫בכל המחלות אין ‪ RF‬וסמנים אחרים של ‪.RA‬‬ ‫•‬ ‫הן קשורות ל‪ MHC I-‬בעיקר ‪.HLA-B27‬‬ ‫•‬ ‫בד"כ מעורב עמ"ש )חוליות(‪ ,‬או מפרק סקרואיליאלי‪.‬‬ ‫•‬ ‫יכולה להיות גם מעורבות אסימטרית של מפרקי הגפיים‪.‬‬ ‫יש גם מעורבות של רקמה רכה מסביב למפרק‪ .‬יכול להיות גם ‪.uveitis, carditis, aortitis‬‬ ‫•‬ ‫בד"כ ‪ SA‬פוגעות בגברים צעירים‪ .‬זו מחלה אימונית שמתחילה מהפעלה של תאי ‪ T‬נגד אנטיגן לא ידוע‪.‬‬ ‫‪ – ankylosing spondylitis/spondyloarthritis‬מערבת עמ"ש ומפרק סקרואיליאלי‪ .‬בשליש החולים יש‬ ‫מעורבות גפיים )ברך‪ ,‬ירך(‪ .‬פוגעת בגברים צעירים )באזור גיל ‪ ,(20‬וב‪ 90% -‬מהחולים יש קשר ל ‪.HLA-B27‬‬ ‫לא משמעותית לתוחלת חיים‪.‬‬ ‫מיקרו ‪ -‬סינוביטיס כרוני עם הרס של סחוס )דומה ל ‪ .(RA‬יש דלקת בגידים וברצועות שגורמת לאורך זמן‬ ‫לאנקילוזיס של החוליות )העלמות של דיסק בין‪-‬חולייתי(‪ ,‬ירידה בתנועתיות עמ"ש‪ .‬תצוגה ראשונית – כאבי גב‬ ‫תחתון‪.‬‬ ‫סיבוכים – שברים בעמ"ש‪ uveitis, aortitis ,‬ועמילואידוזיס שיכולה לגרום לאי ספיקה כלייתית‪.‬‬ ‫‪ – Reiter syndrome/Reactive Arthritis – RS‬מחלה דלקתית לא זיהומית‪ ,‬כחודש לאחר זיהום )בשל תגובה‬ ‫אימונית(‪ .‬זיהום אופייני – קלמידיה‪) GI ,‬סלמונלה‪ ,‬ירסיניה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר(‪ .‬זאת מחלה שיותר נפוצה‬ ‫בגברים‪ ,‬קשורה ל ‪ .HLAB27‬החלמה תוך עד שנה‪ ,‬בחצי מהחולים הופכת לכרונית‪/‬התקפית‪.‬‬ ‫טריאדה של סימנים‬ ‫קונג'ונקטיביטיס‬ ‫•‬ ‫פוליארטריטיס סרו‪-‬נגטיבי אסימטרית‪ .‬מפרקים מעורבים – ברכיים‪ ,‬קרסוליים‪.‬‬ ‫•‬ ‫אורטריטיס )גברים(‪/‬צרביציטיס )בנשים‪ ,‬יותר נדיר( לא ספציפי )שלילי לגונוריאה(‪.‬‬ ‫•‬ ‫מיקרו – מזכיר ‪.RA‬‬ ‫יש מעורבות גידים ורצועות ליד המפרק‪ .‬סינוביטיס בגידי האצבעות גורם לדקטיליטיס )‬ ‫‪.(sausage finger‬‬ ‫המחלה יכולה לגרום להפרעות קצב‪ ,‬פגיעות במסתמים‪.‬‬ ‫‪ – Psoriatic arthritis – PsA‬פוגע ב‪ 7-10% -‬מחולי פסוריאזיס בגילאי ‪ .30-50‬ל‪ 30% -‬תהיה מחלה חריפה‬ ‫)בשאר מתפתחת לאט(‪ .‬מפרקים מעורבים‬ ‫‪ 50%‬ייפגעו ממחלה בפרקים הקטנים של הידיים‪.‬‬ ‫•‬ ‫המעורבות של מפרק סאקרואיליאקי ועמ"ש היא ב‪.20-40% -‬‬ ‫•‬ ‫יכולה להיות מעורבות של מפרקים גדולים‪.‬‬ ‫•‬ ‫המורפולוגיה דומה ל‪ ,RA-‬אך לרוב אין הרס של המפרק‪.‬‬ ‫המחלה יכולה לגרום ם ל‪ ,conjuctivitus-‬אי ספיקה של המסתם האאורטלי‪ ,‬פיברוזיס ריאתי‪.sausage finger ,‬‬ ‫‪ – Enteropathic arthritis‬כ‪ 20% -‬מהחולים עם ‪ IBD‬יפתחו ארתריטיס‪ 10% ,‬יפתחו ספונדיליטיס‪ .‬טיפול‬ ‫כירורגי ב‪ UC-‬מקלה על הארתריטיס‪ ,‬ב‪ CD-‬זה לא עוזר‪ .‬השכיחות בין גברים לנשים זהה‪.‬‬ ‫מבדיל מ ‪ - RA‬גם כאן אין הרס של המפרק‪ ,‬דפורמציות או נכות‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪ :‬כאבים ונפיחות בפרקים‪ ,‬חום‪ ,‬דלקות עור ועיניים‪ ,‬התכייבויות בפה‪.‬‬ ‫מיקרו – כולם נראים כמו ‪.RA‬‬ ‫אנקילוזינג ורייטר – יכול להיות הרס של המפרק‪.‬‬ ‫‪:Osteoarthritis/osteoarthrosis – OA‬‬ ‫זאת לא מחלה דלקתית‪ ,‬יש דלקת בשלב מסויים אבל המחלה היא בעיקר ניוונית )‪degenerative/wear and‬‬ ‫‪ .(tear‬מחלה כרונית‪ ,‬יש הרס של סחוס היאליני שמצפה מפרקים‪ .‬לרוב זה מתפתח במפרקים גדולים שנושאים את‬ ‫כובד הגוף )ירך‪ ,‬ברך( או מפרקים קטנים בכפות ידיים‪ ,‬בצעירים – שימוש יתר‪.‬‬

‫‪33‬‬

‫‪ OA‬ראשוני – ההרס של הסחוס הוא כתוצאה מפגם פנימי בסחוס עצמו )ניווני‪ .(wear and tear/‬אין מחלה קודמת‬ ‫בפרק‪ OA .‬ראשוני נקרא גם ‪ wear & tear arthritis‬ו‪ - degenerative joint disease-‬ככל שהפרק עובד יותר‬ ‫המחלה מתקדמת יותר‪.‬‬ ‫‪ OA‬משני נגרם בגלל גורם ראשוני ידוע‪:‬‬ ‫• אי התאמה )‪ (incongruity‬מולדת או נרכשת של המפרק‪ .‬אצטבולום בילודים צריך לכסות ‪ 50%‬משטח‬ ‫ראש הפמור‪ – (CHD (congenital hip dysplasia .‬אצטבולום מכסה פחות‪ ,‬והעומס מוגבר על חלק קטן‬ ‫של ראש הפמור‪.‬‬ ‫• טראומה‬ ‫• שקיעת גבישים – לדוגמא ב‪gout-‬‬ ‫• זיהומים‬ ‫• מחלות מטבוליות‬ ‫• מחלות אנדוקריניות )‪ – (endocrinopathies‬לדוגמא סכרת‬ ‫• מחלות דלקתיות‬ ‫• ‪ - Avascular necrosis‬למשל ‪ .avascular necrosis of femor head‬יכול להיות עקב שימוש‬ ‫ממושך בסטרואידים‪.‬‬ ‫• ‪ – hemarthrosis‬דימום לחלל המפרק‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫סחוס הוא א‪-‬ווסקולרי‪ ,‬מוזן מנוזל סינוביאלי‪ .‬שינויים בנוזל סינוביאלי משפיע על הזנת הסחוס )לדוגמא‬ ‫המוארטרוזיס‪ ,‬זיהום(‪.‬‬ ‫מרכיבי הסחוס –‬ ‫גליקופרוטאינים – חשובים לגמישות‪.‬‬ ‫•‬ ‫קולגן טייפ ‪ – 2‬חשוב לחוזק‪.‬‬ ‫•‬ ‫כונדרוציטים – בלקונות‪ ,‬מפרישים מטריקס )קולגן סוג ‪ .(2‬בנוסף מפרישים אנזימים שהורסים‬ ‫•‬ ‫את הקולגן ומפרקים גליקופרוטאינים – ומעכבים לשני אלה‪ .‬זו מערכת של שיווי משקל דינמי ועדין‪.‬‬ ‫ירידה בפעילות כונדרוציטים מתבטאת ביותר פירוק ופחות בנייה ועיכוב פירוק‪.‬‬ ‫משתנים בפתוגנזה‪:‬‬ ‫השכיחות עולה עם הגיל – בצעירים השכיחות היא עד ‪ ,4%‬מעל גיל ‪ 75‬השכיחות היא ‪85%‬‬ ‫•‬ ‫)לא כולם עם סימנים קליניים‪ ,‬אבל יש הרס מסויים של הסחוס(‪.‬‬ ‫יש מקרים רבים עם מעורבות משפחתית ולכן יש גורמים גנטיים – כרומוזום ‪.11 ,2‬‬ ‫•‬ ‫עומס מכני על הסחוס‪.‬‬ ‫•‬ ‫בשלב ראשון הסחוס נפוח רך וגרנולרי‪ ,‬מכיל הרבה מים חופשיים – מתחברים לקולגן )נחלש(‪ ,‬גליקופרוטאינים‬ ‫מצטמקים וריכוזם יורד )סחוס מאבד גמישות(‪.‬‬ ‫ירידה בהזנה של כונדרוציטים מורידה הפרשת קולגן ומעלה הפרשת ציטוקינים שהרסניים לסביבה‪ ,‬ולכונדרוציטים‬ ‫שכנים‪ .‬מתחילים מנגנוני תיקון – רואים כונדרוציטים בקבוצות‪ ,‬מספר תאים בכל לקונה‪ ,‬אבל לא יעיל מספיק‪.‬‬ ‫פתולוגיה‪:‬‬ ‫בשלב התחלתי של ‪ OA‬נראה רק ירידה בכמות הפרוטאוגליקנים‬ ‫•‬ ‫)רק בצביעה מיוחדת לפרוטאוגליקנים( ולאקונות ריקות )כונדורציטים‬ ‫מתים(‪ .‬זה שלב אסימפטומטי‪ ,‬ויכול להמשך שנים‪← .‬‬ ‫→ שלב‬ ‫•‬ ‫סדקים קטנים‬ ‫מתקדמים‬

‫שני – פיברילציות‪ ,‬הופעת‬ ‫בסחוס‪ ,‬בהתחלה בקו מקביל לציר ארוך של הסחוס‪.‬‬ ‫לשברים בסחוס‪ .‬יכול להיות גם תהליך ממושך‪.‬‬

‫← שלב שלישי – שברים הופכים לאנכיים‪ ,‬לעומק הסחוס‪ .‬נוזל סינוביאלי נכנס לתוך‬ ‫•‬ ‫הסדקים ויכול להגיע לעצם שמתחת – נקבל‪:‬‬ ‫ציסטות סאבכונדרליות )נראה ב ‪.(XR‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪34‬‬

‫חתיכות סחוס יכולות להיתלש )צפות בנוזל סינוביאלי( ולהתקע בסינוביום ולגרום‬ ‫‪o‬‬ ‫לדלקת ולתגובה כנגד גוף זר‪ .‬הסינוביה נעשית גדושה עם הרבה כלי דם )היפרמיה(‬ ‫והיפרטרופיה‪.‬‬ ‫משלב זה מתחילים כאבים כעקבות דלקת ברקמה הרכה בפרק וסביבו‪.‬‬ ‫יש גם הפעלה של אוסטאובלסטים ואוסטאוקלסטים‪ ,‬נאווסקולריזציה‪.‬‬ ‫•‬ ‫מתפתח גוש – ‪ ,fibrocartilage‬יכול גם כן ליפול לנוזל סינוביאלי ולגרום‬ ‫לכאבים‪← .‬‬ ‫תהליך בסחוס אחד משפיע גם על הסחוס שמולו‪ ,‬העצמות מתחילות‬ ‫•‬ ‫להשתפשף אחת בשניה‪ .‬מתקבלת ‪ .ivory bone‬יכולים‬ ‫להגרם שברים בעצמות המשתפשפות‪ ,‬עם כניסת עוד נוזל סינוביאלי‬ ‫ויצירת עוד ציסטות‪ .‬מסביב לציסטה העצם תחלש ותהפוך לסקלרוטית‪← .‬‬ ‫בחלקים הלטראליים של העצם יש התפתחות אוסטאופיטים‬ ‫•‬ ‫שנוצרים מהפלאקים הפיברוסחוסיים‪ ,‬יכולים ללחוץ על עצבים‪ .‬הם נראים‬ ‫כמו נודולים אפורים‪ .‬ב‪ DIP-‬הם נקראים ‪.heberden nodules‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫הסימנים תלויים במפרק המעורב אבל לרוב יש כאב בהפעלת המפרק )מנוחה מקילה על הכאב(‪ .‬יש קשיחות‬ ‫והגבלה בתנועת המפרק‪.‬‬

‫‪ 3‬מחלות דלקתיות אחרות‬ ‫פולק – ‪24.1.2008‬‬ ‫‪ 3.1‬וסקוליטיס – קליניקה‬ ‫וסקוליטיס היא דלקת של כלי דם )מכל הגדלים – מנימים ועד האאורטה‪ ,‬אם כי זה נדיר(‪ .‬הדלקת גורמת ל‪:‬‬ ‫הגברת הנטייה לקרישה בכלי הדם )גם הגברת האגרגציה וגם הפעלת מסלול הקרישה(‪ .‬חלל כלי‬ ‫•‬ ‫הדם נחסם והרקמה המסופקת ע"י כלי הדם סובלת מנזק איסכמי‪ ,‬אם חסימה מלאה ‪ -‬נמק של רקמה‪.‬‬ ‫כלי הדם הדלקתי נעשה חדיר )במיוחד אם זה כלי דם קטן( ויש דליפה החוצה של דם מלא )גם‬ ‫•‬ ‫הפלסמה וגם תאי הדם(‬ ‫כאשר יש וסקוליטיס בכלי דם בעור‪ ,‬נוצר הנגע האופייני – פורפורה נמושה )‪ ,(palpable‬הרמה קלה של העור –‬ ‫נובע מהחדירות ומתהליך דלקתי‪ .‬פורפורה מטרומבוציטופניה – שטוחה‪.‬‬ ‫לאורך זמן – הקריש יגדל‪ ,‬האיסכמיה תחריף‪ ,‬נגיע לנקרוזיס‪ .‬חסימה חלקית – וזיקולות‪.‬‬ ‫סוגי פריחה של וסקוליטיס‪:‬‬ ‫• נגעים נקרוטיים‬ ‫• וזיקולות‬ ‫• ‪ – palpable purpura‬פורפורה נמושה‪.‬‬ ‫התמונה – מאנדוקרדיטיס‪ .‬נחשב פעם לאמבוליות של וגטציות‪,‬‬ ‫בעצם וסקוליטיס )אמבוליות הרבה יותר נדירות(‪.‬‬

‫‪35‬‬

‫אנחנו לא רוצים להגיע לשלבים מאוחרים – וזיקולות ונקרוזיס‪ ,‬כיוון שאז הריפוי יהיה ע"י‬ ‫צילוק – שמוריד נפח של רקמה מתפקדת‪ .‬בעור – פחות יפה‪ ,‬בכליה – יכול להביא לכשלון‬ ‫של הכליה‪.‬‬ ‫יש חשיבות לביופסיה באבחנה‪ ,‬בגלל תמונות היסטולוגיות שונות – ביופסיה מאיבר אחד )עור‪ ,‬ביופסיה קלה(‬ ‫יכולה להעיד על סוג המחלה באיברים אחרים )פנימיים(‪ .‬הביופסיה היא אבחנה דפיניטיבית‪.‬‬ ‫וסקוליטיס נגרמת מגורמים רבים‪ .‬רוב מקרי הוסקוליטיס הם בגלל מכלולים חיסוניים )אטיולוגיה לא‪-‬זיהומית(‪,‬‬ ‫כאשר ברוב המקרים מדובר באנטיגן עצמי‪ .‬בחלק מהמקרים נובע מיתר אימונוקומפלקסים עקב זיהום‪ ,‬ולא תגובה‬ ‫כנגד הגוף – היפרסנסיטיבי טייפ ‪ ,3‬בעיקר בזיהומים כרוניים‪ .‬אימונוקומפלקסים ששוקעים מפעילים את המשלים‬ ‫– ‪.C3a, C5a, C6-9‬‬ ‫‪ – C3a‬אנפילוטוקסין‪ ,‬במגע עם תאי מסט יכול לשחרר היסטמין ללא ‪ .IgE‬ההיסטמין יכול‬ ‫•‬ ‫להעלות חדירות קפילרות‪.‬‬ ‫‪ – C5a‬כמוטקטי ל ‪.WBC‬‬ ‫•‬ ‫‪ MAC/C6-9‬תוקף ממברנות ומחורר אותה‪ .‬נוצר‬ ‫•‬ ‫בהפעלה יעילה של מערכת המשלים – כאשר‬ ‫אימונוקומפלקסים תקועים על תאים‪/‬נמצאים על ממברנות‪.‬‬ ‫קבוצה גדולה של וסקוליטיס שנגרמת בגלל אטיולוגיה זיהומית )‬ ‫‪ (infective vasculitis‬וסקוליטיס ע"י ריקציה‪ .‬הריקציה נכנסת לתאי‬ ‫האנדותל ויוצרת תגובה דלקתית‪ .‬מחלה שמתקדמת מהר וקשה לזהות‬ ‫אותה‪ ,‬והטיפול צריך להיות טיפול אנטיביוטי )בוסקוליטיס רגיל – טיפול‬ ‫סטרואידי(‪.‬‬ ‫יש שתי צורות היסטולוגיות עיקריות‪:‬‬ ‫מגדירים שתי קבוצות גדולות‪ ,‬שעל פיהן צריך לחפש את האטיולוגיה‪.‬‬ ‫• ‪ – leukocytoclastic vasculitis‬יש הרבה תאים דלקתיים‬ ‫הרוסים‪/‬נמקיים‪ .‬זו צורה אופיינית לוסקוליטיס של כלי דם‬ ‫קטנים‪/‬קפילרות‪ ,‬מרבית הוסקוליטיס‪ .‬רואים אבק גרעינים‪,‬‬ ‫שאריות של גרעינים בלבד‪← .‬‬

‫• ‪ - Necrotizing vasculitis‬יש נמק של השרירית )‪ (muscularis‬סביב‬ ‫כלי דם בינוניים )עם מוסקולריס ואדונטיציה(‪ .‬המוסקולריס והאדונטיציה‬ ‫עוברים נמק – צביעה אאזנופילית אחידה‪ .‬מחלות יותר קשות‪ ,‬דורשות טיפול‬ ‫אינטנסיבי יותר‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫סימנים שמחשידים לוסקוליטיס )לרוב יש פגיעה רב‪-‬מערכתית‪ ,‬למרות שלפעמים יש פגיעה ממוקדת באיבר אחד(‪:‬‬ ‫• חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חום קצת גבוה‬ ‫• פורפורה נמושה‪ ,‬בעיקר בגפה תחתונה‪.‬‬ ‫• נפריטיס – לא עושים ביופסיה לכולם‪ ,‬אלא מחפשים שתן פעיל‪.‬‬ ‫• כאבי בטן – בהקשר מתאים‪ .‬ניתן לבדוק דם סמוי בצואה‪.‬‬ ‫• ‪ – Myalgia‬כאבי שרירים שלא אחרי מאמץ גופני‪.‬‬ ‫• ארתרלגיה – ללא סיפור מאמץ‪.‬‬ ‫במידה ויש מיוזיטיס וארתריטיס )חום‪ ,‬אודם‪ ,‬נפיחות‪ ,‬כאב(‪ ,‬זה מחשיד יותר‪.‬‬ ‫הוסקוליטיס השכיחה ביותר )היפרסנסיטיביטי( נותנת אך ורק סימנים פריפריים‪ ,‬והטיפול הוא בבעיה הראשונית‬ ‫במידה ויש – לא טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫• בדיקת שתן‬ ‫• תפקודי כליה‬ ‫• תפקודי כבד‬ ‫‪36‬‬

‫• דם סמוי בצואה – סימן ראשוני לפגיעה בכלי דם מזנתריאלים‬ ‫במידה ויש סימני פגיעה פנימית‪ ,‬יש לטפל באגרסיביות )אימונוסופרסיבים(‪ ,‬ע"מ למנוע תהליך דלקתי וצילוק‪.‬‬ ‫בדיקות סרולוגיות‪:‬‬ ‫• עלייה באימנוגלובולינים‬ ‫• ‪C3, C4‬‬ ‫• קריוגלובולינמיה – אימונוקומפלקסים ששוקעים בקור‪ .‬אופייני ל ‪) HBV, HCV‬יש לבצע גם סרולוגיה(‪.‬‬ ‫צריך למנוע שקיעה של הקריוגלובולינים על כל שאר מרכיבי הדם – אז צריך להשאיר את המבחנה חמה עד‬ ‫ביצוע צנטריפוגציה‪ ,‬שגם היא לא בקירור‪ .‬לאחר הצנטריפוגציה‪ ,‬עושים את השקיעה במקרר למשך ‪ 48‬שעות‪.‬‬ ‫• ‪ – ANA, RF, ANCA‬מאפשרים לכוון לאבחנות שונות‬ ‫• ‪ – HBV, HCV‬הרבה פעמים ‪ HCV‬גורם לקריוגלובולינמיה‪ .‬הטיפול ב‪ HCV-‬יכול לגרום לפעמים‬ ‫להעלמות הוסקוליטיס‪.‬‬ ‫הדמיה‪:‬‬ ‫רוב המחלות הוסקוליטיות פוגעות בכליות ו‪/‬או הריאות‪.‬‬ ‫• רנטגן חזה וסינוסים )טוב ל‪.(wegener's granulomatosis - WG-‬‬ ‫• ‪) Arteriography‬טוב ל‪ – (polyarthritis nodosa - PAN-‬מאובחן ע"י מבנה אופייני בהזרקת חומר‬ ‫ניגוד לכלי דם בינוני‪ .‬המבנה הוא של פגיעה לסירוגין‪ ,‬האיזור הפגוע פחות יציב – ורואים התרחבויות ‪beads‬‬ ‫‪.on a string‬‬ ‫ביופסיה – אבחנה דפיניטיבית‪ ,‬במידת האפשר‪:‬‬ ‫• ‪ 3‬בדיקות – ‪.LM, IF, EM‬‬ ‫• שתי מחלות עם שקיעה של ‪ – IgA‬ברג'ה‪ ,‬הנוך שונליין‪ ,‬נראה ב ‪.IF‬‬ ‫• כאשר יש נגעים בעור‪ ,‬לפעמים הכי פשוט לקחת שם ביופסיה – חשוב לקחת מנגע טרי‪ ,‬כדי שנראה את‬ ‫השינויים בצורה הטובה והברורה ביותר‪.‬‬ ‫• מקומות נוספים ללקיחת ביופסיה – שריר‪ ,‬עצב‪ ,‬כליה‪ ,‬ריאה‪.‬‬ ‫האבחנה הסופית חשובה לשם טיפול ופרוגנוזה‪.‬‬ ‫סוגי וסקוליטיס‪:‬‬ ‫יש כ‪ 30 -‬מחלות וסקוליטיס שונות‪ .‬וסקוליטיס מחולקים לפי גודל כלי הדם הנפגעים –‬ ‫גדולים )אאורטה וענפים ראשיים(‪ .‬הנדירים ביותר‪.‬‬ ‫•‬ ‫בינוניים )עורקים ויסצרלים עיקריים וענפים(‪.‬‬ ‫•‬ ‫קטנים )עורקים קטנים‪ ,‬עורקיקים‪ ,‬ורידונים וקפילרות(‪ .‬השכיחים ביותר‪ ,‬אם כי פגיעה בורידים‬ ‫•‬ ‫נדירה עד כדי כמעט לא קיימת‪.‬‬ ‫וסקוליטיס של כלי דם קטנים היא הקבוצה הגדולה ביותר והיא מחולקת ל‪:‬‬ ‫• מכלולים חיסוניים – היפרסנסיטיביטי וסקוליטיס‪ .‬האטיולוגיה של האימונוקומפלקסים היא ברורה‬ ‫ומוחלטת‪ ,‬והאנטיגן יכול להיות זר – תרופה‪/‬מיקרואורגניזם‪ .‬סילוק האנטיגן מביא לריפוי מלא‪ .‬יכולה להיות‬ ‫גם מעורבות פרנכימטית )איברים פנימיים(‪ ,‬ואז צריך טיפול יותר אגרסיבי‪ .‬שקיעה הכי נפוצה – בכליה )עקב‬ ‫זרימת הדם הגדולה והמנגנון הסינוני(‪ ,‬בעור )בעיקר בגפה תחתונה‪ ,‬עקב ‪ pooling‬של דם(‪.‬‬ ‫מכיל מגוון מחלות – לופוס‪ ,RA ,‬בכצ'ט‪ ,‬גודפסטור ועוד‪ .‬המחלה המייצגת היא הנוך – שונליין פורפורה‪.‬‬ ‫• קשור ל‪ – ANCA-‬מחלות וסקוליטיס בהם יש נוכחות של נוגדן נגד ‪ANCA – anti-neutrophil‬‬ ‫‪ .cytoplasmic antigen‬התייצגות יכולה להיות דומה לאימונוקומפלקסים‪ ,‬אבל שייך לקבוצה זו ברגע ש‬ ‫‪ ANCA‬חיובי‪.‬‬ ‫• פרהנאופלסטי – נדיר‪ ,‬אבל צריך לחשוד באדם מבוגר ללא גורם ברור לוסקוליטיס‪.‬‬ ‫• ‪ – IBD‬לא ברור הגורם הפתוגנטי למחלות אלו‪.‬‬ ‫תמונה פתולוגית בכולם‪ ,‬גם בנגעים עוריים – וסקוליטיס לויקוציטוקלסטית‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫וסקוליטיס שקשורים ל‪:ANCA-‬‬ ‫• ‪ – microscopic polyangiitis – MPA‬הכי נפוצה‪ .‬מערבת כלי דם קטנים מאוד )יותר קטנים מאלו‬ ‫שמעורבים ב‪ WG-‬ו‪.(CSS-‬‬ ‫• מחלות נדירות אבל מעניינות‪:‬‬ ‫‪ o‬שתיהן מערבות ריאות וכליה‪ ,‬שתיהן ‪ ANCA‬חיובי )אבל מבדילים ביניהן ע"י צביעת ה‬ ‫‪.(ANCA‬‬ ‫‪ – WG‬המחלה מאופיינת בנוכחות גרנולומות‪ .‬ב ‪ - IF‬ה ‪ ANCA‬הוא בצביעה ציטופלזמית ‪C-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ ,ANCA‬והאנטיגן הוא ‪) PR3‬פרוטאינז ‪ .(3‬מחלה עם מהלך הרבה יותר קשה – ולכן טיפול‬ ‫אגרסיבי‪ ,‬סטרואידים וציטוטוקסיקה‪ .‬טריאדה – סינוסים‪ ,‬ריאות‪ ,‬כליה‪ .‬הגרנולומות בריאות –‬ ‫גדולות‪ ,‬נראות כגרורות‪/‬טוברקולומות‪.‬‬ ‫‪– churg-strauss syndrome – CSS‬האנטיגן הוא ‪) MPO‬מיילופרוקסידז( והצביעה היא‬ ‫‪o‬‬ ‫סביב הגרעין )פרינוקלארית( – ‪ .P-ANCA‬מהלך יותר מתון – קו ראשון סטרואידים‪.‬‬ ‫• ‪ – drug-induced ANCA-associated – DIA‬דומה ל ‪ MPA‬ולהיפרסנסיטיביטי וסקוליטיס‪.‬‬ ‫‪Henoch‬‬‫‪schonlen‬‬ ‫‪) purpura‬מחלה‬ ‫שמופיעה לאחר‬ ‫מחלה ויראלית‬ ‫בנאלית(‪ .‬מחלה‬ ‫מייצגת של‬ ‫היפרסנסיטיביטי‬ ‫וסקוליטיס‪.‬‬

‫‪MPA Cryoglobuline‬‬ ‫‪mic vasculitis‬‬

‫‪CSS‬‬

‫‪WG‬‬

‫סימני פגיעה בכלי‬ ‫דם קטנים‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫קריגלובולינים‬

‫‪-‬‬

‫‪+‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫משקעי ‪IgA‬‬

‫‪+‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪ANCA‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪+‬‬ ‫‪P ANCA‬‬

‫‪+‬‬ ‫‪C ANCA‬‬

‫‪+‬‬ ‫‪P ANCA‬‬

‫אסתמה ו‪/‬או‬ ‫אאזנופיליה שקדמו‬ ‫להופעת‬ ‫הסימפטומים‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫ביופסיה –‬ ‫‪necrotizing‬‬ ‫‪granulomas‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫השפעה על מע'‬ ‫בגוף )‪%‬‬ ‫מהחולים(‪:‬‬ ‫עור‬

‫‪90‬‬

‫‪90‬‬

‫‪40‬‬

‫‪40‬‬

‫כליות‬

‫‪50‬‬

‫‪55‬‬

‫‪90‬‬

‫‪80‬‬

‫ריאות‬

‫>‪5‬‬

‫>‪5‬‬

‫‪50‬‬

‫‪90‬‬

‫‪70‬‬

‫א‪.‬א‪.‬ג‬

‫>‪5‬‬

‫>‪5‬‬

‫‪35‬‬

‫‪90‬‬

‫‪50‬‬

‫שרירי‪-‬גרמי‬

‫‪75‬‬

‫‪70‬‬

‫‪60‬‬

‫‪60‬‬

‫‪50‬‬

‫‪38‬‬

‫‪60‬‬ ‫‪80‬‬

‫‪Henoch‬‬‫‪schonlen‬‬ ‫‪) purpura‬מחלה‬ ‫שמופיעה לאחר‬ ‫מחלה ויראלית‬ ‫בנאלית(‪ .‬מחלה‬ ‫מייצגת של‬ ‫היפרסנסיטיביטי‬ ‫וסקוליטיס‪.‬‬

‫‪MPA Cryoglobuline‬‬ ‫‪mic vasculitis‬‬

‫‪CSS‬‬

‫‪WG‬‬

‫נוירולוגי‬

‫‪10‬‬

‫‪40‬‬

‫‪30‬‬

‫‪50‬‬

‫‪70‬‬

‫‪GI‬‬

‫‪60‬‬

‫‪30‬‬

‫‪50‬‬

‫‪50‬‬

‫‪50‬‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫אם המחלה מוגבלת לעור היא לרוב בעלת מהלך מוגבל ושפיר וצריך לטפל בגורם הראשוני אם יש‪.‬‬ ‫אם המחלה היא אגרסיבית )ופוגעת באיברים ויסצרלים(‪ ,‬יש צורך לטפל בתרופות אימונומודולטוריות‪/‬סופרסיביות‪.‬‬ ‫המטרה לא לטפל ביתר במחלה קלה ולא לטפל בחסר במחלה חמורה‪.‬‬

‫בן יצחק – ‪28.1.2008‬‬ ‫‪ 3.2‬וסקוליטיס ‪ -‬פתולוגיה‬ ‫וסקוליטיס – דלקת והרס של כלי דם‪ ,‬בעיקר עורקים הגורמים לתופעות קליניות בעקבות הצרות החלל ואיסכמיה‪.‬‬ ‫העורקים מתחלקים ל‪:‬‬ ‫עורקים גדולים )עם הרבה סיבי אלסטין – ‪(elastica‬‬ ‫•‬ ‫עורקים בינוניים )עם הרבה שריר – ‪ (distributing arteries‬שמוליכים עד הכניסה לאיברים‬ ‫•‬ ‫עורקים קטנים ועורקיקים )‪ – resistance vessels‬אחראים על ל"ד לאיבר(‪ .‬עורקים קטנים‬ ‫•‬ ‫פחות מ‪ 2 -‬מ"מ‪ ,‬עורקיקים – אי אפשר להבדיל בין שכבות העורק השונות )אינטימה‪ ,‬מדיה‪ ,‬אדבנטיציה(‪.‬‬

‫‪Medium a. vasculitis‬‬ ‫‪ – polyarterities nodosa – PAN‬סוג של ‪ .systemic necrotizing arteritis‬פוגע בכליות‪ ,‬לב‪ ,‬כבד‪.GI ,‬‬ ‫בשכיחות יותר נמוכה‪ :‬אשכים‪ ,‬שריר שלד‪ .PNS ,‬אין פגיעה בריאה‪ .‬הפגיעה בכלי הדם היא סגמנטלית – יש‬ ‫אזורים פגועים ובריאים לסרוגין‪ .‬הפגיעה היא יותר באזורי ביפורקציה‪.‬‬ ‫מאקרו ‪ -‬כאשר אזור נפגע ויש הרס של המדיה ע"י דלקת יש החלשות שלו ונוצרות אנוריזמות קטנות )‬ ‫‪ ,microaneurism‬ללא פריצה של הדופן( – ניתן להדגים באנגיוגרפיה‪ .‬הפגיעה באנדותל גורמת להפעלת תהליך‬ ‫הקרישה ולכן יש תרומבוסים והצרות של חלל העורק‪ ,‬דבר הגורם‬ ‫לאיסכמיה‪/‬אינפרקט באיבר – הביטוי הקליני של המחלה‪ .‬פגיעה באיבר‬ ‫חלול – יכולה להתבטא בכיב‪.‬‬ ‫מיקרו –‬ ‫אופייני לראות נמק פיברינואידי )בשלב החריף( בדופן‬ ‫•‬ ‫העורקים והרבה מאוד גרנולוציטים בדופן וסביב לה‪ .‬נמק‬ ‫פיברינואידי – שקיעה של חלבוני דם בדופן‪ ,‬לא בהכרח תאים‬ ‫נמקיים‪ .‬אדום מבריק‪ ,‬יכול להזכיר טרומבוס‪.‬‬ ‫•→ בשלבי הריפוי רואים שגשוג פיברובלסטים ותאים מונונוקלאריים‪.‬‬ ‫• בנגע שהתרפא יש פיברוזיס והרס הסיבים האלסטיים וכבר אין‬ ‫דלקת‪.‬‬ ‫ב‪ PAN-‬אופייני שרואים באותו חתך אזורים‬ ‫‪39‬‬

‫בשלבים שונים של המחלה )אזור בריא‪ ,‬חריף‪ ,‬ריפוי ולאחר ריפוי(‪← .‬‬ ‫בצביעה לאלסטיקה רואים סיבים שבורים‪ ,‬דבר שמסמל תהליך דלקתי שפגע בהם‪.‬‬

‫קליניקה – רואים סימפטומים של מספר מערכות עם סימפטומים של דלקת כרונית )עייפות‪ ,‬חום – מקור ל ‪,FUO‬‬ ‫חולשה‪ ,‬שקיעת דם מוחשת(‪ .‬ב‪ 30% -‬מהמקרים יש ‪ HBsAg‬בדם‪ .‬המחלה מאופיינת בהתקפים והפוגות‪.‬‬ ‫יכולים להיות י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬פגיעה כלייתית )עם גלילים המטיים‪ ,‬פרואטאינוריה(‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬ארתריטיס‪/‬ארתרלגיה‪,‬‬ ‫חסרים נוירולוגיים )מונונויריטיס מולטיפלקס – עצבים בודדים פגועים ברצף(‪ ,‬אנמיה של מחלה כרונית‪ .‬פגיעה ב‬ ‫‪ – GI‬כאבי בטן‪ ,‬דימום‪.‬‬ ‫תמותה הייתה עקב אי ספיקת כליות‪ ,‬אוטמים ב ‪ CNS‬ו ‪ .GI‬מאז השימוש בציקלופוספאמיד וסטרואידים מהלך‬ ‫המחלה השתנה‪.‬‬ ‫‪ Kawasaki's disease – KD‬נקראת גם ‪ .mucocutaneous lymph node syndrome‬מחלת חום חריפה‬ ‫בתינוקות‪ ,‬עם בלוטות לימפה ופריחה‪ ,‬לעיתים נדירות יש גם מעורבות של עורקים קורונרים ויכולים להיות‬ ‫ארועים קורונרים )אנוריזמה של עורקים קורונריים‪ – MI ,‬גם בתינוקות‪ ,‬תמותה של ‪ 1%‬מהחולים(‪ .‬ניתן למצוא‬ ‫נוגדנים כנגד אנדותל‪.‬‬ ‫‪:Large a. vasculitis‬‬ ‫‪ – giant cell arteritis – GCA/ temporal arteritis‬דלקת גרנולומטוטית‬ ‫הפוגעת בעיקר בענפים האקסטרא‪-‬קרניאליים של הקרוטיד‪ .‬לפעמים יש פגיעה‬ ‫בעורקים סיסטמיים‪ .‬נדיר שמהחלה פוגעת מתחת לגיל ‪ ,50‬קצת יותר בנשים‪ .‬מחלה לא‬ ‫כ"כ נדירה‪ .‬התמונה הקלינית של עורקים טמפורליים בולטים ורגישים היא נדירה‪.‬‬ ‫המחלה לא כל כך נדירה‪ ,‬וסביר לראות אותה‪.‬‬ ‫מיקרו ‪-‬‬ ‫בשלב ראשון יש גרנולומות )שקשה לראות אותן(‪,‬‬ ‫•‬ ‫לפעמים עם תאי ענק )אבל לא חייב להיות‪ ,‬להגדרת גרנולומה‬ ‫צריך תא אפיתלואידי‪ ,‬בעיגול קטן(‪ .‬בד"כ הם יהיו בגבול בין‬ ‫המדיה והאינטימה )‪.(internal elastica‬‬ ‫יש לויקוציטים בכל עובי הדופן )גרנולוציטים‬ ‫•‬ ‫ומונוציטים(‪.‬‬ ‫יש פיברוזיס מתקדם של האינטימה שלאורך זמן חוסם‬ ‫•‬ ‫את החלל )אליפסה גדולה(‪ .‬כאשר יש מעורבות של האנדותל‬ ‫יכול להיות תהליך קרישתי שחוסם את החלל בבת אחת‪.‬‬ ‫•‬

‫→ תא ענק אחד‪,‬‬

‫פיברוזיס‪ ,‬מונונוקלארים‪.‬‬ ‫ורטברליים‪,ophthalmic ,‬‬ ‫הפגיעה בעורקים היא‬

‫עורקים שנפגעים – טמפורליים‪,‬‬ ‫קורונריים‪ ,‬אאורטה‪ ,‬עורקים ב‪.GI-‬‬ ‫סגמנטלית‪.‬‬ ‫הסימפטומים העיקרים הם‬ ‫כאבי ראש‬ ‫•‬ ‫חום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה‪,‬‬ ‫דלקת כרונית ‪-‬‬ ‫•‬ ‫שקיעת דם מאוד מוחשת‪.‬‬ ‫ארטרלגיה‪.‬‬ ‫•‬ ‫יכולים להיות כאבים ונוקשות בתנועה של חגורת הכתפיים והירך )‪polymyalgia‬‬ ‫•‬ ‫‪ ,(rheumatia‬בעיקר קושי בהפעלת מפרקים בבוקר‪.‬‬ ‫המחלה יכולה גם לגרום לעיוורון פתאומי חד צדדי )זאת לא סיבה שכיחה לעיוורון(‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪CVA‬‬ ‫•‬ ‫‪40‬‬

‫במעורבות של עורקים סיסטמיים יכול להיות ‪ ,MI‬דיסקציה של האאורטה‪ ,‬נמק של המעי‪.‬‬ ‫•‬ ‫אבחנה ודאית היא בביופסיה‪ ,‬מבצעים בעורק טמפורלי )גם אם לא מראה סימנים חיצוניים(‪ .‬הביופסיה עצמה היא‬ ‫לא קשה )אפשר לקחת מהעורק הטמפורלי שהוא מאוד נגיש(‪ ,‬אבל בגלל שהמחלה היא סגמנטלית‪ ,‬ייתכן שלקחנו‬ ‫אזור שהוא בריא ולכן‪ ,‬תשובה שלילית לא שוללת את המחלה‪ .‬ככל שלוקחים חלק יותר גדול של העורק או חלקים‬ ‫משני העורקים‪ ,‬יש יותר סיכוי לראות אזור פגוע‪.‬‬ ‫החולים מגיבים בצורה טובה מאוד לסטרואידים‪ ,‬בצורה מהירה ודרמטית )תוך ימים(‪ .‬יש חולים שכאשר מפסיקים‬ ‫את הסטרואידים‪ ,‬המחלה חוזרת )‪.(steroid-dependant‬‬ ‫‪ – Takayasu's arteritis‬נקראת גם ‪ – granulomatous-sclerosing aortitis‬מחלה נדירה‪ ,‬יותר שכיחה‬ ‫במזרח הרחוק ובנשים‪ .‬מחלה של דלקת וצלקת‪.‬‬ ‫יש דלקת גרנולומטוטית ב‪ adventitia-‬ומדיה של האאורטה וענפים‬ ‫עיקריים‪ .‬בהמשך יש פיברוזיס באותם אזורים וזה השלב שגורם‬ ‫לסימפטומים הקליניים‪ ‬פיברוזיס‪ ‬הצרות של יציאות לענפים‬ ‫הראשונים של האאורטה )‪.(aortic arch syndrome‬‬ ‫קליניקה ‪ -‬חוסר‪/‬ירידה בל‪.‬ד‪ .‬בגפיים עליונות )‪ pulseless‬בידיים(‪,‬‬ ‫הפרעות בראייה‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪ .‬זה הפוך מקוארקטציה )הצרות של‬ ‫חלל האאורטה בסוף קשת האאורטה( שבה אין דופק‪/‬דופק חלש בגפיים‬ ‫התחתונות‪ .‬אפשר לראות את ההצרויות בהדמיה )‪.(US/CT‬‬

‫‪:Small vessel vasculitis‬‬ ‫אלו המחלות היותר שכיחות‪ .‬מתחלקות לשתי קבוצות גדולות‪:‬‬ ‫קשורות ל‪ANCA-‬‬ ‫•‬ ‫קשורות למכלולים חיסוניים‪.‬‬ ‫•‬ ‫המחלה משפיעה על ורידונים‪ ,‬עורקיקים )פחות שכיח( וקפילרות‪ .‬לא רק עורקים )בנגוד למחלות קודמות(‪.‬‬ ‫החלוקה היא סכמתית‪ ,‬לפעמים יש קצת חפיפה ומחלה של כלי דם קטנים לפעמים פוגעת גם בעורק בינוני‪.‬‬ ‫מחלות קשורות ל‪) ANCA-‬נקרא גם ‪ :(non/pauci-immune‬אין שקיעה ‪ IgG‬ו‪ C3-‬בדופן כלי הדם )פתוגנזה‬ ‫דרך ‪ .(ANCA‬המחלות האלו מגיבות טוב לטיפול אימונוסופרסיבי אינטנסיבי )בעיקר סטרואידים‬ ‫וציקלופוספאמיד( וכדאי להתחיל את הטיפול כמה שיותר מהר‪.‬‬ ‫‪ – Microscopic polyangiitis – MPA‬השכיחה ביניהן )פעם נקראה ‪ .(MParteritis‬הפגיעה‬ ‫•‬ ‫היא בעיקר בורידונים וקפילרות‪ .‬מורפולוגית היא דומה ל‪ ,PAN-‬אבל בכלים קטנים יותר‪.‬‬ ‫פיברינואיד נקרוזיס‪ ,‬דלקת – בכלי דם קטנים‪.‬‬ ‫היא פוגעת בעיקר בכליות ובריאות‪ .‬פגיעה בריאות מבדילה מ ‪ .PAN‬בכליות היא פוגעת בקפילרות של‬ ‫הגלומרולי‪ ,‬הם נקרעים‪ ,‬יוצא פיברין‪ ,‬יש פרוליפרציה של אפיתל פריאטלי וביחד עם לויקוציטים נוצרים‬ ‫סהרונים – ‪) RPGN‬אופייני לכל ה ‪ ANCA‬שפוגע בכליה(‪ .‬פגיעה קלה יכולה להתבטא ב ‪focal‬‬ ‫‪.necrotizing GN‬‬ ‫)‪ RPGN‬מוסקוליטיס שפוגעת רק בכליה – אנחנו נזהה אותה כ ‪ RPGN‬אידיופתית(‪.‬‬ ‫בריאה יש תהליך דומה בקפילרות של האלבאולות‪ ‬יציאת כד"א‪ ‬יכול להגיע ל‪massive-‬‬ ‫‪ .hemoptysis‬אם לא יוצאים החוצה‪ ,‬נראים ברנטגן כתסנינים דינמיים )משתנים מהר(‪.‬‬ ‫יכולה להיות פגיעה בעור‪ ,‬שריר‪ ,‬סימפטומים של דלקת כרונית‪.‬‬ ‫הסימן האופייני הוא ‪) P-ANCA‬אנטי מיאלופראוקסידאז‪ ,MPO -‬מעל ‪ 80%‬מהמקרים(‪.‬‬ ‫‪ – wegener's granulomatosis – WG‬פוגעת בדרכי אוויר עליונים )סינוסיטיס‪ ,‬כיבים‬ ‫•‬ ‫בפרינקס(‪ ,‬תחתונים )כולל ריאה( וכליות‪ ,‬לא תמיד שלושתם‬ ‫נפגעים‪ .‬המורפולוגיה זה של דלקת נמקית גרנולומטוטית‪← .‬‬ ‫יש פגיעה בדופן כלי הדם וגם יצירת גושים גדולים של נמק‬ ‫מוקפים תגובה גרנולומטוטית‪ ,‬בעיקר בריאות )דומה מאוד‬ ‫לשחפת; אבל פה יש את הפגיעה בכלי הדם עם גרנולומות(‪.‬‬ ‫הפגיעה בכליה היא ‪ ,RPGN‬בצורה הקלה יש ‪focal-‬‬ ‫‪.segmental necrotizing GN‬‬ ‫יש ‪ ,ANCA‬אבל הטיטר שלו משתנה לפי רמת הפעילות של‬ ‫‪41‬‬

‫המחלה )‪ .(C-ANCA/PR3‬התמונה‬ ‫‪ – Churg strauss disease – CSD‬נקרא גם ‪ – allergic angiits & granulomatosis‬יש‬ ‫•‬ ‫אאזנופילים )בדם וברקמה‪ ,‬הרבה פעמים יש אסתמה – סיבה לאסטמה בגיל מבוגר(‪ .‬לרוב יש ‪.P-ANCA‬‬ ‫יש מעורבות של כלי דם ריאתיים‪.‬‬ ‫מחלות של מכלולים חיסוניים – יש שקיעה של ‪ IgG‬ו‪ C3-‬בדופן כלי הדם הקטנים‪ ANCA ,‬שלילי‪.‬‬ ‫‪ – HSP – henoch schonlein purpura‬מחלת ילדים‪ IgA nephropathy ,‬מפושטת‪ .‬בעקבות‬ ‫•‬ ‫זיהום ויראלי בדרכי אוויר עליונות‪.‬‬ ‫יש פורפורה‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬כאבי בטן‪ .‬בחצי מהמקרים יש מעורבות כלייתית )פרוטאינוריה והמטוריה(‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה היא טובה ורק אחוז קטן יתקדמו ל‪ .ESRD-‬יש שקיעה של מכלולי ‪ IgA‬במזנגיום )כמו ב‪-‬‬ ‫‪.(IgA nephropathy‬‬ ‫קריוגלובולינמיה – בכליה זה גורם ל‪) MPGN-‬ריבוי תאים ועיבוי דפנות(‪ .‬גם פה בדם יהיה ‪C3‬‬ ‫•‬ ‫ו‪ C4-‬נמוכים‪ .‬יש וסקוליטיס של כלי דם קטנים‪ .‬אופייני קריוגלובולינים בסרום‪ .‬יש סוגים שונים לפי‬ ‫האיברים שנפגעים‪ .‬הרבה פעמים יש סרולוגיה של ‪.HCV‬‬ ‫‪) Cutaneous leukocytoclastic vasculitis – CLV‬נקרא גם ‪hypersensetivity‬‬ ‫•‬ ‫‪ – (vasculitis‬הקליניקה היא של ‪- palpable purpura‬‬ ‫פורפורה נמושה )הפופורה היא לא שטוחה‪ ,‬אפשר להרגיש‬ ‫אותה(‪ ,‬בגלל שיש דלקת ויציאה של אקסודט מהדם‪ .‬מחלה‬ ‫שכיחה‪.‬‬ ‫מיקרו ‪ -‬יש דלקת של נויטרופילים סביב כלי דם קטנים בעור‪,‬‬ ‫נמק פיברינואידי ושברי נויטרופילים )לכן השם‬ ‫לויקוציטוקלסטיק(‪ .‬בשל הנזק לכלי הדם )בגלל שקיעת‬ ‫מכלולים חיסוניים( עולה חדירות כלי הדם‪ ,‬נראה ‪RBC‬‬ ‫מחוץ לכלי הדם ‪ -‬לכן יש פורפורה‪← .‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬לא ידועה‪ ,‬לפעמים זה בגלל תרופות )‪ 1-3‬שבועות מהתחלת הטיפול; לפעמים התרופות יגרמו‬ ‫לוסקוליטיס ‪ .(+ANCA‬לפעמים זה קשור לזיהומים‪ .‬המחלה בד"כ פוגעת רק בעור‪ ,‬היא יחסית קלה‬ ‫ועוברת אחרי הפסקת התרופה‪/‬ריפוי מהזיהום‪ .‬לעיתים יש מעורבות של איברים פנימיים אבל גם אז‬ ‫בצורה קלה יותר מהמחלות הקודמות‪.‬‬

‫בראון – ‪24.1.2008‬‬ ‫‪ 3.3‬זאבת אדמתית רב‪-‬מערכתית ‪ - Systemic Lupus Erythematosus -‬קליניקה‬ ‫‪ SLE‬היא מחלה דלקתית‪ ,‬רב‪-‬מערכתית‪ ,‬אוטואימונית‪ .‬במחלה זו יש ייצור של נוגדנים עצמיים היוצרים מכלולים‬ ‫חיסוניים ששוקעים באיברים בגוף וגורמים לתגובה דלקתית‪.‬‬ ‫גורמים‪:‬‬ ‫אין סיבה אחת ברורה‪ ,‬אלא מצב אינטגרטיבי‪.‬‬ ‫• סביבתי – זיהומים )משנים את האיזון של מע' החיסון(‪ ,‬קרינת ‪) UV‬אפופטוזיס תאים ותגובה חיסונית(‪,‬‬ ‫מצבי סטרס‪ ,‬תרופות מסויימות‪ .‬הגורמים האלו יכולים להיות טריגר להתפרצות המחלה או להתלקחות פעילות‬ ‫מחלה שנכנסה להפוגה‪.‬‬ ‫• גנטי – יש התקבצות של מחלות אוטואימוניות במשפחות )אחד יפתח ‪ ,SLE‬אחר ‪ ,RA‬שלישי מחלת‬ ‫בלוטת התריס אוטואימונית וכו'(‪ .‬יש קשר עם ‪ HLA-DR2‬ו‪ HLA-DR3-‬שבאופן כללי יותר שכיחים‬ ‫במחלות אוטואימוניות‪ .‬יש גם קשר לאללים מסויימים של ‪ C2‬ו‪ – C4-‬למי שיש חסר באללים לרכיבים אלו‬ ‫יש סיכון מוגבר לפתח ‪.SLE‬‬ ‫• מצבים הורמונלים – ‪ SLE‬היא מחלה של נשים )כמו כל המחלות האוטואימוניות( בגיל הפוריות‪ .‬כנראה‬ ‫יש קשר לעודף אסטרוגן‪/‬חוסר טסטוסטרון‪ .‬יש שכיחות גבוהה של הופעת ‪ SLE‬לאחר הריון‪.‬‬ ‫• תרופות – יש ‪ SLE‬שנגרם ע"י תרופות‪.‬‬

‫‪42‬‬

‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫שילוב של רקע גנטי מתאים עם טריגרים סביבתיים שגורמים‬ ‫להפעלה חיסונית לא תקינה‪ .‬בתגובה זו יש תאי ‪ B‬ו‪T-‬‬ ‫היפראקטיביים ועם מע' בקרה לא תקינה‪ .‬שלושת הגורמים‬ ‫האלו גורמים להיווצרות נוגדנים עצמיים שהם פתוגנים והם‬ ‫פרסיסטנטיים – זאת לא תגובה חולפת‪ .‬הנוגדנים לא מסולקים‬ ‫מהגוף )כמו שקורה לנוגדנים עצמיים שנוצרים לפעמים אצל‬ ‫כולנו(‪ .‬הנוגדנים יוצרים קומפלקסים חיסוניים‪ ,‬הם מפעילים את‬ ‫המשלים ושוקעים ברקמות‪ .‬השקיעה גם גורמת לנזק ישיר וגם‬ ‫גורמת להפעלה של מע' החיסון כנגד הרקמה – תגובה דלקתית‪.‬‬ ‫נוגדן עצמי הינו נוגדן המכוון לאנטיגן עצמי הנמצא על ממברנת התאים או בתוך התאים )בגרעין או בציטוזול(‪.‬‬ ‫אנטיגנים בגרעין נחשפים במוות תאי‪ .‬הנוגדן יכול להפעיל את המשלים )באבידיות‪/‬אפיניות גבוהה( ובעל אבידיות‬ ‫גבוהה מאוד לאנטיגן העצמי באיבר המטרה‪ ,‬ולכן הנוגדן לא מסולק בקלות‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫שכיחות ‪ 14.6-50.8‬ל‪ ,100,000 -‬הארעות ‪ 1.8-7.6‬ל‪ 100,000 -‬בשנה‪ .‬היא נפוצה בכל העולם ומופיעה בגילאי‬ ‫‪ .15-45‬המחלה יותר נפוצה בנשים )‪ (9:1‬ויותר נפוצה בלבנים לעומת שחורים )‪ ,(4:1‬אבל בשחורים‪/‬היספנים‬ ‫המחלה יותר קשה‪.‬‬ ‫יש מספר סוגי לופוס )זאבת(‪:‬‬ ‫‪ – discoid LE/subacute cutaneous LE .1‬מחלה שמערבת רק את העור‪ ,‬יכולה להיות מעורבות קשה‪.‬‬ ‫רק לעיתים נדירות היא גורמת למעורבות סיסטמית‪ .‬ב‪ 5%-‬מהחולים ‪ Subacute cutaneous‬יכולה לערב‬ ‫איברים אחרים ברמה קלה )בעיקר את הכליות(‪.‬‬ ‫‪ – Systemic LE .2‬המחלה הסיסטמית‪ ,‬רוב החולים‪.‬‬ ‫‪.Drug-induced LE .3‬‬

‫‪Systemic LE‬‬ ‫סימפטומים‪:‬‬ ‫חולה טיפוסית תהיה צעירה‪ ,‬אולי לאחר לידה‪ ,‬המופיעה עם חום )עד ‪ ,(38‬עייפות‪ ,‬תשישות וירידה קלה במשקל )‬ ‫‪ 90%‬מהחולים(‪ .‬כמו כן יש מעורבות של מערכות אחרות )בסדר שכיחות יורד(‪:‬‬ ‫ארתריטיס סימטרי במפרקים קטנים – ‪90%‬‬ ‫•‬ ‫פריחה בעור – ‪74%‬‬ ‫•‬ ‫אנמיה – ‪70%‬‬ ‫•‬ ‫מעורבות כלייתית )בביופסיה נראה פגיעה בכמעט כל החולים‪ ,‬אבל קלינית יהיו סימנים רק ב‪-‬‬ ‫•‬ ‫‪ 50%‬מהחולים(‬ ‫כאב פלאורלי בנשימה עמוקה )בגלל פגיעה בפלאורה‪/‬פריקרד( –‬ ‫•‬ ‫‪45%‬‬ ‫פריחה בצורת פרפר על הפנים – ‪← .40%‬‬ ‫•‬ ‫פחות מ ‪ - 30%‬רגישות לשמש )כוויה מהירה בשמש(‪ ,‬נשירת שיער )‬ ‫‪ – alopecia‬יכול להיות סימן להתפרצות מחדש של המחלה(‪ ,‬קרישיות יתר‪ ,‬תגובת ‪) raynaud‬התכווצות‬ ‫יתרה של כלי הדם הפריפריים לקור או התרגשות‪ ,‬רואים חוורון‪ ,‬אז כחלון‪ ,‬ואודם בחזרת הדם‪/‬איסכמיה‬ ‫אם לא חוזר(‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬כיבים לא כואבים בפה ובאף‪.‬‬ ‫הפריחה הרגילה על הפנים )‪ (malar/butterfly rash‬לא משאירה סימנים כשהיא חולפת‪ .‬פריחה דיסקואידית‬ ‫היא יותר חמורה ומערבת שכבות עמוקות יותר )נוצרים פלאקים מורמים‪ ,‬חודר עמוק לדרמיס( וכשהיא עוברת היא‬ ‫‪43‬‬

‫משאירה סימנים‪ .‬הפריחה יכולה לערב את הקרקפת‪ ,‬ולגרום לאלופציה‪ .‬הפריחה יכולה להופיע גם על פני העור‬ ‫בגפיים ובגב‪.‬‬ ‫הרגישות ל‪ UV-‬משאירה סימנים כמו כוויה דרגה ← ‪I.‬‬ ‫ההפרעות בקרישה יכולות לעשות תמונה ברגל שנקראת ‪) livido reticularis‬עור שיש(‪ ,‬במיוחד כאשר יש בנוסף‬ ‫‪.APL‬‬ ‫‪ 90%‬מהחולים יפתחו דלקת פרקים סימטרית המערבת פרקים קטנים‪ ,‬אבל שלא כמו ‪,RA‬‬ ‫ב‪ SLE-‬הארתריטיס לא גורם לארוזיות )לרוב(‪ .‬יכולות להיות דפורמציות )סאבלוקסציה(‪,‬‬ ‫אבל הן לא קבועות‪ ,‬אפשר לישר את המפרק בשלב שלפני שנוצרות קונטרקטורות – נקרא‬ ‫‪ .jaccoud deformations‬זה נובע מגמישות יתר של הגידים שמחזיקים את המפרק‪.‬‬ ‫ב‪ SLE-‬יכול להיות סרוזיטיס המתבטא בפריקרדיטיס‪ ,‬פלאוריטיס‬ ‫או פריטוניטיס )באופן נדיר יותר(‪ .‬הקרום המודלק יכול להפריש נוזל‬ ‫ואז יהיה נוזל פלאורלי‪/‬פריקרדיאלי בכמות ניכרת )זה יהיה‬ ‫‪ .(exudate‬הנוזל הפריקרדיאלי יכול לגרום לטמפונדה )טריאדה של‬ ‫שרקו – לב שקט‪ ,‬ל‪.‬ד‪ .‬נמוך‪ ,‬גודש ורידי צוואר(‪ .‬יכולה להית‬ ‫מעורבות של הריאות והלב עצמם‪ ,‬פחות שכיח‪ .‬בהאזנה נשמע‬ ‫קרפיטציות‪ ,‬ויהיו לחולה קשיי נשימה‪.‬‬ ‫יכול להיות גם מיוקרדיטיס‪/‬ליבמן סקס אנדוקרדיטיס )קשור קרישה(‪.‬‬ ‫‪ Lupus nephritis – LN – 50%‬מהחולים יפתחו מעורבות כלייתית‪ .‬יש לזה חשיבות מבחינת פרוגנוזה וטיפול‪.‬‬ ‫יש מספר דרגות לפי היסטולוגיה ומיקום מכלולים חיסוניים‪.‬‬ ‫‪ – class I‬ביופסיה תקינה במיקרוסקופ אור‪ ,‬ב‪ EM-‬נראה שקיעה מסויימת של מכלולים חיסוניים‪ .‬חולים אלו הם‬ ‫בפרוגנוזה טובה מאוד ואין צורך בטיפול‪.‬‬ ‫‪ – class II‬מזנגיאלי – יש שקיעה במנזגיום‪.‬‬ ‫‪ – class III‬מצב יותר קשה – ‪ – focal and segmental proliferation‬מעורבות של הגלומרולי )פחות מ‪-‬‬ ‫‪.(50%‬‬ ‫‪ – class IV‬גם פה יש מעורבות של הגלומרולי )מעל ‪.diffuse proliferative - (50%‬‬ ‫דרגות ‪ III‬ו‪ IV-‬יתבטאו בנפריטיס – תהיה מיקרוהמטוריה‪ ,‬גלילים המטים‪ ,‬חלבון בשתן )יכול להיות בכמות גדולה‬ ‫עד שזה יהיה תסמונת נפרוטית; מעל ‪ 3‬גר' ב‪ 24 -‬שעות( – יהיו בצקות‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪ ,.‬רמת ‪ 3C‬נמוכה בדם‪ .‬יכול‬ ‫להתקדם ל ‪ – CRF‬לכן נרצה לטפל‪.‬‬ ‫‪ – class V‬נגרמת תסמונת נפרוטית – ‪ .membranous‬פה יש שקיעה שונה של המכלולים החיסוניים ותגובה‬ ‫שונה של הגוף‪ 3C ,‬תקין בדם‪ .‬חולים במצב זה מגיבים פחות טוב לטיפול‪.‬‬ ‫‪ – class VI‬הסוג הכי קשה – ‪ – sclerosing‬הקבוצה שמתקדמת ל‪ .ESRD-‬אין טעם לטיפול סטרואידי – כבר‬ ‫אין דלקת‪ ,‬יש צלקת‪.‬‬ ‫‪ 30%‬מהחולים במשך הזמן ישנו את ההתייצגות הכליתית‪.‬‬ ‫ההתבטאות הקלינית היא פרוטאינוריה‪ ,‬משקעים נפריטיים )גלילים המטיים‪ ,‬גלילים מגורענים‪ ,(RBC,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪,.‬‬ ‫בצקות‪.‬‬ ‫הפרעות ב‪:CNS-‬‬ ‫הפרעות קוגנטיביות )הפרעות זיכרון(‪ ,‬כאבי ראש )כאב מתמשך שאינו מגיב לטיפול אנלגטי רגיל(‪ .‬פחות שכיח‪:‬‬ ‫פרכוסים )בעקבות וסקוליטיס ב‪ ,(CNS-‬הפרעות פסיכוטיות )לעיתים נדירות התקף פסיכוטי הוא הסמן הראשון‬ ‫למחלה(‪ ,‬דיכאון‪ ,‬שבץ‪ ,transverse myelitis ,‬קומה )יכול להיות התייצגות ראשונה(‪ ,‬דמנציה‪ ,‬אטקסיה‪,‬‬ ‫ריגידיות‪ ,‬רעד‪ ,chorea ,‬מנינגיטיס אספטי‪.‬‬ ‫בנוסף – מונוירופתיה‪ ,‬מונונוירופתיה קומפלקס )שילוב כמה עצבים(‪ .‬תחושת שריפה‪/‬חולשה‪.‬‬ ‫קריטריונים לאבחנה‪:‬‬ ‫צריך ‪ 4‬מהבאים‪:‬‬ ‫‪.malar rash .1‬‬ ‫‪.discoid rash .2‬‬ ‫‪ .3‬רגישות לאור‪.‬‬ ‫‪ .4‬כיבים לא כואבים בפה‪.‬‬ ‫‪ .5‬ארתריטיס )לא ארוזיבי‪ ,‬המערב לפחות ‪ 2‬מפרקים פריפריים סימטריים(‪.‬‬ ‫‪44‬‬

‫‪ .6‬סרוזיטיס )פלאורה או פריקרד(‪.‬‬ ‫‪ .7‬הפרעות כליתיות )חלבון בשתן מעל ‪ 0.5‬גר' ליום ו‪/‬או גלילים תאיים(‪.‬‬ ‫‪ .8‬הפרעות נוירולוגיות )פרכוסים או פסיכוזות(‪.‬‬ ‫‪ .9‬הפרעות המטולוגיות‪ ,‬אחד מ‪:‬‬ ‫אנמיה המוליטית )קומבס חיובי(‬ ‫•‬ ‫לויקופניה )מתחת ל‪(4000 -‬‬ ‫•‬ ‫לימפופניה )מתחת ל‪(1500 -‬‬ ‫•‬ ‫טרומבוציטופניה )מתחת ל‪(100,000 -‬‬ ‫•‬ ‫האנמיה הכי שכיחה היא אנמיה של מחלה דלקתית כרונית )אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית(‪ ,‬אבל היא לא‬ ‫קריטריון לאבחון‪ .‬הירידה בסוגי התאים השונים נובעת או ממעורבותם בתהליך הדלקתי או מתקיפתם ע"י‬ ‫נוגדנים עצמיים‪ .‬יכולה להיות לויקוציטוזיס – אבל משנית לזיהום‪ .‬לויקוציטוזיס ללא זיהום – צריך לשקול‬ ‫שלא לופוס‪.‬‬ ‫‪ .10‬נוגדנים אנטי‪-‬גרעיניים – ‪ – ANA‬נמצא במעל ‪ 90%‬מהחולים‪ ,‬אבל הוא לא ספציפי )יש אפילו ב‪5% -‬‬ ‫מהאוכלוסייה הבריאה‪ ,‬השכיחות עולה עם הגיל(‪.‬‬ ‫‪ .11‬הפרעות אימונולוגיות – נוגדנים עצמיים ספציפיים‪ ,‬נבדקים ב ‪IF/ELISA‬‬ ‫נוגדנים ‪ – anti-dsDNA‬נוגדן פתוגנומוני אבל לא מופיע בכל החולים‪ ,‬קשור בעיקר לפעילות‬ ‫•‬ ‫כלייתית של המחלה‪ .‬פגיעה כליתית קשורה לפרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪ – anti-Sm/smith‬גם פתוגנומוני‪ ,‬מופיע ב‪ 30% -‬מהחולים‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ anticardiolipin‬אנטיפוספוליפיד‬ ‫•‬ ‫‪lupus anti-coagulant/LAC‬‬ ‫•‬ ‫שני האחרונים גורמים לטרומבוזות‪.‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫חלבון בשתן‬ ‫שקיעת דם מוחשת‪ ,‬מסמנת מחלה פעילה‬ ‫ספירת דם – אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬לימפופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬ ‫כימיה – תפקודי כליה וכבד‪ ,‬אלבומין‬ ‫בדיקות אימונולוגיות‪:‬‬ ‫• ‪ - ANA‬לרוב זה חיובי‪ ,‬למעט בחולים שנכנסו להפוגה‪ .‬אבל ‪ ANA‬חיובי זה לא סימן למחלה‬ ‫פעילה‪.‬‬ ‫• ‪ – Anti-dsDNA‬בקורלציה עם פעילות המחלה‪ ,‬בעיקר כליתית ‪ -‬שאלה‪.‬‬ ‫• ‪.Anti-Sm‬‬ ‫• ‪ anti-Ro/SS-A‬ו‪ – anti-La/SS-B-‬לא ספציפיים )מופיעים גם במחלת ‪ ,(sjogren‬אבל זה‬ ‫חשוב בחולות בהריון בגלל שהנוגדנים פוגעים בעובר‪.‬‬ ‫• לפני שידעו לזהות את אנטי‪-‬קרדיוליפין עשו בדיקת ‪) VDRL‬שזו בדיקה לעגבת( שהייתה‬ ‫חיובית בלי שהייתה מחלת עגבת )‪ false positive‬בגלל דמיון בין הנוגדנים(‪ ,‬זה היה למעשה מדד ל‪-‬‬ ‫‪.LAC‬‬ ‫• ‪ – LAC‬נוכל גם לראות ‪ aPTT‬מאורך‪ ,‬למרות שבגוף גורם לקרישיות יתר‪.‬‬ ‫• אנטי‪-‬קרדיוליפין – בודקים ‪ .IgG, IgA IgM‬הכי פתוגני הוא ‪ ,IgG‬הכי פחות פתוגני הוא ‪.IgM‬‬ ‫• רמות ‪ – C3, C4‬יהיו נמוכות במחלה כלייתית ב‪ SLE III, SLE IV. C4-‬נמוך יהיה נמוך‬ ‫בחולי ‪ SLE‬שנולדו עם חסר ב‪ C4-‬ללא קשר למחלה הכלייתית‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫הטיפול הוא לפי דרגת חומרת המחלה ודרגת מעורבות האיברים‪.‬‬ ‫במחלה קלה עם כאבי פרקים ללא ארתריטיס מטפלים עם ‪ .NSAIDS‬במחלה סיסטמית קשה יותר מטפלים במינון‬ ‫קטן )‪ 10‬מ"ג( של סטרואידים )פרדניזון ו‪.(solomedrol-‬‬ ‫אפשר גם לתת תרופות אימונומודולטוריות ‪ – hydroxychloroquine -‬טוב למצבים של תופעות סיסטמיות‬ ‫קלות‪ ,‬ארתריטיס ופריחות עוריות‪ .‬זה טוב בהעלמת הפריחות וכן לשמירה על הפוגות‪ SLE .‬היא מחלה שבאה‬ ‫בגלים‪ .‬בעת התקף מטפלים אגרסיבית ואז משתמשים בהידרוכלורוקין לשמור על ההפוגה‪.‬‬ ‫במחלה יותר קשה – מעורבות כלייתית‪ ,‬סרוזיטיס ועוד – משתמשים בתרופות אימונומודולטוריות‪ :‬אימורן‪,‬‬ ‫‪ .methotrexate‬אם יש מעורבות כלייתית שלא מגיבה או ‪ cerebritis‬אז כבר משתמשים ב‪endoxan-‬‬ ‫‪45‬‬

‫)ציקלופוספמיד( וסטרואידים במינון גבוה )‪ 1‬מ"ג לק"ג(‪ .‬הסטרואידים ניתנים כעזרה ראשונה לתקופה קצרה‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫מתותרקסט צריך להפסיק ‪ 3‬חודשים לפני ניסיון להכנס להריון )גם גברים – פוגע בתאי הזרע(‪ .‬אנדוקסן יכול‬ ‫לפגוע בפוריות )נשים – גורם לאל‪-‬וסת; גברים – פוגע ביצירת זרע(‪.‬‬ ‫על מנת למנוע את הארועים התרומבוטים נותנים אספירין וקומדין‪.‬‬ ‫כיום משתמשים בתרופות חדשות ‪.anti-CD20‬‬ ‫הריון ב‪:SLE-‬‬ ‫יש עלייה בפעילות המחלה‪ ,‬בעיקר מיד אחרי הלידה‪ .‬חולות עם ‪ IgG‬אנטיפוספוליפיד )אנטיקרדיוליפין( הינן‬ ‫בסיכון מוגבר להפלות בגלל קרישים לשלייה‪ ,‬בעיקר בטרימסטר ‪) 2‬אחרי שבוע ‪ aRo/aLa .(10‬יכולים לעבור‬ ‫בשלייה ולגרום לחסם הולכה מולד בלב העובר )שיכול להיות קל ולהתקדם ל‪ ,(complete AV block-‬פריחות‪,‬‬ ‫רגישות לאור )‪ (neonatal lupus‬וטרומבוציטופניה בעובר‪ .‬בכל חולת ‪ SLE‬שנכנסת להריון צריך לבדוק את‬ ‫הנוגדנים האלו ואם הם חיוביים אז מנטרים את ההריון בצורה אינטנסיבית באקו‪-‬דופלר החל משבוע ‪ .16‬אם רואים‬ ‫סימנים של ‪) AVB‬ירידה בדופק של העובר( אז נותנים זריקה של דקסמתזון )סטרואיד( ואם צריך אז מיילדים את‬ ‫התינוק ושמים קוצב‪ .‬התופעות הנ"ל חולפות זמן מה לאחר הלידה )‪ 6‬חודשים‪ ,‬כאשר נוגדני האם נעלמים(‪ .‬יתכן‬ ‫והתינוק יהיה תלוי בקוצב לכל חייו בגלל נזק קבוע‪.‬‬ ‫הכי טוב זה שהחולה תכנס להריון לאחר חצי שנה של הפוגה של המחלה‪ .‬הריון בזמן מחלה פעילה זה מסוכן לחולה‬ ‫ולעובר‪ .‬אם יש סיפור חוזר של הפלות בגלל קרישה‪ ,‬אפשר לתת טיפול נגד קרישה‪.‬‬ ‫מספר שבועות לאחר הלידה יכולה להיות התפרצות קשה של המחלה‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫המחלה יכולה להיות מאוד קלה או סוערת וקשה מאוד‪ .‬בעקבות הטיפולים המוצלחים החדשים הפרוגנוזה היא די‬ ‫טובה‪ .‬פרוגנוזה פחות טובה בגברים‪ .‬יש מעל ‪ 90%‬שרידות ל‪ 5 -‬שנים‪ 75-85% .‬שרידות ל‪ 10 -‬שנים‪.‬‬ ‫מקרי מוות מוקדמים‪:‬‬ ‫• זיהומים – בגלל שהמחלה עצמה היא אימונוסופרסיבית ובגלל הטיפול התרופתי‬ ‫• מחלה פעילה וסוערת מאוד – סרוזיטיס‪ cerebritis ,‬קשה ועוד‬ ‫• תרומבוזיס‬ ‫• אי‪-‬ספיקה כלייתית‬ ‫סיבוכים לטווח ארוך‪) :‬מוות לאחר ‪ 10-20‬שנים(‬ ‫• טרשת עורקים‪ .‬דרוש טיפול בסטטינים וגורמי סיכון‪.‬‬ ‫• אוסטאופורוזיס‬ ‫• ‪ – avascular bone necrosis‬נמק של ראש מפרק בגלל פגיעה באספקת דם‪ ,‬בעיקר בראש הירך ובכתף‪.‬‬ ‫• דמנטיה – עקב אירועים טרומבוטיים‬ ‫• הסיבוכים נגרמים גם בגלל המחלה עצמה )דלקות חוזרות גורמות לטרשת‪ ,‬קרישים גורמים לנמק וכו'(‬ ‫אבל גם בגלל הטיפול עצמו )סטרואידים ‪